Что изменилось в клинических рекомендациях «Геморрагический инсульт»

2. Диагностика

Рекомендуется провести прием (осмотр, консультацию) первичный врача-невролога всем пациентам с геморрагическим инсультом с целью определения уровня нарушения сознания и выявления очаговых неврологических симптомов.

2. Диагностика

Рекомендуется выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом-нейрохирургом в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов компьютерной томографии больному, у которого по заключению компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии установлены признаки геморрагического инсульта с целью определения показаний к операции и выбора метода операции.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется провести сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга с внесением результатов оценки в медицинскую документацию всем пациентам с геморрагическим инсультом для проведения дифференциальной диагностики.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется провести общий осмотр, стандартную оценку тяжести состояния и уровня сознания всем пациентам с геморрагическим инсультом для проведения дифференциальной диагностики и установления этиологии заболевания.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется провести визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, пальпацию при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга (оценка неврологического статуса) с внесением результатов оценки в медицинскую документацию всем пациентам с геморрагическим инсультом для проведения дифференциальной диагностики и установления этиологии заболевания.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется провести оценку по шкалам: шкала комы Глазго, шкала инсульта Национального института здоровья, Канадская неврологическая шкала, шкала Hunt-Hess, шкала WFNS, модифицированная шкала Рэнкина пациентам с геморрагическим инсультом в зависимости от его этиологии для оценки тяжести состояния.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется выполнить оценку состоятельности глотания при помощи теста оценки глотания ("трехглотковая проба" с использованием пульсоксиметра) в течение первых 3 часов пребывания пациента в стационаре для выявления ранних признаков дисфагии с целью снижения риска аспирации.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с геморрагическим инсультом для оценки тяжести состояния.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с геморрагическим инсультом в рамках общетерапевтического скрининга с целью выявления признаков нарушения функции почек и мочевыводящих путей.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется провести анализ крови биохимический общетерапевтический всем пациентам с геморрагическим инсультом в рамках общетерапевтического скрининга с целью выявления признаков электролитных и метаболических нарушений, а также маркеров воспаления.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется провести анализ коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) всем пациентам с геморрагическим инсультом с целью профилактики вторичных геморрагических осложнений.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить компьютерную томографию головного мозга или магнитно-резонансную томографию головного мозга не позднее 40 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с геморрагическим инсультом для уточнения расположения и объема внутричерепного кровоизлияния.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить осмотр кожных покровов головы на наличие повреждений и провести оценку уже имеющейся компьютерной томографии головного мозга в костном режиме пациентам с угнетением уровня сознания, отсутствием данных анамнеза, выявленной изолированной субдуральной гематомой для исключения переломов костей черепа.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить спинномозговую пункцию (люмбальную, поясничную) пациенту с симптомами геморрагического инсульта при отсутствии возможности проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга для определения крови в спинномозговой (цереброспинальной) жидкости.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить компьютерно-томографическую ангиографию, или магнитно-резонансную ангиографию, или церебральную ангиографию для выявления источника кровоизлияния при подозрении на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации по данным компьютерной томографии головного мозга и (или) магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью выявления источника кровотечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить компьютерно-томографическую ангиографию, или магнитно-резонансную ангиографию, или церебральную ангиографию для выявления источника кровоизлияния пациентам с ГИ моложе 45 лет при отсутствии гипертонического анамнеза – для выявления источника кровоизлияния.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить отсроченную компьютерно-томографическую ангиографию сосудов головного мозга через несколько минут после введения контрастного средства пациентам с “симптомом пятна” по данным компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга для отличия артериовенозной мальформации и аневризмы.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить церебральную ангиографию тотальную селективную при недостаточной информативности данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью уточнения анатомо-топографических характеристик аневризмы и выявления источника кровоизлияния.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется провести оценку кровоизлияния по шкале SICH всем пациентам с гипертензивными ВМГ для решения вопроса о необходимости выполнения исследования сосудов головного мозга с контрастированием (компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, церебральная ангиография тотальная селективная).

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при наличии в лечебном учреждении технической возможности провести компьютерно-томографическую перфузию головного мозга пациентам с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием с интенсивностью Fisher III-IV вследствие разрыва аневризмы средней мозговой артерии или внутренней сонной артерии перед операцией для выявления очагов скрытой ишемии.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется при наличии в лечебном учреждении технической возможности провести компьютерно-томографическую перфузию головного мозга при клинически обоснованном подозрении на церебральный вазоспазм и увеличении средней скорости кровотока по М1 сегменту при ультразвуковой допплерографии транскраниальной артерий методом мониторирования (ТКДГ) выше 200 см/с для оценки риска развития массивной ишемии.

3. Лечение

Рекомендуется снижение систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. с использованием внутривенных антигипертензивных препаратов (селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды (С08С), ингибиторы АПФ (C09AA), бета-адреноблокаторы (C07A) и альфа-адреноблокаторы (C02CA) в условиях его непрерывного мониторирования (необходимо стремиться к минимальной вариабельности цифр артериального давления) при подтвержденном геморрагическом инсульте в течение первых 6 ч после появления симптомов с целью уменьшения окончательного объема гематомы.

3. Лечение

Рекомендуется раннее начало антигипертензивной терапии у пациентов с небольшими гематомами (объемом <30 мл), в идеале – в течение первых 2 часов после появления симптомов.

3. Лечение

Рекомендуется поддержание систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. в течение 7 дней от начала заболевания.

3. Лечение

Рекомендуется пациенту с гипертензивной внутримозговой гематомой после госпитализации снижение температуры тела физическими методами охлаждения и/или жаропонижающими средствами (АТХ M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) до целевого значения ≤37,5°C.

3. Лечение

Рекомендуется пациенту с гипертензивной внутримозговой гематомой в течение госпитализации достижение уровня глюкозы сахароснижающими препаратами (АТХ A10 Препараты для лечения сахарного диабета) до целевых значений 6,1-7,8 ммоль/л у пациентов без сахарного диабета и 7,8-10,0 ммоль/л у пациентов с сахарным диабетом.

3. Лечение

Не рекомендуется использование менадиона натрия бисульфита** для коррекции эффекта антагонистов витамина К в связи с низкой эффективностью.

3. Лечение

Рекомендуется для ингибирования эффекта гепарина натрия** (B01AB01) (нефракционированного гепарина, НФГ) у пациентов в первые 6 часов после верификации гипертензивной внутримозговой гематомы назначение протамина сульфата** (V03AB14).

3. Лечение

Рекомендуется применение #протамина сульфата** (V03AB14) в первые 6 часов после верификации гипертензивной внутримозговой гематомы у пациентов, получающих низкомолекулярные гепарины (НМГ) (АТХ B01AB Группа гепарина): далтепарин натрия (B01AB04), эноксапарин натрия** (B01AB05), надропарин кальция (B01AB06), для частичной инактивации НМГ.

3. Лечение

Не рекомендуется рутинное применение транексамовой кислоты** (B02AA02) из-за отсутствия определенности между балансом клинических преимуществ (улучшением функционального исхода, летальностью) и побочными эффектами транексамовой кислоты** (B02AA02).

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой при ее объеме ≥15 мл, наличии признаков повышения внутричерепного давления >16-18 мм рт. ст. и отека головного мозга назначение растворов с осмодиуретическим действием (15% #маннитол** ((B05BC) 1,5-2,0 г/кг массы тела, который вводят инфузионно в течение 30 минут или 10% раствор натрия хлорида (Стерильные лекарственные препараты аптечного изготовления, ОФС.1.8.0006), разовая доза 20-50 мл в центральную вену. Необходимо контролировать осмолярность плазмы крови, при осмолярности более 320 мОсм/л проведение терапии неэффективно.

3. Лечение

Рекомендуется профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов (B01AB Группа гепарина) или #нефракционированного гепарина натрия** (B01AB01) подкожно (5000 анти-Xa МЕ каждые 8 часов или 2500-5000 анти-Xa МЕ каждые 12 часов) в период не ранее 48 часов после появления клиники гипертензивной внутримозговой гематомы при отсутствии признаков продолжающегося роста гематомы и коагулопатии.

3. Лечение

Рекомендуется возобновление антиагрегантной терапии (B01AC) у пациентов, перенесших гипертензивную внутримозговую гематому, при сохранении показаний к данной терапии на фоне сопутствующих заболеваний.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение по поводу удаления внутримозговой гематомы с учетом условий для хирургического лечения, наличия показаний и отсутствии противопоказаний, сроков и методов.

3. Лечение

Рекомендуется проводить экстренные операции пациентам с внутримозговой гематомой мозжечка объемом более 15 см3, учитывая опасность компрессии ствола мозга и окклюзионной гидроцефалии.

3. Лечение

Рекомендуется проводить экстренные операции пациентам с внутримозговой гематомой больших полушарий (субкортикальной и путаменальной локализации) при угнетении сознания до глубокого оглушения и сопора (по шкале комы Глазго – 9-12 баллов) ввиду развития дислокационного синдрома.

3. Лечение

Рекомендуется проведение операции в срочном порядке (в течение 72 часов от момента поступления в стационар) пациентам с внутримозговой гематомой больших полушарий при уровне сознания 13-14 баллов по шкале комы Глазго.

3. Лечение

Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом (А16.23.017.009 Удаление гематом глубинных структур головного мозга, А16.23.017.008 Удаление гематом мозжечка) (с использованием методов эндоскопической аспирации – А16.23.015 Удаление гематомы головного мозга, локального фибринолиза – A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов, с использованием стереотаксической навигации – А16.23.023 Стереотаксические операции на головном мозге в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, угрожающей жизни дислокации головного мозга по данным компьютерной томографии головного мозга.

