Что изменилось в клинических рекомендациях «Рак тела матки и саркомы матки»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у всех пациентов со ЗНО тела матки и с подозрением на ЗНО тела матки проводить в процессе первичного осмотра (приема, консультации) врача-онколога и/или врача акушера-гинеколога тщательное физикальное обследование, включающее в т.ч. визуальный осмотр наружных половых органов, вагинальный осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, трансректальное пальцевое (ректовагинальное) исследование с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам со ЗНО тела матки при клинических или рентгенологических данных за наличие метастатического поражения костей скелета выполнить позитронную эмиссионную томографию совмещенную с компьютерной томографией с туморотропным РФП (ПЭТ-КТ), при отсутствии возможности выполнения ПЭТ-КТ с туморотропным РФП, рекомендовано проведение сцинтиграфии костей всего тела.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки и подозрением на метастатическое поражение головного мозга выполнить МРТ головного мозга с контрастированием.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется всем пациенткам со ЗНО тела матки и подозрением на него в целях морфологической верификации диагноза проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов (по показаниям) с целью определения тактики дальнейшего ведения пациентов.

2.5 Иные исследования

- степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах в случае предоперационной терапии.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациенткам с ЗНО тела матки на этапе первой линии химиотерапии и/или при прогрессировании ЗНО матки проводить оценку уровня микросателлитной нестабильности (MSI-H/dMMR), определение статуса HER-2 методом иммуногистохимического исследования с целью определения тактики дальнейшего ведения пациентов.

3. Лечение

Рекомендуемый объем хирургического вмешательства пациенткам при РТМ – экстрафасциальная экстирпация матки с придатками.

3. Лечение

При РТМ II стадии рекомендуется хирургическое вмешательство с последующим адъювантным лечением.

3. Лечение

Рекомендуется определять молекулярный подтип пациенткам с раком эндометрия если это может оказать значимое влияние на тактику лечения пациентки.

3. Лечение

Пациенткам при РТМ III-IV стадий после операции рекомендуется дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с конкуретной или адъювантной химиотерапией (ХТ) или альтернативно последовательная ХТ с последующей лучевой терапией (ЛТ).

3. Лечение

При карциносаркоме адъювантное лечение проводится как при карциномах высокого риска прогрессирования. Альтернативно возможна самостоятельная ХТ.

3. Лечение

У пациенток с наличием ЛТ органов малого таза в анамнезе рекомендовано назначение первичной профилактики колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24-72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов при платина-содержащих схемах терапии или редукция дозы препаратов (например, карбоплатин** AUC5).

3. Лечение

ХТ рекомендована в 1-й линии лечения прогрессирования РТМ (проводится 6 курсов ХТ или до прогрессирования, или до возникновения непереносимой токсичности). Схемами выбора являются комбинации на основе соединений платины и таксанов.

3. Лечение

При позднем рецидиве (≥2 года) РТМ рекомендовано проведение повторной биопсии опухоли. Для серозного подтипа РТМ при диссеминированном процессе и прогрессировании рекомендовано патолого-анатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов (определение HER2/neu-статуса) в опухолевом образце с целью принятия решения о целесообразности гормональной терапии. При рецидиве высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме, малых объемах опухоли и индолентном течении) рекомендуется назначение гормональной терапии.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки физическая предреабилитация (состоит из комбинации аэробной и анаэробной нагрузки) с целью улучшения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения качества жизни и увеличения тонуса мышц.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки увеличение физической активности за 2 недели до операции – улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя вернуться к полноценной повседневной активности уже через 3 нед. после операции.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки проведение ЛФК на предоперационном этапе – уменьшает частоту послеоперационных осложнений.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки тренировка дыхательных мышц в ходе предреабилитации – приводит к уменьшению частоты послеоперационных легочных осложнений и продолжительности пребывания в стационаре.

4. Реабилитация

Психологическая поддержка рекомендована всем пациенткам с ЗНО тела матки в плане предреабилитации – улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациентки, прошедшие курс психологической предреабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения.

4. Реабилитация

Всем пациенткам с ЗНО тела матки рекомендована тактика fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции), включающая комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизацию и вертикализацию) пациентов уже с 1-2-х суток после операции с целью снижения риска развития ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций.

