Что изменилось в клинических рекомендациях «Дифференцированный рак щитовидной железы»

2.1 Жалобы и анамнез

операции по поводу РЩЖ в анамнезе.

2.4 Инструментальные исследования

o операции по поводу РЩЖ в анамнезе.

2.4 Инструментальные исследования

При обнаружении измененных регионарных лимфатических узлов II – V уровней шеи рекомендована их прицельная ТАБ с целью верификации возможного метастатического поражения. ТАБ измененных лимфоузлов VI уровня шеи проводят по индивидуальным показаниям.

2.4 Инструментальные исследования

При выявлении солидного гипоэхогенного узла щитовидной железы, быстро увеличивающегося в размерах (увеличение максимального размера узла более 1 см в месяц), не сопровождающегося болевым синдромом и кистозной трансформацией, особенно при наличии симптомов (затруднение дыхания, нарушение голоса, затруднение глотания) пациента рекомендовано в кратчайшие сроки направить для проведения биопсии узла в специализированный центр.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется молекулярно-генетические исследования патоморфологического материала выполнять при агрессивных формах рака щитовидной железы (радиойодрефрактерный, низкодифференцированный, анапластический, медуллярный) для определения показаний и выбора оптимального препарата таргетной терапии.

3. Лечение

При III категории (атипия неясного значения) рекомендуется повторная пункция с целью уточнения степени риска злокачественности узла и показания к оперативному лечению.

3. Лечение

При интратиреоидной опухоли IV, V и VI категории Bethesda Thyroid Classification менее 1,0 см рекомендовано оперативное лечение в объеме гемитиреоидэктомии. Для данной группы пациентов при предпочтении пациента в качестве альтернативы гемитиреоидэктомии возможно активное динамическое наблюдение (с проведением экспертного УЗИ 1 раз в полгода). Оперативное лечение наиболее целесообразно в случаях локализации опухоли в области прохождения возвратного гортанного нерва, при тесном контакте с трахеей (Стадии дифференцированного и анапластического РЩЖ (Американский объединенный комитет по раку 9AJCC), 8-е издание. 2017 г); NCCN Clinical Practice Guidelaines Oncology). Thyroid Carcinoma. Vercion 3.2018). При увеличении одного из трех линейных размеров микрокарциномы на 0,3 см или превышении одного из размеров 1 см или увеличении объема опухолевого узла более 50%, а также при появлении измененных регионарных лимфоузлов или отдаленных метастазов, появлении признаков врастания в возвратный нерв, трахею или пищевод, появление признаков экстратиреоидной инвазии таким больным показано оперативное лечение в объеме в зависимости от характера прогрессии. При больших проспективных исследованиях установлено, что прогрессирует обычно не более 7 - 8% пациентов в группе наблюдения.

3. Лечение

При опухоли V и VI категории Bethesda Thyroid Classification от 1 до 4 cм без экстратиреоидной инвазии (определяемой клинически или по данным УЗИ) и/или метастатических лимфоузлов (cN0), рекомендуется хирургическое лечение (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия) с целью повышения выживаемости пациентов.

3. Лечение

При узлах V и VI категории Bethesda Thyroid Classification Т1-Т2 и наличии увеличенных лимфоузлов 6 зоны со стороны поражения возможно выполнение профилактической ипсилатеральной лимфодиссекции 6 зоны в дополнение к гемитиреоидэктомии с целью адекватного патоморфологического стадирования болезни и принятия решения о дальнейшей тактике лечения пациента.

3. Лечение

Радиойодабляция в группе низкого риска рекомендуется при показателях нестимулированного сывороточного ТГ более 0,2 но менее 1 нг/мл с целью разрушения остаточной тиреоидной ткани, что необходимо для последующей адекватной интерпретации уровня сывороточного ТГ в процессе динамического наблюдения, повышения информативности контрольных исследований с натрия йодидом [131I].

3. Лечение

Рекомендуемый терапевтический интервал лечебной активности натрия йодида [131I] - 30-80 мКи.

3. Лечение

Адьювантная радиойодтерапия рекомендуется с целью снижения риска рецидива заболевания, увеличения общей и безрецидивной выживаемости, у пациентов группы умеренного и высокого риска, в том числе при биохимической персистенции заболевания.

3. Лечение

Терапевтический интервал лечебной активности натрия йодида [131I] 30-150 мКи рекомендуется пациентам группы умеренного и высокого риска, в том числе при биохимической персистенции заболевания.

