Что изменилось в клинических рекомендациях «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы»

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с подозрением на ИМпST рекомендуется сбор и оценка жалоб и анамнеза для определения особенностей обострения ИБС, проведения дифференциальной диагностики, выявления симптомов, позволяющих оценить наличие и тяжесть других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМпST и способных повлиять на выбор подходов к лечению, а также выявить осложнения ИМпST.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется учитывать догоспитальное использование лекарственных средств, которые могут повлиять на тактику ведения пациента с ИМпST.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется использовать количественное (не качественное или полуколичественное) определение уровня сердечных тропонинов. Качественные и полуколичественные методики не позволяют оценить изменения концентрации этих маркеров, что необходимо для постановки нозологического диагноза (ИМпST).

2.3 Лабораторные исследования

У всех пациентов с подозрением на ИМпST рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (общий белок, мочевина, общий билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови), общего (клинического) анализа мочи в рамках первичного обследования при поступлении в стационар и, при необходимости, последующего динамического наблюдения во время госпитализации.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на ИМпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется исследование уровня креатинина в крови при поступлении в стационар и далее при наличии клинической необходимости с расчетом скорости клубочковой фильтрации, а в случае назначения прямых оральных антикоагулянтов еще клиренса креатинина (КлКр).

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с ИМпST рекомендуется как можно быстрее после госпитализации, предпочтительно в первые 24 часа, рекомендуется выполнить анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический (исследование уровня ХС крови, уровня ХС ЛНП, уровня ХС ЛВП и триглицеридов) для последующего сопоставления с уровнями липидов, достигнутыми при использовании гиполипидемических лекарственных средств.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с ИМпST, поступающим в стационар, рекомендуется выполнение коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген), определение международного нормализованного отношения (МНО), в случае приема варфарина, а также для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери - резус фактора, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови всем пациентам с ИМпST для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом.

2.4 Инструментальные исследования

У всех пациентов с подозрением на ИМпST для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с ИМпST, поступившим в первые 48 часов от начала заболевания, рекомендуется мониторирование электрокардиографических данных не менее 24 часов для оценки эффективности лечения и своевременного выявления осложнений.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с ИМпST при наличии высокого риска возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ) / фибрилляции желудочков (ФЖ) рекомендуется мониторирование ритма сердца более 24 часов.

2.4 Инструментальные исследования

МРТ сердца рекомендуется в случае неадекватной визуализации другими методами верхушки ЛЖ у пациентов с высокой вероятностью наличия тромба ЛЖ — при наличии технических возможностей.

2.4 Инструментальные исследования

Компьютерно-томографическая коронарография (КТКГ) не рекомендуется как рутинный метод обследования при ИМпST.

2.4 Инструментальные исследования

Компьютерная томография (КТ) сердца, КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, вентрикулография сердца, сцинтиграфия миокарда, аортография (брюшная аортография; панаортография) не рекомендуются как рутинные методы обследования при ИМпST.

3. Лечение

Пациентам с ИМпST вне зависимости от его давности реперфузионная терапия (а именно ЧКВ) рекомендуется в случае продолжающейся ишемии, нестабильной гемодинамики (кардиогенного шока), жизнеугрожающих аритмии, нарушении проведения сердечного импульса.

3. Лечение

В связи с важностью критериев времени в выборе стратегии реперфузионного лечения у пациентов с ИМпST рекомендуется всем медицинским учреждениям, оказывающим медицинскую помощь пациентам с ИМпST, и службе скорой медицинской помощи фиксировать и контролировать на соответствие рекомендациям указанные в данном документе временные интервалы как при выполнении реперфузионной терапии, так и при отказе от нее.

3. Лечение

Рекомендуется обучение бригад скорой медицинской помощи распознаванию характерных для ИМпST изменений на ЭКГ, выбору стратегии реперфузионного лечения (фармакоинвазивный подход или транспортировка в стационар для выполнения первичного ЧКВ), определению показаний и противопоказаний для системной ТЛТ при ИМпST, технике в/в введения лекарственных средств для ТЛТ, сердечно-легочной реанимации и наружной дефибрилляции.

3. Лечение

При выполнении транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием КА у пациентов с ИМпST для снижения риска рецидива ИМ, тромбоза стента***, необходимости в повторной реваскуляризации рекомендуется использовать стент, выделяющий лекарственное средство*** (СВЛ), нового поколения, вне зависимости от длительности и состава планируемой антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

3. Лечение

Инвазивная функциональная оценка значимости других поражений в инфаркт-связанной КА у пациентов c ИМпST во время первичного ЧКВ не рекомендована.

3. Лечение

Решение о реваскуляризации не-инфаркт-связанной КА во время первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST рекомендуется принимать на основании ангиографической оценки значимости поражения.

3. Лечение

Ультразвуковое исследование КА внутрисосудистое (ВСУЗИ) или оптическую когерентную томографию (ОКТ) КА рекомендуется рассмотреть в качестве вспомогательных инструментов во время ЧКВ у пациентов с ИМпST для улучшения непосредственных и отдаленных результатов вмешательства, при наличии технических возможностей.

3. Лечение

Если первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение 120 минут от момента постановки диагноза ОКСпST / ИМпST и прошло не более 12 часов от начала симптомов, рекомендуется максимально быстрое (в пределах 10 мин от постановки диагноза) начало внутривенного введения лекарственных препаратов для ТЛТ (син.: системной ТЛТ; группа B01A - антитромботические средства) при отсутствии противопоказаний к ТЛТ.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST старше 75 лет при выборе для системной ТЛТ тенектеплазы** рекомендуется использование половины ее стандартной дозы.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST рекомендуется срочная КГ с намерением выполнения «спасающей» ЧКВ до времени оценки эффективности системной ТЛТ (60-90 минут от ее начала) при появлении признаков гемодинамической (острая сердечная недостаточность) или электрической (жизнеугрожающие аритмии) нестабильности, прогрессирующей ишемии или нестихающей боли в груди.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и СД рекомендуется принимать во внимание более высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии, что необходимо учитывать при выборе объема рентгеноконтрастных препаратов, а также при принятии решения об использовании активной профилактики (гидратация), если это позволяет состояние пациента.

3. Лечение

При выполнении КГ/ЧКВ у пациентов ИМпST с умеренной или тяжелой ХБП рекомендуется гидратация изотоническим раствором натрия хлорида** и применение низко- или изоосмолярного контрастного вещества (в минимальном объеме) для профилактики острого повреждения почек.

3. Лечение

При тотальной обструкции КА, обусловленной наличием спонтанной диссекции, при гемодинамической нестабильности пациента, сохранении признаков ишемии, высоком риске сердечно-сосудистых осложнений, рекомендованной стратегией реваскуляризации является выполнение ЧКВ с использованием баллонной дилатации и/или имплантации коронарного СВЛ*** для восстановления коронарного кровотока.

3. Лечение

С целью снижения риска смерти и рецидива ИМ у пациентов с ИМпST и осложнениями ЧКВ (неудачное раскрытие стента, перелом стента, рецидивирующий острый тромбоз в месте вмешательства, расслоение или перфорация КА), которые не удается устранить эндоваскулярными методиками, рекомендуется КШ.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком в качестве реперфузионной стратегии рекомендуется предпочесть ЧКВ с восстановлением кровотока в инфаркт-связанной КА независимо от времени возникновения симптомов.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST, перенесших кардиогенный шок и индексную процедуру реваскуляризации, при наличии продолжающейся ишемии, нестабильности гемодинамики и с учетом сопутствующих заболеваний рекомендуется выполнение этапной реваскуляризации не-инфаркт-связанных КА.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST после успешной реанимации по поводу внезапной остановки кровообращения рекомендовано выполнение КГ с намерением первичного ЧКВ.

3. Лечение

У пациентов после успешной реанимации по поводу внезапной остановки кровообращения, при гемодинамической стабильности и отсутствии диагностически значимого для ИМпST смещения сегмента ST на ЭКГ рутинная немедленная КГ не рекомендуется.

3. Лечение

У пациентов с отсутствием обструктивного поражения КА (стенозы как минимум на 50% по данным КГ) при наличии клинических и лабораторных признаков ИМ рекомендован обширный диагностический поиск для определения причины повреждения миокарда и верификации диагноза.

3. Лечение

С целью этиологического лечения ведение пациентов пациентов с ИМБОКА рекомендуется выполнять в соответствии с текущими рекомендациями, касающимися конкретной диагностированной причины ИМБОКА.

3. Лечение

При отсутствии очевидной причины ИМБОКА рекомендуется выполнение МРТ сердца с контрастом с целью уточнения причины повреждения миокарда.

3. Лечение

Для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта всем пациентам (вне зависимости от стратегии лечения) с ИМпST, не имеющим противопоказаний, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты** (АСК**) в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе на неопределенно долгий срок.

3. Лечение

Парентеральные антикоагулянты (группа B01А - антитромботические средства) рекомендуются всем пациентам с ИМпST независимо от стратегии лечения (в том числе для сопровождения системной ТЛТ) с максимально ранним началом введения после установления диагноза ОКСпST / ИМпST.

3. Лечение

Для сопровождения системной ТЛТ у пациентов с ИМпST в качестве парентерального антикоагулянта рекомендуется гепарин натрия**.

3. Лечение

Если двойная антитромбоцитарная терапия (ACK** в сочетании с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов) у пациента с ИМпST была отложена или прервана из-за операции КШ, рекомендуется ее начать или возобновить после операции КШ на 12 месяцев для снижения риска ишемических событий.

3. Лечение

При ИМпST прасугрел не рекомендуется использовать до диагностической КГ и принятия решения о ЧКВ из-за увеличения риска кровотечений.

3. Лечение

При выполнении первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST в добавление к АСК** рекомендуется предпочесть прасугрел, а не тикагрелор**.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST, высоким риском последующих ишемических событий и низким риском кровотечений, не переносивших в прошлом инсульт или транзиторную ишемическую атаку и независимо от наличия / отсутствия и вида предшествующей реперфузионной терапии (то есть в том числе после инвазивной реперфузии или отсутствии любого вида реперфузионной терапии) после прекращения парентерального введения антикоагулянта к сочетанию АСК** и клопидогрела** для снижения риска ишемических событий рекомендуется ривароксабан** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки сроком на 12 месяцев (в отдельных случаях – вплоть до 24 месяцев).

3. Лечение

При инвазивной реперфузии или при отсутствии любого вида реперфузионной терапии у пациентов с ИМпST пожилого возраста, особенно при наличии высокого риска кровотечений, в добавление к АСК** рекомендуется рассмотреть применение клопидогрела** (а не тикагрелора** или прасугрела) для повышения приверженности к лечению и снижения риска кровотечений.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST ингибиторы ГП IIb/IIIa рецептора тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид, фрагменты моноклональных антител FRaMon F[ab`]2) рекомендуются только как спасительное средство при возникновениях тромботических осложнений или феномена slow flow / no-reflow во время ЧКВ.

3. Лечение

В связи с высоким риском кровотечений, превышающим потенциальную пользу, у пациентов с ИМпST не рекомендуется применять ACК** при уровне тромбоцитов менее 10х109/л, клопидогрел** – менее 30х109/л, тикагрелор** или прасугрел – менее 50х109/л.

3. Лечение

Для снижения риска ишемических событий рекомендуется начинать парентеральное введение антикоагулянтов после подтверждения диагноза ИМпST у пациентов, не имеющих противопоказаний. При выборе препарата следует учитывать риск возможных ишемических осложнений и кровотечений, а также профиль эффективности и безопасности конкретного антикоагулянта.

