Что изменилось в клинических рекомендациях «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы»

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется сбор и оценка жалоб и анамнеза для определения особенностей обострения ИБС, проведения дифференциальной диагностики, выявления симптомов, позволяющих оценить наличие и тяжесть других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ОКСбпST и способных повлиять на выбор подходов к лечению, а также выявить осложнения ОКСбпST.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется использовать количественное определение концентрации сердечных тропонинов в крови, предпочтительно высокочувствительными методами. Качественные и полуколичественные методики могут использоваться при недоступности количественного метода, однако они непригодны для выявления динамики концентрации сердечного тропонина в крови. Преходящее повышение уровня сердечного тропонина в крови свидетельствует об остром повреждении кардиомиоцитов вне зависимости от причины, которая может быть связана как с первичным ограничением коронарного кровотока, так и другими, в том числе внесердечными, факторами (Приложение А3. Причины повышения концентрации сердечного тропонина в крови). Повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го перцентиля верхней референсной границы в условиях, указывающих на наличие ишемии миокарда, свидетельствует об остром ИМ (Приложение А3. Причины повышения концентрации сердечного тропонина в крови). У пациентов с нарушенной фильтрационной функцией почек повышенная концентрация сердечного тропонина в крови часто связана с неишемическим повреждением кардиомиоцитов и свидетельствует о повышенном риске сердечных осложнений.

2.3 Лабораторные исследования

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (общий белок, мочевина, общий билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови), общего (клинического) анализа мочи в рамках первичного обследования при поступлении в стационар и, при необходимости, последующего динамического наблюдения во время госпитализации.

2.3 Лабораторные исследования

У всех пациентов с ОКСбпST для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение концентрации электролитов крови (минимально – исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, оптимально – исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови) и, при наличии клинической необходимости, исследование кислотно-основного состояния и газов крови с коррекцией и повторной оценкой при наличии отклонений от нормальных величин.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с ОКСбпST поступающим в стационар рекомендуется выполнение коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген), определение международного нормализованного отношения (МНО), в случае приема антагониста витамина К, а также для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери - резус фактора, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови всем пациентам с ОКСбпST для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом.

2.4 Инструментальные исследования

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется скорейшее начало дистанционного наблюдения за электрокардиографическими данными (мониторирования электрокардиографических данных) до тех пор, пока диагноз не будет исключен, для своевременного выявления опасных нарушений сердечного ритма.

2.4 Инструментальные исследования

У пациентов с ОКСбпST для своевременного выявления опасных нарушений сердечного ритма и/или проводимости рекомендуется дистанционное наблюдение за электрокардиографическими данными (мониторирование электрокардиографических данных) длительностью до 24 часов или успешного выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), или более 24 часов при высоком риске возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ) и/или фибрилляции желудочков (ФЖ).

2.4 Инструментальные исследования

У пациентов c НС рекомендуется дистанционное наблюдение за электрокардиографическими данными (мониторирование электрокардиографических данных), если риск возникновения ЖТ и/или ФЖ высокий или предполагается вазоспастический характер ишемии миокарда, для своевременного выявления опасных нарушений сердечного ритма.

2.4 Инструментальные исследования

МРТ сердца рекомендуется в случае неадекватной визуализации верхушки ЛЖ другими методами у пациентов с высокой вероятностью наличия тромба в ЛЖ – при наличии технической возможности.

2.4 Инструментальные исследования

При необходимости дифференциальной диагностики ОКСбпST с другими заболеваниями (расслоение аорты, ТЭЛА, пневмоторакс, плеврит и пр.) рекомендуется КТ органов грудной полости.

3. Лечение

Во всех медицинских учреждениях, оказывающих помощь пациентам с ОКСбпST, рекомендуется фиксировать и контролировать указанные в данном документе временные интервалы выполнения инвазивного лечения.

3. Лечение

У большинства пациентов с ОКСбпST и односоcудистым поражением КА рекомендуется выполнять ЧКВ на инфаркт/симптом-связанном стенозе (окклюзии) сразу после КГ с целью снижения риска развития повторных коронарных событий.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА при отсутствии кардиогенного шока с целью профилактики повторных ишемических событий рекомендуется рассмотреть возможность полной реваскуляризации в рамках одного вмешательства, в зависимости от технических возможностей, анатомической протяженности поражения коронарного русла и клинического состояния пациента.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА выбор между ЧКВ и операцией КШ рекомендуется осуществлять с учетом коронарной анатомии, тяжести состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний, с возможным использованием шкалы SYNTAX. Решение рекомендуется принимать коллегиально с участием кардиолога, кардиохирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения.

3. Лечение

Для снижения риска повторных коронарных событий и необходимости в повторной реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST при первичном ЧКВ рекомендуется предпочесть транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием КА изолированной процедуре транслюминальной баллонной ангиопластики (без стентирования) КА.

3. Лечение

При выполнении транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием КА у пациентов с ОКСбпST для снижения риска повторных коронарных событий, тромбоза стента, необходимости в повторной реваскуляризации рекомендуется использовать стент, выделяющий лекарственное средство (СВЛ), нового поколения, вне зависимости от длительности и состава планируемой антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

3. Лечение

Ультразвуковое исследование КА внутрисосудистое (ВСУЗИ) или оптическую когерентную томографию (ОКТ) КА рекомендуются рассмотреть в качестве вспомогательных инструментов во время ЧКВ у пациентов с ОКСбпST для улучшения непосредственных и отдаленных результатов вмешательства, при наличии технических возможностей.

3. Лечение

При полной обструкции КА, обусловленной наличием спонтанной диссекции, при гемодинамической нестабильности пациента, сохранении признаков ишемии, высоком риске сердечно-сосудистых осложнений в качестве оптимальной стратегии реваскуляризации для восстановления коронарного кровотока у пациентов с ОКСбпST рекомендуется стандартное ЧКВ с имплантацией СВЛ.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком из-за возможного увеличения риска смерти и острого почечного поврежденяи или резкого прогрессирования ХБП рекомендуется воздержаться от одномоментных многососудистых ЧКВ, ограничившись вмешательством на инфаркт-связанной КА.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST, перенесших кардиогенный шок и индексную процедуру реваскуляризации, при наличии продолжающейся ишемии, нестабильности гемодинамики и с учетом сопутствующих заболеваний с целью улучшения прогноза рекомендуется выполнение этапной реваскуляризации не-инфаркт-связанных КА.

3. Лечение

У гемодинамически стабильных пациентов с ОКСбпST после успешной реанимации по поводу внезапной остановки кровообращения рутинная немедленная КГ не рекомендуется.

3. Лечение

У пациентов с отсутствием обструктивного поражения КА (стенозы ≥ 50% по данным КГ) при наличии клинических и лабораторных признаков ИМ рекомендован обширный диагностический поиск для определения причины повреждения миокарда и верификации диагноза.

3. Лечение

С целью этиологического лечения ведение пациентов с ИМБОКА рекомендуется выполнять в соответствии с текущими рекомендациями, касающимися конкретной диагностированной причины ИМБОКА.

3. Лечение

При отсутствии очевидной причины ИМБОКА рекомендуется выполнение МРТ сердца с целью уточнения причины повреждения миокарда.

3. Лечение

Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ОКСбпST рекомендуется внутривенное введение морфина** (группа N02AA – природные алкалоиды опия; син.: наркотические анальгетики).

3. Лечение

При наличии признаков выраженного беспокойства и возбуждения для их устранения у пациентов с ОКCбпST рекомендуется назначение транквилизаторов (группа N05BA - производные бензодиазепина).

3. Лечение

Если двойная антитромбоцитарная терапия (ACK** в сочетании с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов) у пациента с ОКСбпST была отложена или прервана из-за операции КШ, рекомендуется ее начать или возобновить после операции КШ не менее, чем на 12 месяцев, для снижения риска ишемических событий.

3. Лечение

При планируемой ранней инвазивной стратегии лечения (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 ч после госпитализации) у пациентов с ОКСбпST и неизвестной коронарной анатомией рутинное добавление к АСК** ингибитора Р2Y12-рецептора тромбоцитов до получения результатов КГ не рекомендуется из-за возможного увеличения риска неблагоприятных исходов.

3. Лечение

Если в первые 24 ч после госпитализации инвазивное лечение (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда) пациента с ОКСбпST не планируется и нет высокого риска кровотечений, рекомендуется добавить к АСК** ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов (клопидогрел**, тикагрелор**, прасугрел) с целью улучшения прогноза.

3. Лечение

При ранней инвазивной стратегии лечения ОКСбпST (КГ с намерением выполнить ЧКВ с первые часы после госпитализации) в добавление к АСК** рекомендуется предпочесть прасугрел, а не тикагрелор** с целью более оптимального влияния на прогноз.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST пожилого возраста, особенно при наличии высокого риска кровотечений, в добавление к АСК** рекомендуется рассмотреть применение клопидогрела** (а не тикагрелора** или прасугрела) для повышения приверженности к лечению и снижения риска кровотечений.

3. Лечение

В связи с высоким риском кровотечений, превышающим потенциальную пользу, у пациентов с ОКСбпST не рекомендуется применять ACК** при уровне тромбоцитов менее 10х109/л, клопидогрел** – менее 30х109/л, тикагрелор** или прасугрел – менее 50х109/л.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST, подвергнутых ЧКВ, без высокого риска ишемических осложнений, не имевших ишемических осложнений в период двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК** с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов), рекомендуется ограничить ее продолжительнось 3-6 месяцами, перейдя на монотерапию ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов, для снижения риска кровотечений и опосредованного снижения риска ишемических событий.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и высоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть переход с сочетание АСК** с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов на монотерапию ингибитором Р2Y12 рецептора тромбоцитов или АСК** через 1 месяц после начала лечения.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST, подвергнутых ЧКВ, не имевших ишемических осложнений в первый месяц двойной антитромбоцитарной терапии, рекомендуется рассмотреть переход с сочетания АСК** с тикагрелором** или прасугрелом на сочетание АСК** с клопидогрелом** (“деэскалация” двойной антитромбоцитарной терапии) для снижения риска кровотечений и опосредованного снижения риска ишемических событий.

