Что изменилось в клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у беременных»

2. Диагностика

Рекомендуется всем женщинам фертильного возраста, всем беременным, обследование на ВИЧ-инфекцию с целью исключения инфицирования ВИЧ.

2. Диагностика

Рекомендуется половому партнёру беременной обследование на ВИЧ-инфекцию с целью исключения инфицирования ВИЧ.

2. Диагностика

Рекомендуется дополнительное обследование на ВИЧ-инфекцию, до истечения 36 недели беременности, женщинам:

2. Диагностика

Рекомендуется прохождение добровольного обследования в наркологическом диспансере по месту жительства в случае, если беременная отрицает употребление ПАВ, но имеются убедительные признаки их употребления.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется врачу акушеру-гинекологу направить письменный запрос в МО наркологического профиля по месту жительства беременной женщины, в случае если беременная подтверждает употребление ПАВ, состоит под наблюдением в наркологическом диспансере, уточнить срок употребления ПАВ, способ употребления, дату последнего употребления ПАВ, наличие в анамнезе передозировок, лечения наркозависимости, прохождения реабилитации.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР у беременных:

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение беременной до- и послетестового консультирования с обязательным разъяснением следующих вопросов:

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров ВИЧ- инфицированной беременной с представлением результатов в женскую консультацию. Обследование партнеров проводится при постановке беременной на диспансерный учет, или в любое время до родов.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано беременной в родильном отделении исследование суммарных антител к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp 24) в крови для диагностики ВИЧ-инфекции, при:

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение у беременной в родильном отделении экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию при получении информированного добровольного согласия женщины, для проведения химиопрофилактики ППМР в родах. Врач-акушер-гинеколог разъясняет необходимость тестирования на ВИЧ. При отказе от обследования соответствующая информация отражается в медицинской документации.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано женщинам, не прошедшим тестирование на ВИЧ до или во время родов, провести исследование в послеродовом периоде.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано при подозрении на острую ВИЧ-инфекцию у женщины дополнительно проводится количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано родильнице и ее новорожденному ребенку продлить период пребывания в родильном доме при положительном результате экспресс-тестирования на ВИЧ до получения результатов обследования на ВИЧ-инфекцию.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется сопровождение тестирования роженицы на ВИЧ в акушерском стационаре с дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах ППМР (применение антиретровирусных препаратов (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия), способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание)).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Ag p24) в крови у беременных с неизвестным ВИЧ-статусом с целью сокращения серологического окна. Каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови на ВИЧ стандартными методами ИФА, ИХЛА, ИБ или направлением пациента на обследование на ВИЧ стандартными методами.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется родильнице исключить грудное вскармливание, до получения результатов обследования на ВИЧ стандартными методами (ИФА, ИХЛА, ИБ) для исключения передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется беременной до назначения АРТ проведение медицинского осмотра и лабораторных исследований для индивидуального подбора АРВП, включающих:

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется беременной назначение лабораторных исследований для мониторинга НЯ на фоне приема АРВП.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови женщинам на сроке от 24 до 28 недель беременности, получающим АРТ.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови на ранних сроках беременности для женщин, получающим схемы на основе ИП.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется контролировать уровень РНК ВИЧ в плазме крови беременных с ВИЧ-инфекцией:

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется для оценки иммунного статуса беременной исследование СD4+-лимфоцитов, ИРИ по соотношению CD4/CD8:

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется беременным с РНК ВИЧ в плазме крови выше порогового значения для стандартного тестирования устойчивости, проведение молекулярно-генетического исследования плазмы крови для определения наличия мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1):

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано беременным при назначении АРТ проводить до начала АРТ, через 4 и 12 недель от начала АРТ, далее 1 раз в 12 недель мониторинг побочных эффектов лечения и проявлений различных осложнений, включающий:

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано у женщин во время беременности при снижении CD4 ниже 200 кл/мкл. проведение дополнительных лабораторных исследований на диагностику цитомегаловирусной инфекции (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)), диагностика токсоплазмоза (определение антител класса G (IgG) и M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови).

2.4 Инструментальные исследования

Не рекомендуется проведение амниоцентеза женщинам с определяемой ВН ВИЧ. По клиническим показаниям проведение амниоцентеза ВИЧ- инфицированной беременной возможно только после начала эффективной схемы АРТ при достижении неопределяемой ВН ВИЧ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано при постановке на диспансерное наблюдение проведение всем пациенткам:

2.5 Иные исследования

Рекомендуется беременным при постановке на диспансерное наблюдение до назначения АРТ провести:

2.5 Иные исследования

Рекомендовано всем беременным осмотр врачом акушер-гинекологом 1 раз в 4 недели до снижения ВН ниже уровня определения, затем 1 раз в 3 мес. в месяц (предшествует осмотру врачом-инфекционистом с целью более точного установления срока беременности).

2.5 Иные исследования

Рекомендовано беременным провести приемы врачей-специалистов с целью оценки состояния и раннего выявления сопутствующих заболеваний:

3. Лечение

Рекомендуется проведение пренатального консилиума с привлечением специалиста по акушерству и гинекологии, специалиста по наркологии, специалиста по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности в случае, если беременная состоит под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере, или подтверждает употребление ПАВ, или имеются убедительные признаки их употребления беременной.

3. Лечение

Рекомендуется назначение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от уровня ВН ВИЧ и количества СD4+-лимфоцитов, включая ВИЧ-инфицированных беременных с неопределяемой ВН (элитные контроллеры).

3. Лечение

Рекомендуется проведение консультирования при назначении АРТ ВИЧ - инфицированной женщине в период беременности или выявлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, уже получающей АРТ, с разъяснением значимости АРТ как единственной и необходимой меры, обеспечивающей возможность рождения здорового ребёнка, а также влияния лечения на состояние здоровья матери и будущего ребёнка.

3. Лечение

Рекомендуется продолжать схему АРТ во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам, получавшим АРТ до беременности, при условии, что режим хорошо переносится, безопасен и эффективен в подавлении репликации вируса.

3. Лечение

Рекомендуется беременным заменить в схеме АРТ препараты, не рекомендуемые во время беременности.

3. Лечение

Рекомендовано беременным назначение АРВП, из предшествующих схем АРТ, имеющих вирусологическую эффективность, безопасность применения во время беременности, хорошую переносимость, отсутствие НЯ для беременных, которые ранее получали АРТ, но прервали прием АРВП. Учитывать имеющиеся результаты тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП;

3. Лечение

Рекомендовано беременным до начала АРТ провести молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) при определяемой ВН ВИЧ.

3. Лечение

Рекомендовано беременным начать АРТ до получения результатов тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП. После получение результатов исследования, следует скорректировать схему АРТ.

3. Лечение

Рекомендовано беременным повторить молекулярно генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) и оценить другие факторы, включающие приверженность АРТ, сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия при неэффективности АРТ.

3. Лечение

Рекомендуется назначать АРТ ВИЧ-инфицированной беременной, как можно раньше, на любом сроке беременности.

3. Лечение

Рекомендовано беременным осуществлять выбор АРВП для ППМР с учетом безопасности их применения и (см. Прил. Б4-Б5).

3. Лечение

Не рекомендуются, за исключением особых обстоятельств: препараты, которые не рекомендуются для первоначальной АРТ женщинам, ранее не получавшим АРТ, из-за ограниченных данных по безопасности и эффективности их применения во время беременности. Однако, при определённых обстоятельствах, возможно применение указанных АРВП во время беременности для женщин, ранее получавших данные АРВП, при их хорошей переносимости и высокой эффективности.

3. Лечение

Не рекомендуются беременным препараты и их комбинации с низкой вирусологической эффективностью или с риском развития серьезных НЯ для матери или плода.

3. Лечение

Рекомендуется назначение АРТ беременным, с включением в схему не менее 3-х АРВП: два НИОТ и бустированный ИП (или небустированный ИИ или ННИОТ).

3. Лечение

Рекомендуется беременным выбор схемы АРТ с учетом следующих рекомендаций:

3. Лечение

Рекомендуется продолжить приём АРТ по ранее назначенной схеме при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, постоянно получающей АРТ, при условии ее эффективности и отсутствия противопоказаний для применения данных АРВП у беременных (2А).

3. Лечение

Рекомендуется проведение АРТ в период беременности (первый этап) ВИЧ-инфицированным половым партнерам ВИЧ-серонегативной беременной вне зависимости от наличия у него показаний к началу АРТ на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания ребенка в целях снижения риска заражения беременной и передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (2А).

3. Лечение

Рекомендуется проведение ППМР в учреждениях родовспоможения:

3. Лечение

Рекомендуется после родов продолжить прием ранее назначенной схемы АРТ ВИЧ-инфицированным беременным, получающим APT.

3. Лечение

Рекомендуется назначение ВИЧ-инфицированным беременным, не получающим APT, поступающим за сутки и более до родов в акушерский стационар.

3. Лечение

Рекомендовано роженицам применение ZDV** в форме раствора для внутривенного введения с начала родовой деятельности в дозе 0,002 г (0,2 мл) /кг в течение первого часа родов, далее 0,001 г (0,1 мл) /кг в ч до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины) во время родов для ППМР.

3. Лечение

Рекомендуется при ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин не превышать продолжительность безводного периода более 4 часов.

3. Лечение

Не рекомендуется во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины, проведения процедур, повышающих риск инфицирования плода: родовозбуждение, родостимуляция, перинео-(эпизио)томию, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода. Назначение данных процедур производится по жизненным показаниям.

3. Лечение

Рекомендуется проведение плановой операции кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин при следующих условиях:

3. Лечение

Рекомендуется оперативное родоразрешение ВИЧ -инфицированным беременным проводить в 38 недель беременности в плановом порядке.

