Что изменилось в клинических рекомендациях «Злокачественные опухоли слюнных желез»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется в рамках проведения цитологического исследования микропрепарата тканей слюнной железы (см. 2.5) и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы (см. 3.1) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения и прогноз заболевания оценить следующие параметры с их отражением в заключении :

2.3 Лабораторные исследования

7.статус краев резекции (позитивный/негативный, минимальное расстояние от опухоли до края резекции)

3. Лечение

Лучевая терапия осуществляется в режиме РОД 2 Грей (Гр)/фракция, 5 раз в неделю в течение 6–7 недель;

3. Лечение

Лучевая терапия проводится в режиме РОД 2 Грей (Гр)/фракция, 5 раз в неделю в течение 5–6,5 недель;

3. Лечение

o Цисплатин** 50мг/м2 в/в + доксорубицин** 50мг/м2 в/в + #циклофосфамид** 500мг/м2 в/в в 1-й день каждые 4 нед..

3. Лечение

o доксорубицин** 60 мг/м2 1-й день + цисплатин** 40 мг/м2 1-й день каждые 3 нед.;

3. Лечение

o доксорубицин** 30 мг / м2 в / в в 1-й и 8-й дни + #цисплатин** 50 мг / м2 в / в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед. [28;

3. Лечение

o #паклитаксел** 60–80 мг / м2 в / в еженедельно + #карбоплатин** AUC-2 в / в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности.;

3. Лечение

o #гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в 1-й и 8-й дни + цисплатин** 70 мг/м2 в/в 2-й день , каждые 3 недели.

3. Лечение

o Цисплатин** 80мг/м2 в/в в 1-й день + #винорелбин** 25мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед..

3. Лечение

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии подтверждённой мутации в гене BRAF рекомендована таргетная терапия ингибиторами BRAF по схеме #дабрафениб** 150 мг внутрь×2 раза в сут. + #траметиниб** 2 мг внутрь×1 раз в сут.×12 мес. до прогрессирования или непереносимой токсичности c целью повышения выживаемости.

3. Лечение

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии, рекомендовано проведение комплексного геномного профилирования на основе секвенирования нового поколения (NGS) с использованием образцов опухолевой ткани или жидкостной биопсии, с целью выявления молекулярных мишеней ( мутации или слияния генов : ERBB2 , NTRK, RET, BRAF, C-KIT и пр.) и последующей пользы от определенной таргетной терапии.

3. Лечение

При опухолях с MSI-H/dMMR или высокой мутационной нагрузкой (TMB ≥10 mut/Mb) при прогрессировании на фоне предшествующего лечения (или непереносимости) по решению врачебной комиссии возможно назначение #Пембролизумаба** 200мг в/в 1 раз в 3 недели, до прогрессирования или непреодолимой токсичности, но не более 24 месяцев.

3. Лечение

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии подтверждённого слияния гена NTRK (1,2 или 3) рекомендован ларотректиниб 100 мг х 2 р/сут перорально или энтректиниб 600 мг/сут перорально до прогрессирования или непереносимой токсичности перорально c целью повышения выживаемости.

3. Лечение

При рецидивном неоперабельном или метастатическом аденокистозном раке слюнных желез, рефрактерном к стандартным режимам химиотерапии рекомендован #ленватиниб** 24 мг в сутки внутрь или #сорафениб** 800 мг в сутки внутрь перорально до прогрессирования или непереносимой токсичности перорально c целью повышения выживаемости.

4. Реабилитация

Рекомендовано проведение низкоинтенсивной лазеротерапии (внутривенного облучения крови) для лечения мукозита полости рта, возникшего на фоне ХТ.