3. Лечение

После успешного ЧКВ у пациентов с ОКСбпST рекомендуется прекратить парентеральное введение антикоагулянта из-за опасности увеличения риска кровотечений.

3. Лечение

При выполнении ЧКВ в первые 24 ч от начала лечения ОКСбпST для снижения риска ишемических событий рекомендуется внутривенное болюсное введение НФГ** в дозе 70–100 МЕ/кг.

3. Лечение

При выполнении КГ в первые 24 ч от начала лечения ОКСбпST в качестве альтернативы НФГ** для снижения риска ишемических событий рекомендуется эноксапарин натрия**.

3. Лечение

В случаях, когда пациенту с ОКСбпST противопоказаны фондапаринукс натрия и эноксапарин натрия** (например, из-за выраженного нарушения фильтрационной функции почек), для снижения риска ишемических событий рекомендуется НФГ**.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и показаниями к длительному применению антикоагулянтов, подвергнутых стентированию КА, длительность тройной антитромботической терапии (сочетание антикоагулянта с АСК** и клопидогрелом**) рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней) для уменьшения риска геморрагических осложнений. Через 1–7 дней, после отмены АСК**, рекомендуется перейти на двойную антитромботическую терапию (пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелом**).

3. Лечение

Комментарий: У отдельных пациентов с очень высоким риском тромбоза КА и низким риском кровотечений может быть рассмотрено примение не клопидогрела**, а тикагрелора** в течение 6 месяцев.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и сохраняющимися показаниями к применению антикоагулянтов двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелем**, реже – с АСК**) рекомендуется вплоть до 12 месяцев, после чего клопидогрел** (или АСК**) рекомендуется отменить, продолжив монотерапию пероральным антикоагулянтом в дозе, необходимой для профилактики и/или лечения тромботических и/или тромбоэмболических осложнений.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП при применении антагонистов витамина К в сочетании с антитромбоцитарными препаратами для снижения риска кровотечений рекомендуется поддерживать МНО в диапазоне 2,0–2,5, а время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне – не менее 70%.

3. Лечение

Для снижения риска кровотечений во время ЧКВ у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты, рекомендуется использовать лучевой доступ.

3. Лечение

Для защиты слизистой оболочки желудка и снижения риска желудочно-кишечных кровотечений во время применения тройной антитромботической терапии (сочетание перорального антикоагулянта с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов и АСК**) или двойной антитромботической терапии (сочетание перорального антикоагулянта с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов или АСК**) у пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса.

3. Лечение

У пациентов, перенесших ОКСбпST, через 12 месяцев рекомендуется рассмотреть переход не на монотерапию АСК**, а на монотерапию ингибитором Р2Y12- рецепторов тромбоцитов для дополнительного снижения риска ишемических событий.

3. Лечение

Пациентам с ОКСбпST, с АГ и/или сохраняющейся ишемией миокарда и/или тахикардией, не имеющим признаков ОСН, для контроля за ишемией и профилактики желудочковых аритмий рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокатора (преимущественно метопролола**; Приложение А3. Медикаментозное лечение ОКСбпST; Приложение А3. Дозы антитромботических лекарственных средств при нарушенной функции почек) при отсутствии противопоказаний.

3. Лечение

У всех пациентов с ОКСбпST рекомендуются рутинное применение иАПФ для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, если к препаратам этой группы нет противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST, имеющих сердечную недостаточность и/или низкую (≤ 40%) ФВ ЛЖ в случае непереносимости иАПФ для лечения сердечной недостаточности, снижения риска смерти и прогрессирования сердечной недостаточности рекомендуется использовать АРА, предпочтительно — валсартан.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST и низкой (≤ 40%) ФВ ЛЖ и/или признаками застоя в легких для снижения риска смерти от сердечно-сосудистых причин и госпитализации по поводу сердечной недостаточности рекомендуется назначить валсартан+сакубитрил**.

3. Лечение

Рекомендуется применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с наиболее выраженным гиполипидемическим действием, в частности аторвастатина** в суточной дозе 40–80 мг или розувастатина в суточной дозе 20–40 мг.

3. Лечение

Для дополнительного снижения суммарного риска ишемических событий у пациентов с ОКСбпST в период госпитализации рекомендуется рассмотреть начало комбинированного лечения лечение ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы в высокой дозе и эзетимибом (вне зависимости от исходного уровня ХС и его фракций и предшествующей терапии ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы).

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST, перенесших помимо данного ОКСбпST еще одно сосудистое (в любом сосудистом бассейне) событие в течение предшествующих 2-х лет, для дополнительного снижения риска повторных ишемических событий рекомендуется целевой уровень ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л.

3. Лечение

При значительном повышении (выше 4,0 ммоль/л) уровня ХС ЛНП у пациентов с ОКСбпST рекомендуется раннее назначение (во время госпитализации в связи с данным коронарным событием) назначения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы и эзетимиба.

3. Лечение

При чрезвычайно высоком (выше 5,0 ммоль/л) повышении уровня ХС ЛНП у пациентов с ОКСбпST рекомендуется раннее назначение (во время госпитализации в связи с данным коронарным событием) назначения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы в максимально переносимой дозе + эзетимиб + ингибитор PCSK9 (алирокумаб**, эволокумаб** или инклисиран).

3. Лечение

Пациентам с ОКСбпST, которые находятся в коме после внегоспитальной или внутригоспитальной остановки кровообращения, рекомендуется контроль температуры тела, включающий постоянный мониторинг центральной температуры и активное предотвращение лихорадки (>37,7°C), в течение по меньшей мере 72 часов с целью предотвращения осложнений.

3. Лечение

При невозможности контроля температуры тела медикаментозным путем у пациентов с ОКСбпST в коме после остановки кровообращения следует рассмотреть применение аппаратной целенаправленной терморегуляции с помощью специальных устройств поверхностного или эндоваскулярного типа с постоянной обратной связью с целевой температурой 32-37°C – при наличии технических возможностей.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и ОСН рекомендуется непрерывное мониторирование основных жизненно важных функций, – как минимум, сердечного ритма, АД, SpO2 и диуреза – до стабилизации гемодинамики.

3. Лечение

Пациентам с ОКСбпST при появлении признаков ОСН рекомендуется срочно выполнить ЭхоКГ с целью оценки сократительной функции миокарда ЛЖ, состояния клапанов и поиска механических осложнений.

3. Лечение

Для оценки наличия и выраженности ОСН рекомендуется во всех случаях ИМбпST использовать классификацию Killip.

3. Лечение

Рекомендуется ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) пациенту с ОКСбпST и ОСН путем ингаляции увлажненного кислорода через маску при SpO2 ниже 90% или РaO2 меньше 60 мм рт. ст. с целью коррекции гипоксемии.

3. Лечение

Для улучшения эффективности лечения сердечной недостаточности у пациентов с ОКСбпST при тяжелой дыхательной недостаточности (SpO2 ниже 90% и тахипноэ выше 25 в минуту) рекомендуется рассмотреть возможность проведения неинвазивной масочной ИВЛ с постоянным положительным давлением в конце выдоха - постоянной или бифазной вентиляции (неинвазивная ИВЛ, неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением).

3. Лечение

При наличии у пациента с ОКСбпST дыхательной недостаточности, сопровождающейся выраженной гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом, при неэффективности оксигенотерапии и неинвазивной ИВЛ рекомендуется интубация трахеи и проведение инвазивной ИВЛ.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и ОСН с признаками задержки жидкости рекомендуется в/в введение «петлевых» диуретиков.

3. Лечение

У пациента с ОКСбпST и ОСН с признаками задержки / застоя жидкости при отсутствии адекватного ответа на петлевые диуретики в нарастающих дозах с целью стабилизации состояния рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения комбинации «петлевых» диуретиков с тиазидными диуретиками (тиазидами).

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и ОСН с признаками застоя жидкости в малом круге кровообращения и систолическим АД 110 мм рт. ст. и выше, и, особенно, при высоких цифрах АД, для уменьшения выраженности симптомов ОСН рекомендуется рассмотреть возможность в/в инфузии вазодилататоров (группа C01D - вазодилататоры для лечения заболеваний сердца).

3. Лечение

Рутинное назначение опиоидных препаратов при развитии ОСН у пациента с ОКСбпST не рекомендуется за исключением пациентов с тяжелым болевым синдромом или возбуждением.

3. Лечение

Пациентам с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендована установка центрального венозного катетера (катетеризация подключичной и других центральных вен) с целью введения лекарственных препаратов, прежде всего, вазоактивных препаратов, измерения смешанной венозной сатурации и центрального венозного давления (ЦВД) (Приложение А3. Параметры для мониторирования у пациента с кардиогенным шоком).

3. Лечение

Пациентам с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется клинический осмотр не реже 1 раза в час и мониторирование жизненно важных функций с целью определения клинической тяжести и реакции на лечение, с кратностью, рекомендованной в Приложении А3. Параметры для мониторирования у пациента с кардиогенным шоком.

