Что изменилось в клинических рекомендациях «Свищ заднего прохода и прямой кишки»

2.2 Физикальное обследование

- проба с красителем.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с транссфинктерным свищом, захватывающим дистальную 1/3 наружного сфинктера.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с транссфинктерными свищами метод, заключающийся в иссечении свищевого хода с ушиванием пересеченной части анального сфинктера.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с транссфинктерными СЗП метод лечения с помощью лазерной термокоагуляции свищевого хода.

3. Лечение

Рекомендуется рассечение или иссечение поверхностного свища в просвет кишки у пациентов с интрасфинктерными или транссфинктерными свищами захватывающими дистальную 1/3 наружного сфинктера на фоне БК

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами заднего прохода и прямой кишки на фоне БК. При данной методике вводится раствор или жидкий трансплантат, содержащий аллогенные или аутогенные МСК, полученные из жировой ткани или костного мозга (аутогенные клетки могут специально выращиваться в лабораторных условиях до определенного количества или полученный из жировой ткани жидкий трансплантат вводится после гомогенизации сразу после забора). Обязательным условием для выполнения вмешательства является отсутствие активного воспалительного процесса в толстой кишке, что достигается путем применения инфликсимаба** и других ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа. Перед инъекцией МСК, рекомендуется выполнить кюретаж свища с установкой в свищевой ход дренирующей латексной лигатуры не менее чем за 2 недели до выполнения методики.

5. Профилактика

Всем пациентам рекомендуется своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны для предотвращения образования свищей.

5. Профилактика

Антибиотикотерапия в периоперационном периоде целесообразна при значительной распространенности воспалительного процесса, при сепсисе, иммунодефицитных состояниях и заболеваниях, нейтропении, ВЗК..

3. Лечение

В случае лечения свища заднего прохода у пациентов с транссфинктерными свищами, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерными свищами заднего прохода на фоне БК, первым этапом рекомендуется установка дренирующей лигатуры на срок 6 и более недель с целью адекватного дренирования гнойной полости абсцесса (затека) и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам со свищами заднего прохода рекомендуется магнитно-резонансная томография (МРТ) и/или трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) прямой кишки трансректальное и анального канала и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза (МРТ) для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике диагностики гнойных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов. По диагностической ценности оба метода сопоставимы.

4. Реабилитация

Рекомендуется после выписки из стационара, на период заживления раны, всем пациентам находиться под наблюдением врача-колопроктолога или врача-хирурга по месту жительства для профилактики рецидивов и осложнений.

4. Реабилитация

Рекомендуется в послеоперационном периоде всем пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода, регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков (D08: Антисептики и дезинфицирующие средства) и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе (Диоксометилтетрагидропиримидин + Хлорамфеникол) для уменьшения рисков воспалительных осложнений.

2.4 Инструментальные исследования

При подготовке к хирургическому вмешательству пациентам с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода, у пациентов, которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, а также при экстрасфинктерных свищах рекомендуется проводить исследование функции ЗАПК функций сфинктерного запирательного аппарата прямой кишки для выявления недержания, в том числе субклинической формы.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными свищами, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера, при отсутствии затеков и выраженных рубцовых изменений в области внутреннего отверстия, а также высоким риском развития анальной инконтиненции или уже имеющейся анальной инконтиненцией рекомендуется метод недостаточности анального сфинктера, методика введения в свищевой ход фибринового клея.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам аноскопия для оценки состояния анального канала и дистального отдела прямой кишки для кишки, визуализации внутреннего свищевого отверстия.отверстия, диагностики сопутствующих заболеваний.

3. Лечение

Пациентам с высокими рецидивными транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами свищами, при наличии рубцового замещения сфинктера в зоне расположения свища, а также при невозможности эффективного и безопасного выполнения других сфинктеросберегающих операций рекомендуется иссечение транссфинктерного и экстрасфинктерного свища заднего прохода с ушиванием сфинктера для устранения свищевого хода.сфинктера.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам преимущественно при транссфинктерных и, в меньшей степени, при экстрасфинктерных свищах метод хирургического лечения с помощью перевязки лечения, заключающийся в перевязке и пересечения пересечении свищевого хода в межсфинктерном пространстве для устранения свищевого хода.пространстве.

2.4 Инструментальные исследования

КТ Компьютерная томография малого таза у мужчин и женщин не рекомендуется для обследования пациента ввиду низкой чувствительности и специфичности.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется пациентам с СЗП выполнить микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на микобактерии (Mycobacterium spp.), микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), друзы актиномицетов (Actinomyces) при подозрении на туберкулез, грибковую инфекцию, туберкулез, . При подозрении на опухолевый процесс микробиологическое, процесс, цитологическое исследование соскобов свищей или биопсия стенки свищевого хода или параректального инфильтрата с проведением патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала материала, с применением иммуногистохимических методов.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающих транссфинктерным свищом, захватывающим более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерными свищами иссечение экстрасфинктерным свищом метод, заключающийся в иссечении свища с низведением лоскута стенки прямой кишки для закрытия внутреннего свищевого отверстия.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам старше 40 лет или всем пациентам с подозрением ВЗК рекомендуется выполнение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

3. Лечение

Подшивание краев раны ко дну после ликвидации иссечения транссфинктерного свища может быть рекомендовано для уменьшения риска развития кровотечения в послеоперационном периоде и улучшения ускорения процесса заживления раны (средний срок заживления 4 недели).5 недель).