3. Лечение

Не рекомендуется плановое кесарево сечение, для ППМР у женщин, получающих АРТ с ВН ВИЧ <1000 копий/мл, из-за низкого уровня перинатальной передачи в этой группе.

3. Лечение

Рекомендуется после родов у ВИЧ-инфицированных женщин продолжение и пожизненное назначение АРТ (А1). Решение вопроса о коррекции схемы АРТ принимается врачом-инфекционистом Центра СПИД.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется консультирование по планированию беременности всем ВИЧ-инфицированным женщинам, находящимся под диспансерным наблюдением. Во время консультирования необходимо:

7. Дополнительная информация

Рекомендуется дополнительное консультирование ВИЧ-инфицированной женщины врачом - инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и специалистом Центра ВРТ перед проведением искусственной инсеминации по вопросу предупреждения передачи ВИЧ-инфекции матери ребенку.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется искусственную инсеминацию ВИЧ-инфицированной женщине с подтвержденной фертильностью при использовании спермы мужа/донора проводить в естественном цикле для минимизации рисков многоплодной беременности.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется использовать данный метод достижения беременности при подтвержденной фертильности ВИЧ-негативной женщины в возрасте до 35 лет с регулярным менструальным циклом, нормальными показателями овариального резерва, а также при нормозооспермии у мужа (партнера).

7. Дополнительная информация

Рекомендуется перед искусственной инсеминацией использовать подготовку спермы мужа (партнера) по методике: градиентное центрифугирование, отмыв средой, флотация (swim up).

7. Дополнительная информация

Рекомендовано дополнительное консультирование ВИЧ-инфицированной женщины врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и специалистом Центра ВРТ перед проведением ВРТ с целью предупреждения передачи ВИЧ-инфекции матери ребенку.

7. Дополнительная информация

Рекомендовано при планировании беременности в серодискордантных парах, в которых ВИЧ-инфицированным партнером является мужчина, с целью исключения (минимизации) риска заражения женщины при зачатии и последующей передачи ВИЧ ребенку:

7. Дополнительная информация

Рекомендуется в конкордатных по ВИЧ-инфекции парах для реализации репродуктивной функции использовать подготовку спермы по методике: градиентное центрифугирование - отмыв средой - флотация (swim up).

7. Дополнительная информация

Рекомендовано в конкордантных по ВИЧ-инфекции парах для реализации репродуктивной функции выбирать метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) в зависимости от фактора бесплодия.

7. Дополнительная информация

Рекомендовано в конкордантных по ВИЧ-инфекции парах, селективный перенос 1 эмбриона с целью профилактики многоплодной беременности.

Приложение А3. Справочные материалы

не рекомендуется, сменить схему АРТ или добавить дополнит-ный

Приложение А3. Справочные материалы

Рекомендуется заполнение формы уведомления об ответственности за отказ от профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку (Приложение А3.9.). Если мать отказывается его подписать, то документ читается матери вслух и заверяется двумя подписями медработников.

3. Лечение

Не рекомендуется беременным (4С):

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение дополнительных лабораторных исследований:

7. Дополнительная информация

Рекомендуется соблюдать следующие условия для использования ВРТ и/или искусственной инсеминации у ВИЧ-инфицированных:

Приложение А3. Справочные материалы

Не рекомендуется режим дозирования DRV/r 1раз в сутки. Рекомендуется DRV 600мг + RTV 100мг 2 раза в сутки во время еды.

Приложение А3. Справочные материалы

Не рекомендуется приём дозы DTG в течение 2 часов после приема любого препарата, содержащего минералы, такие как железо или кальций, включая витамины для беременных. ПK существенно не изменяется во время беременности.

Приложение А3. Справочные материалы

Рекомендуется RTV в качестве предпочтительного бустера для ИП и ИИ во время беременности.

Приложение А3. Справочные материалы

Не рекомендуется назначать EFV при сроке беременности менее 9 недель.

Приложение А3. Справочные материалы

Не рекомендуются во время беременности, за исключением особых обстоятельств

Приложение А3. Справочные материалы

Не рекомендуется для пациентов, не получавших АРТ. Данные о применении во время беременности ограничены.

Приложение А3. Справочные материалы

Не рекомендуется для пациентов, не получавших АРТ. Перед использованием MVC требуется тестирование на тропизм. Данные о применении во время беременности ограничены. Можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Приложение А3. Справочные материалы

Не рекомендуется из-за возможности НЯ, сложного вводного дозирования и низкого барьера резистентности. NVP не рекомендуется применять для начала АРТ у женщин с CD4>250мкл-1.

Приложение А3. Справочные материалы

Не рекомендуется применять сочетание NVP и ABC из-за возможной реакции гиперчувствительности на оба препарата в первые несколько недель после начала их приема. Можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Приложение А3. Справочные материалы

Не рекомендуются во время беременности