Что изменилось в клинических рекомендациях «Злокачественное новообразование бронхов и легкого»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуются всем пациентам: тщательный физикальный осмотр (п/п. 2, табл. А3-1), включающий измерение частоты дыхания и пульсоксиметрию, определение наличия и характера одышки, выявление симптомов сдавления верхней полой вены, пальпацию шейно-надключичных и других зон лимфоузлов, перкуссию и аускультацию органов грудной клетки и др. Кроме того, проводится оценка общего и нутритивного статуса, выявление паранеопластических синдромов. При проведении физикального обследования следует учитывать многообразие клинических проявлений опухолей легких и различные клинико-анатомические формы роста.

2.3 Лабораторные исследования

При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) НМРЛ рекомендовано проведение молекулярно-генетических и ИГХ исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций и экспрессии PD-L1 в зависимости от стадии:

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется использование технологий искусственного интеллекта для анализа изображений с целью выявления признаков злокачественных новообразований бронхов и легкого у взрослых.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется проведение цитологического (цитологическое исследование микропрепарата тканей трахеи и бронхов, цитологическое исследование микропрепарата тканей легкого, цитологическое исследование микропрепарата тканей нижних дыхательных путей) и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуноцитохимического или иммуногистохимического исследования (ИЦХ/ИГХ) для уточнения морфологической формы РЛ и исследования биомаркёров, имеющих прогностическое и предсказательное значение.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухоли, полученной при первичной биопсии (биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии, биопсия легких при бронхоскопии, биопсия трансторакальная легкого рентгенохирургическая) с целью верификации диагноза, отражать в заключении следующие параметры:

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей, полученных при повторной биопсии (биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии, биопсия легких при бронхоскопии, биопсия трансторакальная легкого рентгенохирургическая, трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем, биопсия опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей) на фоне прогрессирования/появления новых очагов, отражать в заключении следующие параметры:

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования операционного материала отражать в микроописании следующие параметры:

2.5 Иные исследования

Рекомендуется проводить определение экспрессии белка PD-L1 иммуногистохимическим методом для выявления пациентов наиболее чувствительных к анти-PD-1/PD-L1 терапии.

3. Лечение

Пациентам с распространенностью заболевания сT1-2N0 в случае невозможности проведения хирургического лечения или отказа пациента рекомендуется дистанционная лучевая стереотаксическая гипофракционная терапия (A07.30.009.001 конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) по радикальной программе (высокодозированное облучение) с использованием крупных доз за фракцию (РОД 10-18 Гр, СОД 50-54 Гр) с целью повышения выживаемости данных пациентов.

3. Лечение

ЛТ рекомендуется пациентам с НМРЛ при нерадикальной операции (R+), так как уменьшает риск рецидива у данных пациентов.

3. Лечение

Послеоперационная ЛТ не влияет на ОВ пациентов НМРЛ.

3. Лечение

После завершения 1-4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PD-L1 в ≥50% опухолевых клеток без активирующих мутаций в генах EGFR, ALK, рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом** (если не проводилась неоадъювантная терапия с включением ИТ).

3. Лечение

Пациентам с IIIB-IIIC стадией НМРЛ на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия для достижения ремиссии и увеличения выживаемости. Важнейшими целями современной ЛТ являются достижение максимального контроля опухоли и минимизация токсичности лечения. Минимальным технологическим стандартом является 3D-ХЛТ.

3. Лечение

После завершения ХЛТ в одновременном или последовательном вариантах пациентам, не имеющим признаков прогрессирования заболевания (контрольное КТ органов грудной полости и УЗИ органов брюшной полости (комплексное), другие дополнительные исследования по показаниям целесообразно проводить непосредственно после окончания ХЛТ) и противопоказаний к иммунотерапии, без активирующих мутаций в гене EGFR/ALK и при уровне экспрессии PD-L1 более 1% рекомендуется иммунотерапия дурвалумабом**. С началом поддерживающего этапа не позже 60 дней** независимо от окончания лучевой терапии, уровня экспрессии PD-L1..

3. Лечение

У больных с активирующими мутациями в гене EGFR (делеция в 19 экзоне и мутация L858R) рекомендуется поддерживающая терапия осимертинибом** (80 мг в сут внутрь до прогрессирования или непереносимой токсичности) после ХЛТ улучшает безрецидивную выживаемость.

3. Лечение

винорелбином** (прием внутрь или внутривенное введение), пеметрекседом** (при неплоскоклеточном НМРЛ), таксанами, гемцитабином**.

3. Лечение

моноиммунотерапия пембролизумабом** при уровне экспрессии PD-L1 >50%,

3. Лечение

При непереносимости ХТ и экспрессии PD-L1 >1% может быть рекомендован пембролизумаб**.

3. Лечение

При непереносимости ХТ и ECOG 2 при любом уровне PD-L1 может быть рекомендован атезолизумаб**

3. Лечение

Рекомендуется двойная ИТ (ниволумаб** + ипилимумаб**) в сочетании с двумя циклами ХТ пациентам с неплоскоклеточным НМРЛ при известном отсутствии активирующих мутаций EGFR/ALK при PD-L1 менее 1% и стажем курения >20 п/л.

3. Лечение

Рекомендуется двойная ИТ у пациентов с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ без активирующих мутаций EGFR/ALK при PD-L1 менее 1% и стажем курения >20 п/л.

3. Лечение

Пациентам с распространенным плоскоклеточным РЛ может быть рекомендована комбинация ИТ с ХТ в следующем режиме:

3. Лечение

Во второй группе пациентов рекомендуется реинтродукция ИТ моноклональными антителами к PD- (L)1: ниволумабом**, или атезолизумабом** или пембролизумабом** при экспрессии PD-L1 в ≥1% опухолевых клеток.