5. Профилактика

Рекомендуется в целях своевременного выявления и предупреждения осложнений и обострений заболевания соблюдать следующую периодичность обследований па- циентов после завершения лечения - в первые 1–2 года обследование пациента с ре- комендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 месяцев, после 5 лет с момента операции обследование проводятся ежегодно или при появле- нии жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследовани- ями может быть сокращен. Обследование пациента включает следующие мероприя- тия:

5. Профилактика

6) Проведение ПЭТ/КТ (по показаниям)

3. Лечение

В качестве конкурентной одновременной ХЛТ рекомендовано назначение цисплатина**+ ЛТ с соблюдением следующего режима: ЛТ на первичный очаг (70 Гр) и ЛУ (50 Гр) – фракция 2 Гр/сут ежедневно (понедельник – пятница) в течение 7 нед.; Цисплатин** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²).

5. Профилактика

Рекомендуется наблюдение всех пациентов до, во время и после лучевой терапии у врача-стоматолога с целью оценки состояния полости рта, риска развития кариеса и пародонтоза, удаления «проблемных» зубов, профилактики радиоиндуцированного остеонекроза, устранения потенциальных источников инфекции, мотивации пациента паци- ента к поддержанию гигиены полости рта. Проблемные зубы должны быть удалены не менее чем за 2 недели до начала специализированного лечения.

4. Реабилитация

Всем пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез рекомендовано проведение пререабилитации, так как она значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического он- кологического заболевания. Пререабилитация включает в себя физическую подготовку, психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендовано раннее выявление и начало терапии при лимфедеме области головы и шеи, так как помогает избежать проблем, связанных с речью, дыханием, глотанием. Наибольшая эффективность терапии лимфедемы после комбинированного лечения опухолей головы и шеи отмечается при использовании всего комплекса противозастойной про- тивозастойной терапии (complete decongestive therapy).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить УЗИ мягких тканей, ЛУ шеи и ТАБ подозрительных ЛУ с целью верификация заболевания и определения распространенности.

3. Лечение

При стадиях T3–4a, N0 M0 в случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала неблагоприятных гистологических признаков (средне-, низкодифференцированная (низкодифференцированная опухоль, положительные края, периневральная инвазия, сосудистая эмболия) рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении конкурентной одновременной химиолучевой терапии (ХЛТ).

3. Лечение

При стадиях T1–2, N+M0 рекомендовано полное хирургическое удаление первичной опухоли в сочетании с лимфаденэктомией шейной лимфодиссекцией с последующим проведением в послеоперационном периоде ДЛТ.

3. Лечение

В случае выявления отдаленных метастазов и состояния пациента 0–3 по шкале оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) рекомендовано проведение ХТ, лекарственной терапии, или выжидательная тактика (при медленной прогрессии опухоли), или селективная метастазэктомия, или антиандрогенная терапия при наличии гиперэкспрессии рецепторов к андрогенам

3. Лечение

При невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства на первом этапе всем пациентам рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной одновременной ХЛТ с учетом общего состояния пациента.

4. Реабилитация

Всем пациентам, получающим ХТ, рекомендовано проведение комплекса ЛФК упражнений лечебной физкультуры с включением аэробной нагрузки, элементов Тайчи в течение 4 месяцев на фоне ХТ с целью увеличения жизненной емкости легких, насыщенности крови кислородом, силы мышц, объема движений в крупных суставах, снижения индекса массы тела.

5. Профилактика

Рекомендуется всем пациентам после окончания лучевой терапии с целью профилактики профи- лактики кариеса применять ежедневно длительно местные средства с фтором – 0,4% гель с фторидом олова или 1,1 % гель с фторидом натрия (NaF) (эффективность ниже фторида олова), или комбинацию - 0,4% гель с фторидом олова, 0,32% зубной порошок поро- шок с NaF и препараты-заменители слюны с фосфатом кальция.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Рекомендуется всем пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез выполнить КТ органов грудной полости с целью выявления факторов, которые могут повлиять по- влиять на выбор тактики лечения – для исключения отдаленных метастазов.

4. Реабилитация

Рекомендована чрескожная электростимуляция в течение 1 часа с перерывом в 5 часов в день на протяжении 4 недель для лечения полинейропатии на фоне химиотерапии.химиоте- рапии.

3. Лечение

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов со с эпителиальными злокачественными новообразованиями слюнных желез.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при местно-распространенных процессах выполнить КТ или МРТ лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа, с целью исключения вовлечения указанных структур.

