Послеоперационная вентральная грыжа

Определение

По определению Европейского герниологического общества (ЕН8) послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) - это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.

Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и оболочки грыжи. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

Термины и определения

Грыжей брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины.

Основной критерий послеоперационной грыжи - наличие дефекта брюшной стенки на месте послеоперационного рубца.

Наружные брюшные грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого и оболочек грыж.

Грыжевые ворота- врожденный или приобретенный дефект в мышечно­ апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой меш ок- растянутый рубцово-измененный участок париетальной брюшины, вышедший через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье (часть, граничащая с брюшной полостью); шейку (отдел, находящийся в грыжевых воротах); тело (основная наибольшая часть мешка) и дно (дистальный отдел грыжевого мешка). При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка становится орган, расположенный мезоперитонеально.

Грыжевое содержимое - внутренние органы, вышедшие из брюшной полости и находящиеся в грыжевом мешке. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто — прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Рецидивная послеоперационная грыжа - грыжа, появившаяся в области ранее выполненной операции по поводу послеоперационной грыжи.

Парастомальная грыжа — это выпячивание тканей брюшной стенки, образующееся вследствие выхождения органов брюшной полости в области кишечной стомы.

Троакарная грыжа - вариант послеоперационной грыжи, мышечно­ апоневротический дефект брюшной стенки с грыжевым выпячиванием, возникший после проведения операции лапароскопическим доступом в месте введения троакара, определяющийся при клиническом или инструментальном исследовании.

Ранние осложнения грыжесечения - осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. Ранние осложнения, связанные с грыжесечением разделяют на общие и местные. Под общими осложнениями следует понимать осложнения, связанные с нарушением жизненно важных функций организма, т.е. системные расстройства. К местным осложнениям относят те, которые возникают непосредственно в зоне оперативного действия.

Поздние осложнения грыжесечения - это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции.

Ущемлённая грыжа - острое или постепенное сдавление одного или нескольких органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Ущемляются как наружные (в дефектах стенок живота), так и внутренние (в карманах брюшной полости, отверстиях диафрагмы и тазового дна) грыжи.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объема брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого.

Каловое ущемление - сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок.

Ретроградное ущемление - в грыжевом мешке находятся по меньшей мере 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление — известно в литературе под названием «грыжа Рихтера». При этом кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив ее брыжеечного края. В этом случае не возникает механической кишечной непроходимости, но есть реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, но описаны случаи подобного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Этиология и патогенез

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами, увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи.

Возникновение послеоперационных грыж в течение первого года после операции чаще всего обусловлено наличием ранних послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, эвентрация), которые, в свою очередь, могут развиваться вследствие необоснованного выбора хирургического доступа, травматичного оперирования, плохого гемостаза, сшивания неоднородных тканей, наложения чрезмерно частых или редких швов на апоневротические структуры, неправильного выбора шовного материала, выведения тампонов и дренажей через основную рану, плохого ухода за послеоперационной раной, неадекватного выбора антибактериальной терапии и др. Немаловажными этиологическими факторами, приводящими к развитию послеоперационных грыж в течение первого года после операции, являются состояния и заболевания, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления: психическое возбуждение, кашель, парез кишечника, хронические запоры, затрудненное мочеиспускание и т.п.

Факторами, способствующими увеличению риска возникновения послеоперационных грыж, являются: мужской пол, повышенный ИМТ, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение. К возникновению послеоперационных грыж приводят также послеоперационная дыхательная недостаточность, аневризматическая болезнь, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит.

Нарушение метаболизма коллагена и диастаз прямых мышц живота предрасполагают к развитию послеоперационной грыжи в более поздние сроки. Причинами развития грыж в эти сроки часто является нарушение синтеза коллагена на фоне ожирения, кахексии, пожилого возраста, анемии, гипопротеинемии, онкологических заболеваний, заболеваний печени, сахарного диабета и пр.

Подтверждено, что перечисленные ранее факторы риска влияют на количество повторных рецидивов. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска. Тем не менее, основными факторами являются: необоснованный выбор способа пластики грыжевых ворот при первичной операции, неправильный выбор размеров импланта, плохое техническое выполнение операции.

После формирования малых грыж на брюшной стенке со временем они увеличиваются в размерах из-за постоянного воздействия внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и мышц переднебоковой стенки живота. В результате органы брюшной полости перемещаются через дефект брюшной стенки, расширяя последний и формируя грыжевое выпячивание.

Многофакторный анализ показал, что увеличению риска развития троакарной грыжи способствует увеличение разреза, раневая инфекция, сахарный диабет и ожирение. Высок риск возникновения троакарных грыж при применении канюли Хассона или троакара для единого доступа.

Патогенез ущемления грыжи достаточно хорошо изучен. Общим для всех видов ущемления являются характерные динамические изменения. Вследствие сдавления (странгуляции) в кольце особенно узких грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов. Сдавление нервных элементов ущемленного органа и, в частности, брыжейки кишки ведет к возникновению тяжелого болевого синдрома. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление грыжевого содержимого, вплоть до его некроза. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Если ущемилась кишка, то первоначально в ней возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки. Об этом факте необходимо помнить, когда жизнеспособность кишки оценивается лишь по внешнему виду серозной оболочки её.

При ущемлении страдают не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в приводящей кишке скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка резко истончается. Нарушается кровообращение в артериолах и капиллярах. Повышается внутрибрюшное давление, которое при уровне свыше 20 мм.рт.ст может привести к развитию т.н. компартмент синдрома - полиорганной недостаточности. Чем длительней сроки ущемления, тем более выражены патологические изменения в приводящей петле. Отводящая кишка представляется спавшейся. Ишемические изменения в ней минимальны и распространяются на незначительном протяжении от зоны ущемления.

На установленном факте степени выраженности патоморфологических изменений в ущемленной нежизнеспособной тонкой кишке построены рекомендации по уровню резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли. Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли.

Резвившаяся в результате ущемления высокая странгуляционная непроходимость сопровождается рвотой в ранние сроки. Ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белков. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Одновременно происходят пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. Жидкость (грыжевая вода), которая скапливается в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транссудации и экссудации) сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссудат). По мере ю

попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестает служить барьером для выхода микробной флоры за ее пределы. Экссудат приобретает гнойный характер с неприятным запахом. Воспаление распространяется на окружающие грыжу ткани. Формируется «флегмона грыжевого мешка». Эти изменения вместе с поражением приводящего отдела кишки чреваты опасностью развития гнойных осложнений - флегмоны грыжевого мешка, брюшной стенки, перитонита, сепсиса.

Р 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала, по меньшей мере, 10% лапаротомий осложняются образованием грыж, а в группах риска частота их возникновения достигает 31%. Имеется множество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения этой патологии, но проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Существует около 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах, частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах. В России в 2022 году зафиксировано 42 681 плановых операций по поводу ПОВГ. Доля операций с использованием сетчатых эндопротезов при открытом методе составила 80,3%, лапароскопических вмешательств - 4,82%. Летальность при плановых операциях зафиксирована на уровне 0,15%. С ущемлением ПОВГ госпитализировано 12 141 пациент при общей летальности 5,02%. ПОВГ с ущемлением составила 24,4% от общего количества госпитализированных пациентов с ущемленными грыжами при р наиболее высокой летальности. Прооперировано 11 456 пациентов (94,4%) при летальности 5,17%. Данные сопоставимы с аналогичными национальными исследованиями.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

К43.0 Инцизионная грыжа с непроходимостью без гангрены

К43.1 Инцизионная грыжа с гангреной

К43.2 Инцизионная грыжа без непроходимости и гангрены.

К43.3 Парастомальная грыжа с непроходимостью без гангрены

К43.5 Парастомальная грыжа без непроходимости и гангрены

л

Классификация

Классификация послеоперационных вентральных грыж необходима для выбора оптимального метода лечения и для анализа научных данных. Использование единой классификации позволяет в ходе клинических исследований сравнить различные варианты лечения послеоперационных грыж.

В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. В России известна классификация послеоперационных грыж по К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому (1990), основанная на оценке размера грыжевого выпячивания, где учитывается анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей. По этой классификации выделяется:

• малая грыжа - занимает менее 1-й области живота, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно;

• средняя грыжа - занимает часть области, выпячивая ее;

• обширная грыжа - занимает всю область, деформирует живот;

• гигантская грыжа - занимает 2-3 области и более, резко деформирует живот, мешает пациенту ходить.

В начале XIX века наибольшую популярность приобрела классификация 1.Р. СЬеуге1 и А.М. КшЬ. В основу классификации легло определение трех параметров: локализация грыжи, ширина грыжевых ворот и наличие рецидива.

• По локализации выделяют медиальные (М) грыжи: М1 - надпупочные, М2 - околопупочные, М3 - подпупочные, М4 - тотальные срединные (от мечевидного отростка до лобковой кости); и латеральные (Ь) грыжи: Ь1 - подреберные, Ъ2 - поперечные, ЬЗ - подвздошные, Ь4 - поясничные.

• По ширине грыжевых ворот: У1 (< 5 см); >У2 (5—10 см); 3 (10—15 см); \У4 (>15 см).

• По частоте рецидивов: нет рецидива (КО), количество рецидивов (К1; К2 и так далее).

Классификация, предложенная Европейским обществом герниологов (ЕН8), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения (табл. 1).

Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам — локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (Ь). По ширине грыжевых ворот:

/П (малая) - <4 см; /2 (средняя) ->4-10 см; ШЗ (большая) ->10 см. По частоте рецидивов: КО; К1; К2; КЗ и т.д.

Таблица 1. Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества (ЕН8).

Срединная (М) грыжа включает 5 зон (/\Н-/У5) (рис. 1): М1 — субксифоидальная (от мечевидного отростка до 3 см каудально), М2 - эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного отростка до 3 см над пупком), М3 - пупочная (3 см выше и ниже пупка), М4 - инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком), М5 - надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально). Латеральная (Ь) грыжа включает 4 зоны: Ь1 - подреберная (латеральнее прямой мышцы между реберной дугой и горизонтальной линией на 3 см выше пупка), Ь2 - боковая (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже и выше пупка) ЬЗ - подвздошная (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и подвздошной области), Ь4 - поясничная (латеральнее передней подмышечной линии).

Рис. 1. Срединные и латеральные зоны брюшной стенки.

Классификация ЕН8 требует измерения размера грыжевых ворот во время хирургической операции. Ширина грыжевых ворот определяется как наибольшее расстояние по горизонтали в сантиметрах между краями грыжевых ворот (рис. 2). В случае множественных грыжевых ворот ширина измеряется между наиболее латерально расположенными краями грыжевых ворот. Длина грыжевых ворот определяется как наибольшее вертикальное расстояние в сантиметрах между наиболее краниальным и наиболее каудальным краем грыжевых ворот.

Локализация грыжи имеет большое значение для выбора хирургической стратегии. Необходимо учитывать близость грыжи к костным структурам, напряжение в грыжевом мешке и состав фасциальных слоев.

Среди экспертов существует консенсус, что классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи необходимо проспективно, чтобы получить полезные данные, которые помогут приблизиться к пониманию рецидива грыжи, позволить сопоставить результаты и оптимизировать алгоритмы лечения.

Ф

Рис. 2. Измерение размеров грыжевых ворот.

• Рекомендуется классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи до хирургического вмешательства и использовать классификацию Европейского герниологического общества (ЕН8). Уровень убедительности рекомендаций — С. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. Количество перенесенных операций, размер грыжевых ворот и грыжевого выпячивания, факторы риска и способность к регенерации должны быть включены в любую систему классификации и фиксироваться в документации пациентов.

• Троакарные грыжи рекомендуется классифицировать как вентральные послеоперационные грыжи передней брюшной стенки.

Клиническая картина

Основными симптомами заболевания являются наличие грыжевого выпячивания и боли в области грыжи. Выпячивание появляется при натуживании или вертикальном положении пациента и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении без или после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При длительном существовании послеоперационные грыжи достигают гигантских размеров, становятся невправимыми, появляются боли в поясничной области. С ростом величины грыжи отмечается снижение физической активности пациентов, а также нарушение их трудоспособности. У некоторых из них вследствие множественных операций передняя брюшная стенка обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними легко пальпируются кишечные петли. Иногда перистальтика кишечника заметна визуально. Широкие, истонченные рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи.

Диагностика

Диагноз послеоперационной вентральной грыжи устанавливается на основании:

1). Жалоб пациента на наличие выпячивания в области брюшной стенки и указание на перенесенные операции на органах брюшной полости; боль - главный симптом ущемления. Она возникает в момент ущемления, чаще всего во время какого-либо физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия.

2). Определения при осмотре и пальпации эластичного образования, выходящего через дефект брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца. При ущемлении выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным.

3). Дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) в случае отсутствия явных клинических признаков ПОВГ.

Жалобы и анамнез

• При расспросе пациента с подозрением на ПОВГ рекомендуется обратить внимание на жалобы на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца, боли в области выпячивания, диспепсические расстройства, явление дискомфорта, ограничение физической активности.

Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. Грыжевые ворота могут быть небольшими и таят опасность ущемления, а большие вызывают жалобы и чувство тяжести, обусловленные выхождением внутренних органов в грыжевой мешок и спаечным процессом в нем. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Послеоперационные вентральные грыжи чаще возникают в течение 1-2 лет после операции. Развитие симптомов наблюдается у 33-78% пациентов с послеоперационной вентральной грыжей.

• С целью определения возможного ущемления ПОВГ рекомендуется выяснить у пациента время появления боли и была ли грыжа вправимой и безболезненной до этого.