3. Лечение

Рекомендуется при выполнении экстренного хирургического вмешательства микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы у пациентов с субкортикальными, путаменальными и мозжечковыми внутримозговыми гематомами с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома ввиду наибольшего риска рецидива кровоизлияния в первые 24 часа и в необходимости достижения надежного хирургического гемостаза.

3. Лечение

Рекомендуется миниинвазивное удаление субкортикальных гематом (А16.23.017.007 Удаление гематом больших полушарий головного мозга) с использованием методов эндоскопической аспирации – А16.23.015 Удаление гематомы головного мозга, локального фибринолиза – A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов, с использованием стереотаксической навигации – А16.23.023 Стереотаксические операции на головном мозге при наличии у пациента тяжелой соматической патологии.

3. Лечение

Рекомендуется мини-инвазивное удаление внутримозговой гематомы путем эндоскопической или пункционной аспирации, при необходимости (при признаках окклюзионной гидроцефалии) дополненные ликворошунтирующей операцией (эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (тривентрикулостомия) или установка наружного вентрикулярного дренажа) при объеме внутримозговой гематомы мозжечка 10-20 см3, уровне сознания пациента 13-14 баллов по шкале комы Глазго.

3. Лечение

Рекомендуется микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы и декомпрессивная краниэктомия задней черепной ямки, дополненные ликворошунтирующей операцией (эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (тривентрикулостомия) или установка наружного вентрикулярного дренажа) при объеме внутримозговой гематомы мозжечка более 20 см3, уровне сознания пациента 8-12 баллов по шкале комы Глазго.

3. Лечение

Рекомендуется проведение пункционной аспирации и локального фибринолиза при путаменальных, таламических или смешанных внутримозговых гематом объемом 30-45 см3 сопровождающихся выраженной очаговой неврологической симптоматикой.

3. Лечение

Не рекомендуется проведение локального фибринолиза при позиционировании конца катетера вне центра внутримозговой гематомы.

3. Лечение

Не рекомендуется проведение открытого удаления путаменальных гематом в сочетании с первичной декомпрессивной трепанацией черепа, так как это сопряжено с высокими рисками плохих исходов.

3. Лечение

Рекомендуется отсроченная (вторичная) декомпрессивная трепанация черепа при субкортикальных и путаменальных гематомах у больных при нарастании отёка и поперечной дислокации головного мозга без рецидива кровоизлияния.

3. Лечение

Рекомендуется проведение мониторирования внутричерепного давления до его стойкой нормализации (менее 15 мм рт. ст.) для ВЧД-ориентированной интенсивной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам в остром периоде аСАК постельный режим с целью минимизации колебаний системного артериального давления и снижения риска рецидива САК.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам в остром периоде аСАК анальгезия и/или седация при проведении всех манипуляций (НПВС (M01A), парацетамол** (N02BE01) или трамадол** (N02AX02) для снижения выраженности головной боли и болей другой локализации.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам в остром периоде аСАК поддержание нормотермии <38,0.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам в остром периоде аСАК, находящимся в состоянии оглушения, сопора или комы, установка желудочного зонда из-за угрозы возможной аспирации и мочевого катетера для контроля темпа диуреза.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам в остром периоде аСАК назначение слабительных средств в клизмах для профилактики подъема внутричерепного давления и рецидива САК.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам в остром периоде аСАК, отмена антитромботических средств.

3. Лечение

Рекомендуется с момента поступления пациентов в остром периоде аСАК в стационар проведение перемежающейся пневмокомпрессии или использование компрессионных изделий медицинского назначения (чулков) для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам в остром периоде аСАК поддержание уровня гликемии <10 ммоль/л.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть необходимость профилактического применения противоэпилептических препаратов (#леветирацетама** (N03AX14) в/в 500 мг 2 раза в сутки; или #вальпроевой кислоты** (N03AG01) в/в 3-41,5 мг/кг/сут) у пациентов с одним из следующих признаков: субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы средней мозговой артерии; тяжесть состояния по шкале Hunt-Hess 3-5; рентгенологическая степень по шкале Fisher III-IV; очаг кровоизлияния, прилежащий к корковым структурам; гидроцефалия.

3. Лечение

Рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов пациентов с развившимися эпиприступами в остром периоде (леветирацетам** (N03AX14) в/в 500-1000 мг х 2 р/сут; или вальпроевая кислота** (N03AG01) в/в 20-30 мг/кг/сут).

3. Лечение

Рекомендуется провести электроэнцефалографию с видеомониторингом в течение 24-48 часов пациентам с устойчивым снижением уровня бодрствования или нарушением сознания для исключения бессудорожных приступов, если появление общемозговой симптоматики нельзя объяснить другими причинами.

3. Лечение

Не рекомендуется применение антифибринолитической терапии (B02AA) для рутинного лечения пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.

3. Лечение

Рекомендуется для купирования эпизодов артериальной гипертензии использовать нимодипин** (C08CA06) или урапидил** (C02CA06) в дозировках, соответствующих инструкции к применению; решение об одновременном назначении пероральных гипотензивных препаратов принимается индивидуально..

3. Лечение

Рекомендуется при возникновении артериальной гипотензии проведение инфузионной терапии (B05BB). При неэффективности – инфузия коллоидных растворов (B05AA), симпатомиметических препаратов (C01CA) (норэпинефрин**).

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение по поводу разорвавшейся аневризмы в остром периоде кровоизлияния независимо от срока кровоизлияния пациентам с субарахноидальным кровоизлиянием при тяжести I-IV по Hunt-Hess.

3. Лечение

Рекомендуется проведение эндоваскулярной операции пациентам с аневризмами развилки и ствола базилярной артерии, устья верхней мозжечковой артерии, устья передней нижней мозжечковой артерии, задней нижней мозжечковой артерии, офтальмического и коммуникантного сегментов внутренней сонной артерии, интракраниального сегмента позвоночной артерии.

3. Лечение

Рекомендуется все микрохирургические операции по поводу аневризмы головного мозга в остром периоде проводить под общим многокомпонентным эндотрахеальным наркозом.

3. Лечение

Рекомендуется в первую очередь выключать из кровотока аневризму головного мозга, ставшую источником кровоизлияния.

3. Лечение

Рекомендуется по возможности также одномоментно выключать из кровотока все доступные из одного хирургического доступа сопутствующие аневризмы.

3. Лечение

Не рекомендуется рутинное вскрытие конечной пластинки (lamina terminalis) как меры профилактики гидроцефалии при микрохирургической операции по поводу аневризмы головного мозга.

3. Лечение

Рекомендуется проведение комбинированной санации базальных цистерн от крови с использованием цистернального дренирования в сочетании с интратекальным введением фибринолитического препарата (АТХ «B01AD Ферментные препараты») у пациентов с массивными формами кровоизлияния (III-IV ст. по модифицированной шкале Fisher, более 20 б. по Шкале Hijdra), оперированных микрохирургическим способом в первые 72 часа с момента кровоизлияния из аневризмы

3. Лечение

Не рекомендуется интратекальное введение фибринолитика (АТХ B01AD Ферментные препараты) при неполном выключении разорвавшейся аневризмы, наличии других не выключенных из кровотока аневризм, индивидуальной непереносимости (гиперчувствительность) к фибринолитическим препаратам (АТХ B01AD Ферментные препараты).

3. Лечение

Рекомендуется при интратекальном применении фибринолитика (АТХ B01AD Ферментные препараты) введение #алтеплазы** в дозировке 1-5 мг.

3. Лечение

Рекомендуется при интратекальном применении фибринолитика (АТХ B01AD Ферментные препараты) введение #рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы** в дозировке 1-2 мг.

3. Лечение

Рекомендуется следить за герметичностью и стерильностью цистернальной дренажной системы.

3. Лечение

Рекомендуется ежедневный контроль анализа СМЖ из цистернального дренажа.

3. Лечение

Рекомендуется в первую очередь окклюзировать аневризму, ставшую источником кровоизлияния.

3. Лечение

Рекомендуется по возможности также одномоментно окклюзировать сопутствующие аневризмы с высоким риском разрыва (неровные формы аневризматического мешка, дочерние расширения – дивертикулы).

3. Лечение

Рекомендуется стремиться к полному выключению аневризмы из кровотока (I степень по классификации Raymond Roy). В случае невозможности тотальной окклюзии без риска закрытия несущей артерии следует остановиться на субтотальном выключении аневризмы из кровотока (II степень по классификации Raymond Roy) с последующим радикальным лечением в холодном периоде.

3. Лечение

Рекомендуется окклюзия полости аневризмы микроспиралями эндоваскулярными для эмболизации в остром периоде кровоизлияния – (A16.12.041.002).

3. Лечение

Не рекомендуется рутинное использование стент-ассистенции (или трансартериальной окклюзии полости аневризмы с помощью микроспиралей эндоваскулярных для эмболизации при поддержке стента (A16.12.041.004) (стент для сосудов головного мозга металлический непокрытый***) в остром периоде разрыва аневризмы.

3. Лечение

Рекомендуется проведение ангиографического исследования (магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов или церебральная ангиография тотальная селективная) через 3-6 месяцев после операции для исключения реканализации аневризмы.

3. Лечение

Рекомендуется установка наружного вентрикулярного дренажа (А16.23.001 Пункция желудочка головного мозга, А16.23.047 Дренирование боковых желудочков головного мозга наружное) (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) всем пациентам с острой гидроцефалией и при наличии показаний (контроль внутричерепного давления, купирование внутричерепной гипертензии) у других пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.

