Что изменилось в клинических рекомендациях «Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы»

2.1 Жалобы и анамнез

Всем кандидатам на ТПЖ рекомендуется отказ от курения до и после выполнения трансплантации для снижения риска тромбоза трансплантата, увеличения выживаемости пациента и трансплантата, а также уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнений и злокачественных новообразований.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется провести КТ грудной клетки для нынешних или бывших заядлых курильщиков (≥ 30 пачко-лет) для скрининга рака легких.

3. Лечение

Рекомендуется реципиентам трансплантата поджелудочной железы и поджелудочной железы и почки при непереносимости #такролимуса** замена на циклоспорин** (начальная доза 50 мг внутрь дважды в сутки) и поддержании минимальных концентраций (100–125 нг/мл) в составе комбинированной иммуносупрессивной терапии и в сочетании с индукционной терапией иммуноглобулином антитимоцитарным** с целью купирования побочных эффектов и профилактики отторжения.

3. Лечение

Рекомендуется реципиентам трансплантата поджелудочной железы и поджелудочной железы и почки при проведении индукционной терапии #базиликсимабом** прием циклоспорина** в начальной дозе 5 мг/кг c последующей коррекцией для поддержания минимальной концентрации препарата в крови в диапазоне от 200 до 250 нг/мл в течение первых двух недель после трансплантации, от 150 до 200 нг/мл в течение третьей и четвертой недель, и от 125 до 175 нг/мл в дальнейшем с целью профилактики отторжения.

3. Лечение

Рекомендуется включать преднизолон** (метилпреднизолон**) в состав стартовой иммуносупрессивной терапии у реципиентов трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки в периоперационный и ранний послеоперационный периоды в сочетании с ингибитором кальциневрина, #микофенолата мофетилом** / #микофеноловой кислотой** с целью профилактики острого отторжения трансплантата.

3. Лечение

Рекомендуется назначение #Эверолимуса** в дозе 0,75-1,5 мг дважды в сутки для достижения целевой концентрации 3-8 нг/мл как альтернативного компонента иммуносупрессивной терапии у отдельных реципиентов трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки при непереносимости стандартной иммуносупрессивной терапии или необходимости снижения дозы ингибитора кальциневрина.

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение индивидуализированной программы медицинской реабилитации реципиентам трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки после стабилизации состояния в раннем послеоперационном периоде с целью восстановления физической активности, профилактики тромбоэмболических осложнений, саркопении и функциональной дезадаптации, улучшения переносимости физических нагрузок, качества жизни и социальной адаптации.

5. Профилактика

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога с привлечением врача-нефролога, врача-диетолога, врача-кардиолога, врача-уролога и других врачей-специалистов по показаниям реципиентам трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью раннего выявления дисфункции трансплантата, осложнений трансплантации, нежелательных явлений иммуносупрессивной терапии и прогрессирования осложнений сахарного диабета.

5. Профилактика

Рекомендуется при неосложненном течении послеоперационного периода проводить повторные диспансерные приемы (осмотры, консультации) пациента в трансплантационном центре с целью контроля функции трансплантата поджелудочной железы и почечного трансплантата, коррекции иммуносупрессивной терапии и раннего выявления инфекционных, хирургических, метаболических, сердечно-сосудистых и онкологических осложнений: не реже 1 раза в месяц в течение первого года после трансплантации, далее не реже 1 раза в 3 месяца; при стабильной функции трансплантатов и отсутствии осложнений интервал наблюдения может быть индивидуально увеличен до 3-6 месяцев.

7. Дополнительная информация

Не рекомендовано грудное вскармливание при применении микофенолата мофетила**, сиролимуса #микофенолата мофетила** в связи с высоким риском попадания иммунодепрессантов в организм новорожденного и малым количеством данных об их безопасности при воздействии на новорожденного.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется Не рекомендуется исключать кандидатов на сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки из-за ожирения (по определению ИМТ). Рекомендуется принимать меры по снижению веса кандидатам с ожирением до трансплантации.

7. Дополнительная информация

Не рекомендуется использование микофеноловой кислоты**/ микофеноловой кислоты** и эверолимуса** (сиролимуса) для поддерживающей иммуносупрессивной терапии при беременности реципиенток после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проводить УЗИ органов брюшной полости (комплексное) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии органов брюшной полости.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется осмотр прием (осмотр, консультация) врача-уролога для кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии мочевыводящих путей, рака почек, мочевого пузыря, простаты.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнение ЭхоКГ, эхокардиографии, а также холтеровского мониторирования сердечного ритма, теста с физической нагрузкой с использованием эргометра потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью определения функционального резерва сердца. При неоднозначных результатах исследований или при выявлении признаков ишемии миокарда рекомендовано выполнение коронароангиографии коронарографии для оценки состояния коронарного русла.

3. Лечение

Рекомендуется при развитии пристеночного тромбоза селезеночной вены трансплантата поджелудочной железы проведение системной антикоагулянтной терапии гепарином натрия** без оперативного вмешательства.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется осмотр врачом-хирургом кандидата прием (осмотр, консультация) врача-хирурга кандидатам на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью исключения значимой хирургической патологии. Рекомендуется обследовать кандидатов на ТП на предмет заболеваний, препятствующих заживлению ран, включая ожирение, недоедание, употребление табака, перенесших операции на брюшной полости, чтобы выявить риски заживления ран и образования грыжи.

3. Лечение

Рекомендуется гемодиализ или консервативные меры пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом с поражением почек перед трансплантацией для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов.

3. Лечение

#Азатиоприн** может быть рекомендован к использованию в дозе 100 мг в день peros per os у пациентов с низким иммунологическим риском в качестве иммунодепрессанта, особенно у пациентов с непереносимостью #микофеноловой кислоты**/ #микофенолата мофетил**.мофетила**.

3. Лечение

#Базиликсимаб** (внутривенно (струйно или капельно) в течение 20-30 минут, взрослые – 20 мг за два часа в течение двух часов до трансплантации и через четыре дня после) рекомендуется в качестве индукции иммуносупрессивной терапии с целью снижения частоты острого отторжения у реципиентов с сочетанной трансплантацией поджелудочной железы и почки.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется осмотр врачом-эндокринологом кандидатов прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога кандидатам на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью компенсации углеводного обмена, оценки и коррекции перед трансплантацией осложнений сахарного диабета, исключения иной патологии органов эндокринной системы (гиперпаратиреоза и т.д.).

3. Лечение

Рекомендуется поводить проводить профилактику венозного тромбоза поджелудочной железы постоянной внутривенной инфузией гепарина натрия** с помощью насоса инфузионного шприцевого в течение 2-4 дней после трансплантации. Целевой показатель АЧТВ не должен составлять 45-70 превышать 50 сек. Последующая антикоагулянтная терапия может проводиться препаратами группы гепарина.

3. Лечение

Рекомендуется значительно снижать дозировку ИКН с целью предотвращения нефротоксичности при использовании в комбинации с #эверолимусом**.#эверолимусом** у реципиентов поджелудочной железы.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется направление потенциальных кандидатов на сочетанную пересадку поджелудочной железы и почки направлять для их обследования минимум за 6-12 месяцев до ожидаемого начала диализа и с целью возможной додиализной сочетанной трансплантации.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется осмотр врачом-стоматологом кандидата прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога кандидатам на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью выявления показаний для санации ротовой полости до трансплантации.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется осмотр врача-маммолога прием (осмотр, консультация) врача-онколога для женщин старше 40 лет для исключения новообразования молочных желез,177].желез.

3. Лечение

Рекомендуется применение внутривенной инфузии октреотида** для профилактики развития панкреатита в раннем послеоперационном периоде.периоде у реципиентов трансплантата поджелудочной железы.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (сонных и позвоночных) с цветовым допплеровским картированием кровотока, ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей и дуплексное сканирование сосудов малого таза потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью выявления окклюзионных заболеваний периферических артерий и/или варикозной болезни и ее возможных тромботических осложнений.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина,) (исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня гликированного гемоглобина в крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью выявления/исключения анемии, синдрома системной воспалительной реакции, контроля компенсации сахарного диабета.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию потенциальным реципиентам поджелудочной железы и почки с целью исключения эрозивно-язвенного исключить эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы)потенциальным аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки, с целью определения функции отдельных органов и систем.

3. Лечение

Рекомендуется выполнение эндоваскулярного вмешательства (эндоваскулярной катетерной тромбэктомии, эндоваскулярной баллонной ангиопластики сосуда или эндоваскулярного стентирования сосуда) как при артериальном, так и при венозном частичном тромбозе сосудов трансплантата поджелудочной железы.

3. Лечение

Рекомендуется выполнение эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения. кровотечения реципиентам трансплантата поджелудочной железы (включая сочетанную трансплантацию с почкой) с энтеральным типом дренирования. Не рекомендуется применение инфузии октреотида** для остановки желудочно-кишечного кровотечения.

3. Лечение

В качестве ИКН первой линии рекомендуется использовать #такролимус** в дозе 0,2 мг/кг/день per os реципиентам поджелудочной железы или почки и поджелудочной железы с достижением начальной концентрации 10–15 нг/мл, через 3–6 недель 8–12 нг/мл, через 6 недель до 6–10 нг/мл в связи с более высокой эффективностью.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (уровень фибриногена, антитромбина-III, плазминогена, протромбиновый индекс, АЧТВ) (исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня плазминогена в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с использованием активаторов (каолин/кефалин) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения тромбофилии/гемофилии, которые могут привести к тромбозу сосудов трансплантата, или кровотечению в интраоперационном или раннем послеоперационном периоде.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется осмотр прием (осмотр, консультация) врача-невролога кандидатам на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии нервной системы, выявления и коррекции диабетической нейропатии, а также пациентам, имеющим в анамнезе инсульт или ТИА.для оценки остаточного неврологического дефицита, определения сроков безопасного выполнения трансплантации и стратификации периоперационного риска.

