Что изменилось в клинических рекомендациях «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием»

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СО с делирием с целью верификации диагноза и прогноза дальнейшего течения заболевания включать в анамнез сведения о длительности употребления алкоголя или других ПАВ, суточной толерантности, предыдущих обращениях за медицинской помощью, длительности ремиссии, перенесенных алкогольных (или интоксикационные) психозах, ЧМТ и нейроинфекциях, развитии судорожных припадков, сопутствующих соматических заболеваниях и данные семейном анамнезе.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется у всех пациентов с СО алкоголя с делирием оценивать наличие глазодвигательных нарушений, атаксии и энцефалопатии для ранней диагностики и своевременного начала терапии жизнеугрожающего заболевания – энцефалопатии Гайе-Вернике.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется у пациентов с зависимостью от опиоидов учитывать возможное развитие делирия при СО опиоидов с целью выбора правильной тактики лечения.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием при утрате сознания использовать алгоритм ABCDE с целью быстрого выявления опасных для жизни проблем и назначения лечения для их устранения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием проведение лабораторных методов исследования с целью оценки общего соматического здоровья, оценки возможных осложнений терапии и косвенного подтверждения хронического употребления алкоголя:

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется у пациентов с СО с делирием проводить химико-токсикологические исследования биологических жидкостей (B01.045.012 – Проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств) при необходимости дифференциальной диагностики и уточнения вида употребляемых психоактивных веществ в случае развития нетипичной клиники, при отсутствии или сомнительности анамнестических данных, при подозрении на сочетанное употребление ПАВ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам СО с делирием в случае появления лихорадки и утяжеления состояния пациента рентгенологическое исследование грудной клетки (прицельная рентгенография органов грудной клетки или флюорография легких).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентами с СО с делирием, при наличии не менее двух характерных клинических признаков энцефалопатии Гайе-Вернике, проводить МРТ головного мозга с целью диагностики острой энцефалопатии Гайе-Вернике.

3. Лечение

Рекомендуется для наблюдения и лечения пациентов с диагнозом синдром отмены с делирием применять мультидисциплинарный подход в виду того, что данное состояние сопровождается поражением многих органов и систем, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с СО с делирием использовать, как основной метод лечения, фармакотерапию препаратами группы «производные бензодиазепина» при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием обязательное введение #тиамина** для лечения дефицита витамина В1 и с целью предотвращения развития энцефалопатий.

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с СО c делирием при подозрении на энцефалопатию Гайе-Вернике или болезнь (синдром) Маркиафавы-Биньями немедленно вводить #тиамин** парентерально.. Терапия #тиамином** должна быть проведена не позднее 2 часов с момента поступления в стационар.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии с СО с делирием, который не контролируется терапией на основе производных бензодиазепина, использовать дексмедетомидин с целью купирования психомоторного возбуждения.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии с СО с делирием, который не контролируется терапией на основе производных бензодиазепина, использовать пропофол** с целью седации.

3. Лечение

Рекомендуется у больных с СО делирием поддерживать проходимость дыхательных путей, осуществлять мониторинг функции внешнего дыхания с целью своевременной диагностики и предотвращения дыхательной недостаточности.

3. Лечение

Рекомендуется у всех пациентов с СО с делирием назначать нутритивную поддержку при риске развития или выявленной недостаточности питания с целью предотвращения негативного влияния алиментарной недостаточности на клинические исходы пациентов.

3. Лечение

Рекомендуется Не рекомендуется использовать галоперидол** и дроперидол** у пациентов с судорожными припадками и с травматическими повреждениями головного мозга в анамнезе, у пациентов с факторами риска развития нарушений ритма сердца (удлинение интервала QT, при одновременном приеме других лекарств, увеличивающих QT, нарушения ритма сердца в анамнезе), у пожилых пациентов с риском ишемических нарушений.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано Рекомендуется при диагностике абстинентного состояния (СО) седативных или снотворных веществ с делирием учитывать отсроченность развития абстинентных барбитуровых психозов, которые возникают на 3-8-е сутки лишения отмены или резкого снижения суточных доз.