3. Лечение

Терапевтический интервал лечебной активности натрия йодида [131I] - 100-200 мКи рекомендуется при наличии отдаленных метастатических очагов, нерезектабельного локорегионарного рецидива.

3. Лечение

При активностях натрия йодида более 120 мКи рекомендуется проводить биодозиметрию с целью предотвращения и контроля избыточной лучевой нагрузки на кровь и костный мозг.

3. Лечение

При суммарной лечебной активности натрия йодида более 1000 мКи рекомендуется оценка риска отдаленных нежелательных явлений и миелосупрессии.

3. Лечение

При выявлении йод-накапливающих очагов рекомендуются повторные курсы радиойодтерапии с интервалом 3-6 месяцев до полного исчезновения накопления йода в метастатических очагах и уровня стимулированного тиреоглобулина < 1 нг/л.

3. Лечение

При первично нерезектабельном жизнеугрожающем или симптоматическом ДРЩЖ с целью увеличения общей выживаемости пациентов рекомендована системная таргетная терапия препаратами, зарегистрированными в РФ по данным медицинским показаниям (ленватиниб**, сорафениб**, кабозантиниб**).

3. Лечение

Независимо от выбора препарата, рекомендуется начинать лечение в стартовой дозе, указанной в инструкции по применению препарата, с последующей ее редукцией при развитии нежелательных явлений 3 степени тяжести и более с целью достижения оптимального эффекта терапии и контроля переносимости лечения.

3. Лечение

При рецидивном неоперабельном или метастатическом дифференцированном раке щитовидной железы при неэффективности РЙТ в случае прогрессирования заболевания и/или наличии жизнеугрожающего, ассоциированного с опухолью состояния, рекомендуется ленватиниб** в дозе 24 мг/сут перорально до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов.

3. Лечение

При рецидивном неоперабельном или метастатическом дифференцированном раке щитовидной железы при неэффективности РЙТ в случае прогрессирования заболевания и/или наличии жизнеугрожающего, ассоциированного с опухолью состояния, рекомендуется сорафениб** в дозе 400 мг 2 раза в сутки перорально до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов.

3. Лечение

При рецидивном неоперабельном или метастатическом радиойодрефрактерном дифференцированном раке щитовидной железы, прогрессирующем на фоне ленватиниба** и/или сорафениба**, рекомендован кабозантиниб** 60 мг/сут перорально до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов.

3. Лечение

При рецидивном неоперабельном или метастатическом радиойодрефрактерном дифференцированном раке щитовидной железы, прогрессирующем на стандартных режимах таргетной терапии, рекомендовано проведение комплексного геномного профилирования на основе секвенирования нового поколения с использованием образцов опухолевой ткани или жидкостной биопсии, с целью выявления конкретных молекулярных мишеней и назначением определенной таргетной терапии действующей на них.

3. Лечение

При рецидивном неоперабельном или метастатическом радиойодрефрактером дифференцированном раке щитовидной железы, прогрессирующем на стандартных режимах таргетной терапии, при наличии подтверждённого слияния гена NTRK рекомендован ларотректиниб 100 мг х 2 р/сут перорально c целью повышения выживаемости.

3. Лечение

При рецидивном неоперабельном или метастатическом радиойодрефрактером дифференцированном раке щитовидной железы, прогрессирующем на стандартных режимах таргетной терапии, при наличии подтверждённого слияния гена NTRK рекомендован энтректиниб 600 мг х 1 р/сут перорально c целью повышения выживаемости.

3. Лечение

При рецидивном неоперабельном или метастатическом радиойодрефрактером дифференцированном раке щитовидной железы, прогрессирующем на стандартных режимах таргетной терапии, при наличии подтверждённого слияния гена RET рекомендован селперкатиниб в дозе 120 мг два раза в сутки (при массе тела менее 50 кг) и 160 мг два раза в сутки (при массе тела 50 кг и более) перорально c целью повышения выживаемости.

3. Лечение

Системная радионуклидная терапия Самарий, 153 Sm оксабифором, с учетом тераностического подхода, рекомендуется при наличии накопления остеотропных РФП по результатам ОФЭКТ(ОФЭКТ/КТ) и подтверждение метастатического поражения скелета по результатам рентгенологических и / или магнитно-резонансного томографического исследований с целью повышения качества жизни пациентов с ДРЩЖ.

