Что изменилось в клинических рекомендациях «Рак пищевода и кардии»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии после хирургического лечения проводить патологоанатомическое исследование операционного материала пищевода с применением иммуногистохимических методов после удаления препарата с целью определения стадии заболевания. При этом в патологоанатомическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

2.3 Лабораторные исследования

12) при планировании паллиативной ХТ при плоскоклеточном раке рекомендуется определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (TPS и CPS), при аденокарциноме рекомендуется определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или определение мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 иммуногистохимическим методом, экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (CPS) и патологоанатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов. При HER2 2+ с целью подтверждения амплификации гена рекомендуется выполнение определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) или CISH. В качестве дополнительного молекулярно-генетического тестирования может быть выполнено ИГХ определение NTRK с последующим подтверждением позитивных результатов FISH.или CISH.

3. Лечение

У пациентов раком пищевода и кардии рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии.

3. Лечение

Не рекомендуется постановка стента у пациентов с опухолевым стенозом, которым планируется проведение химиолучевой терапии, так как это сопряжено с повышенным риском развитием перфораций. В таких ситуациях вариантами коррекции дисфагии являются: а) эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция при новообразованиях пищевода или эндоскопическая Nd:YAG лазерная коагуляция при новообразованиях пищевода, б) гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий; в) проведение 1-2 курсов неоадъювантной химиотерапии.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

3. Лечение

У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений.

3. Лечение

Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности.

3. Лечение

При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций.

3. Лечение

Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов.

3. Лечение

Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии.

3. Лечение

При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии.

3. Лечение

При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**, доксорубицина** и т.д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

3. Лечение

При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций.

3. Лечение

При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

3. Лечение

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений.

4. Реабилитация

Для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации, рекомендуется применение Шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) (таблица1).

4. Реабилитация

Первый этап медицинской реабилитации онкологическим больным рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "анестезиология и реаниматология", "онкология"

4. Реабилитация

Второй этап медицинской реабилитации онкологических пациентов рекомендуется осуществлять при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях в отделении медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, созданных в медицинских организациях, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

4. Реабилитация

Третий этап медицинской реабилитации рекомендуется осуществлять при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить мероприятия по медицинской реабилитации пациентов раком пищевода (РП) специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК).

4. Реабилитация

Рекомендуется, чтобы индивидуальная программа реабилитации пациента РП включала мультидисциплинарный подход в диагностике состояния пациента и возможность коррекции структуры, функции, ограничения активности и участия, а также личностных факторов, факторов окружающей среды в категориях Международной классификации функционирования (МКФ).

4. Реабилитация

Рекомендуется мультидисциплинарный подход в реабилитации пациентов РП для улучшения качества жизни пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется применение глюкокортикоидов короткими курсами (до 2-3 недель) для улучшения аппетита. При более длительном применении влияние на аппетит регрессирует.

4. Реабилитация

Рекомендуется применение #оланзапина** 2,5 мг в сутки длительно для повышения аппетита и массы тела у пациентов РП и раком желудка.

4. Реабилитация

Рекомендуется назначение гестагенов для повышения аппетита и массы тела у пациентов РП при наличии у них кахексии. Необходимо учитывать риск развития побочных эффектов, включая тромбоэмболические осложнения.

4. Реабилитация

Рекомендуется повышение и поддержание достаточного уровня физической активности (аэробная нагрузка, силовая нагрузка) с целью улучшения качества жизни у пациентов РП.

4. Реабилитация

Рекомендуется психологическая поддержка и реабилитация пациентов весь период лечения РП для улучшения качества жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется применение телемедицинских технологий в реабилитации пациентов РП с целью улучшения доступности реабилитационной помощи

4. Реабилитация

Пациентам РП рекомендована физическая предреабилитация с включением аэробных тренировок, дыхательных и силовых упражнений для улучшения функциональных долгосрочных результатов.

4. Реабилитация

Пациентам РП рекомендуется физическая предреабилитация с целью улучшения функциональных результатов и толерантности к физическим нагрузкам, уменьшения числа послеоперационных осложнений.

4. Реабилитация

Учитывая повышенный риск развития нутритивной недостаточности у пациентов РП, рекомендовано профилактическое назначение нутритивной поддержки на предоперационном этапе.

4. Реабилитация

Рекомендовано проведение нутритивной предреабилитации у пациентов РП с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре.

4. Реабилитация

В случае потери >10% массы тела за последние шесть месяцев, ИМТ <18,5 кг/м2 и уровне альбумина <30 г/л или при оценке по шкале NRS 2002 >5 баллов рекомендуется отложить хирургическое вмешательства на 7-14 дней для проведения нутритивной подготовки.

4. Реабилитация

Рекомендовано отдавать предпочтение энтеральному (сиппинговому/зондовому) питанию при проведении нутритивной предреабилитации.

4. Реабилитация

Рекомендована тактика быстрого восстановления после операций (Enhanced recovery after surgery (ERAS)) для уменьшения длительности пребывания в стационаре, снижения расходов лечения.

4. Реабилитация

Рекомендовано раннее энтеральное питание (через 24 часа после операции) через назогастральный зонд/через рот после операций на пищеводе с целью сокращения сроков восстановления моторики пищеварительного тракта и уменьшения длительности пребывания в стационаре. Раннее послеоперационное пероральное питание по сравнению с поздним пероральным кормлением не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений.

4. Реабилитация

Если потребности в энергии и питательных веществах не могут быть удовлетворены только пероральным и энтеральным приемом (<50% от потребности в калориях) в течение более семи дней, рекомендуется комбинация энтерального и парентерального питания.

4. Реабилитация

Рекомендован регулярный (каждые 7 дней) мониторинг структуры потребления пищевых веществ и энергиивесь период госпитализации.

4. Реабилитация

Рекомендовано раннее начало выполнения комплекса ЛФК, ранняя активизация под контролем специалистов для уменьшения частоты развития послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре.

4. Реабилитация

Рекомендован массаж для коррекции болевого синдрома у онкологических больных, в том числе и у пациентов РП.

4. Реабилитация

После операций на органах пищеварительного тракта у пациентов РП возможно назначение рефлексотерапии при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью коррекции болевого синдрома в послеоперационном периоде.

4. Реабилитация

Возможно применение акупунктуры (воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами, электропунктура и электропунктура в рефлексотерапии, акупунктура токами крайне высокой частоты (КВЧ-пунктура), физиопунктура токами надтональной частоты, ультразвуковая пунктура, лазеропунктура) с целью ускорения восстановления моторики пищеварительного тракта.

4. Реабилитация

После операций на органах пищеварительного тракта у пациентов РП может применяться психологическая реабилитация в связи с высокой частотой развития и прогрессирования дистресса в послеоперационном периоде.

4. Реабилитация

Рекомендовано продолжение физической реабилитации весь период системной терапии РП с целью улучшения переносимости, уменьшения побочных эффектом и улучшения качества жизни

4. Реабилитация

Рекомендован регулярный скрининг нарушений питания, проведения нутритивной поддержки весь период системной терапии нивалумабом** с целью улучшения общей выживаемости

4. Реабилитация

Проведение физической реабилитации на фоне системной терапии РП помогает профилактике слабости и утомляемости: рекомендуются физические упражнения умеренной интенсивности в виде сочетания аэробной нагрузки и упражнений на сопротивление, дозированной ходьбы.

4. Реабилитация

Рекомендовано информирование и клинико-психологическое консультирование пациентов РП и членов их семей для профилактики развития патологической усталости и перехода ее в хроническую фазу.

4. Реабилитация

Рекомендована когнитивно-поведенческая терапия на фоне системной терапии для коррекции патологической усталости на фоне системной терапии РП.

4. Реабилитация

Рекомендовано проведение нутритивной поддержки весь период ХЛТ терапии РП. Раннее начало энтерального питания через назогастральный зонд/гастростому улучшает нутритивный статус и физическое состояние

4. Реабилитация

При обструктивных ЗНО пищевода и тяжёлом лучевом мукозите рекомендуется проведение ЭП через назогастральный зонд или ЧЭГ (чрескожную эндоскопическую гастростому).

4. Реабилитация

Во время лучевой терапии не рекомендуется назначать парентеральное питание за исключением случаев, когда адекватное пероральное питание/ЭП невозможно, например, при тяжёлом лучевом энтерите или тяжёлой мальабсорбции

4. Реабилитация

Рекомендовано продолжение нутритивной поддержки специализированными смесями в домашних условиях с целью улучшения нутритивного статуса пациентов после хирургического лечения РП.

4. Реабилитация

Рекомендовано поддержание высокого уровня физической активности после завершения лечения РП с целью улучшения функциональных результатов и улучшения качества жизни.

4. Реабилитация

Рекомендовано поддержание достаточного уровня физической активности с момента постановки диагноза, весь период лечения, после его завершения с целью уменьшения тяжести побочных эффектов лечения, уменьшения персистирующей утомляемости, улучшения качества жизни, психического здоровья у пациентов РП.