3. Лечение

При проведении ЧКВ у пациента с ИМпST рекомендуется внутривенное болюсное введение #гепарина натрия** в дозе 70–100 МЕ/кг.

3. Лечение

Если пациент с ИМпST получал эноксапарин натрия** до ЧКВ, его следует продолжить и во время процедуры; при этом, если после подкожной инъекции до раздувания баллона в КА прошло более 8 часов, рекомендуется дополнительный внутривенный болюс препарата 0,3 мг/кг.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при проведении первичного ЧКВ не рекомендуется назначение фондапаринукс натрия.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и показаниями к длительному применению антикоагулянтов, которые на момент начала ИМпST по какой-либо причине их не принимали, рекомендуется начинать антитромботическое лечение с тройной антитромботической терапии (сочетание АСК**, блокатора Р2Y12-рецептора тромбоцитов и парентерального антикоагулянта) с последующей заменой парентерального антикоагулянта на пероральный (апиксабан**, дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, эдоксабан или антагонист витамина K).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и показаниями к длительному применению антикоагулянтов, подвергнутых стентированию КА или не получивших реперфузионной терапии, длительность тройной антитромботической терапии (сочетание антикоагулянта с АСК** и клопидогрелом**) рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней). Через 1–7 дней, после отмены АСК**, рекомендуется перейти на двойную антитромботическую терапию (пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелом**).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и показаниями к длительному применению антикоагулянтов (в частности, с ФП), подвергнутых стентированию КА и имеющих высокий риск коронарных осложнений (включая особенности коронарной анатомии и/или инвазивного вмешательства), у которых ожидаемая польза представляется выше риска кровотечений, для снижения риска тромбоза стента рекомендуется рассмотреть продление тройной антитромботической терапии (сочетания перорального антикоагулянта с АСК** и клопидогрелом**) до 1 месяца с последующей отменой АСК** и переходом на двойную антитромботическую терапию (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом**).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и неклапанной ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянтов и антиагрегантов, для предотвращения тромбоэмболических осложнений при отсутствии противопоказаний рекомендуется ривароксабан** в дозе 20 мг 1 раз в сутки (при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин – 15 мг 1 раз в сутки), а при преобладающем риске кровотечений 15 мг 1 раз в сутки (при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин – #10 мг 1 раз в сутки).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и неклапанной ФП при применении антагонистов витамина К в сочетании с антитромбоцитарными препаратами для обеспечения геморрагической безопасности рекомендуется поддерживать МНО в диапазоне 2,0–2,5, а время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне – не менее 70%.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST, подвергнутых ЧКВ, без высокого риска ишемических осложнений, не имевших ишемических осложнений в период двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК** с блокатором Р2Y12-рецептора тромбоцитов), рекомендуется ограничить ее продолжительность 3-6 месяцами, перейдя на монотерапию блокатором Р2Y12-рецептора тромбоцитов, для снижения риска кровотечений и опосредованного снижения риска ишемических событий.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и высоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть переход с сочетания АСК** с блокатором Р2Y12-рецептора тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия) на монотерапию ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов или АСК** через 1 месяц после начала лечения.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST, подвергнутых ЧКВ, не имевших ишемических осложнений в первый месяц двойной антитромбоцитарной терапии, рекомендуется рассмотреть переход с сочетания АСК** с тикагрелором** или прасугрелом на сочетание АСК** с клопидогрелом** (“деэскалация” двойной антитромбоцитарной терапии) для снижения риска кровотечений и опосредованного снижения риска ишемических событий.

3. Лечение

Для дополнительного снижения суммарного риска ишемических событий у пациентов с ИМпST в период госпитализации рекомендуется рассмотреть начало комбинированного лечения ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы в высокой дозе и эзетимибом (вне зависимости от исходного уровня ХС и его фракций и предшествующей терапии ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST, перенесших помимо данного ИМпST еще одно сосудистое (в любом сосудистом бассейне) событие в течение предшествующих 2-х лет, для дополнительного снижения риска повторных ишемических событий рекомендуется целевой уровень ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л.

3. Лечение

При значительном повышении (выше 4,0 ммоль/л) уровня ХС ЛНП у пациентов с ИМпST рекомендуется раннее назначение (во время госпитализации в связи с данным коронарным событием) назначения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле.

3. Лечение

При чрезвычайно высоком (выше 5,0 ммоль/л) повышении уровня ХС ЛНП у пациентов с ИМпST рекомендуется раннее назначение (во время госпитализации в связи с данным коронарным событием) назначения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы в максимально переносимой дозе + эзетимиб + ингибитор PCSK9 (алирокумаб**, эволокумаб** или инклисиран).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и анемией, не имеющих признаков продолжающегося кровотечения и гемодинамической нестабильности, целесообразность гемотрансфузии рекомендуется рассматривать при снижении уровня гематокрита менее 25% и/или гемоглобина менее 70 г/л для уменьшения риска осложнений, связанных с гемотрансфузий, и возможного неблагоприятного влияния гемотрансфузий на прогноз.

3. Лечение

Пациентам с ИМпST, которые находятся в коме после внегоспитальной или внутригоспитальной остановки кровообращения, рекомендуется контроль температуры тела, включающий постоянный мониторинг центральной температуры и активное предотвращение лихорадки (>37,7°C), в течение по меньшей мере 72 часов с целью предотвращения осложнений.

3. Лечение

При невозможности контроля температуры тела медикаментозным путем у пациентов с ИМпST в коме после остановки кровообращения рекомендуется рассмотреть применение аппаратной целенаправленной терморегуляции с помощью специальных устройств поверхностного или эндоваскулярного типа с постоянной обратной связью с целевой температурой 32-37°C – при наличии технических возможностей.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и ОСН рекомендуется непрерывное мониторирование основных жизненно важных функций, – как минимум, сердечного ритма, АД, SpO2 и диуреза – до стабилизации гемодинамики.

3. Лечение

У пациента с ИМпST и ОСН с признаками задержки / застоя жидкости при отсутствии адекватного ответа на петлевые диуретики в нарастающих дозах с целью стабилизации состояния рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения комбинации «петлевых» диуретиков с тиазидными диуретиками (тиазидами).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и ОСН с признаками застоя жидкости в малом круге кровообращения и систолическим АД 110 мм рт. ст. и выше, и, особенно, при высоких цифрах АД, для уменьшения выраженности симптомов ОСН рекомендуется рассмотреть возможность в/в инфузии вазодилататоров (группа C01D - вазодилататоры для лечения заболеваний сердца).

3. Лечение

Рутинное назначение опиоидных препаратов при развитии ОСН у пациента с ИМпST не рекомендуется за исключением пациентов с тяжелым болевым синдромом или возбуждением.

3. Лечение

Пациентам с ИМпST и кардиогенным шоком показана установка центрального венозного катетера (катетеризация подключичной и других центральных вен) с целью введения лекарственных препаратов, прежде всего, вазоактивных препаратов, измерения смешанной венозной сатурации и центрального венозного давления (ЦВД) (Приложение А3. Параметры для мониторирования у пациента с кардиогенным шоком).

3. Лечение

Пациентам с ИМпST и кардиогенным шоком рекомендуется клинический осмотр не реже 1 раза в час и мониторирование жизненно важных функций с целью определения клинической тяжести и реакции на лечение, с кратностью, рекомендованной в Приложении А3. Параметры для мониторирования у пациента с кардиогенным шоком.

3. Лечение

При появлении признаков наличии острой левожелудочковой недостаточности / кардиогенного шока у пациентов с ИМпST рекомендуется срочная реваскуляризация. миокарда, если она ранее не проводилась или была неполной.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и ОСН с систолическим АД менее 90 мм рт. ст. и признаками гипоперфузии для устранения гемодинамической нестабильности рекомендуется рассмотреть возможность назначения инотропых препаратов.

3. Лечение

Всем пациентам с ИМпST и ОСН с систолическим АД менее 90 мм рт. ст. без признаков гипоперфузии назначения инотропных препаратов не рекомендуется, так как потенциальная польза меньше потенциального риска.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком при наличии технической возможности рекомендуется рассмотреть возможность использования внешних и внутренних устройств для поддержки кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация, устройство вспомогательного кровообращения с постоянным кровотоком левое предсердие-аорта, устройство вспомогательного кровообращения с постоянным кровотоком левый желудочек-аорта, устройство вспомогательного кровообращения с пульсирующим кровотоком левый желудочек-аорта, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком рекомендуется рассмотреть возможность использование баллонной внутриаортальной контрпульсации (ВАБК), если такое лечение является мостом к реваскуляризации, трансплантации сердца, установке системы длительной механической поддержки кровообращения или принятию другого промежуточного решения.

3. Лечение

Рутинное применение системы ВАБК у пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком не рекомендовано, если это лечение не является мостом к другому типу лечения ОСН и/или ее причины.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST с рецидивирующей ЖТ и отсутствием эффекта от терапии бета-блокаторами и амиодароном** или в случаях, когда эти препараты не могут быть назначены, рекомендуется рассмотреть внутривенное назначение лидокаина**.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и рецидивирующей жизнеугрожающей ЖТ при отсутствии эффекта от терапии бета-блокаторами и амиодароном** рекомендовано рассмотреть возможность седации или полной анестезии с целью снижения симпатического тонуса.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST с рецидивирующей ЖТ / ФЖ и нестабильной гемодинамикой, несмотря на медикаментозную коррекцию, рекомендуется рассмотреть возможность проведения механической поддержки кровообращения – при наличии физических и технических возможностей.

3. Лечение

У пациента с ИМпST и рецидивирующей несмотря на реваскуляризацию и оптимальную медикаментозную терапию ЖТ и/или ФЖ рекомендуется рассмотреть выполнение в подострую стадию радиочастотной абляции аритмогенных зон с последующей имплантацией КВД.

3. Лечение

Пациентам, перенесшим ИМпST (не менее 6 недель назад) при наличии у них несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (в течение 3-х месяцев или более) симптомной ХСН (II-III функциональный класс (ФК) по NYHA) и ФВ ЛЖ ≤ 35%, при ожидаемой продолжительности жизни не менее 1 года и сохранном функциональном статусе пациента рекомендуется имплантация КВД (при наличии показаний - в сочетании с ресинхронизирующей терапией).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST с устойчивой ЖТ или ФЖ, возникшей позднее 48 часов от начала ИМпST и при отсутствии данных за сохраняющуюся ишемию миокарда рекомендуется имплантация КВД — при наличии технических возможностей.

3. Лечение

У пациентов с полиморфной ЖТ или ФЖ, возникшими позднее 48 часов от начала ИМпST, при условии неполной реваскуляризации миокарда, исходно низкой ФВ ЛЖ, рекомендуется рассмотреть возможность имплантации КВД*** или использования носимого КВД в период до 40 дней от развития ИМпST.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и впервые возникшей в острой фазе заболевания ФП рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении оральных антикоагулянтов на неопределенно долгий срок, с переоценкой всей антитромботической терапии — в зависимости от риска развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и риска кровотечений по шкале HAS-BLED.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при развитии гемодинамически значимой синусовой брадикардии или гемодинамически значимой АВ блокады (с неадекватным замещающим ритмом), если ранее реваскуляризация не была проведена или она была неполной, рекомендуется неотложная КГ с намерением выполнения ЧКВ, в т.ч. объеме полной реваскуляризации.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при наличии общих для популяции показаний к имплантации постоянного ЭКС рекомендуется выполнить процедуру имплантации постоянного ЭКС в срок не ранее 5 дня от развития ИМпST.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST передней локализацией, с АВ блокадой высокой степени и выраженной сердечной недостаточностью при наличии технической возможности рекомендуется рассмотреть возможность раннего начала ресинхронизирующей терапии.

3. Лечение

Не рекомендуется проведение кардиостимуляции пациентам с ИМпST и АВ блокадой высокой степени в случаях, когда АВ блокада купировалась после реваскуляризации или спонтанно.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и ранним постинфарктным перикардитом с выраженными клиническими проявлениями в качестве противовоспалительной терапии рекомендуется применение #АСК** в дозе 500 мг каждые 8–12 ч.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и поздним постинфарктным перикардитом с выраженными клиническими проявлениями в качестве противовоспалительной терапии рекомендуется применение #АСК** в дозе 500–1000 мг каждые 6–8 часов (максимальная суточная доза – 3000 мг) с последующим постепенным снижением дозы на 250–500 мг каждые 2 недели.

3. Лечение

В качестве дополнительного средства лечения постинфарктного перикардита возможно использование #безвременника осеннего семян экстракта (колхицина) в течение 3-х месяцев в дозе 0,5 мг 2 раза в день (у пациентов с массой тела ≥ 70 кг) или 0,5 мг 1 раз в сутки (у пациентов с массой тела < 70 кг).

3. Лечение

Пациентам с ИМпST при высокой клинической вероятности тромба в полости ЛЖ, но сомнительных результатах ЭхоКГ для подтверждения / исключения тромба в полости ЛЖ рекомендуется МРТ сердца (Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием) – при наличии физических и технических возможностей.

3. Лечение

У пациентов с передним ИМпST в случаях нечеткой визуализации тромба в полости ЛЖ при рутинной трансторакальной ЭхоКГ для подтверждения / исключения тромба в полости ЛЖ рекомендуется рассмотреть возможность выполнения контрастной ЭхоКГ – при наличии физических и технических возможностей.

3. Лечение

При наличии тромба в полости ЛЖ у пациентов с ИМпST рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов (антагонистов витамина К или прямых оральных антикоагулянтов (апиксабана**, дабигатрана этексилата**, ривароксабана**, эдоксабана) на 3-6 месяцев.

3. Лечение

У пациентов пожилого и старческого возраста с ИМпST рекомендуется применять те же стратегии диагностики и лечения, что и у пациентов более молодого возраста – для улучшения их клинического состояния и прогноза.

3. Лечение

С целью повышения безопасности применения антитромботических средств и препаратов вторичной профилактики у пациентов пожилого и старческого возраста с ИМпST выбор и дозы этих лекарственных средств рекомендуется адаптировать с учетом фильтрационной функции почек, сопутствующих заболеваний, наличия гериатрических синдромов (старческой астении, падений, когнитивных нарушений, полипрагмазии и др.) и конкретных противопоказаний к лекарственным средствам.

3. Лечение

С целью повышения безопасности лечения у каждого пациента с ИМпST с синдромом старческого астении и значимыми сопутствующими заболеваниями рекомендуется индивидуальный подход к выбору и объему интервенционного и фармакологического лечения с тщательной комплексной оценкой всех рисков и преимуществ.

4. Реабилитация

Всем пациентам, перенесшим ИМпST, рекомендуется проведение кардиологической реабилитации (КР) для снижения риска смерти и частоты госпитализаций, улучшения прогноза, качества жизни и психосоциального статуса, повышения физической работоспособности, восстановления функций сердечно-сосудистой системы, оздоровления образа жизни, коррекции сердечно-сосудистых факторов риска и повышения приверженности лечению.

4. Реабилитация

У всех пациентов, перенесших ИМпST, амбулаторный этап КР рекомендуется проводить в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием инструментов цифрового и мобильного здравоохранения) или смешанном форматах для увеличения охвата пациентов реабилитацией и повышения их приверженности КР и лечению в целом.

4. Реабилитация

Для реализации программы КР у пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуется формировать мультидисциплинарную реабилитационную команду на всех этапах с целью оценки клинико-функционального состояния пациента, определения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

4. Реабилитация

Всем пациентам, перенесшим ИМпST, рекомендуются аэробные физические тренировки (лечебная физкультура с использованием тренажеров при заболеваниях сердца и перикарда; индивидуальные занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда; групповые занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда; лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях сердца и перикарда) умеренной интенсивности с целью улучшения функционального статуса, уменьшения симптоматики, повышения физической работоспособности, улучшения качества жизни, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, частоты госпитализаций и смертности.

4. Реабилитация

У отдельных пациентов, перенесших ИМпST, с низким риском осложнений (включая атеротромботический и ишемический риски) и при их желании рекомендуется рассмотреть проведение высокоинтенсивных интервальных тренировок с целью повышения физической работоспособности и улучшения качества жизни.

4. Реабилитация

Пациентам, перенесшим ИМпST, рекомендуется проводить оценку психосоциального статуса посредством стандартизованных опросников или клинического интервью с целью идентификации возможных барьеров для изменения образа жизни и приверженности лечению, индивидуализации программы КР и повышения ее эффективности, оказания своевременной психологической поддержки, улучшения качества жизни и снижения сердечно-сосудистых осложнений.

4. Реабилитация

Всем пациентам, перенесшим ИМпST, рекомендуется проведение образовательной программы в любом доступном формате (индивидуально и/или в группах – «Школе для пациентов, перенесших ОКС» в очном или онлайн режимах) с целью повышения их информированности о заболевании, его факторах риска и профилактики; оздоровления образа жизни, обучения методам самоконтроля и самопомощи, повышения приверженности лечебно-реабилитационным вмешательствам.

5. Профилактика

При недостаточном контроле факторов риска или возникновении сердечно-сосудистых осложнений на фоне оптимальной медикаментозной терапии у пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуется рассмотреть возможность применения низких доз (0,5 мг/день) #безвременника осеннего семян экстракта (колхицина).

5. Профилактика

При выписке из стационара пациента, перенесшего ИМпST, ему необходимо дать информацию о его состоянии в устной и письменной форме.

5. Профилактика

Рекомендуется, чтобы диспансерное наблюдение за всеми пациентами в первые 12 месяцев после ИМпST осуществлялось врачом-кардиологом для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, своевременной коррекции терапии и повышения приверженности к лечению. Минимальная периодичность диспансерных приемов составляет 2 раза в год; при осложненном течении заболевания, а также при необходимости титрования доз лекарственных средств (гиполипидемических, бета-адреноблокаторов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антагонистов витамина К и других) частоту диспансерных приемов рекомендуется определять в соответствии с клинической необходимостью.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ИМпST и, для оценки нарушений липидного обмена и контроля эффективности гиполипидемической терапии рекомендуется выполнять анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический (как минимум исследование уровня ХС ЛНП) с периодичностью не реже 2 раз в год.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуются выполнять общий (клинический) анализ крови и биохимический общетерапевтический анализы крови (с расчетом рСКФ) с периодичностью не реже 1 раза в год для контроля безопасности лечения и своевременной коррекции терапии.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ИМпST, принимающих антагонисты витамина К, рекомендуются определение МНО с периодичностью не реже 2 раз в год, для контроля эффективности и безопасности лечения, а также подбора доза препарата.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуются регистрация ЭКГ с периодичностью не реже 1 раза в год для выявления признаков прогрессирования заболевания, нарушений сердечного ритма и проводимости, а также своевременной коррекции терапии.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуются обзорная рентгенография органов грудной клетки с периодичностью не реже 1 раза в год для выявления признаков застоя в малом круге кровообращения.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуются ЭхоКГ с обязательной оценкой ФВ ЛЖ с периодичностью не реже 1 раза в год для контроля динамики изменений, связанных с перенесенным ОКС, выявления новых патологических изменений и своевременной коррекции терапии.

5. Профилактика

Комментарии: Неинвазивные стресс-тесты могут выполняться у всех пациентов, перенесших ИМпST, в соответствии с клинической необходимостью.

Приложение А3. Справочные материалы

Рекомендуется определять уровень глюкозы плазмы 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем — 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии требуется определять глюкозу плазмы 1 раз в час даже при стабильном целевом уровне.

5. Профилактика

После выписки из стационара Рекомендуется диспансерное наблюдение за всеми пациентами, перенесшими ИМпST, после их выписки из стационара для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, своевременной коррекции терапии и повышения приверженности к лечению.

6. Организация оказания медицинской помощи

В каждом регионе рекомендуется разработать региональный протокол маршрутизации пациентов с ОКСпST / ИМпST с учетом действующих рекомендаций и особенностей региона.

3. Лечение

В случае применения системной ТЛТ при ИМпST для уменьшения риска смерти рекомендуется предпочесть фибринспецифичные тромболитики нефибринспецифичным.

6. Организация оказания медицинской помощи

При подозрении на ИМпST пациента, госпитализированного в стационар, не располагающий возможностями для экстренной реваскуляризации, рекомендуется своевременно перевести в лечебное учреждение, где реализуется программа реваскуляризации при ИМ.ОКС.

3. Лечение

Рутинная стратегия первичного ЧКВ для снижения риска ишемических событий событий рекомендована у пациентов, поступивших в интервале 12–48 часов от начала симптомов ИМпST.

3. Лечение

У пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуется поддерживать уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и при этом добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений ХС ЛНП для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий.

5. Профилактика

Для снижения риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов, перенесших ИМ ИМпST, рекомендуются выявление курильщиков и регулярные вмешательства, направленные на полный отказ от курения, включая отказ от пассивного курения.

3. Лечение

Пациентам с ИМпST и гиповолемическим шоком возмещение жидкости с целью нормализации АД рекомендуется начать с в/в введения 200–250 мл 0,9% раствора натрия хлорида**, хлорида** 0,9%, который вводят за 5–10 мин. При сохранении артериальной гипотонии рекомендуется вводить раствора натрия хлорид** хлорида** 0,9% повторно.

2.5 Иные исследования

Рутинная стратификация риска неблагоприятных исходов с помощью шкал у пациентов с ИМпST в период госпитализации не рекомендуется (из-за из-за отсутствия доказанно эффективных вмешательств, основанных на результатах стратификации).данной стратификации.

2.4 Инструментальные исследования

У пациентов с ИМпST для своевременного выявления и устранения нарушений ритма сердца рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ.ЭКГ (мониторирование электрокардиографических данных).

6. Организация оказания медицинской помощи

В каждом регионе рекомендуется выделить специализированное кардиохирургическое отделение для проведения экстренных операций коронарного шунтирования КШ у пациентов с ИМ, ОКС, а также разработать региональные правила экстренного перевода таких пациентов.

3. Лечение

Для предотвращения распространения зоны ИМ у пациентов с ИМпST с и ранней постинфарктной стенокардией и и/или рецидивом ИМ рекомендуется проведение коронароангиографии КГ и, при необходимости, выполнение реваскуляризации.

3. Лечение

Из-за отсутствия положительных эффектов на течение болезни ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) не показано рекомендуется пациентам с ИМпST с уровнем сатурации крови кислородом выше (SpO2) ≥ 90%.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при возникновении ангинозного болевого приступа длительностью более 20 минут для диагностики рецидива ИМ, рекомендуется исследование уровня сердечного тропонита тропонина I или Т с повторной оценкой через 6 часов. Повышение уровня сердечного тропонина на 20% и более от исходного предшествующего уровня в сочетании с критериями ишемии миокарда свидетельствует о рецидиве ИМ.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при развитии острой митральной недостаточности в качестве временной меры для стабилизации состояния рекомендуется рассмотреть использование возможность использования системы внутриаортальной баллонной контрпульсации ВАБК и/или других механических средств для вспомогательного кровообращения.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и неклапанной ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, антиагрегантов, для предотвращения эмболических событий тромбоэмболических осложнений рекомендуется дабигатрана этексилат этексилат** в дозе 150 мг 2 раза в сутки или 110 мг 2 раза в сутки, если к нему нет противопоказаний.