3. Лечение

Рекомендуется в качестве вспомогательного (альтернативного) препарата при развитии резистентного СО с делирием с выраженным психомоторным возбуждением назначать производные бутирофенона.препарат из группы «производные бутирофенона» (галоперидол**).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется при СО с делирием использовать для оценки тяжести состояния синдрома отмены алкоголя дозирования производных бензодиазепина шкалу оценки состояния отмены алкоголя CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised scale) при наличии контакта с пациентом (Приложение Г1).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам при СО с делирием использовать шкалу RASS (шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale) для оценки степени психомоторного возбуждения пациента или и (или) уровня глубины седации и при невозможности применения шкалы CIWA-Ar седации. (Приложение Г).Г2).

3. Лечение

Рекомендуется при СО с делирием добавлять к терапии фенобарбитал** препараты группы «Барбитураты и их производные», если у пациента в анамнезе отмечались судорожные припадки, если для достижения уровня необходимой седации требуются более высокие дозы бензодиазепинов, производных бензодиазепина, если есть данные о злоупотреблении седативно-снотворными снотворными и седативными средствами или о сочетанном употреблении седативно-снотворных снотворных и седативных средств и алкоголя.

3. Лечение

Рекомендуется обеспечить круглосуточное наблюдение, лечебно-охранительный режим (по возможности исключить внешние раздражители, в палате желательно разместить часы и календарь для поддержания ориентировки пациента во времени), при необходимости применять фиксацию, как медикаментозную, так и физическую, физическое стеснение при психомоторном возбуждении или их сочетания в случае, спутанном сознании, когда в состоянии возбуждения или спутанного сознания пациенты могут причинить вред себе и/или окружающим.

3. Лечение

Рекомендуется использовать бензодиазепины при пациентам с диагнозом СО седативно-снотворных средств с делирием, использовать препараты группы «производные бензодиазепина», применяя схему постепенного снижения дозы препарата.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием проводить электрокардиографическое исследование до начала лечения выполнить регистрацию электрокардиограммы для выявления сопутствующей соматической кардиальной патологии и оценки безопасности лечения.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано Рекомендуется у всех пациентов с синдромом отмены СО алкоголя с делирием при диагностике обращать внимание на тяжелые для дифференциальной диагностики с токсической энцефалопатией Маркиафавы-Биньями оценивать неврологические нарушения: нейропсихиатрические расстройства, дизартрию, тетрапарез, астазию-абазию, нарушение сознания и симптомы межполушарной диссоциации, характерные для редкой токсической энцефалопатии Маркиафавы-Биньями.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проводить МРТ или КТ исследования головного мозга у пациентов пациентам с СО с делирием и/или с судорожными припадками в анамнезе при необходимости проводить компьютерную томографию головного мозга с целью дифференциальной диагностики осложнений делирия (острых острых алкогольных энцефалопатий, отека мозга), мозга, бессимптомных инфарктов головного мозга, перенесённых транзиторных ишемических атак/инсультов, ЧМТ.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием для оценки соматического соматоневрологического статуса и выявления возможных декомпенсаций хронических соматических заболеваний проводить: проводить термометрию общую, измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений; на периферических артериях, исследование пульса, пульсоксиметрию, измерение температуры тела; Аускультацию, пальпацию; Неврологическое обследование.частоты дыхания, исследование чувствительной и двигательной сферы

3. Лечение

Не рекомендуется использовать нейролептики при СО с делирием антипсихотические средства в качестве монотерапии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при наличии показаний пациентам с СО с делирием ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) в случае необходимости уточнения наличия тяжелого поражения печени, поджелудочной железы и почек при наличии показаний.(комплексное), с целью диагностики острой патологии органов брюшной полости.

3. Лечение

Рекомендуется проводить инфузионно-трансфузионную терапию при всем пациентам СО с делирием только в случае необходимости проводить инфузионную терапию (АТХ B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) с целью восполнения суточных потребностей жидкости у пациентов с обезвоживанием в результате рвоты, диареи, при нарушении питания, при выраженном психомоторном возбуждении, повышении температуры, гипертермии, гипотонии.Небольшие объемы инфузионных сред используются в качестве растворителя лекарственных препаратов и необходимых электролитов.

3. Лечение

Рекомендуется при терапии пациентам с СО с делирием проводить контроль за состоянием при выявлении нарушения водно-электролитного баланса (Na, K)K, Cl) проводить его коррекцию и динамический контроль с целью поддержания электролитного баланса

2.3 Лабораторные исследования

анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, гамма-глютамилтрансферраза (ГГТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, Na, К); - общий (клинический) анализ крови (общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ мочи общий (физико-химические характеристики, белок, глюкоза, билирубин, уробилиноген, кетоновые тела, гемоглобин, нитриты и иные соли, клеточные элементы, цилиндры).

3. Лечение

Не рекомендуется при СО с делирием применять нейролептики препараты из группы фенотиазинов.фенотиазинов (алифатические производные фенотиазина).

3. Лечение

Рекомендуются Рекомендуется при СО с делирием альтернативные фармацевтические препараты при некупирующихся симптомах активации симпатической нервной системы (артериальной гипертонии, тахикардии, треморе и пр.): бета-блокаторы, альфа-2-агонисты, применение которых в меньшей степени основано на фактических и научных данных.пр.) использовать бета-адреноблокаторы (атенолол**, бисопролол**) при отсутствии противопоказаний к их применению.

2. Диагностика

Рекомендовано у всех пациентов с синдромом отмены алкоголя с делирием обращать внимание на окуломоторные нарушения, атаксию и энцефалопатию, которые могут являться симптоматикой энцефалопатии Гайе-Вернике (острый верхний геморрагический полиоэнцефалит).

2. Диагностика

Рекомендовано у пациентов с опийной наркоманией учитывать крайне редкое развитие СО опиоидов с делирием.

2. Диагностика

Рекомендовано учитывать, что у пациентов с сочетанным употреблением ПАВ в случае развития абстинентного состояния (СО) с делирием, клиника синдрома отмены, частота развития психозов и клиника делирия зависят от преобладающего психоактивного вещества.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется, с целью предупреждения развития угрожающих жизни осложнений, выполнение определения показателей жизненно важных функций (дыхание, артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез, температура) не менее 2 раз в 24 часа до момента купирования симптоматики синдрома отмены с делирием, указанной в диагностических критериях МКБ-10 (F1x.4, F05.)

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с СО с делирием при подозрениях на черепно-мозговые травмы и геморрагический инсульт проводить эхоэнцефалографию (ЭхоЭГ) в случае невозможности провести МРТ или КТ исследование.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с СО с делирием электроэнцефалография (ЭЭГ с функциональными пробами: гипервентиляция, фото и фоностимуляции) с целью дифференциальной диагностики эпилептической болезни и алкогольной эпилепсии при впервые возникших эпилептических приступах в структуре СО алкоголя.

3. Лечение

Рекомендуется использовать, как основной метод лечения отмены алкоголя с делирием, фармакотерапию препаратами бензодиазепинового ряда.

3. Лечение

Рекомендуется применять в качестве дополнительного лечения СО с делирием противосудорожные (небензодиазепиновые) препараты, в основном у пациентов в анамнезе которых отмечались судорожные припадки

3. Лечение

Рекомендуется обязательное введение тиамина** всем пациентам с синдромом отмены алкоголя с делирием для профилактики развития Корсаковского синдрома, энцефалопатии Гайе-Вернике, синдрома Маркиафавы-Биньями. Тиамин всегда следует вводить перед введением декстрозы.