Что изменилось в клинических рекомендациях «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода»

2.3 Лабораторные исследования

Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется в случае показаний к определению биомаркеров и их выполнении с помощью иммуногистохимически реакций при микроскопическом описании при патологоанатомическом исследовании операционного материала указывать результаты дополнительных исследований:

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при сомнительном подозрении на метастатическое поражение печени выполнять биопсию очаговых образований под контролем УЗИ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется рассматривать возможность применения программ машинного обучения (истусственного интеллекта) в патомофрологических, молекулярно-генетеичсеких исследованиях, средствах визализации злокачесвтенных опухолей в рамках научных работ.

3. Лечение

При проведении адъювантной химиотерапии и отсутствии медицинских противопоказаний рекомендуется 1-й курс адъювантной химиотерапии проводить не позднее 8 недель с даты хирургического вмешательства.

3. Лечение

У пациентов с функциональным статусом ECOG по шкале 0-1 с прогрессированием или непереносимостью на оксалиплатине**, иринотекане** и аналогах фторпиримидинов, бевацизумабе** и анти-EGFR антителах (по показаниям) рекомендуется назначение препарата регорафениба** (ESMO-MCBS 1 балл). Рекомендуется начинать терапию регорафенибом** в следующем режиме: #80 мг/сут р.о. – 1-я неделя, #120 мг/сут р.о. – 2-я неделя, #160 мг/сут р.о. – 3-я неделя, затем – 1 нед перерыв. Эскалация дозы возможна только при удовлетворительной переносимости препарата.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

3. Лечение

У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений.

3. Лечение

Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности.

3. Лечение

При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов.

3. Лечение

Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии.

3. Лечение

При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии.

3. Лечение

При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**, доксорубицина** и т.д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

3. Лечение

При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций.

3. Лечение

При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой гормональной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение гормоноопосредованных побочных явлений.

3. Лечение

Пациентам при раке поджелудочной железы рекомендуется заместительная ферментная терапия в случае секреторной недостаточности.

4. Реабилитация

Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу рака ободочной кишки в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии.

3. Лечение

Во 2-й и последующих линиях терапии при наличии в опухоли MSI-H MSI рекомендована, если ранее не проводилась, монотерапия ниволумабом** или пембролизумабом** в монорежиме или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба**. Последний вариант характеризуется большей частотой получения объективного ответа, однако данные о сравнении отдаленных параметров выживаемости в научной литературе не представлены. При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-PD1-атителами.

3. Лечение

Ослабленным пациентам с оценкой состояния >2 баллов по шкале ECOG рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия аналогами пиримидина с добавлением или без добавления таргетной терапии в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли или симптоматическая терапия; пациентам с MSI-H MSI можно назначить пембролизумаб** или ниволумаб** в монорежиме или комбинацию ипилимумаба** с ниволумабом**.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при отрицательном результате повторной биопсии (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной очередной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических исследований.

2.2 Физикальное обследование

Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуются тщательный физикальный осмотр (включающий трансректальное пальцевое ректальное исследование) с целью исключения синхронных опухолей прямой кишки и оценка нутритивного статуса с целью определения потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

3. Лечение

При генерализованном раке ободочной кишки с незеректабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI) с добавлением или без добавления таргетных препаратов (цетуксимаб**, панитумумаб**, бевацизумаб**) или, при MSI-H, MSI, монотерапии анти-PD1-антителами – ниволумабом** или пембролизумабом** или #пролголимабом** – в монорежиме, или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба**.

5. Профилактика

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки. кишки (приложение А6). Профилактику и лечение осложнений, вызванных системным противоопухолевым лечением и лучевой терапией, целесообразно проводить по соответствующим рекомендациям (см. Приложение Д).рекомендациям.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием или КТ компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с использованием рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ c внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере оценить распространенность процесса в печени.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с установленным диагнозом рака ободочной кишки при невозможности выполнения тотальной колоноскопии рекомендуется с целью исключения синхронных опухолей провести ирригоскопию или КТ-колонографию (Компьютерно-томографическая колоноскопия) до начала лечения, либо тотальную колоноскопию в течение 3–6 3-6 мес после операции.

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендуется для получения информации о диагностике, лечении и профилактике рака прямой ободочной кишки использовать одобренный профессиональными ассоциациями и сообществами пациентов источник: http://www.russcpa.ru/patsientam/.

3. Лечение

В случае метахронных резектабельных или потенциально резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печени или легких или при резектабельных рецидивах рекомендуется проводить операцию с адъювантной химиотерапией в течение 6 мес (FOLFOX или XELOX) XELOX или аналогами пиримидинов) или периоперационную химиотерапию в режимах FOLFOX или XELOX (в течение 3 мес до операции и 3 мес после нее), если ранее адъювантная химиотерапия не проводилась или с момента ее окончания прошло более 12 мес. В остальном лечение проводят в соответствии с принципами, описанными выше.

3. Лечение

Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объеме хирургического вмешательства принимать индивидуально, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространенности опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, расширенная право- или левосторонняя гемиколэктомия (в зависимости от более точной локализации опухоли), однако предпочтительный объем – субтотальная колэктомия.опухоли).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять лапароскопию (Лапароскопия диагностическая) при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если ее выявление принципиально меняет тактику лечения.

3. Лечение

В 3-й Во 2-й и последующих линиях терапии при гиперэкспрессии или амплификации гена Her-2/neu и отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF рекомендовано назначение комбинаций #трастузумаба** и #лапатиниба** или #трастузумаба** и #пертузумаба** (табл. 5).

3. Лечение

При функционально-неоперабельном раке ободочной кишки у функционально-неоперабельного пациента (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения либо симптоматической терапии (см. раздел 3.3). Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы.

3. Лечение

Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (Обструктивная резекция сигмовидной кишки) (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии.

3. Лечение

При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутации RAS и BRAF BRAF, отсутствие гиперэкспрессии или амплификации Her/2 и отсутствия MSI рекомендуется рассмотреть возможность добавления к химиотерапии (режимы FOLFIRI, FOLFOX, FOLFOXIRI) цетуксимаба** или панитумумаба** независимо от локализации первичной опухоли.

3. Лечение

Рекомендуется тактику лечения всех пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/легких на долечебном этапе врачебном консилиуме обсуждать совместно с торакальными врачами-торакальными хирургами или абдоминальными хирургами, врачами-хирургами, или хирургами, врачами-хирургами, специализирующимися на хирургии печени, с целью корректной и своевременной оценки резектабельности метастатических очагов.

3. Лечение

Рекомендуется у отдельных пациентов с малосимптомным процессом (в объективном состоянии, оцениваемом в 0–1 0-1 балл по шкале Восточной объединенной онкологической группы (ECOG) (приложение Г4)) при невозможности назначения в терапии 1-й линии иринотекана** или оксалиплатина** назначать в качестве 1-й линии монотерапию аналогами пиримидина с добавлением или без добавления таргетных препаратов в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли (табл. 4). При прогрессировании заболевания рекомендуется рассмотреть возможность добавления к режиму оксалиплатина**, а в 3-й линии – иринотекана** в редуцированных дозах. При MSI возможно назначение в первой линии пембролизумаба**, ниволумаба**, #пролголимаба** в монорежиме или комбинации ипилимумаба** с ниволумабом**.

3. Лечение

Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки (Комбинированная резекция сигмовидной кишки с резекцией соседних органов) или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии у основания либо непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии.

3. Лечение

Рекомендуется при мутациях в гене BRAF в качестве 1-й линии при удовлетворительном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний назначать режим FOLFOXIRI или FOLFOX в комбинации с применением МКА бевацизумаба**.бевацизумаба** или BRAF инигибитор + анти-EGFR-антитела + mFOLFOX6.

3. Лечение

При раннем раке ободочной кишки 0–I 0-I стадии (Tis–T1sm1N0M0) (Tis-T1N0M0) рекомендуется рассмотреть возможность применения высокоэффективных органосохраняющих и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое).слое (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки)).

4. Реабилитация

Во время проведения химиотерапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК, ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), применение методик релаксации, включающих диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, рассмотреть возможность назначения курса массажа.

2.4 Инструментальные исследования

Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять КТ компьютерную томографию органов грудной клетки полости с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки.

3. Лечение

При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации BRAF и отсутствии MSI рекомендовано добавление бевацизумаба*** бевацизумаба** к режимам химиотерапии FOLFOX, XELOX XELOX, FOLFIRI или FOLFOXIRI.FOLFOXIRI независимо от локализации первичной опухоли.

3. Лечение

Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с раком pT4N0 или рТ1–4N+, рТ1-4N+, а также она может быть рекомендована пациентам с раком ободочной кишки pТ3N0M0 и факторами неблагоприятного прогноза (низкой степенью дифференцировки, лимфоваскулярной/периневральной инвазией, при проведении операции в условиях кишечной непроходимости/перфорации/перитонита, при операции с неадекватным объемом лимфодиссекции (если изучено <12 лимфатических узлов), tumor-budding (BD3), уровне РЭА >5 нг/мл до операции или >2,5 нг/мл после операции, наличие позитивных смывов с брюшины или наличие циркулирующей опухолевой ДНК после операции).

4. Реабилитация

Во время 3-го этапа реабилитации рекомендовано ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения рака ободочной кишки.

2.4 Инструментальные исследования

Больным раком ободочной кишки до начала специфического противоопухолевого лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию (КТ) (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки местной распространенности опухоли и исключения метастатического поражения органов брюшной полости.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II (приложение Г1) и Г1), рекомендациям Bethesda (приложение Г2) и критериев НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих (Приложение Г) у всех пациентов с раком ободочной кишки.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза (сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях толстой кишки) пациентов с раком ободочной кишки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

3. Лечение

Для лечения хронического болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии, терапии (Дистанционная лучевая терапия опухолей ободочной кишки), медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии (Местная анестезия) в зависимости от причины болевого синдрома.

3. Лечение

При опухолевом стенозе рекомендуется эндоскопическое стентирование зоны опухолевого (Эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе) стеноза или оперативное лечение.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять ПЭТ-КТ (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ, если подтверждение их наличия принципиально меняет тактику лечения.