3. Лечение

При появлении признаков наличии острой левожелудочковой недостаточности / кардиогенного шока у пациентов с ОКСбпST рекомендуется срочная реваскуляризация. миокарда, если она ранее не проводилась или была неполной.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется рассмотреть возможность проведения инвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики для контроля за эффективностью и безопасностью лечения, а также катетеризации легочной артерии – для уточнения причины кардиогенного шока, при наличии физических и технических возможностей.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и ОСН с систолическим АД менее 90 мм рт. ст. и признаками гипоперфузии для устранения гемодинамической нестабильности рекомендуется рассмотреть возможность назначения инотропых препаратов.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и ОСН с систолическим АД менее 90 мм рт. ст. без признаков гипоперфузии рутинное применение инотропных препаратов не рекомендуется, так как потенциальная польза меньше потенциального риска.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком для устранения гемодинамической нестабильности и поддержания кровоснабжения жизненно важных органов при артериальной гипотонии рекомендуется рассмотреть возможность назначения вазопрессоров, предпочтительного использования норэпинефрина** (внутривенная инфузия) по сравнению с допамином** в связи с меньшей частотой побочных действий эффектов норэпинефрина**.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком при наличии технической возможности рекомендуется рассмотреть возможность использования внешних и внутренних устройств для поддержки кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация, устройство вспомогательного кровообращения с постоянным кровотоком левое предсердие-аорта, устройство вспомогательного кровообращения с постоянным кровотоком левый желудочек-аорта, устройство вспомогательного кровообращения с пульсирующим кровотоком левый желудочек-аорта, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется рассмотреть возможность использования баллонной внутриаортальной контрпульсации (ВАБК), если такое лечение является мостом к реваскуляризации, трансплантации сердца, установке системы длительной механической поддержки кровообращения или принятию другого промежуточного решения.

3. Лечение

Рутинное применение системы ВАБК у пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком не рекомендовано, если это лечение не является мостом к другому типу лечения ОСН и/или ее причины.

3. Лечение

Всем пациентам с ОКСбпST и подозрением на гиповолемический шок рекомендуется ЭхоКГ для выявления возможных причин гиповолемии (инфаркт правого желудочка, тампонада сердца и т.д.) и оценки функционального состояния сердца.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и признаками гиповолемического шока для обеспечения эффективности и безопасности лечение рекомендуется проводить под контролем показателей центральной гемодинамики, при наличии технических возможностей — с измерением давления ДЗЛК, используя катетер Сван-Ганcа (катетер балонный для легочной артерии, стандартный).

3. Лечение

Пациентам с ОКСбпST и гиповолемическим шоком возмещение жидкости с целью нормализации АД рекомендуется начать с в/в введения 200–250 мл раствора натрия хлорида** 0,9%, который вводят за 5–10 мин. При сохранении артериальной гипотонии рекомендуется вводить раствора натрия хлорида** 0,9% повторно.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST, осложненном гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ, для восстановления кровообращения рекомендуется проведение немедленной наружной электрической кардиоверсии (дефибрилляции) соответственно.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и рецидивирующими ЖТ / ФЖ с целью устранения ишемии как возможной причины возникновения аритмий (в случае, если реваскуляризация ранее не проводилась или была неполной) рекомендуется рассмотреть выполнение экстренной и/или полной реваскуляризации (см. раздел Инвазивное лечение заболевания).

3. Лечение

У пациентов c ОКСбпST c полиморфной ЖТ или ФЖ при отсутствии противопоказаний рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокатора и/или амиодарона**.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST c рецидивирующей ЖТ и отсутствием эффекта от терапии бета-блокаторами и амиодароном** или в случаях, когда эти препараты не могут быть назначены, рекомендуется рассмотреть внутривенное введение лидокаина**.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и рецидивирующей жизнеугрожающей ЖТ при отсутствии эффекта от терапии бета-блокаторами или амиодароном** рекомендовано рассмотреть возможность седации или полной анестезии с целью снижения симпатического тонуса.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST при развитии ЖТ и/или ФЖ рекомендуется мониторинг, выявление и коррекция электролитных нарушений (в первую очередь, гипокалиемии и гипомагниемии).

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST c рецидивирующей ЖТ / ФЖ и нестабильной гемодинамикой, несмотря на медикаментозную коррекцию, рекомендуется рассмотреть возможность проведения механической поддержки кровообращения – при наличии физических и технических возможностей.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и рецидивирующей несмотря на реваскуляризацию и оптимальную медикаментозную терапию ЖТ и/или ФЖ рекомендуется выполнение в подострую стадию радиочастотной абляции аритмогенных зон с последующей имплантацией КВД.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST с устойчивой ЖТ или ФЖ, возникшей позднее 48 часов от начала ОКСбпST, при отсутствии данных за сохраняющуюся ишемию миокарда рекомендуется имплантация КВД — при наличии технической возможности.

3. Лечение

Пациентам, перенесшим ИМбпST (не менее 6 недель назад) при наличии у них несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (в течение 3-х месяцев или более) симптомной ХСН (II-III ФК по NYHA) и ФВ ЛЖ ≤ 35%, при ожидаемой продолжительности жизни не менее 1 года и сохранном функциональном статусе пациента рекомендуется имплантация КВД (при наличии показаний - в сочетании с ресинхронизирующей терапией).

3. Лечение

У пациентов с полиморфной ЖТ или ФЖ, возникшей позднее 48 часов от начала ИМбпST, при условии неполной реваскуляризации миокарда, исходно низкой ФВ ЛЖ, рекомендуется рассмотреть возможность имплантации КВД или использования носимого КВД в период до 40 дней от развития ИМбпST.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST не рекомендуется лечение асимптомных и гемодинамически незначимых желудочковых аритмий с помощью антиаритмических препаратов.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST не рекомендуется профилактическое назначение антиаритмических препаратов за исключением бета-адреноблокаторов.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и недавно возникшей ФП при гемодинамической нестабильности рекомендуется немедленное проведение наружной электрической кардиоверсии.

3. Лечение

У гемодинамически нестабильных пациентов с ОКСбпST и недавно возникшей ФП для поддержки наружной электрической кардиоверсии и снижения риска рецидива ФП рекомендуется использование амиодарона** в/в.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и тахисистолической формой ФП при наличии ОСН, но отсутствии тяжелой гипотонии рекомендуется в/в введение амиодарона** с целью контроля ЧСС.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и ФП при отсутствии ОСН и гемодинамической нестабильности (тяжелой гипотонии) рекомендуется использовать бета-адреноблокаторы в/в, если это необходимо для контроля ЧСС.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и впервые возникшей в острой фазе заболевания ФП рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении оральных антикоагулянтов на неопределенно долгий срок, с переоценкой всей антитромботической терапии — в зависимости от риска развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и риска кровотечений по шкале HAS-BLED.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST при развитии гемодинамически значимой синусовой брадикардии или гемодинамически значимой АВ блокады (с неадекватным замещающим ритмом) для стабилизации гемодинамики рекомендуется в/в введение препаратов, оказывающих положительное хронотропное действие (эпинефрина**, атропина**).

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST c гемодинамически значимой АВ блокадой (с неадекватным замещающим ритмом) при неэффективности атропина** для стабилизации состояния пациента рекомендуется временная эндокардиальная кардиостимуляция – при наличии физических и технических возможностей.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST при развитии гемодинамически значимой синусовой брадикардии или гемодинамически значимой АВ блокады (с неадекватным замещающим ритмом), если ранее реваскуляризация не была проведена или она была неполной, рекомендуется неотложная КГ с намерением выполнения ЧКВ, в т.ч. объеме полной реваскуляризации.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST при наличии общих для популяции показаний к имплантации постоянного ЭКС рекомендуется выполнить процедуру имплантации постоянного ЭКС, у пациентов с ИМбпST в срок не ранее 5 дня от его развития.

3. Лечение

У отдельных пациентов с ИМбпST передней локализацией, с АВ-блокадой высокой степени и выраженной сердечной недостаточностью при наличии технической возможности рекомендуется рассмотреть возможность раннего начала ресинхронизирующей терапии.

3. Лечение

Не рекомендуется проведение кардиостимуляции пациентам с ИМбпST и АВ блокадой высокой степени в случаях, когда АВ блокада купировалась после реваскуляризации или спонтанно.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST при наличие механических осложнений с гемодинамической нестабильностью рекомендуется использование системы ВАБК*** и/или других механических средств для вспомогательного кровообращения в качестве временной меры для стабилизации состояния до хирургического вмешательства.

3. Лечение

При доказанном разрыве свободной стенки ЛЖ у пациента с ИМбпST с развитием тампонады сердца или нарастанием признаков её развития рекомендуются немедленная пункция и катетеризация перикарда (син.: перикардиоцентез) с последующим экстренным хирургическим вмешательством.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST при выявлении разрыва МЖП для предотвращения летального исхода рекомендуется хирургическое лечение (закрытие дефекта перегородки сердца).

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST при развитии острой митральной недостаточности для устранения ОСН и предотвращения смерти рекомендуется хирургическое лечение — как правило, протезирование митрального клапана (протезирование митрального клапана в условиях искусственного кровообращения; пластика митрального клапана в условиях искусственного кровообращения; реконструкция подклапанных структур митрального клапана). Время вмешательства зависит от степени митральной регургитации и состояния пациента. В большинстве случаев операция проводится по экстренным показаниям.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST при развитии острой митральной недостаточности в качестве временной меры для стабилизации состояния рекомендуется рассмотреть возможность использования системы ВАБК и/или других механических средств для вспомогательного кровообращения.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST и ранним постинфарктным перикардитом с выраженными клиническими проявлениями в качестве противовоспалительной терапии рекомендуется применение #АСК** в дозе 500 мг каждые 8–12 ч.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST и поздним постинфарктным перикардитом с выраженными клиническими проявлениями в качестве противовоспалительной терапии рекомендуется применение #АСК** в дозе 500–1000 мг каждые 6–8 часов (максимальная суточная доза – 3000 мг) с последующим постепенным снижением дозы на 250–500 мг каждые 2 недели.

3. Лечение

В качестве дополнительного средства лечения постинфарктного перикардита возможно использование #безвременника осеннего семян экстракта (колхицина) в течение 3-х месяцев в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки (у пациентов с массой тела ≥ 70 кг) или 0,5 мг 1 раз в сутки (у пациентов с массой тела < 70 кг).

3. Лечение

Пациентам с ИМбпST при высокой клинической вероятности тромба в полости ЛЖ, но сомнительных результатах ЭхоКГ для подтверждения / исключения тромба в полости ЛЖ рекомендуется МРТ сердца – при наличии физических и технических возможностей.

3. Лечение

У пациентов с передним ИМбпST в случаях нечеткой визуализации тромба в полости ЛЖ при рутинной трансторакальной ЭхоКГ для подтверждения / исключения тромба в полости ЛЖ рекомендуется рассмотреть возможность выполнения контрастной ЭхоКГ – при наличии физических и технических возможностей.

3. Лечение

При наличии тромба в полости ЛЖ у пациентов с ИМбпST рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов (антагонистов витамина К или прямых оральных антикоагулянтов (апиксабана**, дабигатрана этексилата**, ривароксабана**, эдоксабана) на 3–6 месяцев.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST при возникновении ангинозного болевого приступа длительностью более 20 минут для диагностики рецидива ИМ, рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина I или Т с повторной оценкой через 6 часов. Повышение уровня сердечного тропонина на 20% и более от предшествующего уровня в сочетании с критериями ишемии миокарда свидетельствует о рецидиве ИМ.

3. Лечение

Для предотвращения распространения зоны ИМ у пациентов с ИМбпST и ранней постинфарктной стенокардией и/или рецидивом ИМ рекомендуется проведение КГ и, при необходимости, выполнение реваскуляризации.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST нижней локализации для исключения / выявления вовлечения в зону некроза миокарда правого желудочка рекомендуется регистрировать ЭКГ в правых прекордиальных отведениях (элевация сегмента ST ≥1 мм в отведениях V3R и V4R является признаком ИМ правого желудочка) и выполнить ЭхоКГ с целью поиска нарушений локальной сократимости правого желудочка, расширения его полости.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST с вовлечением правого желудочка для устранения гипотонии рекомендуется обеспечить увеличение объема притекающей к правым отделам сердца крови с помощью введения плазмоэкспандеров (например, раствор натрия хлорида** 0,9%). В более тяжелой ситуации рекомендуются адрено- и допаминстимуляторы (группа C01CA - адренергические и дофаминергические средства).

3. Лечение

При ИМбпST c вовлечением правого желудочка из-за угрозы усугубления относительной гиповолемии рекомендуется избегать назначения диуретиков и, особенно, периферических вазодилататоров.

3. Лечение

У пациентов пожилого и старческого возраста с ОКСбпST рекомендуется применять те же стратегии диагностики и лечения, что и у пациентов более молодого возраста – для улучшения их клинического состояния и прогноза.

3. Лечение

С целью повышения безопасности применения антитромботических средств и препаратов вторичной профилактики у пациентов пожилого и старческого возраста с ОКСбпST выбор и дозы этих лекарственных средств рекомендуется адаптировать с учетом фильтрационной функции почек, сопутствующих заболеваний, наличия гериатрических синдромов (старческой астении, падений, когнитивных нарушений, полипрагмазии и др.) и конкретных противопоказаний к лекарственным средствам.

3. Лечение

С целью повышения безопасности лечения у каждого пациента с ОКСбпST с синдромом старческого астении и значимыми сопутствующими заболеваниями рекомендуется индивидуальный подход к выбору и объему интервенционного и фармакологического лечения с тщательной комплексной оценкой всех рисков и преимуществ.

4. Реабилитация

Всем пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется проведение кардиологической реабилитации (КР) для снижения риска смерти и частоты госпитализаций, улучшения прогноза, качества жизни и психосоциального статуса, повышения физической работоспособности, восстановления функций сердечно-сосудистой системы, оздоровления образа жизни, коррекции сердечно-сосудистых факторов риска и повышения приверженности лечению.

4. Реабилитация

У всех пациентов, перенесших ОКСбпST, амбулаторный этап КР рекомендуется проводить в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием инструментов цифрового и мобильного здравоохранения) или смешанном форматах для увеличения охвата пациентов реабилитацией и повышения их приверженности КР и лечению в целом.

4. Реабилитация

Для реализации программы КР у пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется формировать мультидисциплинарную реабилитационную команду на всех этапах с целью оценки клинико-функционального состояния пациента, определения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

4. Реабилитация

Всем пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуются аэробные физические тренировки (лечебная физкультура с использованием тренажеров при заболеваниях сердца и перикарда; индивидуальные занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда; групповые занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда; лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях сердца и перикарда) умеренной интенсивности с целью улучшения функционального статуса, уменьшения симптоматики, повышения физической работоспособности, улучшения качества жизни, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, частоты госпитализаций и смертности.

4. Реабилитация

У отдельных пациентов, перенесших ОКСбпST, с низким риском осложнений (включая атеротромботический и ишемический риски) и при их желании рекомендуется рассмотреть проведение высокоинтенсивных интервальных тренировок с целью повышения физической работоспособности и улучшения качества жизни.

4. Реабилитация

Пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется проводить оценку психосоциального статуса посредством стандартизованных опросников или клинического интервью с целью идентификации возможных барьеров для изменения образа жизни и приверженности лечению, индивидуализации программы КР и повышения ее эффективности, оказания своевременной психологической поддержки, улучшения качества жизни и снижения сердечно-сосудистых осложнений.

4. Реабилитация

Всем пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется проведение образовательной программы в любом доступном формате (индивидуально и/или в группах – «Школе для пациентов, перенесших ОКС» в очном или онлайн режимах) с целью повышения их информированности о заболевании, его факторах риска и профилактики; оздоровления образа жизни, обучения методам самоконтроля и самопомощи, повышения приверженности лечебно-реабилитационным вмешательствам.

5. Профилактика

При недостаточном контроле факторов риска или возникновении сердечно-сосудистых осложнений на фоне оптимальной медикаментозной терапии у пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется рассмотреть возможность применения низких доз (0,5 мг/день) #безвременника осеннего семян экстракта (колхицина).

5. Профилактика

При выписке из стационара пациента, перенесшего ОКСбпST (ИМбпST или НС), ему необходимо дать информацию о его состоянии в устной и письменной форме.

5. Профилактика

Рекомендуется, чтобы диспансерное наблюдение за всеми пациентами в первые 12 месяцев после ОКСбпST (ИМбпST или НС) осуществлялось врачом-кардиологом для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, своевременной коррекции терапии и повышения приверженности к лечению. Минимальная периодичность диспансерных приемов составляет 2 раза в год; при осложненном течении заболевания, а также при необходимости титрования доз лекарственных средств (гиполипидемических, бета-адреноблокаторов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антагонистов витамина К и других) частоту диспансерных приемов рекомендуется определять в соответствии с клинической необходимостью.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), для оценки нарушений липидного обмена и контроля эффективности гиполипидемической терапии рекомендуется выполнять анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический (как минимум исследование уровня ХС ЛНП) с периодичностью не реже 2 раз в год.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), рекомендуются выполнять общий (клинический) анализ крови и биохимический общетерапевтический анализы крови (с расчетом рСКФ) с периодичностью не реже 1 раза в год для контроля безопасности лечения и своевременной коррекции терапии.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), принимающих антагонисты витамина К, рекомендуются определение МНО с периодичностью не реже 2 раз в год, для контроля эффективности и безопасности лечения, а также подбора доза препарата.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), рекомендуются регистрация ЭКГ с периодичностью не реже 1 раза в год для выявления признаков прогрессирования заболевания, нарушений сердечного ритма и проводимости, а также своевременной коррекции терапии.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), рекомендуются обзорная рентгенография органов грудной клетки с периодичностью не реже 1 раза в год для выявления признаков застоя в малом круге кровообращения.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), рекомендуются ЭхоКГ с обязательной оценкой ФВ ЛЖ с периодичностью не реже 1 раза в год для контроля динамики изменений, связанных с перенесенным ОКС, выявления новых патологических изменений и своевременной коррекции терапии.

5. Профилактика

Комментарии: Неинвазивные стресс-тесты могут выполняться у всех пациентов, перенесших ОКСбпST (ИМбпST или НС), в соответствии с клинической необходимостью.

6. Организация оказания медицинской помощи

На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение инструментальных / лабораторных диагностических мероприятий, за исключением ЭКГ, направленных на подтверждение или исключение ОКСбпST (ИМбпST или НС).

6. Организация оказания медицинской помощи

При подозрении на ОКСбпST пациента, госпитализированного в стационар, не располагающий возможностями для экстренной реваскуляризации, рекомендуется своевременно перевести в лечебное учреждение, где реализуется программа реваскуляризации при ОКС.

6. Организация оказания медицинской помощи

В каждом регионе рекомендуется разработать региональный протокол маршрутизации пациентов с ОКСбпST с учетом действующих рекомендаций и особенностей региона.

6. Организация оказания медицинской помощи

В каждом регионе рекомендуется выделить специализированное кардиохирургическое отделение для проведения экстренных операций КШ у пациентов с ОКС, а также разработать региональные правила экстренного перевода таких пациентов.

6. Организация оказания медицинской помощи

Ранняя выписка пациентов с ОКСбпST после ЧКВ рекомендована у отдельных пациентов, если организованы ранняя реабилитация и адекватное наблюдение.

Приложение А3. Справочные материалы

Рекомендуется определять уровень глюкозы в плазме крови 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем — 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии требуется определять глюкозу в плазме крови 1 раз в час даже при стабильном целевом уровне.

