Что изменилось в клинических рекомендациях «Туберкулез у взрослых»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза проведение молекулярно-биологического исследования мокроты или другого диагностического материала с целью обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis complex.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам при выявлении ДНК МБТ (Mycobacterium tuberculosis complex) молекулярно-биологическим исследованием в мокроте или другом диагностическом материале с целью верификации диагноза повторно данное исследование не выполнять.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам при отрицательном результате первого молекулярно-биологического метода исследования мокроты или другого диагностического материала, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулеза выполнить данное исследование повторно с целью верификации диагноза.

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендуется применение молекулярно-биологических методов исследования для контроля лечения и оценки прекращения бактериовыделения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза проведение микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала с целью обнаружения Mycobacterium tuberculosis complex.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) не рекомендуется проводить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) методом абсолютных концентраций.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить рентгенографию легких в двух проекциях и/или компьютерную томографию органов грудной полости и/или томосинтез легких пациентам для диагностики туберкулеза органов дыхания.

2.4 Инструментальные исследования

Для визуализации деструктивных полостей, выявления степени распространения контактной деструкции суставных концов, секвестров и выбора лечебной тактики рекомендуется пациентам с туберкулезом костей и суставов выполнять компьютерную томографию костей и суставов.

2.4 Инструментальные исследования

Для раннего обнаружения воспалительных и некротических изменений в телах позвонков, оценки проходимости ликворных путей и выбора правильной лечебной тактики рекомендуется пациенту с туберкулезом позвоночника выполнять магнитно-резонансную томографию костной ткани.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при наличии клинических и/или рентгенологических признаков стеноза бронхов выполнять видеотрахеобронхоскопию.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется исследование уровня интерферона-гамма на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в крови пациентам с аллергическими, аутоиммунными заболеваниями с целью выявления туберкулезной инфекции и исключения влияния неспецифической аллергии на результат внитрикожных проб с туберкулезным аллергеном (с применением аллергена бактерий**, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении**).

2.5 Иные исследования

Рекомендуется проведение пациентам с иммунодефицитами различного генеза (в том числе на фоне ВИЧ-инфекции) исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови пациентам с иммунодефицитами различного генеза (в том числе на фоне ВИЧ-инфекции) с целью выявления туберкулезной инфекции

2.5 Иные исследования

Для исключения ВЛТ рекомендуется назначить прием (осмотр, консультация) врачей-специалистов (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога, врача-хирурга, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-гастроэнтеролога, врача-невролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-травматолога-ортопеда).

3. Лечение

Рекомендуется назначение изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** и этамбутола** для пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом с подтвержденной или предполагаемой лекарственной чувствительностью (ЛЧ) Mycobacterium tuberculosis complex к рифампицину** и изониазиду** молекулярно-биологическими методами исследования или микробиологическими (культуральными) методами исследования для полного подавления микробной популяции длительностью не менее 6 месяцев.

3. Лечение

Рекомендуется в интенсивную фазу химиотерапии назначать комбинацию из 4 лекарственных препаратов первого ряда: изониазид**, рифампицин**, пиразинамид** и этамбутол**. В фазу продолжения лечения назначать комбинацию как минимум из 3 препаратов первого ряда: изониазид**, рифампицин** и пиразинамид** или этамбутол**.

3. Лечение

Рекомендуется назначение изоникотиноилгидразин железа сульфата вместо изониазида** при риске развития побочных реакций.

3. Лечение

Рекомендуется назначение этионамида** вместо этамбутола** у пациентов с туберкулезным менингитом.

3. Лечение

Рекомендуется назначение изониазида**, #рифапентина (ежедневно в дозе 1200 мг/сут), пиразинамида** и #моксифлоксацина** (400 мг ежедневно) в течение 4 месяцев для полного подавления микробной популяции. В интенсивную фазу терапии назначается комбинация из четырех лекарственных препаратов: изониазид**, #рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут), пиразинамид** и #моксифлоксацин** (400 мг ежедневно). В фазу продолжения лечения назначается комбинация из 3 лекарственных препаратов: изониазид**, #рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут) и #моксифлоксацин** (400 мг ежедневно).

3. Лечение

Рекомендуется назначение рифампицина**, левофлоксацина** этамбутола**, пиразинамида в течение 6 месяцев для пациентов с изониазид**-резистентным туберкулезом для полного подавления микробной популяции.

3. Лечение

Длительность лечения по режиму химиотерапии изониазид**-резистентного туберкулеза рекомендуется продлить более 6 месяцев (по решению ВК) при условии сохранённой чувствительности к рифампицину** на всем протяжении лечения в целях полного подавления микробной популяции и достижения стойкой положительной динамики:

3. Лечение

Рекомендуется назначение комбинации следующих препаратов: бедаквилин**, линезолид**, деламанид**, левофлоксацин** и #клофазимин (100 мг ежедневно), в течение 6 месяцев пациентам с МЛУ туберкулезом легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью к фторхинолонам молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими (культуральными) исследования для полного подавления микробной популяции.

3. Лечение

Рекомендуется назначение схемы, состоящей из комбинации не менее четырех лекарственных препаратов: бедаквилин**, линезолид**, деламанид**, #клофазимин, фторхинолон (левофлоксацин** или #моксифлоксацин** (ежедневно в дозе 400 мг/сут) и пиразинамид**, в течение 9 месяцев всем пациентам с МЛУ туберкулезом легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими (культуральными) исследования для полного подавления микробной популяции:

3. Лечение

Рекомендуется назначение не менее пяти лекарственных препаратов в течение не менее 18 месяцев пациентам с МЛУ туберкулезом легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью к фторхинолонам молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими (культуральными).

3. Лечение

Рекомендуется назначение комбинации следующих препаратов: бедаквилин**, линезолид**, деламанид** и #клофазимин (100 мг ежедневно), в течение 6 месяцев пациентам с пре-ШЛУ туберкулезом легких с подтвержденной лекарственной устойчивостью к фторхинолонам молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими (культуральными) исследованиями или клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ для полного подавления микробной популяции.

3. Лечение

Рекомендуется назначение комбинации из следующих препаратов: бедаквилин**, претоманид**, линезолид**, в течение 6 месяцев всем пациентам с пре-ШЛУ туберкулезом легких с подтвержденной лекарственной устойчивостью к фторхинолонам молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими (культуральными) исследованиями или клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ для полного подавления микробной популяции.

3. Лечение

Рекомендуется назначение не менее пяти лекарственных препаратов в течение 9 месяцев пациентам с пре-ШЛУ туберкулезом легких или неизвестной лекарственной устойчивостью к фторхинолонам молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими (культуральными) исследованиями или клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ для полного подавления микробной популяции.

3. Лечение

Рекомендуется назначение не менее пяти лекарственных препаратов не менее 18 месяцев пациентам с ШЛУ туберкулезом с подтвержденной или предпологаемой лекарственной устойчивостью к фторхинолонам молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими (культуральными) исследованиями для полного подавления микробной популяции.

3. Лечение

Рекомендуется больным туберкулезом костей и cуставов выполнять оперативное лечение с целью восстановления опорно-двигательных функций.

3. Лечение

Рекомендуется больным с туберкулезом позвоночника выполнять трепанобиопсию костей позвоночника под контролем компьютерной томографии.

3. Лечение

Рекомендуется больным с туберкулезным артритом тазобедренного и коленного сустава выполнять биопсию тканей сустава, остеонекрэктомию, артродез, эндопротезирование.

3. Лечение

Рекомендуется назначение патогенетического лечения с использованием одного или нескольких мединакментозных средств

3. Лечение

Рекомендуется назначение #натрия тиосульфата** (внутривенное введение 30% раствора натрия тиосульфата по 10 мл ежедневно 30 дней) при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется назначение таурактанта** при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется больным туберкулезом назначать высококалорийная диету (не менее 3100 ккал/сут) с увеличенным содержанием легкоусвояемых белков.

4. Реабилитация

Рекомендуется рассматривать возможности применения медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения по показаниям у всех больных туберкулезом, а также излеченных от туберкулеза лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями или высоким риском рецидива процесса4.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить социально-реабилитационную работу уже с момента подтверждения диагноза, проводить весь период лечения и, по показаниям, после клинического излечения в период диспансерного наблюдения пациента.

4. Реабилитация

Рекомендуется для оценки реабилитационного статуса использовать данные анамнеза, наличие жалоб и клинических симптомов, данные рентгенологических и функциональных исследований в динамике, а также ряд опросников и инструментов оценки состояния и реабилитационного потенциала пациента.

4. Реабилитация

Рекомендуется рассматривать возможность реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы во всех случаях туберкулеза легких, а также после излечения от туберкулеза у пациентов, имеющих снижение физической работоспособности, зарегистрированные респираторные симптомы, сопутствующие заболевания, включая хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму, бронхоэктазы, фиброз легких.

4. Реабилитация

Рекомендуется рассматривать возможность реабилитации пациента после оперативного лечения или при наличии показаний к плановому хирургическому вмешательству по поводу туберкулеза легочной и внелегочных локализаций.

4. Реабилитация

Рекомендуется включать в программы реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы для больных туберкулезом групповые и индивидуальные занятия лечебной физкультурой, включающие аэробные упражнения для тренировки выносливости, тренировку респираторных мышц, применение методов очистки дыхательных путей, а также (для больных всеми формами туберкулеза) методы лечебного питания и нутритивной коррекции, психологического сопровождения, и меры социальной поддержки, обеспечивающие повышение эффективности комплексного лечения, профилактику рецидивов и обострений, а также улучшение качества жизни пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется включать в комплекс реабилитационных мероприятий больных туберкулезом физиотерапевтические методы.

4. Реабилитация

Рекомендуется осуществлять проведение второго и третьего этапа реабилитации больных туберкулезом, а также клинически излеченных от туберкулеза лиц, в условиях санаторно-курортных организаций в соответствии с медицинскими показаниями для санаторно-курортного лечения взрослого населения при заболевании туберкулезом4.

4. Реабилитация

Рекомендуется по завершению интенсивной фазы лечения направлять для дальнейшего лечения в фазе продолжения химиотерапии в специализированные санаторно-курортные организации всех больных активным туберкулезом, в том числе после хирургического лечения, а также активным туберкулезом других органов и систем при отсутствии бактериовыделения.

4. Реабилитация

Рекомендуется направлять в специализированные санаторно-курортные организации пациентов, достигших клинического излечения от туберкулеза, при наличии сопутствующих заболеваний и других отягощающих факторов с целью проведения противорецидивных курсов терапии туберкулеза и достижения полной медицинской и трудовой реабилитации пациентов2.

4. Реабилитация

Рекомендуется в условиях специализированных противотуберкулёзных санаториев сочетать профилактическое назначение противотуберкулёзных препаратов с климатотерапией, диетотерапией, а также методами физиотерапии, что способствует повышению эффективности противорецидивных мероприятий и снижению частоты хронизации процесса

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением природных лечебных ресурсов (лечебный климат) больным туберкулезом после прекращения бактериовыделения в результате проведения интенсивной фазы химиотерапии вне зависимости от наличия лекарственной устойчивости возбудителя6.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить санаторно-курортное лечение с применением природных лечебных факторов (климатолечение и аэротерапия, терренкур, использование питьевых минеральных вод) в условиях санаторных организаций целесообразно осуществлять в комплексе с другими методами реабилитации (лечебная физкультура, лечебное питание, в том числе кумысолечение, физиотерапия, патогенетическая терапия по показаниям).

4. Реабилитация

Рекомендуется в условиях специализированных санаторно-курортных организаций включать в комплекс реабилитационных мероприятий этиотропные и патогенетические методы, медикаментозные методы коррекции сопутствующих заболеваний и другой патологии органов и систем, последствий развития нежелательных реакций при проведении противотуберкулезной терапии, психологические и медицинские методы лечения табачной и алкогольной зависимостей.

4. Реабилитация

Рекомендуется включать в программы санаторно-курортного лечения и реабилитации пациентов образовательные программы формирования приверженности к здоровому образу жизни, групповое и индивидуальное профилактическое консультирование, санитарно-просветительскую работу, организацию школ по отказу от потребления табака.

5. Профилактика

У пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, рекомендуется учитывать межлекарственные взаимодействия между противотуберкулёзными и противовирусными препаратами системного действия.

5. Профилактика

Комментарии: если в начале диспансерного наблюдения пациента с ВИЧ-инфекцией тестирование не проводилось, его необходимо выполнить при следующем обращении к врачу и в дальнейшем 2 раза в год с решением вопроса о проведении химиопрофилактики (превентивного лечения) туберкулеза. Лицам при наличии у них иммунокомпрометирующих состояний и заболеваний (пациентам, начинающим и получающим терапию селективными иммунодепрессантами, находящимся на диализе, готовящимся к трансплантации органов, или трансплантации костного мозга, пациентам с пневмокониозом, с наличием иммунодефицитных состояний), лицам, подвергающимся воздействию кремниевой пыли, лицам из социально уязвимых слоёв населения (включая лиц без постоянного места жительства, мигрантов, лиц, находящихся в местах лишения свободы) лицам повышенного риска по развитию туберкулеза тестирование необходимо проводить при первичном обращении к специалисту и далее 2 раза в год (Приложение А3).

6. Организация оказания медицинской помощи

Рекомендуется применять ВКЛ при лечении больных туберкулезом на фазе продолжения на амбулаторном этапе, в условиях дневного стационара, стационара на дому. Для больных, не представляющих эпидемиологической опасности для окружающих по решению ЦВКК, возможно проведение ВКЛ на интенсивной фазе лечения.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется пациентам в период беременности с ограниченными формами туберкулеза начинать противотуберкулезную терапию после окончания I триместра с целью минимизации рисков для плода

7. Дополнительная информация

Рекомендуется пациентам с туберкулезом и сахарным диабетом проводить мониторинг гликемического профиля на фоне приема противотуберкулезных препарат.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется пациентам с туберкулезом и острым почечным повреждением и/или хронической болезнью почек определять расчетный клиренс креатинина на фоне приема противотуберкулезных препаратов.

3. Лечение

Рекомендуется назначение лекарственных препаратов средств для симптоматической коррекции побочных реакций противотуберкулезных средств препаратов и купирования симптомов заболевания.

3. Лечение

Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее четырех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше всех доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение бронхоскопии у пациентов с туберкулезом органов дыхания при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно- генетического молекулярно-биологического исследований мокроты для уточнения диагноза.

3. Лечение

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.

3. Лечение

Рекомендуется проводить торакопластику и торакомиопластику при наличии противопоказаний к резекции легкого. Сочетание торакопластики и эндоскопической клапанной бронхоблокации усиливает лечебный эффект.

3. Лечение

Рекомендуется назначение режима химиотерапии изониазид-резистентного изониазид**-резистентного туберкулеза для лечения туберкулеза с установленной молекулярно-генетическими молекулярно-биологическими и/или микробиологическими (культуральными) методами устойчивостью возбудителя только к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при сохранении лекарственной чувствительности (ЛЧ) к рифампицину**, подтвержденной результатами культурального микробиологического (культурального) исследования или двукратными результатами молекулярно-генетического молекулярно-биологического исследования для улучшения результатов лечения.

3. Лечение

Не рекомендуется назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза, туберкулеза для предотвращения развития рецидивов.

3. Лечение

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии изониазид- резистентного изониазид**-резистентного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для повышения эффективности лечения, лечения и уменьшения числа частоты рецидивов.

3. Лечение

Рекомендуется определить показания к оперативному лечению в первые 2-4 мес. месяца от начала этиотропной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется назначение интерферона гамма человеческого рекомбинантного** при лечении больных туберкулезом в качестве адьювантной адъювантной противотуберкулезной терапиитерапии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. образцов. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц, в фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца.

3. Лечение

Рекомендуется консультация прием (осмотр, консультация) врача-торакального хирурга первичный всем пациентам с ЛУ туберкулезом для решения вопроса о своевременном хирургическом лечении.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с туберкулезным экссудативным плевритом проводить плевральную пункцию или торакоцентез.

3. Лечение

Рекомендуется назначение ШЛУ режима химиотерапии для лечения туберкулеза пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** в сочетании с установленной устойчивостью хотя бы к одному фторхинолону, а также с устойчивостью к бедаквилину** или линезолиду**.линезолиду**, а также пациентам с клинически установленной ШЛУ.

3. Лечение

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя лекарственной устойчивостью (ЛУ) (Mycobacterium tuberculosis complex) к рифампицину** и изониазиду** или только рифампицину** любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с кинически установленной МЛУ.фторхинолонам.

3. Лечение

Рекомендуется выполнение наложение интраплеврального пневмоторакса (ИП):

5. Профилактика

Рекомендуется пациентов пациентам с наличием иммунокомпрометирующих состояний и заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекции) тестировать проводить тестирование на наличие латентной туберкулезной инфекции.инфекции с применением методов иммунодиагностики.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется у пациентов пациентам с туберкулезом легких при выявлении устойчивости МБТ, как минимум, к рифампицину** молекулярно-генетическим молекулярно-биологическим методом и при наличии культуры МБТ положительного результата микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) сразу же выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) одновременно к ПТП противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, ряда на плотных и жидких питательных средах, чтобы в максимально короткие сроки получить данные об устойчивости возбудителя к широкому спектру противотуберкулезных препаратов и антибиотиков. Дублирование исследований (к одному и тому же препарату разными культуральными методами) не рекомендуется.

3. Лечение

Рекомендуется назначение глюкокортикоидов (преднизолона**) (преднизолона** или дексаметазона**) в качестве адъювантной терапии при лечении пациентов с туберкулезом легких и туберкулезным менингитом.органов дыхания, менингитом, перикардитом.

3. Лечение

Рекомендуется при назначении режима назначать лечение пациентам по режиму химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 6 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.

3. Лечение

Рекомендуется при назначении режима назначать лечение пациентам по режиму химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 6 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.

3. Лечение

Рекомендуется назначение глутамил-цистеинил-глицин динатрия** при лечении пациентов с МЛУ ТБ больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии, а также с целью минимизации риска развития и лечения побочных реакций, связанных с приёмом противотуберкулёзных препаратов.

7. Дополнительная информация

Рекомендовано одновременно с началом АРТ назначение #преднизолона** преднизолона** для профилактики синдрома восстановления иммунной системы. При назначении #преднизолона** преднизолона** (1,5 мг/кг в день в течение 2 недель, затем 0,75 мг/кг в день в течение 2 недель) важно быть уверенным в эффективном лечении туберкулеза согласно лекарственной чувствительности возбудителя.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) рекомендуется выполнить выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких и плотных питательных средах с автоматической детекцией роста.методом пропорций.

5. Профилактика

Рекомендуется проводить химиопрофилактику (превентивное лечение) туберкулеза пациентам при первичном установлении диагноза ВИЧ-инфекции.Дозы лекарственных препаратов и длительность указана в таблице (Приложение А3.5)

3. Лечение

Рекомендуется назначение режима химиотерапии назначать режим пре-ШЛУ ТБ пациентам с пре- ШЛУ ТБ или МЛУ/РР установленной пре-ШЛУ возбудителя и неизвестной ЛЧ к фторхинолонам пациентам с клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ.МЛУ/пре-ШЛУ возбудителя.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнить компьютерную томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии органов грудной клетки, а также полости и/или томосинтез легких лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений при рентгенографии легких.легких c целью диагностики туберкулеза.

3. Лечение

Рекомендуется повторное определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) и определение лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-генетическими микробиологическим (культуральным) методом (ЛЧ) микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких и плотных питательных средах методом пропорций при сохранении или появлении бактериовыделения и (или) отрицательной клинико-рентгенологической динамике туберкулезного процесса для назначения эффективного лечения.

2.3 Лабораторные исследования

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом Рекомендуется определение мутаций, мутаций ДНК, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду** и рифампицину** или, как минимум, к рифампицину**. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания.рифампицину** как приоритетный компонент комплекса исследования у пациентов с туберкулезом для определения тактики лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется для мониторинга эффективности лечения выполнять пациенту с туберкулезом легких контрольную рентгенографию легких.в зависимости от локализации туберкулезного процесса.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с применением комплекса лабораторных исследований, включающего молекулярно-биологические, микробиологические (культуральное) и микроскопические методы исследования в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium целью обнаружения Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-биологических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза.complex.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется определение мутаций, ассоциированных Всем пациентам с лекарственной устойчивостью к рифампицину рекомендуется определение мутаций в ДНК микобактерий туберкулеза (M. tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР туберкулеза, ассоциированных с дальнейшей гибридизацией лекарственной устойчивостью молекулярно-биологическими методами к препаратам препарату первого ряда – изониазиду и препарату второго ряда – лекарственным препаратам группы фторхинолонов фторхинолону для определения тактики лечения.

3. Лечение

Рекомендуется в интенсивной фазе режима ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда в течение не менее 18 месяцев пациентам с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя пре-ШЛУ туберкулезом для полного подавления микробной популяции.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) разведении**) в комплексном комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследовании пациента обследование лицам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации установления диагноза.

3. Лечение

Рекомендуется для лечения пациентов назначение комбинации следующих препаратов: бедаквилин**, претоманид**, линезолид** и #моксифлоксацин** (400 мг ежедневно), в течение 6 месяцев пациентам с впервые выявленным МЛУ туберкулезом с легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду**, рифампицину** и фторхинолонам МГМ молекулярно-биологическими исследованиями и/или культуральными методами исследования назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазид**, #рифапентин, пиразинамид** и #моксифлоксацин**.микробиологическими (культуральными) исследованиями для полного подавления микробной популяции.

3. Лечение

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения.

3. Лечение

При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду** и/или рифампицину** вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью возбудителя, рекомендуется смена режима химиотерапии у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется проводить систематический мониторинг побочных реакций при проведении химиотерапии для повышения приверженности больных к лечению.

3. Лечение

Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза назначение комбинированных препаратов с фиксированными дозами, соответствующих режиму.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять оперативное лечение больным туберкулезом органов дыхания при отсутствии положительной динамики от этиотропной химиотерапии.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять резекции легкого различного объема по поводу туберкулеза в соответствии с установленными показаниями.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять плеврэктомию при сохранении специфического туберкулезного воспаления в плевре.

3. Лечение

Рекомендуется наложение пневмоперитонеума для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при:

3. Лечение

Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивных изменений у пациентов с туберкулезом легких (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при:

3. Лечение

Рекомендуется применение комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при:

5. Профилактика

Рекомендуется проводить химиопрофилактику (превентивное лечение) туберкулеза лицам при наличии у них иммунокомпрометирующих состояний и заболеваний.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Рекомендовано проведение интервенционных и хирургических вмешательств с диагностической целью при выраженном и умеренном выпоте неясной этиологии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется у пациентов с туберкулезом в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц, в фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.

3. Лечение

⎯ пациентам с впервые выявленным туберкулезом или рецидивом без бактериовыделения при отсутствии клинически установленной МЛУ МБТ, пре-ШЛУ МБТ, ШЛУ МБТ.

3. Лечение

Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** для полного подавления микробной популяции.

3. Лечение

Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** назначение этамбутола** или стрептомицина** для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов.

3. Лечение

Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 3 препаратов первого ряда: изониазида**, рифампицина ** и пиразинамида** или этамбутола** в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции.

3. Лечение

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции:

3. Лечение

⎯ длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев.

3. Лечение

⎯ при распространенном деструктивном процессе.

3. Лечение

Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии изониазид- резистентного туберкулеза применение в комбинации из четырех противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента.

3. Лечение

Рекомендуется в качестве трех основных лекарственных препаратов комбинации при лечении пациентов по режиму химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза применение рифампицина**, пиразинамида** и этамбутола**. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3. Лечение

Рекомендуется при лечении пациента по режиму химиотерапии изониазид- резистентного туберкулеза в качестве четвертого лекарственного препарата комбинации лекарственных препаратов применение левофлоксацина** для улучшения результатов лечения.

3. Лечение

Рекомендуется назначение бедаквилина** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза.

3. Лечение

Рекомендуется назначение линезолида** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется назначение циклосерина** или теризидона** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения

3. Лечение

Рекомендуется назначение левофлоксацина** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется назначение #моксифлоксацина** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется назначение спарфлоксацина** в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза при сохранении лекарственной чувствительности.

3. Лечение

Рекомендуется в схемы терапии дополнительно включать один препарат: пиразинамид**, этамбутол** при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя

3. Лечение

Рекомендуется дополнительно назначение в схемы режима МЛУ туберкулеза деламанида** для повышения эффективности лечения

3. Лечение

Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.

3. Лечение

Рекомендуется назначение бедаквилина** в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется назначение линезолида** в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения;

3. Лечение

Рекомендуется назначение циклосерина** или теризидона** в составе режима пре- ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется в схемы режима пре-ШЛУ туберкулеза включать деламанид** для стойкого подавления микробной популяции и повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется в схемы терапии дополнительно включать один – два препарата: пиразинамид**, этамбутол** при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя.

3. Лечение

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 18 месяцев.

3. Лечение

Рекомендуется назначение бедаквилина** в составе режима ШЛУ туберкулеза при достоверном сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется назначение линезолида** в составе режима ШЛУ туберкулеза при достоверном сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется назначение циклосерина** или теризидона** в составе режима ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения

3. Лечение

Рекомендуется в схемы режима ШЛУ туберкулеза дополнительно включать деламанид** для стойкого подавления микробной популяции и повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется при необходимости в схемы режима ШЛУ туберкулеза включить пиразинамид**, этамбутол**. При резистентности возбудителя к этамбутолу** и/или пиразинамиду** или невозможности их назначения при противопоказаниях в схему терапии рекомендуется включать для повышения эффективности лечения капреомицин**, канамицин**, #амикацин**, #имипенем + [циластатин]** или #меропенема** с #амоксициллином+[клавулановой кислотой]**. Применение канамицина** возможно при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя.

3. Лечение

⎯ при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки пациента к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого (на стороне наименьшего поражения) для закрытия полостей распада в легких.

3. Лечение

⎯ кровохарканьи.

3. Лечение

⎯ сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза.

3. Лечение

⎯ рецидивирующем кровохарканьи или легочном кровотечении.

4. Реабилитация

Рекомендуется санаторный этап для пациентов с туберкулезом, получающих лечение в фазе продолжения курса при отсутствии противопоказаний.

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение аэротерапии больным туберкулезом на этапе санаторно- курортного лечения.

5. Профилактика

Рекомендуется проводить химиопрофилактику (превентивное лечение) туберкулеза, за исключением лиц из контакта с МЛУ ТБ, по одному из режимов.