Что изменилось в клинических рекомендациях «Агрессивные нефолликулярные лимфомы - диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома, В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с перестройкой генов c-MYC и BCL2/BCL6, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, медиастинальная лимфома серой зоны, лимфома Беркитта, плазмобластная лимфома.»

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с подозрением на ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ или выявленной ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнить следующие диагностические исследования:

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с подозрением на DEL, DHL, ЛБ при первичном обследовании и при рецидиве рекомендуется выполнить стандартное цитогенетическое исследование (кариотип) и определение транслокации t(14;18), t(8;22), t(8;14), t(2;8) в биопсийном (операционном) материале методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) для уточнения диагноза..

2.3 Лабораторные исследования

Ранее не получавшим лечение пациентам с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется для уточнения наличия сопутствующих инфекционных заболеваний и планирования необходимой сопутствующей терапии выполнение следующих исследований:

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ которым планируется назначение кардиотоксичных цитостатических препаратов и/или лучевой терапии на область средостения, рекомендуется исследование уровня тропонинов I, T в крови, N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) для определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с ПЛЦНС, выявленной по данным МРТ, рекомендуется при наличии возможности и отсутствии противопоказаний выполнить ПЭТ/КТ головного/спинного мозга с введением контрастного средства (11С-метионина) до начала лечения, после его завершения для оценки эффективности, а также при подозрении на прогрессирование или рецидив заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Беременным пациенткам с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ рекомендуется УЗИ плода, а также (с 22 недели) допплерометрия плода с оценкой фето-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока и кровотока в средней мозговой артерии плода перед началом ХТ и перед каждым последующим курсом ХТ для оценки роста и развития плода, количества околоплодных вод, состояния плаценты.

2.4 Инструментальные исследования

Беременным пациенткам с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ рекомендуется УЗИ плода перед началом ХТ и перед каждым последующим курсом ХТ для оценки роста и развития плода, количества околоплодных вод, состояния плаценты.

2.5 Иные исследования

Пациентам при подозрении или наличии подтвержденного диагноза ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ первично (для стадирования заболевания), после завершения терапии (для оценки противоопухолевого ответа), при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется:

2.5 Иные исследования

Взрослым пациентам при подтвержденном диагнозе ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при возможности выполнения ПЭТ/КТ для первичного стадирования, после завершения терапии и при подозрении на рецидив заболевании рекомендуется выполнение трепанобиопсии вне зависимости от трактовки состояния костного мозга методом ПЭТ/КТ.

2.5 Иные исследования

Пациентам с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ с неврологической симптоматикой, имеющейся в дебюте болезни или на этапах ее развития, а также пациентам из группы высокого риска по вовлечению ЦНС перед началом терапии рекомендуется:

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ I–II стадии рекомендуется один из следующих лечебных подходов:

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ I–II стадии после завершения стандартных программ лекарственного лечения (R-CHOP, R-CHOEP, R-miniCHOP, R-CVP, R-CEOP, R-GCVP, R-CCOP, R-CNOP, R-MACOP-B, R-DA-EPOCH) и оценки результатов по ПЭТ/КТ (оценка лечения по шкале Deauville см. в приложении Г2) рекомендуется лучевая терапия.

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые установленной ДВКЛ I–II стадии с массивным поражением лимфоузлов/образованием («bulky»), без тяжелой сопутствующей патологиии, рекомендуется применение интенсивных программ химиотерапии (R-mNHL-BFM-90) (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1.1).

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые установленной ДВКЛ I-II стадии с «bulky» (массивным поражением лимфоузлов/образованием), после завершения интенсивной программы (R-mNHL-BFM-90, Hyper-CVAD и т.д.) лекарственного лечения и оценки результатов по ПЭТ/КТ (оценка лечения по шкале Deauville см. в приложении Г2) не рекомендуется проведение лучевой терапии.

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с частичной регрессией или минимальной регрессией опухоли и метаболическим ответом (4-5 баллов по шкале Deauville) рекомендуется ВДХТ с с трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет после завершения стандартной лекарственной терапии и выполнения ПЭТ/КТ рекомендуется проведение лучевой терапии:

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ, относящимся к группе промежуточного и высокого риска (МПИ 2-5), в качестве альтернативного режима рекомендуется проведение 6 циклов иммунохимиотерапии Pola+R-CHP (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1) с последующими 2 введениями ритуксимаба** в монорежиме (7-8 циклы).

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленным диагнозом ДВКЛ с высоким риском вовлечения ЦНС (4-6 прогностических факторов по шкале CNS-IPI – см. раздел 7.4) данных рекомендаций, лимфомой яичка, с вовлечением почек или надпочечников, с поражением молочных желез) без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется применение программы R-mNHL-BFM-90 в комбинации с #леналидомидом** и #ибрутинибом** (схема лечения см. в приложении А3.1.1) с последующей трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных с кондиционированием в режиме ВВС..

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ яичка c вовлечением регионарных лимфоузлов (в воротах ипсилатеральной почки) после завершения лекарственной терапии и выполнения ПЭТ/КТ целесообразно рассмотреть проведение лучевой терапии:

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной распространенной стадий ДВКЛ яичка (II-IV) выполнение орхифуниколэктомии не целесообразно. Рационально выполнение биопсии опухоли яичка или любого наиболее доступного опухолевого очага. В качестве альтернативного режима химиотерапии рекомендуется применение программы R-mNHL-BFM-90 (блоки А, В) в комбинации с #леналидомидом** и #ибрутинибом** (схема лечения см. в приложении А3.1.1) с последующей трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных в режиме ВВС с выполнением спинномозговых пункций с интратекальным введением 3 противоопухолевых препаратов (цитарабин** 30 мг, #метотрексат** 15 мг, #дексаметазон** 4 мг). Лучевая терапия с консолидирующей целью не показана

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ молочной железы (II –IV) выполнение радикальной мастэктомии не целесообразно. Рационально выполнение биопсии опухоли молочной железы. В качестве альтернативного режима химиотерапии рекомендуется применение программы R-mNHL-BFM-90 (блоки А, В) в комбинации с #леналидомидом** и #ибрутинибом** (схема лечения см. в приложении А3.1.1) с последующей трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных в режиме ВВС с выполнением спинномозговых пункций с интратекальным введением 3 противоопухолевых препаратов (цитарабин** 30 мг, #метотрексат 15 мг, #дексаметазон 4 мг). Лучевая терапия с консолидирующей целью не показана.

3. Лечение

R-mNHL-BFM-90,

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые установленной ДВКЛ non-GCB вариант с высокой экспрессией MUM1 (>40%) с высокой опухолевой нагрузкой, из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI=3-5, aaIPI=2-3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется применение программы R-mNHL-BFM-90 в комбинации с #леналидомидом** (схема лечения см. в приложении А3.1.1)..

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые установленной ДВКЛ non-GCB вариант с коэкспрессией c-MYC+BCL2 (DEL) при отсутствии сочетанной перестройки генов c-MYC и/или BCL2/BCL6, из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI=3-5, aaIPI=2-3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется программа R2-mNHL-BFM-90/Pola-R-EPCH. (схема лечения см. в приложении А3.1.1).

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет, с впервые установленной ДВККЛ GCB вариант с коэкспрессией c-MYC+BCL2 (DEL) при отсутствии сочетанной перестройки генов c-MYC и/или BCL2/BCL6, из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI=3-5, aaIPI=2-3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется программа R-mNHL-BFM-90/Pola-R-EPCH.

3. Лечение

Пациентам в возрасте с 18 до 65 лет с впервые установленной В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности с наличием сочетанной перестройки c-MYC и BCL2 (DHL) из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI=3-5, aaIPI=2-3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется программа R-mNHL-BFM-90 с #венетоклаксом** и полатузумаб ведотином (схема с указанием доз препаратов представлена в приложении А3).

3. Лечение

Пациентам в возрасте с 18 до 65 лет, с впервые установленной В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности с сочетанной перестройкой генов c-MYC и BCL6 (DHL) из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI=3-5, aaIPI=2-3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется R-mNHL-BFM-90 с #ибрутинибом** (420 мг 1-10 дни) и #леналидомидом**25 мг 1-10 дни (схема с указанием доз препаратов представлена в приложении А3).

3. Лечение

Пациентам в возрасте старше 65 лет и/или с сопутствующей патологией, с впервые выявленной ДВККЛ не являющимися кандидатами на проведение интенсивной терапии, при наличии факторов неблагоприятного прогноза (IPI=3-5, non-GCB вариант, распространенные стадии, наличии перестройки генов c-MYC, BCL2, BCL6, мутации в гене TP53 и других) в качестве альтернативных режимов рекомендуется программы SMART-START или R-EPOCH/R-HMA.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ при полном метаболическом ответе (1-3 балла по шкале Deauville) после индукционной химиотерапии по программам R-DA-EPOCH, R-mNHL-BFM-90/R-EPOCH и R2-mNHL-BFM-90/R2-EPOCH показано наблюдение..

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ при частичном метаболическом ответе по данным ПЭТ/КТ (4-5 балла по шкале Deauville) и подтверждении активного опухолевого процесса на основании биопсии показано проведение ВДХТ.

3. Лечение

Для улучшения результатов иммунохимиотерапии пациентам старше 18 лет c впервые установленным диагнозом ПМВКЛ может быть рекомендовано применение в 0-й день цикла #пембролизумаба** 10 мг/кг массы тела или 200 мг в виде 30-минутной внутривенной инфузии или #ниволумаба** фиксированной дозе 240 мг или 40 мг в виде 60-минутной внутривенной инфузии.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет при невозможности выполнения ВДХТ следует рассмотреть проведение дистанционной лучевой терапии на остаточный массив опухоли в СД 40-48 Гр.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной медиастинальной лимфомой серой зоны (МЛСЗ) рекомендовано проведение режима иммунохимиотерапии R-DA-EPOCH c включением #дакарбазина** 375 мг/м2 в/в однократно в 5-й день цикла (MGZL-2017) (схема протокола с указанием доз препаратов указана в приложении А3).

3. Лечение

Для пациентов старше 18 лет с впервые диагностированной медиастинальной лимфомой серой зоны (МЛСЗ) в качестве альтернативной программы рекомендуется проведение программы МЛСЗ-16 (индукция 2 блоками А R-m-NHL-BFM-90, далее 4 курса R-BEACOPP-14) (схема протокола с указанием доз препаратов указана в приложении А3).

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет без тяжелой сопутствующей коморбидности с впервые верифицированной ПЛЦНС рекомендована консолидация ауто-ТГСК в высокодозных режимах кондиционирования (см. приложение А3.1).

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 лет с ПЛЦНС при отсутствии возможности проведения ВХТ и ауто-ТГСК рекомендовано проведение этапа консолидации ремиссии по одной из следующих терапевтических стратегий::

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет без тяжелой сопутствующей коморбидности с впервые верифицированной ПЛЦНС, после применения программы RL-MPV и ауто-ТГСК рекомендовано проведение поддерживающей терапии #ниволумабом**, #пембролизумабом** через 3 месяца после ауто-ТГСК в течение 6 месяцев.

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые верифицированной ПЛЦНС, которым по тем или иным причинам невозможно проведение терапии с включением высоких доз метотрексата** (≥ 3000 мг/м2), рекомендована терапия комбинацией #леналидомида** 25 мг/сутки, ритуксимаба 375 мг/м2, #ибрутиниба** 560 мг/сутки/#акалабрутиниба**/#занубрутиниба и #ниволумаба** 2 мг/кг (см. приложение А3).