3. Лечение

Рекомендуется установка наружных вентрикулярных дренажей (А16.23.001 Пункция желудочка головного мозга, А16.23.047 Дренирование боковых желудочков головного мозга наружное) (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) в оба боковых желудочка пациентам с выраженным внутрижелудочковым кровоизлиянием (10-12 баллов по шкале Graеb).

3. Лечение

Рекомендуется однократное внутривенное введение антибактериального препарата системного действия перед установкой наружного вентрикулярного дренажа (А16.23.001 Пункция желудочка головного мозга, А16.23.047 Дренирование боковых желудочков головного мозга наружное) (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости), если пациент не находится на системной терапии инфекционных осложнений другой локализации.

3. Лечение

Не рекомендуется использование антибактериальных препаратов системного действия с профилактической целью на весь период наружного вентрикулярного дренирования.

3. Лечение

Рекомендуется производить манипуляции с системой для сбора спинномозговой жидкости как можно реже.

3. Лечение

Рекомендуется местная обработка области установки НВД спиртсодержащими антисептическими растворами (D08AX Другие антисептики и дезинфицирующие средства) с одновременной заменой фиксирующей стерильной повязки не реже 1 раза в 2-3 дня.

3. Лечение

Рекомендуется вентрикулоперитонеальное шунтирование у пациентов с выраженной хронической постгеморрагической гидроцефалией аневризматического генеза.

3. Лечение

Рекомендуется использование внутривенных препаратов для общей анестезии (пропофол** (N01AX10) 1-1,5 мг/кг для индукции и 4-5 мг/кг для поддержания анестезии) в комбинации с опиоидными анальгетиками (фентанил** (N01AH01) в соответствии с инструкцией) для индукции и поддержания анестезии.

3. Лечение

Рекомендуется поддержание интраоперационной нормотермии (с применением согревающих устройств) для обеспечения нормокоагуляции.

3. Лечение

Рекомендуется периоперационная фармакологическая профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.

3. Лечение

Рекомендуется для коррекции повышенного внутричерепного давления в/в введение гиперосмолярных препаратов (АТХ B05BC Растворы с осмодиуретическим действием) (15% маннитол** (B05BC01) в соответствии с инструкцией)

3. Лечение

Рекомендуется интраоперационный гликемический контроль для предотвращения тяжелых гипергликемии и гипогликемии, ассоциированных с ухудшением клинического исхода.

3. Лечение

Рекомендуется использование тромбоэластографии (при возможности её выполнения) при подозрении на интраоперационные системные нарушения гемостаза.

3. Лечение

Рекомендуется установка катетера венозного центрального (МУ 260000) пациентам с Hunt-Hess III-V, признаками вазоспазма (вне зависимости от тяжести состояния по Hunt-Hess), оперированным в 1-3 сутки субарахноидального кровоизлияния (вне зависимости от тяжести состояния по Hunt-Hess).

3. Лечение

Рекомендуется прямое инвазивное непрерывное измерение АД в интраоперационном периоде, начатое до индукции анестезии (либо частое неинвазивное измерение АД на периферических артериях при невозможности установки артериальной линии), для профилактики и своевременной коррекции нестабильной гемодинамики.

3. Лечение

Рекомендуется коррекция интраоперационной гипотензии для профилактики вторичного повреждения мозга.

3. Лечение

Рекомендуется коррекция устойчивой гипертензии для профилактики повторного кровоизлияния.

3. Лечение

Рекомендуется профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (B01AB Группа гепарина) подкожно в период не ранее 24 часов после микрохирургического или эндоваскулярного выключения аневризмы.

3. Лечение

Рекомендуется перемежающаяся пневмокомпрессия или компрессионные чулки при наличии у пациентов противопоказаний к назначению НМГ (B01AB Группа гепарина).

3. Лечение

Рекомендуется введение жидкости для достижения и поддержания эуволемии, определяемой как положительный ежедневный водный баланс в 500-750 мл, предпочтение следует отдавать сбалансированным кристаллоидным растворам (B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс).

3. Лечение

Рекомендуется проведение трансфузии эритроцитарной массы (B05AX) при показателях гемоглобина 7 г/дл и ниже.

3. Лечение

Рекомендуется поддерживать SpO2 ≥92%.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с аневризматическим САК поддержание значений натрия плазмы в нормальных пределах (135-145 ммоль/л). Рекомендуется коррекция гипонатриемии при концентрации натрия плазмы <135 ммоль/л.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с SIADH осуществлять внутривенную инфузию 3% натрия хлорида (Стерильные лекарственные препараты аптечного изготовления, ОФС.1.8.0006) со скоростью 1-3 мл/кг, до достижения нормальных значений натрия плазмы (контроль натрия через 2 часа после начала инфузии, затем каждые 2 часа до достижения целевых значений).

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с CSW для коррекции гиповолемии и поддержания эуволемии проводить инфузионную терапию 0,9% натрия хлорида** (B05BB01). При выраженной гипонатриемии 0,9% натрия хлорида** (B05BB01) комбинируется с 3% натрия хлорида (Стерильные лекарственные препараты аптечного изготовления, ОФС.1.8.0006), и назначается #флудрокортизон** (H02AA02) 0,3 мг/сут..

3. Лечение

Рекомендуется использовать комплекс мер, направленных на стандартизацию установки, использования, ухода за НВД (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости ) для снижения частоты развития дренаж-ассоциированных вентрикулитов.

3. Лечение

Рекомендуется провести ультразвуковую допплерографию транскраниальную артерий методом мониторирования (ТКДГ) пациентам с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием не реже одного раза в сутки до начала стабилизации ЛСК (примерно 10-14 сутки после САК).

3. Лечение

Рекомендуется начало гипердинамической терапии церебрального вазоспазма и отсроченной церебральной ишемии, если вышеуказанные методы диагностики не могут быть доступны в течение 1-2 ч.

3. Лечение

Рекомендуется внутривенное непрерывное введение 0,9% натрия хлорида** (или сбалансированного кристаллоидного раствора**) (B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) внутривенно непрерывно 30 мл/кг в сутки.

3. Лечение

Рекомендуется достижение систолического АД 160-200 мм рт. ст.

3. Лечение

Рекомендуется для быстрого восстановления и поддержания АД при остром его снижении применение норэпинефрина** (C01CA) в дозировках, соответствующих инструкции к применению.

3. Лечение

Рекомендуется прямая церебральная ангиография при выявлении тяжелого церебрального вазоспазма на основании клиники и по данным ультразвуковой допплерографии транскраниальных артерий методом мониторирования (ТКДГ).

3. Лечение

Рекомендуется интраартериальное (эндоваскулярное) введение блокаторов кальциевых каналов (БКК) в бассейн ВСА при признаках тяжелого ЦВ и неэффективности медикаментозных методов лечения при наличии технической возможности.

3. Лечение

Не рекомендуется интраартериальное введение БКК при неполном выключении разорвавшейся аневризмы, обширном (распространяющемся на несколько долей) ишемическом очаге в бассейне спазмированной артерии, выраженном инфекционно-воспалительном процессе (менингит, пневмония, сепсис и др.), остром повреждении почек или выраженной хронической болезни почек, выраженных кардиологических нарушениях (острый или недавно перенесенный инфаркт миокарда, A-V блокада 2-3 степени, выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин), трепетание предсердий или мерцательная аритмия), индивидуальной непереносимости (гиперчувствительность) к препаратам из группы БКК или к контрастному веществу.

3. Лечение

Рекомендуется введение в один каротидный бассейн дозы 50-100 мг #верапамила** или 1-2 мг #нимодипина** пациентам при проведении интраартериального введения БКК.

3. Лечение

Рекомендуется воздержаться от повторного интраартериального введения БКК при клиническом и ангиографическом улучшении состояния пациента.

3. Лечение

Рекомендуется мониторинг внутричерепного давления тензометрическим методом через НВД (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) при условии его адекватного функционирования.

3. Лечение

Рекомендуется при наличии технической возможности установка паренхиматозного датчика ВЧД (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости ) пациентам с тяжестью состояния до операции по шкале Hunt-Hess 4-5 (ШКГ <9 баллов) или требующих продолженной медикаментозной седации с высоким риском развития церебрального вазоспазма и отсроченной церебральной ишемии.

3. Лечение

Рекомендуется проведение седации пациентам, получающим интенсивную терапию, (пропофол** (N01AX10) в дозировках, соответствующих инструкции к применению, при необходимости – #дексмедетомидин (N05CM18) внутривенная инфузия со скоростью 0,2-0,7 мкг/кг/ч с титром по эффекту), аналгезии (фентанил** (N01AH01) в дозировках, соответствующих инструкции к применению).

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с отеком мозга (и повышением ВЧД) проведение осмотерапии с использованием осмотических диуретиков (15% маннитол** ((B05BC Растворы с осмодиуретическим действием) в соответствии с инструкцией, или 10% раствор натрия хлорида (Стерильные лекарственные препараты аптечного изготовления, ОФС.1.8.0006), разовая доза 20-50 мл в центральную вену.

3. Лечение

Рекомендуется при разрыве артериовенозной мальформации и супратенториальной внутримозговой гематоме объемом менее 30 мл, субтенториальной внутримозговой гематоме объемом менее 15 мл, отсутствии окклюзионной гидроцефалии и выраженного мозгового отека проводить плановое лечение артериовенозной мальформации в специализированных нейрохирургических центрах, где возможен мультимодальный подход

3. Лечение

Рекомендуется плановое лечение неразорвавшихся артериовенозных мальформаций в специализированных нейрохирургических центрах, где возможен мультимодальный подход.

