Что изменилось в клинических рекомендациях «Старческая астения»

2. Диагностика

Рекомендуется выполнять КГО перед проведением диагностических и иных мероприятий согласно клиническим рекомендациям по подозреваемому/ранее диагностированному заболеванию (если это заболевание/состояние не является острым и/или жизнеугрожающим) у пациентов с высоковероятной старческой астенией с целью определения тактики ведения на основании целостного пациент-ориентированного подхода.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется врачу-терапевту/врачу общей практики (семейному врачу) у пациентов с результатом 1-4 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» или при отсутствии возможности направления к врачу-гериатру пациентов с результатом 5 баллов и более проводить коррекцию выявленных гериатрических синдромов при необходимости с направлением на консультацию других врачей-специалистов с целью профилактики/замедления развития старческой астении..

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется разрабатывать индивидуальный план ведения пациентов со старческой астенией с учетом выявленных при КГО гериатрических синдромов, изменений физического, когнитивного, эмоционального, функционального и социального статуса, данных лабораторно-инструментального обследования, особенностей лечения заболеваний в зависимости от тяжести старческой астении с целью поддержания/улучшения функционального статуса и качества жизни пациента.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проводить лабораторное обследование у пациентов пожилого и старческого возраста с/без старческой астении и выявленной анемией в объеме, соответствующем клиническим рекомендациям "Железодефицитная анемия", "Витамин В12 дефицитная анемия", "Фолиеводефицитная анемия" для уточнения характера анемии и определения тактики лечения.

3. Лечение

Рекомендуется учитывать наличие СА, деменции, функциональный статус, наличие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и риск тяжелой гипогликемии при определении целевого уровня HbA1c у пациентов пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом (таблица 5).

3. Лечение

Рекомендуется назначение антианемических препаратов пациентам с анемией и со старческой астенией с целью лечения анемии и улучшения функционального и когнитивного статуса

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется направлять в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки пациентов с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» для выполнения комплексной гериатрической оценки с целью диагностики старческой астении и разработки индивидуального плана ведения.

3. Лечение

Рекомендуется предпочтительное назначение серотонина селективных ингибиторов обратного захвата ингибиторов селективных серотонина в качестве препаратов первой линии пациентам со старческой астенией при выявлении депрессии в виду их лучшей переносимости по сравнению с другими антидепрессантами.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови и оценивать наличие анемии у пациентов, направленных на КГО, в виду ее высокой распространенности у пациентов со старческой астенией, тесной ассоциации с другими гериатрическими синдромами и высокого значения для прогноза течения старческой астении и жизни пациента.

3. Лечение

Рекомендуется активное выявление и коррекция синдрома недостаточности питания (мальнутриции) у пациентов со старческой астенией и сердечной недостаточностью для снижения риска госпитализаций и улучшения прогноза.

3. Лечение

Рекомендуется регулярный пересмотр лекарственной терапии с использованием STOPP/START критериев, ориентируясь на Методические руководства МР103 «Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возрасте» возраста» у всех пациентов пожилого и старческого возраста с целью повышения безопасности и эффективности фармакотерапии, уменьшения полипрагмазии, снижения риска развития или замедления прогрессирования синдрома старческой астении.

3. Лечение

Рекомендовано Рекомендуется проводить консультирование по вопросам рационального питания (при необходимости направляя на консультацию к врачу-диетологу) всем пациентам с синдромом старческой астении с целью профилактики синдромов недостаточности питания и саркопении с акцентом на достаточное потребление белка с пищей и водно-питьевой режим.

7. Дополнительная информация

Рекомендовано Рекомендуется прекращать внутривенное введение лекарственных препаратов и использование катетеров у пациентов со старческой астенией как можно раньше при появлении такой возможности с целью минимизации периода ограничения мобильности пациента, снижения рисков развития делирия, инфекционных осложнений и падений.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение консультации приема (осмотра, консультации) врача-уролога (для женщин – врача-уролога и врача-акушера-гинеколога) у пациентов с выявленным синдромом недержания мочи для включения соответствующих мер по диагностике и лечению в индивидуальный план ведения.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано Рекомендуется оценивать функциональный статус пациента на основании оценки базовой (шкала Бартел, Приложение Г18) и инструментальной (шкала Лоутона, Приложение Г17) функциональной активности всем пациентам при проведении КГО с целью определения степени их нарушений.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение исследований, направленных на выявление хронической сосудистой мозговой недостаточности и/или перенесенных нарушений мозгового кровообращения, атрофических процессов в головном мозге (включая определение объема гиппокампа), опухолей/метастазов головного мозга, нормотензивной гидроцефалии, а также консультации врача-невролога для расширенного клинико-психологического нейропсихологического тестирования обследования у пациентов с когнитивными нарушениями, выявленными в ходе КГО, с целью уточнения характера и степени тяжести когнитивных расстройств и подбора специфической терапии.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано Рекомендуется оценивать когнитивные функции у всех пациентов, которым проводится КГО, с целью выявления когнитивных нарушений, оценки риска развития синдрома старческой астении и прогнозирования его прогрессирования, а также определения тактики ведения.

7. Дополнительная информация

Рекомендовано Рекомендуется разрабатывать и внедрять программы профилактики падений во всех медицинских учреждениях, оказывающих помощь взрослому населению, с целью обеспечения системного подхода к устранению и коррекции модифицируемых факторов риска падений.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано Рекомендуется оценивать состояние зрения (Приложение А3-3) и слуха (с использованием тональной аудиометрии) у всех пациентов 60 лет и старше при проведении КГО с целью выявления сенсорных дефицитов и потенциально модифицируемых факторов риска формирования и прогрессирования старческой астении и других гериатрических синдромов.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано Рекомендуется выявлять и оценивать нарушения походки у всех пациентов при выполнении КГО с целью оценки риска падений, заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется измерять вес массу тела и рост, рассчитывать индекс массы тела всем пациентам 60 лет и старше во время каждого визита с целью диагностики и оценки динамики синдрома старческой астении и оценки прогноза.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано Рекомендуется выполнять тест «Встань и иди» у пациентов, направленных на КГО, для оценки риска падений и выявления нарушений походки (Приложение Г5)

3. Лечение

Рекомендовано Рекомендуется назначение антиостеопоротической антирезорбтивной терапии (алендроновой кислотой**, золедроновой кислотой**, деносумабом**) пациентам с синдромом старческой астении и остеопорозом с целью профилактики переломов.

3. Лечение

Рекомендуется консультирование по вопросам подбора обуви всех пациентов пожилого и старческого возраста, с синдромом старческой астении, СА, с повторными падениями или с высоким риском падений с целью снижения этого риска.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано Рекомендуется выполнять кистевую динамометрию (Приложение А3-2) всем пациентам при проведении КГО с целью диагностики старческой астении.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется проводить скрининг синдрома старческой астении с использованием опросника «Возраст не помеха» (Приложение Г1) у пациентов 60 лет и старше, обратившихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного или стационарного типа, с целью оценки вероятности наличия синдрома старческой астении, выявления гериатрических синдромов и определения тактики ведения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется исследование определение уровня витамина В12 (цианкоболамин) в крови у пациентов с выявленными при КГО когнитивными нарушениями для оценки потенциально модифицируемых причин и определения тактики лечения.

5. Профилактика

Рекомендуется проведение групповых и индивидуальных образовательных программ для проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста с целью профилактики развития и прогрессирования синдрома старческой астении.СА.

3. Лечение

Рекомендуется прием препаратов витамина D или и его производных аналогов пациентам с синдромом старческой астении и дефицитом/недостатком витамина D с целью коррекции его уровня, профилактики падений и переломов и улучшения прогноза жизни.

3. Лечение

Рекомендовано Рекомендуется выполнение ежедневного комплекса лечебных физических упражнений и соблюдение достаточного уровня физической активности, использование ортопедических приспособлений в качестве базисной терапии хронического болевого синдрома, связанного с заболеваниями костно-мышечной системы, у пациентов пожилого и старческого возраста с /без старческой астении.СА.

3. Лечение

Рекомендуется мониторировать появление/усугубление ГС при назначении лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении СА или риском ее развития с целью оценки безопасности лечения. При появлении/усугублении ГС рекомендовано рекомендуется использование альтернативных препаратов и схем лечения, включая нефармакологические методы, ориентируясь на Методические руководства MР103 «Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возрасте».возраста».

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение консультации приема (тестирования, консультации) медицинского психолога/врача-психотерапевта/врача-психиатра психолога/приема (осмотра, консультации) врача-психотерапевта/врача-психиатра пациентам, у которых при проведении КГО выявлена депрессия, с целью уточнения диагноза и включения соответствующих мер лечения в индивидуальный план ведения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется определение исследование уровня креатинина сыворотки в крови с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI всем пациентам пожилого и старческого возраста, особенно с высоко вероятной старческой астенией, для оценки функционального состояния почек и выбора режима дозирования лекарственных средств.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется оценивать наличие хронической боли хронического болевого синдрома всем пациентам, направленным на КГО, с целью выявления этого фактора риска развития и прогрессирования старческой астении.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется определять риск падений в момент госпитализации по шкале Морсе (Приложение Г15 и осуществлять мероприятия, направленные на профилактику падений у всех пациентов пожилого и старческого возраста, особенно, со старческой астенией.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется оценивать наличие делирия ежедневно в период госпитализации в любое отделение у пациентов с синдромом старческой астении СА с использованием шкалы спутанности сознания (Приложение Г16), поскольку его развитие делирия ассоциировано с повышенным риском неблагоприятных исходов.

3. Лечение

Не рекомендуется применять моноаминов неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, неселективные ингибиторы неселективные, моноаминооксидазы моноаминооксидазы, ингибиторы неселективные, моноаминооксидазы ингибиторы (тип А) типа А у пациентов пожилого и старческого возраста с /без старческой астении в виду ассоциации с развитием выраженных побочных эффектов.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется измерять артериальное давление и на периферических артериях, измерять частоту сердечных сокращений сердцебиения и выполнять ортостатическую пробу всем пациентам 60 лет и старше, особенно при наличии старческой астении, с целью выявления ортостатической гипотонии и выделения групп риска падений, прогрессирования когнитивных нарушений и утраты автономности.

3. Лечение

Рекомендовано Рекомендуется назначение комбинации витамина D или его аналогов и препарата препаратов кальция всем пациентам с синдромом старческой астении и остеопорозом.

3. Лечение

Рекомендовано Рекомендуется использовать нутриционную поддержку у пациентов с синдромом старческой астении СА и недостаточностью питания с целью поддержания массы тела, коррекции саркопении и сохранения функционального статуса.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано Рекомендуется проводить оценку физического функционирования по краткой батарее тестов физического функционирования (Приложения А3-1) всем пациентам, направленным в гериатрический кабинет, на КГО, с целью выявления физической старческой астении, оценки риска падений и функционирования мышечной системы.

3. Лечение

Рекомендуется использовать наименее инвазивный способ введения анальгетиков, включая широкое применение топических форм при лечении болевого синдрома у пациента со старческой астенией.с СА.

3. Лечение

Рекомендуется принимать решение о назначении антигипертензивной терапии пациентам со старческой астенией с синдромом СА с учетом тяжести старческой астении, степени утраты автономности, функционального статуса, состояния когнитивных функций.

3. Лечение

Не рекомендуется назначение HMG CoA редуктазы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с целью первичной профилактики ССЗ пациентам 75 лет и старше, независимо от наличия старческой астении СА ввиду отсутствия убедительных доказательств из пользы.

7. Дополнительная информация

Рекомендовано Рекомендуется проведение комплекса немедикаментозных мер при нахождении в стационаре у пациентов с синдромом старческой астении СА для профилактики и лечения делирия.

3. Лечение

Рекомендуется когнитивный клинико-психологический тренинг всем пациентам пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении СА с целью профилактики когнитивного снижения и замедления прогрессирования старческой астении.

3. Лечение

Рекомендуется при выборе тактики лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста принимать во внимание не только наличие хронических и/ или острых заболеваний, но и гериатрических синдромов (особенно старческой астении), результаты оценки функционального статуса, наличие СА и других ГС, когнитивных и эмоциональных нарушений, результаты оценки функционального статуса, а также наличие социальных проблем у пациентов с синдромом старческой астении.СА.

3. Лечение

Рекомендуется ориентироваться на целевой уровень систолического артериального давления 140-150 мм рт. ст. у пациента со старческой астенией, с синдромом СА, которому назначена антигипертензивная терапия.

3. Лечение

Рекомендуется консультировать по вопросам организации безопасных условий проживания всех пациентов пожилого и старческого возраста, а также включая пациентов со старческой астенией, с синдромом СА, с повторными падениями или с высоким риском падений с целью снижения риска падений.

3. Лечение

Рекомендуется использовать блокаторы «медленных» кальциевых каналов (дигидропиридиновые производные), производные дигидропиридина, диуретики (тиазиды (тиазидные диуретики (тиазиды) и сульфонамиды) в низких дозах, антагонисты рецепторов ангиотензина II антагонисты, ангиотензин-конвертирующего фермента ингибиторы II, инигибиторы АПФ для лечения артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста, включая пациентов со старческой астенией. Бета-адреноблокаторы рекомендуется назначать этим пациентам только при наличии установленных показаний.

3. Лечение

Рекомендовано Рекомендуется избегать назначения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов у пациентов со старческой астенией с СА в виду высокого риска развития нежелательных явлений, неблагоприятного профиля сердечно-сосудистой, почечной и желудочно-кишечной безопасности.

3. Лечение

Рекомендуется назначение HMG CoA редуктазы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с целью вторичной профилактики ССЗ пациентам пожилого и старческого возраста со старческой астенией с синдромом СА при условии отсутствия противопоказаний и хорошей индивидуальной переносимости.

3. Лечение

Рекомендуется назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), включающая АСК** (75-100 мг/сут) ДАТТ (АСК** 75-100 мг/сут и клопидогрел** (75 75 мг/сут) в течение 12 мес у пациентов пациентам пожилого и старческого возраста (включая пациентов со старческой астенией) с синдромо СА) с ОКС и/или после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).ЧКВ.

3. Лечение

Рекомендуется назначение гепарина натрия** как препарата выбора среди парентеральных антикоагулянтов антитромботических средств у пожилых пациентов со старческой астенией синщдромом СА и с тяжёлым нарушением функции почек (КК КК <15 мл/мин).мл/мин.

3. Лечение

Рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов антитромботических средств (апиксабана**, ривароксабана**, дабигатрана этексилата** или варфарина**) пациентам с синдромом старческой астении СА и неклапанной фибрилляцией предсердий при отсутствии противопоказаний с целью профилактики инсульта и венозных тромбоэмболический осложненийосложнений.

2. Диагностика

Рекомендуется присутствие члена семьи/опекуна или человека, ухаживающего за пациентом с целью получения необходимых данных анамнеза, более достоверной оценки проблем и функциональных возможностей пациента, а также обсуждения дальнейшего плана ведения.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется выявлять факторы риска падений у всех пациентов 60 лет и старше с целью разработки индивидуального плана профилактики падений в виду доказанной значимости падений для развития и прогрессирования старческой астении, повышения риска неблагоприятных исходов у людей пожилого возраста и связанных высоких экономических затрат.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется оценивать 10-летний риск остеопоротических переломов с использованием инструмента FRAX (Приложение Г3) у всех пациентов 60 лет и старше с целью разработки индивидуального плана профилактики переломов.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется оценивать статус питания по краткой шкале оценки питания (Приложение Г4) всем пациентам, направленным на КГО, с целью выявления риска недостаточности питания как фактора риска развития и прогрессирования синдрома старческой астении

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется исследование уровня 25-OH витамина Д в крови у пациентов с диагностированной старческой астенией с целью выбора оптимального режима дозирования колекальциферола**.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение исследований, направленных на выявление причин падений, связанных с транзиторной гипоперфузией головного мозга (гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, стеноз аортального клапана, гемодинамически значимые нарушений сердечного ритма и проводимости), остеопорозом и патологией костно-мышечной системы, патологией центральной и периферической нервной системы, при необходимости прибегая к консультациям профильных специалистов, у пациентов с падениями с целью дифференциального диагноза и разработки индивидуального плана ведения.

3. Лечение

Рекомендуется направлять пациентов пожилого и старческого возраста в центры социального обслуживания для повышения социальной активности и предоставления социальной помощи при необходимости.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть уменьшение интенсивности антигипертензивной терапии вплоть до отмены у пациента со старческой астенией при снижении систолического артериального давления <130 мм рт.ст. или ортостатической гипотонии для профилактики функционального снижения.

3. Лечение

Рекомендуется назначать физические упражнения пациентам пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью независимо от наличия старческой астении с целью улучшения качества жизни, повышения аэробной выносливости и функции сердца.

2. Диагностика

Рекомендуется направлять в гериатрический кабинет пациентов с результатом 3-4 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» для выполнения краткой батареи тестов физического функционирования (Приложение А3-1), и/или динамометрии (Приложение А3-2) и теста Мини-ког (Приложение Г2) с целью уточнения гериатрического статуса и определения показаний для выполнения комплексной гериатрической оценки.

3. Лечение

Рекомендуется назначать терапию алендроновой кислотой**, золедроновой кислотой**, деносумабом**, терипаратидом** в сочетании с комбинацией витамина D или его производных и препарата кальция пациентам со старческой астенией и остеопорозом с целью обеспечения оптимальной эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется начинать антигипертензивную терапию с одного препарата в низкой дозе, переходить к комбинированной терапии только при неэффективности монотерапии и не применять более 3 гипотензивных препаратов у пациентов со старческой астенией для обеспечения безопасности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется назначение тикагрелора** без коррекции дозы пациентам пожилого и старческого возраста и ОКС независимо от наличия синдрома старческой астении

3. Лечение

Не рекомендуется использование тирофибана и эптифибатида у лиц ≥70 лет ввиду высокого риска кровотечений независимо от наличия старческой астении

3. Лечение

Рекомендуется назначение ангиотензин-конвертирующего фермента ингибиторов и бета-адреноблокаторов пациентам со старческой астенией и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией для улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций.

3. Лечение

Рекомендуется назначение ангиотензин-конвертирующего фермента ингибиторов (при непереносимости – ангиотензина II антагонистов), бета-адреноблокаторов, альдостерона антагонистов, петлевых диуретиков пациентам со старческой астенией и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса в соответствии с действующими рекомендациями для снижения риска госпитализаций и улучшения прогноза.