Что изменилось в клинических рекомендациях «Миокардиты»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано всем пациентам подозрением для диагностики постковидного миокардита определять уровень С-реактивного белка, антикардиальных антител (Определение содержания антител к антигенам миокарда в крови).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки в качестве базового обследования. Результаты рентгенографии сердца и легких у большинства пациентов с миокардитом неспецифичны. В рамках комплексного обследования пациента с миокардитом рентгенография органов грудной клетки может выявить признаки кардиомегалии, венозного застоя в малом круге, перикардиального выпота или гидроторакса при наличии у пациентов выраженных нарушений сократительной функции миокарда.

3. Лечение

Рекомендуется начинать внутривенное введение негликозидных инотропных препаратов (адренергические и дофаминергические средства C01CA) у пациентов с миокардитом с низких доз, постепенно повышая их под контролем ЧСС, ЭКГ и АД, поскольку развитие тахикардии, аритмий и ишемии миокарда является частым осложнением данной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано применение антиаритмической терапии только у пациентов с опасными для жизни и симптомными желудочковыми нарушениями ритма сердца.

3. Лечение

Применение НПВП не рекомендовано для лечения миокардита, за исключением случаев острого миокардита в сочетании с сухим/экссудативным перикардитом: в этом случае может быть показано назначение НПВП (ибупрофен** per os 1200 мг/сутки на 2-4 недели).

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть возможность назначения интерферона бета-1b** (2×106 МЕ подкожно каждые 48 часов в течение недели, в дальнейшем 4×106 МЕ подкожно каждые 48 часов в течение 2-24 недели) у пациентов с миокардитом при подтверждении пролиферации вирусов в биоптатах миокарда с помощью количественной ПЦР с обратной транскрипцией.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано при подозрении на миокардит проведение трансторакальной эхокардиографии. Оценка параметров ЭХО-КГ в динамике обязательна, так как позволяет оценить эффект от проводимой терапии. Проведение ЭХО-КГ обязательно перед процедурой эндомиокардиальной биопсии.биопсии (ЭМБ).

4. Реабилитация

Рекомендовано в условиях клиники проведение кардиопульмонального нагрузочного тестирования, тестирования (Электрокардиография с физической нагрузкой), в рамках персонифицированного подхода к проведению реабилитации, для определения исходной толерантности к физической нагрузке – обязательная процедура. При пиковом потреблении кислорода VО2 менее 10 мл/кг/мин пациент расценивается как пациент высокого риска, что требует от врача либо отложить начало проведения тренировок, либо выбрать только упражнения для дыхательной мускулатуры. В условиях поликлиники целесообразно проведение теста с многократной физической нагрузкой неменяющейся интенсивности (6-минутного тест)а, тест), позволяющего врачу оценить исходный статус пациента перед началом реабилитации.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано выполнение рутинной регистрации ЭКГ (12 отведений) и 24-часовое мониторирование ЭКГ электрокардиографических данных всем пациентам с подозрением на миокардит с целью выявления нарушений ритма, проводимости, фибрилляции предсердий и блокад ножек пучка Гиса. Ширина комплекса QRS может использоваться в прогностической оценке.

3. Лечение

Пациентам с тромбозом глубоких вен голени, развившимся в остром периоде миокардита, рекомендован переводна перевод на терапию варфарином** на срок до 3 месяцев, а при повторных венозных тромбозах – осуществлять такую терапию неограниченно долго.

3. Лечение

Рекомендовано у пациентов с развившимся респираторным дистресс-синдромом (частота дыхательных движений > 25 в минуту, SpO2 < 90 %) неинвазивную вентиляцию 90%) неинвазивная искусственная вентиляция легких с положительным давлением (CPAP-терапия и BiPAP-терапия) начать в обязательном порядке в максимально ранние сроки от момента госпитализации с целью уменьшения выраженности респираторного дистресса. На фоне проводимой неинвазивной вентиляции возрастает риск развития гипотонии.

3. Лечение

Не рекомендовано использование иммуноабсорбции иммуносорбции для лечения острого миокардита в качестве обязательного базового метода лечения в настоящий период.

3. Лечение

Использование носимых дефибрилляторов рекомендуется сохранять либо до полного исчезновения аритмий и восстановления сократительной функции миокарда, либо до имплантации имплантация кардиостимулятора постоянного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)*** ИКД*** в период через 1–3 1-3 месяца после завершения острого периода миокардита.

