Что изменилось в клинических рекомендациях «Острые отравления опиоидными наркотическими веществами»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендована оценка состояния сознания по ШКГ всем пациентам с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендована оценка тяжести острого отравления по шкале степени тяжести (Poisoning severity score) всем пациентам с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами.

3. Лечение

При смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию лёгких.

3. Лечение

Рекомендовано зондовое промывание желудка с введением кишечных адсорбентов после коррекции нарушений дыхания и сердечной деятельности при пероральном отравлении опиоидным наркотическим веществом с целью удаления не всосавшегося токсиканта. Детям промывание желудка проводят изотоническими электролитами (B05BB01 Электролиты). Введение жидкости в желудок повторяют до чистых промывных вод. Общий объём жидкости для промывания желудка не должен превышать 150 мл/кг. В детском возрасте разовый и общий объем промывной жидкости строго зависит от возраста ребенка (Приложение А3).

3. Лечение

Рекомендуется у пациентов с острыми тяжелыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными остановкой кровообращения с целью купирования декомпенсированного метаболического ацидоза использование натрия гидрокарбоната** при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации.

3. Лечение

Не рекомендуется у пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами, осложненным остановкой кровообращения применение налоксона** при проведении базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации.

3. Лечение

Рекомендована медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий в своем составе центр (отделение) острых отравлений. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений эвакуацию осуществляют в отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии при отравлениях тяжелой степени, в терапевтические отделения при отравлениях средней и легкой степени тяжести.

3. Лечение

Рекомендована инфузия кровезаменителей и перфузионных растворов: B05AA01 Альбумин, B05AA06 Желатина препараты; B05BB растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами, B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами, B05BB01 Электролиты; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид, B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза при тяжелых гемодинамических расстройствах, а также проведение противошоковой терапии.

3. Лечение

Рекомендовано внутривенное болюсное введение кристаллоидных растворов (0,9 % раствор натрия хлорид**) в объёме 20 мл/кг всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами и явлениями шока с целью устранения гемодинамических расстройств.

3. Лечение

Рекомендовано проведение инфузионной терапии растворами, влияющими на водно-электролитный баланс в объёме возрастной потребности в жидкости всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами с целью достижения эуволемии и максимально быстрой элиминации токсиканта из организма.

3. Лечение

Рекомендовано внутривенное болюсное введение растворов декстрозы** всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами и клинико-лабораторными признаками гипогликемии с целью её купирования.

3. Лечение

Рекомендовано введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами, B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами, B05BB01 Электролиты; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид, B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза под контролем измерения пульса, артериального давления (АД) на периферических артериях и центрального венозного давления (ЦВД), оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови и электролитов, а также диуреза всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, сопровождающимися нарушениями водно-электролитного баланса.

3. Лечение

Рекомендовано в качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств парентеральное введение препаратов группы B05BB – «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс», содержащие янтарную кислоту (меглюмина натрия сукцинат** – внутривенно капельно со скоростью 1,0-4,5 мл/мин. (до 90 капель в мин.) в средней суточной дозе – 10 мл/кг) у взрослых.

3. Лечение

Рекомендовано парентеральное введение препаратов группы B05BA «растворы для парентерального питания» (10 % декстроза**) или B05CX «другие ирригационные растворы» (5 % декстроза**) при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью детоксикации и проведение инфузионно-детоксикационной терапии.

3. Лечение

Рекомендовано проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы В05В «растворы для в/в введения» с целью детоксикации при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами. В зависимости от потери организмом жидкости, ионов натрия и хлора в среднем вводят 1000 мл/сут. растворов в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии со скоростью введения до 180 капель/минуту. При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл/сут. Скорость введения выбирают 540 мл/ч, при необходимости её увеличивают.

3. Лечение

Рекомендовано введение препаратов группы кровезаменителей и перфузионных растворов: B05AA01 Альбумин, B05AA06 Желатина препараты при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью профилактики и лечения гиповолемии, а также проведения острой нормоволемической гемодилюции.

3. Лечение

Рекомендовано использование антидотной терапии налоксоном** при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией, незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар. Налоксон** вводят на 0,9 % растворе натрия хлорида** внутривенно струйно, внутримышечно или подкожно. При передозировке опиоидными наркотическими веществами у взрослых начальная доза составляет 0,4 мг, при необходимости вводят повторно с интервалами 2-3 мин. до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза – 10 мг; у детей начальная доза составляет 0,01 мг/кг, повторно 0,1 мг/кг. Суммарной дозы в инструкции нет.