3. Лечение

Рекомендуется выполнение экстренной нейрохирургической операции при разрыве супратенториальной артериовенозной мальформации с формированием внутримозговой гематомы объемом более 30 мл.

3. Лечение

Рекомендуется выполнение экстренной операции при кровоизлиянии из субтенториальной артериовенозной мальформации при наличии внутримозговой гематомы мозжечка объемом более 15 мл.

3. Лечение

Рекомендуется экстренная установка наружного вентрикулярного дренажа (А16.23.001 Пункция желудочка головного мозга, А16.23.047 Дренирование боковых желудочков головного мозга наружное) (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) при разрыве артериовенозной мальформации и развитии окклюзионной гидроцефалии.

3. Лечение

Рекомендуется при выполнении экстренной операции удалять внутримозговую гематому вместе с артериовенозной мальформацией при небольших размерах мальформации, ее компактном строении, доступной локализации и высоком риске повторного разрыва.

3. Лечение

Рекомендуется при проведении экстренного вмешательства удаление только внутримозговой гематомы без иссечения артериовенозной мальформации при мальформациях более 3 баллов по S-M.

3. Лечение

Рекомендуется при выраженной внутричерепной гипертензии совместно с удалением внутримозговой гематомы выполнять декомпрессивную трепанацию черепа.

3. Лечение

Рекомендуется выполнение отсроченной резекции или эмболизации артериовенозной мальформации (спустя 2-6 недель от кровоизлияния) при супратенториальной внутримозговой гематоме объемом менее 30 мл, субтенториальной внутримозговой гематоме менее 15 мл и отсутствии окклюзионной гидроцефалии.

3. Лечение

Рекомендуется при наличии гемодинамических или интранидальных аневризм, локального варикоза или стеноза дренирующей вены и высокопоточных фистул проводить эмболизацию или резекцию разорвавшейся артериовенозной мальформации в ускоренном порядке из-за более высокого риска повторного разрыва таких мальформаций.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять предоперационную эндоваскулярную окклюзию сосудов артериовенозной мальформации (А16.12.053.001 согласно номенклатуре МУ) перед резекцией артериовенозной мальформации при ее полиафферентном кровоснабжении, наличии высокопоточных фистул и труднодоступном расположении.

3. Лечение

Рекомендуется при церебральной ангиографии тотальной селективной по поводу артериовенозной мальформации контрастирование всех сосудистых бассейнов.

3. Лечение

Рекомендуется при эндоваскулярной окклюзии сосудов артериовенозной мальформации (А16.12.053.001 Эндоваскулярная окклюзия сосудов артерио-венозной мальформации) 1-2 балла по S-M выполнять тотальную эмболизацию за один этап.

3. Лечение

Рекомендуется эндоваскулярной окклюзии сосудов артериовенозной мальформации (А16.12.053.001 Эндоваскулярная окклюзия сосудов артерио-венозной мальформации) 3 балла и более по S-M проводить эмболизацию в несколько этапов.

3. Лечение

Рекомендуется использование адгезивных (клей медицинский тканевой синтетический, клей хирургический Glubran 2) и неадгезивных (система жидкая эмболизирующая) эмболизирующих агентов при эндоваскулярном лечении артериовенозных мальформаций.

3. Лечение

Рекомендуется дистанционное лучевое лечение (A07.23.001 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга) разорвавшейся артериовенозной мальформации только при невозможности проведения микрохирургического и эндоваскулярного лечения.

3. Лечение

Рекомендуется дистанционное лучевое лечение (A07.23.001 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга) в случае неполной резекции или эмболизации артериовенозной мальформации.

3. Лечение

Рекомендуется выполнение дистанционного лучевого лечения (A07.23.001 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга) артериовенозной мальформации не ранее 6-12 недель после кровоизлияния.

3. Лечение

Рекомендуется выполнение динамических магнитно-резонансных томографий головного мозга для оценки степени облитерации артериовенозной мальформации после радиохирургии.

3. Лечение

Рекомендуется при тотальной окклюзии мальформации при магнитно-резонансной томографии головного мозга после радиохирургии выполнение церебральной ангиографии тотальной селективной для подтверждения радикальности ее облитерации.

3. Лечение

Рекомендуется повторное облучение артериовенозной мальформации при ее неполной облитерации через 3-5 лет после радиохирургии.

3. Лечение

Рекомендуется ранее пробуждение и экстубация пациентов при небольших и средних артериовенозных мальформациях, а также при отсутствии хирургических осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется пробуждение пациента после выполнения контрольной компьютерной томографии головного мозга при артериовенозной мальформации большого размера, а также при артериовенозной мальформации с интраоперационными осложнениями.

3. Лечение

Рекомендуется мониторировать артериальное давление в послеоперационном периоде после выключения артериовенозной мальформации.

3. Лечение

Рекомендуется поддерживать систолическое артериальное давление менее 140 мм рт. ст. пациентам в послеоперационном периоде после выключения из кровотока артериовенозной мальформации

3. Лечение

Рекомендуется выполнять контрольную компьютерную томографию головного мозга в течение 24 часов после операции по поводу артериовенозной мальформации.

3. Лечение

Рекомендуется для исключения остаточной артериовенозной мальформации после ее резекции выполнять компьютерно-томографическую ангиографию сосудов головного мозга или церебральная ангиография тотальная селективная в течение 7 суток после операции.

3. Лечение

Рекомендуется при выявлении остаточной артериовенозной мальформации при послеоперационной церебральной ангиографии тотальной селективной выполнять дальнейшее ее выключение из кровотока при помощи резекции (А16.12.053 Удаление артерио-венозной мальформации), эмболизации (А16.12.053.001 Эндоваскулярная окклюзия сосудов артерио-венозной мальформации) или радиохирургии (А07.23.001 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга).

3. Лечение

Не рекомендуется рутинное назначение антиконвульсантов после удаления артериовенозной мальформации.

3. Лечение

Рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов в послеоперационном периоде пациентам с вновь развившимися эпиприступами.

3. Лечение

Рекомендуется продолжение противосудорожной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с эпиприступами в анамнезе

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение услуг по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы при геморрагическом инсульте на всех этапах лечения с целью улучшения исхода заболевания при консервативном и хирургическом лечении, выполнение лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, и (или) лечебной физкультуры с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, и (или) постуральной коррекции, и (или) эрготерапии, и (или) медико-логопедического исследования при дисфагии, и (или) медико-логопедической процедуры при афазии, и (или) медико-логопедической процедуры при дизартрии не позднее 48 часов от момента поступления в стационар.

4. Реабилитация

Рекомендуется оценка тяжести синдрома последствий интенсивной терапии каждые 24 часа с использованием индекса тяжести ПИТС членами мультидисциплинарной реабилитационной команды пациентам с геморрагическим инсультом в период пребывания в ОРИТ для его диагностики и динамики в ходе реабилитационного лечения.

4. Реабилитация

Рекомендуется осуществлять профилактику развития синдрома последствий интенсивной терапии пациентам с геморрагическим инсультом, получающим помощь в условиях ОРИТ более 48 ч, вне зависимости от вида оперативного вмешательства, тяжести состояния и респираторного статуса для профилактики ПИТ-синдрома.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить индивидуальную программу реабилитации в ОРИТ ежедневно, начиная с 3 суток от дебюта заболевания продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч c учетом статуса сознания и уровня мобильности пациента с геморрагическим инсультом для профилактики развития синдрома последствий интенсивной терапии.

4. Реабилитация

Не рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия по мобилизации и вертикализирующему позиционированию в ОРИТ ранее 24 часов от дебюта заболевания или послеоперационного периода пациентам с геморрагическим инсультом, а также при наличии абсолютных и без учета относительных противопоказаний из-за риска нарушений церебральной гемодинамики и прогрессирования ангиоспазма.

4. Реабилитация

Рекомендуется прекратить реабилитационные процедуры при отклонении мониторируемых показателей от нормативных значений – развитии СТОП-сигналов пациентам с геморрагическим инсультом на любом этапе реабилитационного лечения с целью профилактики осложнений.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в ОРИТ проводить «тест поднятых ног» перед началом каждой сессии маневров мобилизации и вертикализирующего позиционирования для определения риска гемодинамических СТОП-сигналов при мобилизации и вертикализирующем позиционировании.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в первые сутки пребывания в ОРИТ проводить невертикализирующее позиционирование посредством изменения положения конечностей и туловища пациента по отношению к горизонтальной плоскости, в зависимости от статуса вертикализированности, не реже чем каждые 2 часа c перерывом на ночной сон для профилактики осложнений лечебной иммобилизации.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в ОРИТ ежедневно проводить маневры вертикализации с последующим вертикализирующим позиционированием, начиная от высокого изголовья (30-60°) до положения сидя с опущенными ногами и стояния около постели, с целью пошагового восстановления гравитационного градиента.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в ОРИТ начать активно-пассивную мобилизацию, в том числе вертикализацию и вертикализирующее позиционирование, не ранее 24 часов, но не позже 72 часов от начала неотложного состояния либо непосредственно после установления факта отсутствия противопоказаний к началу или продолжению мобилизации с целью профилактики осложнений иммобилизации.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с ГИ, начиная с 72 часов от начала заболевания, в зависимости от тяжести состояния проводить кинезиотерапевтические маневры мобилизации: активно-пассивные движения во всех суставах с растяжением, активно-пассивный велокинез, переходы в сидячее положение с поддержкой, баланс сидя, переходы в кресло, баланс стоя, шаги на месте для инициации процессов нейрорепарации и профилактики ПИТС.

