Что изменилось в клинических рекомендациях «Атипичный гемолитико-уремический синдром»

3. Лечение

Мы рекомендуем принимать решение об отмене экулизумаба** или равулизумаба не ранее 3х месяцев после достижения ремиссии комплемент-опосредованной ТМА и стабилизации функции почек для снижения рисков осложнений терапии и достижения экономического эффекта.

3. Лечение

Мы рекомендуем назначение антигипертензивных препаратов,средств предусмотренных рекомендациями по лечению гипертонии Общероссийской общественной организации «Российское кардиологическое общество», общероссийской общественной организации "Российское научное медицинское общество терапевтов" Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2024 https://cr.minzdrav.gov.ru/viev-cr/62_4.

3. Лечение

Пациентам с аГУС, являющихся потенциальными кандидатами на пересадку почки мы рекомендуем учитывать данные генетического исследования и уровень антител к CFH (см. раздел «Диагностика») для оценки риска рецидива заболевания в посттрансплантационном периоде.

3. Лечение

При неэффективности плазмотерапии, проводимой в течение не менее 3 дней подряд, мы рекомендуем начинать комплемент-блокирующую терапию экулизумабом** или равулизумабом для предотвращения прогрессирования болезни, развития ее жизнеугрожающих осложнений и достижения ремиссии пациенткам с Б-ГУС.

4. Реабилитация

У пациентов с аГУС, имеющих ХБП С3б-С5Д, мы рекомендуем составление индивидуализированного плана мероприятий для поддержания или увеличения физической активности с привлечением врача лечебной физкультуры для определения объема и методики физических упражнений с учетом противопоказаний с целью улучшения общего здоровья, состояния опорно-двигательного аппарата и повышения толерантности к аэробным нагрузкам

4. Реабилитация

У пациентов с аГУС, имеющих ХБП С3б-С5Д и нарушениями повседневной деятельности, мы рекомендуем консультации врача по медицинской реабилитации и других необходимых специалистов с целью разработки индивидуализированного плана реабилитационных мероприятий.

2.3 Лабораторные исследования

Для диффдиагностики аГУС и ТТП в случаях недоступности оперативного определения активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови у пациентов с ТМА с жизнеугрожюющими жизнеугрожающими проявлениями болезни и/или высоким риском тяжелых почечных и/или внепочечных осложнений, требующими неотложного начала лечения, мы рекомендуем считать маловероятным диагноз ТТП при значениях уровня креатинина крови >150 мкмоль/л (1,7 мг/дл) в сочетании с уровнем тромбоцитов в крови >30 000/1 мкл.

2.1 Жалобы и анамнез

Мы рекомендуем при осмотре пациентов с подозрением на аГУС с целью диагностики ренальных и экстраненальных экстраренальных проявлений заболевания обратить внимание на следующие жалобы: периферические отеки, уменьшение объема отделяемой мочи, изменение цвета мочи; одышка; геморрагические высыпания на коже; слабость, вялость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, головокружение; головные боли, нарушение зрения разной выраженности (вплоть до полной слепоты); тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул.

3. Лечение

Мы не рекомендуем использовать органы от доноров «с расширенными критериями», выполнять операцию при высоком проценте предсуществующих анти-HLA антител у потенциального реципиента или ABO-несовместимости донора и реципиента при пересадке почки пациентам с аГУС в целях профилактики рецидива аГУС болезни в пересаженной почке.

3. Лечение

Мы рекомендуем вакцинацию против менингококковой**, пневмококковой** менингококковой, пневмококковой и гемофильной инфекции типа b** b в порядке подготовки к пересадке почки и профилактическому применению экулизумаба** или равулизумаба пациентам с аГУС, если они не были вакцинированы ранее, для минимизации риска инфекционных осложнений.

3. Лечение

Мы рекомендуем производить вакцинацию против Neisseria meningitidis вакциной для профилактики менингококковых инфекций серогрупп A, C, W, Y, полисахаридной, конъюгированной** всех пациентов с аГУС за 2 недели до первого введения экулизумаба**.экулизумаба** или равулизумаба.

5. Профилактика

Мы рекомендуем осуществлять динамическое наблюдение всех пациентов, перенесших аГУС, независимо от того, получают ли они или нет комплемент- блокирующую комплемент-блокирующую терапию экулизумабом** или равулизумабом для своевременного выявления и лечения вероятных рецидивов болезни.