3. Лечение

или

3. Лечение

Возможно использование лекарственной формы атезолизумба** для подкожного введения в дозе 1875 мг/15 мл (независимо от массы тела пациента) 1 раз в 3 нед. Фармакокинетический профиль, клиническая эффективность и безопасность подкожного введения атезолизумаба** в дозе 1875 мг эквивалентны стандартному внутривенному введению атезолизумаба** в дозе 1200 мг.

3. Лечение

Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии – 1 раз в 2-3 мес или по клиническим показаниям. Для опухолей с активирующими мутациями EGFR, ALK/ROS1 характерна высокая частота метастазирования в головной мозг, что определяет необходимость проведения КТ/МРТ головного мозга с (внутривенным) контрастированием до начала и в процессе противоопухолевого лечения.

3. Лечение

Для лечения взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим НМРЛ с наличием активирующей мутации в экзоне 20 гена HER2 (ERBB2) и/или гиперэкспрессией HER2 (3+) на фоне окончания эффекта стандартных опцией терапии (>2 линий системной терапии) рекомендуется назначение стандартных опций терапии, как при НМРЛ без активирующих мутаций. Монотерапия #трастузумабом** и афатинибом** не рекомендована в связи с низкой частотой объективных ответов в данной когорте пациентов.

3. Лечение

Рекомендуется: нейрохирургическое лечение при симптомных метастазах в ГМ в случаях:

3. Лечение

При симптомных МГМ, в случае доказанного отека головного мозга инструментальными методами (компьютерная томография или магнитно-резонасная томография головного мозга) рекомендуется назначение ГКС для уменьшения отека вещества мозга; минимально необходимую дозу ГКС следует использовать в течение как можно более короткого времени c попыткой уменьшения дозы всякий раз, когда это возможно. Начальная доза дексаметазона** составляет 4–8 мг/сут.; при неэффективности глюкокортикоидов в рекомендованной дозе дальнейшее повышение дозы не рекомендуется; это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Пациентам с обширным отеком в сочетании и без масс-эффекта следует назначать ГКС не менее чем за 24 часа до начала ЛТ.

3. Лечение

При невозможности локального воздействия рекомендуется проведение лекарственного противоопухолевого лечения с учетом гистологического подтипа и молекулярно-биологических характеристик опухоли (см. 3.1.3 Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания) для увеличения выживаемости пациентов.

3. Лечение

Пациентам с распространенностью заболевания сT1-2N0 в случае невозможности хирургического лечения рекомендуется дистанционная стереотаксическая гипофракционная ЛТ (конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) по радикальной программе (высокодозное облучение) с последующими 4 циклами химиотерапии (ЕР/ЕС).

3. Лечение

При плохой переносимости 1-й линии терапии, а также при раннем прогрессировании рекомендуются к использованию схемы 2-й и 3-й линий, последующих линий (CAV или топотекан, #доцетаксел, а также альтернативные схемы, а также паллиативная ЛТ. Альтернативные схемы 2-й и 3-й линий: #иринотекан** или #паклитаксел** в монорежиме.

4. Реабилитация

Для диагностики нутритивной недостаточности рекомендуется регулярно оценивать количественный и качественный состав рациона питания, динамику МТ, индекса МТ (ИМТ), начиная с момента постановки диагноза и далее, на протяжении всего противоопухолевого лечения. При выявлении недостаточности питания необходимо оценить количественный и качественный состав пищевого рациона, диспепсические проблемы, мышечную массу, физическую работоспособность и степень системного воспаления. Энергетические потребности, если они не измерялись индивидуально, следует считать равными 25-30 ккал/кг массы тела в день. Потребности в белке должны составлять 1,0-1,5 г/кг массы тела в день. Объём витаминов и минералов равен стандартным дневным нормам. Назначение высоких доз микроэлементов возможно только при доказанной недостаточности конкретного нутриента.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам как можно раньше отказаться от табакокурения, поскольку отказ от курения на любом этапе постановки диагноза или проведения специфического лечения способствует улучшению его результатов и повышает общую выживаемость

4. Реабилитация

80

4. Реабилитация

Рекомендуется отказаться от табакокурения, поскольку это увеличивает общую выживаемость больных.

4. Реабилитация

Пациентам, получающим ХТ, рекомендуется обеспечить адекватное питание и поддержание физической активности. Если при проведении химиотерапии, несмотря на консультации врача-диетолога и назначение сипинга, пациент не получает достаточное количество нутриентов, рекомендуется дополнительное энтеральное питание, а если его недостаточно или его проведение невозможно, то парентеральное питание.

4. Реабилитация

Для адекватного обеспечения нутриентами, стабилизации питательного статуса, а также во избежание перерывов в лучевой терапии, рекомендуется консультации диетолога (прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-диетолога повторный) и/или назначение сипинга. При тяжёлом лучевом мукозите рекомендуется проведение энтерального питания через назогастральный зонд или чрескожную эндоскопическую гастростому. Парентеральное питание показано в случае невозможности проведения адекватного перорального или энтерального питания.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

5. Профилактика

У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений.

5. Профилактика

Пациентам с факторами риска развития тромбоэмболических осложнений рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности.

5. Профилактика

При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций.

5. Профилактика

Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов.

5. Профилактика

Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии.

5. Профилактика

При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии.

5. Профилактика

При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (доксорубицина** и т.д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций.

5. Профилактика

При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений.

5. Профилактика

При проведении противоопухолевой гормональной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение гормоноопосредованных побочных явлений.

5. Профилактика

При проведении терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение тромбоцитопении, индуцированной противоопухолевой лекарственной терапией.

Приложение А3. Справочные материалы

Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии органов грудной клетки, стр. 15

Приложение А3. Справочные материалы

Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки, стр. 15

Приложение А3. Справочные материалы

рекомендуется дистанционная лучевая стереотаксическая гипофракционная терапия по радикальной программе, стр. 27

3. Лечение

Адъювантная ХТ ХТ, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется пациентам во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний с целью повышения выживаемости данных пациентов.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) (бронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования).

3. Лечение

Рекомендуется монотерапия пеметрекседом**, или доцетакселом**, или гемцитабином**, или винорелбином**, или ИТ ослабленным пациентам (в состоянии, оцениваемом в 2 балла по шкале ECOG) до клинического прогрессирования, если эти препараты не использовались в 1-й линии для достижения ремиссии и продления жизни.

3. Лечение

1) #этопозидом** этопозидом** 50 мг/м2 внутрь в течение 14-21 дня с повторением циклов каждые 28 днейдней;

3. Лечение

Рекомендуется пациентам проведение консолидирующего курса ЛТ на область первичной опухоли и лимфатические узлы средостения (РОД 3 Гр, СОД 30 Гр) после завершения любой схемы ХТ при достижении полной регрессии отдаленных метастазов при диссеминированном МРЛ.

2.4 Инструментальные исследования

3. Для выявления метастазов РЛ в головном мозге проведение МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

3. Лечение

При мутации BRAF V600E рекомендуется режим 1-й линии терапии – комбинация ингибиторов протеинкиназы ( BRAF/MEK-ингибиторов): протеинкиназ BRAF/MEK: дабрафениба** по 150 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно и траметиниба** по 2 мг/сут внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или развития непереносимой токсичноститоксичности.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам в целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры РЛ):

3. Лечение

Рекомендуется пациентам непрерывное проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии до появления клинических признаков прогрессирования процесса, однако однако, при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например, в головном мозге или любых других органах) мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами протеинкиназ с одновременной ЛТ (стереотаксической или на весь объем головного мозга) или хирургическое удаление солитарного очага с целью достижения максимального эффекта.

3. Лечение

Неоадъювантная ХТ (2–4 лекарственная терапия (2-4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения.

3. Лечение

При неплоскоклеточном НМРЛ рекомендуется применение следующего режима: пеметрексед** #пеметрексед** + цисплатин** с целью повышения выживаемости данных пациентов. При противопоказаниях к назначению цисплатина** с #пеметрекседом** используется карбоплатин**.

4. Реабилитация

В комплексном лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ пациентам рекомендуется применение по показаниям физиотерапевтических методов лечения: низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, чрескожной электростимуляции.короткоимпульсной электростимуляции (ЧЭНС).

2.4 Инструментальные исследования

1. Для оценки первичной опухоли в грудной полости проведение КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием органов грудной клетки от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая печень и надпочечники);

3. Лечение

В третьей группе рекомендуется назначение комбинаций с препаратами соединениями платины пациентам в общем удовлетворительном состоянии (0–1 (0-1 балл по шкале ECOG, приложение Г3) при исчерпанных возможностях таргетного лечения при известных активирующих мутациях, без активирующих мутаций и при длительном интервале без прогрессирования после 1-й платиносодержащей линии лечения.

3. Лечение

*При облучения * При облучении ультрацентрических опухолей (планируемый целевой объем примыкает к или накладывается на проксимальную часть бронхиального дерева, пищевод или трахею), возможно, целесообразно использовать схему со стандартным фракционированием..фракционированием.

3. Лечение

Пациентам с Ib–IIIA Ib-IIIA стадией при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19-й и 21-й экзоны) рекомендуется адъювантная таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста3-го роста (EGFR) 3-го поколения осимертинибом** (L01XE ингибитор протеинкиназы), с целью улучшения безрецидивной выживаемости у данных пациентов. Таргетная терапия может быть начата после адъювантной ПХТ (до 26 недель после операции) или вместо адъювантной ПХТ (до 10 недель после операции).

3. Лечение

Пациентам с 0-IIIA стадиями НМРЛ рекомендуется хирургическое лечение с целью повышения выживаемости данных пациентов при условии соблюдения требований к радикальной операции (R0 резекция), и функциональной операбельности. При планировании операции в объеме пневмонэктомии следует обсудить возможные варианты терапии на мультидисциплинарном консилиуме с участием, в том числе, пациента..пациента.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам для определения стадии (распространенности) опухолевого процесса при РЛ применять следующие методы визуализации:

3. Лечение

Рекомендуется пациентам таргетная терапия кризотинибом** при выявлении транслокации в гене ROS1.ROS1 таргетная терапия кризотинибом** или энтректинибом.

3. Лечение

Рекомендуется эрлотиниб** (150 мг/сут) или афатиниб** #афатиниб** (40 мг/сут) пациентам без активирующих мутаций в гене EGFR, если имеются противопоказания к ИТ и ХТ для достижения ремиссии и продления жизни.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и лекарственного химиотерапевтического лечения РЛ проведение КТ органов грудной клетки, полости, в том числе при наличии показаний, с внутривенным болюсным контрастированием.

4. Реабилитация

Пациентам перед проведением оперативного вмешательства рекомендуется выполнение комплекса физических упражнений на этапе предреабилитации 5–7 дней в неделю в течение 1–10 нед, предреабилитации, что достоверно увеличивает жизненную емкость легких на 630 мл и объем форсированного выдоха на 420 мл, а также сокращает продолжительность госпитального лечения на 4,83 дня и риск развития послеоперационных осложнений на 45 %.45%.

3. Лечение

Адъювантную ХТ рекомендуется начинать не позднее 8 нед после операции при восстановлении пациента (при состоянии, оцениваемом в 0–1 0-1 балла по шкале ECOG, приложение Г3) с целью повышения выживаемости данных пациентов, с использованием любых платиносодержащих комбинаций с включением химиопрепаратов 3-го поколения или #этопозида**. комбинаций. Всего проводится 4 цикла лечения (см. табл. 3) с целью повышения выживаемости данных пациентов. Наиболее изученными и часто применяемыми комбинациями являются сочетания винорелбина** и цисплатина**, гемцитабина** и цисплатина**, цисплатина** (#гемцитабин** и карбоплатин**), #паклитаксела** и карбоплатина**.

3. Лечение

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам группы высокого риска с IB стадией, вовлечение стадией (вовлечение висцеральной плевры, сосудистая инвазия, низкая степень дифференцировки, хирургическое лечение в объеме атипичной резекции, Nх, возраст моложе 75 лет) рекомендуется адъювантная химиотерапия (ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов.

3. Лечение

При метахронном выявлении олигометастазов и отсутствии признаков рецидива первичной опухоли рекомендуется проведение пациентам хирургического лечения или ЛТ (стереотаксической) в соответствии с общими принципами. Удаление солитарного метастаза может быть рекомендовано при его локализации в головном мозге, надпочечнике, оперированном или противоположном легком, грудной стенке. При невозможности Этап локального воздействия рекомендуется проведение лекарственного противоопухолевого лечения контроля должен быть дополнен системной терапией с учетом гистологического подтипа и молекулярно-биологических характеристик опухоли (см. 3.1.3 Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания) для увеличения выживаемости пациентов.

3. Лечение

Пациентам с IV стадией рекомендуется назначать лечение с учетом предиктивных и прогностических факторов (см. табл. 5).факторов.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам c подозрением на РЛ рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием для уточнения распространенности заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение электрокардиографии регистрации электрокардиограммы всем пациентам с подозрением на РЛ для выявления сопутствующей патологии.

2.3 Лабораторные исследования

При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака при отсутствии возможности проведения молекулярно-генетического исследования в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическом) рекомендовано исследование свободно-циркулирующей опухолевой ДНК плазмы крови в целях детектирования мутаций в генах EGFR.EGFR (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется применение низкодозной КТ органов грудной клетки полости (НДКТ) для скрининга РЛ в группах риска [, 200–203].риска.

3. Лечение

При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (18–21-й (18-21-й экзоны) или транслокаций ALK, ROS1, мутации BRAF V600E, рекомендуется назначение таргетной терапии (см. 3.1.3.4. Молекулярно-направленная терапия: EGFR+, ALK/ROS1+, BRAF+).3.1.3.4.).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки полости (компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, легких, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах.

3. Лечение

Рекомендуется при угрозе перелома либо с обезболивающей целью максимально раннее проведение паллиативной паллиативная ЛТ на область симптомного метастатического поражения костей.

3. Лечение

При прогрессировании на таргетной терапии кризотинибом** рекомендуется платиносодержащая ХТ или таргетная терапия другими ингибиторами протеинкиназы (ROS1-ингибиторами протеинкиназ последующих поколений)..поколений.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть возможность проведения монохимиотерапии (винорелбин**, гемцитабин**, этопозид**, пеметрексед**) для лечения пациентов старше 65 лет или пациентов, состояние которых оценивается в 2 балла по шкале ECOG (см. приложение Г3); в качестве минимального варианта лечения рассматривается терапия:лечения.

3. Лечение

Всем пациентам с IV стадией НМРЛ без активирующих мутаций в состоянии, оцениваемом в 0–1 балл 0-2 балла по шкале ECOG или 2 балла в связи с симптомами опухолевого процесса (см. приложение Г3), при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение комбинированной платиносодержащей ХТ (режимы представлены в табл. 5).ХТ.

3. Лечение

Рекомендуется комбинация ИТ с ХТ пациентам с распространенным неплоскоклеточным НМРЛ с любым (или неизвестным) статусом PD-L1 в одном из двух режимов:

5. Профилактика

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом (прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный/повторный) пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов. Применяются следующие методы наблюдения: физикальный осмотр, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, лимфатических узлов и рентгенография грудной клетки лёгких или КТ. КТ головного мозга с в/в контрастированием, МРТ головного мозга, остеосцинтиграфия мозга с контрастированием, сцинтиграфия костей всего тела проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проходят раз в год.

3. Лечение

Пациентам с мутациями гена EGFR в 19-м или 21-м экзонах в качестве терапии 1-й линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR: гефитиниб**, осимертиниб**, или гефитиниб** или эрлотиниб**, или афатиниб** или осимертиниб**.комбинированный режим бевацизумаб**/рамуцирумаб** с эрлотинибом** или осимертиниб** с ХТ.

3. Лечение

При бессимптомном метастатическом поражении вещества головного мозга у пациентов с высоким (˃50 %) (более 50% опухолевых клеток) уровнем экспрессии PD-L1 без драйверных мутаций в 1-й линии терапии рекомендуется применение моноклонального тела антитела пембролизумаба** для достижения ремиссии.или атезолизумаба**.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии органов грудной клетки легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам при подозрении на РЛ по клиническим данным (клинические симптомы).

3. Лечение

У пациентов с Ib-IIIA с выявленной ALK транслокацией адъювантная терапия препаратом алектиниб** 600 мг 2 р/сут в течение 2 лет улучшала показатели безрецидивной выживаемости. При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии (0–1 (0-1 балл по шкале ECOG, приложение Г3) при IIIА стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия; у пациентов с оценкой 2 балла по шкале оценки общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) предпочтительнее последовательное использование 2 методов в целях повышения выживаемости данных пациентов. Рекомендуемые подходы к проведению ХЛТ и ведению пациентов после завершения ХЛТ описаны в разделе 3.1.23.1.2.

2.4 Инструментальные исследования

Всем Пациентам c установленным диагнозом РЛ II-III стадии рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии (сцинтиграфия костей всего тела) для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ лечения, если не проводилось ПЭТ-КТ с 18ФДГ всего тела.