Комментарии. Для неосложнённой ущемлённой грыжи характерны внезапные боли в области грыжевого выпячивания, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличение в объёме грыжевого выпячивания. У пациента с ущемлённой грыжей, осложнённой кишечной непроходимостью, присоединяются схваткообразные боли в животе, жажда, сухость во рту, повторная рвота, задержка отхождения стула и газов.

Физикальное обследование

• Основным методом диагностики ПОВГ является физикальное обследование пациента (визуальный осмотр и пальпация брюшной стенки), которое рекомендуется проводить в положении пациента стоя и лежа с целью определения дефекта в брюшной стенке и грыжевого выпячивания.

Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. Обычно диагноз послеоперационной грыжи устанавливается при физикальном обследовании пациента. Осмотр проводят в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо у пациента обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. При обследовании живота в положении стоя в области послеоперационного рубца в результате расхождения апоневроза определяется выпячивание. В положении пациента лежа на спине можно определить вправимость содержимого грыжевого мешка, а при натуживании ши при поднимании верхней части туловища пациентом, можно определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыж в стороне от основной. Следует тщательно пропальпировать все отделы брюшной стенки, чтобы не упустить другие грыжевые выпячивания. Диагностика послеоперационных грыж малых размеров при физикальном обследовании затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя на брюшной стенке. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. Всегда следует помнить о возможности пристеночного ущемления, при котором объем грыжевого выпячивания иногда не определяется. Ущемлённая грыжа, осложнённая флегмоной грыжевого мешка, распознаётся по отёчному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию, гиперемии кожи и отёку подкожной клетчатки. Возможно появление флюктуации в области грыжи и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Лабораторные диагностические исследования

• Всем пациентам с ПОВГ с целью оценки коморбидного статуса рекомендуется выполнять стандартный набор лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический.

Як

Комментарии. Неосложненная послеоперационная грыжа не оказывает влияния на лабораторные показатели. Пациентам с ПОВГ лабораторные исследования назначаются перед оперативным вмешательством.

Инструментальные диагностические исследования

• Пациентам с подозрением на ПОВГ при отсутствии явных клинических признаков рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), в том числе брюшной стенки, с целью выявления дефекта в мышечно-апоневротическом слое в области послеоперационного рубца, а также для оценки состояния грыжевого мешка, определения его содержимого.

Комментарии. Физикальное обследование занимает основное место в диагностике абдоминальных грыж. В то же время, доступным и эффективным инструментальным методом у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами следует считать УЗИ брюшной стенки и органов брюшной полости, которое позволяет:

• определить точную локализацию, истинные размеры и форму основного грыжевого дефекта, а также выявить дополнительные грыжевые ворота;

• изучить форму и содержимое грыжевого мешка: наличие в нем петель кишечника, большого сальника, стенки мочевого пузыря и других органов брюшной полости;

• диагностировать очаги хронического воспаления (ОХВ) в мягких тканях живота в области грыжи (хронические воспалительные инфильтраты, околошовные гранулёмы, абсцессы, лигатурные свищи);

• изучить особенности спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости, провести дифференциальную диагностику между невправимой и ущемлённой грыжей, а также между частичной и острой кишечной непроходимостью в грыжевом мешке;

• исследовать особенности изменения топографии мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, возникающих при формировании послеоперационной грыжи, определить наличие и выраженность атрофии тканей;

• выявить симультанную хирургическую патологию органов брюшной полости; - проводить раннюю диагностику раневых осложнений в послеоперационном периоде (инфильтрат, серома, нагноение);

• оценить качество выполненной пластики брюшной стенки в отдаленном послеоперационном периоде;

• проводить раннюю диагностику рецидива заболевания с высокой степенью достоверности.

• УЗИ зоны ущемления констатирует наличие ущемления, жизнеспособность ущемленного органа (наличие или отсутствие кровотока с помощью цветовой допплерографии), степень воспалительных изменений.

• Пациентам с подозрением на ущемление ПОВГ рекомендуется обзорная рентгенография органов брюшной полости для обнаружения раздутых петель кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, симптома, подтверждающего серьезное осложнение ущемленной грыжи — кишечную непроходимость.

• В сложных случаях диагностики ПОВГ обследование рекомендуется дополнить компьютерной томографией (КТ) органов брюшной полости с целью выявления грыжевого выпячивания или дефекта в передней брюшной стенке, а также для уточнения состояния тканей и органов в области грыжевого выпячивания.

Комментарии. Данных по использованию КТ в диагностике грыж брюшной стенки недостаточно. Существующие литературные источники концентрируются, преимущественно, на узких вопросах. Например, при наличии гнойного свища в области операционного рубца, который может быть связан с инфицированной лигатурой или ранее имплантированным эндопротезом, но также может быть обусловлен кишечным свищом. В этих ситуациях рекомендуется компьютерно-томографическая фистулография. В случаях травмы живота среди прочих диагностических процедур рекомендуется проведение КТ органов брюшной полости с целью выявления возможных посттравматических вентральных грыж. КТ рекомендуется в случаях ожирения, неоднократных операций в анамнезе, больших грыж с нечеткими контурами грыжевого мешка, посттравматических грыж и для диагностики редких вентральных грыж.

В настоящее время в ряде исследований описывается применение КТ после лапароскопической пластики вентральных грыж. Сообщалось о 50 пациентах, которым выполнялась лапароскопическая операция, и которые прошли клиническое обследование через 1 год после операции, включая КТ и диагностическую лапароскопию. Рецидивы были диагностированы правильно в 98% случаев по данным КТ и в 88% случаев по данным клинического осмотра. В рамках проспективного исследования 35 пациентов после лапароскопической пластики сообщено о четырех наблюдениях выбухания брюшной стенки в зоне операции, при которых с помощью КТ удалось дифференцировать серому и рецидив грыжи. КТ является методом выбора для послеоперационной дифференциальной диагностики рецидива, серомы и выбухания или остаточных грыж. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ-диагностике вентральных грыж. Доказательств целесообразности использования КТ в повседневной практике недостаточно. В некоторых случаях, например, при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными, проведение КТ может быть оправданным.

• Пациентам при подозрении на рецидив грыжи рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости.

Комментарии. В диагностике рецидива грыжи надежность КТ превосходит физикальное обследование. В особых случаях, включающих, например, посттравматические грыжи, редкие грыжи, такие как поясничная или спигелиевой линии, или при ожирении, применение КТ может быть оправданным.

КТ органов брюшной полости помогает оценить анатомические детали грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого, состояние мышц брюшной стенки, а также нередко позволяет выявить скрытые грыжевые дефекты. Точное определение размеров грыжевых ворот дает возможность заранее подобрать соответствующий им имплантат.

Иные диагностические исследования

• Пациентам с ПОВГ и сопутствующей коморбидностью перед операцией рекомендуется прием (осмотр, консультация) профильного врачаспециалиста (прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, прием (осмотр, консультация) врача-пульмонодога, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога и др.).

Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 5.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Показания для хирургического лечения

• Пациентам с ПОВГ рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке.

• При выявлении признаков ущемления ПОВГ рекомендуется экстренная операция.

Комментарии. Для вентральных и послеоперационных грыж основной метод лечения - хирургический. Лечение послеоперационных грыж направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления).

Точные сведения о частоте ущемления или острой кишечной непроходимости при послеоперационных грыжах отсутствуют. Контролируемых исследований, в которых бы анализировалась динамика размера послеоперационных грыж с течением времени, факторы риска ущемления или развития дискомфорта и болевого синдрома, не проводшось.

Хирургическое вмешательство по поводу острых осложнений (ущемление, непроходимость кишечника) проводится у 5-15% пациентов с послеоперационными грыжами. Экстренная операция сопровождается высокой частотой осложнений. Ущемление при пупочных грыжах происходит в пять раз чаще по сравнению с послеоперационными грыжами.

Наличие послеоперационной грыжи является прямым показанием для плановой операции. На ранних сроках формирования грыжи менее выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным.

Противопоказания для хирургического лечения

• Плановое хирургическое лечение пациентам с ПОВГ не рекомендуется при наличии абсолютных противопоказаний.

Комментарии. Абсолютными противопоказаниями являются:

• острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, стенокардия 4 функционального класса, перенесенный инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев; сердечная недостаточность 3—4 функциональный класс; некорригированная артериальная гипертензия; выраженные нарушения ритма и проводимости сердца; хронические заболевания легких в стадии обострения или осложненные дыхательной недостаточностью 3 степени; бронхообструктивный синдром тяжелой степени; наличие декомпенсированного сахарного диабета; цирроз печени в стадии декомпенсации; острые гнойные и инфекционные заболевания;

Относительными противопоказаниями к плановой операции являются:

• грыжи, развившиеся после паллиативных операций у онкологических больных; срок до 6 месяцев, прошедший после предыдущей лапаротомии; срок до 12 месяцев после обширного нагноения операционной раны.

Консервативное лечение

• При противопоказаниях к операции пациентам с ПОВГ рекомендуется консервативное лечение.

Комментарии. Консервативное лечение призвано устранить некоторые тягостные для пациента симптомы, предотвратить увеличение грыжи и ее ущемление. Основу подобного лечения составляет ношение бандажа. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров.

Хирургическое лечение

• Пациентам с ПОВГ рекомендуется оперативное лечение с использованием сетчатых имплантов, оперативное лечение с использованием видеоэндоскопических технологий и в редких случаях - аутопластика.

Комментарии. В зависимости от размера грыжи необходимо выбрать соответствующее хирургическое вмешательство:

Для малой и средней ПОВГ: операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма, аутопластика), операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма, инфицированные условия), оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов или лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах.

Для большой ПОВГ: операция при большой послеоперационной грыже (аутопластика), операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях, операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов или операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.

I*

Для гигантской ПОВГ: операция при гигантской послеоперационной грыже (аутопластика), операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов или операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.

При оперативном лечении послеоперационной грыжи с использованием имплантатов (эндопротезов) возможны несколько способов их установки: Оп1ау, 8иЫау, 1РОМ, Ыау. При этом пластика с использованием эндопротеза возможна с сопоставлением краев грыжевых ворот («реконструктивная пластика»), либо без сопоставления краев грыжевых ворот («корригирующая пластика»), т.е. размещение протеза в тканях области грыжи без натяжения «в виде моста» («ЪгМДпу»).

Методика "Оп1ау " состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта;

При методике "8иЫау" эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними.

Методика "1РОМ" подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеалъно и фиксацию его к передней брюшной стенке. Методика "1п1ау" подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста.

• У пациентов с ПОВГ с редукцией объёма брюшной полости рекомендуется использование хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки открытым доступом (операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов) и лапароскопическим доступом (операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий, операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий) с целью профилактики развития синдрома абдоминальной гипертензии.

• Пациентов с ПОВГ, нуждающихся в применении хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки, рекомендуется оперировать в хирургических отделениях, специализирующихся на лечении данной патологии.

• Уровень убедительности рекомендаций -С . Уровень достоверности доказательств — 5.

• При оперативном лечении ПОВГ с использованием сетчатых имплантов рекомендуется подобрать размер импланта таким образом, чтобы он перекрывал грыжевые ворота как минимум на 5 см с целью уменьшения количества рецидивов. При больших грыжах рекомендуется более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах.

Комментарии. По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.

Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождаются более низкой частотой рецидивов.

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции импланта должна быть выполнена диссекция от брюшной стенки, в зависимости от локализации грыжевого дефекта, серповидной, круглой связки печени или жировой клетчатки по ходу срединной пупочной складки.

• При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыжах любого размера рекомендуется использование эндопротеза с целью минимизации риска рецидива грыжи.

Комментарии. Аутопластика грыжевых ворот (пластика собственными тканями) сопровождается высокой частотой рецидивов грыжи по сравнению с пластикой с использованием эндопротезов. Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.

ИМТ выше 30 кг/м2 или размер грыжевых ворот больше 8-10 см значительно увеличивают риск рецидива.

• При выборе метода пластики брюшной стенки рекомендуется учитывать факторы риска у пациента и размер грыжевых ворот.

Уровень убедительности рекомендаций - А. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление. Факторами риска рецидива грыжи являются также мужской пол, пожилой возраст, сахарный диабет, анемия, гипопротеинемия, курение, аневризматическая болезнь, диастаз прямых мышц живота, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, использование вазопрессорных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит.

Лапароскопическая (эндоскопическая) пластика послеоперационной вентральной грыжи (ЛППОВГ) (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) — операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопической технологии, при которой применяются жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или в искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики грыжи.

• При выборе ЛППОВГ (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) врачу-хирургу рекомендуется учитывать предполагаемую сложность операции, возможности технического оснащения медицинской организации, собственный опыт и подготовленность к выполнению этой операции.

Комментарии. Перед операцией, врач-хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (>8-10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность ЛППОВГ.

• Пациентам с ПОВГ не рекомендуется выполнение операции с использованием видеоэндоскопических технологий при общих противопоказания к пневмоперитонеуму, выраженных сокращениях объема брюшной полости (грыжевой мешок вмещает больше 20% содержимого брюшной полости), при расположении кожного трансплантата на кишечнике вследствие лечения методом открытого живота, после тяжелых повреждений живота и множественных обширных абдоминальных операций.

Комментарии. Нет данных относительно влияния ЛППОВГ на течение беременности. В остальных случаях ЛППОВГ является безопасной и эффективной операцией с низким риском раневой хирургической инфекции и коротким периодом пребывания в стационаре.

• При ПОВГ пациентам с сахарным диабетом рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) с целью минимизации риска хирургической инфекции.

• У пациентов с ИМТ 35 кг/м2 и выше, рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) в качестве предпочтительного метода лечения грыжи.

• Уровень убедительности рекомендаций -С . Уровень достоверности доказательств - 4. Комментарии. ЛППОВГ выполнима у пациентов с ожирением (ИМТ> 30 кг/м2), морбидным ожирением (ИМТ> 40 кг/м2) и с суперожирением (ИМТ> 50 кг/м2). Частота осложнений лапароскопических операций у пациентов с ИМТ> 40 кг/м2 выше, чем у пациентов с ИМТ <40 кг/м2. Частота рецидивов возрастает при ИМТ> 30 кг/м2. При этом частота осложнений, особенно раневых, меньше у пациентов с ожирением после лапароскопической операции, чем после открытой герниопластики.

• Пациентам с ожирением рекомендуется снижение веса перед хирургическим вмешательством.

Уровень убедительности рекомендаций - В. Уровень достоверности доказательств - 3.

• Оперативное лечение ПОВГ не рекомендуется у пациентов с заболеваниями печени с негативными прогностическими факторами: возраст старше 65 лет;> 15 баллов по шкале Модели в конечной стадии заболевания (МЕЬО); уровень альбумина <30 г/л;.

Комментарии. Компенсированный цирроз печени класса СМШ А-В не является противопоказанием к плановой ЛППОВГ. Операция также эффективна и безопасна после пересадки паренхиматозных органов.

• Рецидивные грыжи после открытых пластик рекомендуется оперировать с использованием видеоэндоскопических технологий (операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопическох технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) с целью минимизации риска повторного рецидива и развития хирургической инфекции, а также более высокой возможности выявления скрытых грыжевых дефектов.

Комментарии. ЛППОВГ имеет преимущества в виде установки протеза со стороны неизмененных тканей, меньшего риска провокации хирургической инфекции и возможности выявления скрытых грыжевых дефектов.

• При установленном диагнозе ущемленной ПОВГ рекомендуется экстренное оперативное лечение с целью устранения ишемии ущемленных внутренних органов в возможно короткий срок от момента поступления пациента в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций -С . Уровень достоверности доказательств -5.

Комментарий. Раннее хирургическое вмешательство при ущемленной грыже с непроходимостью имеет решающее значение, поскольку несвоевременная диагностика может привести к резекции кишечника с более длительным восстановлением и сопутствующими осложнениями. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро. Предоперационная подготовка включает опорожнение мочевого пузыря, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства, установку назогастрального зонда и эвакуацию желудочного содержимого, антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции. При тяжелом состоянии пациента интенсивная предоперационная подготовка проводится в ОРИТ или в блоке интенсивной терапии. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе. Основными задачами операции при неосложненной ущемленной ПОВГявляются ликвидация ущемления, оценка жизнеспособности ущемленного органа и пластика грыжевых ворот, в том числе с использованием синтетических материалов. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о ее резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию диагностическую через 12 часов. Резекция кишки в случае ее нежизнеспособности, выполняется по общепринятым принципам. При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Возможны различные варианты операции, в зависимости от ущемленного отдела кишечника, состояния брюшной стенки, наличия перитонита и сепсиса (Приложение АЗ).

• Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов рекомендуется пациентам при отсутствии признаков ущемления кишечника.

Комментарии. Выбор метода герниопластики основан на загрязнении операционного поля, размере грыжи и опыте хирурга. Повышенная вероятность инфицирования места операции может свидетельствовать о дополнительном риске пластики синтетической сеткой.

• При невправимой и ущемленной ПОВГ выполнение оперативного лечения с использованием видеоэндоскопических технологий рекомендуется только врачу-хирургу, имеющего большой опыт выполнения этой операции.

Уровень убедительности рекомендаций -С . Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. С совершенствованием оборудования, методик и навыков применение лапароскопии в сложных и неотложных операциях значительно расширилось. Лапароскопическая хирургия стала рутинным методом лечения ущемленных грыж, и с течением времени ее применение продолжает расширяться. Клинические результаты остались прежними, а сроки пребывания в стационаре сократились.

• Операцию по поводу ПОВГ рекомендуется выполнять под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

• Пациентам с парастомальными грыжами рекомендуется оперативное лечение с использованием сетчатых имплантов (оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов), оперативное лечение с использованием видеоэндоскопических технологий (лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) и в редких случаях - аутопластика (операция при малой и средней послеоперационной грыже).

Комментарии. При оперативном лечении парастомальных грыж может быть использован открытый, лапароскопический и экстраперитонеальный доступ. Эндопротез может быть установлен в позициях оп1ау, Мау, зиЫау, 1РОМ. При герниопластике парастомальных грыж могут быть использованы методики 8иагЬакег, Кеуко1е, РРНК (РаиИ рагаз(ота1 Негта герат), Запйшск, еРаиИ и другие.

Герниопластика парастомальной грыжи без использования эндопротеза (аутопластика) не рекомендована ввиду высокого риска развития рецидива. Транспозиция стомы также не рекомендована, так как при перемещении стомы риск развития грыжи новой локализации достигает 70%. Однако у пациентов с большими и гигантскими парастомальными грыжами, а также при рецидиве грыжи может быть использована операция 8ТОККМ (8(ар1ес1 ТгатаЪйотта! ОзГоту Кет/огсетеп( м1к Ке(готизси1аг Мезк). Частота рецидивов грыж при данной методике составляет 17%.

• Пациентам перед плановой операцией рекомендуется стандартная механическая подготовка кишечника для увеличения рабочего пространства и уменьшения риска контаминации брюшной полости при непреднамеренной энтеротомии.

• Катетеризация мочевого пузыря перед операцией рекомендуется при ожидаемой большой продолжительности вмешательства, а также при локализации грыж в надлобковой области.

• При послеоперационной боли рекомендуется прием анальгетиков и ношение бандажа, стабилизирующего брюшную стенку.

• Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 4.

• При хронической послеоперационной боли рекомендуется выполнение УЗИ или КТ органов брюшной полости с целью исключения серомы или рецидива грыжи, как возможной причины боли.

Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 4.

• При хронической боли рекомендуется выполнение инъекций местных анестетиков (амиды) в точки хронической боли (места фиксации эндопротеза). При отсутствии эффекта рекомендуется удаление фиксатора эндопротеза, с резекцией или без резекции боковой/концевой невриномы.

• При развитии динамической кишечной непроходимости рекомендуется назначение стимуляторов моторики ЖКТ (антихолинэстеразных препаратов), постановка назогастрального зонда, активизация пациента.

Комментарии . Встречаемость динамической кишечной непроходимости дольше 24 часов после пластики ПОВГ составляет, по разным данным от 3 до 16-20%. Вероятность развития этого состояния коррелирует с размерами протеза и объемом адгезиолизиса. Необходимо исключить механическую непроходимость и нераспознанную энтеротомию.

Механическая кишечная непроходимость при интраперитонеальном расположении эндопротеза (методика 1РОМ) может быть связана с внедрением кишки между брюшной стенкой и протезом в результате его неадекватной фиксации, с формированием вторичных спаек с протезом или фиксатором, со странгуляцией кишки в месте лапароскопического доступа. Лечение проводится в соответствии с рекомендациями по тактике ведения пациентов механической кишечной непроходимостью.