3. Лечение

Системная радионуклидная терапия Самарий, 153 Sm оксабифором рекомендуется пациентам с подтвержденным метастатическим поражением скелета (количество очагов ≥3) с целью купирования болевого синдрома, при отсутствии симптомов сдавления спинного мозга, с интервалом 3-6 месяцев, лечебной активностью 0,5-1,0 мКи/кг.

3. Лечение

При метастатическом поражении костей скелета всем пациентам показана терапия остеомодифицирующим агентом: золедроновая кислота** 4 мг в/в 1 раз в 28 дней или деносумаб** 120 мг п/к 1 раз в 28 дней.

3. Лечение

В случае получения неинформативного результата биопсии при клиническом подозрении на наличие анапластического РЩЖ рекомендовано проведение толстоигольной трепан-биопсии образования под контролем УЗИ.

3. Лечение

При установлении диагноза анапластического РЩЖ рекомендована срочная маршрутизация пациента в специализированный центр, располагающий возможностью проведения генетических исследований, таргетной терапии и опытом хирургического лечения пациентов с анапластическим РЩЖ. Попытки лечения пациентов в онкологических учреждениях общего профиля не рекомендованы.

3. Лечение

При установлении цитологического диагноза анапластического РЩЖ рекомендовано в кратчайшие сроки определить наличие мутации BRAF V600E в цитологическом материале или в материале, полученном при трепанбиопсии.

3. Лечение

Рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации BRAF V600 проводить методами ПЦР или секвенирования.

3. Лечение

При проведении молекулярно-генетического исследования мутации BRAF V600 методами ПЦР или секвенирования одновременно рекомендован анализ и других мутаций, потенциально способных повлиять на выбор лекарственного лечения (молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах ALK, NTRK, RET, TSC2, PI3K/mTOR/AKT, ROS1). Определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом.

3. Лечение

При анапластическом РЩЖ рекомендовано проведение комплексного геномного профилирования на основе секвенирования нового поколения с использованием образцов опухолевой ткани или жидкостной биопсии, с целью выявления молекулярных мишеней и последующей пользы от определенной таргетной терапии.

3. Лечение

Всем пациентам с установленным диагнозом анапластического РЩЖ рекомендовано выполнение позитронно эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП и МРТ головного мозга с целью исключения отдаленных метастазов опухоли, значительно влияющих на прогноз и тактику лечения.

3. Лечение

Оценку резектабельности опухоли, имеющей мутацию BRAF V600E, рекомендовано проводить после таргетной терапии BRAF (АТХ L01EC)/MEK (АТХ L01EE) ингибиторами.

3. Лечение

При рецидивном и/или неоперабельном или метастатическом анапластическом раке щитовидной железы при наличии подтверждённого слияния гена NTRK рекомендован ларотректиниб 100 мг х 2 р/сут перорально c целью повышения выживаемости до прогрессирования или неприемлемой токсичности.

3. Лечение

При рецидивном и/или неоперабельном или метастатическом анапластическом раке щитовидной железы при наличии подтверждённого слияния гена NTRK рекомендован энтректиниб 600 мг х 1 р/сут перорально c целью повышения выживаемости.

3. Лечение

При рецидивном и/или неоперабельном или метастатическом анапластическом раке щитовидной железы при наличии подтверждённой мутации гена RET рекомендован селперкатиниб в дозе 120 мг два раза в сутки (при массе тела менее 50 кг) и 160 мг два раза в сутки (при массе тела 50 кг и более) перорально c целью повышения выживаемости.

3. Лечение

Для оценки возможности радикальной резекции опухоли рекомендованы эзофагогастродуоденоскопия и ларинго-бронхоскопия.

3. Лечение

Послеоперационный гистологический диагноз анапластического РЩЖ требует обязательного подтверждения иммуногистохимическим методом.

3. Лечение

После проведения хирургического лечения рекомендовано использование лучевой терапии на область шеи (предпочтительно, IMRT) в сочетании с химиотерапией.

5. Профилактика

Выявление ВДРЩЖ является показанием к оперативному лечению, сроки которого определяются индивидуально, при этом в большинстве случаев оно может быть отложено до послеродового периода..