2.3 Лабораторные исследования

При проведении молекулярно-генетического исследования рекомендуется проводить анализ мутаций гена EGFR (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале, либо молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в цитологических образцах, либо молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР) как в отношении распространенных генетических нарушений (делеции в 19-м экзоне; точечная замена p.L858R в 21-м экзоне), так и в отношении менее распространенных генетических нарушений в 18–21-х 18-21-х экзонах (в частности, вставки в 19-м экзоне, инсерций 20 экзона, а также точечные замены p.L861Q, p.G719X, p.S768I).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при подготовке пациента к хирургическому, лучевому и лекарственному химиотерапевтическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, электрокардиографических данных исследование функции внешнего дыхания, сцинтиграфию легких, легких вентиляционную, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи и сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, эзофагогастродуоденоскопию, консультации кардиолога, эндокринолога, невролога прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный и т.п..

3. Лечение

Рекомендуется двойная ИТ (#ниволумаб** + #ипилимумаб**) у пациентов с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ с любым (или неизвестным) статусом PD-L1 (#ниволумаб** 3 мг/кг капельно 1 раз в 2 нед + #ипилимумаб** 1 мг/кг в/в капельно 1 раз в 6 нед до прогрессирования или непереносимой токсичности максимально до 2 лет) и/или двойная ИТ (ниволумаб** + ипилимумаб**) #ипилимумаб**) в сочетании с двумя циклами ХТ пациентам с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ с любым (или неизвестным) статусом PD-L1.ХТ.

2.4 Инструментальные исследования

Проведение трансбронхиальной или трансэзофагеальной пункции (EBUS/EUS), (EBUS/EUS) (эндосонография средостения чреспищеводная), медиастиноскопии, торакоскопии рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2–3) (N2-3) для оценки распространенности процесса. Методики EBUS и EUS могут быть использованы и для верификации первичных периферических парамедиастинальных новообразований.

4. Реабилитация

Для профилактики алопеции на фоне ХТ пациентам рекомендуется использование систем охлаждения кожи головы.головы (например: аппарат для профилактики алопеции при химиотерапии и др.).

3. Лечение

После 1-й линии ХТ у пациентов с плоскоклеточным раком или неплоскоклеточным раком при известном отсутствии активирующих мутаций EGFR/ALK рекомендуется ИТ моноклональными антителами к PD-(L)1, если они не назначались в 1-й линии: ниволумабом**, или атезолизумабом** (независимо от уровня PD-L1), или пембролизумабом** при экспрессии PD-L1 в ≥1 % опухолевых клеток. пембролизумабом**. Эффективность данных моноклональных антител возрастает (по сравнению с ХТ) с увеличением уровня экспрессии PD-L1.экспрессии.

3. Лечение

Пациентам с транслокацией ALK ALK, начавшим терапию кризотинибом** до выхода актуальной версии клинических рекомендаций, при прогрессировании на фоне терапии кризотинибом** рекомендуется 2-я линия таргетной терапии церитинибом** или или алектинибом**.

3. Лечение

Минимальным онкологически обоснованным объемом операции у пациентов рекомендуется считать сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию (лобэктомия расширенная при новообразованиях легких, билобэктомия расширенная при новообразованиях легких, пневмонэктомия расширенная, анатомическая сегментэктомия легкого) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией для увеличения выживаемости пациентов.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обращать внимание на стаж курения и количество потребляемых сигарет, профессиональные вредности для верификации диагноза и определения адекватной лечебной тактики.(п/п. 1, табл. А3-1).

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) операционного материала тканей удаленного опухолевого препарата отражать в заключении макроописании следующие параметры для верификации диагноза:параметры:

3. Лечение

Пациентам с IIIA стадией заболевания, завершим радикальный курс заболевания после завершения одновременной ХЛТ и пациентам, не имеющим признаков прогрессирования заболевания болезни (контрольное КТ [компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием] целесообразно проводить непосредственно после окончания ХЛТ) ХЛТ), без активирующих мутаций в гене EGFR/ALK и при уровне экспрессии PD-L1 более 1%, рекомендуется поддерживающая иммунотерапия #дурвалумабом** дурвалумабом**. С началом поддерживающего этапа не позже 60 дней от окончания лучевой терапии с целью улучшения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости у этих пациентов. Препарат назначается в дозе 10 мг/кг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 2 нед., либо в дозе 1500 мг 1 раз в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 4 недели в в течение не менее 12 мес., или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности.[242,40токсичности.

3. Лечение

Молекулярно-направленная терапия рекомендуется всем пациентам, имеющим в опухоли соответствующую молекулярную мишень, для ее применения мутации EGFR, BRAF, транслокации ALK, ROS1 с целью достижения максимальной эффективности.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение трансторакальной биопсии (биопсия трансторакальная легкого рентгенохирургическая) под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком, легком (за исключением образований менее 1 см – T1a), если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. В случае неэффективности или альтернативы и при высоких рисках осложнений трансторакальной биопсии для верификации диагноза под контролем КТ (биопсия трансторакальная легкого рентгенохирургическая) может быть использована торакоскопия или трансбронхиальная или транспищеводная биопсия под УЗ-навигацией EUS/EBUS (Ультразвуковая навигация для проведения малоинвазивной манипуляции) в случаях прилежания первичной опухоли к стенке трахеи, пищевода или перибронхиальном росте.верификации диагноза.

3. Лечение

Рекомендуется ниволумаб** пациентам с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ независимо от уровня экспрессии PD-L1 (в том числе и с неизвестным статусом PD-L1) при известном отсутствии активирующих мутаций EGFR/ALK в виде 60- или 30-минутной инфузии в одном из трех дозовых режимов:

3. Лечение

При периферических опухолях размером до 2 см см, локализации в толще удаляемого сегмента/сегментов, и низких функциональных кардиореспираторных резервах рекомендуется технической возможности обеспечения радикального характера операции возможно выполнение пациентам анатомической сегментэктомии легкого для увеличения выживаемости пациентов.