4. Реабилитация

Раннее начало выполнения комплекса ЛФК с включением в программу аэробной, силовой нагрузок и упражнений на растяжку рекомендовано всем пациентам с ЗНО тела матки для улучшения качества жизни пациенток.

4. Реабилитация

Применение дыхательной гимнастики, подъем головного конца кровати и ранняя активизация рекомендована пациенткам с ЗНО тела матки – с целью предотвращать развитие застойных явлений в легких в послеоперационном периоде.

4. Реабилитация

Ранняя активизация, назначение антикоагулянтов (антитромботических средств) с профилактической целью и ношение компрессионного трикотажа рекомендована всем пациенткам с ЗНО тела матки с целью профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

4. Реабилитация

Для лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде – носит междисциплинарный характер, помимо медикаментозной коррекции, рекомендованы лечебная физкультура при заболеваниях женских половых органов (ЛФК), лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксацию), чрескожную короткоимпульсную электростимуляцию, акупунктура (воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами).

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки проведение сеансов общего массажа медицинского, начиная со 2-х суток после операции, с целью уменьшения интенсивности болевого синдрома, беспокойства, напряжения, улучшения качества жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки проведение клинико-психологической коррекции и использование методик релаксации в послеоперационном периоде – позволяет снизить кратность обезболивания и улучшить качество жизни онкогинекологических пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки при возникновении лимфостаза нижних конечностей проводить полную противоотечную терапию, включающую массаж нижней конечности медицинский, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки при возникновении лимфедемы нижних конечностей также назначить:

4. Реабилитация

— глубокую осцилляцию (массаж переменным электрическим полем) в сочетании с полной противоотечной терапией.

5. Профилактика

МРТ и КТ органов малого таза, органов брюшной полости, ПЭТ-КТ всего тела с туморотропным РФП – по показаниям.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на патологическое состояние эндометрия рекомендуется выполнять аспирационную биопсию тканей полости матки (эндометрия) или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.матки и цервикального канала.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с РТМ моложе 50 лет или с отягощенным семейным анамнезом по наличию РТМ и/или колоректальному раку консультация прием (осмотр, консультация) врача-генетика в целях выявления наследуемых генетических мутаций, способных оказать влияние на выбор алгоритма лечения пациентки.

3. Лечение

Рекомендуется при выявлении макроскопически увеличенных регионарных лимфатических узлов у пациенток с III–IV III-IV стадиями РТМ рекомендуется тазовая и парааортальная лимфодиссекция, лимфаденэктомия, поскольку удаление макрометастазов в лимфатических узлах повышает выживаемость таких пациенток.

3. Лечение

При прогрессировании РТМ после 1-й линии ХТ рекомендуется применение 2-й линии ХТ (6 курсов ХТ либо или до прогрессирования прогрессирования, или до непереносимой токсичности).

3. Лечение

При неэндометриальном неэндометриоидном РТМ в качестве адъювантного лечения рекомендуется ХТ в сочетании с брахитерапией.

3. Лечение

ХТ рекомендуется при лейомиосаркоме, лейомиосаркоме высокой степени злокачественности, эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности и недифференцированной саркоме матки всех стадий.

3. Лечение

Рекомендуется у пациенток с РТМ проводить биопсию с патологоанатомическим патолого-анатомическим исследованием операционного материала всех выявленных при хирургической ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства подозрительных на опухолевые образований в целях их морфологической верификации и стадирования заболевания.

3. Лечение

При солитарных поздних отдаленных метастазах РТМ рекомендуется рассмотреть возможность хирургического локального (хирургического или лучевого) лечения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнять развернутые общий (клинический) развернутый анализ крови и биохимический анализы анализ крови биохимический общетерапевтический с показателями функции печени, почек, коагулограмму, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи всем пациенткам со ЗНО тела матки и с подозрением на ЗНО тела матки в целях оценки их общего состояния, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания.

3. Лечение

При серозном Рекомендуется резекция (удаление) большого сальника пациенткам с серозным РТМ, при карциносаркоме, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования, рекомендуется удаление большого сальника.метастазирования.

