Что изменилось в клинических рекомендациях «Рак гортаноглотки»

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение консультации анестезиолога; решение вопроса об оценке функции легких у кандидатов на консервативное хирургическое вмешательство; консультации в рамках мультидисциплинарного консилиума при необходимости.

3. Лечение

При полной/частичной регрессии первичного очага (по критериям ВОЗ) после индукционной химиотерапии (по данным компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии шеи с внутривенным контрастированием, фиброларингоскопии, УЗИ лимфоузлов шеи) проводится одновременная ХЛТ. При регрессии опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ХЛТ. После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным морфологического исследования операционного материала. Показанием для проведения послеоперационной ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3; периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия; pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ. Наличие pT4, ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ проводится хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

3. Лечение

При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ХЛТ выполняется хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

3. Лечение

Послеоперационная ЛТ рекомендована при стадиях pТ3 и N0, а также у отдельных пациентов со стадиями pT1–2, N1 (при наличии неблагоприятных признаков).. Интервал между резекцией и послеоперационной ЛТ должен составлять не более 6 недель. Послеоперационная ЛТ на ложе опухоли - 60–66 Гр (2,0 Гр/фракция); ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель. На локорегионарную область, в том числе регионарные ЛУ от 44-50 Гр (2,0 Гр/фракцию) или до 54-63 Гр (1,6-1,8Гр/фракцию).

3. Лечение

Послеоперационная ЛТ рекомендована при – pT3, наличии только одного регионарного метастаза pN1 без ENE или только одного НПФ (периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия) при условии отсутствия других НПФ.

3. Лечение

Послеоперационная ХЛТ рекомендована при наличии двух и более НПФ: pT3, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия. При наличии только НПФ – микроскопическая остаточная опухоль (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности – одновременная ХЛТ. Наличие pT4, ENE+ изолировано или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения одновременной ХЛТ.

3. Лечение

Рекомендуется использование в схеме ХЛТ режима: #Карбоплатин ** 70 мг/м2 в/в капельно с 1 по 4 день + #фторурацил ** (600 мг/м2) в/в капельно с 1 по 4 день, 1 раз в 21 день.

3. Лечение

Паклитаксел **/цисплатин **/фторурацил **- другая рекомендуемая схема

3. Лечение

Целесообразно одновременное проведение ХТ на основе препаратов соединения платины, предпочтительно цисплатином **в дозе 100 мг/м2 каждые 3 нед, или комбинация #доцетаксела **15 мг\м2 + #цетуксимабом **в нагрузочной дозе 400 мг/м2 за неделю до начала ЛТ, далее – в поддерживающей дозе 250мг/м2 еженедельно в процессе ЛТ (еженедельно).

3. Лечение

Рекомендовано: при наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.), предпочтительным является замена препаратов платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ.

5. Профилактика

Рекомендуется пациентам соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака гортаноглотки у врача-онколога:

3. Лечение

Пациентам с раком гортаноглотки, которым планируется ЛТ или химиолучевая терапия, рекомендовано в качестве альтернативного метода лучевой терапии конформная дистанционная лучевая терапия пучками протонов с целью снижения частоты и выраженности лучевых реакций и, таким образом, переносимости лечения.

5. Профилактика

В 1‑й год физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 1–3 месяца, 2‑й год – 2–6 месяцев, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 4–8 месяцев. После 5 лет с момента операции завершения специализированного лечения визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

3. Лечение

Пациентам при раке гортаноглотки стадии T1-2N0M0 рекомендуется радикальная лучевая терапия в самостоятельном варианте либо одновременная ХЛТ (при T2N0M0) с целью повышения показателей выживаемости.

3. Лечение

В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 рекомендована монохимиотерапия лекарственная терапия с целью увеличения выживаемости или симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента.

4. Реабилитация

Рекомендуются всем пациентам со злокачественными опухолями полости рта гортаноглотки программы профилактической гимнастики и обучение тактике глотания до начала лечения для уменьшения нарушения глотания при проведении противоопухолевой терапии.

3. Лечение

В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуются с целью повышения выживаемости индукционная химиотерапия с последующей ЛТ или конкурентной одновременной химиолучевой терапией (при показателе 0–1 ECOG-0–1 по шкале оценке общего состояния онкологического пациента по версии Восточной объединенной группы онкологов).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить пациентам компьютерную томографию (КТ) с контрастированием или МРТ (возможно с внутривенным контрастированием контрастированием) области головы и шеи в случае подозрения распространения опухоли на хрящи гортани, основание черепа, и магистральные сосуды шеи.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам проводить тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценку нутритивного статуса ЛУ с целью определения распространенности опухолевого процесса и оценку нутритивного статуса для принятия решения о необходимости нутритивной коррекции.коррекции, нарушений речи и глотания.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить пункцию увеличенных ЛУ шеи (II-V уровни) под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) c целью уточнения распространенности заболевания и планирования лечения.

3. Лечение

Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью без предшествующей лучевой терапии рекомендуется с целью повышения выживаемости хирургическое вмешательство (при резектабельных процессах).

3. Лечение

В случае локального рецидива или остаточная опухоль с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 0–1 (см. Приложение Г) с целью повышения выживаемости рекомендована полихимиотерапия или монотерапии.лекарственная терапия.

3. Лечение

При раке гортаноглотки стадии Т1N+, T2–3, любая N M0 рекомендуется индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ с целью повышения выживаемости и снижения риска отдаленного метастазирования.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при проведении хирургического лечения проводить патолого-анатомическое морфологическое исследование операционного материала исследование хирургически (хирургически удаленного опухолевого препарата гортаноглотки) с целью уточнения гистологического строения опухоли, радикальности хирургического лечения и определения дальнейшей тактики лечения.

3. Лечение

При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется ларингофарингэктомия с одно- или двусторонней (по показаниям) шейной лимфодиссекцией (включая VI уровень) + геми- или тиреоидэктомия с последующей ЛТ или химиолучевой терапией с целью повышения выживаемости пациентов.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (с контрастированием и без него) пациентам при распространенном раке с поражением шейных ЛУ в целях выявления отдаленных метастазов.

3. Лечение

При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется конкурентная одновременная химиолучевая терапия.

3. Лечение

В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуется с целью повышения выживаемости конкурентная одновременная химиолучевая терапия.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано проведение патолого-анатомического морфологического исследования биопсийного (операционного) материала /цитологического исследования, (опухоли гортаноглотки), так как гистологическое изучение биоптата является основным методом дифференциальной диагностики новообразований гортаноглотки.

3. Лечение

В случае локального рецидива или остаточной опухоли после лучевой терапии при нерезектабельности опухоли с целью повышения выживаемости рекомендована повторная лучевая терапия/ одновременная химиолучевая терапия, либо лекарственная терапия, либо обсуждение вопроса о повторной лучевой терапии/одновременной химиолучевой терапии, либо симптоматическое лечение..

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на рак гортаноглотки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Консультирование для помощи в отказе от курения. Консультирование по вопросам сохранения репродуктивной функции. Скрининг на наличие депрессии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию костей, совмещенную с КТ всего тела пациентам при стадиях III–IV с целью исключения отдаленных метастазов, а также для оценки эффективности лечения, в том числе подтверждения полной резорбции регионарных метастазов через 2-3 месяца после лучевой терапии (ЛТ)/химиолучевой терапии (ХЛТ) и решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии (в случае консервативного лечения на 1 этапе), и по индивидуальным показаниям.

3. Лечение

При раке гортаноглотки стадии Т1N+, T2–3, любая N M0 рекомендуется парциальная или тотальная ларингофарингэктомия (любая модификация - ларингофарингэктомия с реконструкцией перемещенным лоскутом, ларингофарингэктомия с биоинженерной реконструкцией, ларингофарингэктомия с микрососудистой реконструкцией, ларингофарингэктомия с микрососудистой реконструкцией с использованием видеоэндоскопических технологий) + одно- или двусторонняя (по показаниям) шейная диссекция с целью повышения выживаемости пациентов.

3. Лечение

При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется индукционная ХТ с целью увеличения показателей выживаемости пациентов.

3. Лечение

В качестве конкурентной ХЛТ после индукции всем пациентам с раком гортаноглотки с целью повышения выживаемости рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина** 100 мг/м2 1 раз в 3 недели.

4. Реабилитация

Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике и лечении мукозитов полости рта на фоне ХТ.

4. Реабилитация

Низкоинтенсивная лазеротерапия рекомендована с целью профилактики выпадения волос и ускорения их роста после проведения ХТ.

2. Диагностика

Рекомендуется выполнить МРТ лицевого отдела черепа и шеи всем пациентам с внутривенным контрастированием для оценки распространения опухоли в окружающие мягкие ткани. В случае отсутствия противопоказаний выполнение МРТ рекомендуется при планировании проведения ЛТ/ХЛТ

3. Лечение

Послеоперационная ЛТ рекомендована при стадиях pТ3–4 и N2–3, а также у отдельных пациентов со стадиями pT1–2, N0–1 (при наличии неблагоприятных признаков)..

3. Лечение

цисплатин** 100 мг/м2 в/в кап, день, продолжительность курса 21 день; #паклитаксел** 80 мг/м2 в/в кап, еженедельно; #доцетаксел** 100 мг/м2 в/в кап, день 1, курс 21 день; фторурацил** 1000 мг/м2 в/в кап, дни 1-4, курс 21 день; #метотрексат** 40 мг/м2 в/в кап 1 раз в неделю; цетуксимаб** 400 мг/м2 в/в кап (нагрузочная доза, день 1), затем 250 мг/м2 в/в кап еженедельно; #капецитабин** 1250 мг/м2 энтерально 2 раза в день с перерывом в 1 неделю, длительность курса 21 день. При прогрессировании заболевания на фоне платиносодержащей схемы химиотерапии или после ее окончания рекомендуется назначение ниволумаба** 3мг/кг в/в кап 1 раз в 2 недели или пембролизумаб** 200мг в/в кап, 1 раз в 3 недели до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов.

4. Реабилитация

Нутритивно-метаболическая реабилитация (диетотерапия) не менее 7 суток рекомендована пациентам с целью снижения частоты послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациента с ЗНО гортаноглотки в стационаре.