2.4 Инструментальные исследования

2. Для оценки регионарных лимфатических узлов (N) и выявления отдаленных метастазов (M) проведение совмещенной позитронной эмиссионной томографии совмещенного ПЭТ-КТ-исследования всего тела с туморотропными РФП(п/п 17, табл. А3-1).

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов пациентам с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ с экспрессией при известном отсутствии активирующих мутаций EGFR/ALK при экспрессии PD-L1 в ≥1 % ≥1% опухолевых клеток:

3. Лечение

При выявлении мутации BRAF V600E после начала 1-й линии ХТ целесообразно ее продолжение противоопухолевой нетаргетной терапии, такую терапию рекомендуется при эффективности довести до 4 циклов, курсов и перейти на комбинацию ингибиторов BRAF/MEK. При прогрессировании рекомендуется соответствующая таргетная терапия.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый клинический и биохимический анализы анализ крови (включая следующие показатели: глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, аланинаминотрансфераза биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансфераза аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочная фосфатаза), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. А3-1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриноген, международное нормализованное отношение исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), протромбиновое время), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.

3. Лечение

Рекомендуется Хирургическое лечение пациентов с МРЛ: оперативное лишь больных локализованным МРЛ может быть выполнено при cтадии I (IА (IА, и IВ) IВ, IIA) (T1-2N0M0) и в отдельных случаях при cтадии II с обязательной II. Хирургический этап должен быть дополнен адъювантной ХТ по следующей схеме: этопозид** + цисплатин** (или этопозид** + карбоплатин**), 4 курса с интервалом в 3–4 3-4 нед. В случае N+ при гистологическом исследовании помимо адъювантной химиотерапии показан курс ДЛТ на область пораженных лимфоузлов корня легкого и/или средостения.

4. Реабилитация

Пациентам после комплексного лечения РЛ рекомендуется вести активный образ жизни с целью достижения компенсированного функционального состояния, ускорения социальной адаптации и предотвращения формирования хронического стрессорного состояния.состояния, поддерживать оптимальную МТ (ИМТ 18,5-25 кг/м2), соблюдать диету, включающую достаточное количество овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов (400-600 г в день) с низким содержанием жиров, красного мяса и алкоголя.

3. Лечение

При системном прогрессировании опухолевого процесса с мутацией в гене EGFR на фоне 1-й 1й линии таргетной терапии ингибиторами 1-го и 2-го поколений рекомендуется оценить возможность ребиопсии или исследования плазмы с целью уточнения повторной биопсии любого очага, содержащего опухолевый субстрат и определение циркулирующей опухолевой ДНК в плазме, для определения возможного механизма резистентности к проводимой терапии для определения дальнейшей тактики лечения.

3. Лечение

Рекомендуется локальное лечение пациентов при выявлении в головном мозге единичных метастазов без выраженных клинических проявлений: оперативное удаление и/или метастазов: стереотаксическая радиотерапия/радиохирургия.радиотерапия (конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая)/радиохирургия.

3. Лечение

При распространенной стадии МРЛ рекомендуется системное лекарственное лечение. В качестве стандарта 1-й линии ХТ у пациентов в объективном состоянии, оцениваемом в 0–2 0-2 балла (3-4 (3 балла вследствие опухолевого процесса) по шкале ECOG, в 1-й линии ХТ может быть использован режим используются режимыхимиотерапии этопозид** + цисплатин** и альтернативная схема (#иринотекан** этопозид** + цисплатин**)».карбоплатин**. Применение химиоиммунотерапии этопозид** + карбоплатин** + атезолизумаб** или этопозид** + цисплатин**/карбоплатин ** + дурвалумаб** позволяет повысить общую продолжительность жизни пациентов.

3. Лечение

При бессимптомном метастатическом поражении вещества головного мозга у пациентов с активирующими мутациями в гене EGFR, транслокации в генах ALK, ROS1 ROS1, мутациями BRAF, рекомендуется начинать лечение с ингибиторов протеинкиназы для увеличения выживаемости пациентов. Такой же подход может быть рассмотрен и у пациентов с симптомными метастазами в ГМ, однако в этом случае решение должно быть тщательно взвешено с учётом экстракраниального распространения заболевания, общесоматического статуса, риска первичной резистентности к ингибиторам протеинкиназы (около 10-20% пациентов).

3. Лечение

При противопоказаниях к химиолучевому лечению ХЛТ рекомендуется проводить системную терапию системное лекарственное лечение (см. раздел 3.1.3., 3.1.3.1), включая ХТ, молекулярно-направленное лечение, иммунотерапию, с целью повышения выживаемости данных пациентов.и иммунотерапию. При наличии противопоказаний к проведению химиотерапии возможно рассмотреть вариант проведения ЛТ в монорежиме.

3. Лечение

Пациентам с Ib-IIIA стадией при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19-й и 21-й экзоны) (делеции в 19-м экзоне; точечная замена p.L858R в 21-м экзоне) рекомендуется адъювантная таргетная терапия ингибитором ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) 3-го поколенияосимертинибом** (L01X ингибитор протеинкиназы), поколения осимертинибом** (L01E ингибиторы протеинкиназы) в течение 3 лет, с целью улучшения безрецидивной и общей выживаемости у данных пациентов. Таргетная терапия может быть начата после адъювантной ПХТ (до 26 недель после операции) или вместо адъювантной ПХТ (до 10 недель после операции).

3. Лечение

При множественном (5 и более метастазов) церебральном метастатическом поражении рекомендуется ЛТ на весь объем головного мозга.мозга (РОД 2,5 Гр (15 фракций) до СОД 37,5 Гр; РОД 3 Гр (10 фракций) до СОД 30 Гр).

3. Лечение

Не рекомендуются адъювантная химиотерапия (ХТ) и ЛТ пациентам с I стадией заболевания (кроме Ib стадией высокого риска).