3. Лечение

Пациенткам со с ЗНО тела матки групп промежуточно-высокого из промежуточно-высокой и высокого высокой групп риска (см. табл. 6) (см.табл. 4) с учетом стадии, гистологического типа опухоли и объема выполненного проведенного хирургического лечения рекомендуется проведение ЛТ: ДЛТ и/или брахитерапии брахитерапии, в сочетании с или без ХТ в адъювантном режиме или без нее. режиме. Пациенткам со с ЗНО тела матки из промежуточной группы промежуточного риска прогрессирования заболевания после хирургического вмешательства рекомендуется наблюдение (преимущественно, пациенткам младше 60 лет) или брахитерапия.

3. Лечение

Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения пациенток с РТМ независимо от стадии стадии, как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами.методами при возможности полного удаления всех проявлений опухолевого процесса.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на ЗНО тела матки выполнять выполнить исследование уровня антигена аденогенного рака 125 (CA-125) аденогенных раков CA125 в крови в целях дифференциальной диагностики новообразований, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания.

3. Лечение

Адъювантное лечение эндометриального РТМ I–II I-II стадий рекомендуется проводить согласно рекомендациям консенсуса ESGO, ESMO, ESTRO (2014) (2020) (табл. 7, 8).5,6).

3. Лечение

При эндометриальной стромальной саркоме матки низкой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме Piver I тип или радикальная гистерэктомия тип А экстрафасциальной экстирпации матки и удаление макроскопически определяемых опухолей. Тазовая и парааортальная лимфодиссекция лимфаденэктомия может быть целесообразна, но метастазы в лимфатических узлах не влияют на общую выживаемость.

3. Лечение

Паллиативная ЛТ (брахитерапия, ДЛТ) рекомендуется у ослабленных пациенток с РТМ, оценка их состояния проводится производится согласно шкале оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG >2баллов и/или по шкале Карновского ≤70 баллов (см. Приложение Г1–2).Г1-2), в случаях, если по причине выраженной сопутствующей патологии невозможно использование других вариантов лечения.

3. Лечение

При лейомиосаркоме матки рекомендуется выполнять Piver I тип экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками.

3. Лечение

При неэндометриальном РТМ Рекомендуется пациенткам с неэндометриальным РТМ хирургическое лечение, которое включает экстирпацию матки с придатками, тазовую и парааортальную лимфодиссекцию.лимфаденэктомию.

3. Лечение

Проведение адъювантной\системной ХТ рекомендуется при РТМ III–IV III-IV стадий после операции и неэндометриальном при неэндометриоидном РТМ всех стадий (кроме муцинозного рака).РТМ) после циторедуктивной операции.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам со пациентам с подозрением на ЗНО тела матки выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и подозрением на трансабдоминальное); всем пациентам с гистологически верифицированным ЗНО тела матки рекомендуется выполнять матки, помимо УЗИ органов малого таза, рекомендовано УЗИ органов брюшной полости, полости (комплексное), забрюшинного пространства, регионарных и периферических лимфатических узлов (регионарных и периферических лимфоузлов) в целях оценки первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса, планирования алгоритма лечения.

3. Лечение

Рекомендуется лимфодиссекция при лимфаденэктомия пациенткам с I клинической стадии стадией при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме. Показания к лимфодиссекции лимфаденэктомии для эндометриального эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования (табл. 5).3).

3. Лечение

При эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме Piver I тип или тип А.экстрафасциальная экстирпация матки.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять всем пациенткам со ЗНО тела матки выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза и зон регионарного лимфооттока с внутривенным (в/в) контрастированием пациенткам со ЗНО тела матки в целях оценки первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса, планирования алгоритма лечения; процесса при отсутствии возможности выполнить МРТ рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) органов малого таза с контрастированием.планировании алгоритма лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам со с подтвержденным ЗНО тела матки при подозрении и подозрением на поражение паренхиматозных него выполнить КТ органов грудной полости (при необходимости с внутривенным болюсным контрастированием); пациентам с РТМ высокого риска и лимфатических узлов (в том числе, по результатам УЗИ) рекомендуется выполнять саркомами матки, а также пациентам, чья клиническая ситуация требует уточняющей диагностики, помимо КТ или органов грудной полости, рекомендовано выполнить КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием контраститрованием) или позитронную эмиссионную томографию совмещенную с компьютерной томографией с туморотропным РФП (ПЭТ-КТ) в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения при невозможности выполнить позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ), всего тела.лечения.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациенток в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

3. Лечение

К настоящему моменту имеются данные о повышенном риске развития онкологических заболеваний, включая ЗНО тела матки, у пациенток с избыточной массой тела (ожирением). В связи с этим рекомендованы мероприятия, направленные на снижение избыточной массы тела пациенток до нормальных значений. Коррекция привычного рациона питания у таких пациенток будет способствовать профилактике осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого).