5. Профилактика

Мужчинам, прошедшим радиойодтерапию/радиойодаблацию], не рекомендуют участвовать в планировании беременности в течение 120 дней (период жизни сперматозоида)

5. Профилактика

Спиральная компьютерная томография мягких тканей шеи и компьютерная томография органов грудной клетки полости рекомендуется при сомнениях в адекватной оценке распространенности заболевания при УЗИ, подозрении на прорастание трахеи, гортани, глотки, пищевода, выявления метастазов в легкие и лимфатические узлы средостения у пациентов группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ (как правило, >10 нг/мл) или с виражом антител к ТГ независимо от результатов сцинтиграфии всего тела с целью адекватной оценки распространенности заболевания.

5. Профилактика

Магнитно-резонансная томография головного мозга, скелета, костной ткани (одна область), органов брюшной полости рекомендуется пациентам группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ (как правило, >10 нг/мл) при отсутствии метастазов в легкие, лимфатические узлы шеи и средостения или наличии характерных симптомов метастатического поражения органов вышеуказанных локализаций с целью адекватной оценки распространенности заболевания и выявления структурного рецидива.

3. Лечение

Профилактическая центральная лимфаденэктомия (VI уровень, ( Лимфаденэктомия шейная VI уровеня, ипси- или билатеральная) рекомендована при распространенной форме первичной опухоли (T3–4) или дооперационно верифицированных метастазах в лимфатических узлах боковой клетчатки шеи (cN1b) с целью повышения эффективности лечения:

5. Профилактика

Позитронно-эмиссионная Позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП рекомендуется пациентам группы высокого риска при высокой концентрации ТГ (>10 нг/мл) и отрицательных данных сцинтиграфии костей всего тела с целью исключения структурного прогрессирования болезни, начального стадирования при низкодифференцированном или широко инвазивном фолликулярном РЩЖ или оценки результатов лечения при радиойодрезистентных формах ВДРЩЖ:ВДРЩЖ.

3. Лечение

Дистанционная лучевая терапия в отдельных случаях рекомендуется пациентам с солитарными опухолевыми метастазами РЩЖ, не накапливающими радиоактивный йод натрия йодид [131I] и хирургически нерезектабельными, а также в качестве паллиативного лечения при болевом или компрессионном синдроме (например, при сдавлении трахеи, спинного мозга).

3. Лечение

В группе пациентов высокого риска и структурного рецидива с целью повышения показателей выживаемости рекомендуется супрессивная терапия, гормонотерапия левотироксином натрия**, кроме пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится мягкая супрессия.

5. Профилактика

При прогрессирующем увеличении опухоли или появлении измененных регионарных лимфатических узлов рекомендовано оперативное лечение во II триместре беременности в сроке до 24-й недели с целью повышения выживаемости.недели.

2.4 Инструментальные исследования

При РЩЖ или подозрении на него независимо от субъективной оценки голосовой функции всем пациентам на дооперационном этапе рекомендуется проведение видеоларингоскопии с целью объективной оценки подвижности голосовых связок.связок, при невозможности УЗИ голосовых складок.

3. Лечение

В случае прогрессирования опухоли или развития угрожающей жизни токсичности на фоне применения одного препарата из таргетных препаратов рекомендуется перевод пациента на прием другого препарата.

5. Профилактика

Динамическое определение исследование уровня ТГ в крови не реже 6–12 мес рекомендуется в группах пациентов высокого риска, структурного рецидива, биохимического рецидива, неопределенного опухолевого статуса с целью повышения выживаемости пациентов.

3. Лечение

В группах пациентов промежуточного риска, биохимического рецидива и неопределенного опухолевого статуса рекомендуется супрессивная терапия гормонотерапия левотироксином натрия** с целью повышения показателей выживаемости пациентов:пациентов.

2.4 Инструментальные исследования

При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в узловом образовании ЩЖ рекомендуется ультразвуковая оценка ультразвуковое исследование гортани с целью оценки подвижности голосовых складок с целью исключения инвазии опухоли в гортань и/или пареза голосовой складки вследствие вовлечения в процесс возвратного гортанного нерва (зависит от анатомического строения гортани).

5. Профилактика

Интервал определения исследования уровня ТТГ в крови рекомендуется не более 12 мес для всех пациентов на фоне терапии левотироксином натрия** с целью своевременного выявления рецидива заболевания.

2.3 Лабораторные исследования

Уровень (концентрацию) Исследование уровня (концентрации) кальцитонина в крови рекомендуется оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений с целью адекватной интерпретации результатов.

5. Профилактика

Искусственное прерывание беременности (аборт) не рекомендовано при выявлении ВДРЩЖ.

5. Профилактика

Повторное определение исследование стимулированного уровня ТГ в крови не рекомендовано в группах пациентов низкого риска и биохимической ремиссии ввиду низкой диагностической эффективности:эффективности/

3. Лечение

При IV, V и VI категории цитологического заключения по современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009) рекомендовано хирургическое лечение с целью повышения выживаемости пациентов..лечение.

3. Лечение

Системная таргетная терапия препаратами, зарегистрированными в РФ по данным медицинским показаниям (сорафениб** и ленватиниб**), рекомендуется При развитии радиойодрефрактерности, т.е неэффективности РЙТ и доказанном прогрессировании опухоли в течение 3–12 последних 12 мес согласно критериям RECIST 1.1 1.1, с целью увеличения общей выживаемости пациентов.пациентов, рекомендована системная таргетная терапия препаратами, зарегистрированными в РФ по данным медицинским показаниям (ленватиниб**, сорафениб**, кабозантиниб**).

3. Лечение

Удаление клетчатки II–V уровней фасциально-клетчаточного пространства шеи (лимфаденэктомия шейная) рекомендуется только при доказанном метастатическом поражении лимфатических узлов этих зон по результатам ТАБ с целью повышения качества жизни выживаемости пациентов.

2.4 Инструментальные исследования

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии рекомендуется всем пациентам с подозрением на РЩЖ в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов.

3. Лечение

При опухоли V и VI категории Bethesda Thyroid Classification размером >4 см или при опухоли с выраженной экстратиреоидной инвазией (клинически T4), T3), клинически выраженными метастазами (сN1) или отдаленными метастазами (M1) в качестве первичного лечения рекомендуется тиреоидэктомия с максимальной хирургической аблацией опухолевой ткани в пределах возможных противопоказаний с целью проведения последующей РЙТ и повышения выживаемости пациентов.

5. Профилактика

После оперативного лечения УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи рекомендуется через 6–12 мес в зависимости от группы риска и динамики концентрации ТГ с целью выявления структурного рецидива.

5. Профилактика

В группе биохимической ремиссии интервал определения ТГ исследование уровня тиреоглобулина в крови и определение содержания антител к ТГ тиреоглобулину в сыворотке крови на фоне терапии левотироксином натрия** рекомендуется изменить до 12–24 мес с целью повышения качества жизни пациентов и снижения экономических затрат.

5. Профилактика

Послеоперационное определение ТГ исследование уровня тиреоглобулина в крови и определение содержания антител к ТГ тиреоглобулину в сыворотке крови на фоне терапии левотироксином натрия** рекомендовано всем пациентам каждые 6–12 мес с целью исключения рецидива заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Спиральная компьютерная томография (КТ) шеи и компьютерная томография органов грудной клетки полости с внутривенным болюсным контрастированием рекомендована при неподвижной опухоли, симптомах экстратиреоидного распространения, размере опухоли T3-4, подозрении на экстратиреоидное распространение или наличие изменненых распространение, при наличии измененных регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ с целью уточнения распространенности опухоли:опухоли.

3. Лечение

При анапластическом РЩЖ с паллиативной целью химиотерапия рекомендована в случаях отсутствия генетических мишеней для использования таргетной терапии. рекомендуется применять следующие режимы химиотерапии: паклитаксел** 50 мг / м 2 #паклитаксел** 60-100 мг/м2 + карбоплатин** AUC 2 в/в еженедельно или паклитаксел** 30-60 #паклитаксел** 60-90 мг/м2 в/в кап, еженедельно или #паклитаксел** 135-175 мг / м 2 + карбоплатин** AUC 5-6 в/в 1 раз в 3 недели или #доцетаксел** 60 мг/м2 + доксорубицин** 60 мг / м 2 мг/м2 в/в раз в 3-4 недели до неприемлемой токсичности или #доцетаксел** 20 мг/м2 + доксорубицин** 20 мг / м 2 в/в еженедельно или #цисплатин** 25 мг/м2 в/в кап, еженедельно до неприемлемой токсичности или доксорубицин** 60 мг / м 2 60-75 мг/м2 в/в раз в 3 недели или доксорубицин** 20 мг / м 2 мг/м2 в/в еженедельно.

3. Лечение

С целью подготовки к РЙТ без применения тиротропина альфа всем пациентам рекомендуется отменить левотироксин натрия** за 4 3-4 недели до процедуры.процедуры с целью достижения должного эффекта РЙТ.