3. Лечение

Рекомендуется назначать включать #микофеноловую кислоту** в дозе 720 мг 2 раза в сутки или #микофенолата мофетил** (1000 (720) в эквивалентной дозе 1000 мг 2 раза в сутки) всем реципиентам поджелудочной железы или состав стартовой комбинированной иммуносупрессивной терапии у реципиентов трансплантата поджелудочной железы и почки, не имеющим противопоказаний, как второй компонент стартовой иммуносупрессивной терапии, совместно в сочетании с преднизолоном** и ингибиторами кальциневрина с целью профилактики отторжения.

3. Лечение

Рекомендуется использовать противогрибковые препараты периоперационная профилактика антибактериальными препаратами системного действия и противогрибковыми препаратами системного действия у реципиентов трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки при периоперационной профилактике инфекции дополнительно к противомикробным препаратам для системного применения.почки.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному реципиенту перед трансплантацией поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента по группе крови.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано определение HLA- антигенов (генов) I и II классов, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определение содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциальному реципиенту для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента.

3. Лечение

Рекомендуется применять валганцикловир** для профилактики цитомегаловирусной инфекции либо использовать превентивную тактику с регулярным контролем виремии ЦМВ у пациентов, принимающих #микофеноловую кислоту**/ #микофенолата мофетил**, в связи с высокой частотой возникновения ЦМВ-инфекции.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии, как кандидата на сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и функционирующим почечным трансплантатом, как кандидата на трансплантацию поджелудочной железы после трансплантации почки.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Рекомендуется рассматривать пациента с тяжелой плохо контролируемой гипергликемией как кандидата на изолированною трансплантацию поджелудочной железы, если пациент имеет сохранную функцию почек (СКФ > 40 мл/мин/1,73 м2).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Не рекомендуется трансплантация поджелудочной железы при обструктивных заболеваниях легких в необратимой стадии, декомпенсированной дыхательной недостаточностью, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, не поддающейся лечению, прогрессирующих дегенеративных заболеваниях ЦНС, не поддающихся лечению системных и локальных инфекциях (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулез и др.), септических состояниях; злокачественных новообразованиях, наркотической и/или алкогольной зависимости.

2.1 Жалобы и анамнез

Всем кандидатам на ТПЖ рекомендуется воздерживаться от употребления табака до внесения в лист ожидания или трансплантации от живого донора и отказаться от курения после выполнения трансплантации.

3. Лечение

Рекомендуется обсудить пациентов, принимающих антиагрегантную и антикоагулянтую терапии, перед операцией по пересадке с врачом-кардиологом, врачом-гематологом / врачом-нефрологом.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять начальную профилактику отторжения одновременно с комбинированной иммуносупрессивной терапией ингибитором кальциневрина (преимущественно #такролимус**), #микофенолатом мофетилом**/#микофеноловой кислотой**, преднизолоном** (метилпреднизолоном**) и индукцией иммунодепрессантами #базиликсимабом** либо иммуноглобулином антитимоцитарным**.

3. Лечение

Рекомендуется вводить преднизолон** (метилпреднизолон**) в стартовую иммуносупрессивную терапию в периоперационный и ранний послеоперационный периоды.

3. Лечение

#Эверолимус** может быть рекомендован к использованию для предотвращения отторжения в дозе 0,75 мг дважды в день у пациентов, которые не переносят стандартную иммуносупрессивную терапию.

4. Реабилитация

Рекомендуется вести активный образ жизни. После трансплантации почки не рекомендуется занятие теми видами спорта, при которых возможны прямые удары или другие повреждения трансплантированного органа (например, кикбоксинг).

4. Реабилитация

Рекомендуются естественные роды реципиенткам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки при отсутствии фоновой патологии беременности или гипоксии плода.

4. Реабилитация

Комментарий: препарат такролимус**, применяющийся с целью супрессии иммунной системы после трансплантации поджелудочной железы, характеризуется достаточно высокой безопасностью. Лишь отдельные исследования свидетельствуют о том, что микофенолата мофетил** и #сиролимус обладают тератогенностью, в связи с чем их использование противопоказано при беременности.

5. Профилактика

Рекомендуется мультидисциплинарное диспансерное наблюдение больных после трансплантации поджелудочной железы с участием врачей-эндокринологов, врачей-нефрологов, врачей-диетологов, врачей-хирургов, врачей-кардиологов, врачей-урологов и др..

5. Профилактика

Рекомендуется при неосложненном течении послеоперационного периода проводить повторные консультации пациента в трансплантационном центре ежемесячно в течение первых 6 месяцев, и каждые 3-6 месяцев в последующее время после трансплантации.

5. Профилактика

Рекомендуется регулярно контролировать (приблизительно каждые 4 - 8 недель в первые 6 месяцев после трансплантации поджелудочной железы) уровень С-пептида и инсулина в крови, уровень амилазы и липазы в крови, креатинин сыворотки, расчетную скорость клубочковой фильтрации, экскрецию белка мочой, уровень концентрации препаратов иммуносупрессивной терапии в крови, гликозилированный гемоглобин, проводить ультразвуковое и цветовое допплеровское картирование трансплантата поджелудочной железы для исключения пристеночного тромбоза сосудов поджелудочной железы. Проведение этих исследований направлено на ранние выявления возможных осложнений на субклинической стадии.