3. Лечение

Мы рекомендуем выполнять пересадку почки на фоне профилактического применения экулизумаба** или равулизумаба пациентам с установленным диагнозом аГУС, имеющим средний и высокий риск рецидива в посттрансплантационном периоде, чтобы предотвратить рецидив заболевания.

2.3 Лабораторные исследования

Мы рекомендуем всем пациентам с предполдагаемым предполагаемым диагнозом аГУС с целью дифференциальной диагностики проводить обследование, направленное на исключение наиболее часто встречающихся в клинической практике вторичных ТМА (таблица 1).

3. Лечение

Пациентам с первым эпизодом аГУС или его рецидивом, не получающим экулизумаб**, экулизумаб** или равулизумаб, мы рекомендуем проводить терапию ПО с объемом эксфузии и замещения СЗП, равном 1,5 объемам циркулирующей плазмы (60-75 (примерно, 60-75 мл плазмы/кг) для снижения выраженности клинических проявлений болезни.

3. Лечение

Пациентам с аГУС после пересадки почки мы рекомендуем тщательный мониторинг клинико-лабораторных показателей, способствующих выявлению ТМА, и выполнение биопсий трансплантата (биопсии почки под контролем ультразвукового исследования с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала (операционного) материала) для своевременной диагностики и лечения ТМА трансплантата.

2.3 Лабораторные исследования

Мы рекомендуем всем пациентам с подозрением на аГУС и признаками поражения желудочно-кишечного тракта, особенно имеющим диарею, с целью исключения STEC-ГУС выполнять необходимые лабораторные исследования для исключения STEC-ГУС (см. комментарии) при поступлении в стационар до начала антибактериальной терапии.

3. Лечение

Мы не рекомендуем выполнение трансфузии тромбоконцентрата концентрата тромбоцитов пациентам с аГУС, не имеющим выраженной тромбоцитопении (число тромбоцитов более 20000/мкл) и геморрагических осложнений (кровотечения) в связи с риском усугубления тромбоцитопении и генерализации микротромбообразования.

3. Лечение

Мы рекомендуем пациентам с аГУС с целью коррекции тяжелой МАГА (гемоглобин менее 75 г/л) проводить трансфузию эритроцитарной эритроцитной массы.

2.4 Инструментальные исследования

Мы рекомендуем дополнительное обследование с использованием визуализирующих методов исследования по показаниям, определяемым наличием клинико-лабораторных клинических признаков поражения того или иного органа органа, пациентам с экстраренальными проявлениями заболевания.

3. Лечение

Пациентам с аутоиммунным аГУС, определенным на основании обнаружения анти-CFH-антител, антител к фактору Н (анти-CFH-антител,) мы рекомендуем проводить плазмообмены в комбинации с индукционной терапией глюкокортикоидами и/или иммунодепрессантами для снижения риска неблагоприятных клинических событий.

3. Лечение

Пациентам с аГУС с дисфункцией почек, потребовавший проведения диализа, гемодиализа, мы рекомендуем продолжить лечение экулизумабом** или равулизумабом не менее 3 месяцев после достижения ремиссии болезни, для достижения максимального почечного ответа на комплемент-блокирующую терапию.

3. Лечение

Мы рекомендуем выявлять возможные триггеры заболевания у всех пациентов с аГУС для проведения лечения, направленного на их устранение.устранение, коррекцию и профилактику.

2.3 Лабораторные исследования

Мы рекомендуем определение содержания антител к CFH (анти-CFH-антитела) фактору H (CFH) всем пациентам с предполагаемым диагнозом аГУС для исключения или подтверждения аутоиммунного (антительного) варианта аГУС, забирая кровь для их определения до начала плазмотерапии.

3. Лечение

Пациентам с подтвержденным аГУС мы рекомендуем назначение экулизумаба** в стандартных дозировках, или равулизумаба в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, для снижения выраженности клинических проявлений болезни, риска смерти и улучшения почечных исходов.

2.3 Лабораторные исследования

Мы рекомендуем всем пациентам с подозрением на ТМА для ее диагностики выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый с определением количества исследованием уровня тромбоцитов в крови и исследованием уровня шизоцитов в крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня креатинина в крови, определением креатинина, активности ЛДГ в крови и исследованием уровня билирубина свободного (неконъюгированного), (неконъюгированного) в крови, непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса), прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса), исследование уровня гаптоглобина.гаптоглобина крови.

