Что изменилось в клинических рекомендациях «Болезнь Крона»

2.1 Жалобы и анамнез

С целью первичной диагностики всем пациентам рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога и/или врача-гастроэнтеролога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при наличии свищей и/или перианальных проявлениях болезни Крона, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника), а также при наружных кишечных свищах, свищах с полыми органами, межкишечных свищах, стриктурах кишечника, проявлениях, кровотечениях рекомендован осмотр/консультация врача-колопроктолога или врача-хирурга).

2.2 Физикальное обследование

- пальцевое исследование прямой кишки с целью выявления перианальных проявлений БК.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется определение уровня C-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, АЛТ, АСТ, холестерина, К+, Na+, Сl-, щелочной фосфатазы, фибриногена крови.

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с БК при необходимости дифференциальной диагностики анемии рекомендуется исследовать уровень фолиевой кислоты, витамина В-12, сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритина.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнение лабораторного исследования кала для идентификации токсигенной Cl. difficile методами: иммуноферментного анализа с определением токсинов А и В и/или иммунохемилюминесцентного анализа с определением токсинов А и В и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с перианальными проявлениями БК или при подозрении на них, при отсутствии рубцово-воспалительных стриктур анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендовано выполнение эндоректального УЗИ (ЭУЗИ) как в В-режиме, так и с трехмерной реконструкцией изображения.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с БК рекомендовано проведение трансабдоминального УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии, а также для оценки толщины кишечной стенки, наличия дефектов в зоне поражения, определения степения васкуляризации и других признаков воспаления. При проведении УЗИ целесообразно проводить эластометрию стенки кишки, особенно в зоне сужений для определения ее характера по цветовому картированию (фиброз или воспалительный отек).

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с БК проведение видеокапсульной эндоскопии рекомендовано при отсутствии сужений по данным МРТ или КТ с контрастированием кишечника.

3. Лечение

Пациентам с активной БК с непереносимостью/отсутствием эффекта от тиопуринов рекомендовано использование инфликсимаба** в комбинации с #метотрексатом** (#МТ** 25 мг/нед. п/к или в/м).

3. Лечение

Пациентам при первичной неэффективности любого из анти-ФНО препаратов рекомендуется смена терапии на ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб** для индукции ремиссии.

3. Лечение

Пациентам при потере ответа на анти-ФНО препараты в 1-ой линии терапии (рецидив БК на фоне ранее достигнутой ремиссии) рекомендуется оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10 мг/кг инфликсимаба** каждые 8 недель, 80 мг адалимумаба каждые 2 недели) или сокращение интервалов между введениями (инфликсимаб** до 4-6 недель, адалимумаб** 40 мг каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба**, устекинумаба** упадацитиниба** для достижения терапевтического эффекта.

3. Лечение

Пациентам при потере ответа на ведолизумаб** в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4-6 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, устекинумаб**, упадацитиниб**).

3. Лечение

Пациентам при потере ответа на устекинумаб** в стандартном режиме введения каждые 12 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 8 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, ведолизумаб**, упадацитиниб**).

3. Лечение

При первичной неэффективности или потере ответа на упадацитиниб** рекомендуется оптимизация лечения с увеличением поддерживающей дозы с 15 мг до 30 мг или смена на другой класс препарата.

3. Лечение

Данной группе пациентов рекомендуются системные ГКС (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС).

3. Лечение

Пациентам с тяжелым течением БК рекомендуются начинать лечение с системных ГКС (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) внутривенно или перорально. Эквивалентность доз и длительность действия ГКС приведена в таблице 7 (см. раздел 3.1.2 «БК илеоцекальной локализациисредней тяжести»).

3. Лечение

Рекомендуется строгое соблюдение доз и графика введения ГИБП и ТИС. Нерегулярное введение ГИБП и ТИС повышает риск аллергических реакций и неэффективности лечения.