4. Реабилитация

Рекомендовано психологическое сопровождение пациентов после комбинированного лечения РП с целью коррекции дистресса

5. Профилактика

- пациентов с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резекции слизистой оболочки или подслизистой диссекции – ЭГДС каждые 3 месяца в первый год, каждые 6 месяцев на второй и третий годы, далее – ежегодно.

3. Лечение

При сIВ-IIA стадиях рака пищевода (сТ1N0M0 и сТ2N0M0 низкого риска (отсутствие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли менее 3 3-5 см, 1-2 степень злокачественности)) рекомендуется хирургическое лечение, проведение дополнительной химио- и лучевой терапии не рекомендуется.

5. Профилактика

С целью профилактики развития рака пищевода рекомендована диета с исключением термического и механического повреждения слизистой пищевода, отказ от курения и алкоголя, своевременное лечение фоновых и предопухолевых заболеваний (пищевод Баррета, Барретта, ГЭРБ, ахалазия кардии, стриктуры пищевода), в том числе с применением внутрипросветных эндоскопических вмешательств.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии биопсию пищевода с помощью эндоскопии под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения (с целью подтверждения M1 и определения показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с диагнозом плоскоклеточный рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода IIB-III стадией (сТ2N0M0 высокого риска (наличие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли свыше 3 см, 3 степень злокачественности), сТ3N0-3M0, сТ3-4N0-3M0, сТ1-2N1-3M0)) предоперационная химиолучевая терапия для улучшения общей выживаемости.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с мультифокальной биопсией с целью определения распространенности опухолевого процесса и получения патолого-анатомической патологоанатомической верификации.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии, кандидатам на хирургическое лечение, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса пациента по показаниям проводить дополнительное обследование: консультации Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и т.п..т.п. первичный.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода периоперационная (при аденокарциноме) или предоперационная (при плоскоклеточном раке) химиотерапия противоопухолевая лекарственная терапия для увеличения частоты достижения полной патоморфологической регрессии опухоли и увеличения продолжительности жизни.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии выполнить тщательное визуальное исследование, оценку общего состояния по шкале ECOG и оценку нутритивного статуса пациента по шкале (возможным ее вариантом является шкала NRS 2002 2002) (см. приложение Г1) с целью определения тактики сопроводительной терапии и программы нутритивной поддержки.

3. Лечение

При IIВ-III стадиях рака пищевода (, сТ2N0M0 (сТ2N0M0 высокого риска (наличие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли свыше 3 3-5 см, 3 степень злокачественности), сТ3N0-3M0, сТ3-4N0-3M0, сТ1-2N1-3M0) рекомендуется сочетание хирургического лечения с лекарственной и/или химиолучевой терапией: предоперационная химиолучевая терапия (предпочтительно при плоскоклеточном раке), или предоперационная химиотерапия (при плоскоклеточном раке при невозможности химиолучевой терапии), раке), периоперационная химиотерапия (при аденокарциноме) либо самостоятельная химиолучевая терапия (при противопоказаниях к хирургическому лечению, при опухолях шейного отдела пищевода) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

3. Лечение

При невозможности проведения пациентам с диагнозом рак пищевода повторного хирургического лечения и химиолучевой терапии рекомендована системная химиотерапия противоопухолевая лекарственная терапия для улучшения результатов лечения.

3. Лечение

При нерезектабельном местнораспространенном раке пищевода, локализации опухоли в шейном отделе пищевода, а также у пациентов с IV стадией за счет метастазов в надключичные лимфоузлы рекомендуется самостоятельная химиолучевая терапия (РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 52-56 50 Гр на фоне химиотерапии (табл. 11) для улучшения результатов лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при планировании хирургического лечения или химиолучевой терапии выполнить бронхоскопию для исключения инвазии в трахею и главные бронхи у пациентов с опухолями пищевода, расположенными на уровне или выше ее бифуркации, а также при выявлении метастатически пораженных узлов области бифуркации трахеи и паратрахеальной зоны для исключения инвазии в трахео-бронхиальное трахеобронхиальное дерево.

3. Лечение

Проведение послеоперационной химиолучевой терапии при раке пищевода рекомендуется у пациентов в удовлетворительном общем состоянии при наличии микро- или макроскопической резидуальной опухоли (после R1- или R2-резекции) для улучшения выживаемости пациентов. Режимы и дозы аналогичные самостоятельной химиолучевой терапии (см. ниже).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии при планировании специфического противоопухолевого лечения оценить статус шейно-надключичных лимфатических узлов с помощью ультразвукового исследования лимфатических узлов (одна анатомическая зона) или компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированиемс целью определения распространенности опухолевого процесса.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии при планировании специфического противоопухолевого лечения выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки полости с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов.

5. Профилактика

Пациентам с пищеводом Барретта рекомендуется постоянная терапия препаратами группы ингибиторов протонового протонного насоса (#эзомепразол**) в дозировке 40 – 80 мг/сут. При выявлении слабой дисплазии эпителия пищевода Барретта рекомендуется повторное эндоскопическое исследование через 0,5 года и, при подтверждении диагноза слабой дисплазии – радиочастотная аблация сегмента метаплазии.аргоноплазменная абляция подслизистых опухолей (очагов метаплазии) пищевода.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с диагнозом локо-региональный локорегиональный рак пищевода и/или кардии при подготовке к хирургическому лечению для оценки функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем по показаниям проводить дополнительные исследования: эхокардиографию, регистрацию электрокардиограммы, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи и сосудов нижних конечностей.конечностей) (дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей).

5. Профилактика

Рекомендуется после завершения лечения по поводу рака пищевода с целью раннего выявления прогрессирования заболевания, с целью раннего начала химиотерапии, повторной операции при рецидиве опухоли, а также выявления метахронных опухолей соблюдать следующую периодичность контрольных обследований:пациентов после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) – каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, далее каждые 6-12 месяцев в последующие 3-5 лет, затем - ежегодно; пациентов с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резекции слизистой оболочки или подслизистой диссекции – ЭГДС каждые 3 месяца в первый год, каждые 6 месяцев на второй и третий годы, далее - ежегодно.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ-КТ) пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии пищеводно-желудочного перехода при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения (при подтверждении M1 и определении показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии).терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить эндосонографию пищевода пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии, у которых планируется эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя, при подслизистом инфильтративном росте опухоли с целью навигации ступенчатой биопсии или выполнения тонкоигольной пункции, а также при локализованном раке пищевода при недостаточности данных КТ (ПЭТ-КТ) с целью уточнения глубины инвазии опухоли.

3. Лечение

Проведение самостоятельной лучевой терапии (без химиотерапии) неоадъювантно, адъювантно или в качестве самостоятельного лечения не рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода N1-3 Тany М0 в связи с низкой эффективностью.

3. Лечение

Рекомендуется проведение энтеральной и парэнтеральной нутритивной поддержки у пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии при планировании радикального и паллиативного лечения на основании проведенной оценки нутритивного статуса для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

2.3 Лабораторные исследования

расстояние до проксимального и дистального краев резекции; размеры опухоли; гистологический тип опухоли; степень дифференцировки опухоли; рТ; рN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов); наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован); наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован); наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован); степень морфологического регресса опухоли после неоадъювантной терапии с указанием системы оценки, по которой происходит измерение (при наличии предшествующего комбинированного лечения); при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала у неоперабельных пациентов с аденокарциномой – кандидатов для противоопухолевой лекарственной терапии - рекомендуется исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов, статуса микросателлитной нестабильности (MSI) методом ПЦР или белков репарации ошибочно спаренных нуклеотидов с применением иммуногистохимических методов. У пациентов с неоперабельным плоскоклеточным раком - кандидатов для иммунотерапии - рекомендуется исследование белка к рецепторам PD-L1 в опухоли с применением иммуногистохимических методов (оценка CPS).

3. Лечение

Комментарий: Для коррекции дисфагии у пациентов - кандидатов на химиолучевую терапию - целесообразно рассмотреть вопрос о формировании питательной энтеростомы или еюностомии, так как установка стента ассоциирована с повышением риска осложнений. Устранение дисфагии может возникать на всех этапах лечения и достигается различными подходами: эндоскопическими процедурами (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, постановка стента-эндопротеза пищеводного нитинолового покрытого), лучевой терапией (дистанционная или брахитерапия). Эндоскопические реканализации дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, когда в ближайшее время будет начато эффективное лечение (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия). Не рекомендуется постановка стента у пациентов с опухолевым стенозом, которым планируется проведение химиолучевой терапии, так как это сопряжено с повышенным риском развитием перфораций. В таких ситуациях вариантами коррекции дисфагии являются: а) аргоно-плазменная коагуляция, б) чрескожная эндоскопическая гастростомия; в) проведение 1-2 курсов неоадъювантной химиотерапии.

3. Лечение

Выбор противоболевой терапии у пациентов со злокачественными образованиями пищевода с хроническим болевым синдромом рекомендуется осуществлять в соответствии с «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Для лечения болевого синдрома у пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии рекомендуется проведение многокомпонентной трехступенчатой медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома.

4. Реабилитация

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии, кандидатам на специфическое противоопухолевое лечение, проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии с целью улучшения качества жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение пререабилитации всем пациентам со злокачественными опухолями пищевода для ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре, снижения частоты осложнений.

4. Реабилитация

Рекомендуется сообщать пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии о необходимости отказа от курения и алкоголя оптимально за 2 месяца до операции для улучшения результатов лечения и снижения частоты осложнений.

4. Реабилитация

Рекомендуются занятия ЛФК со специалистом ЛФК или в домашних условиях (комплекс физической нагрузки средней интенсивности с аэробной и анаэробной нагрузкой) не менее 15 минут в день 6-7 раз в неделю, дополнительная питательная поддержка, работа с медицинским психологом для преодоления тревоги и депрессии (начинается не менее, чем за 14 дней до операции).

4. Реабилитация

Рекомендуется при планировании и проведении хирургического лечения у пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии следовать протоколам fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (Enhanced recovery after surgery – ускоренное восстановление после операции), в которые входят мероприятия по информированию и подготовке пациента к операции, отказ от рутинного использования инвазивных процедур без доказанной эффективности (механическая очистка кишечника, ранняя госпитализация в стационар, предоперационное голодание), комплексное обезболивание, специализированные протоколы проведения анестезиологического пособия, отказ от рутинного использования катетеров и дренажей, ранняя мобилизация пациентов с первых-вторых послеоперационных суток (активизация и вертикализация). Данные протоколы являются безопасными, уменьшают длительность пребывания в стационаре, снижают число нехирургических осложнений и не увеличивают общее количество послеоперационных осложнений.

4. Реабилитация

Пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии после хирургического вмешательства рекомендуется раннее энтеральное питание (в течение первых 24 часов) с постепенным увеличением объема и выходом на целевые показатели по поступлению белка и энергии на 3–6 день для ускорения восстановления моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и профилактики осложнений.

4. Реабилитация

Пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии рекомендуется мультимодальное мультидисциплинарное купирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде для улучшения результатов лечения и качества жизни пациента.

4. Реабилитация

Рекомендуется выполнение комплексов ЛФК по 15–30 минут в день 3–5 раз в неделю с постепенным увеличением длительности после проведения радикального хирургического лечения по поводу рака пищевода, аэробные нагрузки длительностью до 150 минут в неделю по рекомендации специалиста, работа с медицинским психологом (в том числе групповые занятия) для оптимизации восстановления физической формы и улучшения качества жизни пациента.

4. Реабилитация

У пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии, находящихся в ремиссии, рекомендовано применение комплексной программы, включающей поддержание стабильной массы тела, нутритивную поддержку, занятия с медицинским психологом, активный образ жизни и регулярные занятия ЛФК (аэробные нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением до аэробной нагрузки умеренной интенсивности) с целью улучшения кардиореспираторной выносливости и качества жизни. Имеются данные, что это может способствовать увеличению общей выживаемости.

4. Реабилитация

Рекомендовано у пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии с хроническим недостаточным потреблением пищи и при неконтролируемой мальабсорбции продолжить нутритивную поддержку в домашних условиях для улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов.

4. Реабилитация

Пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии рекомендуется выполнение упражнений с нагрузкой с целью уменьшения слабости, улучшения качества жизни и психологического состояния пациентов, получающих адъювантную химиотерапию.

4. Реабилитация

Пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии рекомендуется сочетание ЛФК с психологической поддержкой с целью уменьшения слабости, улучшения качества жизни и психологического состояния.

4. Реабилитация

Рекомендуется назначать пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии, получающим химиотерапию, 6-недельный курс спортивной ходьбы, который, по данным многоцентрового рандомизированного исследования, помогает контролировать клинические проявления полинейропатии.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с раком пищевода и кардии, получающим химиотерапию, при наличии показаний и технических возможностей проведение низкоинтенсивной лазеротерапии в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с раком пищевода и кардии, получающим химиотерапию, при наличии показаний и технических возможностей использование аппарата краниоцеребральной гипотермии, что обеспечивает профилактику алопеции на фоне химиотерапии.