4. Реабилитация

Рекомендуется при проведении маневров вертикализации и мобилизации у пациентов с ГИ использовать дополнительные методы мониторинга состояния церебрального статуса: измерение регионального насыщения кислородом головного мозга (rSO2), своевременной фиксации стоп-сигналов в виде снижения скорости мозгового в результате нарастания ангиоспазма или внутричерепной гипертензии.

4. Реабилитация

Рекомендуется использовать методики избирательной респираторной тренировки основных и вспомогательных мышц вдоха, в том числе специальные статические и динамические дыхательные упражнения, включая применение маневров мануальной или аппаратной (VEST) перкуссионной терапии, пациентам с ГИ на ИВЛ для профилактики респираторной полимионейропатии.

4. Реабилитация

Рекомендуется включать в программу мобилизации дополнительный цикл кинезиотерапевтических процедур (велокинез, пассивная суставная гимнастика, стретчинг и пр.) на паретичную сторону продолжительностью на менее 20 минут не реже 2 раза в сутки пациентам с ГИ и гемипарезом любой степени выраженности, начиная с 72 часов после развития заболевания или послеоперационного периода, для профилактики развития синдрома наученного неиспользования.

4. Реабилитация

Рекомендуется включать упражнения с индивидуально подобранным нарастающим уровнем градуированных отягощений: простой подъем конечностей, подъем конечностей с утяжелителями, преодоление сопротивления эластичных жгутов доступных контакту пациентам с ГИ для профилактики потери мышечной массы и снижения толерантности к нагрузкам.

4. Реабилитация

Рекомендуется рассмотреть проведение инъекций ботулинического токсина типа А** в мышцы руки и/или ноги пациентам с ГИ при повышении тонуса более чем на 2 балла по шкале Эшворта, начиная с 72 часов после развития заболевания, с целью уменьшения спастичности и риска развития контрактур.

4. Реабилитация

Рекомендуется использование электростимуляции мышц пациентам с ГИ, находящимся в ОРИТ более 72 часов, в том числе в условиях искусственной вентиляции легких, для профилактики ближайших и долгосрочных осложнений ПИТС.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить логопедические занятия (A 21.23.006) пациентам с геморрагическим инсультом, начиная с 72 часов пребывания в ОРИТ для профилактики связанных с постэкстубационной дисфагией аспирационных осложнений и подготовки к восстановлению нормативного трансорального питания.

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение многокомпонентного нефармакологического вмешательства, включающего мобилизацию, оптимизацию анальгоседации, нормализацию сна, поддержание когнитивного статуса и уровня бытовой адаптации пациентам с ГИ в ОРИТ для снижения риска делирия.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить программу гигиены сна, включающую использование глазных масок и беруш пациентам с геморрагическим инсультом, начиная с периода пребывания в ОРИТ, для сохранения циркадных ритмов и профилактики делирия.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с ГИ при длительном пребывании в ОРИТ проводить занятия по восстановлению навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и когнитивным статусом для профилактики бытовой дезадаптации.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом с выявленным на 1-м этапе лечения продленным нарушением сознания в срок от 14 и не позднее 28 дней от начала заболевания или послеоперационного периода провести плановую очную или телеконсультацию со специалистами по хроническим нарушениям сознания реабилитационного центра 3-4 уровня для оценки статуса, корректировки лечения и определения маршрутизации.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом использовать шкалу реабилитационной маршрутизации (https://rehabrus.ru/materialyi/professionalnyie-standartyi/) для обеспечения этапности реабилитационного лечения.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом на 2-3 этапах реабилитационного лечения включать в индивидуальную реабилитационную программу все модальности нейрореабилитации, доказавшие эффективность при других формах очагового поражения головного мозга.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с ГИ при реабилитации на 3 этапе реабилитации использовать дистанционные занятия в телережиме для сокращения сроков адаптации к повседневной активности.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом, проходящим 2-3 этапы медицинской реабилитации, проводить диагностику ПИТ-синдрома и включать его коррекцию в реабилитационные задачи для достижения преморбидного или максимально возможного уровня показателей активности, участия и качества жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется взрослым пациентам с ПИТ-синдромом пациентам на 2-3 этапах реабилитационного лечения с преобладанием нейромышечного домена проводить курс специфической адъювантной фармакологической модуляции #(Инозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота** (N07N6E)) для повышения эффективности реабилитационного лечения двигательных нарушений.

4. Реабилитация

Рекомендуется взрослым пациентам с ПИТ-синдромом пациентам на 2-3 этапах реабилитационного лечения с преобладанием домена эмоционально-когнитивных нарушений (лёгкими/умеренными когнитивными нарушениями) проводить курс адъювантной фармакологической модуляции (Этилметилгидроксипиридина сукцинат**(N07N6E)) для повышения эффективности реабилитационного лечения.

4. Реабилитация

Не рекомендуется ограничивать пациентам, перенесших геморрагический инсульт, привычный образ жизни в части сексуальной и иной физической активности с целью сохранения качества жизни.

5. Профилактика

Рекомендуется провести магнитно-резонансную ангиографию интракраниальных сосудов каждые 6 месяцев в течение 2 лет пациентам после радиохирургии.

5. Профилактика

Рекомендуется провести церебральную ангиографию тотальную селективную через 3-5 лет пациентам после радиохирургии для верификации облитерации АВМ

5. Профилактика

Рекомендуется контроль и управление артериальным давлением пациентам с геморрагическим инсультом с целью предотвращения повторных кровоизлияний.

5. Профилактика

Рекомендуется снижение АД до 130 и 80 мм рт. ст. в долгосрочной перспективе пациентам с геморрагическим инсультом для предотвращения повторных кровоизлияний.

5. Профилактика

Рекомендуется возобновление терапии оральными антикоагулянтами (В01АА Антагонисты витамина К) в сроки 4-8 недель после развития гематомы пациентам с гипертензивной внутримозговой гематомой и неклапанной фибрилляцией предсердий с целью профилактики тромбоэмболических событий.

5. Профилактика

Рекомендуется закрытие ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия) пациентам с фибрилляцией предсердий и геморрагическим инсультом, которым не подходит антикоагулянтная терапия, для снижения риска тромбоэмболических событий.

5. Профилактика

Рекомендуется раннее назначение антагонистов витамина К (с 6 по 14 день) пациентам с гипертензивной ВМГ и механическими клапанами в сердце для профилактики ишемических событий эмболического генеза.

5. Профилактика

Рекомендуется нестатиновое гиполипидемическое лечение ингибиторами PCSK9 (С10АХ Прочие гиполипидемические средства) пациентов с очень высоким риском развития геморрагического инсульта.

5. Профилактика

Не рекомендуется регулярный длительный прием нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) пациентами с геморрагическим инсультом в связи с потенциально повышенным риском кровотечения.

5. Профилактика

Рекомендуется проведение первого контрольного ангиографического исследования (КТА или ЦАГ после микрохирургического выключения аневризмы из кровотока; ЦАГ или МРА после эндоваскулярного выключения аневризмы из кровотока) в течение первых 3-12 месяцев после операции с последующей консультацией врача-нейрохирурга.

5. Профилактика

Рекомендуется проведение повторных контрольных ангиографических исследований (КТА или ЦАГ после микрохирургического выключения аневризмы из кровотока; ЦАГ или МРА после эндоваскулярного выключения аневризмы из кровотока) у пациентов с высокими рисками рецидивирования заболевания с последующей консультацией нейрохирурга.

5. Профилактика

Рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-неврологом пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами определяется индивидуально для каждого пациента, не менее 6 месяцев после операции с проведением дальнейших этапов реабилитации.

5. Профилактика

Рекомендуется паллиативная помощь пациентам с геморрагическим инсультом и градацией оценки по шкале ШРМ 5-6 с целью облегчения страданий умирающим пациентам, минимизации нагрузки на членов семьи.

5. Профилактика

Рекомендуется при определении прогноза выживаемости и исхода у пациента после инсульта врачам использовать наилучшие способы оценки и клинический опыт врача.

5. Профилактика

Рекомендуется принимать решения о проведении жизнеобеспечивающей терапии или процедур на основе общих целей лечения с учетом индивидуальной оценки общей пользы и риска каждого вида лечения, а также предпочтений и ценностей пациента.

3. Лечение

Рекомендуется применение адренергических и дофаминергических средств (C01CA) для повышения АД.

3. Лечение

Рекомендуется прекращение мониторинга ВЧД через 24 48-72 часа с момента нормализации ВЧД и прекращения интенсивной терапии, направленной на коррекцию ВЧГ.

3. Лечение

Не рекомендуется гипердренирование ликвора: спинномозговой жидкости: верхняя точка дренажной трубки должна быть на 10-15 см выше наружного слухового прохода..прохода.

5. Профилактика

Рекомендуется длительное диспансерное наблюдение пациентам с АВМ артериовенозной мальформацией независимо от проводимых лечебных мероприятий и их эффективности рекомендуется длительное диспансерное наблюдение.эффективности.

3. Лечение

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их Рекомендуется наружное дренирование боковых желудочков с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии).аномалии) при массивном кровоизлиянии в боковые желудочки.

3. Лечение

Рекомендуется поддерживать уровень систолического артериального давления (САД) в пределах 110—150 <160 мм рт. ст.ст..

3. Лечение

Рекомендуется поддержание эуволемия эуволемии (Hct > 30%) >30%) в течение всей операции.

3. Лечение

Рекомендуется раннее пробуждение и экстубация пациентам с Hunt-Hess I-II, у которых не было осложнений во время операции.операции, для своевременной оценки неврологического статуса.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика пролежней для маломобильных пациентов (повороты пациентовв пациентов в кровати, противопролежневый матрас, матрас противопролежневый, гигиена).