3. Лечение

Рекомендуется использование амиодарона** внутривенно У гемодинамически нестабильных пациентов с ИМпST и недавно возникшей ФП для поддержки наружной электрической кардиоверсии и снижения риска рецидива ФП у гемодинамически нестабильных пациентов с ИМпST с недавно возникшей ФП.рекомендуется использование амиодарона** в/в.

3. Лечение

Для снижения риска смерти первичное рекомендуется выполнение первичного ЧКВ являетcя как предпочтительной реперфузионной стратегией реперфузионной стратегии в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с ОКСпST / ИМпST для решения вопроса о необходимости выполнении ЧКВ рекомендуется КГ, обязательная как в рамках стратегии первичного ЧКВ, так и в рамках стратегии с фармакоинвазивным подходом.фармакоинвазивного подхода.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и признаками гиповолемического шока для обеспечения эффективности и безопасности лечение гиповолемического шока рекомендуется проводить под контролем показателей центральной гемодинамики, при наличии технических возможностей — с измерением давления заклинивания легочной артерии, ДЗЛК, используя катетер Сван-Ганза.Сван-Ганcа (катетер балонный для легочной артерии, стандартный***).

3. Лечение

Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST рекомендуется внутривенное введение морфина**.морфина** (группа N02AA – природные алкалоиды опия; син.: наркотические анальгетики).

3. Лечение

Из-за отсутствия доказательств эффективности положительного влияния на прогноз рутинное назначение органических нитратов в виде внутривенной инфузии, трансдермально или перорально, перорально при ИМпST не рекомендуется.

3. Лечение

При непереносимости бета-адреноблокаторов для контроля за ишемией миокарда рекомендуется рассмотреть назначение верапамила** у пациентов с ИМпST без СН, сердечной недостаточности, без сниженной низкой ФВ ЛЖ и без других противопоказаний.противопоказаний рекомендуется рассмотреть возможность назначения верапамила**.

3. Лечение

Для восстановления кровообращения У пациента пациентов с ИМпST, осложненным осложненном гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ, для восстановления кровообращения рекомендуется проведение немедленной наружной электрической кардиоверсии или дефибрилляции (дефибрилляции) соответственно.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуется использовать фиксированные комбинации препаратов для увеличения приверженности к лечению.лечению и уменьшения риска неблагоприятных исходов.

3. Лечение

Для улучшения эффективности лечения СН сердечной недостаточности у пациентов с ИМпST при тяжелой дыхательной недостаточности (SaO2 (SpO2 ниже 90% и тахипноэ выше 25/мин) 25 в минуту) рекомендуется проведение рассмотреть возможность проведения неинвазивной масочной ИВЛ с постоянным положительным давлением в конце выдоха (постоянная или бифазная вентиляция).

3. Лечение

Для предотвращения дисфункции ЛЖ, СН сердечной недостаточности и смерти рекомендуется применение ингибитора АПФ иАПФ у всех пациентов с ИМпST, не имеющих противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при развитии гемодинамически значимой синусовой брадикардии или АВ-блокаде с гемодинамически значимой АВ блокады (с неадекватным замещающим ритмом ритмом) для стабилизации гемодинамики рекомендуется внутривенное в/в введение препаратов, оказывающих позитивное положительное хронотропное действие (эпинефрина**, атропина**).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST с гемодинамически значимой синусовой брадикардией или c АВ-блокадой с гемодинамически значимой АВ блокадой (с неадекватным замещающим ритмом ритмом) при неэффективности хронотропных препаратов атропина** для стабилизации состояния пациента рекомендуется временная эндокардиальная кардиостимуляция.кардиостимуляция – при наличии физических и технических возможностей.

3. Лечение

Из-за неоправданного возможного увеличения риска кровотечений продолжение антикоагуляции у пациентов с ИМпST после успешного ЧКВ в целом не рекомендуется, если только нет других оснований для лечебной (фибрилляция предсердий, (ФП, тромбоз полости левого желудочка, ЛЖ, венозный тромбоз или ТЭЛА) или профилактической (тяжелая сердечная недостаточность, ограниченная подвижность пациента) антикоагуляции.

3. Лечение

При наличии признаков выраженного беспокойства и и/или возбуждения для их устранения у пациентов с ИМпST для их купирования рекомендуется назначение транквилизаторов.транквилизаторов (группа N05BA - производные бензодиазепина).

3. Лечение

Всем пациентам с ИМпST, получающим тромболитик системную ТЛТ (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения ЧКВ), для снижения риска смерти рекомендован незамедлительный рекомендована незамедлительная госпитализация или незамедлительный перевод в медицинское учреждения, реализующие ЧКВ в круглосуточном режиме.

3. Лечение

При ИМ ПЖ ИМпST c вовлечением правого желудочка из-за угрозы усугубления относительной гиповолемии рекомендуется избегать назначения диуретиков и особенно и, особенно, периферических вазодилататоров.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST нижней локализации для исключения / выявления вовлечения в зону некроза миокарда правого желудочка рекомендуется регистрировать ЭКГ в правых прекардиальных отведениях. Элевация прекордиальных отведениях (элевация сегмента ST ≥1 мм в отведениях V3R и V4R является признаком ИМ ПЖ. правого желудочка) и выполнить ЭхоКГ позволяет выявить с целью выявления нарушения локальной сократимости ПЖ, правого желудочка, расширение полости ПЖ.правого желудочка.

3. Лечение

Для снижения риска смерти, рецидива ИМ, суммарного риска ишемических событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт, рефрактерная ишемия, требующая реваскуляризации), клопидогрел** рекомендован пациентам реваскуляризации) у пациентов с ИМпST, не имеющим противопоказаний, ИМпST при выборе фармакоинвазивной стратегии в дополнение к АСК** в качестве ингибитора Р2Y12-рецептора тромбоцитов при отсутствии противопоказаний рекомендован клопидогрел** – до начала или во время ТЛТ.

3. Лечение

При коронарном стентировании*** у пациентов с ИМпST, не получавших других ингибиторов Р2Y12-рецептора тромбоцитов , в добавление к АСК** для снижения риска смерти и суммы ишемических событий (смерть, ИМ, инсульт), риска тромбоза стента рекомендуется Прасугрел (нагрузочная доза — 60 мг, ежедневная поддерживающая доза — 10 мг внутрь) в течение добавление к АСК** сроком на 12 месяцев), месяцев рекомендуется для снижения риска ишемических событий при коронарном стентировании у больных с ИМпST, не получавших других блокаторов Р2Y12-рецептора тромбоцитов, если к нему нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, ишемический инсульт / ТИА транзиторная ишемическая атака в анамнезе, продолжающееся кровотечение).

3. Лечение

После успешной успешной системной ТЛТ у пациентов с ИМпST рекомендуется ранняя (2–24 часа после начала тромболизиса) окончания ТЛТ) КГ с намерением выполнить «раннее рутинное» ЧКВ в инфаркт-связанной инфаркт-связанной артерии (для снижения рецидива ИМ, суммарного риска рецидива ИМ и смерти, а также для снижения риска повторной повторной ишемии миокарда).

3. Лечение

Для уменьшения риска смерти при ИМпST у пациентов с СН или сниженной ИМпST и сердечной недостаточностью и/или низкой (≤ 40%) ФВ ЛЖ (<40%) рекомендуется пероральный прием бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности.

3. Лечение

Рекомендуется использование амиодарона** внутривенно с целью контроля ЧСС У пациентов ИМпST с ИМпST и тахисистолической формой ФП при наличии острой сердечной недостаточности и ОСН, но отсутствии тяжелой гипотонии.гипотонии рекомендуется в/в введение амиодарона** с целью контроля ЧСС.

3. Лечение

Для снижения суммарного риска повторных ишемических событий у пациентов с ИМпST вне зависимости от исходного уровня холестерина (ХС) рекомендуется в период госпитализации начать или продолжить лечение ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А редуктазы (ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы) в высокой дозе (вне зависимости от исходного уровня холестерина). Условие — отсутствие при отсутствии противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при выявлении разрыва МЖП для предотвращения смерти летального исхода рекомендуется хирургическое лечение.лечение (закрытие дефекта перегородки сердца).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при развитии острой митральной недостаточности для устранения острой СН ОСН и предотвращения смерти рекомендуется хирургическое лечение — как правило, протезирование митрального клапана. клапана (протезирование митрального клапана в условиях искусственного кровообращения; пластика митрального клапана в условиях искусственного кровообращения; реконструкция подклапанных структур митрального клапана). Время вмешательства зависит от степени митральной регургитации и состояния пациента. В большинстве случаев операция проводится по экстренным показаниям.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется использовать дополнительные отведения ЭКГ V7–V9 и V3R–V4R (V3R–V4R и/или V7–V9) у пациентов с ИМпST задней и нижней стенки ЛЖ (для и/или подозрении на ИМ правого желудочка и/или задней стенки ЛЖ для диагностики распространения зоны инфаркта на правый желудочек и базальные и/или задние отделы левого желудочка).ЛЖ.

3. Лечение

Для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта рекомендуется длительный (неопределенно долгий) прием АСК** всем пациентам (вне зависимости от стратегии лечения) с ИМпST, не имеющим противопоказаний, вне зависимости от исходной стратегии реперфузии.рекомендуется прием АСК** в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе на неопределенно долгий срок.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST с полиморфной ЖТ или ФЖ для предупреждения рецидивов аритмии при отсутствии противопоказаний рекомендуется внутривенное введение использование бета-адреноблокатора (при отсутствии противопоказаний).и/или амиодарона**.

3. Лечение

У пациентов, перенесших ИМ, ИМпST, с сохраняющимся высоким коронарным риском, риском коронарных осложнений, не имевших кровотечений в первый год ДАТТ (сочетание АСК** с блокатором Р2Y12-рецептора тромбоцитов), двойной антитромбоцитарной терапии, для снижения суммарного риска ишемических событий рекомендуется ее продление ДАТТ в виде сочетания АСК** с уменьшенной дозой тикагрелора** (60 мг 2 раза в сутки) сутки внутрь) на дополнительные 36 месяцев.

3. Лечение

У пациентов с подозрением на ИМпST, получающих пероральный антикоагулянт, для обеспечения геморрагической безопасности лечения уменьшения риска кровотечений не рекомендуется использовать ингибиторы блокаторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов до получения результатов коронарной ангиографии КГ и принятия решения о выполнении ЧКВ, а блокаторы ГПР целесообразность применения ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов рассматривать только при очевидных тромботических осложнениях ЧКВ.

3. Лечение

Из-за отсутствия значимого влияния на риск ишемических событий событий и возможного увеличения риска инсульта при ЧКВ у пациентов с ИМпST при выполнении ЧКВ рекомендуется воздержаться от рутинной тромбаспирации.рутинного использования процедуры эндоваскулярной тромбоэктомии аспирационной (син.: тромбоаспирации).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST из-за угрозы проаритмических эффектов не рекомендуется лечение асимптомных и гемодинамически незначимых желудочковых и наджелудочковых аритмий с помощью антиаритмических средств.препаратов.

