Что изменилось в клинических рекомендациях «Увеальная меланома»

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется врачу-офтальмологу для постановки диагноза УМ провести тщательный сбор жалоб и анамнеза пациента, и составить алгоритм диагностического поиска.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется врачу-офтальмологу направить к врачу-онкологу для проведения дополнительных исследований.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется врачу-патологоанатому во всех случаях, когда проведена биопсия новообразования глаза, а также первичное хирургическое лечение в объеме блокэксцизии, энуклеации, экзентерации отражать в заключении следующие характеристики:

2.3 Лабораторные исследования

– гистологический тип.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование глазного яблока и ультразвуковое сканирование глазницы всем пациентам с внутриглазными опухолями для оценки распространенности опухолевого процесса.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза при локализации опухоли в иридоцилиарной зоне для оценки распространенности опухолевого процесса.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение оптического исследования заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (ОКТ) при МХ малых размеров и локализующихся в постэкваториальной зоне при условии прозрачных оптических средах глаза для оценки распространенности опухолевого процесса.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) глазницы (при противопоказаниях к МРТ–КТ глазницы) при подозрении прорастания УМ в зрительный нерв для оценки распространенности опухолевого процесса.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется направить пациента к врачу-онкологу при выявлении или подозрении на метастатический процесс в органах для консультации и проведения дополнительного обследования.

3. Лечение

Рекомендуется проведение лазерного лечения при начальной МХ.

3. Лечение

Рекомендуется проведение стереотаксической радиохирургии на аппарате «Гамма-нож» с использованием 60Co либо на аппарате «Кибер-нож» с роботизированным управлением и использованием фотонного пучка мощностью 6 МэВ, что позволяет достигать высокого градиента дозы за пределами опухоли и является эффективным методом лечения увеальных меланом, не подходящих для брахитерапии. Предписанная доза радиации составляет от 25 до 40 Гр, предписанной по 50 % краевой изодозе, охватывающей таргетный объем облучения.

3. Лечение

В зависимости от состояния пациента, наличия осложнений и течения послеоперационного или постлучевого периода рекомендуется назначить сопроводительную медикаментозную терапию после локального хирургического и лучевого лечения (лекарственные препараты назначаются в строгом соответствии с официальными инструкциями по их применению):

3. Лечение

Пациентам с изолированным нерезектабельным метастатическим поражением печени при удовлетворительном общем состоянии и сохраненной функции печени, а также суммарным объемом метастатического поражения печени не более 50 %, рекомендуется проведение врачом-онкологом изолированной химиоперфузии печени (ИХП). Применение ИХП приводит к увеличению показателей выживаемости у этих пациентов.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени выполнение врачом-радиотерапевтом стереотаксической лучевой терапии метастатических очагов в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов.

3. Лечение

Рекомендуется врачу-онкологу назначить пациенту с метастатической увеальной меланомой при общем состоянии по шкале ECOG 0-1 и ожидаемой продолжительности жизни более 12 недель, при отсутствии противопоказаний со стороны сопутствующих болезней, при удовлетворительной функции печени и нормальном уровне ЛДГ комбинированную иммунотерапию: блокатор PD-1 и блокатор CTLA4 или блокатор PD-1 (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1) в монорежиме.

3. Лечение

При развитии иммуноопосредованных нежелательных явлений 3 ст. на фоне комбинированной иммунотерапии, после их купировании рекомендуется переход на монотерапию анти-PD-1 препаратами (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1). Продолжение комбинированной иммунотерапии до 4 циклов не рекомендовано.

3. Лечение

К настоящему моменту не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть меланомой глаза, меланомой иных локализаций или на риск рецидива или прогрессирования этого заболевания у лиц с уже установленным диагнозом. В этой связи не рекомендованы какие-либо изменения в привычном рационе пациентов, если только они не продиктованы необходимостью коррекции коморбидных состояний или купирования или профилактики осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого).

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить коррекцию очками и (или) контактной линзой при развитии рефракционных нарушений после блокэксцизий.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить коррекцию контактной линзой с целью уменьшения светорассеяния.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение МРТ головного мозга с в/в контрастированием всем пациентам при наличии симптомов или жалоб со стороны ЦНС (наличие неврологической симптоматики) с целью подтверждения или исключения метастатического поражения головного мозгамозга.

3. Лечение

Рекомендуется проводить локальное хирургическое и лучевое лечение УМ (первичной интраокулярной меланомы) строго персонифицировано с учетом клинической картины, биометрических показателей опухоли, зрительных функций и согласия пациента.больного.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется определение индивидуального риска прогрессирования для более точного планирования объема обследований и сроков проведения динамического наблюдения после проведенного лечения (Таблица 7).6).