3. Лечение

Рекомендовано назначение препаратов в стандартных дозах: #леналидомид** 25 мг/сутки в течение 21 дня, #ибрутиниб** в дозе 560 мг/сутки, #ниволумаб** 3 мг/кг каждые 2 недели, ритуксимаб** 375 мг/м2 в/в в 1 день каждого цикла в течение 6-12 месяцев. (не применяется у детей). При наличии сопутствующей кардиальной патологии рационально назначение #акалабрутиниба** в дозе 200 мг/сутки или #занубрутиниба в дозе 320 мг/сутки.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам в возрасте от 18 лет с ПЛЦНС при проведении ЛТ назначение #мемантина** в течение 24 недель (во время ЛТ и после неё) для улучшения когнитивных процессов. Рекомендуется пероральный приём #мемантина** по схеме: 1-я неделя – 5 мг 1 раз в день, 2-я неделя – 5 мг 2 раза в день, 3-я неделя – 10мг утром и 5мг вечером, 4-24 недели – 10 мг 2 раза в день.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ЛБ в 1-й линии лечения рекомендуется применение интенсивной терапии по программе ЛБ-М-22 (R-mNHL-BFM-90/R-EPOCH).

3. Лечение

Пациентам в возрасте с 18 до 65 лет с впервые выявленной плазмобластной лимфомой (ПБЛ) при отсутствии мутаций в гене TP53 без тяжелой сопутствующей патологии рекомендуется терапия по программе mNHL-BFM-90 (4 блока А) в комбинации с #леналидомидом**.

3. Лечение

Пациентам в возрасте с 18 до 65 лет с впервые выявленной плазмобластной лимфомой (ПБЛ) у которых выявлена мутация в гене TP53, без тяжелой сопутствующей патологии, при наличии совместимого донора после интенсивной терапии по программе mNHL-BFM-90 (2 блока А) в комбинации с #леналидомидом** рекомендуется выпонение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые выявленной ПБЛ может быть рекомендован режим EPOCH c добавлением #бортезомиба** (программа представлена в приложении А3).

3. Лечение

#Полатузумаб ведотин + R-ICE (только для ДВКЛ)

3. Лечение

Глофитамаб монотерапия (только для ДВКЛ)

3. Лечение

Пациентам от 18 до 65 лет с рецидивами/рефрактерными формами агрессивных нефолликулярных В-клеточных лимфом без значимой коморбидности рекомендуется проведение интенсивных программ противорецидивной терапии по одной из следующих схем:R-DHAP Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).R-ESHAP Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).R-ICE Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).R-GDP Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).R-GemOx Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).R-DHAX Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).R-MINE Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).#Полатузумаб ведотин + R-ICE (только для ДВКЛ)УУР CУДД 4Глофитамаб монотерапия (только для ДВКЛ)УУР CУДД 4Глофитамаб-GemOx (только для ДВКЛ)

3. Лечение

#Глофитамаб монотерапия

3. Лечение

Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ старше 65 лет и/или со значимой коморбидностью и не являющимся кандидатами на проведение ВДХТ с ауто-ТГСК рекомендовано проведение менее интенсивных режимов химиотерапии/иммунохимиотерапии второй и последующих линий терапии, таких как:R+/-GemOx Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).BR,R+/-CEPP,R+/-GDP,R+/-#Гемцитабин** + #винорелбин**,#Полатузумаб ведотин + BR,Ритуксимаб**+ #ибрутиниб**+ #леналидомид** (при non-GCB, при отсутствии других доступных опций)#Глофитамаб монотерапияУУР CУДД 4#Глофитамаб-GemOx(Схемы курсов подробно представлены в приложении А3.1.3.)

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с рецидивами/рефрактерными формами ПМВКЛ рекомендовано применение #пембролизумаба** в дозе 200 мг каждые 3 недели в монорежиме или комбинации с платиносодержащими курсами 2 линии или #ниволумаба**в дозе 240 мг в/в с #брентуксимабом ведотином** 1,8 мг /кг в/в каждые 3 недели или курсами 2 линии терапии

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с рецидивами/рефрактерными формами ПМВКЛ c поражением ЦНС рекомендовано применение 2 курсов по программе DHAP с интеграцией #ниволумаба** 40 мг/сутки, #леналидомида** 25 мг/сутки, #прокарбазина** 100 мг с последующей с трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных в режиме кондиционирования ТВВ (#тиотепа 400 мг/сутки, кармустин** 400 мг/сутки, #бусульфан** 4 мг/кг) (см. приложение А3.1)

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с рецидивом или рефрактерным течением ДВКЛ (в том числе трансформировавшимися из ФЛ и ЛМЗ), которые ранее получили как минимум две линии системной терапии, рекомендована монотерапия глофитамабом.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с рецидивом или рефрактерным течением ДВКЛ, которые ранее получили как минимум одну линию системной терапии, рекомендована терапия глофитамабом в комбинации с #гемцитабином** и #оксалиплатином** (Glofit-GemOx) (программа терапии с указанием доз препаратов указана в приложении А3).

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с рецидивами/рефрактерными формами агрессивных В-клеточных лимфом (ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ) после 2-х линий терапии, или при наличии мутаций в гене ТР53 и при рефрактерности к 1 линии терапии, может быть рекомендована CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cell) клеточная терапия.

3. Лечение

У больных старше 18 лет при рецидивах агрессивных лимфом рекомендуется рассмотреть проведение локальной лучевой терапии с консолидирующей или лечебной целью на зону рецидива. Возможность её проведения, суммарные дозы ЛТ зависят от характера рецидива, состояния пациента, проведенной ранее лучевой терапии.

3. Лечение

Беременным женщинам старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ рекомендуется проведение химиотерапии схемами R-CHOP или R-DA-EPOCH в зависимости от варианта лимфомы и факторов неблагоприятного прогноза.

3. Лечение

Беременным женщинам старше 18 лет не рекомендуется назначение препаратов группы антиметаболитов (L01B по АТХ классификации).

3. Лечение

Беременным женщинам старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ рекомендовано проводить расчет дозы препаратов аналогично тому, как это делается при расчете дозы для небеременных пациенток

3. Лечение

Не рекомендовано проводить лучевую терапию во время беременности у женщин старше 18 лет

3. Лечение

Беременным женщинам старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ рекомендовано проводить родоразрешение после 37 недель беременности в тех случаях, если пролонгирование беременности до этого срока не несет серьезную угрозу для здоровья матери и плода

3. Лечение

Беременным женщинам старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ рекомендовано завершить химиотерапию за 2 недели до предполагаемого срока родоразрешения (не позднее 35-36 недель беременности) в связи с возможной миелосупрессией как у матери, так и плода

3. Лечение

Женщинам старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ при наличии показаний рекомендовано продолжение специфической терапии через 1-2 недели после неосложненного родоразрешения путем кесарева сечения или 5-7 дней после родов через естественные родовые пути

3. Лечение

Женщинам старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ которым показано продолжение противоопухолевого лечения после родоразрешения, рекомендовано подавление лактации

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ на фоне приема глюкокортикоидов рекомендуется проведение профилактики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет c ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ получающим противоопухолевую химио- или лучевую терапию, рекомендована для профилактики тошноты и рвоты рекомендуется применение противорвотных препаратов (блокаторы серотониновых 5HT3-рецепторов A04AA по ATX классификации), глюкокортикоиды (#дексаметазон** H02AB по ATX классификации).

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет c ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ при проведении курсов химиоиммунотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении, превышающем 20% или с промежуточным риском ФН 10-20% с наличием факторов риска (возраст ˃65 лет; тяжелые сопутствующие заболевания; почечная, печеночная недостаточность; гемоглобин менее 12 г/дл; недостаточное питание; длительная нейтропения или ФН в анамнезе; отсутствие антимикробной профилактики; ECOG ≥2; открытые раны или раневая инфекция; недавние обширные хирургические вмешательства; женский пол; химиолучевая терапия; цитопения вследствие опухолевого поражения костного мозга; ВИЧ инфекция) рекомендована первичная профилактика фебрильной нейтропении колониестимулирующими факторами группы L03AA по ATX классификации

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет c ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ после зафиксированного ранее эпизода ФН, дозолимитирующей афебрильной нейтропении (после единственного эпизода удлинения интервалов между курсами и/или редукции дозы) рекомендована вторичная профилактика фебрильной нейтропении колониестимулирующими факторами группы L03AA по ATX классификации

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет c ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ на фоне проведения химиотерапии и в мекурсовых интервалах рекомендуется проведение профилактики пневмоцистной пневмонии.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет c ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ с планируемыми интенсивными режимами химиотерапии рекомендуется устанавливать центральный венозный катетер для проведения ХТ и сопроводительной терапии (см. раздел 7.11).

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и факторами риска тромботических осложнений с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется применение антитромботичеких средств (В01 по АТХ классификации), методов физического воздействия (компрессионный трикотаж, пневмомассаж конечностей).

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ при проведении противоопухолевой терапии при риске развития мукозита или при развитии мукозита рекомендуется с профилактической и лечебной целью применение глюкокортикоидов, соматостатина и аналогов, противодиарейных, кишечных противовоспалительных и противомикробных препаратов, противопротозойных препаратов с антибактериальной активностью, антибиотиков гликопептидной структуры, местных анестетиков, антидепрессантов, установка назогастрального зонда.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ при проведении противоопухолевой терапии для профилактики водно-электролитных нарушений рекомендуется нутритивная поддержка.

3. Лечение

С пациентами старше 18 лет с ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ рекомендуется обсудить вопрос о возможности криоконсервации спермы или ооцитов/эмбрионов перед началом терапии.

7. Дополнительная информация

Лучевая терапия у первичных пациентов старше 18 лет с агрессивными лимфомами рекомендуется как компонент комбинированного иммуно-химиолучевого лечения только для строго определенной группы больных после стандартной химиотерапии.

7. Дополнительная информация

1) как адъювант к высокодозной химиотерапии, в том числе с трансфузией гемопоэтических клеток. Рекомендуемые дозы 20-36 Гр в зависимости от локализации и предшествующего лучевого воздействия.

7. Дополнительная информация

2) как компонент подготовки пациента к CAR T-клеточной терапии

7. Дополнительная информация

Рекомендуется 3D-конформную ЛТ у больных старше 18 лет проводить на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами, электронами различных энергий или на протонном ускорителе с использованием протонного пучка. Объём и дозы лучевой терапии определяются в зависимости от первичной распространенности процесса — поражения лимфатических узлов, вовлечения и локализации экстранодальных очагов, объема остаточной опухоли, а объём исходного поражения с определять с использованием позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с КТ.

7. Дополнительная информация

У больных старше 18 лет при отсутствии возможности выполнения ПЭТ-КТ рекомендуется использовать рентгеновскую компьютерную томографию (желательно с контрастным усилением). Данные исследования должны проводиться до и после завершения медикаментозного лечения для определения объема и дозы предстоящего облучения.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется при выборе программы ЛТ у больных старше 18 лет использовать технологию объёмного планирования (3D, 4D), позволяющую более точно определять границы опухоли. При выборе объёма облучения рекомендуется использование концепции ISRT («involved site radiotherapy»), включающейв зону ЛТ исходно поражённые лимфатические узлы и зоны экстранодального распространения, определяемые с помощью КТ или ПЭТ/КТ с отступами в зависимости от клинической ситуации.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется при отсутствии полной регрессии и/или наличии ПЭТ-позитивных опухолевых очагов проводить их дополнительное локальное облучение (“буст”) в дозе 6-10 Гр.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется больным с лимфомой средостения старше 18 лет использование 3D конформной ЛТ с задержкой дыхания на глубоком вдохе.

7. Дополнительная информация

Рекомендуется у больных старше 18 лет для обеспечения гарантии качества ЛТ периодически проводить CBCT (Cone-beam computed tomography).

7. Дополнительная информация

Рекомендуется дистанционную лучевую терапию у больных старше 18 лет проводить на линейных ускорителях электронов. Режим облучения – классический – ежедневно, 5 раз в неделю, разовая доза – 1,8-2,0 Гр, суммарная доза – 26-48 Гр в зависимости от клинической ситуации (145, 324, 325, 327, 328)

3. Лечение

Пациентам до 18 лет с установленным диагнозом агрессивной нефолликулярной В-клеточной лимфомы (ДВКЛ, ЛБ или ПМВКЛ) рекомендовано проведение многокомпонентной полихимиотерапии на основе протоколов группы БФМ BFM (см. приложение А3.1) в зависимости от групп риска (см. раздел 7.5) с включением ритуксимаба**.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с верифицированной ДВКЛ с высоким риском вовлечения ЦНС (4-6 прогностических факторов по по шкале CNS-IPI – см. раздел 7.4 данных рекомендаций, а также пациентам с ВИЧ-ассоциированной лимфомой, лимфомой яичка, лимфомой высокой степени злокачественности с транслокацией MYC, BCL-2 и/или BCL-6, лимфомой высокой степени злокачественности, неклассифицируемой, или ДВККЛ с вовлечением почек или надпочечников, пациентам с IЕ ДВККЛ с поражением молочных желез) рекомендуется проведение профилактики рецидива в ЦНС, которая включает 4 интратекальных введения #метотрексата** (12-15 метотрексата** (12 мг), #цитарабина** (24-30 цитарабина** (30 мг), #дексаметазона** (5 (4 мг) и 2 системных введения высоких доз метотрексата** (1,5-3 г/м2).

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ЛБ в 1-й линии лечения рекомендуется применение интенсивных протоколов ХТ: R-Hyper-CVAD, ЛБ-М-04+/-R, LMB 95, CODOXM/IVAC+/-R, (схемы см. в приложении А3.1).

3. Лечение

Пациентам с впервые установленной ДВКЛ старше 80 лет, с выраженной сопутствующей патологией и/или с ослабленным соматическим статусом с впервые установленной ДВКЛ рекомендуется применение менее токсичных режимов иммунохимиотерапии (R-CVP, BR, R-mini-CHOP R-miniCHOP – см. приложение А3.1)А3.1.1)

2.5 Иные исследования

Пациентам с верифицированной ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при первичном обследовании и планировании терапии рекомендуется оценить риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (шкала оценки риска ВТЭО по Khorana – см. приложение Г3 данных рекомендаций) для выявления пациентов, требующих назначения и определения способов профилактики тромботических осложнений при проведении цитостатической терапии.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ЛБ рекомендуется экстренное купирование имеющихся хирургических осложнений (кишечная непроходимость, кровотечения, перфорация), коррекция электролитных нарушений, купирование инфекционных осложнений, болевого синдрома.

3. Лечение

Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ старше 65 лет и/или со значимой коморбидностью и не являющимся кандидатами на проведение ВДХТ с ауто-ТГСК рекомендовано проведение менее интенсивных режимов химиотерапии/иммунохимиотерапии второй и последующих линий терапии, таких как:GemOx BR, CEPP, GDP, #Гемцитабин** + #Винорелбин**

3. Лечение

Рекомендуется всем Пациентам с ЛБ старше 18 лет рекомендуется обязательная профилактика нейролейкемии путем интратекального введения 3 противоопухолевых препаратов (цитарабин** 30 мг, метотрексат** #метотрексат** 15 мг, дексаметазон** #дексаметазон** 4 мг) 1 раз за курс в течение всего периода терапии.

5. Профилактика

Взрослым пациентам, Пациентам старше 18 лет, завершившим лечение по поводу ДВКЛ ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога с соблюдением следующей частоты обследований пациента - – в течение первого года после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го года – каждые 6 месяцев, в дальнейшем – ежегодно, после 5 лет – каждые 2 года.

5. Профилактика

Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ДВКЛ ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога по графику, представленному в табл. 5.1.

3. Лечение

Пациентам старше 18 65 лет и/или с наличием тяжелой сопутствующей патологии с впервые установленной ДВКЛ при одновременном выявлении поражения оболочек головного/спинного мозга (нейролейкемии) рекомендовано проведение программного лечения по схеме R-CHOP с выполнением интратекальных введений цитостатиков противоопухолевых препаратов (#метотрексат** 15 мг, #цитарабин** цитарабин** 30 мг, #дексаметазон** 4 мг) дважды в неделю до полной санации ликвора с последующими интратекальными введениями препаратов 1 раз в месяц до завершения программы иммунотерапии с последующим введением метотрексата** в высоких дозах.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ЛБ при наличии острой почечной недостаточности рекомендуется проводить ХТ на фоне ежедневных сеансов гемодиализа.

2.4 Инструментальные исследования

Всем Пациентам при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ которым не может быть выполнена ПЭТ/КТ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить КТ компьютерную томографию (КТ) головы, шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ЛБ не рекомендуется проведение терапии по схеме R-CHOP вследствие ее неэффективности.

2.5 Иные исследования

Всем Пациентам младше 18 лет с верифицированной ЛБ, особенно если опухоль обнаружена в младшем возрасте или если есть признаки врожденного иммунодефицита или синдрома нестабильности хромосом, рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein - Barr (Epstein-Barr virus) для уточнения этиологии и патогенеза заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с подозрением на ПЛЦНС, либо с установленным диагнозом ПЛЦНС, а также всем пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ с нейролейкемией и/или неврологической симптоматикой, имеющейся в дебюте болезни или на этапах ее развития, перед лечением, после завершения лечения или в процессе лечения для исключения прогрессирования, рекомендуется выполнить МРТ магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастированием для уточнения распространенности опухолевого процесса или оценки противоопухолевого эффекта, если исследование выполнено в динамике.эффекта.

3. Лечение

Всем пациентам старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ после завершения всей программы лечения, рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными критериями ответа на лечение лимфом (см. раздел 7.6 данных рекомендаций).

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ЛБ рекомендуется в качестве основного метода лечения короткая импульсная высокоинтенсивная ХТ +/– ритуксимаб** (см. приложение A3.1).

2.1 Жалобы и анамнез

Всем Пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ а также всем пациентам с верифицированной ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при каждом приеме (осмотре, консультации) врача-онколога или врача-гематолога рекомендуется сбор жалоб и анамнеза при заболеваниях органов кроветворения и крови для оценки состояния пациента, а также для установления факторов, которые могут оказать влияние на определение лечебной тактики пациента.

2.3 Лабораторные исследования

Всем Пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при наличии клинических или лабораторных признаков гемолиза перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) для уточнения причины гемолиза.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ с выявленной симптоматической гипогаммаглобулинемией (перенесенная тяжелая инфекция, IgG < 4 <4 г/л) рекомендовано проведение заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным нормальным** 0,2-0,4 г/кг (J06BA по АТХ классификации) в/в каждые 3-4 недели в течение 12 месяцев для лечения вторичного иммунодефицита.

2.2 Физикальное обследование

Всем Пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ или с выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив/прогрессирование заболевания рекомендуется выполнение визуального осмотра терапевтического, пальпации терапевтической и аускультации терапевтической для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния пациента по органам и системам.

2.3 Лабораторные исследования

Всем Пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ младше 18 лет до начала противоопухолевой терапии, а также всем пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ независимо от возраста, получающим или получавшим противоопухолевую терапию, после первого эпизода тяжелой инфекции рекомендуется определение иммунного статуса (исследования (исследование уровня иммуноглобулинов G, A и M в крови) для уточнения риска развития инфекционных осложнений и необходимости назначения соответствующей профилактики.

3. Лечение

Пациентам с ЛБ старше 18 лет при применении высоких доз метотрексата** рекомендованы контроль его элиминации (определение концентрации в сыворотке!) и коррекция дозы кальция фолината** ежедневно до нормализации показателей.

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 лет с впервые верифицированной ПЛЦНС, которым по тем или иным причинам невозможно проведение терапии с включением высоких доз метотрексата** #метотрексата** (≥3000 мг/м2), рекомендована терапия комбинацией #темозоломида** и ритуксимаба** (см. приложение А3.1). (не применяется у детей)

3. Лечение

Пациентам старше 18 65 лет и/или с наличием тяжелой сопутствующей патологии с впервые установленной ДВКЛ при одновременном выявлении паренхиматозного поражения ЦНС рекомендовано проведение программы лечения R-CHOP (см. приложение А3.1) с добавлением 2 2-4 системных введений высоких доз метотрексата** (3,5 г/м2).

3. Лечение

Не рекомендуется всем пациентам с ЛБ старше 18 лет алло-ТГСК в связи с рисками, обусловленными выполнением трансплантации.

4. Реабилитация

Всем пациентам старше 18 лет с ДВКЛ ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуется комплексная реабилитация, а также, при необходимости, поддерживающая терапия.

2.5 Иные исследования

Пациентам с верифицированной ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при первичном обследовании и планировании терапии рекомендуется в зависимости от сопутствующей патологии осмотр (консультация) прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога, врача-инфекциониста, врача-инфекциониста первичный, для детей раннего возраста с ЛБ – прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и врача-иммунолога, прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный, а также других врачей-специалистов для определения необходимости терапии сопутствующих заболеваний.

2.5 Иные исследования

Всем Пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ, с подозрением на рецидив ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ а также при неоднозначности трактовки противоопухолевого ответа после завершения лечения рекомендуется выполнить биопсию (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патолого-анатомическое патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с верифицированной ДВКЛ с высокой опухолевой нагрузкой рекомендуется начинать лечение с режима предфазы (#преднизолон** 100 мг внутрь 5-7 дней) на фоне инфузионной терапии (2-3 литра в сутки) и приема аллопуринола #аллопуринола** 600 мг/сут для предотвращения синдрома лизиса опухоли (см. раздел 3.7.).3.7.):

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ рекомендовано проведение одного из следующих режимов иммунохимиотерапии на выбор лечащего врача (см. приложение А3.1):DA-EPOCH-R R-MACOP-B R-CHOP

2.3 Лабораторные исследования

Всем Пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ или с верифицированной ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при выявлении лимфоцитоза в общем (клиническом) анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в крови или в другом биологическом субстрате на любом этапе диагностики и лечения рекомендуется выполнение иммунофенотипирования периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов.лимфоцитов (основные) (ИФТ).

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет c ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ инфицированным ВИЧ, не рекомендуется вводить ритуксимаб** ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве CD4-клеток менее 100/мкл в связи с увеличением количества инфекционных осложнений и высоким риском смерти от них.

2.5 Иные исследования

Всем Женщинам детородного возраста с впервые выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ а также с рецидивом ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ перед началом терапии рекомендуется выполнение комплекса исследований по определению беременности для коррекции терапевтической тактики и консультации акушера-гинеколога в случае наличия беременности и желания женщины ее сохранить.беременности.

2.3 Лабораторные исследования

Всем Ранее не получавшим лечение пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактора) (резус-фактора), определение фенотипа антигенов эритроцитов системы MNS для возможности выполнения гемотрансфузии для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний до, во время или после терапии.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с противопоказаниями к ПЭТ/КТ и КТ, либо при невозможности выполнения ПЭТ/КТ и КТ, при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов выполнить следующие диагностические исследования: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; ультразвуковое исследование лимфатических узлов и внутренних органов, у мужчин – также яичек.исследования::

3. Лечение

Всем Пациентам с ЛБ старше 18 лет с массивным экстрамедуллярным опухолевым поражением (органов средостения, брюшной полости и др.) рекомендовано проведение профилактики тромботических осложнений под контролем коагулограммы (ориентировочного исследования гемостаза) согласно существующим протоколам профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (см. соответствующие клинические рекомендации).осложнений.

2.5 Иные исследования

Всем Пациентам с подозрением на ЛБ или с верифицированной верифицированным диагнозом ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ с плевритом плевритом, при наличии клинических показаний, рекомендуется выполнить дренирование плевральной полости, цитологическое исследование плевральной жидкости и исследование биологического материала (плевральной жидкости) методом проточной цитофлуориметрии для уточнения распространенности опухолевого процесса верификации диагноза.

3. Лечение

Пациентам от 18 до 65 лет с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ моложе 65 лет агрессивных нефолликулярных В-клеточных лимфом без значимой коморбидности в случае достижения противоопухолевого ответа на противорецидивную терапию при наличии возможности рекомендовано рекомендуется проведение высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных трансфузией гемопоэтических стволовых клеток.клеток аутологичных.

3. Лечение

Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет без тяжелой сопутствующей коморбидности с впервые верифицированной ПЛЦНС рекомендовано лечение с включением высоких доз метотрексата** (≥3000 мг/м2) (см. приложение А3.1).

2.4 Инструментальные исследования

Всем Пациентам при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности и при отсутствии противопоказаний выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) или (хуже, при отсутствии технической возможности выполнит ПЭТ/КТ) позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) всего тела с контрастированием туморотропными РФП (ПЭТ/КТ) (флудезоксиглюкоза [18F]) для стадирования заболевания и оценки эффекта на терапию.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с рецидивами/рефрактерными формами ПЛЦНС, развившимися после тотального облучения головного мозга рекомендовано в зависимости от физического и неврологического статуса, возраста, сопутствующих заболеваний проведение системной химиотерапии (повторное введение высокодозного метотрексата** 3500 мг/м2 в/в кап., день 1, цитарабина** 2000 мг/м2 в/в кап. 2 раза в день, дни 2-3 с /или без риткусимаба**, ритуксимаба**, #темозоломид** с/или без ритуксимаба**, топотекан, #топотекан, DHAP, высокие дозы цитарабина**) и/или интратекального введения цитостатиков с или без высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток, или повторного облучения или паллиативной помощи.помощи (схемы и дозы препаратов указаны в приложении А3.1.5).

2.5 Иные исследования

Всем Пациентам с подозрением на ЛБ или с верифицированной верифицированным диагнозом ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ с асцитом асцитом, при наличии клинических показаний, рекомендуется выполнить парацентез с регулируемым удалением перитонеального транссудата, транссудата (A11.30.001.001), цитологическое исследование перитонеальной жидкости и исследование биологического материала (перитонеальной жидкости) методом проточной цитофлуориметрии для уточнения распространенности опухолевого процесса верификации диагноза.процесса.

2.4 Инструментальные исследования

Всем Пациентам с установленным диагнозом ДВКЛ, DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ и ПБЛ которым планируется лечение по поводу впервые установленного заболевания, либо по поводу рецидива, и всем пациентам с ЛБ рекомендуется для своевременного выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем и для определения необходимости их профилактики или лечения рекомендуется выполнить следующие исследования:электрокардиографию; эхокардиографию; эзофагогастродоуденоскопию; колоноскопию, биопсию кишки эндоскопическую при подозрении на поражение кишки при ЛБ; ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

3. Лечение

Для пациенток С пациентками старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ или DEL, DHL, ПМВКЛ, МЛСЗ, ЛБ – девочек и молодых женщин, у которых планируется лучевая терапия на подвздошную область, рекомендуется рассмотрение вопроса обсудить вопрос о необходимости гомолатеральной овариопексии для защиты яичников.

3. Лечение

Рекомендуется Пациентам при проведении первого курса терапии обязательную профилактику старше 18 лет с ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ с массивным опухолевым поражением, рекомендуется профилактика и лечение синдрома массивного лизиса опухоли: аллопуринол** #аллопуринол** 10 мг/кг/сут и инфузионная терапия 3 л/м2/сут с защелачиванием раствора натрия гидрокарбоната** 40–80 40-80 ммоль/л под контролем диуреза и плановым назначением фуросемида**, лабораторным контролем кислотно-основного состояния.диуреза.

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ I-II III–IV стадии рекомендуется провести 4-6 курсов иммунохимиотерапии иммунохимиотерапию по схеме следующим схемам: 6 R-CHOP-21 с последующими 2 введениями ритуксимаба** в монорежиме, 6 R-CHOEP-14 (моложе 60 лет), 6 R-DA-EPOCH (моложе 60 лет) (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1) А3.1), с последующим выполнением процедуры рестадирования (см. раздел 7.6).7.6)..

3. Лечение

Рекомендуется терапию ЛБ у пациентов, Пациентам старше 18 лет c ДВКЛ, ПМВКЛ, DHL, DEL, ЛБ, ПБЛ инфицированных ВИЧ, рекомендуется проводить терапию по аналогичным соответствующим протоколам на фоне постоянного приема антиретровирусной терапии.

3. Лечение

Пациентам от 18 до 65 лет с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ моложе 65 лет агрессивных нефолликулярных В-клеточных лимфом без значимой коморбидности рекомендовано рекомендуется проведение интенсивных рецидивов программ противорецидивной терапии по одной из следующих схем:DHAP ESHAP ICE GDP GemOx DHAX MINE

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ яичка рекомендуется выполнение орхофуникулэктомии с последующей химиотерапией орхофуникулэктомии. Химиотерапия проводится в соответствии с рекомендациями для ДВКЛ соответсвующей соответствующей стадии с высоким риском вовлечения ЦНС и последующей лучевой терапии ЦНС. Лучевая терапия рекомендуется на область всей мошонки СОД 30 Гр, РОД 1,8-2,0 Гр.СД 26-30 Гр за 13-15 фракций с консолидирующей целью при достижении полного метаболического ответа (DC 1-3 по данным ПЭТ/КТ). Лучевая терапия в самостоятельном виде при ДВКЛ яичка проводится только при невозможности проведения химиотерапии (наличие тяжелой сопутствующей патологии, пожилой возраст).

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ с исходным массивным поражением средостения в случае достижения ремиссии при полном метаболическом ответе по данным ПЭТ/КТ только после стандартной индукционной химиотерапии по программе R-CHOP и МАСОР-В рекомендовано проведение консолидирующей дистанционной лучевой терапии на средостение СОД 30 Гр, РОД 1,8-2,0 Гр, при сохранении остаточной опухоли зону поражения в средостении – с добавлением «буста» СОД 6-10 СД 30-36 Гр на остаточную опухоль.за 15-18 фракций.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ или выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнить следующие диагностические исследования: общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровней общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), с исследованием уровня ретикулоцитов в крови, а также с исследованием скорости оседания эритроцитов; общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический с определениями активностей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови, исследованиями уровней мочевины, креатинина, альбумина, общего белка, общего билирубина, калия, натрия, общего кальция, хлоридов в крови, исследованием уровня бета-2-микроглобулина в крови (другие параметры биохимического анализа крови могут быть включены в исследование на усмотрение врача); у пациентов в тяжелом состоянии, а также при наличии признаков острой почечной недостаточности (особенно при ЛБ) - исследование кислотно-основного состояния и газов крови исследование свертывающей системы крови (коагулограмма) с включением следующих параметров: протромбин, МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III, плазминоген, D-димер.

2.3 Лабораторные исследования

молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и на вирус гепатита C (Hepatitis C virus); молекулярно-биологического исследования крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1);

2.5 Иные исследования

получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма), а при повышении количества лимфоидных клеток, наличия атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в костном мозге – исследование биологического материала (аспирата костного мозга) методом проточной цитофлуориметрии получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов.

2.5 Иные исследования

выполнение спинномозговой пункции; исследование спинномозговой жидкости, включающее визуальную оценку, определение концентрации белка и глюкозы, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), с оценкой морфологии лейкоцитов в мазке, а также, при обнаружении повышенного количества лимфоидных элементов, выполнение ИФТ ликвора.

3. Лечение

В случае достижения противоопухолевого ответа по схеме R-CHOP у пациентов старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ I-II стадии, рекомендовано выполнение консолидирующей лучевой терапии на зоны исходно поражённых лимфатических узлов и/или экстранодального поражения СОД 30 Гр, РОД 1,8 - 2,0 Гр

3. Лечение

Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ III-IV стадии рекомендуется провести 2-4 курсов иммунохимиотерапии R-CHOP-21 (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1) с последующим выполнением процедуры рестадирования (см. раздел 7.6) и, в случае достижения противоопухолевого ответа, проведением еще 2-4 курсов иммунохимиотерапии R-CHOP-21 (суммарно 6) и планированием консолидирующей лучевой терапии на зоны с исходно массивными опухолевыми образованиями СОД 30 Гр и/или изолированными очагами поражения костей в СОД 30-40Гр, РОД 1,8-2,0 Гр.

3. Лечение

Пациентам с ПЛЦНС при достижении полной ремиссии после первой линии индукционной терапии рекомендовано проведение этапа консолидации ремиссии по одной из следующих терапевтических стратегий: ВДХТ с аутоТГСК у пациентов моложе 65 лет, химиотерапия с включением высоких доз цитарабина** +/- высокие дозы метотрексата (см. приложение А3.1) проведение лучевой терапии на весь головной мозг СОД 23,4 Гр, РОД 1,8 Гр.

3. Лечение

Пациентам с ПЛЦНС при сохранении резидуальной опухоли после первой линии индукционной терапии рекомендовано проведение курсов химиотерапии с включением высоких доз цитарабина** +/- этопозида** (см. приложение А3.1) или проведение лучевой терапии на весь головной мозг СОД 30-36 Гр с последующим дополнительным облучением резидуальных опухолевых образований до 44 Гр, или проведение лучевой терапии только на резидуальные опухолевые образования до 45 Гр.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам с ЛБ ауто-ТГСК, которая может являться вариантом терапии при рецидиве, отвечающем на лечение, или во второй ремиссии.

3. Лечение

Всем пациентам c ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ с исходно массивным поражением, получающим противоопухолевую терапию, рекомендовано проведение профилактики синдрома лизиса опухолей согласно существующим профильным рекомендациям

3. Лечение

Всем пациентам c ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ со сниженной концентрацией гемоглобина крови рекомендовано лечение анемии согласно существующим профильным рекомендациям.

3. Лечение

Всем пациентам c ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, получающим противоопухолевую химио- или лучевую терапию, рекомендована профилактика и лечение тошноты и рвоты в зависимости от эметогенного потенциала проводимого лечения согласно существующим профильным рекомендациям.

3. Лечение

Пациентам с ДВКЛ при возникновении острого или хронического болевого синдрома рекомендуется провести диагностику причины болевого синдрома и последующую терапию болевого синдрома в соответствии с существующими профильными рекомендациями.

5. Профилактика

Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ДВКЛ с достижением ПР, рекомендуется скрининг поздних эффектов терапии (см. табл. 5.2), скрининг органных осложнений проведенного лечения (см. табл. 5.3) и скрининг по кардиотоксическим эффектам (в зависимости от проведенного лечения и возраста пациента – см. табл. 5.4).