5. Профилактика

После выписки из стационара Рекомендуется диспансерное наблюдение за всеми пациентами, перенесшими ОКСбпST (ИМбпST или НС) НС), после их выписки из стационара для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, своевременной коррекции терапии и повышения приверженности к лечению.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и сахарным диабетом СД рекомендуется принимать во внимание более высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии, что необходимо учитывать при определении показаний к проведению исследований с введением рентгеноконтрастных препаратов, выборе их объема, а также при принятии решения об использовании активной профилактики (гидратация), когда это позволяет состояние пациента.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и ХБП выполнение КГ и ЧКВ рекомендуются после тщательной оценки соотношения риска и пользы, с учетом выраженности нарушения фильтрационной функции почек.

2.4 Инструментальные исследования

Для выявления ишемии миокарда у пациентов с подозрением на ОКСбпST, ОКСбпST без возобновляющихся приступов боли в грудной клетке, без ишемических изменений на ЭКГ в динамике и без диагностически значимого повышения уровня сердечного тропонина в крови при повторных определениях (предпочтительно высокочувствительным методом), методом) рекомендуется выполнение неинвазивного стресс-теста стресс-теста, при необходимости – повторно (см. Термины и определения).

2.5 Иные исследования

Для стратификации риска неблагоприятного исхода и выбора стратегии ведения у пациентов с ОКСбпST рекомендуется осуществлять совокупную оценку анамнеза, клинических данных, ЭКГ, ЭхоКГ, результатов исследования уровня сердечного тропонина I или Т или I в крови (предпочтительно методом с высокой чувствительностью), фильтрационной функции почек (рСКФ) и и, в некоторых случаях случаях, визуализирующих методик выявления ишемии миокарда с помощью визуализации сердца.миокарда.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется учитывать догоспитальное использование лекарственных средств, которые могут повлиять на тактику ведения пациента с ОКСбпST (Приложение Г2).ОКСбпST.

2.4 Инструментальные исследования

Компьютерно-томографическая коронарографиярекомендуется коронарография (КТКГ) рекомендуется для исключения ОКС у пациентов с невысокой вероятностью наличия ИБС при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ и повышенного уровня сердечного тропонина I или Т или I в крови.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST, возобновляющейся ишемией миокарда и противопоказаниями к бета-адреноблокаторам для устранения симптомов рекомендуются верапамил** или дилтиазем, (при наличии АГ может быть использован дилтиазем), если нет клинически значимой сократительной дисфункции ЛЖ, повышенного риска кардиогенного шока, продолжительности интервала PQ > 0,24 с, АВ-блокад 2-й или 3-й степени без установленного ЭКС***.ЭКС.

3. Лечение

У пациентов с умеренной или тяжелой ХБП при инвазивной стратегии лечения ОКСбпST рекомендуется гидратация изотоническим раствором натрия хлорида** и применение низко- или изоосмолярного контрастного вещества средства (в минимальном объеме) для профилактики острого повреждения почек.

5. Профилактика

Всем Пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа для уменьшения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти.смерти рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST При подозрении на вазоспастический генез ОКС ОКСбпST или при доказанной вазоспастической стенокардии рекомендуются верапамил**, дилтиазем или длительно действующие дигидропиридиновые производные для устранения симптомов и профилактики возникновения ишемии миокарда.

2.5 Иные исследования

У пациентов с ОКСбпST для стратификации риска неблагоприятного исхода рекомендуется использовать валидизированные индексы и шкалы.шкалы, в частности шкалу GRACE.

3. Лечение

У пациентов Пациентам с ОКСбпST при наличии гипоксемии (степень насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO2) < 90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) < 60 мм рт. ст.) cт.) для ее устранения рекомендуется ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия).

3. Лечение

При выполнении КГ и ЧКВ у пациентов с ОКСбпST в качестве предпочтительного для КГ и ЧКВ сосудистого доступа рекомендуется доступ через лучевую артерию с целью снижения риска развития кровотечений, смерти, крупных сердечно-сосудистых осложнений и осложнений в месте пункции – при условии освоенности этого доступа в учреждении, оказывающем помощь пациентам с ОКСбпST.данном учреждении.

2.4 Инструментальные исследования

У всех пациентов Всем пациентам с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса (ФВ) ФВ ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST (с без СД и без него) при СД вне контроля уровня гликемии не рекомендуется использовать одновременную инфузию инсулинов и декстрозы**, одновременную инфузию инсулинов, декстрозы** и калия хлорида** из-за отсутствия доказательств положительного влияния на смертность и частоту не фатальных нефатальных осложнений.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST при ФВ ЛЖ £ < 40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП) СД, ХБП рекомендуются ингибиторы АПФ иАПФ для предотвращения дисфункции ЛЖ, сердечной недостаточности и смерти, если к препаратам этой группы нет противопоказаний.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется использовать фиксированные комбинации препаратов для увеличения приверженности к лечению.лечению и уменьшения риска неблагоприятных исходов.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST в начале лечения рекомендуется тройная антитромботическая терапия (сочетание сочетание АСК**, ингибитора Р2Y12-рецептора тромбоцитов и антикоагулянта) антикоагулянта с последующим переходом на сочетание АСК** с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) или на сочетание апиксабана**, дабигатрана этексилата**, ривароксабана** ривароксабана**, эдоксабана или непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина K) с одним или двумя антиагрегантами.антиагрегантом.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в длительном использовании применении антикоагулянтов, которым не выполнялось стентирование КА, рекомендуется пероральный прием перорального антикоагулянта в сочетании с одним антиагрегантом (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) для снижения риска кровотечений.

3. Лечение

Тикагрелор** (нагрузочная доза 180 мг, мг внутрь, поддерживающая 90 мг внутрь 2 раза в сутки внутрь) сутки) рекомендуется в добавление к АСК** рекомендуется пациентам сроком на 12 месяцев у пациентов с ОКСбпST со средним и высоким риском неблагоприятных исходов вне зависимости от начальной стратегии лечения и предшествующего использования клопидогрела**, если к нему нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение), с целью кровотечение) для снижения риска неблагоприятных исходов ишемических событий (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта; тромбоз стента для коронарных артерий***).артерий).

2.3 Лабораторные исследования

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, крови натощак, скрининг на наличие СД, сахарного диабета (СД) (исследование обмена глюкозы; проведение глюкозотолерантного теста; исследование уровня гликированного гемоглобина в крови), а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода.

3. Лечение

Длительный (неопределенно долгий) прием АСК** рекомендуется Для снижения риска смерти, ИМ и ишемического инсульта всем пациентам с ОКСбпST, не имеющим противопоказаний, противопоказаний и вне зависимости от стратегии лечения, для снижения риска суммы случаев смерти и ИМ.рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты** (АСК**) на неопределенно долгий срок.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется предпочесть выполнение ЧКВ с восстановлением кровотока по симптом-связанной артерии в инфаркт-связанной КА независимо от времени возникновения симптомов.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST, высоким риском последующих ишемических событий и низким риском геморрагических осложнений, кровотечений, не переносивших в прошлом инсульт или ТИА, транзиторную ишемическую атаку, после выполнения процедур реваскуляризации миокарда (если к ним были показания) и прекращения парентерального введения антикоагулянтов антикоагулянта рекомендуется рассмотреть добавление к сочетанию АСК** и клопидогрела** рекомендуется рассмотреть возможность добавления ривароксабана** ривароксабан** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь сроком на 12 месяцев (в отдельных случаях – вплоть до 24 месяцев) с целью для снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта; тромбоз стентов для коронарных артерий***).

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства и противоревматические препараты (за исключением низких доз АСК** в качестве антиагреганта) антиагреганта и средних доз ACK** для лечения перикардита) из-за неблагоприятного влияния на прогноз.

3. Лечение

Из-за отсутствия доказательств эффективности у пациентов с ОКСбпST не рекомендуется рутинное применение назначение блокаторов кальциевых каналов из-за отсутствия доказательств положительного влияния на прогноз.каналов.

3. Лечение

Прасугрел (нагрузочная доза 60 мг, мг внутрь, ежедневная поддерживающая доза 10 мг 1 раз в сутки внутрь) в добавление к АСК** сроком на 12 месяцев рекомендуется при коронарном стентировании у пациентов больных с ОКСбпST, не получавших других ингибиторов Р2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC), Р2Y12 рецепторов тромбоцитов, если к нему нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, ишемический инсульт/ТИА инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, продолжающееся кровотечение, тяжелая печеночная недостаточность), с целью недостаточность) для снижения риска неблагоприятных исходов ишемических событий (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта; тромбоз стента для коронарных артерий***).артерий).

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП, подвергнутых стентированию КА, нуждающихся в сочетании антикоагулянтов и антиагрегантов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC), антиагрегантов, для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендуется дабигатрана этексилат** в дозах дозе 150 мг 2 раза в сутки или 110 мг 2 раза в сутки, если к нему нет противопоказаний, с целью снижения риска кардиоэмболических и коронарных осложнений.противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП, подвергнутых коронарному стентированию, нуждающихся в сочетании антикоагулянтов и антиагрегантов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC), антиагрегантов, для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендуется ривароксабан** в дозах дозе 20 мг 1 раз в сутки (при клиренсе креатинина 30–50 30-49 мл/мин – 15 мг 1 раз в сутки) или 15 мг 1 раз в сутки (у пациентов с клиренсом (при клиренсе креатинина 30–50 30-49 мл/мин – 10 #10 мг 1 раз в сутки), сутки) при преобладающем риске кровотечений, если к нему нет противопоказаний, с целью снижения риска кардиоэмболических и коронарных осложнений.противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с ИМбпST при ФВ ЛЖ ≤ 40% в сочетании с сердечной недостаточностью или СД, а также у пациентов с ОКСбпST НС и сохраняющейся сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов ФК по NYHA при ФВ ЛЖ ≤ 35%, не имеющих существенного снижения фильтрационной функции почек (уровень креатинина в крови > 221 мкмоль/л у мужчин или > 177 мкмоль/л у женщин) и гиперкалиемии (если уровень калия в крови > 5,0 ммоль/л), гиперкалиемии, к терапевтическим дозам ингибиторов АПФ иАПФ и бета-адреноблокаторов рекомендуется добавить антагонист минералкортикоидных рецепторов (предпочтительно эплеренон) альдостерона, предпочтительно эплеренон, для предотвращения сердечной недостаточности и смерти.