3. Лечение

Не рекомендуется у пациентов с геморрагическим инсультом, гипертензивной внутримозговой гематомой, получавших препараты группы «антиагреганты, кроме гепарина», гепарина» (B01AC), проводить трансфузию тромбоцитарной массы с целью ингибирования эффекта этих препаратов.

3. Лечение

Рекомендуется после окончательного наложения клипсов вскрыть тело купол аневризмы.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с окклюзионной гидроцефалией проводить эндоскопическую тривентрикулостомию и/или наружное дренирование до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.

3. Лечение

Рекомендуется при проведении осмотерапии контролировать гемодинамику, волемический статус, темп диуреза, диуреза и регулярно оценивать уровни концентрацию натрия крови и осмолярности осмолярность плазмы крови.

3. Лечение

Рекомендуется первичная ДТЧ декомпрессивная трепанация черепа пациентам в остром периоде САК субарахноидального кровоизлияния при наличии одного из факторов: 1) Hunt-Hess V, 2) дислокация срединных структур более 5 мм, 3) внутримозговая гематома более 30 мл, 4) признаки острой ишемии у пациентов с массивным базальным САК (FisherIII) субарахноидальным кровоизлиянием (Fisher III) на 4-8 сутки после кровоизлияния.

3. Лечение

Не рекомендуется назначение дексаметазона** (H02AB02) при геморрагическом инсульте ВМГ в связи с отсутствием доказанного эффекта и повышением риска летального исхода.

3. Лечение

Рекомендуется удаление гематомы мозжечка (A16.23.017.008 Удаление гематом мозжечка) объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию.гидроцефалию

3. Лечение

Рекомендуется первоочередное выключение разорвавшейся аневризмы наиболее приемлемым (микрохирургическим или эндовазальным) способом (рис. 3, Приложение Б).способом.

5. Профилактика

С целью профилактики развития мозговых сосудистых катастроф у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендовано контролирование Рекомендуется контроль артериального давления, повышение физической активности, контролирование контроль веса тела, правильное питание, отказ от курения.курения пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с целью профилактики развития мозговых сосудистых катастроф.

3. Лечение

Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (ШКГ - (по шкале комы Глазго – 7 баллов и менее).менее)

3. Лечение

Рекомендовано Рекомендуется мониторирование ВЧД внутричерепного давления всем пациентам после операции находящимся на продолженной мед. седации или в коме.

3. Лечение

Рекомендуется начинать терапию внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при ВЧД внутричерепном давлении более 20 18-20 мм рт рт. ст..

3. Лечение

Рекомендуется ранее выполнении трахеостомии при прогнозируемой длительной ИВЛ (седация/ ШКГ ≤ 8 баллов).ИВЛ.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется всем пациентам с аСАК для оценки выраженности церебральноговазоспазма (ЦВ) проводить транскраниальную провести ультразвуковую допплерографию транскраниальную артерий методом мониторирования (ТКДГ) с измерением линейной скорости кровотока в М1 сегменте СМА и вычислением индекса Линдегаарда.Линдегаарда всем пациентам с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием для оценки выраженности церебрального вазоспазма.

3. Лечение

Рекомендуется использование нейронавигации при проведении пункционной аспирации гематомы при удалении путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных кровоизлияний проведение пункционной аспирации гематомы с использованием нейронавигации.кровоизлияний.

3. Лечение

Не рекомендуется назначение рекомбинантного активированного фактора свертывания крови VII**пациентам VII (Эптаког альфа [активированный])** (B02BD08) пациентам с геморрагическим инсультом гипертензивной внутримозговой гематомой без нарушения свертывания крови в связи с повышением риска тромбоэмболических осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов, перенесших геморрагический инсульт гипертензивную внутримозговую гематому и имеющих в долгосрочной перспективе очень высокий риск ТЭО, ВТЭО, проводить возобновление приема антитромботических средств (антагонистов антагонистов витамина К, прямых ингибиторов тромбина, прямых ингибиторов фактора Ха) К (B01AA) на индивидуальной основе с учетом оценки потенциальной пользы и риска повторного кровотечения.

3. Лечение

При тяжелом состоянии пациента Рекомендуется дополнять установкой датчика внутричерепного давления пациентам с тяжелым состоянием (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме рекомендовано дополнять установкой датчика измерения внутричерепного давления.гематоме.

3. Лечение

Рекомендуется проводить все эндоваскулярные операции по поводу АГМ аневризмы головного мозга в остром периоде проводить под общим многокомпонентным эндотрахеальным наркозом.

3. Лечение

Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом (A16.23.017.009 Удаление гематом глубинных структур головного мозга, A16.23.017.007 Удаление гематом больших полушарий головного мозга) объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга).мозга)

3. Лечение

Не рекомендуется у пациентов с острейшим геморрагическим инсультом применять рекомбинантный активированный фактор свертывания крови VII** VII (Эптаког альфа [активированный])** (B02BD08) для коррекции цифр МНО, увеличенных на фоне приема непрямых антикоагулянтов (АТХ антагонистов витамина K).K у пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой.

3. Лечение

Рекомендуется обеспечение SpO2 ≥ 92 ≥92 с инсуфляция кислорода дополнительной кислородной поддержкой при необходимости.

3. Лечение

Рекомендуется назначение #альбумина человека** (B05AA) при снижении альбумина в крови менее 30 г/л назначение альбумина человека** 25% из расчета на кг массы тела.г/л.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с геморрагическим инсультом, гипертензивной внутримозговой гематомой, которые имеют риск развития ТЭО, ВТЭО, профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей, начиная со дня поступления методом переменной перемежающейся пневмокомпрессии и/или использование компрессионных изделий медицинского назначения (чулков) при отсутствии противопоказаний для ее их применения.

3. Лечение

Не рекомендуется проводить профилактических введений антисептиков и дезинфицирующих средств,антибактериальных (D08AX), антибактериальных препаратов системного действия (J01) в НВД.наружный вентрикулярный дренаж.

3. Лечение

Рекомендуется исключение незамедлительная коррекция артериальной гипотонии гипотензии на любом этапе лечения.

3. Лечение

Рекомендуется применение блокаторов кальциевых каналов: нимодипин**в нимодипин** (C08CA06) в таблетированной форме по 60 мг 6 раз в сутки каждые 4 ч peros (максимальная доза 360 мг) per os или через назогастральный зонд в течение 21 дня.

3. Лечение

При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся Рекомендуется проведение наружного дренирования желудочков или эндоскопической тривентрикулостомии пациентам с гематомой мозжечка малого размера (менее 10 см3), сопровождающейся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и с развитием окклюзионной гидроцефалии, рекомендуется проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии.гидроцефалии

3. Лечение

Не рекомендуется проведение гипервентиляции у пациентов с повышением ВЧД проведение осмотерапии.и аневризматическим САК.

3. Лечение

Рекомендуется лок-регионарная регионарная анестезия скальпа (по (в точках выхода чувствительной корешков тройничного нерва на поверхность черепа; по линии кожного разреза, разреза; в местах установки шипов фиксирующей скобы и в проекции крупных чувствительных корешков) скобы) с помощью длительно действующих местных анестетиков.анестетиков (N01B) для обеспечения стабильности периоперационной гемодинамики.

3. Лечение

Рекомендуется ТКДГ проводить ультразвуковую допплерографию транскраниальную артерий методом мониторирования (ТКДГ) не реже одного раза в сутки.

3. Лечение

Не рекомендуется проведение операции на аневризме в остром периоде САК головного мозга у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде при крайне тяжелом состоянии (7 и уровне сознания 7 баллов по ШКГ и менее):менее по шкале комы Глазго.

3. Лечение

Рекомендуется перекрывать НВД (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) во время любых позиционных изменений, транспортировки пациента и т.д..

2.3 Лабораторные исследования

- Рекомендуется провести исследование агрегации тромбоцитов (при пациентам с геморрагическим инсультом при наличии анамнеза приема ангиагрегантов).ангиагрегантов, кроме гепарина.

3. Лечение

Рекомендуется произвести одномоментное (без предварительного перекрытия на сутки)удаление НВД сутки) удаление наружного вентрикулярного дренажа (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) с герметичным ушиванием раневого канала.

3. Лечение

Рекомендуется установка мочевого катетера всем пациентам при проведении операции в остром периоде аневризматического субарахноидального кровоизлияния для измерения часового почасового диуреза установка мочевого катетера после индукции.

3. Лечение

Не рекомендуется проведение осмотерапии интраартериальное введение БКК при повышении ВЧД > 20 более 18-20 мм рт. ст.ст..

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с НВД установленным наружным вентрикулярным дренажем (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) проводить исследования ликвора (микробиологическое микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и/или молекулярно-биологическое исследование на условно-патогенные микроорганизмы, исследование уровня глюкозы глюкозы, лактата в спинномозговой жидкости, общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости) жидкости не реже 1 раза в 3 дня или при наличии клинических показаний (гипертермия, лейкоцитоз, ликворея (гипертермии, повышения воспалительных маркёров в крови, появления менингеальных симптомов, развития раневой ликвореи и др).т.д.).

3. Лечение

Рекомендуется начинать нутритивную поддержку в раннее начало энтерального питания (в течение 24 часов 24-48 часов) после операции.

3. Лечение

Рекомендуется проведение гемодинамической гипердинамической терапии ЦВ церебрального вазоспазма при показателях средней ЛСК в М1 сегменте СМА 240 >200 см/сек и более, и/или индексе Линдегаарда 5 и более.>6.

3. Лечение

Б. Рекомендуется проведение операции на аневризме головного мозга пациентам с тяжестью САК V стадии по Hunt-Hess субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде в течение первых суток после кровоизлияния и при оценке тяжести V по ШКГ Hunt-Hess, при уровне сознания 8 баллов и более, более по Шкале комы Глазго, при наличии ВМГ внутримозговой гематомы объемом 30 см3 и более.

3. Лечение

Рекомендуется выведение ликвора по НВД (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) у пациентов с НВД и повышением ВЧД выведение ликвора по НВД.внутричерепного давления.

3. Лечение

Рекомендуется динамическое наблюдение без гемодинамической терапии ЦВ состояния пациента при показателях средней ЛСК в М1 сегменте СМА < 240 см/сек, и/или 120-200 см/сек и индексе Линдегаарда < 5.3-6).

3. Лечение

Рекомендуется дифференциальная диагностика причин ухудшения состояния.нарастания неврологической симптоматики.

3. Лечение

Рекомендуется интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ при наличии нарастании дыхательной недостаточности.недостаточности на фоне инсуфляции О2 или развития неврологического ухудшения, требующего протекции дыхательных путей.

3. Лечение

Рекомендуются целевые параметры для пациентовна Рекомендуется достигать целевых параметров ИВЛ: PaCO2 = 32-45 35-45 мм рт ст, рт. ст., РаО2 ≥ 80 ≥80 мм рт ст, нормальный уровень рН.рт. ст..

3. Лечение

Рекомендуется микрохирургическое выключение аневризмы путем клипирования ее шейки или выключения несущей аневризму артерии у пациентов с аневризмами супраклиноидного отдела ВСА, перикаллезной артерии, ПСА, СМА, устья ЗНМА.при адекватном коллатеральном кровотоке.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов без сознания поддержание ЦПД не ниже 60 ≥60 мм рт ст.рт. cт.

3. Лечение

Рекомендуется проведение контрольной КТ выполнение компьютерной томографии головного мозга в течение 24 часов после операции. хирургического лечение (контрольное исследование); каждые 24 часа в период проведения локального фибринолиза рекомендуется выполнять КТ каждые 24 часа. После удаления дренажа рекомендуется проведение КТ (A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов); на 7 и 21 сутки. сутки после удаления дренажа, а также экстренно при ухудшении (неврологическом) рекомендуется экстренно повторять КТневрологического статуса.

3. Лечение

При операциях по поводу церебральной аневризмы Рекомендуется интраоперационное проведение ИВЛ с учетом нормовентиляции (PaCO2 ИВЛ, направленное на поддержание нормовентиляции, при обязательном капнографическом контроле (РаСO2 = 33-35 мм рт.ст.).рт. ст.).

3. Лечение

Рекомендуется проведение микрохирургической операции пациентам с аневризмами супраклиноидного отдела ВСА, внутренней сонной артерии, перикаллезной артерии, ПСА, СМА, устья ЗНМА.передней соединительной артерии, средней мозговой артерии, задней нижней мозжечковой артерии.

3. Лечение

Рекомендуется при отсутствии противопоказаний проводить операции в течение 24 72 часов с момента диагностики выявления разорвавшейся АГМ.аневризмы головного мозга и/или в течение 24 часов с момента поступления пациента в стационар с наличием нейрохирургической службы при отсутствии противопоказаний.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое выключение из АГМ аневризмы из кровотока в качестве как основной мерой метод профилактики повторных кровотечений.повторного кровоизлияния.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с острейшим геморрагическим инсультом при повышенном МНО на фоне приема непрямых антикоагулянтов (АТХ отмена антагонистов витамина K) их отмена K (B01AA: варфарин** и т.д.) и внутривенное назначение препаратов группы витамина К (менадиона натрия бисульфит**), факторов 20 мг фитоменадиона (B02BA01) в сочетании с факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс)** комбинации** (B02BD01) или свежезамороженной плазмы.плазмы у пациентов с гипертензивной внутримозговой гематомой в течение 7 дней от начала симптомов при повышенном МНО на фоне приема антагонистов витамина K (B01AA: варфарин** и т.д.) до целевого уровня МНО <1,5.

3. Лечение

Рекомендуется использование добутамина** при сниженной острой сердечной недостаточности и декомпенсации хронической сердечной недостаточности (сниженной сократительной способности миокарда.миокарда) использование добутамина** (C01CA) в дозировках, соответствующих инструкции к применению.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с острейшим геморрагическим инсультом, получающих дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, апиксабан**, их отмена дабигатрана этексилата** (B01AE07) и назначение на индивидуальной основе с учетом имеющихся показаний и противопоказаний антиингибиторного коагулянтного комплекса**, факторов специфического антидота идаруцизумаба или #факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс)** [Протромбиновый комплекс]** в первые 6 часов после верификации гипертензивной внутримозговой гематомы у пациентов, получающих дабигатрана этексилат (B01AE07)**. У пациентов с ВМГ на фоне ривароксабана** (B01AF01) или фактора апиксабана** (B01AF02) рекомендуется применение #факторов свертывания крови VII**.II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** в связи с недоступностью специфического антидота

3. Лечение

Рекомендуется контролировать адекватное функционирование НВД.НВД (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости).

3. Лечение

Рекомендуется внеплановая ТКДГ провести экстренную ультразвуковую допплерографию транскраниальную артерий методом мониторирования (ТКДГ) при появлении признаков, указывающих на нарастание ЦВ.церебрального вазоспазма и отсроченной церебральной ишемии.

3. Лечение

Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга.

3. Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

3. Лечение

Рекомендуется широкая латеральная супраорбитальная краниотомия при типичных аневризмах передних отделов вилизиева круга или другой доступ в зависимости от локализации аневризмы (передний межполушарный, срединный субокципитальный, ретросигмовидный).

3. Лечение

Рекомендуется интраоперационный контроль проходимости несущих аневризму артерий и функционально значимых ветвей посредством визуальной оценки области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп), ультразвукового исследования кровотока в артериях головного мозга или с помощью флюоресцентной видеоангиографии.

3. Лечение

Рекомендуется следить за герметичностью и стерильностью дренажной системы.

3. Лечение

Рекомендуется поднятие головного конца кровати на 30°.

3. Лечение

Рекомендуется возвышенное на 30-40° положение головного конца кровати.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при неясном анамнезе у пациента с нарушенным бодрствованием прежде всего исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

2.2 Физикальное обследование

Для оценки тяжести состояния у пациентов с аСАК рекомендовано использовать следующие шкалы - шкала комы Глазго, Hunt-Hess, WFNS (см. Приложение Г).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется начать обследование всех пациентов с аСАК с общего осмотра, стандартной оценки тяжести состояния, систем органов и неврологического статуса.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется использовать для оценки состояния шкалу инсульта Национальных институтов здоровья (Шкала NIHS), Канадскую шкалу тяжести неврологического состояния, системы прогностических баллов Аллена и др..

2.4 Инструментальные исследования

При внутричерепныхкровоизлияниях для уточнения его расположения и объемарекомендуется проведение КТ или МРТ головного мозга.

2.4 Инструментальные исследования

При выявлении изолированной СДГ рекомендуетсяисключать ЧМТ, так как у больных без сознания и отсутствии данных анамнеза, СДГ может быть обусловлена травмой головы, о которой нет информации..

2.4 Инструментальные исследования

У пациентов с клиникой нетравматического внутричерепного кровоизлияния при отсутствии возможностей для проведения нейровизуализации рекомендовановыполнить поясничную пункцию для определения крови в цереброспинальной жидкости

2.4 Инструментальные исследования

- КТА или МРА

2.4 Инструментальные исследования

- или ЦА

2.4 Инструментальные исследования

Для отличия АВМ и аневризмы при КТ-ангиографии от “симптома пятна”рекомендуется выполнитьотсроченнуюКТА через несколько минут после введения контрастного препарата.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение тотальной селективной церебральной ангиографии (ЦА) при недостаточной информативности КТА или МРА.

2.4 Инструментальные исследования

Для решения вопроса о необходимости выполнения контрастного исследования сосудов головного мозга (КТА, ЦА) у пациентов с нетравматическими ВМГ,рекомендуется оценка кровоизлияния по шкале SICH (secondary intracerebral hemorrhage score), предложенную Almandoz J.E.D. с соавт. в 2010 году (см. Приложение Г12).

3. Лечение

Рекомендуется проведение операции на АГМ в остром периоде САК:

3. Лечение

Рекомендуется проведение эндоваскулярной операции пациентам с аневризмами супраклиноидного отдела ВСА, перикаллезной артерии, ПСА, СМА, устья ЗНМА, развилки и ствола базилярной артерии, офтальмического сегмента ВСА при технической возможности выключения аневризмы внутрисосудистым методом.

3. Лечение

Рекомендуется проводить выбор метода хирургического лечения пациентов с аневризматическим САК в состоянии Hunt-Hess I-III стадий на основании алгоритма представленного на рис. 2 (Приложение Б).

3. Лечение

Рекомендуется проводить выбор метода хирургического лечения пациентов с аневризматическим САК в состоянии Hunt-Hess IV-V стадий на основании алгоритма представленного на рис. на рис. 3 (Приложение Б).

3. Лечение

Рекомендуется окклюзия полости аневризмы микроспиралями или выключения несущей аневризму артерииу пациентов с аневризмами кавернозного отдела ВСА и офтальмического сегмента ВСА, основной артерии, задней мозговой артерии, ствола позвоночной артерии.

3. Лечение

Рекомендуется тотальная окклюзия АГМ (Raymond-Roy 1) у пациентов в компенсированном (Hunt-Hess I-II) и субкомпенсированном состоянии (Hunt-Hess III)

3. Лечение

Рекомендуется субтотальная (Raymond-Roy 2) окклюзия разорвавшейся аневризмы у пациентов в тяжелом состоянии (Hunt-Hess IV-V) при невозможности тотальной окклюзии

3. Лечение

Рекомендуется первичная контрольная ЦА через 3-6 мес после операции для исключения реканализации аневризмы после ее тотальной окклюзии микроспиралями.

3. Лечение

РекомендуетсяНВД всем пациентам с острой гидроцефалией и при наличии показаний (контроль ВЧД, купирование ВЧГ) у других пациентов с САК.

3. Лечение

Рекомендуется установка двух дренажей с каждой стороны пациентам с выраженным ВЖК (10 – 12 баллов по шкале Graеb).

3. Лечение

Рекомендуется при проведении ДТЧ соблюдать следующие хирургические параметры.:

3. Лечение

- В ходе операции желательно не вскрывать лобную пазуху и воздухоностные ячейки височной кости и обеспечить надежный этапный и окончательный гемостаз

3. Лечение

Рекомендуется пероральная премедикация: производныебензодиазепинаи #клонидин 0,1-0,2мг (последний эффективен под язык и наряду с анксиолитическим эффектом снижает системное АД)

3. Лечение

Рекомендуется для индукции в/в седативное средство (#пропофол**0,5-1 мг/кг) и опиоидный наркотический анальгетик (#фентанил** 5-10 мкг/ кг).

3. Лечение

Рекомендуется: упациентов с выраженной гипертонией внутривенно вводить периферический вазодилататор (например, органические нитраты).Миорелаксация достигается в/в введением миорелаксантов и поддерживается в ходе всей операции под контролем мониторинга нейромышечной проводимости.

3. Лечение

Рекомендуется закреплять интубационную трубку пластырем и избегать компрессии яремных вен на шее..

3. Лечение

Рекомендуется установка центрального венозного катетерапри наличии следующих факторов:

3. Лечение

• Пациенты, оперированные в 1-3 сутки САК, вне зависимости от тяжести состояния по Hunt-Hess

3. Лечение

Рекомендуются в/ввведение гиперосмолярныхпрепаратов (15% #Маннитол**в дозе 500мл или 1г/кг).

3. Лечение

Рекомендуется пролонгирование анестезии с помощью непрерывного внутривенного введения пропофола** через инфузомат (около 100 мкг/кг/мин) и болюсного введения #фентанила** 2 мкг/кг/ч..

3. Лечение

Рекомендуется при снижении АД инфузия норэпинефрина** для поддержания адекватного церебрального перфузионного давления.

3. Лечение

Рекомендуется прекращение введения фентанила** на этапе зашивания кожи.

3. Лечение

Рекомендуется прекращение использования пропофола** после снятия с головы фиксирующей скобы.

3. Лечение

Рекомендуется следующие мероприятия:

3. Лечение

Е.Назначение слабительных средств.

3. Лечение

Рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов только в случаях повторных эпилептических приступов.

3. Лечение

Рекомендуется применение аминокислот с антифибринолитическим эффектом(аминокапроновая кислота**, транексамовая кислота**) только в тех случаях, когда возможна задержка проведения операции на срок более 24 часов.

3. Лечение

Рекомендуется для купирования эпизодов артериальной гипертензии использовать #нимодипин**2мг/час (46мг/сутки) внутривенно, капельно с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов (АТХ: антигипертензивные средства).

3. Лечение

Рекомендуется при возникновении артериальной гипотензии инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс(кристаллоидных препаратов).

3. Лечение

Рекомендуются компрессионные чулки или перемежающаяся пневмокомпрессия (у пациентов с выраженной варикозной болезнью) до момента активизации пациента..

3. Лечение

Рекомендуется назначение препаратов группы гепарина через 2-24 часа после операции, при условии, что разорвавшаяся аневризма выключена и отсутствуют другие противопоказания.

3. Лечение

Рекомендуется обеспечение САД в интервале ± 20 мм рт ст от привычного для пациентауровня АД, но не ниже 100 мм рт ст..

3. Лечение

Рекомендуется обеспечение SpO2 ≥ 92% с инсуфляцией кислорода при необходимости.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с аневризматическим САКТКДГ не реже одного раза в сутки.

3. Лечение

Рекомендуется проведение гемодинамической терапии ЦВ, который явился причинойухудшения состояния пациента.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ЦВ поддержание эуволемии за счет использования растворов электролитов (изотонических растворов) в объеме 500-1000 мл в сутки.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ЦВ поддержание умеренной артериальной гипертензии.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ЦВ норэпинефрин**на старте вазопрессорной поддержки.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов в сознании поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД) на минимальных значениях, при которых происходит улучшение неврологического статуса.

3. Лечение

У пациентов с нарушением бодрствования при выраженном кровоизлиянии (Fisher 3-4) рекомендуется измерение ВЧД через наружный вентрикулярный дренаж (НВД) или с помощью паренхиматозного датчика ВЧД.

3. Лечение

У пациентов, которым предполагается измерение ВЧД паренхиматозным датчиком,рекомендуется его имплантация на глубину 2-2,5 смв вещество интактного (противоположного по отношению к АГМ и хирургическому доступу) полушария головного мозга.

3. Лечение

Не рекомендуется постоянный мониторинг ВЧД у пациентов после операции, находящихся в сознании и доступныхконтакту.

3. Лечение

Рекомендуется установка датчика ВЧД пациентам в коме или на продолженной медикаментозной седации.

3. Лечение

Рекомендуются у пациентов с некупируемым повышением ВЧД проведение седации, миорелаксации и аналгезии.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с ЦВ поддержание ЦПД ≥ 70 мм рт. ст..

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с повышением ВЧД умеренная кратковременная гипервентиляция до уровня РаСО2 30-33 мм рт.ст..

3. Лечение

Не рекомендуется осмотерапия при гипернатриемия (> 160 ммоль/л) и осмолярности плазмы выше 320 мосмоль/л.

3. Лечение

Рекомендуется инфузия 15% раствора #маннитола**из расчёта 1,0 г/кгв периферическую или центральную вену с относительно высокой скоростью, в течение 10-15 минут

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ЦВ в качестве нормальных значений уровня натрия крови считать диапазон 135 - 146 ммоль/л.

3. Лечение

Рекомендуется коррекция гипонатриемиипри уровне натрия крови ≤ 135 ммоль/л.

3. Лечение

Рекомендуется для коррекции гипонатриемии применение #флудрокортизона**0,1-0,2 мкг три раза в сутки и подсаливание воды: 2-3 г соли каждые 6-8 часов.

3. Лечение

Рекомендуется в острейшем периоде подтвержденного геморрагического инсульта в первые 24 часа после госпитализации осторожное снижение цифр АД в условиях его непрерывного мониторирования. У пациентов с исходным уровнем САД 150-220 мм рт. ст. безопасной является коррекция цифр САД до уровня 140 мм рт. ст., при этом следует стремиться к минимальной вариабельности цифр АД в течение первых 24 часов после госпитализации.

3. Лечение

Не рекомендуется в течение первого часа снижение цифр САД более, чем на 60 мм рт. ст..

3. Лечение

Рекомендуется для ингибирования эффекта гепарина натрия** у пациентов с острейшим геморрагическим инсультом на индивидуальной основе с учетом имеющихся показаний и противопоказаний назначение протамина сульфата**.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с геморрагическим инсультом при объеме гематомы ≥15 мл, наличии признаков повышения ВЧД и отека мозга назначение маннитола** на индивидуальной основе с учетом имеющихся показаний и противопоказаний.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с геморрагическим инсультом, имеющим риск ТЭО, с целью профилактики ТЭО назначение препаратов группы гепарина в малых дозах при документальном подтверждении прекращения дальнейшего кровотечения в области гематомы.

3. Лечение

Рекомендуется при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочной артерии в случае неэффективности иных методов профилактики/лечения ТЭО с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний проведение внутривенной антикоагулянтной терапии препаратами группы гепарина, постановка кава-фильтра***или пликация нижней полой вены.

3. Лечение

Рекомендуется возобновление приема ацетилсалициловой кислоты**, дипиридамола, клопидогрела** в монотерапии или комбинации ацетилсалициловой кислоты** с дипиридамолом или клопидогрелом** у пациентов, перенесших геморрагический инсульт, которые до геморрагического инсульта принимали эти препараты при сохранении показаний к приему этих препаратов. Срок возобновления должен определяться индивидуально в каждом случае.

3. Лечение

Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза) в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, угрожающей жизни дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом.

3. Лечение

Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома.

3. Лечение

Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации.

3. Лечение

Рекомендуется после интраоперационной аспирации кровипри путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных гематомахпроводить локальный фибринолиз оставшихся сгустков крови.

4. Реабилитация

Реабилитационные мероприятия рекомендовано проводить в соответствии с общими принципами реабилитации неврологических и нейрохирургических пациентов.

5. Профилактика

Пациентам с выявленными пороками сосудов головного мозга (аневризма, артериовенозная мальформация) рекомендовано исследование сосудов головного мозга у родственников первой линии родства (КТ или МРТ головного мозга с ангиографией) для выявления сосудистой патологии.

5. Профилактика

Пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга (аневризма, артериовенозная мальформация, перенесенное гипертензивное кровоизлияние) рекомендовано диспансерное наблюдение врачом-неврологом.

5. Профилактика

После операции по поводу аневризмы головного мозга рекомендовано выполнение контрольных исследований (КТА или МРА головного мозга) через 6-12 месяцев после операции для исключения повторного заполнения аневризмы и новообразованных аневризм.

5. Профилактика

- селективная ангиография через 3 года после облучения для верификации облитерации АВМ. При отсутствии полной облитерации решается вопрос о повторной радиохирургии или микрохирургическом удалении АВМ.(