5. Профилактика

Рекомендуется проводить КТ или рентгенографию легких, МРТ (при невозможности МРТ – КТ с в/в контрастом) органов брюшной полости, осмотр у онколога для исключения метастатической болезни 1 – 2 раза в год в зависимости от рисков прогрессирования заболевания (Таблица 11).9).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени, суммарным объемом метастатического поражения печеночной ткани не более 75 % при отсутствии тромбоза портальных вен и признаков обструкции желчных путей выполнять врачом-онкологом трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ) (см. Приложение А3, таб. А3-1) метастазов меланомы в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентовпациентов.

3. Лечение

Рекомендуется обязательное проведение локального лечения при клинически установленном диагнозе локальной внутриглазной формы УМ.

3. Лечение

Рекомендуется для оценки ответа на лечение МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 (См. "Термины и определения") использовать модифицированные критерии ответа на лечение, которые допускают появление новых очагов (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента) (Таблица 9).8).

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение отсроченной пластики культи с имплантацией интраорбитального импланта имплантата орбитального*** при развитии анофтальмического синдрома и при отсутствии рецидива в орбите.

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение первичной пластики культи с имплантацией интраорбитального импланта орбитального имплантата*** для профилактики развитии анофтальмического синдрома при отсутствии экстрабульбарного роста.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с благоприятным прогнозом (время от лечения первичной опухоли до появления метастазов > 5 лет), с единичными метастазами в печени, которые могут быть оперированы радикально (в объеме R0-резекции), выполнение врачом-хирургом хирургического удаления метастазов в печени, как единственного проявления заболеваниязаболевания.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется врачу-офтальмологу всем пациентам с подозрением на внутриглазную опухоль провести внешний осмотр органа зрения, оценить состояние периорбитальных тканей, наличие гиперемии и отека слизистой глаза, положение глаза в орбите.орбите с целью выявления видимых изменений органа зрения.

3. Лечение

Рекомендуется врачу-онкологу всем пациентам с метастатической увеальной меланомой и ожидаемой продолжительностью жизни более 3 мес. 12 недель при прогрессировании на фоне монотерапии МКА блокаторами PD1 МКА-блокаторами PD-1 или комбинацией МКА блокаторов PD1 МКА-блокаторов PD-1 и CTLA4, или, при наличии противопоказаний к началу или продолжению терапии МКА блокаторами PD1 или комбинацией МКА блокаторов PD1 МКА-блокаторами PD-1 и CTLA4 (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1) и, при отсутствии противопоказаний противопоказаний, проводить моно- или полихимиотерапию. Режимы применения лекарственных препаратов приведены в таблице 87.

5. Профилактика

Рекомендуется направлять пациентов с первично выявленной интраокулярной меланомой к врачу-офтальмологу в офтальмологические отделения, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз и проводящих локальное лечение первичной интраокулярной меланомы, при выявлении проминирующего образования, похожего на УМ.внутриглазных опухолей.

5. Профилактика

Рекомендуется регулярное динамическое пожизненное наблюдение врачом-офтальмологом и врачом-онкологом за пациентами, получившим лечение по поводу УМ, для более раннего выявления рецидива или прогрессирования заболевания. Сроки и необходимый объем обследования представлен в Таблица 10. В случаях, когда биопсия УМ не была проведена при локальном лечении (брахитерапия и др.) риск определяется по присутствующему у конкретного пациента наихудшему фактору прогнозатаблице 9.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли (ТИАБ) при внутриглазных опухолях в трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей, случаях, когда комплексное клинико-инструментальное обследование не позволяет установить точный диагноз. диагноз для морфологической верификации диагноза и уточнения прогноза заболевания при помощи молекулярно-генетических тестов. ТИАБ опухоли проводят только в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз, с одномоментной брахитерапией последующим проведением брахитерапии или энуклеациейэнуклеации при подтверждении диагноза УМ.

2.4 Инструментальные исследования

При подозрении на внутриглазную опухоль Рекомендуется всем пациентам рекомендуется для диагностики с УМ применять (или при подозрении на УМ) проводить комплекс стандартных офтальмологических методов обследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию глаза, при опухолях иридоцилиарной и иридоцилиохориоидальной локализации - гониоскопию, офтальмоскопию с максимальным мидриазом.офтальмоскопию.

3. Лечение

При проведении химиотерапии оценку эффекта лечения рекомендовано проводить после каждого 2-го каждые 7-9 нед., а при проведении иммунотерапии – 3-го цикла (каждые 7–12 нед). каждые 11-13 нед. Для оценки эффекта терапии рекомендуется использовать оценку общего состояния пациента и методы лучевой диагностики, использованные до начала терапии, а также стандартные критерии ответа на цитостатическую терапию (RECIST - RECIST 1.1 – см. http://medradiology.moscow/d/1364488/d/no46_2018_recist_11.pdf )) .для химиотерапии, iRECIST или iRC для иммунотерапии.