3. Лечение

При лечении кардиогенного шока У пациентов с ИМпST для уточнения причины шока и кардиогенным шоком рекомендуется рассмотреть возможность проведения инвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики для контроля за эффективностью и безопасностью лечения рекомендуется инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики (катетеризация лечения, а также катетеризации легочной артерии – для уточнения причины кардиогенного шока, при наличии физических и технических возможностей).возможностей.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST, осложненным ИМпST и кардиогенным шоком, шоком из-за возможного увеличения риска смерти и почечной недостаточности острого почечного поврежденяи / резкого прогрессирования ХБП рекомендуется воздержаться от одномоментных многососудистых ЧКВ, ограничившись вмешательством на инфаркт-связанной артерии.инфаркт-связанной КА.

3. Лечение

Тикагрелор** и прасугрел не рекомендуются У пациентов с ИМпST при выборе в качестве реперфузионной терапии системной ТЛТ в дополнение к АСК** не рекомендуются тикагрелор** и прасугрел (как до начала или начала, так и во время ТЛТ ТЛТ) из-за отсутствия доказательств безопасности такого подхода при ИМпST.подхода.

3. Лечение

Для снижения суммарного риска (смерть и рецидив ИМ) сопровождения системной ТЛТ у пациентов ИМпST, получивших ТЛТ, с ИМпST в качестве парентерального антикоагулянта рекомендуется ингибитор Xa фактора свертывания крови фондапаринукс натрия.натрия для снижения суммарного риска (смерть и рецидив ИМ).

3. Лечение

Для снижения риска смерти и развития/прогрессирования СН развития / прогрессирования сердечной недостаточности рекомендуется раннее (в первые 24 часа ИМпST) назначение ингибиторов АПФ иАПФ у пациентов с СН, сниженной сердечной недостаточностью, низкой (≤ 40%) ФВ ЛЖ, сахарным диабетом СД или ИМ передней локализации.

3. Лечение

Если при у пациента с ИМпST после успешной ТЛТ не удалось по каким-то каким-либо причинам выполнить КГ и ЧКВ в интервале 2–24 ч, для уменьшения риска рецидива ИМ до 24 ч после окончания ТЛТ, рекомендуется выполнить КГ и определиться с реваскуляризацией необходимостью ЧКВ в более поздний поздний период (за время госпитализации).госпитализации (для уменьшения риска рецидива ИМ).

3. Лечение

Если у пациента после ИМпST пациента, перенесшего ИМпST, при использовании максимально переносимой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы концентрация ХС ЛПН ЛНП в крови остаётся повышенной, выше целевого уровня, рекомендуется добавить к ингибитору ГМГ-КоА-редуктазы эзетимиб для дополнительного снижения уровня ХС ЛПН ЛНП в крови и риска ишемических событий.событий, в том числе ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы с эзетимибом в одной таблетке или капсуле.

3. Лечение

У пациентов с пациентов, перенесших ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию, с высоким коронарным риском коронарных осложнений и низким риском кровотечений, не имевших кровотечений в течение первого года лечения, для снижения риска смерти, повторного ИМ, суммарного риска ишемических событий рекомендуется продление ДАТТ двойной антитромботической терапии (сочетание АСК** с блокатором Р2Y12 рецептора тромбоцитов) Р2Y12-рецепторов тромбоцитов или ривароксабаном** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки) на более длительный срок. При этом этом, в ходе наблюдения за пациентом соотношение риска и пользы и риска продления ДАТТ двойной антитромботической терапии должно регулярно пересматриваться.оцениваться повторно.

3. Лечение

Для снижения риска смерти и прогресисрования СН рекомендуется использовать альдостерона антагонисты, предпочтительно эплеренон, в добавление к бета-адреноблокатору и ингибитору АПФ прогрессирования сердечной недостаточности у пациентов с ИМпST и низкой (≤ 40%) ФВ ЛЖ ≤40% в сочетании с СН сердечной недостаточностью или с сахарным диабетом СД рекомендуется в добавление к бета-адреноблокатору и иАПФ использовать антагонист альдостерона, предпочтительно эплеренон, при условии, что нет почечной недостаточности значительного снижения фильтрационной функции почек и гиперкалиемиигиперкалиемии.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST, имеющих СН, сниженную сердечную недостаточность и/или низкую (≤ 40%) ФВ ЛЖ или АГ АГ, в случае непереносимости иАПФ для лечения СН, сердечной недостаточности, снижения риска смерти и прогрессирования СН сердечной недостаточности рекомендуется использовать БРА, АРА, предпочтительно — валсартанвалсартан.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства и противоревматические препараты (за исключением низких доз АСК** в качестве антиагреганта и средних доз ACK** для лечения перикардита) не рекомендуются при ИМпST из-за неблагоприятного влияния на риск сердечно-сосудистых событий.прогноз.

6. Организация оказания медицинской помощи

На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение инструментальных / лабораторных диагностических мероприятий, за исключением ЭКГ, направленных на подтверждение или исключение ИМ.диагноза ОКСпST / ИМпST.

3. Лечение

При доказанном разрыве свободной стенки ЛЖ у пациента с ИМпST для предотвращения смерти с развитием тампонады сердца или нарастанием угрозы её развития рекомендуются немедленная пункция и катетеризация перикарда (син.: перикардиоцентез) с последующим экстренным хирургическим вмешательством.

3. Лечение

Блокаторы ГПРIIb/IIIa (АТХ группа - Антиагреганты, кроме гепарина) не рекомендуются У пациентов с ИМпST при выборе в качестве реперфузионной терапии системной ТЛТ в дополнение к АСК** не рекомендуются блокаторы рецептора гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa (как до начала или начала, так и во время ТЛТ ТЛТ) из-за отсутствия доказательств эффективности и наличия указаний на увеличение риска кровотечений у пациентов с ИМпST.кровотечений.

3. Лечение

При условиях, оправдывающих системную ТЛТ как начальную стратегию реперфузии (см. выше), выше) у пациентов с ИМпST, при отсутствии противопоказаний к ней и при наличии возможностей (тромболитик, обученный (обученный персонал, дефибриллятор***, средства наличие тромболитика, наружного дефибриллятора, средств для сердечно-легочной реанимации), реанимации) для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST рекомендуется догоспитальное применение данного метода реперфузии.внутривенное введение лекарственных препаратов для ТЛТ на догоспитальном этапе (син.: догоспитальная ТЛТ).

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ИМпST, для улучшения прогноза снижения риска ишемических событий и смерти рекомендуется контроль АД и поддержание его на нормальном целевом уровне.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при выявлении разрыва МЖП в качестве временной меры для стабилизации состояния наличие механических осложнений с гемодинамической нестабильностью рекомендуется использование системы внутриаортальной баллонной контрпульсации и ВАБК и/или других механических средств для вспомогательного кровообращения.кровообращения в качестве временной меры для стабилизации состояния до хирургического вмешательства.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при ИМ ПЖ с вовлечением правого желудочка для устранения гипотонии рекомендуется обеспечить увеличение объема притекающей к правым отделам сердца крови с помощью введения плазмоэкспандеров (физиологический раствор). (например, раствор натрия хлорида** 0,9%). В более тяжелой ситуации рекомендуются адрено- и допамин-стимуляторы.допаминстимуляторы (АТХ-группа Адренергические и дофаминергические средства, C01CA).

2.4 Инструментальные исследования

Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца с контрастированием при ОКCпST ИМпST рекомендуется рассмотреть в качестве предпочтительного дополнительного метода для уточнения локализации и объема поражения миокарда даже при относительно небольших размерах очагов некроза, его размерах, а также для дифференциальной диагностики поражений миокарда.миокарда — при наличии технических возможностей.

3. Лечение

С целью снижения риска смерти неотложное КШ рекомендуется у пациентов с ИМпST с невозможностью и продолжающейся или рецидивирующей ишемией миокарда при невозможности выполнения ЧКВ или c безуспешной ЧКВ, имеющих продолжающуюся или рецидивирующую ишемию миокарда.безуспешном ЧКВ рекомендуется неотложное КШ.

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование не дает информации непосредственно о признаках критериях ОКСпST или ИМпST, но рекомендуется для своевременного выявления осложнений заболевания (например, набухших вен ИМпST (набухшие вены шеи и влажные хрипы в легких — при сердечной недостаточности) и данных, позволяющих заподозрить наличие недостаточности, аускультативные шумы — при разрыве межжелудочковой перегородки (МЖП) или недостаточности митрального клапана), а также других причин появления симптомов, т.е. помочь в дифференциальной диагностике. Среди примеров таких признаков — шум симптомов (шум трения перикарда при перикардите, асимметричный пульс при аневризме аорты, перкуторные и аускультативные признаки наличия воздуха в плевральной полости при пневмотораксе.пневмотораксе и др.), т.е. для дифференциальной диагностики.

3. Лечение

Для обеспечения полноценной вентиляции легких При лечении СН наличии у пациентов пациента с ИМпST рекомендуется интубация трахеи и проведение ИВЛ. Условия: наличие дыхательной недостаточности, сопровождающейся выраженной гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом (при ацидозом, при неэффективности оксигенотерапии и неинвазивной ИВЛ или при ее непереносимости).рекомендуется интубация трахеи и проведение инвазивной ИВЛ.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком при невозможности выполнения ЧКВ или безуспешном ЧКВ с целью снижения риска смерти при ИМпST неотложное КШ рекомендуется у пациентов с невозможностью выполнения ЧКВ, но имеющих кардиогенный шок или тяжелую сердечную недостаточность.неотложное КШ.

3. Лечение

Пациентам с ИМпST при наличии гипоксемии (SaO2 (степень насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO2) < 90% или PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) < 60 мм рт.ст.) рт. cт.) для ее устранения показано рекомендуется ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия).

2.3 Лабораторные исследования

У всех пациентов с ИМпST для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение содержания электролитов крови (минимально – исследование уровня калия и натрия, в крови, исследование уровня натрия в крови, оптимально – калия, исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови) и, при наличии клинической необходимости, исследование кислотно-основного состояния и магния) газов крови с коррекцией и повторной оценкой их уровня при наличии отклонений от нормальных величин.

3. Лечение

Для снижения риска рецидива ИМ и необходимости в повторной повторной реваскуляризации при первичном ЧКВ у пациентов с ИМпST при первичном ЧКВ рекомендуется предпочесть коронарное стентирование транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием КА изолированной процедуре транслюминальной баллонной ангиопластике.ангиопластики (без стентирования) КА.

3. Лечение

Пациентам с ИМпST ИМпST, с высоким АД, АГ и/или сохраняющейся ишемией миокарда, миокарда и/или тахикардией, не имеющим признаков острой СН, ОСН, для контроля за ишемией и профилактики желудочковых аритмий рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокатора.бета-адреноблокатора (преимущественно метопролола**) при отсутствии противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов пациента с ИМпST при рецидивирующих ФЖ/ЖТ следует рассмотреть экстренную реваскуляризацию и рецидивирующими ЖТ / ФЖ с целью устранения ишемии как возможной причины возникновения аритмий (в случае случае, если реваскуляризация ранее не проводилась или была не полной).неполной) рекомендуется выполнение экстренной и/или полной реваскуляризации (см. раздел Инвазивное лечение заболевания).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST после первичного ЧКВ Тикагрелор** (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая 90 мг 2 раза в сутки внутрь) для снижения суммарного риска (смерти и ИМ), риска тромбоза стента ишемических событий рекомендуется в добавление к АСК** сроком на 12 месяцев у пациентов с ИМпST как при инвазивной реперфузии, так и при отсутствии любого вида реперфузионной терапии и независимо от предшествующего использования клопидогрела**, если к нему нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) рекомендуется тикагрелор** (нагрузочная доза — 180 мг, поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки в течение 12 месяцев).кровотечение).

3. Лечение

У пациентов Пациентам с ИМпST с кардиогенным шоком для выявления его причины при появлении признаков OCН рекомендуется срочно выполнить ЭхоКГ с целью оценки сократительной функции камер сердца, миокарда ЛЖ, состояния клапанов и поиска механических осложнений ИМ.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST с при развитии ЖТ и/или ФЖ для снижения риска рецидива аритмии рекомендуется мониторинг, выявление и коррекция электролитных расстройств нарушений (в особенности первую очередь, гипокалиемии и гипомагнезиемии).гипомагниемии).

3. Лечение

При безуспешной безуспешной системной ТЛТ (нет у пациентов с ИМпST (через 60-90 минут от начала внутривенного введения тромболитика нет снижения подъемов подъема сегмента ST более на ЭКГ или снижение менее 50% от исходного через 90 минут от начала введения фибринолитика) подъема ST) для восстановления проходимости КА, предотвращения рецидива ИМ и сердечной сердечной недостаточности рекомендуется срочное спасающее срочная КГ с намерением выполнения «спасающего» ЧКВ и не рекомендуется повторная системная ТЛТ.

3. Лечение

Для защиты слизистой желудочно-кишечного тракта желудка и возможного снижения риска желудочно-кишечных кровотечений на период во время применения тройной антитромботической терапии (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом* и АСК*) блокатором Р2Y12-рецептора тромбоцитов и АСК**) или двойной антитромботической терапии (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом** блокатором Р2Y12-рецептора тромбоцитов или ацетилсалициловой кислотой**) АСК**) у пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса.

2.4 Инструментальные исследования

У пациентов Всем пациентам с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения поражения, проведения дифференциальной диагностики, выявления осложнений и определения прогноза рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ), выполнить трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой ФВ ЛЖ, оптимально – выполненная — в первые сутки госпитализации.

3. Лечение

Внутривенная инфузия нитратов (нитроглицерина** или изосорбида динитрата**) рекомендуется для симптоматического лечения у пациентов с ИМпST и продолжающейся ишемией миокарда, артериальной гипертензией, СН. Условие: отсутствие противопоказаний (артериальная гипотония, ИМ ПЖ, использование ингибиторов фосфодиэстеразы V в предшествующие 48 часов).АГ, сердечной недостаточностью при отсутствии противопоказаний.

3. Лечение

Всем пациентам с ИМпST, ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений, кровотечений в добавление к АСК** рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на протяжении 12 месяцев рекомендуется прием блокатора Р2Y12-рецептора тромбоцитов (для для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта).инсульта.

3. Лечение

При проведении ЧКВ у пациентов с ИМпST при первичном ЧКВ в качестве альтернативы гепарину натрия** для снижения риска тромботических осложнений и крупных ишемических событий рекомендуется внутривенное введение эноксапарина эноксапарин натрия**.

3. Лечение

Рекомендуется Для оценки наличия и выраженности проявлений сердечной недостаточности у ОСН рекомендуется во всех пациентов с случаях ИМпST использовать классификацию Killip.

3. Лечение

Пациентам При инвазивной реперфузии или отсутствии любого вида реперфузионной терапии у пациентов с ИМпST, которые не могут получать тикагрелор** или прасугрел, прасугрел из-за наличия противопоказаний, непереносимости или недоступности, для возможного снижения суммарного риска смерти, ИМ и инсульта и риска тромбоза стента ишемических событий в добавление к АСК** рекомендуется клопидогрел** (нагрузочная доза — 300–#600 600 или 300 мг, поддерживающая — – 75 мг 1 раз в сутки).сутки внутрь) сроком на 12 месяцев.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST, с ожидаемыми высоким риском последующих ишемических событий и низким риском кровотечений, не переносивших в прошлом инсульт или ТИА, для снижения риска смерти, снижения суммарного риска смерти, ИМ, инсульта ТИА и риска тромбоза коронарных стентов*** независимо от наличия / отсутствия и вида предшествующей реперфузионной терапии (то есть в том числе после ТЛТ) после прекращения парентерального введения антикоагулянта к сочетанию АСК** и клопидогрела** после завершения лечения парентеральным антикоагулянтом для снижения риска ишемических событий рекомендуется добавить ривароксабан** внутрь в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки сроком на 1 год.12 месяцев (в отдельных случаях – вплоть до 24 месяцев).

3. Лечение

Для коррекции гипоксемии у пациента с ИМпST и СН Рекомендуется проведение ингаляторного введения ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) пациенту с ИМпST и ОСН путем ингаляции увлажненного кислорода через маску при SaO2 SpO2 ниже 90% или РaO2 меньше 60 мм рт. ст. с поддержанием SaO2 > 95%целью коррекции гипоксемии.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и неклапанной ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, антиагрегантов, для предотвращения эмболических событий тромбоэмболических осложнений рекомендуется ривароксабан** апиксабан** в дозе 15 5 мг 1 раз 2 раза в сутки (у пациентов с клиренсом креатинина 30–50 мл/мин — 10 или 2,5 мг 1 раз 2 раза в сутки), сутки, если к нему нет противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком для устранения гемодинамической нестабильности и поддержания кровоснабжения жизненно важных органов при выраженной артериальной гипотонии рекомендуется внутривенная инфузия норэпинефрина**, который рассмотреть возможность назначения вазопрессоров, предпочтительного использования норэпинефрина** (внутривенная инфузия) по сравнению с допамином** в этой ситуации из-за связи с меньшей частоты частотой побочных действий предпочтительнее допамина**.эффектов норэпинефрина**.

3. Лечение

При лечении СН У пациентов с ИМпST и ОСН с признаками задержки жидкости рекомендуется в/в введение петлевых диуретиков (фуросемид**) для уменьшения симптомов СН.«петлевых» диуретиков.

3. Лечение

Для улучшения исхода лечения У пациента пациентов с ОКСпST / ИМпST и кардиогенным шоком при невозможности выполнения первичного ЧКВ рекомендуется рассмотреть возможность проведения системной тромболитической терапии (при в течение 120 минут от постановки диагноза и отсутствии механических осложнений ИМ).ИМ рекомендуется выполнение системной ТЛТ.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и неклапанной ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, для снижения риска кровотечений рекомендуется использовать ПОАК, а не антагонисты антиагрегантов, прямые пероральные антикоагулянты предпочтительнее антагонистов витамина К (АСК) (если К, если к ПОАК ним нет противопоказаний).противопоказаний.

5. Профилактика

Всем Для снижения риска неблагоприятных исходов пациентам, перенесшим ИМпST, рекомендуется придерживаться принципов здорового питания для снижения риска ишемических событий.питания, поддерживать нормальную массу тела, выполнять регулярные физические упражнения и ограничить прием алкоголя.

2.3 Лабораторные исследования

У пациентов с ИМпST ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется определение динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно — исследование уровня сердечного тропонина I Т или Т.I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови).

5. Профилактика

Пациентам, перенесшим ИМпST, для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется всем пациентам, перенесшим ИМ.гриппа.

3. Лечение

Как подход к снижению риска смерти при ИМпST реперфузионное лечение не рекомендуется, Если от начала симптомов ИМпST прошло более 48 часов часов, рутинное реперфузионное лечение (ЧКВ или КШ) инфаркт-связанной КА не рекомендуется при ее полной окклюзии и у пациента нет отсутствии дополнительных клинических оснований оснований для вмешательства (продолжающаяся (продолжающейся или рецидивирующая ишемия миокарда с симптомами, СН, угрожающие рецидивирующей ишемии миокарда, симптомов тяжелой сердечной недостаточности, угрожающих жизни нарушения нарушений ритма сердца).

2.3 Лабораторные исследования

У всех пациентов с подозрением на ИМпST для последующих оценки и контроля углеводного обмена рекомендуется определение концентрации исследование уровня глюкозы в крови при поступлении в стационар, натощак, скрининг на наличие сахарного диабета, диабета (СД) (исследование обмена глюкозы; проведение глюкозотолерантного теста; исследование уровня гликированного гемоглобина в крови), а также частое (не реже 3 раз в сутки) определение повторное исследование уровня глюкозы в крови при известном сахарном диабете СД в анамнезе или гипергликемии в период госпитализации.при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода.

3. Лечение

У гемодинамически стабильных пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарного русла во время первичного ЧКВ или в течение 45 дней после первичного вмешательства для снижения суммарного риска ишемических событий событий (смерть, рецидив ИМ или необходимость в повторной повторной реваскуляризации) рекомендуется ЧКВ на не инфаркт-связанных артериях у гемодинамически стабильных пациентов с ИМпST и многососудистым поражением (в основном в виде этапной процедуры, выполненной не-инфаркт-связанных КА в пределах индексной госпитализации или случае выявления в ближайшие недели после нее, но не ранее 72 часов после первичного вмешательства). При значениях индекса SYNTAX > 23 показана непосредственная или телемедицинская консультация кардиохирурга на предмет проведения операции КШ.них гемодинамически значимых изменений.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST (с сахарным диабетом и без сахарного диабета) СД и при СД вне контроля уровня гликемии не рекомендуется использовать одновременную инфузию инсулинов и декстрозы**, одновременную инфузию инсулинов, декстрозы** и калия хлорида** из-за отсутствия доказательств значимого положительного влияния на риск смерти смертность и частоту нефатальных осложнений не рекомендуется использовать глюкозо-инсулиновую и глюкозо-инсулиново-калиевую смесь.осложнений.

3. Лечение

При рецидиве ишемии миокарда или других признаках реокклюзии (электрическая или гемодинамическая нестабильность) после первоначально успешной успешной ТЛТ у пациента пациентов с ИМпST для снижения риска смерти рекомендуется КГ с намерением отказаться от тактики «раннего рутинного» ЧКВ (плановое выполнение в течение 2-24 часов после окончания ТЛТ) и выполнить срочное ЧКВ/срочную КГ для решения вопроса о целесообразности и объеме ЧКВ.

3. Лечение

Рекомендуется использование внутривенного или перорального бета-адреноблокатора с целью контроля ЧСС У пациентов с ИМпST и тахисистолической формой ФП при отсутствии острой сердечной недостаточности ОСН и гипотонии.гемодинамической нестабильности (тяжелой гипотонии) рекомендуется использовать бета-адреноблокаторы в/в, если это необходимо для контроля ЧСС.

3. Лечение

У пациентов пациента с ИМпST из-за угрозы проаритмических эффектов не рекомендуется рутинное профилактическое использование назначение антиаритмических препаратов для предупреждения возникновения аритмий.за исключением бета-адреноблокаторов.

2.4 Инструментальные исследования

У пациентов В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ИМпST ОКС для ускорения определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется зарегистрировать регистрация ЭКГ в течение 10 мин на месте первого первичного контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) и безотлагательно интерпретировать ее интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным врачом.специалистом (медицинским работником).

3. Лечение

При повышенном риске кровотечений рекомендуемая длительность ДАТТ (сочетание АСК** с блокатором Р2Y12 рецептора тромбоцитов) У пациентов, перенесших ИМпST, через 12 месяцев рекомендуется рассмотреть переход не на монотерапию АСК**, а на монотерапию блокатором Р2Y12–рецептора тромбоцитов для дополнительного снижения этого риска может быть меньше 12 месяцев.ишемических событий.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и высоким риском желудочно-кишечных кровотечений во время двойной антитромбоцитарной терапии независимо от предшествующего реперфузионного лечения для защиты слизистой желудочно-кишечного тракта желудка и для возможного снижения риска желудочно-кишечных кровотечений в период назначения ДАТТ рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса.

3. Лечение

При выполнении первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST при первичном ЧКВ для снижения риска тромботических осложнений и крупных ишемических событий смерти рекомендуется внутривенное введение бивалирудина.обязательное вмешательство на инфаркт-связанной артерии.

3. Лечение

Для снижения суммарного риска смерти или рецидива ИМ эноксапарин** рекомендуется как антикоагулянт сопровождения системной ТЛТ у пациентов с ИМпST в качестве парентерального антикоагулянта первого выбора (по результатам сравнения с НФГ**) у пациентов сравнению с ИМпST, получивших ТЛТ.нефракционированным гепарином (НФГ; син.: гепарином натрия**) рекомендуется эноксапарин натрия**.

3. Лечение

При У пациентов с ИМпST применение бивалирудина (внутривенно болюс 0,75 мг/кг и инфузия 1,75 мг/кг/час) рекомендуется рассмотреть в качестве альтернативы НФГ** для антитромботической поддержки ЧКВ, т.е. для снижения риска тромботических осложнений ЧКВ.

3. Лечение

При ИМпST рекомендуется назначение альдостерона антагонистов У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ИМпST и низкой (≤ 40%) ФВ ЛЖ ≤40% и/или с признаками застоя в легких для снижения смертности риска смерти от сердечно-сосудистых причин и частоты госпитализаций. Условие — отсутствие выраженной почечной госпитализации по поводу сердечной недостаточности и гиперкалиемии.рекомендуется назначить валсартан+сакубитрил **.

3. Лечение

Для снижения риска кровотечений При выполнении КГ и риска осложнений ЧКВ у пациентов с ИМпST в месте качестве предпочтительного сосудистого доступа, для доступа рекомендуется доступ через лучевую артерию с целью снижения риска развития кровотечений, смерти, ЧКВ при ИМпST рекомендуется выполнять, используя крупных сердечно-сосудистых осложнений и осложнений в качестве места месте пункции – при условии освоенности этого доступа лучевую, а не бедренную артерию (в случаях, когда это технически возможно).в данном учреждении.

3. Лечение

У пациентов, перенесших ИМ, ИМпST, с сохраняющимся высоким коронарным риском, получающих АСК** без блокатора Р2Y12-рецептора тромбоцитов, риском тромботических осложнений атеросклероза, не имевших кровотечений в рамках вторичной профилактики (для течение первого года лечения, для снижения суммарного риска ишемических событий и риска смерти) рекомендуется присоединение к длительное использование сочетания АСК** ривароксабана** с ривароксабаном** в дозе 2,5 мг 2 раза в день на неопределенно долгое время.сутки внутрь.

3. Лечение

При необходимости Двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт в длительном использовании пероральных антикоагулянтов сочетании с клопидогрелем**, реже – с АСК**) у пациентов с ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию***, длительность применение сочетания перорального антикоагулянта с АСК** ИМпST и клопидогрелом** (тройная антитромботическая терапия) для уменьшения риска геморрагических осложнений показаниями к длительному применению антикоагулянтов рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней), с последующей отменой АСК**. Двойная антитромботическая терапия (пероральный антикаогулянт и клопидогрел**) применяется вплоть до 12 месяцев, после чего клопидогрел** отменяется, продолжается «монотерапия» (или АСК**) рекомендуется отменить и продолжить монотерапию пероральным антикоагулянтом в целевой дозе, необходимой для профилактики и/или лечения тромботических и/или тромбоэмболических событий (у пациентов с ФП) дозе.осложнений.

3. Лечение

Рекомендуется проведение немедленной электрической кардиоверсии У пациентов с ИМпST и тахисистолической формой недавно возникшей ФП при невозможности адекватного медикаментозного контроля ЧСС при наличии признаков ишемии, острой сердечной недостаточности и гемодинамической нестабильности (для устранения или уменьшения этих осложнений).рекомендуется немедленное проведение наружной электрической кардиоверсии.

3. Лечение

Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов < 12 часов.

3. Лечение

Из-за отсутствия доказательств эффективности у пациентов с ИМпST не рекомендуется рутинное назначение блокаторов кальциевых каналов.

3. Лечение

Рекомендуется применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с наиболее выраженным гиполипидемическим действием, в частности аторвастатина** в суточной дозе 40–80 мг или розувастатина в суточной дозе 20–40 мг.

2. Диагностика

Рекомендуется использовать количественное определение уровня сердечных тропонинов. Качественные и полуколичественные методики неуместны, т.к. не позволяют оценить изменения концентрации этих маркеров, обязательное для постановки диагноза. Преходящее повышение уровня сердечного тропонина в крови свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов вне зависимости от причины, которая может быть связана как с первичным ограничением коронарного кровотока, так и другими, в том числе внесердечными факторами (Приложение Г2). Повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го перцентиля здоровых лиц в условиях, указывающих на наличие ишемии миокарда, свидетельствует об остром ИМ (Приложение Г1).

2. Диагностика

У всех пациентов с ИМпST для оценки и контроля риска кровотечений рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также уровней эритроцитов и тромбоцитов при поступлении в стационар.

2. Диагностика

Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое рекомендуется у пациентов с ИМ в качестве дополнительного метода диагностики, который показан для верификации некроза миокарда в тех случаях, когда имеются существенные затруднения в интерпретации изменений ЭКГ в связи с наличием блокады ножек пучка Гиса или признаков перенесенного в прошлом ИМ.

2. Диагностика

Спиральная компьютерная томография сердца не рекомендуется как стандартный метод обследования при ИМпST. Однако обследование с внутривенным введением контраста может оказаться полезным для дифференциальной диагностики, позволяя выявить отличные от ИМ угрожающие жизни состояния (расслоение аорты, ТЭЛА, пневмоторакс, и пр.). В отдельных случаях расслоение аорты может сопровождаться развитием ИМ за счет вовлечения в расслоение коронарных артерий, что может быть выявлено при компьютерной томографии.

3. Лечение

Для снижения риска смерти в качестве предпочтительного метода реперфузии при ИМпST в указанный временной промежуток, при соблюдении организационных требований, рекомендуется первичное ЧКВ.

3. Лечение

Пациентам с ИМпST с полным исчезновением симптомов и нормализацией положения сегмента ST на ЭКГ без реперфузионного лечения (спонтанно или после приема нитроглицерина) для уменьшения угрозы ретромбоза рекомендована ранняя (в пределах 24 часов от начала симптомов) КГ с намерением выполнить ЧКВ.

3. Лечение

Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ тромболизису для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST, осложненным кардиогенным шоком или тяжелой сердечной недостаточностью, независимо от продолжительности задержки, связанной с организацией ЧКВ.

3. Лечение

У пациентов c ИМпST с противопоказаниями к ТЛТ для снижения риска смерти рекомендуется стремиться выполнить ЧКВ, даже с существенными отклонениями в соблюдении временных требований.

3. Лечение

ТЛТ при отсутствии противопоказаний рекомендована для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST с длительностью симптомов <12 часов, у которых ожидается, что первичное ЧКВ не будет выполнено в пределах 120 минут после постановки диагноза.

3. Лечение

транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев; прием пероральных антикоагулянтов; беременность и 1-я неделя после родов; рефрактерная АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.); тяжелое заболевание печени; инфекционный эндокардит; травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация; обострение язвенной болезни. При отсутствии противопоказаний, невозможности выполнения ЧКВ и сохранении симптомов и признаков трансмуральной ишемии (подъемов сегмента ST на ЭКГ) у отдельных пациентов c ИМпST (большая зона миокарда под угрозой и/или гемодинамическая нестабильность) для снижения риска смерти рекомендовано проведение тромболитической терапии через 12–24 часа после начала симптомов [36, 64.

3. Лечение

При развитии острой левожелудочковой недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности после первоначально успешной ТЛТ при ИМпST для снижения риска смерти рекомендуется КГ с намерением выполнить срочное ЧКВ.

3. Лечение

С целью снижения риска смерти при ИМпST КШ рекомендуется у пациентов, подвергнутых кардиохирургическим операциям в связи с механическим осложнениями ИМ, такими как разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв или стойкая дисфункция папиллярной мышцы, наружный разрыв миокарда желудочков.

3. Лечение

Для снижения риска смерти, рецидива ИМ и ишемического инсульта (суммарно и отдельно для каждого из перечисленных неблагоприятных исходов) всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний рекомендован прием АСК** до начала реперфузионного вмешательства (или вместо него, если последнее не проводится по каким-то причинам).

3. Лечение

Для снижения рисков смерти и/или рецидива ИМ всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний рекомендовано применение парентерально вводимого антикоагулянта, начатое перед реперфузионным вмешательством или как минимум во время него.

3. Лечение

Для снижения суммарного риска ишемических событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, ишемический инсульт), блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (АТХ -группа - антиагреганты, кроме гепарина) рекомендуется в дополнение к АСК** до начала или во время реперфузионного вмешательства всем пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний.

3. Лечение

НФГ** (в виде внутривенного болюса с последующей внутривенной инфузией с контролем за АЧТВ и изменением скорости инфузии с целью удержания АЧТВ в диапазоне 1,5-2 от верхней границы нормального значения) рекомендуется в качестве парентерального антикоагулянта у пациентов с ИМпST, получающих ТЛТ. Среди доказанных эффектов такой антикоагуляции — лучшая проходимость инфаркт-связанной артерии через несколько дней после введения тромболитика.

3. Лечение

При планируемом первичном ЧКВ у пациента с ИМпST для снижения суммарного риска смерти, ИМ и инсульта (по сравнению с использованием клопидогрела**) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в прошлом, продолжающееся кровотечение) в дополнение к АСК** рекомендуется тикагрелор**, назначенный перед или во время ЧКВ.

3. Лечение

При планируемом первичном ЧКВ у пациента с ИМпST для снижения суммарного риска смерти, ИМ и инсульта (по сравнению с использованием клопидогрела**) при отсутствии противопоказаний (любое нарушение мозгового кровообращения в прошлом, продолжающееся кровотечение) в дополнение к АСК** рекомендуется праcугрел, назначенный перед или во время ЧКВ.

3. Лечение

Для снижения риска/лечения тромботических осложнений ЧКВ и для снижения риска рецидива ИМ у пациентов с ИМпST рекомендуется использовать блокаторы ГПР IIb/IIIa при ЧКВ (в условиях широкого применения ДАТТ) только как аварийное вмешательство в случае возникновения тромботических осложнений или высокого, по мнению оператора, риска их развития (выраженный исходный внутрикоронарный тромбоз, феномен slow-reflow или no-reflow).

3. Лечение

При первичном ЧКВ у пациентов с ИМпST для снижения риска тромботических осложнений и крупных ишемических событий рекомендуется использование НФГ** в виде внутривенного болюса.

3. Лечение

В случае выполнения первичного ЧКВ у пациента, получившего до ЧКВ фондапаринукс натрия, для снижения риска тромботических осложнений ЧКВ в связи с процедурой рекомендуется вводить стандартный болюс НФГ** (не рекомендуется выполнять ЧКВ на фоне антикоагуляции только фондапаринуксом натрия).

3. Лечение

У пациентов, переживших ИМпST и имеющих явную хроническую СН и ФВ ЛЖ менее 35%, для снижения риска смерти и необходимости госпитализации из-за СН рекомендуется замена ИАПФ (или БРА), принимаемого в максимальной переносимой дозе, на сакубитрил/валсартан**.