3. Лечение

Рекомендуется при наличии показаний к назначению ГИБП класса ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаба** и адалимумаба**) использовать как оригинальный препарат, так и его биоаналоги, как равноценные лекарственные средства.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с БК, при диагностике заболевания оценить вакцинальный статус, риск заражения и последствия перенесённой инфекции с целью определения необходимости и вида вакцинации.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с БК проведение вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций, с учетом периода заболевания и получаемой терапии.

5. Профилактика

Вакцинацию против пневмококковой инфекции пациентам с БК с профилактической целью рекомендовано проводить последовательно, начиная с однократной дозы конъюгированной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (ПКВ13 или иной вакциной наиболее широкой валентности) с последующим введением полисахаридной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (например, ППВ23) с минимальным интервалом 8 недель. Повторная вакцинация предусмотрена также с применением пневмококковой полисахаридной вакцины (ППВ23) через 5 лет.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с БК проведение ежегодной вакцинации против гриппа при подготовке к сезону гриппа с применением квадривалентных вакцин (инактивированных)** с профилактической целью.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с БК перед назначением иммуносупрессивной терапии при отсутствии подтверждения перенесенной инфекции или выполненной вакцинации против гепатита В, ветряной оспы, кори, краснухи и эпидемического паротита проведение соответствующей вакцинации.

5. Профилактика

Пациентам с ВЗК для профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19 вакцинация комбинированной векторной вакциной** рекомендована с осторожностью с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекции, с учетом активности и вида терапии основного заболевания..

5. Профилактика

Рекомендована вакцинация пациенток с БК в рамках подготовки к беременности, а также во время беременности в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения любых инфекций, с учетом периода заболевания и получаемой терапии.

3. Лечение

Пациентам из группы низкого риска с целью профилактики рецидива рекомендовано проведение терапии АЗА** (2,0-2,5 мг/кг/сут) тиопуринами (АЗА** 2,0-2,5 мг/кг/сут или #МП** (1,5 1,5 мг/кг/сут).

3. Лечение

Пациентам до назначения лечения иммунодепрессантами, включая иммуносупрессорами, ГИБП (ингибиторами фактора некроза опухоли альфа) и ТИС на фоне лечения рекомендуется проводить определение антигена (HВsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л для коррекции коррекция анемии в виде гемотрансфузии (эритромасса), (эритроциты), при уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л – терапия препаратами железа парентерально (железа (III) гидрооксид сахарозный комплекс**, железа(III) железа (III) гидроксид декстрана, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат, железа карбоксимальтозат**).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с БК БК, при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано кишечнике, выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.кальпротектин (ФК).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с БК БК, перед назначением лекарственной терапии рекомендовано выполнение терапии, выполнить исследование уровня свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, натрия, калия, К+, Na+, общего кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови и общего (клинического) анализа мочи для оценки функции печени, поджелудочной железы и почек.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с БК БК, при подозрении на поражение тонкой кишки и невозможности достоверного подтверждения диагноза по данным колоноскопии (с исследованием терминального отдела тонкой кишки), КТ и МРТ, МРТ с контрастированием кишечника, невозможности проведения видеокапсульного исследования, рекомендована баллонная двухбаллонная интестиноскопия, для подтверждения диагноза, определения локализации и степени активности воспалительного процесса.процесса и забора биопсии.

4. Реабилитация

Пациентам с недостаточностью анального сфинктера перед реконструктивно-восстановительным лечением рекомендуется выполнение исследование функций функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки с последующей консультаций физиотерапевта.врача-физиотерапевта.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения нарушения кишечной непроходимости проходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием (с бариевой взвесью) для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур.

3. Лечение

Данной группе пациентов в качестве терапии первой линии рекомендуется назначать будесонид** (таблетки (капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением высвобождением, гранулы кишечнорастворимые).кишечнорастворимые в саше).