3. Лечение

Рекомендовано начинать инотропную терапию у пациентов с острым миокардитом и нестабильной гемодинамикой при верифицированном низком сердечном выбросе, стойкой гипотонии, явлениях застоя, рефрактерных к терапии вазодилататорами или диуретиками, очевидных признаках гипоперфузии периферических тканей и органов, не купируемых препаратами других классов. Исключение гиповолемии – обязательное условие начала терапии,.терапии.

3. Лечение

Рекомендовано применять высокие дозы АМКР 150–300 150-300 мг у пациентов с острым миокардитом для преодоления рефрактерности к мочегонным, диуретикам, хотя это и сопряжено с высоким риском развития гиперкалиемии и требует постоянного мониторинга электролитов крови и уровня креатинина,.креатинина.

3. Лечение

Рекомендовано для преодоления рефрактерности к петлевым диуретикам пациентам с миокардитом следует использовать следующие тактики:

3. Лечение

Постановка Имплантация кардиостимулятора ИКД*** или электрокардиостимулятора (ЭКС)*** ЭКС*** у пациентов с воспалительной кардиомиопатией рекомендуется после разрешения острой стадии миокардита.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано при наличии показаний (Таблица 11) 10) проводить эндомиокардиальную биопсию ЭМБ с последующим патолого-анатомическим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала с обязательным применением иммуногистохимических методов (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов) и проведением реакции ПЦР (при при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования.).исследования.

3. Лечение

Рекомендовано начать диуретическую терапию только при очевидных признаках гипергидратации: гипергидратации у пациентов с острым миокардитом при наличии периферических отеков или отеке легких,,.легких.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение исследование исследования уровня тропонинов I, T тропонина Т, I в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.

3. Лечение

Рекомендуется для антиаритмического лечения рассмотреть возможность применения амиодарона** (ЕОК нет УУР С, УДД 4), амиодарона**, а при его противопоказанности – соталола**.

3. Лечение

Не Рекомендовано введение рассмотреть возможность применения высоких доз иммуноглобулинов для лечения острого миокардита у взрослых.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано строить врачам формировать диагностическое заключение для диагностики миокардита на основании исследования эндомиокардиальной биопсии ЭМБ только при наличии не менее 3 образцов размером 1–2 1-2 мм.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано определение уровня одного или нескольких сывороточных кардиальных аутоантител, аутоантител (Определение содержания антител к антигенам миокарда в крови), специфичных для ткани миокарда, у всех пациентов с миокардитом при наличии в медицинской организации необходимого оборудования, организации, лабораторной базы и поставленных методик образцы плазмы крови. исследования. При невозможности выполнить эту процедуру в лечебном учреждении следует целесообразно направлять образцы крови в диагностические центры.лабораторию, обладающую указанными технологиями.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам со стабильной недостаточностью кровообращения, развившейся в результате миокардита, с целью уменьшения вероятности прогрессирования заболевания регулярное применение:применения терапии с соответствие с рекомендациями по ХСН.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого для оценки количества эозинофилов и воспалительной реакции, исследование уровня скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.

3. Лечение

Интубация Рекомендуется проводить интубацию трахеи и перевод на ИВЛ рекомендованы искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) у пациентов с миокардитом при дыхательной недостаточности с недостаточности, сопровождающейся гипоксемией (PaO2 (PaO₂ < 60 мм рт. ст.), гиперкапнией (PaCO2 (PaCO₂ > 50 мм рт. ст.) и ацидозом (pH < 7,35 ).7,35).

4. Реабилитация

Рекомендованы аэробные физические тренировки умеренной интенсивности у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ.ЛЖ, для повышения качества жизни и снижения риска повторных госпитализаций.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано применение метода радионуклидной визуализации в случае диагностики саркоидозного миокардита.саркоидного миокардита, если в этом есть необходимость.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано рассмотреть возможность при жизнеугрожающих состояниях тяжелом. состоянии пациента (острая сердечная недостаточность, жизнеугрожающие аритмии) с целью диагностики миокардита проведение МРТ сердца с участием врача-анестезиолога-реаниматолога.

3. Лечение

Рекомендовано прибегать к терапии Рекомендуется проводить терапию вазодилататорами (нитроглицерин**, изосорбида динитрат**, нитропруссид натрия дигидрат) у пациентов с миокардитом только при диагностированном застое наличии застоя в малом круге кровообращения, отеках отека легких и исходном уровне систолического АД артериального давления более 90 мм рт. ст..

3. Лечение

Рекомендовано Рекомендуется проводить ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) только (оксигенотерапию) у пациентов с миокардитом при SpO2 SpO₂ < 90% или PaO2 PaO₂ < 60 мм рт. ст. с целью коррекции гипоксемии.

3. Лечение

в) Рекомендовано пациентам с острым миокардитом при неэффективности медикаментозных методов примененять ультрафильтрацию.применять ультрафильтрацию крови.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Рекомендовано/Рекомендовано/показано

3. Лечение

Рекомендовано применение антиаритмической терапии только у пациентов с опасными для жизни и симптомными желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЕОК нет УУР С, УДД 5), и рекомендовано избегать у пациентов с сердечной недостаточностью назначения антиаритмических препаратов I класса (блокаторов натриевых каналов) (Антиаритмические препараты, класс IC, C01BC) и антиаритмических средств IV класса (блокаторов «медленных» кальциевых каналов, C08) (ЕОК нет УУР C, УДД 5)C08).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано врачам-рентгенологам для верификации диагноза миокардита полученные при проведении МРТ данные сердца с контрастированием оценивать ее данные и вероятность миокардита по критериям «Lake-Louise Criteria».

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проводить МРТ миокарда сердца с контрастным усилением контрастированием ПМКС клинически стабильным всем пациентам с целью диагностики миокардита,,.подтверждения диагноза миокардита и дифференциальной диагностики.

3. Лечение

Рекомендуется при молниеносных миокардитах использование временной электрокардиостимуляции*** ЭКС*** и носимых дефибрилляторов***.ИКД***.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение Рекомендовано всем пациентам с клиническим подозрением на миокардит исследование уровня исходного уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.динамике.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам проводить лечение пациентов с острым миокардитом и стабильной гемодинамикой регулярное применение:в соответствие с рекомендациями по ХСН

3. Лечение

Для определения Рекомендуется проводить повторную ЭМБ у пациентов с миокардитом с целью оценки интенсивности и длительности иммуносупрессивной терапии рекомендуется проведение повторной ЭМБ.терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Не рекомендованы для диагностики воспаления миокарда Радионуклидные методы визуализации диагностики не рекомендуются для первичного выявления, первичной диагностики миокардитов, так как обладают низкой специфичностью.специфичностью и меньшей доступностью – в отличие от МРТ сердца.

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендовано проведение вирусологических исследований в качестве рутинных с целью верификации вирусных миокардитов или дифференциальной этиологической диагностики миокардитов.

3. Лечение

Не рекомендуется применение бета-адреноблокаторов (С07AB) для лечения пациентов в раннюю фазу фульминантного миокардита.

3. Лечение

Не рекомендовано применение варфарина** у пациентов с синусовым ритмом без признаков наличия тромбов в полости сердца, так как он увеличивает риск кровотечений при отсутствии влияния на смертность.

3. Лечение

Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоидами (H02AB) и/или иммунодепрессантами (LA04))) рекомендуется при доказанных аутоиммунных (вирус-негативных) формах миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильный и токсический миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями, при отсутствии противопоказаний к иммуносупрессии.

4. Реабилитация

Рекомендовано в острую фазу миокардита избегать аэробных физических нагрузок. В период стабилизации состояния пациента (с исчезновением лабораторных признаков воспаления или воспалительных инфильтратов при ЭМБ) рекомендуется физическая активность от низкой до умеренной интенсивности.

2. Диагностика

Рекомендуется проведение исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, ширены эритроцитов в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний

2. Диагностика

Рекомендовано проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки. В рамках комплексного обследования пациента с миокардитом рентгенография органов грудной клетки – обязательное исследование, необходимое для оценки легочной гипертензии, наличия гидроторакса и инфильтрации легочной ткани.

3. Лечение

При верификации признаков кардиогенного шока / дыхательной недостаточности рекомендовано немедленно начать мероприятия по гемодинамической или респираторной поддержке.

3. Лечение

Катетеризация магистральных сосудов и инвазивный контроль параметров гемодинамики рекомендована только при кардиогенном шоке или рефрактерной к терапии недостаточности кровообращения и невозможности устранения симптомов.

3. Лечение

Не рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных средств (S01BC) пациентам с миокардитом.

3. Лечение

Пациентам с острым миокардитом, осложненным недостаточностью кровообращения, требующей соблюдения постельного режима в течение не менее 3 суток, и развитием низкой ФВ ЛЖ (< 35 %), получающие интенсивную диуретическую терапию, рекомендована терапия группой гепарина (низкомолекулярными гепаринами) (B01АВ) в течение 1–2 недель.

3. Лечение

Рекомендовано ограничивать физические нагрузки во время острой фазы миокардита, по крайней мере 6 месяцев, у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом.

3. Лечение

Рекомендовано использование интерферона бета-1b** у пациентов с миокардитом в случае доказанного наличия энтеровирусов в миокарде пациента.