Что изменилось в клинических рекомендациях «Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона)»

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на БВ рекомендуется определение уровня креатинина в крови, уровня мочевины и мочевой кислоты в крови для подтверждения или исключения почечной недостаточности.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на БВ рекомендуется исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови с целью контроля обмена железа.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с биохимическими и клиническими данными, указывающими на БВ, рекомендуется определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом секвенирования по Сенгеру / методом высокопроизводительного секвенирования / методом полимеразной цепной реакции / методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов при наличии возможности с целью подтверждения диагноза.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проведение эластометрии печени с целью выявления цирроза печени у впервые диагностируемых пациентов и для оценки динамики фиброза печени на фоне проводимой терапии.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика всем пациентам с подозрением на БВ с целью уточнения диагноза молекулярно-генетическими методами, интерпретации результатов исследований, разъяснений особенностей заболевания.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога всем пациентам с подозрением на БВ с целью своевременного выявления неврологической симптоматики, начала терапии.

3. Лечение

Рекомендовано назначение триентина пациентам с БВ в качестве препарата второй линии терапии при непереносимости пеницилламина как альтернативного хелатора меди согласно действующей инструкции.

5. Профилактика

Рекомендована, при возможности, вакцинация против иных потенциально опасных для жизни интеркуррентных инфекций с целью предотвращения данных заболеваний, учитывая наличие поражений печени в рамках основной патологии.

5. Профилактика

Всем пациентам с БВ рекомендуется в процессе комплексного лечения осуществлять определение уровня креатинина в крови, уровня мочевины в крови не реже 1 раза в 6-12 месяцев в период ремиссии или чаще по показаниям.

2.5 Иные исследования

При нормальном содержании церулоплазмина в крови и незначительном повышении экскреции меди с мочой с целью дифференциальной диагностики, а также для определения стадии поражения печени рекомендовано проведение пункционной биопсии печени (чрескожная, (чрескожная биопсия печени, биопсия печени под контролем ультразвукового исследования) с окраской на медь и количественным определением содержания меди в ткани печени (Чрескожная биопсия печени, Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования) с количественным определением содержания меди в ткани печени и гистологическим исследованием биоптата (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пункционной биопсии печени) с целью установления диагноза.

5. Профилактика

ациентам Пациентам с неврологической симптоматикой рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в динамике по показаниям с целью выявления патологических изменений в головном мозге.

3. Лечение

Рекомендовано назначение элиминационной диеты — ограничение употребления продуктов, богатых медью, до наступления ремиссии симптомов и нормализации функции печени всем пациентам, в том числе, получающим хелатирующую терапию с целью ограничения поступления меди в организм и предотвращения её токсических эффектов.

5. Профилактика

Рекомендуется консультация прием (осмотр, консультация) врача-генетика семьям c пациентам с диагнозом БВ для разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики.

5. Профилактика

Всем пациентам с БВ рекомендовано в процессе комплексного лечения исследование суточной экскреции уровня меди в моче не реже одного раза в 12 месяцев для контроля лечения (возможно чаще по показаниям).

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с неврологической симптоматикой, характерной для БВ, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга до начала лечения с целью выявления патологических изменений в головном мозге.

3. Лечение

Не рекомендуется пациенткам с БВ осуществлять грудное вскармливание на фоне применения хелатирующей терапии, в частности, пеницилламина**.пеницилламина** и триентина.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано регистрация электрокардиограммы и эхокардиографии эхокардиография пациентам с БВ с целью выявления патологии со стороны сердца.

3. Лечение

Пациентам с бессимптомным течением БВ рекомендовано рассмотреть вопрос о выборе в качестве препарата первой линии препараты цинка под регулярным диспансерным наблюдением в связи с меньшими нежелательными реакциями по сравнению с пеницилламином**.

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с БВ проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование почек), фиброэластографии почек) каждые 6-12 месяцев, эластометрии печени (Эластометрия печени) каждые 1-2 года с целью оценки степени поражений и фиброзирования гепатобилиарной системы каждые 6-12 месяцев в период ремиссии (возможно чаще по показаниям).

3. Лечение

Рекомендовано при тяжёлой некорректируемой дисфагии установка назогастрального зонда и проведение кормления через зонд/назогастральный зонд с целью предотвращения аспирации и дефицита питания.

5. Профилактика

Рекомендовано в процессе комплексного лечения пациентов с БВ осуществлять контроль показателей общего (клинического) анализа крови развёрнутого, анализа крови биохимического общетерапевтического (определение активности аланинаминотрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови, уровня общего билирубина в крови, уровень билирубина связанного (конъюгированного) в крови, липидограммы (холестерин, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды (исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня липопротеинов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицериды), исследование уровня триглицеридов в крови), определение активности щелочной фосфатазы в крови, гамма-глютамилтрансферазы в крови, уровень креатинина в крови, уровень мочевины в крови, альбумина крови), а также проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и международного нормализованного отношения (MHO) не реже 1 раза в 6-12 месяцев в период ремиссии или чаще по показаниям.

3. Лечение

Рекомендовано пациентам со слюнотечением при неэффективности немедикаментозных методов применение антихолинергических препаратов (например, #тригексифенидил** (стартовая доза 2 мг с постепенным повышением, обычно достаточно 30 мг/сутки), 1-2 капли 1 % раствора #атропина** под язык до 3 раз в сутки с интервалом в 5-6 часов), или агонистов имидазолиновых рецепторов (#клонидин** 0,15 мг/сутки), или введение #Ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс** в околоушные слюнные железы и (или) поднижнечелюстные слюнные железы с целью уменьшения саливации (эффективные дозы варьируют от 10 до 300 единиц, действие препарата длится 1,5-6 месяцев).

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на БВ рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (определение активности аланинаминотрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови, уровня общего билирубина в крови, уровень билирубина связанного (конъюгированного) в крови, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (холестерин, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды (исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня липопротеинов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицериды), исследование уровня триглицеридов в крови), определение активности щелочной фосфатазы в крови, гамма-глютамилтрансферазы в крови, уровень исследование уровня общего белка в крови, уровень исследование альбумина в крови, уровень калия в крови, уровень креатинина в крови, уровень мочевины и мочевой кислоты в крови) для подтверждения или исключения печёночной и почечной недостаточности.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с подозрением на БВ рекомендуется консультация врача-офтальмолога с осмотром при помощи щелевой лампы прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, проведение биомикроскопии глаза для обнаружения колец Кайзера-Флейшера и (или) катаракты.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение рентгеноскопии пищевода с контрастированием во время Рекомендована оценка состоятельности глотания (оценка функции глотания) для объективной оценки наличия аспирации и нарушения глотания у пациентов с дисфагией при решении вопроса о необходимости кормления через зонд.

5. Профилактика

Рекомендовано всем пациентам ежегодное обследование врачом-офтальмологом диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога ежегодно с осмотром при помощи щелевой лампы (Биомикроскопия глаза) для оценки состояния органа зрения.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам старше 1 года с подозрением на БВ рекомендуется проведение исследования уровня церулоплазмина в крови и, опционно, исследование уровня меди в крови/исследование уровня меди в крови методом атомно-абсорбционной спектроскопии с целью установления диагноза БВ.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам при признаках острой печёночной недостаточности для прогнозирования выживаемости и решения вопроса о необходимости проведения трансплантации печени по прогностической шкале при БВ (Приложение Г2) исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности АСТ аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО) расчетным методом, исследование альбумина в крови и определение протромбинового (тромбопластинового) времени количества лейкоцитов крови (Исследование количества лейкоцитов в венозной крови или автоматизированным методом / Подсчет количества лейкоцитов в плазме.венозной крови методом световой микроскопии).

3. Лечение

Терапию эпилепсии рекомендовано проводить согласно стандартным подходам к противоэпилептической терапии в соответствии с клиническими рекомендациями «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей» с целью купирования и предотвращения приступов.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на БВ рекомендуется определение суточной экскреции меди в моче (Исследование уровня меди в моче).

3. Лечение

Рекомендована терапия второго ряда препаратами цинка (#цинка сульфат) пациентам с БВ при непереносимости пеницилламина** с целью снижения всасывания меди в кишечнике в дозе 150 мг в сутки элементарного цинка в три приёма у взрослых, у детей младше 5 лет — 25 мг элементарного цинка 2 раза в сутки, у детей старше 5 лет — 75 мг/сутки (если ребенок весит менее 50 кг) или 150 мг/сутки (если масса тела более 50 кг) в 3 приёма за 30 минут до приёма пищи.

3. Лечение

Рекомендуется психопатологические и поведенческие симптомы корректировать так же, как и при подобных нарушениях иной этиологии. При этом следует избегать, по возможности препаратов, основной нежелательной реакцией которых является гепатотоксичность.

3. Лечение

Рекомендовано продолжить терапию БВ при беременности и в послеродовом периоде с целью сохранения течения БВ в стадии ремиссии, однако, учитывая опасения по поводу потенциальной тератогенности (описана редко – только при приёме высоких доз) и с возможным образованием рубцов после кесарева сечения или эпизиотомии вследствие нарушения синтеза коллагена, следует снизить дозы хелатирующей терапии на протяжении всей беременности на 25–50% от исходной. Терапию #цинка сульфатом можно сохранять без корректировки дозы.

3. Лечение

Рекомендовано проведение трансплантации печени при наличии показаний: развитие острой печёночной недостаточности, неэффективность хелатной терапии в течение нескольких месяцев у пациентов с декомпенсированным циррозом печени; возникновение тяжёлой прогрессирующей печёночной недостаточности при самостоятельном прекращении лечения, рассмотреть при прогрессирующих и необратимых неврологических нарушениях.

5. Профилактика

Рекомендовано проведение электрокардиографии и эхокардиографии пациентам с БВ с целью выявления патологии со стороны сердца.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам с биохимическими и клиническими данными, указывающими на БВ, рекомендуется проведение молекулярно-генетического тестирования с целью подтверждения диагноза.