2.4 Инструментальные исследования

Тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии рекомендуется проводить под ультразвуковым контролем с целью повышения диагностической точности исследования.

2.4 Инструментальные исследования

При получении доброкачественного цитологического заключения Bethesda II из узла с явными подозрительными ультразвуковыми признаками EU-TIRADS 5 ТАБ рекомендуется повторить в ближайшее время с целью своевременной постановки диагноза злокачественного новообразования.исключения диагностической ошибки.

2.4 Инструментальные исследования

При цитологическом исследовании микро препарата тонкоигольной аспирационной биопсии из узловых образований ЩЖ с целью повышения диагностической точности исследования рекомендуется использование использовать 6 стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017) при изучении пунктатов из узловых образований ЩЖ с целью повышения диагностической точности исследования.

3. Лечение

Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) с целью повышения выживаемости пациентов рекомендовано, если по данным дооперационного до или интраоперационного обследования есть подозрение на наличие метастазов в этой зоне (cN1) или эти метастазы выявлены интраоперационно.с целью адекватного патоморфологического стадирования болезни и определения показаний к РЙТ.

3. Лечение

Рекомендуется индивидуальный подбор препарата для системной таргетной терапии на основе прогноза каждому пациенту, учитывая его анамнез, а также прогноз эффективности и безопасности для каждого конкретного пациента препарата с целью улучшения увеличения общей выживаемости пациентов и улучшения переносимости лечения.

3. Лечение

После постановки диагноза анапластичского РЩЖ рекомендуется в короткие сроки определить возможность радикального удаления При возможности R0/R1 резекции опухоли и рекомендовано радикальное удаление опухоли в случае операбельности выполнить радикальную тиреоидэктомию объеме тиреоидэктомии с избирательной резекцией всех пораженных локальных или регионарных структур и лимфатических узлов с целью увеличения показателей выживаемости пациентов.

5. Профилактика

Планирование Вопрос о планировании беременности женщинами, получившими лечение по поводу ВДРЩЖ, решается индивидуально: оно может быть рекомендовано сразу после оперативного лечения или спустя 6-12 мес 6 месяцев после РЙТ с целью снижения риска невынашивания беременности.РЙТ.

2.3 Лабораторные исследования

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня кальцитонина в крови с целью исключения или подтверждения медуллярного рака щитовидной железы..

2.3 Лабораторные исследования

Дооперационное исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови у первичных пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ не рекомендовано, так как на этом этапе показатель не является маркером РЩЖ.

2.4 Инструментальные исследования

Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System).

5. Профилактика

У пациентов с биохимической ремиссией после РЙТ проведение плановой сцинтиграфии костей всего тела не рекомендуется ввиду низкой диагностической ценности.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе жалоб и анамнеза среди пациентов, обратившихся на первичный прием по поводу узлового зоба, рекомендуется обращать внимание на следующие факторы с целью не пропустить РЩЖ высокого риска:

2.4 Инструментальные исследования

УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения:

2.4 Инструментальные исследования

При обнаружении измененных регионарных лимфатических узлов всем пациентам с РЩЖ рекомендована их прицельная ТАБ с целью морфологической верификации с проведением цитологического исследования биопсийного материала.

2.5 Иные исследования

Для дифференциальной диагностики опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III, IV и V групп по Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017 рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF и иных мутаций (RAS, RET/PTC, PAX8/PPAR-ỵ, TERT и т. д.).

3. Лечение

Гемитиреоидэктомия рекомендована пациентам с папиллярным РЩЖ группы низкого риска (без семейного анамнеза РЩЖ и облучения головы и шеи) с целью снижения хирургической травмы и повышения качества жизни.

3. Лечение

После выполнения органосохраняющих операций в случаях, когда по результатам стратификации риска рецидива пациент относится к группе промежуточного или высокого риска, рекомендуется выполнение окончательной тиреоидэктомии для последующего лечения радиоактивным йодом.

3. Лечение

Применение тиротропина альфа для подготовки к РЙТ рекомендуется:

3. Лечение

В связи с отсутствием влияния на показатели смертности РЙТ в группе пациентов низкого риска не рекомендуется.

3. Лечение

Радиойодтерапия рекомендована больным группы промежуточного и высокого риска, поскольку достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость.

5. Профилактика

При выявлении ВДРЩЖ во время беременности рекомендовано оперативное лечение с целью повышения контроля над заболеванием.