4. Реабилитация

Всем пациентам, получающим послеоперационную ХТ, рекомендовано выполнение упражнений с нагрузкой с целью уменьшения слабости, улучшения качества жизни и психологического состояния. Раннее начало физических нагрузок на фоне ХТ рекомендовано ре- комендовано в качестве профилактики мышечной слабости, возникновения и прогрессирования про- грессирования саркопении, снижения толерантности к физической нагрузке.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется при подозрении на злокачественное новообразование слюнных желез же- лез тщательный физикальный осмотр пациента, включающий осмотр и бимануальную бимануаль- ную пальпацию очага поражения и регионарных ЛУ, оценку нутритивного статуса и других аспектов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

3. Лечение

При стадии T4b рекомендована ЛТ или конкурентная одновременная ХЛТ с учетом общего состояния пациента.

3. Лечение

При стадии T3–4a, N + M0 в случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала тканей слюнной железы неблагоприятных гистологических признаков (средне-, низкодифференцированная (низкодифференцированная опухоль, положительные края, периневральная инвазия, опухолевые эмболы в сосудах) рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении конкурентной одновременной ХЛТ

4. Реабилитация

В предоперационном периоде и в раннем послеоперационном периоде рекомендована консультация логопеда, который назначает комплекс специальных упражнений лечебной физкультуры при дисфагии для восстановления функции глотания и обучения больного пациента способности говорить. Для логопедической реабилитации существует ряд ограничений: не рекомендуется проводить активную функциональную тренировку в раннем послеоперационном периоде, пе риоде, на этапе первичного заживления и при возникновении свищей. Недопустимо нарушение режима функциональных тренировок.

3. Лечение

При стадиях T1–T2, N0 рекомендовано полное хирургическое удаление первичной опухоли. В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала тканей слюнной железы аденокистозного рака средней/низкой степени дифференцировки, рака, мукоэпидермоидного рака низкой степени дифференцировки или дифференцировки, неблагоприятных гистологических признаков (положительные края, периневральная инвазия) рекомендовано проведение послеоперационной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ).

4. Реабилитация

При хирургическом лечении пациента рекомендовано выполнение протоколов Fast track rehabilitation («быстрый путь») и Enhanced recovery after surgery (ускоренное восстановление после операции), в которые входит комплексное обезболивание, раннее начало энтерального питания, кормления тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд, отказ от рутинного использования катетеров и дренажей, ранняя мобилизация пациентов с первых-вторых послеоперационных суток су- ток (активизация и вертикализация), с целью уменьшения длительности пребывания пациента в стационаре, снижения числа нехирургических осложнений и общего количества послеоперационных осложнений

3. Лечение

При стадии T3–4a, N + M0 рекомендовано полное хирургическое удаление первичной первич- ной опухоли в сочетании с лимфаденэктомией шейной лимфодиссекцией с последующим проведением в послеоперационном периоде ДЛТ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез выполнить КТ органов грудной полости с целью выявления факторов, которые кото- рые могут повлиять на выбор тактики лечения – для исключения отдаленных метастазов.мета- стазов.

4. Реабилитация

Купирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде в сочетании с и физиотерапией, ЛФК, упражнений для укрепления мышц лица и шеи, лечением положением, методами психологической коррекции, чрескожной электростимуляцией и применением акупунктуры рекомендовано всем пациентам с ЗНО слюнных желез с целью улучшения функциональных результатов.

4. Реабилитация

Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии (внутривенного облучения крови) для лечения периферической полинейропатии, возникщей на фоне ХТ.

4. Реабилитация

Рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови) в профилактике мукозитов полости рта на фоне ХТ.

4. Реабилитация

Рекомендована низкочастотная магнитотерапия для лечения периферической полинейропатии, поли- нейропатии, возникщей на фоне ХТ.

3. Лечение

При локорегионарном рецидиве после ЛТ рекомендовано полное хирургическое удаление с решением вопроса о повторной лучевой терапией с/без комбинированной химиотерапии. ЛТ/ХЛТ. При невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства рекомендовано рассмотреть вопрос о повторной ЛТ.