Послеоперационную серому (скопление серозной жидкости в области операционной раны) можно обнаружить при УЗИ органов брюшной полости (комплексном) почти у каждого пациента в раннем периоде после пластики грыжевых ворот с использованием эндопротеза. Клиническая выявляемость составляет до 35%. Серома не является осложнением данной операции, а лишь следствием вмешательства и максимально проявляется примерно к 7-му дню и почти у всех пациентов разрешается к 90-му дню после операции. Сверх этого срока серома считается хронической (3-4% случаев). Симптоматическую хроническую серому следует считать осложнением операции. По числу таких осложнений видеоэндоскопическая операция не отличается от открытой герниопластики.

Выраженность и продолжительность существования серомы зависит от методики размещения эндопротеза, техники фиксации протеза (частая фиксация, трансабдоминальные лигатуры через грыжевой мешок), невправимости грыжи, числа ранее перенесенных лапаротомий.

Способами профилактики серомы могут быть: иссечение грыжевого мешка; его абляция; ушивание грыжевых ворот; фиксация протеза, позволяющая жидкости оттекать из грыжевого мешка; дренирование ложа эндопротеза; ношение компрессионного белья.

• В случае симптоматической хронической серомы рекомендуется ее пункция с аспирацией содержимого.

Комментарии. Аспирация несет риск инфицирования серомы и протеза. Рецидивирующие серомы могут потребовать хирургической ревизии с иссечением мезотелиалъной выстилки.

Хирургическая инфекция

• При образовании целлюлита в зоне операции рекомендуется лечение коротким курсом антибактериальных препаратов системного действия.

Комментарии. Целлюлит встречается после ЛППОВГ редко, у 2-4% пациентов. Причиной считается инфекция, проникшая через проколы от трансабдоминальных лигатур, или воспалительный ответ на протез. Лапароскопическая герниопластика сопровождается достоверно меньшей частотой раневой инфекции, чем открытая герниопластика (примерно 1%о против 10%).

Инфицирование эндопротеза при ЛППОВГ также бывает редко (<1%).

• С целью профилактики инфицирования эндопротеза рекомендуется придерживаться следующих правил: обязательная предоперационная санация хронических очагов инфекции, антибиотикопрофилактика, смена перчаток перед работой с эндопротезом в ходе операции, предупреждение контакта эндопротеза с кожей пациента.

• Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности

Послеоперационное выпячивание брюшной стенки в месте закрытого грыжевого дефекта является проблемой как ЛППОВГ, так и открытой операции, выполненной без ушивания грыжевых ворот, с мостовидным расположением эндопротеза. Оно развивается, по разным данным, у 1,6-17,4% пациентов. У большинства пациентов (-80%) после ЛППОВГ без ушивания грыжевых ворот со временем отмечается сближение краев дефекта над протезом.

• Пациентов с симптоматическим выпячиванием, у которых УЗИ и КТ не подтвердили рецидив грыжи, рекомендуется ушивание грыжевых ворот

над имплантатом, но не ранее чем через 6 месяцев после предыдущей операции.

Частота рецидивов в отдаленном периоде после ЛППОВГ составляет менее 5%, что соответствует усредненной частоте рецидивов после открытых операций. Размеры грыжевых дефектов - один из факторов, определяющих частоту рецидивов. При поперечном размере XVI и №2, частота рецидивов после ЛППОВГ не имеет достоверных отличий от таковой после открытых протезирующих герниопластик. При поперечном размере \УЗ, частота рецидивов после ЛППОВГ занимает промежуточное положение между таковыми после открытой протезирующей герниопластики «Оп1ау» и «8иЫау». Другими факторами, способствующими рецидиву, являются ожирение и другие причины хронического повышения внутрибрюшного давления, неадекватные размеры протеза, неадекватная фиксация, незамеченные грыжевые дефекты, инфекция протеза, травма.

• Профилактическое протезирование троакарной параумбиликальной раны (оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов) рекомендуется у пациентов групп высокого риска - в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких и ожирением.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Пациентам, оперированным по поводу средних и малых ПОВГ и гладким послеоперационным периодом специальные лечебные мероприятия не рекомендуются.

Комментарии. В этих случаях, помимо введения анальгетиков и ухода за раной, какого-либо лечения не требуется. После операции проводится ранняя активация больных, со вторых суток больным разрешается ходить, проводится курс ЛФК и адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков в течение 2-3 суток.

• Пациентам в первые 2-3 месяца после операции занятия спортом и тяжелая физическая нагрузка не рекомендуются.

Комментарии. Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.

Антибиотикопрофилактика

• Пациентам с ПОВГ при хирургическом лечении рекомендуется стандартная антибиотикопрофилактика.

Комментарии. В настоящее время однозначных рекомендаций о необходимости использования антибиотикопрофилактики нет. Тем не менее, по всей видимости, у пациентов с наличием факторов риска (пожилой возраст, введение кортикостероидов для системного применения, иммуносупрессивная терапия, ожирение, диабет или онкологические заболевания), а также при наличии хирургических факторов риска (продолжительная операция, инфицированные условия, наличие дренажей или мочевого катетера) рекомендуется антибиотикопрофилактика.

• Пациентам с ПОВГ при хирургическом лечении рекомендуется за 30-60 минут до операции применение цефалоспорина первого или второго поколения или Амоксициллин+[Клавулановая кислота], в стандартных дозировках. В рамках целевой профилактики (доказанный риск МК8А) может быть применен ванкомицин.

Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 4.

• Пациентам в случаях операций при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий при отсутствии факторов риска проведение антибиотикопрофилактики не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 4.

• Пациентам с ущемлением ПОВГ и резекцией кишечника рекомендуется 48-часовая антимикробная профилактика.

• Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 5.

• Пациентам с ущемлением ПОВГ и перитонитом рекомендуется антимикробная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. При асептической пластике грыж источником инфекции обычно является золотистый стафилококк из внешней среды или флора кожи пациента. У пациентов со странгуляцией кишечника операционное поле может быть загрязнено бактериальной транслокацией из ущемленных ишемизированных петель кишечника, а также в результате резекции кишечника. Пациентам с перитонитом всегда рекомендуется как антимикробная терапия, так и хирургическое вмешательство.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

• Профилактика тромбоэмболических осложнений рекомендуется с учетом факторов риска у каждого конкретного пациента в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

• После операции с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также использовать низкомолекулярные гепарины (В01АВ группа гепарина) в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для пациентов соответствующей категории риска.

• Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 5.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется проводить профилактику гнойных осложнений.

• Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. К ним относится профилактическое назначение антибиотиков, использование антимикробного шовного материала.

• С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется для закрытия лапаротомной раны использовать нити длительного срока рассасывания или нерассасывающиеся мононити, предпочтительнее нити размера 2/0.

• Рекомендуется профилактическое использование эндопротеза для укрепления линии швов лапаротомной раны с целью снижения частоты формирования послеоперационных грыж.

Комментарии: В рандомизированных контролируемых исследованиях доказано профилактическое использование эндопротезов для укрепления линии швов после лапаротомии снижает частоту формирования послеоперационных грыж с 35,9% до 1,5% в группах пациентов высокого риска (пациенты с ожирением, с аневризмой брюшного отдела аорты). Кроме того, использование техники непрерывного шва путем наложения мелких и частых стежков на края лапаротомной раны снижает частоту формирования послеоперационных грыж.

• Проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) врачахирурга пациента после операции по поводу ПОВГ рекомендуется не менее 1 раза в год в течение 3 лет.

Уровень убедительности рекомендаций - С. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-хирурга включает в себя сбор жалоб у пациента, осмотр и пальпацию послеоперационного рубца и брюшной стенки, при необходимости - УЗИ мягких тканей и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).

Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи пациентам с послеоперационными вентральными грыжами проводится согласно Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у больного послеоперационной вентральной грыжи врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "хирургия".

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Оперативное лечение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами может проводиться в хирургических отделениях медицинских организаций всех уровней. При сложных ПОВГ (гигантские, многократно рецидивирующие, с инфицированием эндопротеза), у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом или при показаниях для выполнения симультанных операций, оперативное лечение целесообразно проводить в хирургических отделениях медицинских организаций третьего уровня.

Показания для плановой госпитализации:

Наличие диагноза «неосложненная послеоперационная вентральная грыжа для выполнения планового хирургического вмешательства».

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие диагноза осложненная послеоперационная вентральная грыжа (ущемление, кишечная непроходимость, гангрена) для выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Показания к выписке пациента из стационара:

Активизация пациента после операции, восстановление функции ЖКТ, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, внутренних органов и систем организма.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№		Критерии качества		Оценка
				выполнения
	1.	При наличии сопутствующих заболеваний перед операцией выполнен прием (осмотр, консультация) профильного врача-		Да/нет
		специалиста
	2.	Проведена стандартная антибиотикопрофилактика при		Да/нет
		хирургическом лечении
	3.	Проведена профилактика тромбоэмболических осложнений с учетом факторов риска у пациента		Да/нет
	4.	Выполнено оперативное лечение с использованием при отсутствии противопоказаний	эндопротеза	Да/нет
		Использован эндопротез, перекрывающий грыжевые ворота		Да/нет
	5.	минимум на 5 см во всех направлениях
		При ущемлении послеоперационной грыжи выполнена	экстренная	Да/нет
	6.
		операция
		При редуцированном объеме брюшной полости использована		Да/нет
	7.	хирургическая методика разделения компонентов брюшной стенки
		Отсутствие в послеоперационном периоде осложнений	со стороны	Да/нет
	8.	раны, брюшной стенки, внутренних органов и систем

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не предусмотрена.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Белоконев В.И. доктор медицинских наук, профессор (г. Самара)

Гогия Б.Ш. доктор медицинских наук (г. Москва)

Горский В.А. доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Ермаков Н.А. кандидат медицинских наук (г. Москва)

Ждановский В.В. кандидат медицинских наук (г. Сургут)

Иванов И.С. доктор медицинских наук, профессор (г. Курск)

Ильченко Ф.Н. доктор медицинских наук, профессор (г. Симферополь)

Кабанов Е.Н. кандидат медицинских наук, доцент (г. Ярославль)

Ковалева З.В. кандидат медицинских наук (г. Самара)

Лебедев Н.Н. доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Матвеев Н.Л. доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Нарезкин Д.В. доктор медицинских наук, профессор (г. Смоленск)

Оловянный В.Е. доктор медицинских наук (г. Москва)

Паршиков В.В. доктор медицинских наук (г. Нижний Новгород) Преснов К.С. (г. Москва)

Протасов А.В. доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Пушкин С.Ю. доктор медицинских наук, доцент (г. Самара)

Рыбачков В.В. доктор медицинских наук, профессор (г. Ярославль)

Рутенбург Г.М. доктор медицинских наук, профессор (г. Санкт-Петербург) Самарцев В.А. доктор медицинских наук, профессор (г. Пермь)

Стручкова А.Д. кандидат медицинских наук (г. Москва)

Харитонов С.В. доктор медицинских наук, доцент (г. Москва)

Черепанин А.И. доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Черных А.В. доктор медицинских наук, профессор (г. Воронеж)

Шестаков А.Л. доктор медицинских наук (г. Москва)

Эттингер А.П. доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Юрасов А.В. доктор медицинских наук (г. Москва)

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Врачи-хирурги, врачи-анестезиологи-реаниматологи, студенты медицинских ВУЗов, клинические ординаторы-хирурги.

• Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3;

• Поиск в электронных базах данных;

• Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств:

• Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных РШ МЕБ и МЕБПКЕ. Глубина поиска составила 30 лет.

• обзоры опубликованных метаанализов;

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

• консенсус экспертов;

• оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1-А2.3).

В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни доказательности рекомендаций в соответствии с проектом методических рекомендаций но оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России.

В соответствии с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень ОРР (сложившаяся клиническая практика).

• внешняя экспертная оценка;

• внутренняя экспертная оценка.

Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров России и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2016-2017 гг. на Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 7 апреля 2017 г.)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Актуализация проводится не реже чем один раз в три года или ранее с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов, страдающих послеоперационными вентральными грыжами. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки хирургических методов, медицинских изделии, э. тдкже результаты клинической апробации.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

	УДД	Расшифровка
	1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
		систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
		применением метаанализа
	2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
		рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
		исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
		исследований с применением метаанализа
	3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
		исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
		исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе
		когортные исследования
г	4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
	5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
		.
	Шкала оценки уровней достоверности доказательств(УДД)для методов
	профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных,
	реабилитационных вмешательств)
	УДД	Расшифровка
	1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
		применением метаанализа
	2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические
		обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
		клинических исследований с применением метаанализа
	3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
		исследования
	4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
		исследования случай-контроль
	5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
		исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитанионны вмешательств)

УДД	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
	интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
	рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
	все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Списокколовмедицинских угпуг (действующая номенклатур)

А03.16.001 - Э зо ф а го га стродуоденоскопия

А05.10.006 - Регистрация эл ек тр о к ар дио гр ам м ы

А05.30.005 - Магнитно -р е зо нансная томография органов брюшной "о.ости

А06.09.006 - Флюорография легких

А06.30.005.001 - Компьютерная томография органов брюшной ""нос, " забрюшинного пространства

А06.30.005.004 - Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией

А09.05.034 - Исследование уровня хлоридов в крови

А 12.05.006 - Определение антигена Б системы Резус (резус-фактор)

А12.06.043 - Определение содержания антител к антигенам групп крови

А 16.30.004.003 - Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма)

А 16.30.004.004 - Операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма)