5. Профилактика

Всем пациентам, перенесшим У пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется поддержание АД на целевом уровне для снижения риска ишемических событий и смерти.смерти рекомендуется контроль АД и поддержание его на целевом уровне.

3. Лечение

Если у пациента после ОКСбпST пациента, перенесшего ОКСбпST, при использовании максимально переносимой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы концентрация ХС ЛПН ЛНП в крови остаётся повышенной, выше целевого уровня, рекомендуется добавить к ингибитору ГМГ-КоА-редуктазы эзетимиб для дополнительного снижения уровня ХС ЛПН ЛНП в крови и риска ишемических событий.событий, в том числе ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы с эзетимибом в одной таблетке или капсуле.

2.3 Лабораторные исследования

При Пациентам с ОКСбпST рекомендуется как можно быстрее после госпитализации, предпочтительно в первые 24 часа, рекомендуется выполнить биохимический анализ крови по оценке для оценки нарушений липидного обмена, предпочтительно в первые 24 ч. после госпитализации, обмена биохимический (исследование уровня ХС крови, уровня ХС ЛНП, уровня ХС ЛВП и триглицеридов) для последующего сопоставления с уровнями липидов, достигнутыми при использовании гиполипидемических лекарственных средств.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется обращать внимание также на другие изменения ЭКГ, способные повлиять на подходы к лечению пациента (Приложение Г6).А3. Изменения ЭКГ, влияющие на лечение пациента с ОКСбпST).

5. Профилактика

Для снижения риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуются выявление курильщиков и регулярные вмешательства, направленные на полный отказ от курения, включая пассивное курение, с целью снижения смертности.отказ от пассивного курения.

3. Лечение

При ОКСбпST вне зависимости от стратегии Если в ранние сроки лечения ОКСбпST не планируется выполнение КГ, для снижения риска ишемических событий рекомендуется фондапаринукс натрия (2,5 мг подкожно ежедневно) как имеющий наиболее благоприятный профиль эффективности и безопасности, если к нему нет противопоказаний.

2.2 Физикальное обследование

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется физикальное обследование рекомендуется для проведения дифференциальной диагностики, выявления признаков, позволяющих оценить наличие и тяжесть других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ОКСбпST и способных повлиять на выбор подходов к лечению, оценить наличие а также для оценки наличия осложнений ОКС и помочь в дифференциальной диагностике.ОКСбпST.

2.4 Инструментальные исследования

При необходимости проведения дифференциальной диагностики у пациентов с подозрением на ОКСбпST ОКСбпST, выявления сопутствующих заболеваний и/или осложненией рекомендуется выполнить обзорную рентгенографию легких.органов грудной клетки.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и признаками хотя бы одним критерием очень высокого риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа максимально ранние сроки после госпитализации (первые 2 часа) с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда и улучшения прогноза.вероятности неблагоприятных исходов.

3. Лечение

После ОКСбпST У пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется поддерживать уровень ХС ЛНП липопротеидов низкой плотности (ЛНП) < 1,4 ммоль/л и при этом добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений ХС ЛНП c помощью ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы или его сочетания с эзетимибом/ алирокумаб** или эволокумаб**для для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий.

3. Лечение

При ОКСбпST длительный пероральный прием бета-адреноблокаторов рекомендуется у пациентов с фракцией выброса (ФВ) ФВ ЛЖ £ ≤ 40% вне зависимости от наличия сердечной недостаточности для снижения риска смерти, если к препаратам этой группы нет при отсутствии противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с подтвержденным диагнозом ОКСбпST рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов, антикоагулянтов (группа B01А - антитромботические средства), если к ним нет противопоказаний, с целью снижения риска неблагоприятного исхода (сумма случаев смерти и ИМ). При выборе препарата следует учитывать риск ишемических осложнений и кровотечений, стратегию лечения пациента, эффективности и безопасности конкретного антикоагулянта.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и признаками ОКСбпST, относящихся к категории высокого риска неблагоприятного исхода риска, рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 ч. часа после госпитализации с целью для снижения риска вероятности рецидива ишемии миокарда, миокарда и сокращения длительности госпитализации и улучшения прогноза (уменьшения риска суммы случаев смерти, ИМ или инсульта).госпитализации.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST для улучшения прогноза и контроля симптомов заболевания на основании оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выбрать и реализовать одну из инвазивных стратегий лечения в стационаре (КГ стационаре: КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование КА (ЧКВ или операция КШ в первые 2–72 часа после госпитализации или первоначальное неинвазивное лечение) с целью улучшить прогноз и обеспечить контроль симптомов заболевания.КШ).

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST не рекомендуется рутинное применение органических нитратов Из-за отсутствия доказательств положительного влияния на прогноз.прогноз рутинное назначение органических нитратов в виде внутривенной инфузии, трансдермально или перорально при ОКСбпST не рекомендуется.

3. Лечение

При ОКСбпST прасугрел не рекомендуется использовать до диагностической КГ и принятия решения о ЧКВ, поскольку такой подход не способствует приросту клинической эффективности и сопряжен с увеличением ЧКВ из-за увеличения риска кровотечений.

2.4 Инструментальные исследования

При подозрении на ОКСбпST у части пациентов рекомендуется выполнение КГ для уточнения диагноза, оценки прогноза, определения показаний для инвазивного лечения и выбора метода реваскуляризации миокарда. Целесообразность КГ и срочность ее выполнения при ОКСбпST определяется клинической картиной заболевания и результатом стратификации риска неблагоприятного исхода.

3. Лечение

Всем пациентам с ОКСбпST, не имеющим высокого риска кровотечений, в добавление к АСК** рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) (клопидогрел**, тикагрелор**, прасугрел) сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска неблагоприятных исходов.смерти, ИМ и ишемического инсульта.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Рекомендовано/Рекомендовано / показано

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и высоким риском желудочно-кишечных кровотечений во время двойной антитромбоцитарной терапии рекомендуется использовать ингибиторы протонового насоса для защиты слизистой оболочки желудка и снижения риска желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST со степенью насыщения крови кислородом ³ 90% Из-за отсутствия положительных эффектов на течение болезни ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) не рекомендуется из-за отсутствия положительного влияния на течение болезни и прогноз.пациентам с ОКСбпST с уровнем сатурации крови (SpO2) ≥ 90%.

2.4 Инструментальные исследования

У пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца с контрастированием при ОКСбпST рекомендуется рассмотреть в качестве предпочтительного дополнительного метода для уточнения локализации и объема поражения миокарда, миокарда при относительно небольших его размерах, а также метода для дифференциальной диагностики поражений миокарда.миокарда – при наличии технической возможности.

3. Лечение

Через 12 месяцев после ОКСбпST У пациентов пациентов, перенесших ОКСбпST, с высоким риском тромботических осложнений атеросклероза и невысоким риском атеросклероза, не имевших кровотечений в течение первого года лечения, для снижения риска ишемических событий рекомендуется рассмотреть возможность перехода на длительное использование сочетания АСК** с ривароксабаном** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь с целью дополнительного снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта).внутрь.

3. Лечение

Для снижения суммарного риска повторных ишемических событий у всех пациентов с ОКСбпST вне зависимости от исходного уровня холестерина (ХС) рекомендуется в период госпитализации рекомендуется начать или продолжить лечение высокими дозами ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы вне зависимости от исходного уровня холестерина ингибитором 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А редуктазы (ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы) в крови, если к ним нет противопоказаний и высокая доза ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы хорошо переносится, с целью снижения риска повторных ишемических событий.высокой дозе при отсутствии противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с пациентов, перенесших ОКСбпST, с высоким риском коронарных осложнений и низким риском кровотечений, не имевших кровотечений в течение первого года лечения, для снижения риска смерти, повторного ИМ, суммарного риска ишемических событий рекомендуется рассмотреть возможность продления продление двойной антитромбоцитарной антитромботической терапии (сочетание АСК** с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов) Р2Y12-рецепторов тромбоцитов или ривароксабаном** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки) на более длительный срок для дополнительного снижения риска неблагоприятных исходов. срок. При этом этом, в ходе наблюдения соотношение пользы и риска продления двойной антитромбоцитарной антитромботической терапии должно регулярно пересматриваться.оцениваться повторно.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST без повторения симптомов ишемии и миокарда, без критериев очень высокого, высокого и умеренного рисков высокого риска неблагоприятного исхода для решения решение о целесообразности инвазивного лечения (КГ КГ до выписки из стационара и возможная реваскуляризация реваскуляризации миокарда по ее итогам) и более точной оценки риска неблагоприятного течения заболевания итогам рекомендуется выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости.принимать на основании клинической картины заболевания и результатов дополнительного обследования.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST в условиях широкого применения двойной антитромбоцитарной терапии парентеральное Внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов (ГП) ГП IIb/IIIa рецептора тромбоцитов (АТХ-группа Антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид, фрагменты моноклональных антител FRaMon F[ab`]2) рекомендуется только как спасительное средство при возникновении возникновения тромботических осложнений или феномена slow/no-reflow slow flow/no-reflow во время ЧКВ с целью уменьшить последствия осложнений ЧКВ.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянтов и антиагрегантов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC), антиагрегантов, для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендуется апиксабан** в дозах, предназначенных для пациентов с неклапанной ФП (5 дозе 5 мг 2 раза в сутки; при наличии как минимум двух из указанных факторов – возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг, креатинин в крови ≥ 133 мкмоль/л – сутки или 2,5 мг 2 раза в сутки), сутки, если к нему нет противопоказаний, с целью снижения риска кардиоэмболических и коронарных осложнений.противопоказаний.