4. Реабилитация

Для уменьшения утомляемости и повышения выносливости на фоне проведения ХЛТ рекомендовано проведение ЛФК. упражнений лечебной физкультуры, направленных на уменьшение спастики. Оптимальный эффект дают аэробные упражнения средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) первичной опухоли и подозрительных ЛУ с последующим цитологическим исследованием биопсийного материала микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии в целях дифференциальной диагностики с доброкачественными добро- качественными новообразованиями, верификации верифи- кации диагноза и определения степени распространенности опухолевого процесса.процесса

2.5 Иные исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под УЗИ-навигацией первичной опухоли и подозрительных ЛУ с последующим цитологическим исследованием биопсийного материала микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии в целях дифференциальной диагностики с доброкачественными новообразованиями, верификации диагноза и определения степени распространенности опухолевого процессапроцесса.

4. Реабилитация

Через 3 дня после начала лучевой терапии рекомендовано подключить низкоинтенсивную лазеротерапию, низкоинтен- сивную лазеротерапию (внутривенное облучение крови), 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита.

4. Реабилитация

Полная противоотечная терапия (complete decongestive therapy) рекомендована в качестве «золотого стандарта» в лечении лимфедемы всех локализаций. Она включает ЛФК, упражнения для укрепления мышц лица и шеи, компрессионную терапию, массаж шеи, волосистой части головы и лица медицинский ме- дицинский и уход за кожей.

4. Реабилитация

Сочетание ЛФК упражнений лечебной физкультуры с психологической поддержкой рекомендовано для лечения слабости на фоне ХТ.

4. Реабилитация

Выполнение комплексов ЛФК упражнений для укрепления мышц лица и шеи, лечебной физкультуры при дисфагии после проведения радикального хирургического лечения по поводу рака головы и шеи рекомендовано всем пациентам с целью быстрейшего восстановления физической формы и улучшения качества жизни пациента.

3. Лечение

При стадиях T3–4a, N0 M0 рекомендовано полное хирургическое удаление первичной первич- ной опухоли, в случае аденокистозного аденокистозного, протокового рака средней или низкой степени дифференцировки и аденокрациномы – в сочетании с шейной лимфодиссекцией, лимфаденэктомией шейной, в послеоперационном периоде рекомендовано проведение ДЛТ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ позитронную эмиссионную томографию всего тела с туморотропными РФП при подозрении на наличие отдаленных метастазов с целью уточнения распространенности заболевания.распространенности.

4. Реабилитация

Ранняя мобилизация (вертикализация, выполнение комплекса упражнений лечебной физической культуры (ЛФК) физкультуры для укрепления мышц лица и шеи с аэробной нагрузкой, упражнениями лечебной физкультуры, направленными на сопротивление уменьшение спастики, под контролем инструктора) рекомендована все пациентам при хирургическом лечении с целью улучшения функциональных возможностей пациента

3. Лечение

При HER2- положительном раке рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез у пациента с отдаленными метастазами и состоянием по ECOG 0-3 в случае отсутствия отчета на иное лечение, желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии мутации в том числе комбинированную химиотерапию, рекомендуется гене ERBB2 (или положительном статусе HER2neu по данным ИГХ или FISH) c целью повышения выживаемости рекомендовано назначение #трастузумаба** 2мг/кг массы тела (4 мг/кг – нагрузочная доза) в/в кап 1 раз в неделю (нед) в виде монотерапии или 4 6 мг/кг (8 мг/кг – нагрузочная доза) в/в кап 1 раз в 3 нед в составе комбинированной химиотерапии.лекарственного лечения.

