Что изменилось в клинических рекомендациях «Алкогольная болезнь печени»

2. Диагностика

Применение опросников с целью выявления алкогольного генеза поражения печени рекомендовано для всех пациентов с предполагаемым диагнозом алкогольной болезни печени для определения групп высокого риска по развитию данного заболевания

2. Диагностика

Рекомендовано пациентам с подозрением на злоупотребление алкоголем на первичном приеме выполнить скрининг посредством вопросника AUDIT-C для уточнения стиля употребления алкоголя, с решением вопроса о использовании полной версии AUDIT.

2. Диагностика

Рекомендовано пациентам с подозрением на злоупотребление алкоголем проводить скрининг при помощи вопросника CAGE для уточнения наличия алкогольной зависимости.

2. Диагностика

Для контроля абстиненции пациентам с АБП рекомендовано количественное определение уровня этилглюкуронида (EtG) в моче или обнаружение этиленклюкуронида в волосах

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с АБП для исследования уровня эритроцитов, общего гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов в крови.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза, пациентам с АБП для оценки синтетической и некровоспалительной активности, холестаза, функции печени и почек.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение таких показателей как международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновый индекс %, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови пациентам с АБП, особенно при подозрении на АЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени и при подозрении на тяжелый АлГ.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с АБП для исключения мочевой инфекции, а также пациентам с АЦП с повышением уровня креатинина для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного заболевания почек и дифференциальной диагностики с острым повреждением почек.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование маркеров вирусных гепатитов (определение антител класса M к вирусу гепатита A (anti-HАV IgM), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови, определение антител класса M (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови); а также исследование насыщения трансферрина железом (при подозрении нарушений обмена железа – гематохроматоз или вторичные перегрузки железом), церулоплазмина пациентам с АБП для уточнения этиологии заболеваний и исключения сочетанных заболеваний.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование иммуноглобулинов (Ig) А, M, G пациентам с АБП для уточнения этиологии заболевания и исключения сочетанных заболеваний.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости пациентам с АБП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую доплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) пациентам с АБП с целью оценки размеров вен пищевода и желудка и исключения пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения, особенно у пациентов с АЦП.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано пациентам с АБП проведение регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) для исключения нарушений ритма сердца, косвенных признаков алкогольной кардиомиопатии и других сочетанных и сопутствующих заболеваний сердца.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствии противопоказаний для введения контраста) пациентам с АБП и подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании с целью исключения тромбоза и уточнения генеза очагов.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием гепатоспецифичным контрастным агентом (в отсутствии противопоказаний для введения контраста) пациентам с АБП и очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании (при невозможности проведения компьютерной томографии или сохраняющихся сомнениях о генезе очагов после ее проведения) с целью определения этиологии образований печени, позволяет уточнить характер неясных изменений печени.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано пациентам с АБП и наличием показаний и отсутствии абсолютных противопоказаний (см. ниже) к проведению биопсии печени при выявлении в анализах тромбоцитопении и увеличенном протромбиновом времени (ПВ) проводить трансъюгулярный, а не привычный чрескожный доступ.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с АБП в качестве дополнительного неинвазивного индекса для определения степени фиброза печени использовать ФиброМетр.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с АБП в качестве дополнительного неинвазивного индекса для определения степени фиброза печени использовать Hepascore.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с АБП в качестве дополнительного диагностического индекса для определения степени фиброза использовать PGAA.

2.5 Иные исследования

Не рекомендовано пациентам с АБП в качестве дополнительного метода исследования степени фиброза рассчитывать Индекс APRI.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с АБП для определения стадии фиброза печени использовать эластометрию печени (транзиентную эластографию (ТЭ)) печени.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано применение индекса Маддрея для оценки тяжести алкогольного гепатита у всех пациентов с АБП при наличии желтухи и печёночной недостаточности.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано применение индекса MELD для оценки тяжести алкогольного гепатита у всех пациентов с АБП при наличии желтухи и печёночной недостаточности.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано применение индекса Лилль у всех пациентов с установленным алкогольным гепатитом тяжёлого течения для оценки эффективности терапии ГКС.

2.5 Иные исследования

Пациентам с АБП с признаками энцефалопатии с целью дифференциального диагноза, когда генез энцефалопатии вызывает сомнения, рекомендовано проведение пробы с назначением гипоаммониемической терапии.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП независимо от ее стадии отказаться от употребления алкоголя для улучшения жизненного прогноза, предотвращения осложнений как со стороны печени, так и со стороны других органов и систем.

3. Лечение

Рекомендовано всем пациентам с АБП для выявления алкогольной зависимости использовать специальные опросники CAGE и AUDIT.

3. Лечение

Рекомендовано пациентов с АБП при подозрении на алкогольную зависимость направить к врачу-психиатру-наркологу для совместного ведения и лечения.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП назначать калорийный пищевой рацион (35-40 ккал/кг массы тела) с высоким содержанием белка (1,2-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки).

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП и наличием признаков печеночной энцефалопатии ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кг с целью снижения выраженности гипераммониемии и профилактики ПЭ.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП и печеночной энцефалопатией ежедневное потребление пищи калорийностью 35-40 ккал/кг идеальной массы тела (около 1800-2500 ккал/сут) для обеспечения достаточной энергетической ценности пищи.

3. Лечение

Пациентам с АБП и энцефалопатией Вернике (либо подозрением на ее развитие) рекомендовано незамедлительно назначать терапию #тиамином**.

3. Лечение

По показаниям пациентам с дефицитом питания и АБП может быть рекомендована дополнительная терапия с коррекцией электролитных нарушений: введение препаратов калия, магния; а также введение по показаниям (при развитии авитаминоза): пиридоксина** (витамин В6), цианокобаламина** (витамин В12), никотиновой кислоты (витамин В3 или РР), аскорбиновой кислоты** (витамин С) и фолиевой кислоты**. Возможно назначение поливитаминных смесей внутрь.

3. Лечение

При отсутствии активной инфекции рекомендовано пациентам с алкогольным гепатитом тяжелого ечения (индекс Маддрея ≥ 32, MELD ≥ 20) начинать терапию с ГКС (преднизолон** 40 мг/сут или #метилпреднизолон** 32 мг/сут) для снижения краткосрочной смертности. Однако следует помнить, что ГКС не влияют убедительно на долгосрочную выживаемость.

3. Лечение

Пациентам с АлГ тяжелого течения, не ответившим на лечение ГКС на 7 день (индекс Лилль ≥ 0,45), рекомендовано прекратить терапию преднизолоном** ввиду ее неэффективности.

3. Лечение

С целью повышения эффективности ГКС, а также с целью снижения частоты гепаторенального синдрома пациентам с критериями тяжелого алкогольного гепатита, рекомендовано комбинировать терапию преднизолоном** в дозе 40 мг/сут с #адеметионином** (800 мг/сут внутривенно).

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП на стадии цирроза класса А и В по Чайлд–Пью назначать адеметионин** с целью улучшения клинико-биохимических показателей крови и снижения летальности.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП, в том числе на стадии цирроза, в случае развития ПЭ, а также для ее профилактики и коррекции гипераммониемии включать в комплексную терапию #Орнитин**.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП и холестатическим синдромом, в том числе на стадии АЦП, назначать урсодезоксихолевую кислоту** (УДХК) с целью улучшения клинико-биохимических показателей крови и гистологической картины печени.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП (в том числе на стадии АЦП) с признаками внутрипеченочного холестаза включать в комплексную терапию адеметионин с целью снижения биохимических показателей холестаза.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП (в том числе на стадии АЦП) включать в комплексную терапию препарат инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота с целью снижения активности сывороточных трансаминаз, маркеров холестаза, а также для улучшения белково-синтетической функции печени.

3. Лечение

Рекомендовано совместное наблюдение и ведение пациентов с синдромом отмены алкоголя с врачом-психиатром-наркологом с подбором адекватной терапии для предотвращения прогрессирования или купирования алкогольного абстинетного синдрома и алкогольного психоза.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с АБП и синдромом отмены алкоголя в комплексной терапии назначать препараты на основе Инозина + Меглюмина + Метионина + Никотинамида + Янтарной кислоты с целью улучшения эффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам с декомпенсированным АЦП, а также пациентам с алкогольным гепатитом тяжёлого течения, не ответивших на терапию ГКС, проведение трансплантации печени с целью повышения выживаемости.

4. Реабилитация

Рекомендовано пациентам с АБП проводить восстановительное лечение в амбулаторных условиях и оно должно включать прекращение приема алкоголя, исключение воздействия гепатотропных и гепатотоксичных веществ, исключения приема лекарственных средств без назначения врача, умеренную физическую активность с ограничением выраженных и чрезмерных физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе, избегая длительной и чрезмерной инсоляции, энтеральное и парентеральное питание растворами белков при снижении синтетической функции печени, коррекцию билиарной и первичной/вторичной панкреатической недостаточности (по показаниям), ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом.

5. Профилактика

Рекомендовано для профилактики развития АБП ограничить употребление алкоголя в опасных дозах.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с выявленным опасным стилем употребления алкоголя провести КПК для снижения риска развития заболеваний, ассоциированных с его злоупотреблением.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с высоким риском злоупотребления алкоголем и развитием АБП, выявленным с помощью скрининга, пройти краткое профилактическое консультирование (мотивированное интервьюирование) с целью профилактики развития заболеваний, ассоциированных с употреблением алкоголя.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с установленным диагнозом АБП пройти краткое профилактическое консультирование для прекращения прогрессирования заболевания печени, предотвращения осложнений и улучшение жизненного прогноза пациента..

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с АБП проводить диспансерное наблюдение для динамического обследования и раннего выявления осложнений.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано пациентам с АБП в качестве предпочтительного неинвазивного диагностического индекса для определения степени фиброза печени при АБП у всех пациентов рекомендуется использовать FibroTest.ФиброТест.

2.4 Инструментальные исследования

В целях оценки степени и стадии поражения печени, установления диагноза рекомендуется Рекомендовано пациентам с АБП проведение пункционной биопсии печени и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени, когда диагноз вызывает сомнения и требует исключения других возможных причин поражения печени при наличии у пациента установленных чётких показаний и отсутствии абсолютных противопоказаний (см. ниже).к ее проведению (см.ниже).

2. Диагностика

Для определения тяжести алкогольного гепатита и краткосрочного прогноза для жизни пациента рекомендуется использовать следующие шкалы (применимо для всех популяций пациентов): коэффициент Маддрея (mDF, ДМФ), система MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

2. Диагностика

1) Коэффициент Маддрея − дискриминантная функция, вычисляемая как: DF = 4,6 × (ПВ пациента – ПВконтроля) + СБ, где: ПВ — протромбиновое время (с); СБ — уровень сывороточного билирубина (мг/дл). У пациентов со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в ближайший месяц составляет от 35-50% (при отсутствии адекватной терапии). 2) Система MELD ‒ модель терминальной стадии болезни печени для определения риска летального исхода в 90-дневный срок, ранее разработанная для пациентов, нуждающихся в трансплантации печени. MELD (в баллах) вычисляется по формуле: MELD = 11,2 × ln (МНО) + 9,57 × ln (креатинин, мг/дл) + 3,78 × ln (билирубин, мг/дл) + 6,43, где: ln — натуральный логарифм. Нижняя граница нормы для каждого показателя − 1, максимальное значение для уровня креатинина ‒ 4. В случае, если пациент находится на гемодиализе, уровень креатинина считают равным 4. Неблагоприятный прогноз на ближайшие 90 дней даётся при результате от 18 баллов. Двукратно: в 1 и в промежуток с 6 по 9 дни госпитализации с целью краткосрочного прогноза для жизни пациента также рекомендуется оценивать показатели по шкале Глазго алкогольного гепатита (GAHS) всем пациентам с АБП) (приложение Г2).

2. Диагностика

Рекомендуется использовать значения индекса Маддрея ≥32, MELD ≥18, GAHS ≥8 баллов для определения тяжёлого алкогольного гепатита всем пациентам с АБП.

2. Диагностика

альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, ГГТП, АроА1, общий билирубин, пол, возраст. В условиях невозможности использования FibroTest, при оценке прогрессирующего фиброза и цирроза печени, ассоциированных с приёмом алкоголя, а также в неоднозначных ситуациях, требующих уточняющих действий, у всех пациентов рекомендуется использование одного или нескольких индексов из числа: ELF (оцениваемые биомаркеры - гиалуроновая кислота, TIMP-1, аминоконцевого пропептид проколлагена типа III (P3NP) в крови), Hepascore (свободный билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин в крови, возраст, пол), Fibrometer (количество тромбоцитов, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПИ), АСТ, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин, мочевина в крови, возраст), AshTest (ГГТП, АЛТ, АСТ, общий билирубин, альфа-2-макроглобулин, ApoА1, гаптоглобин в крови, возраст, пол).

2. Диагностика

Целесообразно и рекомендуется использование индекса PGAA (оцениваемые биомаркеры − ПИ, ГГТП, ApoA1 и альфа-2-макроглобулин) (Приложение Г3) как потенциального маркёра раннего цирроза печени среди пациентов с длительно существующей интенсивной алкогольной интоксикацией.

2.1 Жалобы и анамнез

В целях оценки употребления спиртных напитков в качестве опросника первой линии рекомендовано использование анкеты «CAGE» (аббревиатура составлена по «ключевым словам» вопросов на английском языке — Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener) (приложение Г4). Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1 балл, 2 набранных балла и более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю (чувствительность теста ‒ 66%, специфичность ‒ 91,4%).

2.1 Жалобы и анамнез

При выявлении положительного результата опросника CAGE рекомендуется проведение международного стандартизованного теста «AUDIT» (Alcohol use disorders identification test) (приложение Г5).

2.2 Физикальное обследование

Проведение физикального обследования пациента рекомендуется, но дифференцировать АБП от других форм паренхиматозного повреждения печени только по данным физикального осмотра затруднительно.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано использовать прямые методы диагностики употребления алкоголя в случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы на установление острой алкогольной интоксикации.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита.

2.3 Лабораторные исследования

В качестве маркёра алкогольной интоксикации рекомендуется использовать безуглеводистый (десиализированный, карбогидратдефицитный) трансферрин (CDT), повышение концентрации которого в крови происходит при ежедневном приёме 50-80 г и более этанола в сутки на протяжении 1-2 недель (давностью не более 2-3недель) Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза рекомендовано проводить независимо от популяции пациента при подозрении на ХАИ.

2.4 Инструментальные исследования

Эластометрия печени (эластография печени сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией, транзиентной эластографии (ТЭ)) рекомендуются пациентам с подозрением на прогрессирующий фиброз печени для оценки степени фиброза печени по шкале Metavir (приложение Г7).

2.4 Инструментальные исследования

В качестве дополнительных методов при технической невозможности использования эластографических методов диагностики и/или с целью послойного изучения тканей печени и окружающих тканей, а также для уточняющей оценки степени фиброза печени, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (на выбор).

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с установленной АБП рекомендовано исследование эзофагогастродуоденальной зоны методом эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

3. Лечение

Пациентам с установленной нутритивной недостаточностью рекомендуется дополнение комплексной терапии сбалансированным энтеральным питанием с целью адекватной коррекции поступления питательных веществ в количестве, соответствующем степени выявленного дефицита.

3. Лечение

Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендовано в острый период коротким курсом при тяжелом течении АБП в стадии алкогольного гепатита.

3. Лечение

#преднизолон** (40 мг/сутки), курс лечения 30 дней #метилпреднизолон** (32 мг/сутки), курс лечения 28 дней #будесонид (9 мг/сутки), курс лечения 28 дней.

3. Лечение

В процессе лечения ГКС рекомендуется использовать индекс Лилль для оценки ответа на лечение: вероятность 6-месячного выживания пациентов с R ≥0,45 составляет в среднем 25%, пациентов с R <0,45 – 85%.

3. Лечение

Назначение ГКС не рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, активными инфекционными процессами различной локализации, тяжёлой почечной недостаточностью в связи с опасностью развития тяжёлых побочных эффектов препаратов.

3. Лечение

#Пентоксифиллин рекомендуется пациентам в остром периоде при тяжёлом алкогольном гепатите с наличием противопоказаний к назначению ГКС.

3. Лечение

#Ацетилцистеин в дозе 300 мг на 1 кг массы тела пациента в сутки курсом на 14 дней рекомендован как препарат выбора в комбинированной терапии тяжелого течения АБП.

3. Лечение

#Орнитин рекомендуется для лечения пациентов с АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза и при любой степени печеночной энцефалопатии за счет выраженного гипоаммониемического эффекта.

3. Лечение

Адеметионин** рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии АБП.

3. Лечение

Рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами назначение в составе комбинированной терапии АБП (но не в комбинации с адеметионином) препаратов для лечения заболеваний печени, содержащих янтарную кислоту.

3. Лечение

Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП.

3. Лечение

Рекомендуется применение фосфолипидов при АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с болевым и диспепсическим, а также цитолитическим синдромами с целью снижения клинико-биохимической активности воспалительного процесса.

3. Лечение

Метадоксин рекомендуется в составе комбинированной терапии всем пациентам с АБП.

3. Лечение

Трансплантация печени рекомендуется как вариант лечения у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, не реагирующим на медикаментозную терапию и на терминальных стадиях цирроза печени.

4. Реабилитация

В качестве комплекса реабилитационных мер при АБП, всем пациентам рекомендована диетотерапия и контролируемая физическая активность на фоне отказа от употребления алкоголя.

5. Профилактика

Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития и прогрессирования АБП.

5. Профилактика

Всем пациентам с АБП рекомендовано диспансерное наблюдение с целью мониторинга состояния пациента, а также профилактики рецидивов и развития осложнений заболевания. Диспансерное наблюдение включает в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные методы обследования (общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС).

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендуется пунктуально выполнять все рекомендации лечащего врача и сообщать ему обо всех тревожащих Вас симптомах.