5. Профилактика

поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета; лечение и санация очагов острой и хронической инфекции; коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза; коррекция функциональных нарушений кишечника; своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний. Рекомендуется после окончания лечения и заживления ран динамическое наблюдение пациента врачом-колопроктологом в течение первого года не реже 1 раза в 6 месяцев для своевременного выявления рецидива.

3. Лечение

Пациентам с рецидивными транссфинктерными свищами, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерными свищами заднего прохода прохода, при наличии рубцового замещения сфинктера в зоне расположения свища, а также при в случае невозможности эффективного и безопасного выполнения других сфинктеросберегающих операций иссечение вмешательств или иссечения свища с ушиванием сфинктера для устранения свищевого хода, сфинктера, а также при отказе пациента от повторного выполнения сложных пластических вмешательств рекомендуется иссечение свища (иссечение глубокого свищевого хода) с проведением лигатуры для закрытия внутреннего лигатуры. Лигатура может проводиться с целью дренирования свищевого отверстия.хода и профилактики развития гнойно-воспалительного процесса, в этом случае концы её не затягиваются, лигатура имеет дренирующую функцию. Также лигатура может проводиться с целью постепенного этапного пересечения свищевого хода и тканей, захваченных лигатурой (пересекающая лигатура), в этом случае выполняется ее этапное затягивание с интервалом 1 раз в 1-3 недели.

3. Лечение

Пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерными свищами возможно применение данного метода данных методов по причине их безопасности в отношении развития анальной инконтиненции и низкой частоте осложнений, однако эффективность его осложнений. Тем не менее, частота заживления свищей после применения указанных методик не превышает 50%, а данные специальной литературы результаты исследований, в которых оценивалась их эффективность, основаны на применении метода методов в гетерогенных малочисленных группах.группах c небольшим числом пациентов со сложными свищами заднего прохода.

3. Лечение

Не рекомендуется хирургическая коррекция свища заднего прохода без каких-либо клинических проявлений иссечение поверхностного и глубокого свищевого хода у пациентов с БК.БК в случае отсутствия каких-либо клинических проявлений.

3. Лечение

Рекомендуется начинать лечение свищей заднего прохода на фоне БК с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания у пациентов. заболевания. С целью улучшения состояния свищевого хода используются иммунодепрессанты.снижения активности болезни Крона и уменьшения выраженности воспалительных изменений в области свища применяются иммунодепрессанты и ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб** и др.).

3. Лечение

Вторым этапом таким пациентам с транссфинктерным свищом, захватывающим более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерным свищом заднего прохода на фоне БК рекомендуется операция ликвидации свища, операция, направленная на ликвидацию свища (иссечение транссфинктерного и экстрасфинктерного свищевого хода), причём в каждом конкретном случае этот вопрос выбор варианта вмешательства решается индивидуально. Допустимо применение любого из вышеописанных методов.

2.4 Инструментальные исследования

Фистулография не рекомендуется для обследования пациента, ввиду низкой чувствительности и специфичности.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными свищами, захватывающими дистальную 1/3 наружного сфинктера, хирургическая методика рассечения или иссечения свища в просвет кишки для достижения излечения и улучшения качества жизни пациента.

2. Диагностика

осмотр перианальной области; пальцевое исследование прямой кишки; зондирование свищевого хода; проба с красителем.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающими дистальную 1/3 наружного сфинктера. Методика с применением рассасывающегося коллагенового материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты), после удаления с помощью щеточки или ложечки Фолькмана некротических тканей, с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия и пломбировки ложа свищевого хода.

3. Лечение

Рекомендуется профилактика инфекционных раневых осложнений после выполнения пластических вмешательств (иссечение свища с ушиванием сфинктера, низведением лоскута стенки прямой кишки) и при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки Также применяются антибактериальные и противомикробные препараты, действующих на флору кишечника и в мягких тканях (бета-лактамные антибиотики – пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, антипротозойные препараты.

4. Реабилитация

В послеоперационном периоде рекомендуется не рутинное назначение антибактериальной терапии.

5. Профилактика

Для профилактики развития свищей заднего прохода после вскрытия и дренирования острого парапроктита рекомендованы 7-10 дневные курсы антибиотикотерапии препаратами ципрофлоксацина и метронидазола.