3. Лечение

Пациентам со II стадией НМРЛ рекомендуется проведение адъювантной лекарственной противоопухолевой терапии в целях повышения показателей выживаемости (см. табл. 3). Предоперационное противоопухолевое лечение данной группе пациентов не рекомендуется в связи с отсутствием доказательств влияния этого лечения на их выживаемость.

3. Лечение

При наличии метастазов в головном мозге рекомендуется проведение ЛТ пациентам на весь мозг в суммарной дозе – 30-40 Гр.

4. Реабилитация

Пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу РЛ, рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой, которая улучшает функцию внешнего дыхания, увеличивает выносливость, положительно влияет на психологический статус пациента, уменьшает выраженность тревожности и депрессии, слабости, болевого синдрома, улучшает настроение.

4. Реабилитация

Пациентам, получающим ХТ, рекомендуется проведение сеансов акупунктуры, которая увеличивает уровни ИЛ-2, CD3+ и CD4+, уменьшает супрессию костного мозга, а также снижает слабость и тошноту, улучшает показатели качества жизни.

4. Реабилитация

При возникновении индуцированной ХТ полинейропатии пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, практиковать терренное лечение (лечение ходьбой) с целью контроля клинических проявлений полинейропатии.

4. Реабилитация

Для повышения адаптивности пациентов к новому образу жизни, снижения симптомов тревожных, депрессивных расстройств и повышения совладания со стрессовыми ситуациями вне и после терапевтических сессий рекомендуется проводить краткосрочные психотерапевтические сессии в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) длительность 45-60 мин в течение 2 мес.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуются тщательный физикальный осмотр у всех пациентов, включающий пальпацию шейно-надключичных зон, оценка нутритивного статуса для верификации диагноза.

2.3 Лабораторные исследования

o CYFRA 21.1 и SCC в крови, ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке.

2.3 Лабораторные исследования

При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования мутаций в гене EGFR (18-21-й экзоны), BRAF V600E в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетического исследования транслокации генов ALK и ROS1 (в том числе иммуногистохимическим методом). При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций гена EGFR или транслокаций гена ALK следует проводить тестирование для определения экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (показано для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака (НМКР) и только на гистологическом материале). Исследования требуются для прогноза и определения тактики лечения болезни

2.3 Лабораторные исследования

Молекулярно-генетическое исследование неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака может быть рекомендовано в целях определения амплификаций гена MET, мутаций пропуска 14-го экзона гена MET, мутаций гена ERBB2, перестройки RET, а также анализа мутационной нагрузки для назначения экспериментальной терапии в рамках клинических исследований.

2.3 Лабораторные исследования

При необходимости возможно использовать NGS (таргетное секвенирование) как метод молекулярного профилирования рака легкого для тестирования биомаркеров с учетом текущей доступности лекарственных препаратов направленного действия.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам c подозрением на РЛ рекомендуется ультразвуковое исследование шейно-надключичных зон для уточнения распространенности заболевания.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется для уточнения морфологической формы РЛ (аденокарцинома или плоскоклеточный рак) проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов или иммуноцитохимического исследования с моноклональными антителами.

2.5 Иные исследования

4) рN (с указанием локализации, общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).

3. Лечение

Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов. После завершения 1-4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PD-L1 в ≥ 1% опухолевых клеток рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом**. Препарат назначается в дозе 1200 мг раз в 3 недели, 840 мг раз в 2 недели или 1680 мг раз в 4 недели в виде внутривенной инфузии в течение не менее 12 мес, или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности.

3. Лечение

С учетом функционального состояния пациента НМРЛ при нерадикальной операции (R+) и/или N2 статусе лимфатических узлов, с выходом опухоли за пределы капсулы рекомендуется ХЛТ (последовательный вариант) до СОД 54Гр в режиме стандартного фракционирования,..

3. Лечение

Стадии IIIB, кроме потенциально операбельной (T3N2), и IIIC являются неоперабельными, для данной категории пациентов рекомендуется проведение химиолучевой терапии( одновременной или последовательной) с планируемой СОД не менее 60 Гр с поддерживающей иммунотерапией дурвулумабом в качестве основного метода лечения.

3. Лечение

Не рекомендуется проведение индукционной ХТ, так как подход не позволяет достичь преимуществ в эффективности над стандартной ХЛТ.

3. Лечение

Не рекомендуется проведение консолидирующей ХТ после ХЛТ в связи с отсутствием преимуществ по выживаемости без прогрессирования.

3. Лечение

Лечение пациентов без драйверных молекулярно-генетических нарушений в генах EGFR, ALK, ROS1 и BRAF при наличии драйверных молекулярно-генетических нарушений в генах MET, ERBB2, RET, NTRK или при высокой мутационной нагрузке рекомендуется проводить в рамках текущих клинических исследований соответствующей таргетной терапии или ИТ.

3. Лечение

2) винорелбином** (прием внутрь или внутривенное введение), пеметрекседом** (при неплоскоклеточном НМРЛ), доцетакселом** , гемцитабином** (табл. 6), или моноиммунотерапия пембролизумабом** при уровне экспрессии PD-L1 >50 %, а также при PD-L1 >1 %, если ХТ непереносима, или комбинация этих препаратов с препаратами платины (предпочтительно с карбоплатином**).

3. Лечение

Пациентам в качестве ИТ 1-й линии при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток рекомендуется пембролизумаб**.

3. Лечение

o пембролизумаб** 400 мг каждые 6 нед, вводимые внутривенно в виде 30-минутной инфузии.

3. Лечение

Рекомендуется назначение атезолизумаба** в качестве ИТ 1-й линии у пациентов с гиперэкспрессией PD-L1 (≥50 % опухолевых клеток или ≥10 % иммунных клеток) с отсутствием мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ.