3. Лечение

Если у пациента после ИМпST при использовании максимально переносимой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы в сочетании с эзетимибом концентрация ХС ЛПН в крови остаётся повышенной, рекомендуется добавить препарат из группы блокаторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (АТХ-группа - другие гиполипидемические средства) (алирокумаб** или эволокумаб**) для дополнительного снижения уровня ХС ЛПН в крови и риска ишемических событий.

3. Лечение

У пациентов после ИМпST с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы для достижения целевых значений холестерина ЛПНП рекомендуется использовать эзетемиб и/или препарат из группы блокаторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб** или эволокумаб**) (АТХ-группа - другие гиполипидемические средства).

3. Лечение

Для предотвращения ретромбоза начинать использование ингибитора Р2Y12-рецептора тромбоцитов у пациентов с ИМпST рекомендуется перед ТЛТ и перед или во время ЧКВ.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST для снижения риска ишемических событий рекомендуется продолжать ДАТТ (сочетание АСК** с блокатором Р2Y12-рецептора тромбоцитов) на протяжении 12 месяцев независимо от стратегии реперфузии, методики ЧКВ и типа установленных стентов, при условии, что у пациента нет исходно очевидного высокого риска кровотечений

3. Лечение

В некоторых случаях в первые 12 месяцев после ИМпST для снижения риска кровотечений рекомендуется рассмотреть переход с прасугрела или тикагрелора** на клопидогрел**.

3. Лечение

На фоне широкого применения ДАТТ блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST рекомендуются как спасительное средство только для лечения тромботических осложнений ЧКВ, массивного интракоронарного тромбоза и при развитии феномена no-reflow.

3. Лечение

При ИМпST парентеральное введение антикоагулянтов для снижения риска тромботических осложнений рекомендуется продолжать максимально до 8 суток (или до выписки, если она произойдет раньше этого срока) или до успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний к продленной антикоагулянтной терапии.

3. Лечение

Для снижения риска тромботических осложнений фондапаринукс натрия (2,5 мг ежедневно подкожно, первое введение — 2,5 мг внутривенно) при ИМпST рекомендуется в качестве антикоагулянта для сопровождения ТЛТ с использованием стрептокиназы и у пациентов, не получивших реперфузионную терапию.

3. Лечение

При ИМпST внутривенная инфузия НФГ** в сопровождение ТЛТ рекомендуется для поддержки реперфузии (снижения риска тромботических осложнений) в случаях, когда фондапаринукс натрия и эноксапарин** противопоказаны (в частности, из-за выраженной почечной недостаточности).

3. Лечение

Если ЧКВ при ИМпST выполняется на фоне начатой внутривенной инфузии НФГ**, во время процедуры для поддержания должного уровня антикоагуляции рекомендуется использовать дополнительное внутривенное введение болюсов НФГ** под контролем активированного времени свертывания крови.

3. Лечение

Если пациент с ИМпST получал эноксапарин** до ЧКВ (в связи с ТЛТ), для снижения риска ишемических и геморрагических осложнений процедуру рекомендуется выполнять на фоне его продолжающегося применения.

3. Лечение

Пациенты c ИМпST, развившимся на фоне терапии пероральным антикоагулянтом, из-за неприемлемого риска кровотечений не должны получать ТЛТ.

3. Лечение

Для снижения риска кровотечений при необходимости в длительном использовании пероральных антикоагулянтов у пациентов с ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию***, использование двойной антитромботической терапии, состоящей из перорального антикоагулянта и клопидогрела**, рекомендуется в случаях, когда риск кровотечений превосходит риск коронарных осложнений.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта с антитромбоцитарным препаратом, для предотвращения эмболических событий рекомендуется апиксабан** в дозах, предназначенных для пациентов с неклапанной ФП, если к нему нет противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST, нуждающихся в длительном использовании пероральных антикоагулянтов, которым не выполнялось коронарное стентирование***, рекомендуется сочетание одного антитромбоцитарного препарата с пероральным антикоагулянтом (двойная антитромботическая терапия).

3. Лечение

У пациентов с СД, перенесших ОКСпST, рекомендуется проводить лечение, направленное на поддержание выбранного совместно с врачом-эндокринологом индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (у большинства пациентов – ниже 7,0%) для снижения риска микро- и макрососудистых осложнений СД.

3. Лечение

Пациентам с ИМ рекомендуется срочно выполнить ЭхоКГ для оценки сократительной функции миокарда ЛЖ.

3. Лечение

У пациентов с ИМ, осложнившимся острой левожелудочковой недостаточностью, необходимо проводить повторное ЭхоКГ для контроля за общей и локальной сократительной функцией ЛЖ и для выявления механических осложнений ИМ.

3. Лечение

Для улучшения эффективности и безопасности лечения ИМпST с острой сердечной недостаточностью рекомендуется контроль за состоянием пациента с постоянным мониторингом сердечного ритма, АД, насыщения крови кислородом (SaO2) и диуреза.

3. Лечение

Для уменьшения одышки и возбуждения при отеке легких у пациентов с ИМпST рекомендуется в/в введение морфина**.

3. Лечение

Пациентам с ИМпST, имеющим сердечную недостаточность, для уменьшения выраженности симптомов рекомендуется в/в инфузия нитратов. Условие: САД выше 90 мм рт. ст.

3. Лечение

Для снижения риска смерти и необходимости госпитализаций рекомендуется назначение ингибиторов АПФ (а при их непереносимости — блокаторов рецепторов ангиотензина) пациентам с ИМпST с ФВ ЛЖ <40% — при стабилизации гемодинамики (при отсутствии артериальной гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности).

3. Лечение

Из-за угрозы увеличения риска смерти не рекомендуется (противопоказано) внутривенное введение бета-адреноблокаторов пациентам с ИМпST и признаками острой сердечной недостаточности.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при острой левожелудочковой недостаточности на фоне артериальной гипертензии для уменьшения выраженности симптомов и контроля уровня АД рекомендуется внутривенная инфузия нитратов или Нитропруссида натрия дигидрат.

3. Лечение

Для обеспечения безопасности при лечении кардиогенного шока у пациентов с ИМпST рекомендуется инвазивный мониторинг АД.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком вследствие механических осложнений ИМ, на период подготовки к оперативному лечению этих осложнений для стабилизации состояния рекомендуется применение системы внутриаортальной баллонной контрпульсации (при наличии физических и технических возможностей).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком для устранения гемодинамической нестабильности рекомендуется применение инотропных и/или адрено- и допамин-стимуляторов.

3. Лечение

У пациентов с ИMпST с кардиогенным шоком, не отвечающим на терапию диуретиками, с целью стабилизации ссостояния рекомендуется ультрафильтрация крови.

3. Лечение

У пациентов с ИMпST с кардиогенным шоком при наличии технической возможности рекомендуется использование внешних и внутренних устройств для поддержки кровообращения и/или экстракорпоральной мембранной оксигенации, в том числе одновременное использование двух средств.

3. Лечение

Рекомендуется внутривенное введение дигоксина** с целью контроля ЧСС у пациентов с ИМпST и тахисистолической формой ФП при наличии острой сердечной недостаточности и гипотонии.

3. Лечение

При высокой частоте сокращений желудочков у пациента с ИМпST и пароксизмом наджелудочковой тахикардии для стабилизации состояния рекомендуется экстренное купирование аритмии с помощью кардиоверсии (энергия разряда 25–50 Дж) или медикаментов.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST с полиморфной ЖТ рекомендуется использование амиодарона** внутривенно с целью предупреждения рецидивов аритмии.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST с рецидивирующей ЖТ для устранения аритмии рекомендуется использование трансвенозной желудочковой сверхчастой стимуляции.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST с ЖТ и/или ФЖ с целью предупреждения рецидивов аритмии при неэффективности амиодарона** и сверхчастой стимуляции рекомендуется использование лидокаина** внутривенно.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при наличии признаков хронической СН II–III функционального класса по Нью-Йоркской классификации и ФВ ЛЖ<35% (не ранее чем через 6 недель после перенесенного ИМ), несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для предотвращения внезапной смерти рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора***.

3. Лечение

У отдельных пациентов с ИМпST (с неполной реваскуляризацией, дисфункцией ЛЖ и ЖТ/ФЖ, развившимися через 48 и более часов от момента возникновения ИМ) для снижения риска внезапной смерти рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора*** или использование внешнего дефибриллятора (в период менее 40 дней от развития ИМ).

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при постинфарктном перикардите с выраженными клиническими проявлениями препаратом рекомендуется применение АСК** в дозе 500–1000 мг каждые 6–8 ч. Длительность подобного лечения может колебаться от 2–3 дней до нескольких недель. В случае затяжного течения, в основном — в рамках синдрома Дресслера, следует снижать ежедневную дозу АСК** на 250–500 мг каждую неделю. Использование других, альтернативных АСК** нестероидных противовоспалительных средств при постинфарктном миокардите не оправдано из-за потенциального отрицательного влияния на риск сердечных событий.

3. Лечение

У пациентов с ИМпST при обнаружении аневризмы ЛЖ с тромбозом полости рекомендуется назначение антагониста витамина К под контролем МНО (целевые значения — 2,0–3,0) минимум на 6 месяцев. Абсолютным показанием для назначения антикоагулянтов являются следующие особенности тромба: мобильный (флотирующий) свободный участок, большие размеры (более 2–3см) и выраженная протрузия (выпячивание) тромба в полость ЛЖ, неоднородность структуры, фрагментация тромба.

4. Реабилитация

Для снижения риска смерти и улучшения функционального состояния рекомендуется включение всех пациентов, перенесших ИМпST, в программы кардиореабилитации (КР), нацеленные на изменение образа жизни пациентов, контроль факторов риска ИБС, улучшение качества жизни, повышение приверженности лечению, замедление прогрессирования заболевания и улучшение прогноза.

4. Реабилитация

Для реализации программы КР пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуется сформировать мультидисциплинарную команду специалистов (врач-кардиолог, врач-терапевт/врач общей практики, врач-диетолог, врач ЛФК/инструктор ЛФК, медицинский психолог, медицинские сестры).

4. Реабилитация

Пациентам, перенесшим ИМпST, для улучшения кардиореспираторной работоспособности и функциональных возможностей, для благоприятного влияния на факторы риска ИБС, для снижения риска нефатальных ишемических событий и смертности необходимо участие в реабилитационной программе, включающей дозированные физические нагрузки.

4. Реабилитация

Для контроля за состоянием пациентов, перенесших ИМпST, во время тренировок рекомендуется непрерывный или прерывистый контроль за ЧСС и АД.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ИМпST, с высоким уровнем стресса, тревожной и депрессивной симптоматикой рекомендуются психологическое консультирование (мультимодальные поведенческие вмешательства), психотерапия и психофармакотерапия для улучшения психологического статуса, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой.

5. Профилактика

Профилактика внезапной смерти с помощью имплантации кардиовертера-дефибриллятора*** (или прибора для ресинхронизирующей терапии с функцией кардиовертера-дефибриллятора при наличии показаний) рекомендуется при ФВ ЛЖ £35% у пациентов с сердечной недостаточностью, сохраняющейся на фоне оптимальной медикаментозной терапии, когда после ИМ прошло более 40 дней и пациент не подходит для процедур реваскуляризации миокарда.

5. Профилактика

Интенсивное наблюдение с мониторированием ритма сердца рекомендуется осуществлять за всеми пациентами с ИМпST до и в течение как минимум 24 часов после реперфузионного лечения и/или до клинической стабилизации.