5. Профилактика

Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр всех пациенток, включающий гинекологическое исследование.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять КТ органов грудной клетки с в/в контрастированием всем пациенткам со ЗНО тела матки в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения, при отсутствии возможности выполнения КТ рекомендуется рентгенография органов грудной клетки.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ-КТ всего тела пациенткам с подозрением на отдаленное метастазирование при ЗНО тела матки в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.

2.5 Иные исследования

гистологический тип опухоли; степень дифференцировки опухоли; размер опухоли; глубина инвазии опухоли; толщина миометрия в месте наибольшей инвазии опухоли; прорастание опухолью серозной оболочки матки; опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах; переход опухоли на шейку матки, врастание в строму шейки матки; выход опухоли в параметрий; переход опухоли на влагалище; общее число удаленных и пораженных тазовых лимфатических узлов справа, слева; общее число удаленных и пораженных поясничных лимфатических узлов; метастатическое поражение яичников, маточных труб; прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов); степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах в случае предоперационной терапии.

3. Лечение

Рекомендуемый объем хирургического вмешательства пациенткам при РТМ IА стадии – объем хирургического вмешательства Piver I тип или радикальная гистерэктомия тип А (см. термины и определения, табл. 3, 4).

3. Лечение

Рекомендуемый объем хирургического вмешательства пациенткам при РТМ стадии IB (глубокая инвазия) – хирургическое лечение в объеме Piver II тип или радикальная гистерэктомия тип В (см. термины и определения, табл. 3, 4).

3. Лечение

При РТМ II стадии рекомендуется хирургическое вмешательство на I этапе лечения в объеме Piver II или III тип или радикальная гистерэктомия тип B–С2 (см. термины и определения, табл. 3, 4) с последующим адъювантным лечением.

3. Лечение

Пациенткам при РТМ III–IV стадий после операции рекомендуется проведение ХТ в сочетании с ЛТ (брахитерапией, в отдельных случаях возможна ДЛТ) для профилактики рецидива в культе влагалища.

3. Лечение

У молодых пациенток с начальным (неинвазивным) высокодифференцированным РТМ рекомендуется гормональное лечение с сохранением фертильности.

3. Лечение

доксорубицин** 60 мг/м2 в 1-й день и #цисплатин** 50 мг/м2 в 1-й день каждые 3 нед; #паклитаксел** 175 мг/м2 в 1-й день и #карбоплатин** AUC 5–6 в 1-й день каждые 3 нед; #паклитаксел** 175 мг/м2 в 1-й день и #цисплатин** 50 или 75 мг/м2 в 1-й день каждые 3 нед. ХТ рекомендована в 1-й линии лечения прогрессирования РТМ (6 курсов либо до прогрессирования или возникновения непереносимой токсичности). Схемами выбора являются комбинации на основе соединений платины и таксанов.

3. Лечение

При позднем рецидиве (≥ 2 года) РТМ рекомендовано проведение повторной биопсии для определения рецепторного статуса опухоли.

3. Лечение

При выявлении в опухоли гормональных рецепторов у пациенток с РТМ при позднем рецидиве (≥2 года) рекомендуется назначение гормональной терапии.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациенток после выполненных хирургических вмешательств и/или ХТ, и/или ЛТ.

7. Дополнительная информация

У пациенток с диагнозом РТМ, особенно I патогенетического типа, часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и ряд других сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшать их общее соматическое состояние, а также ограничивать возможность проведения радикального лечения. Таким пациенткам по медицинским показаниям может предлагаться паллиативная терапия, которая менее благоприятно влияет на продолжительность жизни и исход заболевания.