3. Лечение

o атезолизумаб** 1200 мг + #паклитаксел** 200 мг/м2 (для пациентов монголоидной расы – 175 мг/м2) + карбоплатин** AUC 6 + бевацизумаб** 15 мг/кг в/в капельно в 1-й день каждые 3 нед, 4 курса; в дальнейшем – поддерживающая терапия атезолизумабом** и бевацизумабом** в прежних дозах до прогрессирования или развития непереносимой токсичности (только при неплоскоклеточном НМРЛ). Перед началом применения данной комбинации пациенты с установленной геномной мутацией EGFR или ALK должны получить таргетную терапию.

3. Лечение

Пациентам с распространенным плоскоклеточным РЛ с любым (или неизвестным) статусом PD-L1 может быть рекомендована комбинация ИТ с ХТ в следующем режиме: пембролизумаб** 200 мг 1 раз в 3 нед/400 мг 1 раз в 6 нед + #паклитаксел** 200 мг/м2 в 1-й день + карбоплатин** AUC 6 (расчет точной дозы см. выше) в 1-й день каждые 3 нед, 4 курса; в дальнейшем – поддерживающая терапия пембролизумабом** до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

3. Лечение

Рекомендуется двойная ИТ – ниволумаб** (360 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед) + ипилимумаб** (1 мг/кг в/в капельно 1 раз в 6 нед) в сочетании с 2 циклами двухкомпонентной ХТ на основе препаратов платины (при плоскоклеточном НМРЛ – #паклитаксел** 200 мг/м2 + карбоплатин** AUC 6 в/в капельно 1 раз в 3 нед, всего 2 цикла; для неплоскоклеточного НМРЛ – пеметрексед** 500 мг/м2 + цисплатин** 75 мг/м2 (или карбоплатин** AUC 5 или 6) в/в капельно 1 раз в 3 нед, всего 2 цикла) до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности, максимально до 2 лет.

3. Лечение

o 480 мг каждые 4 нед.

3. Лечение

○ пембролизумаб** в дозе 200 мг каждые 3 нед вводимые внутривенно в виде 30-минутной инфузии

3. Лечение

○ пембролизумаб** в дозе 400 мг каждые 6 недель, вводимые внутривенно в виде 30-минутной инфузии.

3. Лечение

В лечении пациентов с НМРЛ после прогрессирования заболевания на предшествующей ХТ 1-й линии на основе препаратов платины (без предшествующей или с предшествующей иммунотерапией) рекомендуется назначение комбинированной терапии рамуцирумабом** и доцетакселом** вплоть до прогрессирования заболевания в следующем режиме: рамуцирумаб** 10 мг/кг в/в + доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла.

3. Лечение

Терапия второй линии нинтеданибом в сочетании с доцетакселом, пациентам с аденокарциномой после химиотерапии и/или иммунотерапии, рекомендована в следующем режиме: доцетаксел** 75 мг/м2 в 1-й день + нинтеданиб** по 200 мг 2 раза в сутки во 2–21-й дни; цикл – 21 день. Данный вариант лечения обладает клинически значимой эффективностью и приемлемым профилем безопасности.

3. Лечение

У пациентов с аденокарциномой с прогрессированием на ХТ 1-й и 2-й линий ИТ может быть назначен доцетаксел** (если он не применялся ранее) в комбинации с нинтеданибом** в следующем режиме: доцетаксел** 75 мг/м2 в 1-й день + нинтеданиб** по 200 мг 2 раза в сутки во 2-й – 21-й дни; цикл – 21 день.

3. Лечение

В лечении пациентов с НМРЛ после прогрессирования заболевания на одной линии ХТ на основе препаратов платины (с предшествующей иммунотерапией) возможно назначение комбинированной терапии рамуцирумабом** и доцетакселом** вплоть до прогрессирования заболевания в следующем режиме: рамуцирумаб** 10 мг/кг в/в + доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла.

3. Лечение

Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии – 1 раз в 2–3 мес или по клиническим показаниям. Увеличение интервала обследования возможно при значительном превышении медианы длительности интервала без прогрессирования по данным международных клинических исследований

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ППТ <1,8 м2 назначать #афатиниб** в стартовой дозе 30 мг.

3. Лечение

○ церитиниб** 450 мг/ внутрь.

3. Лечение

Пациентам с транслокацией ALK при прогрессировании на фоне терапии алектинибом** или церитинибом** в 1-й линии лечения рекомендуется 2-я линия таргетной терапии лорлатинибом

3. Лечение

Пациентам с транслокацией ALK при прогрессировании на фоне терапии кризотинибом** и как минимум еще одного ингибитора киназы анапластической лимфомы ALK рекомендуется 3-я линия таргетной терапии лорлатинибом

3. Лечение

При симптомных метастазах в головном мозге рекомендуется назначение высоких доз глюкокортикостероидов (#дексаметазона** до 16 мг/сут) для уменьшения отека вещества мозга; при неэффективности глюкокортикоидов в рекомендованной дозе дальнейшее повышение дозы не рекомендуется; это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

3. Лечение

Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) пациентам не рекомендуются.

3. Лечение

- этопозид** + цисплатин** в комбинации с дурвалумабом** и последующей поддерживающей терапией дурвалумабом**;

3. Лечение

Профилактическое облучение мозга, ввиду высокого риска появления метастазов в мозге (до 70 %), рекомендуется пациентам после достижения полной или частичной ремиссии при локализованном процессе и полной ремиссии при распространенном МРЛ после завершения основного лечения. Суммарная доза профилактического облучения мозга – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день)].

3. Лечение

o #иринотекан** или #паклитаксел** в монорежиме;

3. Лечение

o или ниволумаб** в монорежиме.

4. Реабилитация

Пациентам в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать тактику fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery – медицинская реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания), включающую комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию пациентов в 1-е сутки после операции.