3. Лечение

При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае наличия мутации RAS рекомендовано рассмотреть возможность добавления бевацизумаба** к любому из указанных выше режимов режимам химиотерапии FOLFOX, XELOX, FOLFIRI или FOLFOXIRI независимо от локализации первичной опухоли.

3. Лечение

При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или легких (М1а) рекомендуется при исходной возможности выполнения R0-резекции метастазов рака ободочной кишки в печени или легких, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проводить резекцию указанных органов с метастазами в объеме R0.(Резекция печени атипичная, Резекция сегмента (сегментов) печени, Гемигепатэктомия, Радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени, «Резекция легкого (более одной доли»), Удаление новообразования легкого (атипичная резекция) видеоторакоскопическое).

3. Лечение

Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, тракта (Остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием электрокоагуля-ции», «Остановка кровотечения эндоскопическая с использованием термокоагуляции», «Эндоскопическая остановка кровотечения с помощью лазерной фотокоагуляции»), системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при раке ректосигмоидного отдела и раке дистальной трети сигмовидной кишки толстой кишки до начала лечения выполнять МРТ магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием либо КТ малого таза с внутривенным контрастированием с целью оценки распространения опухоли.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах KRAS, NRAS, NRAS (с указанием мутации – приложение A4), BRAF (с указанием класса мутации – приложение А5) и микросателлитных повторов ДНК определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или иммуногистохимическое ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, оснований (A08.30.040), экспрессии или амплификации Her2 (A08.30.013.001, A08.30.036, A08.30.037), если обнаружены отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса. Если мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF определялись методом ПЦР и они не были обнаружены, то возможно проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования. При отсутствии мутаций в генах семейства RAS, BRAF можно провести дополнительное исследование экспрессии или амплификации Her2.секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14-17% пациентов.

3. Лечение

Рекомендуется соблюдение края резекции ≥10 ≥5 см от опухоли при операциях по поводу рака ободочной кишки, ≥5 см – при операциях по поводу рака дистальной трети сигмовидной кишки и кишкии ректосигмоидного отдела толстой кишки.

3. Лечение

При раке ободочной кишки pТ3N0M0 с единственным фактором неблагоприятного прогноза при неизвестном статусе MSI или при микросателлитной стабильности рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии аналогами пиримидина в монорежиме в течение 6 мес (которые можно применять в различных вариантах: инфузионный (режим de Gramont) или перорально (капецитабин**) (табл. 3 или по схеме XELOX (расшифровка схем представлена в табл. 3 в течение 3 мес (4 курса). мес. При MSI-H MSI в случае pТ3N0M0 с факторами риска (при лимфоваскулярной инвазии и / или G3) рекомендуется наблюдение. При выявлении MSI в случае pТ3N0M0 (при изучении менее 12 лимфоузлов (данных по риску прогрессирования при изучении менее 20 лимфоузлов не представлено в литературе), наличии периневральной инвазии, R1 резекции) рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение 3 мес. При MSS в случае pТ3N0M0 и при сочетании с 2 и более неблагоприятных факторов неблагоприятными факторами прогноза рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение 3 мес (4 курса), мес. или по схеме FOLFOX в течение 6 мес (12 курсов), или аналогами пиримидина в течение 6 мес.мес..

2.4 Инструментальные исследования

Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией – наиболее информативное исследование при раке (Биопсия ободочной кишки, позволяющее непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию кишки эндоскопическая) с целью определения локализации опухоли, степени опухолевого стеноза, исключения синхронных злокачественных новообразований и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечения, перфорации), а также получить материал полипов толстой кишки, получения материала для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3–5) (3-5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять Эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ) при планировании местного иссечения лечение раннего рака и ворсинчатых опухолей ободочной кишки.кишки рекомендуется при:

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять остеосцинтиграфию (Сцинтиграфия костей всего тела) или ПЭТ/КТ (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

5. Профилактика

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 мес; через 3-5 лет с момента операции – 1 раз в 6-12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. Объем обследования:

2.3 Лабораторные исследования

o пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34–44 года).

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять исследование уровня РЭА в крови с целью оценки прогноза заболевания.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения.

3. Лечение

При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т1–4N1–2M0, T4N0–2M0) рекомендуется проводить адъювантную химиотерапию при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов, прорастании опухоли сквозь серозную оболочку (pT4a), врастании в соседние органы (pT4b) и наличии факторов риска (см. пункт 3.2 «Адъювантная химиотерапия»).

3. Лечение

o аденокарциномах с умеренной или высокой степенью дифференцировки.

3. Лечение

При проведении экстренного хирургического лечения по поводу рака левых отделов толстой кишки рекомендуется выполнение операций Микулича, типа Гартмана. Допустимо формирование первичного анастомоза после декомпрессии кишки.

3. Лечение

У пациентов с прогрессированием заболевания при применении оксалиплатина*, иринотекана* и аналогов пиримидина, бевацизумаба** и цетуксимаба** или панитумумаба** (для последний двух препаратов – при отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF) рекомендовано назначение регорафениба**.

5. Профилактика

– КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием однократно через 12–18 мес после операции.