А16.30.004.005 - Операция при большой послеоперационной грыже

А 16.30.004.006 - Операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях

А 16.30.004.007 - Операция при гигантской послеоперационной грыже

А16.30.004.008 - Операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях

А16.30.004.010 Лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах

А16.30.004.011 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов

А16.30.004.012 - Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов

А16 30 004 013 — Операция при большой послеоперационной г рыже с использованием видеоэндоскопических технологий

А16.30.004.014 - Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий

А16.30.004.015 - Операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов

А16.30.004.016 - Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов

А16.17.002 - Сегментарное иссечение поврежденной тонкой кишки

А16.17.011 - Энтероэнтеростомия

А16.17.012 - Наложение энтеро-энтероанастомоза

А16.17.006 - Наложение анастомоза тонкой кишки в толстую кишку

А16.17.007 - Илеостомия

А16.18.007 -Колостомия

А16.18.016 - Гемиколэктомия правосторонняя

А16.18.029 - Резекция илеоцекального угла

А 16.19.019.003 - Обструктивная резекция сигмовидной кишки

А16.30.006 -Лапаротомия

А 16.18.002 - Иссечение толстой кишки, частичное

А16.18.003 - Иссечение толстой кишки с анастомозом "конец в конец"

А16.18.006 - Резекция и формирование стомы

А26.06.040 - Определение антител к поверхностному антигену (НВ 5 А8) вируса гепатита В (Hepatitis B унпз) в крови бб

А26.06.041.002 - Определение суммарных антител классов МиО (апй-HCV 10 и апй-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Нераййз С У 1 гиз) в крови

А26.06.048 - Определение антител классов М, О (IgM, 10) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Нишап шшшпойеЯаепсу УЙиз Н1У 1) в крови

А26.06.049 - Определение антител классов М, О (IgM, 10) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Нишап йптипобейшепсу У 1 гиз Н1У 2) в крови

А26.06.082 - Определение антител к бледной трепонеме (Тгеропета ра1Нс1ит) в крови

ВО 1.003.004.005 - Инфилырационная анестезия

ВО 1.003.004.006 - Эпидуральная анестезия

ВО 1.003.004.007 - Спинальная анестезия

ВОЗ .005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

ВОЗ .016.002 - Общий (клинический) анализ крови

ВОЗ .016.004 - Анализ крови биохимический общетерапевтическии

ВОЗ .016.006 - Общий (клинический) анализ мочи

Сетка хирургическая при абдоминальной грыже, из синтетического полимера, "ерассасываи»ща«ся. Стерильный плоский или трехмерный тканый/вязаный или пористый материал, изготавливаемый из одного или нескольких "ерассасывающихся синтетических полимеров (например, полипропилена, полиэтилена), предназначенный для постоянной имплантации при абдоминальной грыже (например, паховой, вентральной/послеоперационной, пупочной, бедренной) и для применения при коррекции фасциальных дефектов; изделие не предназначено для использования за пределами брюшной полости и не используется при диафрагмальных грыжах.

Как правило, доступны материалы с различными свойствами; изделие может быть готовой формы, или его можно обрезать до желаемого размера/формы. Могут прилагаться одноразовые изделия, необходимые для имплантации (например, иглы-интродьюсеры).

Размеры полипропиленовых имплантов - 15x10 см; 15x15 см; 30x30 см; 36x26 см; 45x30 см.

Размеры полиэстеровых имплантов - 20x15 см; 20x20 см; 30x15 см; 30x30 см; 45x30 см.

Сетка хирургическая при абдоминальной грыже, полимерно­ композитная. Стерильный плоский или трехмерный (З-О) тканый/трикотажный материал, сделанный из одного или нескольких полимеров, среди которых рассасывающийся полимер (например, полигликолиевая кислота) и нерассасывающийся полимер (например, полиэтилен), предназначенный для постоянной имплантации при абдоминальной грыже (например, паховой, послеоперационной вентральной, пупочной, бедренной) и для применения при коррекции фасциальных дефектов. Он также может использоваться в качестве временного каркаса для регенерации ткани. Могут прилагаться одноразовые изделия, необходимые для имплантации (например, проводниковые иглы, троакары).

Размеры сеток - 15x7,5 см; 15x10 см; 15x15 см; 30x15 см; 30x30 см.

Сетка хирургическая при абдоминальной грыже, коллагеновая. Стерильный рассасывающийся плоский или трехмерный (З-О) имплантируемый материал, сделанный из коллагена животного происхождения, предназначенный для постоянной имплантации при абдоминальной грыже (например, паховой, послеоперационной вентральной, пупочной, бедренной) и для применения при коррекции фасциальных дефектов. Он также может использоваться в качестве временного каркаса для регенерации ткани. Могут прилагаться одноразовые изделия, необходимые для имплантации (например, проводниковые иглы, троакары).

Размеры имплантов для интраперитонеального размещения - 11,4x11,4 см; 15,2x7,6 см; 15x10 см; 15,2x10,2 см; 15x15 см; 20x15 см; 20,3x15,2 см; 25x20 см; 25,4x15,2 см; 30x20 см; 33x25,4 см; 35,5x25 см; 35,6x30,5 см; 37x28 см.

Приложение В. Информация для пациента

Пациенты должны начать ходить с первого дня после операции. Каждый пациент индивидуален и имеет разный болевой порог и уровень физической подготовки, поэтому минимального или, наоборот, максимального расстояния для ходьбы не существует. Управлять автомобилем разрешается начать, как только пациент почувствует, что действительно может это делать безопасно для себя и окружающих. Необходимо избегать плавания, посещения бани и сауны, пока послеоперационные раны не зажили полностью. Разрешается бегать трусцой, ездить на велосипеде и ходить в спортзал в пределах комфортности пациента. При этом рекомендуется в тренажерном зале снизить физические нагрузки.

Послеоперационный бандаж рекомендуется носить в течение 1 -2 месяцев после хирургического лечения, с учётом характера оперативного вмешательства, возраста пациента и состояния его здоровья. Правда, не все врачи выступают за использование послеоперационного бандажа.

\

|

Не существуют какие-либо диетические ограничения после операции по поводу послеоперационной грыжи, однако, могут быть в зависимости от наличия заболеваний внутренних органов. Здоровая пища, богатая белками и витаминами, поможет заживлению послеоперационных ран. Для нормализации работы кишечника необходимо употреблять продукты, богатые клетчаткой и большое количество жидкости, что поможет предотвратить возникновение запоров.

Как правило, к выполнению офисной работы за рабочим столом пациенты могут вернуться через 1-2 недели. Возвращение к выполнению тяжёлого физического труда возможно через 4-8 недель после операции. Следует отметить, что приведённые цифры являются ориентировочными - они зависят от течения послеоперационного периода и физического состояния пациента.

В долгосрочной перспективе пациенты могут заниматься обычной деятельностью. Нет совершенно никаких доказательств того, что напряженная деятельность (в долгосрочной или даже краткосрочной перспективе) увеличивает вероятность рецидива грыжи.

Приложение Г1-Г1Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не предусмотрены