2.3 Лабораторные исследования

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови), для подтверждения/исключения подтверждения / исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода.исхода, с получением результата в течение 60 минут после взятия крови.

3. Лечение

У пациентов, перенесших ИМбпST, ОКСбпST, с высоким риском коронарных осложнений, не имевших кровотечений в первый год двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК** с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов – тикагрелором** в дозе 90 мг 2 раза в сутки, прасугрелом или клопидогрелом**), антиромбоцитарной терапии, для снижения риска ишемических событий рекомендуется рассмотреть возможность ее продления продление в виде сочетания АСК** с уменьшенной дозой тикагрелора** (60 мг 2 раза в сутки внутрь) на дополнительные 36 месяцев с целью дополнительного снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта).внутрь).

2.3 Лабораторные исследования

В ранние сроки после госпитализации пациентам с ОКСбпST рекомендуется использовать валидизированные алгоритмы, предполагающие определение концентрации сердечных тропонинов T или I в крови (предпочтительно высокочувствительными методами) методами (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови) для быстрого подтверждения/исключения ИМ.подтверждения или исключения ИМ (повторное взятие крови через 1 час или 2 часа, или 3 часа – в зависимости от используемого алгоритма 0/1 или 0/2, или 0/3 часа).

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рутинное использование баллонной внутриаортальной контрпульсации не рекомендуется.для улучшения прогноза рекомендуется скорейшая реваскуляризация миокарда.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и сахарным диабетом кардиогенным шоком при невозможности выполнения ЧКВ рекомендуется использовать современные СВЛ*** или безуспешном ЧКВ с целью снижения риска повторных реваскуляризаций миокарда.смерти рекомендуется неотложное КШ.

5. Профилактика

Всем Для снижения риска неблагоприятных исходов пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется придерживаться принципов здорового питания для снижения риска ишемических событий.питания, поддерживать нормальную массу тела, выполнять регулярные физические упражнения и ограничить прием алкоголя.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянтов и антиагрегантов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC), апиксабан**, дабигатрана этексилат** или ривароксабан** антиагрегантов, рекомендуется предпочесть непрямым антикоагулянтам (антагонистам витамина K), прямые пероральные антикоагулянты, если к этим лекарственным средствам ним нет противопоказаний, с целью снижения риска кровотечений.а не антагонисты витамина К.

2.4 Инструментальные исследования

У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется В течение 10 мин. на месте первого мин от начала первичного медицинского контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и интерпретировать дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST на месте первичного контакта и других причин возникновения симптомов.интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником).

3. Лечение

При сохранении Внутривенная инфузия нитратов (нитроглицерина** или возобновлении ишемии миокарда, неконтролируемой артериальной гипертонии (АГ), сердечной недостаточности, изосорбида динитрата**) рекомендуется для уменьшения их выраженности симптоматического лечения у пациентов с ОКСбпST рекомендуется внутривенная инфузия органических нитратов, если к препаратам этой группы нет и продолжающейся ишемией миокарда, артериальной гипертензией (АГ), сердечной недостаточностью при отсутствии противопоказаний.

2.3 Лабораторные исследования

У всех пациентов Всем пациентам с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется исследование уровня креатинина в крови при поступлении в стационар и далее при наличии клинической необходимости с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений.фильтрации, а в случае назначения прямых оральных антикоагулянтов еще клиренса креатинина (КлКр).

3. Лечение

Если пациент с ОКСбпST получал эноксапарин натрия** до ЧКВ, его следует продолжить и во время процедуры, чтобы исключить смену антикоагулянта во время вмешательства.процедуры; при этом если после подкожной инъекции до раздувания баллона в КА прошло более 8 часов, рекомендуется дополнительный внутривенный болюс препарата 0,3 мг/кг.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и признаками умеренного (промежуточного) риска неблагоприятного исхода ОКСбпST, относящихся к категории высокого риска, рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, которую можно отсрочить миокарда до 72 ч. после госпитализации, с целью выписки из стационара для снижения риска рецидива ишемии миокарда.вероятности неблагоприятных исходов.

3. Лечение

При планируемом раннем инвазивном лечении ОКСбпST у пациентов, продолжающих получающих пероральный прием антикоагулянтов, антикоагулянт, для уменьшения риска кровотечений не рекомендуется применять использовать ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) до получения результатов КГ из-за высокого риска кровотечений.и принятия решения о выполнении ЧКВ, а целесообразность применения ингибиторов IIb/IIIa рецептора тромбоцитов рассматривать только при очевидных тромботических осложнениях ЧКВ.

5. Профилактика

У пациентов с СД, перенесших ОКСбпST, рекомендуется проводить лечение, направленное на поддержание выбранного совместно с врачом-эндокринологом индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (у большинства пациентов – ниже 7,0%) для снижения риска микро- и макрососудистых осложнений СД.

2.4 Инструментальные исследования

У пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое в качестве дополнительного метода верификации некроза миокарда преимущественно в случаях, когда имеются существенные затруднения в интерпретации изменений ЭКГ в связи с наличием блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальных нарушений сердечного ритма или признаков перенесенного в прошлом ИМ, а также у пациентов с клиническим подозрением на ОКС при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ или повышенного уровня сердечного тропонина I или Т в крови.

3. Лечение

При ОКСбпST внутривенное введение наркотического анальгетика (предпочтительно морфина**) рекомендуется для купирования болевого синдрома, связанного с ишемией миокарда, сохраняющегося на фоне применения короткодействующих органических нитратов и бета-адреноблокаторов.

3. Лечение

Для уменьшения симптомов, связанных с ишемией миокарда, пациентам с ОКСбпST рекомендуется сублингвальный прием быстродействующих органических нитратов.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и сохраняющейся стенокардией рекомендуется длительный пероральный прием органических нитратов для устранения симптомов ишемии миокарда.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST при сохраняющейся ишемии миокарда рекомендуется скорейшее начало использования бета-адреноблокаторов для уменьшения выраженности ишемии миокарда и профилактики связанных с ней осложнений, если к препаратам этой группы нет противопоказаний.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST при непереносимости ингибиторов АПФ рекомендуется использовать ангиотензина II антагонисты для предотвращения дисфункции ЛЖ, сердечной недостаточности и смерти, если к препаратам этой группы нет противопоказаний.

3. Лечение

Если у пациента после ОКСбпST при использовании максимально переносимой дозы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в сочетании с эзетимибом концентрация ХС ЛПН в крови остаётся повышенной, рекомендуется добавить алирокумаб** или эволокумаб** для дополнительного снижения уровня ХС ЛПН в крови и риска ишемических событий.

3. Лечение

У пациентов после ОКСбпST с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы для достижения целевых значений ХС ЛНП в крови рекомендуется использовать эзетимиб и/или алирокумаб** или эволокумаб**.

3. Лечение

Пациентам с ОКСбпST, которые не могут получать прасугрел или тикагрелор**, или нуждаются в пероральном приёме антикоагулянтов, в добавление к АСК** рекомендуется клопидогрел** (нагрузочная доза 300 или #600 мг, поддерживающая 75 мг 1 раз в сутки внутрь) с целью снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта).

3. Лечение

Начинать использование ингибитора Р2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) рекомендуется после подтверждения диагноза ОКСбпST, чтобы уменьшить риск геморрагических осложнений в случаях, когда подозрение на ОКС не подтвердится.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST рекомендуется продолжать двойную антитромбоцитарную терапию (сочетание АСК** с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов) на протяжении 12 месяцев вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента для коронарных артерий***, если нет высокого риска кровотечений, с целью уменьшить риск ишемических осложнений.

3. Лечение

При высоком риске кровотечений у пациентов с ОКСбпST рекомендуется рассмотреть целесообразность уменьшения длительности двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК** с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов) до 6 месяцев с целью обеспечить наилучший баланс эффективности и безопасности антитромботического лечения.

3. Лечение

В некоторых случаях в первые 12 месяцев после ОКСбпST у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию с использованием сочетания АСК** с прасугрелом или тикагрелором**, рекомендуется рассмотреть возможность перехода на сочетание АСК** с клопидогрелом** с целью уменьшения риска кровотечений, сохранения приверженности к двойной антитромбоцитарной терапии или изменения состава антитромботической терапии из-за возникновения показаний к длительному применению антикоагулянтов.

3. Лечение

При ОКСбпST применение ингибиторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) у пациентов с неизвестной коронарной анатомией не рекомендуется из-за отсутствия доказательств преимущества такого подхода и увеличения риска кровотечений.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST эноксапарин натрия** (подкожно 1 мг/кг каждые 12 часов) вызывает больше кровотечений, чем фондапаринукс натрия, поэтому его рекомендуется использовать, когда фондапаринукс натрия недоступен.

3. Лечение

При ОКСбпST переход с внутривенного введения НФГ** на эноксапарин натрия** и с эноксапарина натрия** на внутривенное введение НФГ** не рекомендуется, поскольку это повышает риск кровотечений.

3. Лечение

При ОКСбпST внутривенное введение НФГ** рекомендуется в случаях, когда фондапаринукс натрия и эноксапарин натрия** противопоказаны (в частности, из-за выраженной почечной недостаточности), или во время ЧКВ у пациентов, которым до этого не вводилсь лечебные дозы антикаогулянтов, или при ЧКВ на фоне начатого лечения фондапаринуксом натрия.

3. Лечение

Комментарии: Внутривенная инфузия НФГ** должна осуществляться в дозе, обеспечивающей удлинение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2,5 раза выше контрольного для данной лаборатории. При использовании НФГ** во время ЧКВ рекомендуется ввести внутривенно болюсом 70–100 МЕ/кг; необходимость повторных болюсов определяется величиной активированного времени свертывания крови. Аналогичные подходы рекомендуется использовать при срочном ЧКВ у пациентов, получающих апиксабан**, дабигатрана этексилат** или ривароксабан**. Если ЧКВ выполняется на фоне начатой внутривенной инфузии НФГ**, во время процедуры рекомендуется рассмотреть дополнительное внутривенное введение болюсов НФГ** под контролем активированного времени свертывания крови. При ОКСбпST бивалирудин (внутривенно болюс 0,75 мг/кг и инфузия 1,75 мг/кг/час) рекомендуется использовать в качестве альтернативы НФГ** для антитромботической поддержки ЧКВ. Инфузию рекомендуется начать одновременно с ЧКВ и продолжать до 4 часов после его завершения.

3. Лечение

При необходимости в длительном использовании антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST, подвергнутых стентированию КА, рекомендуется сочетание перорального приема антикоагулянта с АСК** и клопидогрелом** (тройная антитромботическая терапия) длительностью от 1 до 3 месяцев с переходом на сочетание перорального приема антикоагулянта с клопидогрелом** или АСК** (двойная антитромботическая терапия) вплоть до 12-го месяца и последующей отменой антитромбоцитарных препаратов для снижения риска коронарных и тромбоэмболических осложнений.

3. Лечение

При необходимости в длительном использовании антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST, подвергнутых стентированию КА, в случаях, когда опасность кровотечений превосходит риск коронарных осложнений, рекомендуется ранний переход на двойную антитромботическую терапию, состоящую из сочетания перорального приема антикоагулянта с клопидогрелом**, для снижения риска кровотечений.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST на период тройной антитромботической терапии (сочетание перорального приема антикоагулянта с клопидогрелом** и АСК**) рекомендуется использовать ингибиторы протонового насоса для снижения риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Лечение

Пациентам с ОКСбпST и устойчивыми суправентрикулярными или желудочковыми тахиаритмиями с ишемией миокарда, острой сердечной недостаточностью или остановкой кровообращения рекомендуется немедленное проведение наружной электрической кардиоверсии для предотвращения прогрессирования осложнений и смерти.

3. Лечение

Пациентам с ОКСбпST, у которых были зарегистрированы желудочковые тахиаритмии, рекомендуется коррекция гипокалиемии, гипомагниемии и применение бета-адреноблокаторов для уменьшения риска утяжеления желудочковых аритмий и аритмической смерти.

3. Лечение

У большинства пациентов с односоcудистым поражением рекомендуется выполнять ЧКВ на симптом-связанном стенозе (окклюзии) сразу после КГ с целью снижения риска развития повторного ИМ. У пациентов с многососудистым поражением выбор метода реваскуляризации требует специального обсуждения с учетом клинического состояния пациента, его предпочтений, распространенности и особенностей коронарного атеросклероза, наличия сопутствующих заболеваний, возможности длительно использовать двойную антитромбоцитарную терапию, потребности в длительном использовании антикоагулянтов. При выборе метода реваскуляризации рекомендуется использовать индекс SYNTAX и те же принципы, что используются для пациентов со стабильной ИБС.

3. Лечение

При ОКСбпST стентирование КА рекомендуется предпочесть транслюминальной баллонной ангиопластике с целью снижения риска развития повторного ИМ и повторных реваскуляризаций.

3. Лечение

При ОКСбпST рекомендуется использовать современные типы СВЛ***, а не СБЛП***, с целью снижения риска повторных реваскуляризаций.

3. Лечение

При ОКСбпST у пациентов с планируемой непродолжительной двойной антитромбоцитарной терапией (в течение 1 месяца) из-за высокого риска кровотечений современные типы СВЛ*** рекомендуется предпочесть СБЛП***.

3. Лечение

При наличии показаний к реваскуляризации миокарда и невозможности выполнить ЧКВ у пациентов с ОКСбпST рекомендуется рассматривать выполнение операции КШ, которая является методом выбора при отсутствии подходящей для ЧКВ анатомии или наличии механических осложнений ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана).

3. Лечение

Если принято решение об операции КШ у пациентов с ОКСбпST и нестабильностью гемодинамики, продолжающейся ишемией миокарда и поражением коронарных артерий с очень высоким риском неблагоприятного исхода, ее рекомендуется выполнить как можно скорее, не дожидаясь восстановления функции тромбоцитов после отмены ингибитора P2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC).

3. Лечение

Если принято решение об операции КШ у пациентов с ОКСбпST без нестабильности гемодинамики, продолжающейся ишемии миокарда и поражения коронарных артерий с очень высоким риском неблагоприятного исхода, ее рекомендуется выполнить через несколько дней на фоне относительной стабилизации и отмены ингибитора P2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) с целью снижения риска кровотечений.

3. Лечение

При необходимости укорочения временного интервала между отменой ингибитора P2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) и операцией КШ для определения наиболее безопасного времени вмешательства рекомендуется рассмотреть возможность оценки функции тромбоцитов.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST прием АСК** рекомендуется продолжать до операции КШ с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST лечение АСК** рекомендуется возобновить через 6–24 ч. после окончания операции КШ с целью снижения смертности и риска повторного ИМ.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST рекомендуется возобновить прием ингибитора P2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC), как только это станет возможно, исходя из риска послеоперационных кровотечений для снижения риска повторных ишемических событий.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и сахарным диабетом рекомендуется инвазивная стратегия лечения с целью снижения риска смертельных исходов и повторного ИМ.

3. Лечение

У стабилизированных пациентов с ОКСбпST и сахарным диабетом, имеющих многососудистое поражение и приемлемый хирургический риск, операция КШ предпочтительнее ЧКВ для снижения риска повторного ИМ и реваскуляризаций миокарда.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и хронической болезнью почек (ХБП), многососудистым поражением коронарного русла, приемлемым хирургическим риском и ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года операция КШ предпочтительнее ЧКВ с целью снижения риска повторного ИМ и повторных реваскуляризаций миокарда.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и ХБП, многососудистым поражением коронарного русла, высоким хирургическим риском и ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года ЧКВ предпочтительнее операции КШ.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и ХБП при ЧКВ рекомендуется предпочесть современные типы СВЛ***, а не СБЛП***, с целью снижения риска повторного ИМ и повторных реваскуляризаций миокарда.

3. Лечение

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком экстренная операция КШ рекомендуется в случаях, когда коронарная анатомия не подходит для ЧКВ.

3. Лечение

У отдельных пациентов с механическими осложнениями ОКСбпST (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана) и нестабильностью гемодинамики / кардиогенным шоком рекомендуется рассмотреть использование баллонной внутриаортальной контрпульсации с целью повышения выживаемости.

3. Лечение

У отдельных пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется рассмотреть возможность кратковременного использования экстракорпоральной мембранной оксигенации, а также устройств механической поддержки кровообращения (комплековс универсальных для механической поддержки насосной функции левого и правого желудочков сердца) с целью повышения выживаемости.

3. Лечение

При механических осложнениях ИМ (разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана) с нестабильностью гемодинамики у пациентов с ОКСбпST рекомендуется проведение экстренного консилиума с участием врача-сердечно-сосудистого хирурга (в том числе и использованием телемедицинских технологий) на предмет возможности проведения хирургической коррекции возникшего дефекта. При разрыве свободной стенки ЛЖ рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство с целью повышения выживаемости.

4. Реабилитация

Всех пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется включить в программы кардиореабилитации (КР), нацеленные на изменение образа жизни, коррекцию факторов риска ИБС, улучшение качества жизни и повышение приверженности к лечению, с целью замедлить прогрессирование заболевания и улучшить прогноз.

4. Реабилитация

Для реализации программы КР пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется сформировать мультидисциплинарную команду специалистов (врачи-кардиологи, врач-терапевт/врач общей практики, врач-диетолог, врач/инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог, медицинские сестры).

4. Реабилитация

Всем пациентам после ОКСбпST рекомендуется участие в реабилитационной программе, включающей дозированные физические нагрузки, для улучшения кардиореспираторной работоспособности и функциональных возможностей, благоприятного влияния на факторы риска ИБС, снижения риска нефатальных ишемических событий и смертности.

4. Реабилитация

После ОКСбпST рекомендуются: умеренные аэробные тренировки на выносливость, реализуемые в первые 2–6 недель в контролируемых условиях; тренировки не менее 3 раз в неделю (оптимально – ежедневно) продолжительностью не менее 30 минут; постоянный уровень нагрузки в течение всей основной фазы тренировки (однако для очень детренированных пациентов и пациентов с сердечной недостаточностью более подходящими могут быть интервальные тренировки низкой интенсивности).

5. Профилактика

Всем пациентам, перенесшим ОКСбпST, рекомендуется нормализация массы тела для снижения риска ишемических событий.

5. Профилактика

У пациентов, перенесших ОКСбпST, с высоким уровнем стресса, тревожной и депрессивной симптоматикой рекомендуются психологическое консультирование (мультимодальные поведенческие вмешательства), психотерапия и психофармакотерапия для улучшения психологического статуса, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смерти.

5. Профилактика

После ОКСбпST у пациентов с сердечной недостаточностью, сохраняющейся на фоне оптимальной медикаментозной терапии, и ФВ ЛЖ £ 35% как минимум через 40 дней от начала заболевания, которые не подходят для процедур реваскуляризации миокарда, рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора*** (или прибора для ресинхронизирующей терапии с функцией кардиовертера-дефибриллятора*** при наличии показаний) для профилактики внезапной сердечной смерти.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники

Рекомендуется начать парентеральное введение антикоагулянтов через 12 часов после приема последней дозы апиксабана** или дабигатрана этексилата**, через сутки после приема последней дозы ривароксабана** (кроме случаев, когда ривароксабан** применялся в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки).