Что изменилось в клинических рекомендациях «Цирроз и фиброз печени»

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на ЦП рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный, а при его отсутствии — врача-терапевта, с целью верификации диагноза.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП и тяжелой тромбоцитопенией (<50 × 109/л) по результатам исследования общего (клинического) анализа крови на автоматическом гематологическом анализаторе взять образец крови в пробирку вакуумную с цитратом натрия и повторно провести исследование уровня тромбоцитов крови на автоматическом гематологическом анализаторе для исключения ложной тромбоцитопении.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включая исследование уровней общего белка, альбумина, общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного) креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови, пациентам с ЦП для оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП и впервые развившимся асцитом проведение диагностического парацентеза (лапароцентеза) с последующим исследованием асцитической жидкости в целях дифференциального диагноза.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение диагностического парацентеза (лапароцентеза) с последующим исследованием асцитической жидкости пациентам с ЦП и подозрением на инфицирование асцитической жидкости с целью выявления СБП.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано рассчитывать сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) пациентам с ЦП и асцитом в диагностически неясных случаях с целью уточнения природы выпота в брюшную полость.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендована регистрация электрокардиограммы пациентам с ЦП для оценки сердечного ритма и проводимости.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и (или) магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствие противопоказаний для введения контрастного средства) пациентам с ЦП и подозрением на объемное образование с целью уточнения его природы.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется использование МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата гадоксетовой кислоты** для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см), описания сложных для интерпретации объемных образований печени у отдельных пациентов с ЦП любой этиологии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с ЦП проведение контраст-усиленного ультразвукового исследования (КУУЗИ) для оценки объемных образований печени в тех случаях, когда имеются противопоказания для проведения КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с ЦП и множественными объемными образованиями печени с разным характером контрастирования (узлы регенерации, ГЦР) проведение КУУЗИ для выбора оптимального объемного образования печени для биопсии в целях ранней диагностики ГЦР, а также мониторирования этих образований согласно характеру их контрастирования.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение рентгеноденситометрии для оценки риска остеопении или степени остеопороза пациентам с ЦП, особенно холестатической или аутоиммунной (на фоне длительной терапии глюкокортикоидами) этиологии, а также при подготовке к ТП.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП и диагностически неясной энцефалопатией проводить прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и исследование уровня аммиака в крови с целью дифференциального диагноза измененного сознания.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении для оценки мышечной массы проводить измерение окружности мышц средней трети плеча.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении для оценки мышечной массы проводить следующие инструментальные методы исследования: определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра, рентгеноденситометрию (ДРА — двухэнергитическая рентгеновская абсорбциометрия, или DEXA в англоязычной литературе), ультразвуковое исследование мышц (ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)).

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении для оценки мышечной силы проводить измерение силы мышц кисти (кистевую динамометрию).

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам c ЦП, асцитом и отеками с целью диагностики саркопении использовать ДРА с расчетом СМИ верхних конечностей (СМИ ВК).

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП любой этиологии, клиническими признаками саркопении и недостаточности питания (без ожирения) обеспечить суточное поступление 30–35 ккал/кг массы тела (с поправкой массы тела на отеки и асцит) с интервалами между приемами пищи не более 3–4 ч для предотвращения гиперкатаболизма, усугубления трофологической недостаточности и саркопении, развития и прогрессирования ПЭ, инфекционных осложнений и улучшения общей выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП любой этиологии обеспечить суточное поступление белка 1,2–1,5 г/кг массы тела для предотвращения гиперкатаболизма, развития и прогрессирования саркопении, снижения риска осложнений (инфекционных, ПЭ) и улучшения прогноза.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с компенсированным ЦП и ожирением (ИМТ >30 кг/м2) постепенно снижать массу тела (более чем на 5–10%) для улучшения прогноза и исхода заболевания.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и саркопеническим ожирением придерживаться индивидуальной диеты с умеренной гипокалорийностью (за вычетом 500–800 ккал/сут от расчетной суточной потребности), но сохраняющей достаточное потребление белка, с целью снижения массы тела.

3. Лечение

Рекомендовано всем пациентам с ЦП и недостаточностью питания и (или) саркопенией дополнительное применение средств для перорального энтерального питания (сипинг) для достижения целевых показателей по суточной калорийности и содержанию белка в рационе и уменьшения процессов гиперкатаболизма в печени и мышцах, риска развития саркопении и улучшения выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и невозможностью адекватного перорального питания в течение более чем 5–7 дней назначение энтерального зондового или парентерального питания для предотвращения процессов гиперкатаболизма, покрытия потребности организма в макронутриентах и энергии, снижения риска энцефалопатиии, инфекционных осложнений и смертности.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с ЦП избегать гиподинамии и выполнять физическую активность согласно их индивидуальной переносимости для предотвращения и (или) снижения степени саркопении.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с асцитом первой степени по ICA устранить / взять под контроль причину, которая привела к хроническому заболеванию печени на стадии ЦП, для улучшения прогноза пациента.

3. Лечение

Рекомендовано проводить регулярную оценку наличия осложнений / нежелательных лекарственных реакций, связанных с приемом мочегонной терапии, пациентам с ЦП и асцитом для их своевременной коррекции.

3. Лечение

Рекомендовано при проведении объемного парацентеза у пациентов с ЦП выполнять эвакуацию асцитической жидкости одномоментно (в течение 1-4 часов), без имплантации постоянных перитонеальных дренажных катетеров*** с целью снижения риска инфекционных осложнений и уменьшения смертности.

3. Лечение

Не рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением проведение трансфузий свежезамороженной плазмы в качестве метода достижения гемостаза во избежание перегрузки объемом и усугубления ПГ.

3. Лечение

Рекомендовано воздерживаться от применения рекомбинантного фактора свертывания крови VII** при варикозных кровотечениях у пациентов с ЦП с целью купирования эпизода кровотечения ввиду отсутствия доказательств его эффективности у пациентов данной категории.

3. Лечение

Рекомендовано воздерживаться от применения транексамовой кислоты** при варикозных кровотечениях у пациентов с ЦП с целью купирования эпизода кровотечения ввиду отсутствия доказательств ее эффективности у пациентов данной категории.

3. Лечение

Рекомендовано у пациентов с ЦП и варикозным кровотечением удаление крови из желудочно-кишечного тракта (с использованием #лактулозы** 30 мл перорально 3-4 раза в сутки до прекращения мелены либо в виде клизм или высоких очистительных клизм) в максимально короткие сроки с целью профилактики ПЭ.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением после достижения гемостаза как можно раньше вернуться к пероральному питанию с целью профилактики развития и усугубления недостаточности питания и саркопении исходя из состояния пациента.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением отменить ингибиторы протонного насоса, если таковые были назначены ранее и нет прямых показаний к их применению, после установления причины кровотечения с целью уменьшения риска инфекционных осложнений / ПЭ.

3. Лечение

Рекомендовано применение орнитина для лечения явной ПЭ II–IV стадии у пациентов с ЦП для уменьшения симптомов ПЭ, уровня аммиака крови, 28-дневной смертности.

3. Лечение

Рекомендовано применение орнитина в суточной дозе 9–18 г в два или три приема перорально в течение 2–3 месяцев для лечения скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven) у пациентов с ЦП с целью ее разрешения и профилактики клинически явной ПЭ, улучшения качества жизни и физического функционирования пациентов.

3. Лечение

Рекомендовано применение рифаксимина в дозе не более 1200 мг/сут для лечения скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven) у пациентов с ЦП с целью ее разрешения, профилактики клинически явной ПЭ и уменьшения числа связанных с этим госпитализаций, улучшения качества жизни пациентов.

3. Лечение

Рекомендовано применение лактулозы** в суточной дозе 30–60 мл пациентам ЦП со скрытой ПЭ для разрешения минимальной ПЭ, профилактики явной ПЭ, улучшения качества жизни и физического функционирования. Длительность лечения определяет врач по индивидуальным показаниям пациента.

3. Лечение

Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией средней и тяжелой степени (уровень Na 120–125 и ≤120 ммоль/л соответственно) рекомендовано ограничение объема жидкости до 1 л в день на протяжении 2–3 суток и отмена диуретиков, слабительных средств для предотвращения дальнейшего падения уровня натрия.

3. Лечение

Пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией с целью разрешения инфекции рекомендовано назначение пиперациллин + тазобактама, если имеются данные о низкой частоте мультирезистентных штаммов.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией с целью улучшения выживаемости и снижения риска развития ОПП назначение других бета-лактамных антибактериальных препаратов — карбапенемов, если имеются данные о высокой распространенности энтеробактерий — продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL), а также при рецидивах инфицирования асцитической жидкости.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и подозрением на ГРС-ОПП оценить волемический статус перед назначением лечения для определения показаний к инфузии солевых растворов и (или) трансфузии альбумина человека**.

3. Лечение

Рекомендовано восполнение ОЦК при гиповолемии пациентам с ЦП и подозрением на ГРС-ОПП с целью проведения дифференциального диагноза фенотипа повреждения почек и улучшения функции почек.

3. Лечение

Рекомендована отмена инфузионной терапии и назначение диуретиков или инициация заместительной почечной терапии пациентам с ЦП и ГРС-ОПП с признаками перегрузки объемом с целью улучшения функции почек.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и ГРС-ОПП с целью разрешения повреждения почек вводить #терлипрессин** внутривенно болюсно в начальной дозе 0,5 мг с постепенным увеличением каждые 4–6 ч (до дозы 1 мг каждые 4–6 ч) или внутривенно непрерывно в начальной дозировке 2 мг/сут в комбинации с альбумином человека** в дозе 1 г / 1 кг массы тела (не более 100 г/сут) в качестве терапии первой линии под контролем уровня креатинина каждые 48-72 ч.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и ГРС-ОПП с целью уменьшения спланхнической артериальной вазодилатации и улучшения почечной перфузии вводить #норэпинефрин** в начальной дозе 0,5 мг/ч (максимальная доза — 3 мг/ч) внутривенно болюсно или в виде продолжающейся инфузии в комбинации с альбумином человека**в дозе 1 г / 1 кг массы тела (не более 100 г/сут) при недоступности терлипрессина или наличии противопоказаний к его применению, под контролем уровня креатинина каждые 48-72 ч.

3. Лечение

Рекомендована динамическая оценка волемического статуса всем пациентам с ЦП и ГРС-ОПП и регулярная коррекция доз альбумина человека** в соответствии с волемическим статусом во время лечения с целью избежание развития гиперволемии.

3. Лечение

Рекомендован тщательный мониторинг состояния всем пациентам с ЦП и ГРС-ОПП, получающим терлипрессин**, включая выяснение жалоб со стороны органов ЖКТ, лабораторный контроль электролитного баланса, регистрацию ЭКГ, оценку признаков дыхательной недостаточности с целью своевременного устранения осложнений, ассоциированных с приемом терлипрессина**.

3. Лечение

Рекомендован тщательный мониторинг состояния всем пациентам, получающим #норадреналин**, включая регистрацию ЭКГ, с целью своевременного устранения осложнений, ассоциированных с приемом #норадреналина**.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП перед выполнением инвазивных процедур/хирургических вмешательств оценить риск развития перипроцедурных / периоперационных геморрагических осложнений с целью планирования мероприятий по их предотвращению.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП при экстренных оперативных вмешательствах коррекцию тромбоцитопении проводить посредством трансфузий концентрата тромбоцитов в индивидуальных дозах, которые зависят от тяжести тромбоцитопении у пациента; объема, характера оперативного вмешательства и порогового значения тромбоцитов для его выполнения с целью уменьшения числа перипроцедурных / периоперационных кровотечений.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и тяжелой тромбоцитопенией (<50 × 109/л) при подготовке к плановым инвазивным процедурам / оперативным вмешательствам назначать агонист рецептора тромбопоэтина (аТПО-р) (другие гемостатические средства системного действия) аватромбопаг для увеличения концентрации тромбоцитов, уменьшения числа перипроцедурных/периоперационных кровотечений и потребности в переливаниях концентрата тромбоцитов по поводу этих осложнений.

3. Лечение

Рекомендовано в комплексной терапии пациентов с ЦП и саркопенией применение #орнитина в дозе 3 г 3 раза в день продолжительностью не менее трех месяцев с целью улучшения параметров основных компонентов саркопении — мышечной силы, массы и функции.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и продолжающимся варикозным кровотечением в сочетании с нарушениями сознания и (или) рвотой эндоскопическое исследование и (или) баллонную тампонаду предварять оротрахеальной интубацией с целью уменьшения риска аспирационного синдрома.

3. Лечение

Рекомендовано раннее (в течение 72 ч, в идеале — в течение первых 24 ч) выполнение процедуры TIPS с использованием стент-графтов в ближайшие 24–72 ч пациентам с ЦП >7 баллов, но менее 14 баллов по шкале Child–Pugh и продолжающимся варикозным кровотечением при ЭГДС при поступлении в стационар и (или) с градиентом печеночного венозного давления (HVPG) >20 мм рт. ст. на момент кровотечения с целью достижения окончательного гемостаза и улучшения выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано воздержаться от выполнения процедуры TIPS с целью достижения гемостаза пациентам с ЦП класса C (>14) по Child–Pugh, значением MELD >30 и уровнем лактата в крови >12 ммоль/л, если только в ближайший отрезок времени не планируется ТП. Решение в таких ситуациях должно приниматься индивидуально.

3. Лечение

Пациентам с ЦП и неконтролируемым варикозным кровотечением (в том числе его рецидиве) рекомендована баллонная тампонада или постановка стента Даниша (последний — при кровотечении из ВВ пищевода) в качестве метода временного гемостаза до появления возможности применения методов более стойкого гемостаза (TIPS и др.).

3. Лечение

Рекомендовано выполнение процедуры TIPS с использованием стент-графтов пациентам с ЦП и некупируемым варикозным кровотечением при неэффективности комбинации эндоскопической и медикаментозной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением после выполнения процедуры TIPS назначение терапии препаратами лактулозы** и рифаксимина с целью снижения риска (прогрессии) ПЭ.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением из вен желудка (тип 2 (GOV2) и тип 3 (IGV1)), а также из эктопических ВВ с целью достижения гемостаза в качестве альтернативы эндоскопическому и эндоваскулярному (TIPS) лечению рассмотрение вопроса о выполнении баллонной ретроградной трансвенозной облитерации (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration — BRTO), баллонной антеградной трансвенозной облитерации (balloon-occluded antegrade transvenous obliteration — BATO), эмболизации вен желудка, а также их вариантов (здесь и далее — BRTO/BATO для обозначения эндоваскулярных процедур данного типа).

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП при кровотечениях из эктопических ВВ с целью достижения гемостаза применять как эндоскопические, так и эндоваскулярные методы лечения.

3. Лечение

Рекомендовано у пациентов с ЦП после выполнения процедуры TIPS при сохранении значительного портосистемного сброса по венозным коллатералям рассмотрение вопроса о сочетанном применении процедур TIPS и BRTO / BATO с целью снижения риска рецидива кровотечения из желудочных и эктопических ВВ.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и портальной гипертензионной гастропатией (ПГГ) эндоскопическое лечение (аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда или гемостатические средства для местного применения) с целью купирования активных кровотечений, обусловленных ПГГ, и их вторичной профилактики.

3. Лечение

Рекомендовано проведение ТП пациенту с ЦП и тяжелым нарушением функции печени (прогрессирующая печеночная недостаточность) с индексом MELD-Na ≥15 баллов для улучшения жизненного прогноза и уменьшения смертности от некорригируемых осложнений цирроза.

3. Лечение

Рекомендовано направление на ТП пациентов с жизнеугрожающими осложнениями ЦП, несмотря на отсутствие тяжелых нарушений функции печени и (или) количество баллов по шкале MELD <15 для улучшения жизненного прогноза и уменьшения смертности от некорригируемых осложнений ЦП.

3. Лечение

Рекомендован регулярный скрининг и оценка дефицита питания, признаков саркопении пациентам с ЦП, которым назначена плановая операция или которые включены в лист ожидания ТП, с целью уменьшения риска периоперационных осложнений и улучшения исходов оперативного лечения и выживаемости в целом.

4. Реабилитация

Рекомендовано пациентам с ЦП в амбулаторных условиях проводить восстановительное немедикаментозное и медикаментозное лечение, которое должно включать прекращение приема алкоголя; исключение воздействия гепатотоксичных веществ и приема лекарственных средств без назначения врача; физическую активность согласно индивидуальным особенностям пациента и правильное питание согласно нутритивному статусу пациента и характеру имевшихся у него осложнений, продолжение приема рекомендованных врачом лекарственных препаратов согласно имеющимся у пациента осложнениям ЦП.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП выполнять диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога, а при его отсутствии — диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта для динамического обследования и раннего выявления осложнений.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и отсутствием ВВПиЖ проведение регулярного эндоскопического контроля (эзофагогастродуоденоскопии) с целью их раннего обнаружения и начала применения методов первичной профилактики варикозных кровотечений.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и наличием ВВПиЖ назначение неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола**, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг) в зависимости от гемодинамических показателей и индивидуальной переносимости пациента, с целью первичной профилактики варикозных кровотечений.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и ПГГ применение неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола**, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг) в зависимости от гемодинамических показателей и индивидуальной переносимости пациента, с целью первичной профилактики кровотечений, обусловленных ПГГ.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с декомпенсированным ЦП и наличием ВВПиЖ 2-й или 3-й степени (и любой степени при наличии «красных маркеров» угрозы кровотечения) комбинировать назначение неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола**, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг), с выполнением эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода с целью первичной профилактики варикозных кровотечений.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП, перенесшим варикозное кровотечение и (или) получившим эндоскопическое, эндоваскулярное или хирургическое лечение, проводить эзофагогастродуоденоскопию через 3, 6 месяцев после вмешательства и далее — ежегодно с целью динамической оценки ВВПиЖ и определения показаний к дальнейшему лечению и вторичной профилактике варикозных кровотечений.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и кровотечением (кровотечениями) в анамнезе выполнение эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в сочетании с назначением неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола** (в дозе 6,25–25 мг в зависимости от индивидуальной переносимости пациента) с целью профилактики рецидива кровотечения.

5. Профилактика

При неэффективности сочетанного применения эндоскопического лечения и неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола** рекомендовано выполнение процедуры TIPS пациентам с ЦП и кровотечениями в анамнезе с целью профилактики рецидива кровотечений.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и кровотечением из ВВ 2-го (GOV2) и 3-го типа (IGV1) с целью вторичной профилактики кровотечений сочетанное применение неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола** и эндоскопического лечения (клеевой облитерации с применением медицинского клея сульфакрилата) либо проведение эндоваскулярного лечения (TIPS, BRTO / BATO или их комбинация).

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП при угрозе кровотечения из ВВПиЖ 2-го типа (GOV2) при отсутствии анатомических или технических возможностей выполнения процедуры TIPS и (или) BRTO / BATO (тромбоз воротной вены и ее внутрипеченочных разветвлений) с целью вторичной профилактики кровотечения выполнение полостной операции. При сохранной печеночной функции и стабильном состоянии больного (ЦП класса А по Child–Pugh) рекомендовано выполнение селективного спленоренального шунтирования.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и ПГГ применение неселективных бета-адреноблокаторов или #карведилола** с целью вторичной профилактики кровотечений, обусловленных ПГГ.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и ПГГ эндоскопическое лечение (аргоноплазменная коагуляция или гемостатические средства для местного применения) с целью вторичной профилактики кровотечений, обусловленных ПГГ.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП раннее выявление и устранение провоцирующих развитие ПЭ факторов, элиминация/контроль этиологического фактора ЦП в целях первичной профилактики данного осложнения, а также образовательная работа с пациентом, медицинским персоналом об особенностях течения ЦП и развития его осложнений.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и эпизодами ПЭ в анамнезе назначение орнитина в дозе 6 г 3 раза в сутки перорально в три приема в течение 6 месяцев с целью вторичной профилактики эпизодов ПЭ.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и рецидивирующей ПЭ в анамнезе применение рифаксимина в дозе 1100 мг на протяжении 6 месяцев с целью вторичной профилактики повторных эпизодов ПЭ.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и эпизодами ПЭ в анамнезе назначение лактулозы** с целью профилактики повторных эпизодов ПЭ.

5. Профилактика

Рекомендуется пациентам с ЦП своевременная диагностика и лечение скрытой ПЭ (минимальной и ПЭ I стадии по критериям West Haven) с целью профилактики явной ПЭ.

5. Профилактика

Рекомендуется пациентам с ЦП и острым варикозным кровотечением проводить первичную профилактику ПЭ: орнитином (10 г в виде внутривенной инфузии), или рифаксимином (1200 мг/сут), или лактулозой** (в индивидуальной дозе до достижения 2–3 опорожнений кишечника в день) в течение минимум 7 дней с целью предотвращения развития данного осложнения.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП после установки TIPS назначение орнитина (в дозе 10 г в виде внутривенной инфузии в течение 7 дней) для первичной профилактики ПЭ с целью улучшения клинических исходов заболевания.

5. Профилактика

Рекомендуется пациентам с ЦП с установленным TIPS с целью первичной профилактики ПЭ назначение рифаксимина в дозе 550 мг 2 раза в сутки в комбинации с лактулозой** в дозе 30–45 мл 3–4 раза в день с дальнейшим переходом на индивидуально подобранную поддерживающую дозу так, чтобы мягкий стул был максимально 2–3 раза в день.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и СБП назначение высокодозного раствора альбумина человека** в дополнение к антибактериальной терапии с целью профилактики развития ГРС-ОПП. Доза и продолжительность лечения зависят от гемодинамических показателей и волемического статуса пациента.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано подсчитывать количество нейтрофилов в асцитической жидкости и производить бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы пациентам с ЦП, с асцитом и признаками шока, с лихорадкой и другими критериями SIRS, при ухудшении функции печени и/или и (или) почек, при ПЭ с целью выявления СБПСБП.

3. Лечение

Рекомендовано с целью подбора эмпирической антибиотикотерапии пациентам с ЦП основываться на условиях возникновения инфекции (внебольничная или связанная с оказанием медицинской помощи или нозокомиальная), профиле бактериальной резистентности в данном ЛПУ, МО, типе инфекционного осложнения и его тяжести.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано определять уровень общего белка и альбумина в асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе,пациентам диагностическом парацентезе (лапароцентезе), пациентам с ЦП с асцитом, асцитом с целью выявления пациентов с высоким риском развития СБПСБП.

3. Лечение

Рекомендовано при подтверждении у пациентов с ЦП продолжающегося кровотечения из изолированных ВВ пищевода и вен желудка 1 типа (до 8-10 8–10 мм в диаметре)рекомендованопредпринять диаметре) предпринять попытку лигирования источника кровотечения при условии его удовлетворительной визуализации c целью повышения выживаемости.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП и асцитом исследовать в асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, диагностическом парацентезе (лапароцентезе), содержание эритроцитов для исключения геморрагического асцита.

3. Лечение

Рекомендован поиск и устранение этиологического провоцирующего фактора ОПП-ГРС ГРС-ОПП у пациентов с ЦП с целью улучшения функции почекпочек.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) ЭГДС пациентам с ЦП с целью оценки размера вен пищевода и желудка и исключения желудка, пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения.

3. Лечение

Пациентам с ЦП при рецидиве кровотечения из вен желудка и отсутствии анатомических возможностей выполнения операции операций TIPS и (или) BRTO / BATO (тромбоз воротной вены и ее внутрипеченочных разветвлений) рекомендована полостная операция. При сохранной печеночной функции и стабильном состоянии больного (ЦП класс класса А по Child-Pugh) Child–Pugh) рекомендовано выполнение шунтирующей операции для остановки кровотечения.

3. Лечение

Рекомендовано у пациентов с ЦП и рецидивирующим резистентным асцитом без системных осложнений ЦП (кровотечение или бактериальные осложнения) оценивать приверженность к диуретической терапии и диетическим рекомендациям с целью своевременной диагностики резистентного асцита.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП и асцитом проводить цитологическое микроскопическое исследование асцитической перитонеальной (асцитической) жидкости для исключения опухолевого генеза асцита.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение ЭГДСв ЭГДС в максимально короткие сроки (желательно в течение первых 12 часов) ч) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью уточнения причины кровотечения и эндоскопического лечения.

3. Лечение

Рекомендовано дозу диуретиков подбирать таким образом, чтобы максимальное уменьшение массы тела для пациентов с ЦП и с асцитом без периферических отеков составляло 0,5 кг в день, кг/день, а для пациентов с асцитом и периферическими отеками – — 1 кг в день.кг/день для профилактики развития ассоциированных осложнений.

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с ЦП с нарушениями стула, с лихорадкой, а также пациентам с ЦП,неоднократно ЦП, неоднократно госпитализированным, получавшим антибактериальные препараты, препараты системного действия, рекомендовано иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридий клостридии (Clostridium difficile) для исключения инфекции Clostridiumdifficile..C. difficile.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости(комплексное)пациентам полости (комплексное) пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии ПГ (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую доплерографиюдля допплерографию для оценки проходимостипеченочных проходимости печеночных и воротных воротной вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП исследование маркеров вирусных гепатитов(антигена гепатитов (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (HepatitisBvirus) (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови); определение соотношения белковых фракций методом электрофореза исследование электрофореза белков, уровня иммуноглобулинов в крови, ферритина, уровня ферритина в крови, процента насыщения трансферрина железом,церулоплазмина железом, уровня церулоплазмина в крови в качестве скрининговых показателей пациентам с ЦП для уточнения этиологии заболевания (в случае, случае если причина ЦП неизвестна).

3. Лечение

Рекомендовано назначение диуретиков пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом с целью уменьшения объема плевральной жидкости.жидкости и уменьшения дыхательной недостаточности.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотрение вопроса о трансплантации печени ТП пациентам с ЦП и ГПС с PaO2 <60 мм. мм рт. ст.с ст. с целью улучшения их выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано проводить трансфузии препаратов компонентов крови пациентам с ЦП и варикозным кровотечениемдля кровотечением для достижения целевого уровня гемоглобина 7–9 г/дл.

3. Лечение

Рекомендовано добавлять к лечению «петлевые» петлевые диуретики (сульфонамиды)–фуросемид**или (сульфонамиды) — фуросемид** или торасемид – — в нарастающих дозах (по 40 или 5 мг перорально соответственно) пациентам с ЦП с умеренным асцитом второй степени по ICA при неэффективности монотерапии спиронолактоном** или при развитии его побочного действия в виде гиперкалиемии с целью достижения отрицательного водного баланса.

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с ЦП и подозрением на инфекционное осложнение рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для уточнения инфекционного процесса, исключения бактериальной инфекции.

3. Лечение

Рекомендовано у пациентов с ЦП и инфицированным асцитом оценивать эффективность антибиотикотерапии посредством повторного лапароцентеза диагностического парацентеза (лапароцентеза) с цитологическим исследованием асцитической перитонеальной жидкости через два дня от начала лечения с цельюоценки ее эффективности и целью коррекции терапии..терапии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано выполнениекоагулограммы выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение таких показателей показателей, как МНО, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновый индекс%, индекс, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время, Д-димер, антитромбин концентрации Д-димера, активности антитромбина III в крови пациентам с ЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени.

3. Лечение

Рекомендована диета с ограничением поступающего с пищей натрия пациентам с ЦП и с умеренным, неосложненным асцитом второй степени по ICA для достижения отрицательного водного баланса.

3. Лечение

Рекомендовано у пациентов с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости оценивать условия возникновения инфекции, профиль бактериальной резистентности в данном ЛПУ данной МО (https://amrmap.ru) и тяжесть инфекционного осложнения с цельювыбора целью выбора эмпирической антибиотикотерапииантибиотикотерапии.

2.5 Иные исследования

Пациентам с ЦП рекомендовано применять психометрические тесты: связи тесты (связи чисел, число-буква, число — буква, линии, почерка, арифметический, пересказа пересказа) и др. тест «назови животных» (animal naming test) и другие с целью диагностики скрытой ПЭ.

3. Лечение

Рекомендовано рассматривать вопрос о наложении TIPS (трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта) пациентам с ЦП и резистентным асцитом как временное вмешательство в период ожидания трансплантации печени с целью улучшения их качества жизни.физического функционирования в период ожидания ТП.

5. Профилактика

Рекомендовано ограничивать применение ингибиторов протонногонасоса ИПП пациентам с ЦП и асцитом с целью профилактики развития СБП.

3. Лечение

Рекомендовано применение антибактериальных препаратов системного действияиз действия из группы других бета-лактамных антибактериальных препаратов(цефалоспорины 3-го препаратов (цефалоспорины третьего поколения) в качестве препарата препаратов первой линии лечения пациентов с ЦП с внебольничной инфекцией асцитической жидкости при низком риске бактериальной резистентности.резистентности с целью улучшения прогноза заболевания и выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано использование стента Даниша стентов для желудочно-кишечного тракта (стента Даниша) с покрытием пациентам с массивным кровотечением из вен пищевода (но не из желудка) как альтернатива альтернативы баллонной тампонаде с целью снижения частоты осложнений.

5. Профилактика

Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов, производных хинолона (фторхинолоны:,#норфлоксацин, #ципрофлоксацин**) в качестве альтернативной терапии (фторхинолоны: #норфлоксацин 400 мг/день, #ципрофлоксацин** 500 мг/день) пациентам с ЦП с прогрессирующей печеночной недостаточностью инизким и низким содержанием белка в асцитической жидкости с целью первичной и вторичной профилактики СБП.

3. Лечение

Рекомендовано проведение повторных парацентезов в сочетании с внутривенными трансфузиямиальбумина введением высокодозного раствора альбумина человека** (из расчета 8 г на литр удаленной асцитической жидкости) жидкости, но не более 100 г в течение одной манипуляции) пациентам с резистентным асцитом, находящимся в листе ожидания трансплантации печени, ТП, с целью улучшения их качества жизни.

3. Лечение

Рекомендовано назначение #рифаксимина в дозе 800 мг/сут пациентам с ЦП и рефрактерным резистентным асцитом для улучшения выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам после проведения объемного парацентеза и возмещения объема альбумином удаленной асцитической жидкости введением высокодозного раствора альбумина человека** назначать диуретики в сочетании с бессолевой диетой с ограничением пищевого натрия для профилактики рецидива асцита.

3. Лечение

Рекомендовано выполнение трансфузий #альбумина введение высокодозного альбумина человека** пациентам с инфицированном инфицированным асцитом и ЦПс ЦП с целью профилактики развития ГРС ГРС-ОПП и снижения смертности.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП с признаками любыми клиническими вариантами явной ПЭ выявление и устранение факторов,ее провоцирующих факторов с целью более ее быстрого купирования ПЭ.и эффективного разрешения.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с ЦП для исключения мочевой инфекции, а также пациентам с ЦП с повышением уровня креатинина для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного заболевания почек.изучения мочевого осадка в целях проведения дифференциального диагноза ОПП.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть вопрос замены фуросемида** (эффект фуросемида** может быть неудовлетворительным у пациентов с гипоальбуминемией) на торасемид пациентам с ЦП со слабым и асцитом второй степени по ICA с неудовлетворительным ответом на фуросемид** для достижения отрицательного водного балансабаланса.

3. Лечение

Рекомендовано назначать антибиотики пациентам с ЦП и варикозным кровотечением назначать цефтриаксон** в дозе 1 г/сут на протяжении 7 суток с целью снижения риска инфекционных осложнений и осложнений, улучшения выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано пациентов с ЦП и резистентным асцитом рассматривать как кандидатов для трансплантации печени ТП вне зависимости от баллов по шкале MELD с целью улучшения их жизненного прогноза.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и напряженным асцитом третьей степени по ICA после проведения парацентеза назначать в объеме более 5 л асцитической жидкости вводить высокодозный альбумин человека** из расчета 8 г на каждый удаленный литр (но не более 100 г на 1 манипуляцию) асцитической жидкости в целях профилактики циркуляторных расстройств.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и асцитом второй степени по ICA пошагово увеличивать дозу спиронолактона**(конкурентный калийсберегающий диуретик)до спиронолактона** до максимальной дозы 400 мг перорально в день (не более 1 недели) в день пациентам с ЦП и умеренным асцитом при отсутствии ответа на более низкую дозу.В случае отсутствия эффекта от приёма максимальной дозы в течение одной недели констатируют наличие резистентного асцита и меняют терапевтический подход.

3. Лечение

Рекомендовано назначение #терлипрессина**, #октреотида**, которые обладаютвазоконстрикторным действием,при варикозном кровотечении пациентам с ЦП еще до проведения эндоскопии и варикозным кровотечением незамедлительное (до выполнения эндоскопии) назначение терлипрессина** или октреотида** с целью уменьшения объема кровопотери при эндоскопии и снижения смертности.

5. Профилактика

Рекомендовано длительное применение 20% раствораальбуминачеловека** в амбулаторных условиях пациентам с декомпенсированным ЦП для контроля над асцитом, снижающее частоту инфекционных осложнений, эпизодов энцефалопатии у пациентов с ЦП. Режимвведения 20% высокодозного раствора #альбуминачеловека**: 20% раствор #альбумина альбумина человека** вдозе в дозе 40 г 2 раза в неделю в течение на протяжении первых 2 недель после выписки пациента из стационара или компенсации функции печени/портальной гипертензии в амбулаторных условиях, недель, затем 40 г 1 раз в неделю продолжительностью до 18 месяцев.в амбулаторных условиях пациентам с декомпенсированным ЦП на протяжении не менее 3 месяцев для контроля над асцитом, снижения частоты инфекционных осложнений, эпизодов энцефалопатии.

3. Лечение

Рекомендована установка зонда-обтуратора (зонд-обтуратор резиновый пищеводно-желудочный для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка) или саморасправляющегося металлического стента Даниша (здесь и далее — стент для экстренной остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода) при невозможности лигирования источника кровотечения рекомендована установка зонда-обтуратора и продолжение продолжения интенсивной консервативной терапии с возмещением кровопотери, применением терлипрессина** и октреотида**пациентам вазоактивных препаратов (терлипрессина** или октреотида**) пациентам с ЦП и неконтролируемым массивным варикозным кровотечением из вен пищевода с целью его временной остановки.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением или угрозой его возникновения при умеренной выраженности варикозных вен ВВ желудка I типа (ориентировочно до 8-10 8–10 мм) возможно выполнение комбинированного их лигирования нейловыми петлями. нейлоновыми петлями с целью прекращения кровотока по ним. Недопустимо для лигирования вен желудка использование латексных колец.

3. Лечение

Рекомендовано применение лактулозы** пациентам с явнойПЭдляуменьшения явной ПЭ для уменьшения ее клинических симптомов и улучшения клинических исходов, а также снижения уровня аммиака в системном кровотоке и за счет коррекции кишечного дисбиоза.

3. Лечение

Рекомендовано незамедлительно назначать пациентам с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию незамедлительно после диагностики инфицирования асцитической жидкости..для улучшения жизненного прогноза.

3. Лечение

Всем пациентам с ЦП с признаками острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендован осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный и перевод или госпитализация пациентов с ЦП и острым кровотечением в отделение интенсивной терапии и реанимации для мониторирования витальных функций.

3. Лечение

Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией легкой степени тяжести (126–135 ммоль/л) рекомендовано ограничение объема жидкости до 1 литра в день и отмена диуретиковдляпредотвращения для предотвращения дальнейшего падения уровня натрия.натрия и развития жизнеугрожающих осложнений.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП со спонтанной бактериальной эмпиемой рекомендовано применение аналогичного придерживаться алгоритма подбора антибактериальной терапии.терапии, аналогичного инфицированию асцитической жидкости с целью улучшения прогноза заболевания и выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано регулярное (каждые 6 месяцев) исследование кислотно-основного состояния и газов крови (исследование газов артериальной кровипациентам крови) пациентам с ЦП с целью диагностики ГПС и установления очередности показаний к трансплантации печени.ТП.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и напряженным асцитом выполнение лечебного лапароцентеза парацентеза с регулируемым удалением перитонеального транссудата (лапароцентеза) в сочетании с введением #альбумина высокодозного раствора альбумина человека** пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС и напряженным асцитом с целью улучшения функции почек.профилактики развития ГРС-ОПП. Доза и продолжительность лечения зависят от гемодинамических показателей и волемического статуса пациента.

3. Лечение

Рекомендовано введениеэритромицинав введение #эритромицина в дозе 250 мг внутривенно за 30-120 минут 30–120 мин до ЭГДСпациентам ЭГДС пациентам с варикозным кровотечением при отсутствии противопоказаний (удлинение QT) QTс) с целью облегчения эндоскопического лечения.ускорения эвакуации содержимого из желудка и улучшения визуализации при эндоскопии.

3. Лечение

Рекомендовано применение пиперациллин+тазобактама пиперациллина + тазобактама или антибиотика из группыдругих бета-лактамных антибактериальных препаратов(карбапенемы) цефоперазона + сульбактама** в качестве препарата первой линии лечения пациентов с ЦП и внебольничным инфицированиемасцитической инфицированием асцитической жидкости при высоком риске бактериальной резистентности.резистентности к цефалоспоринам с целью улучшения прогноза заболевания и выживаемости.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение компьютерной томографии КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и (или) МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствии отсутствие противопоказаний для введения контраста) контрастного средства) пациентам с ЦП с и подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании с целью исключения тромбоза и уточнения генеза очагов/ печеночных венах.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с циррозом печени ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией рекомендовано назначениепиперациллин+тазобактама, если имеются данные о низкой частоте мультирезистентных штаммов; рекомендовано назначение другихбета-лактамных антибактериальных препаратов -карбапенемов, если имеются данные о в случае высокой распространенности энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия(ESBL). Рекомендовано грамположительных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью с целью улучшения выживаемости применение другихбета-лактамных других бета-лактамных антибактериальных препаратов(карбапенемов) препаратов (карбапенемов) в комбинации с антибиотиками гликопептидной структуры или даптомицином** #даптомицином** или #линезолидом**в стандартных дозах согласно инструкции в случае высокой распространенности грамположительных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью. #Линезолид** вводится в дозе 600 мг внутривенно каждые 12 часов.#линезолидом**.

3. Лечение

При компенсированном течении заболевания, осложненном Пациентам с компенсированным ЦП и кровотечением из варикозных гастроэзофагеальных вен II типа, типа рекомендована шунтирующая операция с целью его остановки.

3. Лечение

Пациентам с ЦП и гиповолемической гипонатриемией рекомендовано устранение причины гипонатриемии потери ОЦК: отмена диуретиков, слабительных средств и введениерастворов введение растворов электролитов (0,9% изотонический раствор натрия хлорида**) для исключения преренальной азотемии и установления диагнозаГРС.или раствора альбумина с целью коррекции гипонатриемии / профилактики развития жизнеугрожающих осложнений.

3. Лечение

Рекомендовано проведение трансплантации печени ТП пациентам с ЦП и рефрактерным печеночным гидротораксомс гидротораксом и при наличии противопоказаний или неэффективности TIPS с целью улучшения их выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано применение #рифаксимина рифаксимина в суточной дозе 1200 мгв качестве терапии 1100 мг/сут для лечения явной ПЭ любой II–III стадии у пациентов с компенсированным и декомпенсированным ЦП для с целью уменьшения симптомов ПЭ, снижения уровня аммиака в крови, улучшения психического статуса, уменьшения выраженности астериксиса, снижения стадии энцефалопатиикрови.

5. Профилактика

Рекомендовано проведение эндоскопического лигирования вен пищевода пациентам с ЦП и непереносимостью наличием противопоказаний / непереносимости / неэффективности неселективных бета-адреноблокаторов или при наличии противопоказаний к их назначению и (или) #карведилола** выполнять эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода с целью первичной профилактики кровотечения из ВРВП и желудка.варикозных кровотечений.

5. Профилактика

Рекомендовано назначение невсасывающегося кишечного антибактериального препарата#рифаксимина рифаксимина в соответствии с инструкцией суточной дозе 1200 или рифаксимина в суточной дозе 1100 мг в течение 6–12 месяцев пациентам с ЦП для первичной и вторичной профилактики инфицированного асцита.

3. Лечение

Рекомендовано пациентамс пациентам с ЦП и напряженным асцитом третьей степени по ICA выполнять лечебный объемный парацентез с регулируемым удалением перитонеального транссудата (лапароцентез) для облегчения их состояния и общего физического состояния, улучшения перфузии почек, уменьшения одышки.

3. Лечение

Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист назначение калийсберегающего диуретика — антагониста альдостерона - (спиронолактон** спиронолактона** в начальной дозировке 100 мг/сутки мг/сут перорально в дополнение к диете с ограничением поступающего с пищей натрия пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом.асцитом второй степени по ICA для достижения отрицательного водного баланса.

3. Лечение

Рекомендовано проведение лечебного торакоцентеза с последующим лабораторной оценки плевральной жидкости (цитологическим исследованием плевральной жидкости, исследованием уровня белка в плевральной жидкости, исследование физических свойств плевральной жидкости, микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом, не отвечающим на диуретики, с целью уменьшения дыхательной недостаточности.

3. Лечение

Рекомендовано при компенсированном течении заболевания и стабильном состоянии пациента рекомендованорассмотреть рассмотреть альтернативные варианты окончательного гемостаза, гемостаза (эндоскопическое лечение, эндоваскулярные окклюзирующие вмешательства на ВВ и др.), кроме операции раннего выполнения процедуры TIPS.При отсутствии стент-графта возможна установка непокрытогостентаДаниша для профилактики кровотечения.

3. Лечение

Рекомендована комбинация терлипрессина** или октреотида**и эндоскопического лигирования пациентам октреотида** с эндоскопическим лигированием ВВ пищевода у пациентов с ЦП и кровотечением из вен пищеводас целью его остановки.пищевода для достижения максимальной эффективности гемостаза.

3. Лечение

Рекомендована длительная кислородотерапия пациентам с ЦП иГПС и ГПС с тяжелой гипоксемией формой гипоксии (РаО2 <60 мм рт. ст. или SаtО2 <88% без респираторной поддержки) или при наличии ночной десатурации или десатурации при нагрузке с целью уменьшения дыхательной недостаточности.

3. Лечение

Рекомендовано проведение трансплантации печени Пациентам с ГРС независимо ЦП и ГРС-ОПП вне зависимости от ответа на медикаментозное лечение прием вазопрессоров (терлипрессином или октреотидом) рекомендована ТП с целью улучшения их выживаемости.

3. Лечение

Рекомендовано незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии пациентам с ЦП с подозрением на инфекционное осложнение с целью снижения внутрибольничной смертности.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение анализа кровибиохимическогообщетерапевтического, включая такие показатели как общий белок, альбумин,общий билирубин, прямой билирубин,креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутаминтранспептидаза, глюкоза, пациентам с ЦП для оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП с лихорадкой, с признаками системного воспалительного ответа (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) исследовать уровень С-реактивного белка и прокальцитонина для оценки вероятности развития бактериальной инфекции (вероятность высокая при уровне >0,5 нг/мл).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение диагностического лапароцентеза с последующим исследованием асцитической жидкости всем пациентам с ЦП и асцитом при поступлении для исключения СБП, а также с целью выявления причины возникновения или прогрессирования асцита.Также диагностический лапароцентез рекомендован пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, признаками шока, с лихорадкой и другими критериями SIRS, при ухудшении функции печени и/или почек, при ПЭ.В некоторых случаях СБП может протекать бессимптомно, особенно у амбулаторных пациентов.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано рассчитывать сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) в случаях, когда причина асцита не ясна и при подозрении на другие причины асцита

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с компенсированным ЦП с отсутствием ВВПиЖ на скрининге, но с сохраняющимся этиологическим фактором заболевания печени, рекомендовано проведение ЭГДС ежегодно для выявления ВВПиЖ

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с декомпенсацией ЦП рекомендовано проведение внеочередной ЭГДС для оценки риска кровотечения из ВВПиЖ.

2.4 Инструментальные исследования

Косвенно оценить риск кровотечения из ВВПиЖ можно с помощью эластометрии печени. У пациентов с плотностью печени <20 кПа и уровнем тромбоцитов более 150 тыс риск выраженных ВВ пищевода очень низкий. Таким пациентам можно не проводить ЭГДС на скрининге.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии брюшной полости с внутривенным контрастированием гепатоспецифичным контрастным агентом (в отсутствии противопоказаний для введения контраста) пациентам с ЦП сочаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании (при невозможности проведения компютерной томографии или сохраняющихся сомнениях о генезе очагов после ее проведения) с целью определения этиологии образований печени.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с ЦП проводить психометрические тесты для выявления инфекционных осложнений, которые могут проявляться лишь усугублением ПЭ.

2.5 Иные исследования

Пациентам с ЦП рекомендованаоценка признаков SIRS для исключения возможности инфекционного осложнения и уточнения жизненного прогноза.

3. Лечение

Рекомендовано проводить тщательное мониторирование состояния (уровень сознания и уровень электролитов сыворотки крови) пациентам, получающим мочегонную терапию, для профилактики развития энцефалопатии и электролитных нарушений.

3. Лечение

Рекомендовано назначение профилактической антибиотикотерапии (СБП – см. соответствующую главу) и постановка в лист ожидания ортотопической трансплантации печени пациентам с ЦП и резистентным асцитом с признаками присоединения повреждения почек (ОПП или ГРС)с целью улучшения жизненного прогноза.

3. Лечение

Рекомендовано незамедлительное восполнение ОЦК пациентам с ЦП и кровотечением с целью восстановления гемодинамики.

3. Лечение

Рекомендовано применение плазмозамещающих препаратов и белковых фракций плазмы (кровезаменителией и препаратов плазмы крови)(коллоидных) и/илирастворов, влияющих на водно-электролитный баланс(кристаллоидных растворов)пациентам с ЦП с варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК и улучшения функции почек.

3. Лечение

Рекомендовано избегать назначениягидроксиэтилкрахмала** пациентам с ЦП и варикозным кровотечениемс целью восполнения ОЦК.

3. Лечение

Рекомендовано наложение TIPSс покрытием в течение первых 24-72 часов от начала пищеводного кровотечения определенным пациентам с высоким риском повторного кровотечения (например, декомпенсированный ЦП с количеством баллов >12 по шкале Child-Pugh) (Приложение Г)с целью его профилактики.

3. Лечение

Рекомендовано наложение TIPS как резервного метода лечения пациентам с ЦП и некупируемым варикозным кровотечением или рецидивом кровотечения, несмотря на применение всех других методов лечения, для остановки кровотечения [2,23,100,188

3. Лечение

При отсутствии топографо-анатомических условий для наложения порто-кавального сосудистого анастомоза в группах больных с субкомпенсированным течением заболевания (ЦП класс В по Child-Pugh) рекомендовано выполнение прямых вмешательств на варикозных венах желудка (операция Пациора)для остановки кровотечения.

3. Лечение

Рекомендованоиспользование стента Даниша пациентам с ЦП при рецидивах кровотечения из изолированных ВВ пищевода после неэффективного эндоскопического гемостаза или в связи с высокими рисками эндоскопического лигирования с целью временной остановки кровотечения при декомпенсации заболевания для последующей подготовки к выполнению операции TIPS.

3. Лечение

Рекомендовано назначение невсасываемых дисахаридов,а именно осмотических слабительных средств (лактулоза**) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью профилактики развития энцефалопатии.

3. Лечение

Рекомендовано избегать назначения бета-адреноблокаторовв комбинации с вазодилататорамидля лечения заболеваний сердца(органические нитраты) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью его остановки.

3. Лечение

Применение органических нитратов может быть рекомендовано пациентам с ЦП при стабильной гемодинамике и наличии угрозы рецидива кровотечения при условии введения их через инфузомат с обязательным титрованием темпа введения под контролем центрального венозного давления и артериального давления с целью его остановки.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП с острым кровотечением из вен желудка проводить аналогичное лечение как при кровотечении из вен пищевода с целью его остановки.

3. Лечение

Рекомендовано применение Орнитинапациентам с компенсированным и декомпенсированным ЦП с ПЭ любой стадии с целью снижения уровня аммиака и улучшения психического статуса.[106,109-111

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ ежедневное потребление пищи калорийностью 35-40 ккал/кг идеальной массы тела (около 1800-2500 ккал/сут)для обеспечения достаточной энергетической ценности пищи

3. Лечение

Рекомендованопациентам с ЦП и ПЭ ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кгс целью снижения выраженности гипераммониеми и профилактики ПЭ.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ равномерно распределять в течение дня прием небольших порций пищи или жидких пищевых добавок,делать перекусперед сном для профилактики ночного катаболизма эндогенных белков и повышения азотсодержащих соединений в крови.

3. Лечение

Рекомендованопациентом с ЦП и ПЭ лечебное питание(аминокислоты, включая комбинации с полипептидами, аминокислоты для парентерального питания (аминокислот с разветвленной боковой цепью) для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге, нормализации аминокислотного состава крови.

3. Лечение

Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией во избежание перегрузки объемом и усугубления отчено-асцитического синдрома применение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (электролиты, гипертонические растворы)рекомендовано только при развитии жизнеугрожающих осложнений.

3. Лечение

РекомендовановосполнениеОЦКпригиповолемиипациентамсЦПиОПП-ГРС сцельюулучшенияфункциипочек.

3. Лечение

Рекомендовано назначение 20% раствора альбумина человека** из расчета 1 г/кг массы тела в сутки (не более 100 г альбумина человека** в день) в течение двух дней пациентам с ОПП >1A стадии, при наличии инфекции или без очевидной причины ОПП-ГРС.

3. Лечение

Рекомендовано введение терлипрессина** и альбумина человека** всем пациентам с ЦП, осложненнымОПП-ГРС,с целью уменьшения спланхнической артериальной вазодилатации и улучшения почечной перфузии.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС,с целью повышения краткосрочной выживаемости вводить терлипрессин** внутривенно болюсно или внутривенно непрерывно в комбинации с альбумином человека**.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС,введение 20% раствора #альбумина человека**в дозе 20-40 г/день под контролем центрального венозного давления с целью предотвращения гиперволемии.

3. Лечение

#Норэпинефрин**в комбинации с #альбумином человека** рекомендуетсяприменять как терапию второй линии в качестве альтернативы терлипрессину** у пациентов с ЦП, осложненнымОПП-ГРС. Тем не менее, к данной терапии следует относиться с осторожностью – данных исследований на эту тему недостаточно

3. Лечение

Рекомендован тщательный мониторинг состояния, включая оценку электрокардиограммы, пациентам, получающим терлипрессин** или #норэпинефрин**, во избежание сердечно-сосудистых осложнений, таких как гиперволемия и ишемия миокарда.

3. Лечение

Рекомендован повторный курс лечения пациентамcЦП с рецидивом ОПП-ГРС.

3. Лечение

Пациентам с ЦП, осложненномГРС, не соответствующим критериям ОПП (известный ранее как ГРС 2 типа), также рекомендовано введение #терлипрессина** и #альбумина человека** в большинстве случаев. #Терлипрессин** можно вводить внутривенно болюсно в дозе 1 мгкаждые 4 часа, сувеличениемдозыдо 2 мгкаждые 4 каждые 4 часа в случае неадекватного снижения уровня сывороточного креатинина (<25%)Однако, принимая во внимание высокую частоту рецидива повреждения почек у этих пациентов, данные о влиянии этой комбинации на долгосрочную выживаемость, особенно среди пациентов, ожидающих трансплантацию печени, противоречивы. По этой причине не рекомендовано назначать #терлипрессин** и #альбумин человека** пациентам с рецидивирующим ГРС без критериев ОПП, находящимся в листе ожидания пересадки печени.

3. Лечение

Рекомендовано проведение TIPSпациентам с резистентным асцитом в случае частых и неэффективных большеобъемных лапароцентезов с целью улучшения выживаемости и контроля над асцитом.

3. Лечение

Рекомендовано проведение TIPS пациентам с рецидивирующим клинически выраженным печеночным гидротораксом с целью предотвращения накопления жидкости в плевральных полостях и с целью подготовки к проведению трансплантации печени.

3. Лечение

Рекомендовано использование для TIPS стент-графтов, покрытых политетрафторэтиленом, размером 8 мм с целью снижениячастотыразвитияПЭ (до 18%).

3. Лечение

Не рекомендовано проводить TIPS пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, сопутствующей инфекцией, нарастающей почечной недостаточностью, тяжелой сопутствующей патологией других органов и систем.

3. Лечение

Не рекомендуется проводить TIPS пациентам с ЦП и тромбоцитопенией ниже 75х109 /л, с тяжелой систолической иди диастолической дисфункцией, с легочной гипертензией.

3. Лечение

Рекомендовано проведение TIPS пациентам с риском кровотечения из ВВПиЖ в случае наличия противопоказаний к назначению неселективных бета-адреноблокаторов или резистентности к ним.

3. Лечение

Рекомендовано проведение TIPS пациентам с ЦП и продолжающимся кровотечением из ВВПиЖ, которые не отвечают на терапию терлипрессином** и октреотидом**и эндоскопическое лигирование.

3. Лечение

Внепечёночные злокачественные заболевания Метастатические поражения Активная ВИЧ инфекция Тяжёлые сопутствующие заболевания, не коррегирующиеся трансплантацией Активный алкоголизм, наркомания Внепеченочный сепсис Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы Психологическая и социальная несостоятельность больного Рекомендовано рассмотреть вопрос о возможности трансплантации печени пациентам с ЦП и рефрактерным асцитом.

4. Реабилитация

Рекомендовано пациентам с ЦП проводить восстановительное лечение в амбулаторных условиях и оно должно включать прекращение приема алкоголя, исключение воздействия гепатотоксичных веществ, исключения приема лекарственных средств без назначения врача, умеренную физическую активность с ограничением выраженных физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе, энтеральное и парентеральное питание растворами белков при снижении синтетической функции печени, коррекцию билиарной и первичной/вторичной панкреатической недостаточности, ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом.

5. Профилактика

Рекомендовано отменить терапию норфлоксацином пациентам с ЦП при улучшении функции печени и разрешении асцита с целью профилактики развития резистентных к терапии штаммов.

5. Профилактика

Рекомендовано назначение #норфлоксацина (400 мг/день перорально) пациентам с ЦП с разрешившимся эпизодом СБП с целью вторичной профилактики СБП.

5. Профилактика

Рекомендована постановка в лист ожидания трансплантации печени пациентам с ЦП, перенесшим эпизод СБП, с целью повышения их выживаемости.

5. Профилактика

Рекомендовано всем пациентам с ЦП с «симптомами угрозы» (наличие пятен васкулопатии, ЦП класс С по шкале Child-Pugh, ВВ пищевода и желудкаII и III степени независимо от тяжести ЦП по шкале Child-Pugh) проводить первичную профилактику кровотечения из вен пищевода и желудка.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП иВРВП пищевода и желудка I степени с пятнами васкулопатии и пациентам с декомпенсированным ЦП (класс С по шкале Child-Pugh) назначение бета-адреноблокаторов с целью профилактики кровотечения.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВПII и III степени и желудка назначать неселективные бета-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование ВВ с целью профилактики кровотечения.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВПII и III степени и желудка с целью выбора метода профилактики кровотечения (неселективные бета-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование ВВ) ориентироваться на локальный опыт и ресурсы, выбор пациента и ожидаемые побочные эффекты.

5. Профилактика

Рекомендовано избегать высоких доз неселективных бета-адреноблокаторов при лечении пациентов с ЦП и напряженным или рефрактерным асцитом.

5. Профилактика

Не рекомендовано назначать карведилол** пациентам с ЦП и напряженным или рефрактерным асцитом с повышенным риском кровотечения из ВРВП и желудка.

5. Профилактика

Рекомендовано временно отменить неселективные бета-адреноблокаторы пациентам с ЦП и прогрессирующей гипотонией (систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст.), а также при развитии интеркуррентного события (например, кровотечение, сепсис, СБП или ОПП).

5. Профилактика

Рекомендовано назначение неселективных бета-адреноблокаторов в комбинации с эндоскопическим лигированием пациентам с ЦП и состоявшимся кровотечением из ВРВП и желудка с целью снижения риска повторного кровотечения.

5. Профилактика

Рекомендовано проведение TIPS пациентам с ЦП, не отвечающим на терапию неселективными бета-адреноблокаторами, при отсутствии абсолютных противопоказаний, с целью профилактики кровотечения из ВРВП и желудка.

5. Профилактика

Рекомендованопациентам с ЦП с целью первичной профилактики кровотечения из гастроэзофагеальных вен типа II или изолированных вен желудка типа I назначать неселективные бета-адреноблокаторы с целью профилактики кровотечения из ВРВП и желудка.

5. Профилактика

Рекомендовано при ведении пациентов с ЦП и гастроэзофагеальными венами типа I применять аналогичный алгоритм первичной профилактики кровотечения как при наличии ВВ пищевода.

5. Профилактика

Пациентам со скрытой(минимальной или 1 стадии) или явной печеночной энцефалопатией рекомендован прием #рифаксимина для поддержания ремиссии и снижения риска госпитализации, связанной с ПЭ.

5. Профилактика

Для профилактики ПЭ рекомендован прием орнитина в дозе 18 г в сутки.