3. Лечение

Рекомендуется протонотерапия для лечения опухоли хориоидеи при толщине от 5,5 мм; в случае цилиохориоидальной локализации новообразования – при толщине от 3 мм МХ и при диаметре до 14 мм. меланоме цилиохориоидальной локализации. Планирование лечения строго индивидуальное с суммарной очаговой дозой 70 Гр за 5 – 6 фракций.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза первичной меланомы глаза УМ выполнять лабораторные тесты: анализ крови биохимический общетерапевтический с включением таких параметров, как ЩФ, ГГТ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, общий билирубин определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови, исследование уровня общего билирубина в крови для раннего выявления повышения этих параметров и принятия решения о необходимости выполнения инструментальных диагностических исследований с целью раннего выявления метастатического поражения печени.параметров.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется Рекомендовано при наличии морфологического материала полученного после проведенного хирургического лечения или тонкоигольной биопсии (ТИАБ) при условии технических возможностей медицинского учреждения выполнение молекулярного профилирования опухоли для определения индивидуального риска прогрессирования и прогноза с целью определения сроков и объемов динамического наблюдения после первичного лечения.Проведение молекулярно-генетического тестирования может также быть целесообразно для верификации гистогенеза метастатического очага (см. ниже).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с УМ выполнять лучевую диагностику в оптимальном объеме: МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием внутривенным контрастным усилением для более раннего выявление исключения метастатического поражения печени (что может повлиять на выбор дальнейшей тактики лечения), печени, КТ органов грудной клетки полости для выявления исключения метастатического поражения легкихлегких. При невозможности выполнения МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением возможно использование КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

3. Лечение

Рекомендуется проведение брахитерапии (БТ) меланомы цилиарного тела и хориоидеи. хориоидеи (Брахитерапия при новообразованиях глаза с использованием радиоактивного офтальмоаппликатора). Выбор типа офтальмоаппликатора определяют определяется толщиной и диаметром опухоли, проникающей способностью бета-излучения.БТ ОА с изотопами Ru106 + Rh106 применяют при проминенции опухоли до 6 мм, с изотопами Sr90 + Y90 - при толщине опухоли не более 3,0 мм. Подбор размера ОА определяется диаметром опухоли и должен перекрывать ее на 2 мм

3. Лечение

Рекомендуется врачом-онкологом выполнить перед выбором лечебного режима врачу-онкологу тщательно провести оценку общего состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG (см. Приложение Г), наличие распространенности метастатического процесса по данным инструментального обследования, сопутствующей патологии, ожидаемой продолжительности жизнижизни, результатов анализов крови, в особенности печеночных трансаминаз и уровня ЛДГ.

3. Лечение

Рекомендуется энуклеация глазного яблока при проминенции меланомы хориоидеи и/или меланомы цилиарного тела УМ более 7 6-7 мм, диаметра основания опухоли свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, организовавшимся организовавшемся гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли, при любых размерах опухоли с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза и определения типа меланомы.распространением на диск зрительного нерва, при анулярной юкстапапиллярной МХ, при отсутствии зрения, при отказе больного от органосохранного лечения.

3. Лечение

Рекомендуется эндорезекция как заключительный этап локального разрушения меланомы хориоидеи (без вовлечения цилиарного тела) после формирования хориоретинального рубца. в отдельных случаях, случаях после локального разрушения МХ с целью уменьшения ее токсического эффекта, для профилактики воспалительных процессов, процессов и симпатической офтальмии возможна резекция остаточной бессосудистой опухоли после брахитерапииофтальмии.

3. Лечение

Рекомендуется планировать органосохранное лечение с учетом размеров и локализации опухоли, возраста пациента и его соматического состояния, функции глаза, состояния парного глаза, возможных осложнений, а так же предусмотреть меры их профилактики.

3. Лечение

Рекомендуется экзентерация орбиты при формировании большого узла опухоли в орбите с/без инфильтрации мышц и жировой клетчатки.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени выполнение врачом-онкологом радиочастотной абляции метастатических очагов в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов.

5. Профилактика

Рекомендуется соблюдение мер профилактики и регулярные професcиональные осмотры 1 раз в год населения, работающего с производственными и промышленными канцерогенными факторами.

2. Диагностика

Рекомендуется врачу-офтальмологу для постановки раннего диагноза меланомы хориоидеи тщательно проанализировать жалобы пациента, провести опрос пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор методов диагностики, тактики лечения

2. Диагностика

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на метастатическое поражение печени проводить физикальное обследование, включая пальпацию живота и печени, с целью выявления возможного увеличения печени (гепатомегалии).

2. Диагностика

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на метастатическое поражение печени по результатам анализа жалоб и физикального обследования принять решение о необходимости выполнения лабораторных и инструментальных диагностических исследований для подтверждения наличия метастатического процесса

2. Диагностика

Рекомендуется врачу-патологоанатому во всех случаях, когда была проведена биопсия новообразования глаза, а также первичное хирургическое лечение в объеме энуклеации, при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала отражать в заключении следующие характеристики: размер первичной опухоли (базальный диаметр и толщина) (кроме случаев частичного удаления – биопсии опухоли); гистологический тип (веретеноклеточная (> 90% веретенообразных клеток) vs эпителиоидноклеточная (> 90% эпителиоидных клеток) vs смешанная (>10% эпителиоидных клеток и < 90% веретенообразных клеток); распространение за пределы глаза; число митозов

2. Диагностика

При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется расширить зрачок и провести офтальмоскопию для выявления основных клинических признаков меланомы хориоидеи и цилиарного тела

2. Диагностика

При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется начинать УЗИ глаза и орбиты с обзорной двумерной серошкальной эхографией (В – режим) для выявления проминенции, диаметра основания опухоли, исключения экстрабульбарного роста.

2. Диагностика

При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется проводить ЦДК опухоли для определения наличия собственной неоваскулярной сети.

2. Диагностика

При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется выполнять ультразвуковую биомикроскопию при поражении переднего отдела глаза.

2. Диагностика

При подозрении на внутриглазную опухоль всем пациентам рекомендуется проводить ФАГ глазного дна для диагностики УМ и выявления собственных сосудов опухоли, пятнистого окрашивания, сливной флюоресценции в позднюю венозную фазу, длительной поздней флюоресценции, опухоль-ассоциированной флюоресценции, обусловленной опухоль-ассоциированной эпителиопатии, и ангиопатии сетчатки. ФАГ глазного дна позволяет уточнить истинные границы УМ, визуализировать зоны скрытого роста опухоли.

2. Диагностика

Рекомендуется проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) заднего отдела глаза для диагностики морфометрических признаков УМ (дугообразного изменения хориоидального профиля, утолщения сетчатки, вызванной скоплением интра- и субретинальной жидкости, проявляющейся диффузным, кистовидным отеком, отслойки нейроэпителия, дезорганизации пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов и окончатых дефектов, компрессии хориокапилляров с эффектом «тени», отслойки нейроэпителия в сопредельной с опухолью зоне)

2. Диагностика

Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) орбит при подозрении на прорастание внутриглазной опухоли за пределы глаза для уточнения степени инвазии новообразования в орбиту.

2. Диагностика

Рекомендуется проведение КТ орбит максимально тонкими срезами при непрозрачных преломляющих средах глаза и подозрении на внутриглазное новообразование.

2. Диагностика

При подозрении на наличие отдаленных метастазов рекомендуется выполнение биопсии или тонкоигольной аспирационной биопсии подозрительного в отношении метастатического процесса образования (например, очага в печени и т.д.) c последующим патологоанатомическим или цитологическим исследованием операционного или биопсийного материала в тех случаях когда это технически возможно, а также когда это может повлиять на тактику лечения

2. Диагностика

Не рекомендуется рутинное выполнение МРТ головного мозга с в/в контрастированием всем пациентам при отсутствии жалоб со стороны ЦНС с целью подтверждения или исключения метастатического поражения головного мозга

3. Лечение

Рекомендуется разрушающая лазеркоагуляция (РЛК) УМ как самостоятельный метод лечения при начальных опухолях постэкваториальной локализации с толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 10 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза и максимальный медикаментозный мидриаз.

3. Лечение

Рекомендуется проведения повторного этапа лечения при наличии остаточном опухоли после проведения лазерного лечения. Выбор метода лечения зависит от параметров опухоли, включая ее прогностический класс, и от клинической картины.

3. Лечение

Инстилляционная (противовоспалительные средства, противомикробные препараты или антибиотики, противоглаукомные препараты и миотики, прочие препараты для лечения заболеваний глаз (в том числе с кератопротективным эффектом), мидриатические и циклоплегические средства). Системная (анальгетические средства, противовоспалительные средства, антигистаминные препараты для системного применения, кортикостероиды). Локальная терапия кортикостероидами для системного применения короткого и длительного действия в виде парабульбарных инъекций

3. Лечение

Рекомендуется врачу-онкологу всем пациентам с метастатической увеальной меланомой и ожидаемой продолжительностью жизни более 3 мес. при отсутствии противопоказаний проводить монотерапию МКА блокаторами PD1 или комбинацией МКА блокаторов PD1 и CTLA4

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендуется при осложнениях ХТ – связаться с лечащим врачом.