2.2 Физикальное обследование

Мы рекомендуем при осмотре физикальном обследовании пациентов с подозрением на аГУС с целью диагностики ренальных и экстраненальных экстраренальных проявлений заболеваниясоценить заболевания оценить наличие: повышенной температуры тела; изменения кожных покровов (бледность, желтуха, геморрагии); периферических отеков; влажных хрипов при аускультации в легких; расширения границ сердца; повышенного артериального давления; тахикардии или нарушений ритма сердца.

3. Лечение

Мы рекомендуем пациентам с аГУС, имеющим показания к срочному началу лечения экулизумабом**, экулизумабом** или равулизумабом, которое исключает возможность предшествующей вакцинации против менингококка, проводить антибиотикопрофилактику препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер, барьер (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины третьего поколения, ципрофлоксацин**) с целью предотвращения менингококковой инфекции.

3. Лечение

Мы рекомендуем проведение плазмотерапии в виде плазмообмена (ПО) в качестве терапии первой линии всем пациентам с предполагаемым диагнозом аГУС или рецидивом заболевания, если диагноз был установлен ранее, в ожидании результатов обследования на STEC-ГУС и определения ADAMTS13 ТТП для снижения выраженности жизнеугрожающих клинических проявлений болезни.

2.5 Иные исследования

Мы рекомендуем пациентам с предполагаемым или известным аГУС в сомнительных и неясных случаях признаками ренальной дисфункции с целью подтверждения диагноза ТМА в сомнительных и неясных случаях выполнять биопсии биопсию почки под контролем ультразвукового исследования с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала.

3. Лечение

Мы рекомендуем прекратить лечение СЗП и начать патогенетическую комплемент- блокирующую комплемент-блокирующую терапию экулизумабом** или равулизумабом пациентам с подтвержденным аГУС с отсутствием ответа недостаточным ответом на плазмотерапию после 5 процедур полнообъемного ПО или пациентам, демонстрирующим плазмозависимость, для достижения ремиссии и улучшения прогноза.

2.5 Иные исследования

Мы рекомендуем выполнять молекулярно-генетическое генетическое исследование мутаций: факторов Н, I, B, СЗ, тромбомодулин, МСР пациентам с клинически установленным диагнозом аГУС для определения генетического варианта болезни, прогноза и тактики ведения в отдаленном периоде.

3. Лечение

Мы рекомендуем пересадку рассмотреть возможность выполнения пересадки почки пациентам с аГУС, достигшим терминальной почечной недостаточности (ХБП 5 стадии) и не имеющим экстраренальных клинических проявлений ТМА.ТМА, с целью увеличения продолжительности и улучшения качества жизни.

3. Лечение

Мы рекомендуем раннее (в течение 24 часов) начало плазмотерапии всем пациенткам с симптомокомплексом ТМА и подозрением на Б-ГУС в течение 24 часов после прерывания беременности/родоразрешения.беременности/родоразрешения для предотвращения прогрессирования болезни и развития ее жизнеугрожающих осложнений.

2.3 Лабораторные исследования

Для выявления дефектов патологической активации системы комплемента мы рекомендуем рекомендуем, как минимум, исследование уровней общей гемолитической активности комплемента (СН50), уровня С3 фракции комплемента, исследование уровня С4 фракции комплемента в сыворотке крови, всем пациентам с предполагаемым или известным диагнозом аГУС.

3. Лечение

Мы рекомендуем определить общую гемолитическую способность комплемента (СН50) При отсутствии положительной динамики гематологических показателей пациента в период индукционной терапии у пациентов, получающих лечение экулизумабом** или равулизумабом, мы рекомендуем определить общую гемолитическую активность комплемента (СН50) для оценки эффективности блокады комплемента и для уточнения причины неэффективности экулизумаба**.комплемента.

3. Лечение

При клиническом подозрении на развитие инфекционных осложнений пациенткам с Б-ГУС мы рекомендуем своевременно назначать терапию антибактериальными препаратами системного действия широкого спектра даже при одном только клиническом подозрении на появление инфекционных осложнений пациенткам с Б-ГУС, имеющим высокий риск развития системной инфекции.целью их купирования.

3. Лечение

У реципиентов почечного трансплантата, страдающих аГУС, мы рекомендуем выбирать индукционную и поддерживающую иммунодепрессивную иммуносупрессивную терапию в соответствии с известными факторами учетом риска отторжения трансплантата для реципиентов почечного трансплантата, страдающих аГУС, отторжения, избегая при этом высоких концентраций ингибиторов кальциневрина в крови, с целью не допустить чтобы снизить вероятность преждевременной потери и развития лекарственно-индуцированной ТМА трансплантата.трансплантированной почки.

3. Лечение

Мы не рекомендуем выполнение родственной пересадки почки пациентам с аГУС без генетического молекулярно-генетического исследования системы комплемента мутаций генов факторов Н (CFH), I (CFI), B (CFB), СЗ, тромбомодулина (THBD), мембранного кофакторного протеина (МСР), структурных белков, связанных с CFH (CFHR1-R5), генов диацилглицеролкиназы эпсилон (DGKE) и плазминогена (PLG) не только у реципиента, но и у потенциального донора в целях профилактики посттрансплантационного рецидива заболевания.

3. Лечение

Мы не рекомендуем отмену принимать решение об отмене экулизумаба** или равулизумаба после достижения ремиссии комплемент-опосредованной ТМА пациентам, у которых при генетическом исследовании идентифицированы и после получения данных генетического исследования, идентифицировавшего мутации генов факторов комплемента CFH, MCP, CFI, CFB, C3.

5. Профилактика

Мы рекомендуем индивидуализированное динамическое наблюдение всех пациентов, перенесших аГУС, с контролем АД, сывороточных уровней измерением артериального давления на периферических артериях (при наличии показаний – проведение суточного мониторирования артериального давления), исследованием уровня креатинина и альбумина, в крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации, протеинурии и исследованием уровня альбумина в крови, определением белка в моче, определением количества белка в суточной моче, микроскопического исследования осадка мочи, клинического общего (клинического) анализа крови для контроля рецидивов болезни и оценки выраженности дисфункции почек.

3. Лечение

В случаях Для лечения рецидива аГУС у пациентов после пересадки почки с целью его купирования почки, не получавших комплемент-блокирующую терапию, мы рекомендуем в качестве терапии первой линии применять экулизумаб**.применение экулизумаба** или равулизумаба.

3. Лечение

Мы рекомендуем тщательное наблюдение пациентов в случаях отмены экулизумаба** с мониторированием общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови, исследованием уровня креатинина в крови и определением активности лактатдегидрогеназы в крови в течение не менее 12 недель или равулизумаба с целью применением всех необходимых тестов (см. раздел «Диагностика») для своевременной диагностики возможного рецидива аГУС и возобновления комплемент-блокирующей терапии.

2.3 Лабораторные исследования

Мы рекомендуем всем пациентам с подозрением на аГУС определение активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови для исключения ТТП.

3. Лечение

Пациентам с предполагаемым диагнозом аГУС мы рекомендуем проводить плазмотерапию в виде трансфузий свежезамороженной плазмы (СЗП) только в случае невозможности немедленного начала ПО или его недоступности.

5. Профилактика

Мы рекомендуем всем пациенткам, перенесшим аГУС и планирующим беременность, для прегравидарной подготовки предоставить информацию о возможных рисках рецидива и неблагоприятном исходе беременности, сформировать индивидуальный план ведения беременности с момента зачатия до родоразрешения, включая ранний послеродовый период.

2.3 Лабораторные исследования

Мы рекомендуем у пациентов с подозрением на ТМА в случае нормального уровня активности ЛДГ в крови проводить исследование уровня гаптоглобина крови как более чувствительного маркера гемолиза, чем ЛДГ.

2.3 Лабораторные исследования

Мы рекомендуем проведение исследования для выявления мутаций гена CFHR1 всем пациентам с диагнозом аГУС для прогноза генетического варианта болезни, забирая кровь для их определения до начала плазмотерапии.

3. Лечение

Мы рекомендуем назначение антигипертензивных препаратов, предусмотренных рекомендациями по лечению гипертонии при ХБП пациентам с аГУС, имеющим артериальную гипертензию.

3. Лечение

Мы рекомендуем выполнить оценку риска рецидива заболевания (таблица 4) после операции, включающую, помимо стандартного обследования, генетическое исследование с целью идентификации мутаций, ассоциированных с аГУС (молекулярно-генетическое исследование мутаций: факторов H, I, B, СЗ, тромбомодулин, МСР) и определение в динамике содержания антител к CFH – при антительном аГУС перед включением в «Лист ожидания» трансплантации почки пациента с аГУС.

4. Реабилитация

У пациентов с аГУС и имеющих ХБП мы рекомендуем проводить медицинскую реабилитацию по показаниям и в объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП, для улучшения исходов болезни.