3. Лечение

Оперированным пациентам с БК, при невозможности визуализировать зону анастомоза рекомендовано констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (КТ или МРТ) и/или МРТ с контрастированием кишечника) и неинвазивных маркеров воспаления – С-реактивного белка, фекального кальпротектина СРБ, ФК и др..

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса процесса, также для выявления абдоминальных инфильтратов, межкишечных и межорганных свищей, перфораций, стриктур рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.кишечника.

3. Лечение

Пациентам с БК противорецидивную терапию рекомендовано начинать через в течение 4 недели недель после оперативного вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений.

3. Лечение

Пациентам с активной БК при назначении инфликсимаба** рекомендуется комбинировать его назначение инфликсимаба** с иммунодепрессантами (тиопуринами) тиопуринами для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Спустя 6-12 месяцев после операции всем оперированным пациентам с БК рекомендовано проведение контрольного эндоскопического обследования, а при необходимости МРТ и/или КТ брюшной полости (таблица 5).с контрастированием кишечника.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с БК при необходимости для определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.кишки и биопсией из зоны патологического процесса.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой БК БК, с наличием метаболических нарушений нарушений, для оценки динамики состояния рекомендовано выполнение общего выполнять общий (клинический) и биохимического анализа биохимический анализ крови 1 раз в 3-5 дней.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с БК БК, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано стационаре, выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, выполнить исследование кала на наличие токсинов клостридии диффициле (Clostridium difficile) токсины А и В Cl. difficile для исключения клостридиальной инфекции.

3. Лечение

Группе пациентов с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью ГКС или при неэффективности/непереносимости иммунодепрессантов, неэффективности/ непереносимости иммуносупрессоров рекомендуется биологическая терапия в виде индукционного курса ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб** устекинумаб**, ведолизумаб**) или ведолизумаб**), ТИС (упадацитиниб**) в виде индукционного (инициирующего) курса с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение.длительным поддерживающим лечением.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется при физикальном обследовании всех пациентов с подозрением на болезнь Крона БК кроме общих методов (осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация живота) выполнять с целью первичной диагностики:осмотр перианальной области пальцевое исследование прямой кишки с целью выявления перианальных проявлений БК.

3. Лечение

У пациентов с БК При наличии более выраженных воспалительных изменений (i2-i4) рекомендовано усиление терапии: подключение иммунодепрессантов иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших или проведение биологической терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа у пациентов, ГИБП или ТИС, находящихся на поддерживающей терапии АЗА**/МП#** тиопуринами (АЗА**/#МП**) или при невозможности их назначения.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с подозрением на поражение верхних отделов ЖКТ или с ранее подтвержденным диагнозом БК тощей кишки (при отсутствии участков сужения просвета ЖКТ) в случае отсутствия признаков и отсутствии достаточной информации о наличии очага воспаления при МРТ, КТ и УЗИ или невозможности их проведения, рекомендовано проведение видеокапсульной эндоскопии для подтверждения диагноза, определения локализации, степени активности воспалительного процесса.

3. Лечение

Пациентам с высоким риском рецидива обострения БК еще до проведения контрольного эндоскопического исследования с целью профилактики рецидива рекомендовано начать курс биологической терапии рекомендована терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**).ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений выполнять определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с симптомами кишечной непроходимости рекомендуется обзорная рентгенография выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости для подтверждения данного состояния.полости.

3. Лечение

Пациентам, достигшим ремиссии при лечении любым из биологических препаратов, ГИБП или ТИС рекомендуется перейти к поддерживающей терапии проводить поддерживающую терапию тем же препаратом (с иммунодепрессантами иммуносупрессорами или без них).

3. Лечение

Пациентам с тяжелым обострением Данной группе пациентов рекомендуется терапия кортикостероидами для системного применения системными ГКС (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) перорально или внутривенно.ГКС).

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.

4. Реабилитация

Пациентам при выявлении недостаточности анального сфинктера 2-3 степени рекомендуется провести реабилитационное лечение, включающее 10-дневный цикл БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции в условиях дневного или круглосуточного стационара

2. Диагностика

Определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови.

2. Диагностика

Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.

2. Диагностика

Пациентам с БК при необходимости проведения капсульной эндоскопии до этого исследования рекомендовано выполнять рентгенологические исследования (КТ тонкой кишки с контрастированием или МРТ тонкой кишки с контрастированием) или выполнить тест на проходимость ЖКТ при помощи диагностической растворимой капсулы.

3. Лечение

Данной группе пациентов после отмены будесонида** рекомендуется проводить противорецидивную терапию тиопуринами (АЗА**/#МП**) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах.

3. Лечение

Данной группе пациентов после отмены кортикостероидов рекомендуется проводить поддерживающую терапию иммунодепрессантами (тиопурины) (АЗА**/#МП**) длительно.

3. Лечение

Группе пациентов с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью кортикостероидов или при неэффективности или непереносимости иммунодепрессантов рекомендуется терапия в виде индукционного курса (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб** или ведолизумаб**), с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение.

3. Лечение

Пациентам с активной БК при назначении инфликсимаба** рекомендуется комбинировать его с иммунодепрессантами (тиопурины) для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Пациентам с легким и среднетяжелым обострением рекомендуется терапия кортикостероидами для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других кортикостероидов) перорально.

3. Лечение

Пациентам, достигшим ремиссии любым из биологических препаратов (ингибиторы ФНО), рекомендуется перейти к поддерживающей терапии тем же препаратом (с иммунодепрессантами или без них).

3. Лечение

Пациентам с активной БК при назначении инфликсимаба** рекомендуется комбинировать его с иммунодепрессантами (тиопурины) для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Пациентам с БК легкого течения с ограниченным поражением рекомендуется терапия месалазином** с преимущественным высвобождением в тонкой кишке в дозе 4 г перорально.

3. Лечение

Пациентам, достигшим ремиссии на терапии месалазином** с преимущественным высвобождением в тонкой кишке, рекомендовано проведение поддерживающей терапии в дозе 4 г перорально.

3. Лечение

Пациентам с неэффективностью терапии месалазином** рекомендуется терапия кортикостероидами для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других кортикостероидов) перорально.

3. Лечение

Пациентам со среднетяжелым течением БК рекомендуется терапия кортикостероидами для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других кортикостероидов) перорально.

3. Лечение

Пациентам с тяжелым течением БК рекомендуется терапия кортикостероидами для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других кортикостероидов) внутривенно или перорально.

3. Лечение

Группе пациентов с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью кортикостероидов, или при неэффективности (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА**/МП#**) или непереносимости иммунодепрессантов рекомендуется биологическая терапия в виде индукционного курса (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол** устекинумаба** или ведолизумаб**) с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение,

3. Лечение

Пациентам, достигшим ремиссии, любым из ингибиторов фактора некроза опухоли альфа, рекомендуется перейти к поддерживающей терапии тем же препаратом (с иммунодепрессантами или без них).

3. Лечение

Пациентам с активной БК при назначении инфликсимаба** рекомендуется комбинировать его с иммунодепрессантами (тиопурины) для повышения эффективности лечения.

3. Лечение

Пациентам с тяжелым течением БК рекомендуется терапия кортикостероидами для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других кортикостероидов) внутривенно или перорально.

3. Лечение

Группе пациентов с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью кортикостероидов, или при неэффективности (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА**/МП#**) или непереносимости иммунодепрессантов рекомендуется биологическая терапия ингибиторами факторами некроза опухоли альфа в виде индукционного курса (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол** устекинумаба** или ведолизумаб**), с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение.

3. Лечение

Пациентам, достигшим ремиссии любым из биологических препаратов (ингибиторов фактора некроза опухоли альфа), рекомендуется перейти к поддерживающей терапии тем же препаратом (с иммунодепрессантами или без них).

3. Лечение

Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение.