Мозоли и омозолелости

Определение

Мозоли и омозолелости – это очаговые фрикционные гиперкератозы, развивающиеся в результате нормальной физиологической реакции кожи в ответ на хроническое чрезмерное давление или трение.

Термины и определения

Мозоли и омозолелости – это очаговые фрикционные гиперкератозы, развивающиеся в результате нормальной физиологической реакции кожи в ответ на хроническое чрезмерное давление или трение.

Мозоль – это ограниченный болезненный участок гиперкератоза, возникающий вследствие длительного механического воздействия.

Омозолелость – это реакция кожи в виде гиперкератоза в ответ на её длительное, часто профессионального характера, механическое раздражение.

Этиология и патогенез

Образование омозолелостей и мозолей вызывается локально действующими избыточными механическими нагрузками.

Мозоли и омозолелости возникают в результате гиперкератоза, вызванного увеличением активности кератиноцитов, связанного со стимуляцией эпидермиса хроническим давлением или трением кожи.

Аномальные механические воздействия на кожу приводят к стимуляции эпидермиса, увеличению активности кератиноцитов и образованию скопления нескольких слоев рогового слоя эпителия (гиперкератозу). Аномальные механические нагрузки могут быть результатом множества внутренних факторов (костные выступы/экзостозы или молотообразные деформации пальцев, косолапость, плоскостопие и др.) или внешних факторов (неправильно подобранная обувь, неровности поверхности внутри обуви, ожирение, высокий уровень физической активности, травматизации различными предметами, в т.ч. при профессиональной деятельности). По мере увеличения механического напряжения на коже организм пытается защитить участки раздражения, образуя гиперкератотическое поражение, такое как мозоль или омозолелость; однако в тесной обуви это повреждение приведет к увеличению давления, создавая тем самым порочный круг. Нарушение кровообращения и иннервации в различных участках тела (чаще всего в нижних конечностях), включающие варикозное расширение вен, облитерирующий атеросклероз, полинейропатию, интенсифицируют скорость образования и выраженность мозолей и омозолелостей, способствуют формированию осложнений в виде свищей, малигнизации.

Эпидемиология

В Российской Федерации статистический учет больных омозолелостями и мозолями не ведется. Распространенность не известна. Оценивается, что частота возникновения мозолей на ногах колеблется от 14% до 48% населения. Сообщается, что они поражают в основном, старшие возрастные группы с небольшим преобладанием женщин из-за ношения узкой обуви. Пожилые люди также подвержены потере защитной амортизации жировых подушечек, что называется атрофией жировых подушечек, что может увеличить частоту появления болезненных мозолей.

Особенности кодирования по МКБ-10

L84 - Мозоли и омозолелости.

Классификация

Общепринятая классификация отсутствует, однако можно выделить следующие основные клинические разновидности (типы).

1. Мозоль.

• a) твердые (heloma durum);

• b) мягкие (heloma molle).

2. Омозолелость.

• a) диффузно-скользящая;

• b) дискретно-ядерная.

Клиническая картина

Мозоль представляет собой ограниченное гиперкератотическое поражение кожи с центральным коническим утолщением (ядром) из кератина с основанием на поверхности и вершиной, направленной внутрь, глубоко вдающейся в нижележащие ткани и структуры, вызывая боль и воспаление. Мозоли обычно представляют собой сухие, твердые, шероховатые папулы телесного цвета с беловатым центром (так называемым ядром), располагающиеся над костным выступом, болезненные при надавливании, ходьбе и стоянии, но бессимптомные при прикосновении. По мере разрастания и утолщения кератиновых масс, мозоли могут расти и вызывать сильную боль при передвижении.

Длительно существующие мозоли могут осложняться проникновением в нервные волокна и кровеносные сосуды (нейроваскулярные мозоли) и могут стать плотными и фиброзными (нейрофиброзные мозоли), вызывая воспаление и/или сильную боль, которая оказывает существенное влияние на повседневную деятельность пациента. Боль может быть тупой, сверлящей или острой, стреляющей. Коническое ядро мозоли, представляющее собой утолщение рогового слоя, является защитной реакцией на механическую травму. Это центральное ядро отличает мозоль от омозолелости. Мозоли делятся на два подтипа: твердые (heloma durum) и мягкие (heloma molle).

Твердая мозоль («heloma durum»), являющаяся наиболее распространенным типом, выглядит как сухая роговая масса гиперкератоза с твердым центральным ядром. Твердые мозоли чаще всего возникают на дорсолатеральной стороне пятого пальца стопы или на тыльной стороне межфаланговых суставов малых пальцев стопы.

Мягкая мозоль или межпальцевая мозоль («heloma molle») возникает в результате поглощения огромного количества влаги из пота, бывает беловатого цвета и отличается характерным мацерированным видом. Мягкая мозоль – чрезвычайно болезненное поражение кожи, которое может развиться между любыми пальцами ног, но чаще всего между четвертым и пятым пальцами вследствие давления экзостоза в плюснефаланговом суставе, давящем на палец. Такое расположение часто приводит к мацерации, иногда к присоединению бактериальной и/или грибковой инфекции, или изъязвлению.

Мозоли могут иметь округлую, эллипсоидную, коническую форму, могут быть единичными или множественными, неосложненными или осложненными присоединением вторичной бактериальной и/или грибковой инфекции, образованием свища, малигнизацией.

Омозолелость (callus) представляет собой широкое или диффузное гиперкератотическое поражение относительно одинаковой толщины, обычно обнаруживаемое под головками плюсневых костей в местах трения, раздражения и давления. Омозолелость клинически представляет собой крупную гиперкератотическую бляшку относительно одинаковой толщины с нечетко определяемыми границами, в отличие от мозоли, и гладкой или шероховатой поверхностью, желтовато-бурого цвета, безболезненную при пальпации. Двумя основными типами каллусов являются диффузноскользящее и дискретно-ядерные.

Локализация омозолелостей не ограничена стопами, они возникают везде, где кожа испытывает повышенную нагрузку (ладони у рабочих, подбородок у скрипача и т. д.). У тех, кто занимается различными видами спорта, определенными профессиями или другой повторяющейся механической деятельностью, появляются омозолелости различного размера и расположения в виде стигм. Примерами являются «узелки сёрфингиста», подушечки пальцев боксера, «палец бегуна», «круп гребца», «мозоль доярки», «палец теннисиста», «сосок бегуна», «молитвенная мозоль», «знак йоги», мозоли на шее, подбородке у скрипачей. После прекращения действия механического раздражителя проходит самостоятельно.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анализа жалоб, данных анамнеза, физикального обследования, оценки клинической картины заболевания.

Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе 1.6. «Клиническая картина».

Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6. «Клиническая картина».

Лабораторные диагностические исследования

Лабораторная диагностика проводится для исключения присоединения вторичной патогенной флоры.

• Рекомендуется пациентам с мозолями и омозолелостями при наличии сахарного диабета микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам при подозрении на присоединение вторичной инфекции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Учитывая доказанную ассоциацию мозоли и нейропатической язвы при сахарном диабете, высокий риск инфицирования при потере целостности кожи, для предотвращения тяжелых осложнений, показано проведение микробиологического (культурального) исследования, отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам, что позволяет назначить эффективную антибактериальную и антимикотическую терапию.

Инструментальные диагностические исследования

Не применяется.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам с мозолями и омозолелостями консультации врачейспециалистов: всем пациентам прием (осмотр, консультация) врачадерматовенеролога первичный для диагностики и лечения заболевания; прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный для диагностики и коррекции выявленной патологии опорно-двигательной системы; прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/детского хирурга первичный для диагностики и лечения длительно существующих, болезненных, торпидных к наружной консервативной терапии мозолей, в том числе осложненных образованием свища, некроза, особенно при диабетическо-нейропатическом повреждении тканей конечности, для выбора тактики хирургического лечения, включая острый метод.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится взрослым пациентам только в случае неэффективности консервативной терапии при одновременном устранении провоцирующих факторов. Хирургическое лечение включает в себя иссечение и/или деструкцию мозолей различными методами: острым путем, электрокоагуляцией, аблятивным лазером (лазерная терапия) и т.д.

• Рекомендуются взрослым пациентам с мозолями и омозолелостями физические методы деструктивной терапии с предварительной местной инфильтративной анестезией кожи с целью удаления мозоли:

Комментарии: возможно применение аблятивной лазерной терапии. Лазер на иттрий-алюминиевом гранате с длиной волны 2940 нм, легированный эрбием использовался для лечения мозолей с минимальным термическим повреждением тканей. Однако, необходимо помнить, что у некоторых пациентов может наблюдаться рецидив поражений, особенно при сохранении провоцирующего фактора.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Достижение эффективности в терапии мозолей и омозолелостей требует комплексного и междисциплинарного подхода.

«Консервативное лечение»

Любые биомеханические отклонения и/или деформации стопы следует лечить с помощью соответствующего консервативного лечения. Это предполагает ношение правильно подобранной обуви, использование индивидуальных ортопедических стелек или мягких подушек (например, силиконовых), изделий корригирующих для стопы (специальные ортопедические протезы и корректоры), которые уменьшают трение и повышают комфорт. Мозоли возникают в местах трения или давления, а при устранении этих причинных факторов самопроизвольно исчезают. Часто костная шпора или экзостоз присутствуют как под твердыми, так и под мягкими мозолями длительного существования, и, если этот экзостоз не удалить, излечение маловероятно.

• Рекомендуется пациентам с мозолями и омозолелостями назначение на участки гиперкератоза с целью улучшения кератинизации и отшелушивания наружно препараты с кератолитическим эффектом (D11A Другие препараты, применяемые в дерматологии, Косметические средства (V07AT).

• Рекомендуется для восстановления эпидермального барьера и с целью улучшения кератинизации назначение косметических средств наружно: смягчающих (кремы с вазелином, парафином, силиконом, минеральными и растительными маслами) и увлажняющих средств (кремы и мази с натрия хлоридом, мочевиной, глицерином, с церамидами и физиологическими липидами) 2-5 раз в сутки.

Иное лечение

Не применяется.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется всем пациентам избегать ношения неподходящей обуви и механических травм пораженного участка кожи с целью профилактики заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5).

Организация оказания медицинской помощи

Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинского учреждения дерматовенерологического профиля и хирургического профиля.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Потекаев Николай Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, президент Общероссийская общественной организации «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов», член Европейского союза по борьбе с ИППП (IUSTI/ВОЗ), Почетный президент Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов (EAAD), член Совета директоров Европейской академии дерматовенерологии (ЕАDV), член корреспондент Немецкого общества дерматовенерологов (DDG), Заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, директор ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии», заведующий кафедрой кожных болезней и косметологии ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

2. Доля Ольга Валентиновна – доктор медицинских наук, член Общероссийская общественной организации «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов», член Европейского союза по борьбе с ИППП (IUSTI/ВОЗ), член Европейской Академии Дерматовенерологии (EADV), член Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем «ЮСТИ РУ», заместитель директора по научной работе ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии»….

3. Жукова Ольга Валентиновна – доктор медицинских наук, профессор, исполнительный директор Общероссийская общественной организации «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов», член Европейского союза по борьбе с ИППП (IUSTI/ВОЗ), член Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем «ЮСТИ РУ», главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии ЦФО Минздрава России, главный врач ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии», заведующий кафедрой дерматовенерологии и аллергологии с курсом иммунологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

4. Гаджигороева Аида Гусейхановна – доктор медицинских наук, президент Межрегиональной общественной организации трихологов и специалистов в области исследования волос «Профессиональное общество трихологов», член Общероссийская общественной организации «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов», член Европейского общества исследования волос (EHRS), руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии»

5. Заварина Ирина Владиславовна – кандидат медицинских наук, член Общероссийская общественной организации «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов», член Европейской академии дерматовенерологии (ЕАDV), старший научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии»

6. Баранов Александр Александрович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, главный внештатный специалист по педиатрии Минздрава РФ, член Союза педиатров России.

7. Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент Союза педиатров России; пастпрезидент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России

8. Амбарчян Эдуард Тигранович – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий отделением дерматологии для детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки России, член Союза педиатров России.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-дерматовенерологи.

2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по специальности

«Дерматовенерология».

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Не используются.

Приложение В. Информация для пациента

Всем пациентам рекомендуется избегать ношения неподходящей обуви и механических травм пораженного участка кожи с целью профилактики заболевания. Любые биомеханические отклонения и/или деформации следует лечить с помощью соответствующего консервативного лечения: правильно подобранной обуви, по показаниям с помощью индивидуальных ортопедических стелек, специальных ортопедических протезов и корректоров, которые уменьшают трение и повышают комфорт.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических