Что изменилось в клинических рекомендациях «Серповидно-клеточные нарушения»

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ каждые 3-6 месяцев рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование общего белка в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови) для оценки функции печени и почек.

2.3 Лабораторные исследования

- количественная оценка соотношения типов гемоглобина.

3. Лечение

- предоперационная подготовка.

3. Лечение

- острый рефрактерный приапизм.

3. Лечение

- тяжелая хроническая анемия, не отвечающая на терапию #гидроксикарбамидом**.

3. Лечение

- донор является пациентом с гемоглобинопатией.

3. Лечение

- документированная бактериемия должна быть пролечена парентерально в течение 7 дней, дети с менингитом должны получить не менее 14 дней терапии.

5. Профилактика

Всем пациентам с СКБ рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции на первом году жизни – Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная**, начиная с 2 лет (24-27 мес.) и далее каждые 5 лет введение Вакцины для профилактики пневмококковых инфекций**.

5. Профилактика

Всем пациентам с СКБ рекомендована вакцинация против гепатита В в соответствии с национальным календарем прививок

5. Профилактика

Всем пациентам с СКБ рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа.

5. Профилактика

Всем пациентам с СКБ рекомендована вакцинация против COVID-19 также безопасна и эффективна, как и у здоровых .

5. Профилактика

Всем детям раннего возраста с СКБ, начиная с 2 месячного возраста, рекомендуется прием пенициллинов, чувствительных к бета-лактамазам (#Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина) в дозовом режиме 1,2 млн. МЕ внутримышечно каждые 3 недели или #эритромицин в дозовом режиме 20 мг/кг/сут в два приема.

5. Профилактика

Всем пациентам с СКБ старше 4 лет и до 18-летнего возраста рекомендуется добавление в рацион питания цинка сульфата.

7. Дополнительная информация

- при АД 120/75 мм рт. ст. в случае протеинурии (более 1 г/сут).

7. Дополнительная информация

при существенной кровопотере – назначение препаратов железа или трансфузии эритроцитной взвеси,

7. Дополнительная информация

Рекомендуется при длительном и жизни-угрожающем кровотечении из почки – хирургическое лечение: резекция кровоточащего сегмента или односторонняя нефрэктомия.

7. Дополнительная информация

Пациентам с СКБ и пролиферативной ретинопатией в случаях двухсторонней пролиферативной ретинопатии, спонтанных кровоизлияниях, больших расширенных ветвей новых сосудов, стремительной неоваскуляризации, и когда один глаз уже серьезно пострадал от пролиферативной ретинопатии, рекомендованы раннее лечение с использованием следующих методов - – диатермии, криотерапии, лазерной коагуляции в целях регрессии неоваскуляризации ткани до развития кровотечения и отслойки сетчатки. Терапевтическое вмешательство Обычно необходимо..необходимо терапевтическое вмешательство.

3. Лечение

Пациентам с СКБ моложе 17 лет в случае наличия родственного HLA-совместимого донора и при развитии одного из осложнений СКБ (инсульт (или МРТ признаки инсульта без клинических проявлений), церебральная васкулопатия со снижением когнитивной функции, тяжелый или повторный острый грудной синдром, хроническая дыхательная недостаточность 1-2 ст., 3 и более болевых (вазо-оклюзивных) (вазо-окклюзивных) криза, требовавших госпитализации, в год в течение последних 3-4 лет) рекомендуется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

7. Дополнительная информация

При развитии ОГС рекомендовано провести трансфузию эритроцитной массы взвеси (простую или обменную). Основное показание для трансфузии в этом случае – низкая дыхательная функция; цель – предотвратить прогрессию ОГС в острую дыхательную недостаточность. Трансфузионная терапия начинается при первых признаках гипоксемии ((РаО2 ниже 70 мм рт ст рт. ст. при дыхании комнатным воздухом), для пациентов с хронической гипоксемией снижение РаО2 на 10% и более от базового значения.

7. Дополнительная информация

Если к 6 годам у пациентов с СКБ не удалось купировать ночной энурез, то рекомендуется провести определение степени насыщения кислородом гемоглобина в ночное время, рекомендовать дополнительную оксигенацию помещения.

3. Лечение

Всем пациентам с СКБ старше 2 лет при наличии тяжелых болевых кризов, требующих госпитализации 3 и более раз в год либо 2 или более эпизодов острого грудного синдрома рекомендуется физиологическая фармакологическая стимуляция синтеза HbF #гидроксикарбамидом** внутрь в режиме 15-35 мг/кг/сут (округляя в большую сторону до целой капсулы) ежедневно постоянно.

7. Дополнительная информация

В тяжелых случаях острой секвестрации в печени у пациентов с СКБ рекомендовано обменное переливание эритроцитной массы взвеси (при простой трансфузии очень высокий риск резкого повышения вязкости крови и общего объема циркулирующей крови при разрешении секвестрационного криза), в средне тяжелых и легких случаях – симптоматическая терапия.

5. Профилактика

Всем пациентам с СКБ рекомендуется пожизненное наблюдение врача-гематолога и врача-педиатра/терапевта врача-педиатра/врача-терапевта с привлечением при необходимости других специалистов.

7. Дополнительная информация

Пациентам с ТКА рекомендована терапия #иммуноглобулином человека нормальным** в лекарственной форме «раствор для инфузий» (ВВИГ**) в курсовой дозе 2 г/кг в/в, разделенной на 5 3-5 дней.

3. Лечение

Пациентам с СКБ, перенесшим инфаркт/ишемию могза, мозга, рекомендуется проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для предотвращения повторных атак.

3. Лечение

Взрослым пациентам с СКБ рекомендуется проведение профилактики и лечения ишемического инсульта по педиатрическим соответствующим клиническим рекомендациям.

7. Дополнительная информация

Контроль боли в груди и стимуляционная спирометрия эргоспирометрия рекомендованы всем пациентам с СКБ и ОГС, т.к. могут предотвратить развитие гиповентиляции у большинства пациентов.

7. Дополнительная информация

При развитии острой секвестрации в селезенке (ОСС) у пациентов с СКБ рекомендовано незамедлительное начало лечения, оно должно быть начато немедленно (ОСС может быть фатальным в течение первых часов), главное - – коррекция гиповолемии путем трансфузии индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной массы.взвеси.

3. Лечение

Взрослым пациентам с СКБ рекомендуется вторичная проведение вторичной профилактики ишемического инсульта ацетилсалициловой кислотой** или варфарином**.

3. Лечение

Пациентам с СКБ с повышением скорости кровотока по средней мозговой артерии до 200 см/сек рекомендуется проведение регулярных (хронических) трансфузий эритроцитарной массы эритроцитной взвеси для предупреждения развития ишемического инсульта.

7. Дополнительная информация

При развитии острого грудного синдрома (ОГС) ОГС у пациентов с СКБ рекомендовано выполнить исследование кислотно-основного состояния и газов крови и крови, рассчитывать альвеолярно-артериальный градиент кислорода и отношение РаО2/FiO2 и провести пульсоксиметрию для оценки тяжести состояния пациента.

7. Дополнительная информация

В случае неосложненного течения беременности у пациентки с СКБ рекомендуется воздержаться от трансфузионной терапии. В случае развития осложнений (преэклампсия, анемия с уровнем концентрацией гемоглобина ниже 90 г/л, учащение болевых эпизодов), а также начиная с 20 недели у пациенток с многоплодной беременностью или с выкидышем или мертворожденными в предыдущей беременности рекомендовано начать регулярные трансфузии эритроцитарной массы.индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной взвеси.

7. Дополнительная информация

В послеродовом периоде рекомендована заместительная трансфузия индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной массы взвеси пациенткам с СКБ при при большой кровопотери. кровопотере. Часто в послеродовый период у женщин с СКБ осложняется венозной тромбоэмболией, для ее профилактики также рекомендовано в ранние сроки расширять двигательную активность пациенток.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с СКБ начиная с 2-летнего возраста ежегодно рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока для раннего выявления инсульта.

7. Дополнительная информация

Пациентам с СКБ и ОГС с умеренной гипоксемией (РаО2=70-80 мм рт. ст., мм.рт.ст., sО2=92-95%) рекомендовано назначение кислорода интраназально рекомендована оксигенотерапия со скоростью 2 л/мин.

7. Дополнительная информация

Пациентам с глубокой ТКА рекомендованы трансфузии эритроцитарной массы.взвеси.

7. Дополнительная информация

Внутривенное назначение антибактериальных препаратов широкого спектра системного действия настоятельно рекомендовано при наличии лихорадки или тяжелой степени тяжести ОГС у пациентов с СКБ, т.к. т. к. достаточно сложно исключить бактериальную пневмонию или суперинфекцию инфаркта легкого. Рекомендуется использовать эритромицин у пациентов старше 14 лет и препараты из группы других бета-лактамных антибиотиков антибактериальных препаратов (J01D по АТХ классификации). В комбинации антибактериальной терапии всегда должен присутствовать препарат группы макролидов (J01FA по АТХ классификации) или фторхинолонов, фторхинолонов (J01MA по АТХ классификации), т.к. атипичные микроорганизмы весьма часто присутствуют.

7. Дополнительная информация

В целях диагностики пролиферативной ретинопатии у пациентов с СКБ рекомендованы осмотр прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с расширенным зрачком с использованием широко-полосного непрямого офтальмоскопа (щелевая лампа), лампа) (Офтальмоскопия), оценка кровотока в сетчатке методом флюоресцентной ангиографии.ангиографии (флюоресцентная ангиография глаза).

7. Дополнительная информация

Хронические (регулярные) трансфузии индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной массы взвеси рекомендуются детям с СКБ до 2-летнего возраста.

2.5 Иные исследования

Всем пациентам с СКБ, начиная с раннего возраста, рекомендуются ежегодный осмотр врачом-офтальмологом и расширенное офтальмологическое обследование (измерение внутриглазного давления, офтальмоскопия и, при необходимости, флюоресцентная ангиография глаза) для диагностики офтальмологических осложнений СКБ.

3. Лечение

Пациентам с СКБ старше 2 лет после 10-15 трансфузий индивидуально подобранной лейкодеплетированной (лейкоредуцированной) эритроцитной массы (взвеси) взвеси при ферритине развитии хронической посттрансфузионной перегрузки железом (ферритин сыворотки не менее 1000 мкг/л для поддержания ферритина сыворотки в диапазоне 800-1000 мкг/л и более) рекомендуется хелаторная терапия деферазироксом** (лекарственая (лекарственная форма таблетка диспергируемая - – начальная доза 30 мг/кг/сут внутрь ежедневно, далее с шагом 5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от ферритина сыворотки; лекарственная форма таблетка, покрытая пленочной оболочкой, - – начальная доза 21 7-24 мг/кг/сут внутрь ежедневно, далее с шагом 3,5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от концентрации ферритина сыворотки).

3. Лечение

Детям с СКБ с гиперкоагуляцией рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии варфарином**.варфарином** для профилактики венозных тромбозов и эмболий.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на СКБ рекомендуется выявление точечных мутаций в гене глобина (ПЦР с последующим рестрикционным анализом, секвенирование, аллель-специфическая амплификация для и протяженных делеций альфа-глобинового локуса (для выявления сонаследования делеционной альфа-талассемии) для выявления генетических аномалий, приведших к развитию СКБ.

3. Лечение

Пациентам с СКБ с показаниями к холецистэктомии СКБ, при наличии показаний, рекомендуется выполнение лапароскопической холецистэктомии с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией.

7. Дополнительная информация

При возникновении беременности пациенткам с СКБ необходимо раннее обращение к акушеру-гинекологу врачу-акушеру-гинекологу для проведения стандартного обследования с целью минимизировать обычные риски развития осложнений беременности. Вместе с тем, учитывая наличие СКБ, рекомендовано дополнительно провести следующее обследование: электрофорез/ВЭЖХ Hb; обмен количественная оценка соотношения типов гемоглобина, исследование уровня железа (сывороточное железо, ОЖСС, ферритин сыворотки).сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование уровня ферритина сыворотки.

2.1 Жалобы и анамнез

Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови с целью выявления симптомов, характерных для СКБ, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями системы крови.

7. Дополнительная информация

При необходимости операции кесарева сечение сечения перед операцией рекомендовано провести трансфузию индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной массы взвеси (простую или заменую).заменную).

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с СКБ начиная с 2-летнего возраста при невозможности проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и при выявлении отклонений от нормальных значений скорости кровотока по магистральным сосудам головы рекомендуется магнитно-резонанская магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением контрастированием или в режиме ангиографии.магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов (для пациентов детского возраста для проведения исследования потребуется анестезиологическое пособие) для выявления церебро-васкулярных нарушений.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога рекомендуются визуальное исследование, пальпация и перкуссия при заболеваниях органов кроветворения и крови, оценка нутритивного статуса с целью выявления клинических проявлений, характерных для СКБ, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями системы крови.

5. Профилактика

Всем пациентам с Пациенты СКБ вне зависимости от возраста рекомендуется гиперкалорийная диета, нуждаются в гиперкалорийной диете, что позволяет существенно улучшить темпы роста.

7. Дополнительная информация

постельный режим, контроль диуреза (выпито/выделено), при существенной кровопотере – назначение препаратов железа или трансфузии эритроцитной массы, возможна Рекомендуется терапия вазопрессином и его аналогами (H01BA02 по (H01BAпо АТХ классификации) и аминокапроновой кислотой** (6-8 г/сут в 4-6 приемов, для детей – в соответствии с возрастом согласно инструкции, позволяет купировать гематурию в течение 2-3 дней). инструкции. Данная комбинация может приводить к тромбообразованию в сосудах почек, которое разрешается самостоятельно в течение 2-37 дней, поэтому ее назначение должно производиться с осторожностью.при длительном и жизни-угрожающем кровотечении из почки -хирургическое лечение: резекция кровоточащего сегмента или односторонняя нефрэктомия.

3. Лечение

Всем пациентам с СКБ рекомендуется профилактика дефицита витамина Д: дотация колекальциферола**, витамина D и его аналогов – колекальциферола** из расчета 500 МЕ/сут с 4 – недель жизни до подросткового возраста и 3000 МЕ/сут для взрослых пациентов СКБ, достаточное пребывание пациента на солнце и адекватное содержание кальция в рационе питания.питания с целью профилактики дефицита витамина D.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с СКБ, получающим регулярные трануфузии эритроцитарной массы, трансфузии эритроцитной взвеси (массы), рекомендуется МРТ сердца с контрастированием, МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата и печени в специальной программе (режим Т2*) для диагностики перегрузки железом.

3. Лечение

Пациентам с СКБ с повышением концентрации гомоцистеина в крови рекомендуется назначение препаратов группы «фолиевая кислота и ее производные» (В03ВВ по АТХ классификации) для коррекции их концентрации.

7. Дополнительная информация

Всем пациентам СКБ в возрасте старше 2 лет при развитии тяжелого ОСС рекомендуется проведение спленэктомии.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ каждые 3-6 месяцев рекомендуется выполнение биохимического анализа крови общетерапевтического (общий билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ) для оценки функции печени и почек.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на СКБ рекомендуется выполнение следующих исследований для выявления аномального гемоглобина (в порядке возрастания эффективности выявления): гипоксическая проба на обнаружение серповидноклеточных эритроцитов (только у детей старше 2 лет, т.к. присутствие большого количества HbF делает его ложно отрицательным); определение соотношения белковых фракций (гемоглобина) методом электрофореза; выявление типов гемоглобина; определение соотношения белковых фракций (гемоглобина) методом высокочувствительного капиллярного электрофореза; комплексное определение концентрации на аминокислоты методом высокой эффективной жидкостной хроматографии

3. Лечение

острый грудной синдром; нарушение функции любого органа; сиквестрация в селезенке или печени; сепсис или малярия; рефрактерный болевой вазо-окклюзивный криз; острая анемия с клиническими проявлениями анемического синдрома; предоперационная подготовка.

3. Лечение

инсульт; недавняя полная потеря слуха; тромбоз центральной артерии сетчатки; подготовка к обширным хирургическим вмешательствам (грудная клетка, сердце, глаза и т.п.); острый рефрактерный приопизм.

3. Лечение

церебральная васкулопатия; повторный тяжелый острый грудной синдром и/или тяжелый болевой (вазо-оклюзивный) криз; хроническая органная недостаточность: почки, сердце, легкие, печень; легочная гипертензия; тяжелая задержка роста; 3-й триместр беременности; психоз; тяжелая хроническая анемия, не отвечающая на терапию гидроксикарбамидом**.

3. Лечение

Пациентам с СКБ при развитии синдрома гипергемолиза рекомендуется пульс-терапия метилпреднизолоном** в сочетании с #иммуноглобулином человека нормальным** (в/в введение – код АТХ J06BA02) в курсовой дозе 0,4 г/кг/сут.

3. Лечение

Пациентам с СКБ не рекомендуется ТГСК в следующих случаях: индекс Карновского <70%; портальный фиброз средней или выраженной степени; нарушение клубочковой функции почек средней или тяжелой степени; выраженное нарушение интелекта; множественный эпифизарный аваскулярный некроз; хроническая дыхательная недостаточность 3-4 ст.; кардиомиопатия; ВИЧ инфекция; донор является пациентом с гемоглобинопатией.

3. Лечение

У пациентов с СКБ при развитии лихорадки неясного генеза рекомендуется быстрое реагирование и агрессивное лечение, включающее: госпитализацию в случае подъема температуры выше 38,5°С; базовое обследование, включающее: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева; незамедлительное (до готовности результатов обследования) назначение антибактериальных препаратов парентерально в случае наличия у ребенка симптомов интоксикации и/или лихорадки выше 40,0°С, либо детям без симптомов интоксикации с температурой ниже 40,0°С в следующих клинических ситуациях: изменение sO2 или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки; число лейкоцитов более 30х109/л или менее 5х109/л; число тромбоцитов менее 100х109/л; гемоглобин менее 50 г/л; сепсис в анамнезе; проведение люмбальной пункции с микрбиологическим (культутальным) исследованием спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы в случае наличия симптомов интоксикации с менингиальными симптомами дети могут получать лечение в дневном стационаре, если у них нет интоксикации при температуре менее 40°С, никогда не было сепсиса, рентгенография органов грудной клетки или кислотно-основное состояние и газы крови без патологии, пограничное количество лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобин; они могут быть отпущены под амбулаторное наблюдение после назначения парентеральной антибактериальной терапии активной против Streptococcus pneumonia и Hemophilus influenzae (например, цефтриаксон** 75 мг/кг) при условии, что дети остаются клинически стабильными в течение 3 часов после введения антибиотика, эндемичный в регионе Streptococcus pneumonia чувствителен к назначенному антибиотику, родители обучены наблюдению за пациентом СКБ, четко выполняют рекомендации врача, назначенное в дневном стационаре лечение будет продолжено по месту жительства в амбулаторном режиме. документированная бактериемия должна быть пролечена парентерально в течение 7 дней, дети с менингитом должны получить не менее 14 дней терапии.

3. Лечение

Детям с СКБ раннего возраста, начиная с 2-месячного возраста, рекомендуется пеницилллинопрофилактика.

7. Дополнительная информация

при повышении систолического АД на 20 мм рт. ст. или диастолического АД на 10 мм рт. ст. при АД выше 130/85 мм рт. ст., если выявлено поражение сердца, нефропатия или васкулопатия периферических сосудов; при АД 120/75 мм рт. ст. в случае протеинурии (более 1 г/сут).