3. Лечение

При наличии рецепторов к андрогенам у пациента с отдаленными метастазами и состоянием со- стоянием по ECOG 0-3 рекомендовано в рамках антиандрогенной терапии назначение #бикалутамида** в дозе 150 мг 1 раз в сутки энтерально ежедневно до прогрессирования или неприемлемой токсичности. С целью достижения максимального противоопухолевого эффекта для достижения максимальной андрогенной блокады возможно добавление #гозерелина** : #Гозерелин** 3,6 мг. подкожно 1 раз в 28 дней (или #гозерелин** 10.8 мг подкожно 1 раз в 84 дня) + #бикалутамид** 50мг 1 раз в сутки энтерально ежедневно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Рекомендуется в рамках проведения цитологического исследования биопсийного материала микропрепарата тканей слюнной железы (см. 2.5) и патологоанатомического исследования операционного мате-риала (см. 3.1) с целью выявления факторов, которые могут повлиять по- влиять на выбор тактики лечения и прогноз заболевания оценить следующие параметры с их отра-жением отражением в заключении:1) размеры опухоли; 2) глубина инвазии опухоли; 3) гистологическое строение опухоли; 4) степень дифференцировки опухоли; 5) наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный ре-зультат также должен быть констатирован); 6) рТ; 7) рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли); 8) наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

3. Лечение

При локорегионарном рецидиве заболевания без предшествующей лучевой терапии те рапии (ЛТ) рекомендовано полное хирургическое удаление опухоли с последующим проведением послеоперационной ДЛТ. В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала неблагоприятных гистологических признаков (средне-, низкодифференцированная опухоль, положительные края, периневральная инвазия, сосудистая эмболия) рекомендовано рассмотреть вопрос решением вопроса о проведении конкурентной ХЛТ. ЛТ/ХЛТ. При невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства на первом этапе рекомендована конкурентная ХЛТ.рекомендовано рассмотреть вопрос о ЛТ/ХЛТ или лекарственного лечения.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов при подозрении на злокачественное новообразование слюнных желез с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить УЗИ мягких тканей, ЛУ шеи и подозрительных ЛУ с целью верификация заболевания и определения распространенности.

2. Диагностика

размеры опухоли; глубина инвазии опухоли; гистологическое строение опухоли; степень дифференцировки опухоли; наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован); рТ; рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли); наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован) степень лечебного патоморфоза опухоли (TRG) (при ранее проведенном лечении).

3. Лечение

В случае назначения ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована дистанционная ЛТ в следующем режиме - первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 66–70 (2 Грей (Гр)/фракция), 5 раз в неделю в течение 6–7 недель; клинически не измененные ЛУ – 50 Гр (2,0 Гр/фракция).

3. Лечение

В качестве послеоперационной ЛТ при наличии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована дистанционная ЛТ в следующем режиме - первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 60–66 Гр (2 Гр/фракция), 5 раз в неделю течении 6–6,5 недель; клинически не измененные ЛУ –50 Гр (2,0 Гр/фракция), интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной-ной ЛТ не должен превышать 6 недель.

3. Лечение

При рецидивных неоперабельных опухолях или наличии инкурабельных отдаленных метастазов рекомендованными предпочтительными режимами ХТ являются: #паклитаксел** 175 мг / м2 в / в в 1-й день (3-часовая инфузия) + карбоплатин** AUC 5,5 в / в в 1-й день, каждые 3 нед.; доксорубицин** 50 мг/м2 в 1 день + блеомицин** 30 мг в/в в 1-5 дни + цисплатин** 20 мг/м2 1-5 дни каждые 3 нед..

3. Лечение

Кумулятивная доза доксорубицина не должна превышать 450–500 мг / м2, количество курсов ХТ зависит от эффекта и переносимости проводимого лечения.

3. Лечение

Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции

4. Реабилитация

Использование низкоинтенсивной лазеротерапии в комбинации с полной противозастойной терапией рекомендовано с целью ускорения снижения выраженности отека.

5. Профилактика

сбор анамнеза и физикальное обследование; УЗИ области первичной опухоли, ЛУ шеи с 2-х сторон, КТ/МРТ области головы и шеи при выявлении признаков рецидива по результатам УЗИ и физикального осмотра, а также при недоступности зоны адекватному физикальному осмотру; КТ органов грудной клетки каждые 12 месяцев; определение уровня тиреотропного гормона каждые 6–12 месяцев, если проводилось облучение шеи с целью оценки функции щитовидной железы