4. Реабилитация

При депрессии или психических расстройствах после отравления наркотическими веществами реабилитация Рекомендована реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (в соответствии с заключением врача-психиатра).врача-психиатра) при депрессии или психических расстройствах после отравления наркотическими веществами.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны органов и систем, проведение общего (клинического) анализа мочи.систем.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется при острых отравлениях наркотическими опиоидными веществами тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния, Рекомендовано проведение суточного мониторирования артериального давления, суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров, пульсоксиметрии; пульсоксиметрии, а при ШКГ < 13 – контроля диуреза.диуреза при острых отравлениях наркотическими опиоидными веществами тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния.

2.2 Физикальное обследование

С целью выявления или исключения травматических повреждений рекомендуется Рекомендовано обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, волосистой части головы, живота, поясницы.поясницы с целью выявления или исключения травматических повреждений.

3. Лечение

Рекомендовано проведение гемодиализа (ГД) у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при развитии возникновении миоренального синдрома вследствие позиционной травмы проведение гемодиализа (ГД).травмы.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется Рекомендовано выявление или исключение продуктивных психопатологических расстройств у пациентов с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами в период токсикогенной стадии, что часто отмечается прослежено у пациентов с высокой толерантности толерантностью к опиоидным наркотическим средствам средствам, в частности частности, при длительном наркотическом стаже, стаже или при «микстовых» отравлениях, например, в сочетании с психостимулирующими веществами.

3. Лечение

Рекомендовано у пациентов назначение нутриционной поддержки пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при отсутствии сознания или проведении ИВЛ, назначение нутриционной поддержки, при восстановлении сознания – назначение общего стола.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется Рекомендована регистрация ЭКГ у пациентов с признаками злоупотребления наркотическими веществами, в анамнезе которых имеются присутствуют данные об употреблении кардиотоксичных опиоидов, в частности, синтетических опиоидных соединений (например, метадона), особенно при их первичном приёме.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при подозрении на острое отравление опиоидным наркотическим веществом с целью подтверждения диагноза, расспросить Рекомендован опрос сопровождающих пациента лиц о систематическом употреблении наркотических веществ, возможных случаях острых отравлений наркотическими веществами в прошлом.прошлом при подозрении на острое отравление опиоидным наркотическим веществом с целью подтверждения диагноза.

3. Лечение

Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени, осложненном развитием пневмонии использовать Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза). диагноза) при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени, осложненном пневмонией. Информация о лечении пневмонии представлена в соответствующих клинических рекомендациях.

5. Профилактика

При остром отравлении опиоидными наркотическими веществами наиболее важное значение имеет Рекомендована третичная (модификационная) профилактика, которая является преимущественно медицинской, индивидуальной медицинская, индивидуальная и направлена направленная на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшение вредных последствий для психической и соматической сферы пациента, перенесшего острое тяжелое отравление пациента. опиоидными наркотическими веществами. Для решения вопроса о форме профилактики и диспансерного наблюдения важное значение имеет вопрос, является было ли острое отравление у пациента разовым или возникло в рамках наркологического заболевания. При выявлении у пациента в ходе клинического обследования факта употребления наркотических и (или) психотропных веществ с пагубными последствиями, пациенту необходимо предложить профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в течение 1 года, при выявлении синдрома зависимости от наркотических веществ – диспансерное наблюдение в течение 3 лет. При наркотической зависимости рекомендовано наблюдение в наркологическом диспансере, своевременное и регулярное проведение противорецидивного лечения.

3. Лечение

Рекомендуется у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными развитием острой дыхательной недостаточности, Рекомендовано проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация ВДП, ТБД, верхних дыхательных путей (ВДП), трахеобронхиального дерева (ТБД), введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки, включая проведение искусственной вентиляции легких).лёгких) у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными острой дыхательной недостаточностью.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется Рекомендован осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом на этапе специализированной медицинской помощи осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 10 минут мин. от момента поступления в стационар.

3. Лечение

Рекомендуется, после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года Рекомендовано применение в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства препаратов янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината** – 1,5% 1,5 % – 500 мл в средней суточной дозе 10 мл/кг). Детям: мл/кг) в качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года. Детям препараты вводят внутривенно капельно из расчёта 6-10 мл/кг в сутки со скоростью 3-4 мл/мин. Курс терапии – до 11 дней.

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам Рекомендовано начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции всем пациентам в зависимости от форм нарушения дыхания:дыхания посредством:

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано из дополнительных методов инструментальной диагностики проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек, поджелудочной железы однократно проводить с целью выявления травмы, при наличии жалоб на боли в животе или клинической картины «острого живота», острого повреждения почек, сопутствующей патологии или возможного осложнения, УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек, поджелудочной железы.осложнения.

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендовано назначение препаратов группы А02ВС01 #Омепразол** внутривенно болюсно при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени без осложнений и тяжелой степени с осложнениями с целью профилактики развития острых язв ЖКТ назначение препаратов группы А02ВС01 – «Ингибиторы протонного насоса. Омепразол» внутривенно болюсно. ЖКТ. #Омепразол** рекомендуется назначать назначают внутривенно в дозе 40 мг один раз в сутки. Инфузионный раствор препарата #омепразол** вводится вводят внутривенно капельно в течение 20-30 минут. Рекомендуется Необходимо вводить инфузионный раствор сразу же после его приготовления.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой гематокрита всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем, проведение (клинического) анализа крови развернутого.систем.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется применять метод Рекомендовано применение метода жидкостной хромато-масс-спектрометрии для подтверждения результатов, полученных методом ГХ-МС при низких концентрациях наркотических веществ, а также для анализа образцов, оказавшихся отрицательными образцов с отрицательным результатом при первичном скрининге методом ГХ-МС. Следует обратить внимание, что использование ЖХ-МС/МС позволяет минимизировать пробоподготовку, что значительно сокращает время исследования.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендовано исследование показателей электролитного баланса (минимальный анализ, включающий исследование уровня натрия, калия в крови) всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени для подтверждения или исключения нарушений электролитного баланса исследование показателей электролитного баланса (минимальные анализ включает определение уровня натрия, калия в крови).баланса.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется в качестве способа пробоподготовки для определения опиатов и метадона методом ГХ-МС использовать жидко-жидкостную экстракцию Рекомендовано использование жидко-жидкостной экстракции при щелочных значениях рН или кислотный гидролиз с последующей экстракцией при рН 9. Ввиду низкой концентрации наркотических веществ 9 в крови рекомендуется качестве способа пробоподготовки для определения опиатов и метадона методом ГХ-МС. Рекомендовано проведение твердо-фазной экстракции, а также экстракции с использованием готовых экстракционных пробирок QuEChERS.QuEChERS ввиду низкой концентрации наркотических веществ в крови.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с острыми отравлениями Рекомендовано проведение химико-токсикологических исследований с целью объективного подтверждения диагноза. диагноза у пациентов с острыми отравлениями. Качественное определение одной или нескольких групп психоактивных веществ, в том числе наркотических веществ и их метаболитов в моче осуществляется осуществляют предварительными иммунохимическими (ИХА) и подтверждающими аналитическими методами исследования – методом газовой (ГХ-МС) и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС) с забором биосред (крови и мочи) не позднее 24 часов ч от момента поступления.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение исследования свертывающей системы крови, включающего определение международного нормализованного времени (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение исследования свертывающей системы крови, включающий определение уровня фибриногена, международного нормализованного времени (МНО), протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).недостаточности.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение лабораторного исследования для выявления или исключения вирусных гепатитов (В, С) и ВИЧ-инфекции у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью выявления или исключения вирусных гепатитов (В, С), ВИЧ-инфекции, проведение лабораторного исследования.веществами.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано у проведение компьютерной томографии головного мозга или компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием с последующей обязательной консультацией врача-невролога для пациентов с нарушениями сознания при наличии анамнестических данных о наличии заболеваний со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, при развитии судорожного синдрома, синдрома с целью выявления или исключения неврологической патологии, проведение компьютерной томографии головного мозга или компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием, с последующей обязательной консультацией врача-невролога.патологии.

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендовано экстубировать пациента и перевести на самостоятельное дыхание при стабилизации состояния больного (отсутствие (отсутствии нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) экстубировать пациента и перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода оксигенотерапией (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-14 часов.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение пульсоксиметрии на догоспитальном и госпитальном этапах всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами с целью ранней диагностики и оценки степени тяжести состояния проведение пульсоксиметрии на догоспитальном и госпитальном этапах.состояния.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение комплекса исследований у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза с целью подтверждения или исключения развития формирования данного вида осложнений, включающего: осложнений. Исследование должно включать определение уровня натрия, калия калия, миоглобина в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня креатинфосфокиназы, уровня миоглобина активности креатинкиназы в крови.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам Рекомендовано проведение общего осмотра последовательно по органам и системам всех пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра последовательно по органам и системам.диагноза.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени в состоянии комы с целью выявления или исключения легочной патологии проведение рентгенографии органов грудной клетки или компьютерную томографию органов грудной полости не позднее 2 24 часов от момента поступления больного пациента в стационар.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано определение опиатов (морфина, кодеина, диацетилморфина) и метадона в моче (A09.28.055 Определение психоактивных веществ в моче) при наличии клинической картины опиоидного синдрома с целью объективного подтверждения острого отравления рекомендовано определение опиатов (морфина, кодеина, диацетилморфина) и метадона в моче.отравления.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано обратить внимание на наличие/отсутствие запаха спирта/альдегида в выдыхаемом воздухе с целью выявления или исключения микстовой формы острого отравления рекомендуется обратить внимание на наличие/отсутствие запаха в выдыхаемом воздухе, характерного для этанола.отравления.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО2, рО2, HCO3-, BE, лактат крови пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО2, рО2, HCO3-, BE не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар.недостаточности.

4. Реабилитация

Рекомендуется при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами, осложненными развитием синдрома позиционного сдавления, системного рабдомиолиза, миоренального синдрома Рекомендовано применение симптоматической терапии, кордиомониторинг, проведение кардиомониторинга, контроль диуреза, контроль в плазме крови уровня креатинина, мочевины, мочевины и калия в плазме крови до их устойчивой нормализации.нормализации при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами, осложненных синдромом позиционного сдавления, системного рабдомиолиза, миоренального синдрома.

3. Лечение

Не рекомендуется больным рекомендовано введение налоксона** в больших дозах и «стимуляторов дыхания» из-за опасности возникновения эпилептиформных судорог и обтурационных нарушений дыхания у больных с отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени тяжести и с проявлениями выраженной гипоксии введение больших доз налоксона** и стимуляторов дыхательного центра из-за опасности развития эпилептиформных судорог и обтурационных нарушений дыхания.гипоксии.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано проведение рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерной томографии головного мозга, в т.ч. с внутривенным контрастированием или магнитно-резонансной томографии головного мозга (при подозрении на черепно-мозговую травму или заболевание головного мозга) с последующей консультацией врача-нейрохирурга при наличии показаний, особенно у доставленных с улицы, общественных мест пациентов с нарушениями сознания при наличии анамнестических данных о травматическом повреждении (падения, драка и др.), при обнаружении доставленных с улицы, общественных мест, при физикальном осмотре травматических повреждений которых выявлены травматические повреждения в области лица, волосистой части головы, при развитии судорожного синдрома, синдрома с целью выявления или исключения травматический повреждений головного мозга, проведение рентгенографии черепа в двух проекциях или компьютерной томографии головного мозга или компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием; с последующей консультацией врача-нейрохирурга.мозга.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется больным с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени в обязательном порядке Рекомендовано мониторное наблюдение за деятельностью ритма сердца, дыханием дыхания и температурой температуры тела, особенно у пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.терапии больным с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется оценить состояние Рекомендована оценка состояния системы дыхания. дыхания, в частности, частоту, частоту в минуту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, оценить аускультативную картину лёгких.

3. Лечение

Рекомендуется, в случае проведения пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами ИВЛ, Рекомендовано проведение седации препаратами из группы барбитураты (код АТХ N01AF), «другие препараты для общей анестезии, Натрия оксибутират**» общие анестетики» (код АТХ N01A X11), «анксиолитики» (транквилизаторы) N01AX), «производные бензодиазепина» (код АТХ (N05BA01) N05BA), назначение препаратов из группы АТХ «снотворные и седативные средства» для устранения возбуждения и его отрицательных последствий, а также для защиты головного мозга при тяжелом повреждении, постгипоксической энцефалопатии препаратами из группы АТХ «снотворные и седативные средства» повреждении и постгипоксической энцефалопатии. В более тяжелых случаях препаратами случаях, а также в случае проведения пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами ИВЛ, рекомендовано применять препараты из группы АТХ «миорелаксанты периферического действия.действия».

2.5 Иные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение спинномозговой пункции с последующей консультацией врача-невролога у больных с острыми отравлениями наркотическими веществами с подозрением на инфекционное заболевание головного мозга (нарушение сознания, повышение повышением температуры тела, наличие менингиальных знаков) тела и наличием менингеальных знаков с целью подтверждения или исключения инфекционного заболевания головного мозга (менингит, энцефалит и др.) проведение спинномозговой пункции с последующей консультацией врача-невролога.др.).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется оценить состояние Рекомендована оценка состояния сердечно-сосудистой системы путём в объёме исследования пульса, сердечного ритма, аускультации сердца при его патологии, измерения частоты сердечных сокращений, сердечного ритма, величины артериального давления.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется Рекомендована регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с расшифровкой, описанием и интерпретацией данных всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами с целью ранней диагностики сердечной патологии регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных не позднее 2 часов от момента поступления в стационар.патологии.

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендовано нормализовать нарушенное дыхание, восстановить или поддержать адекватную оксигенацию и гемодинамику на этапе первичной медико-санитарной оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации у больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику.веществами.

3. Лечение

Рекомендуется при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом, сопровождающимся нарушениями сознания и внешнего дыхания, проводить искусственную вентиляцию Рекомендовано проведение искусственной вентиляции лёгких при вентиляционной ОДН ОДН, в том числе при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO2 ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO2 ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); при нарушениях сознания до уровня комы с оценкой по шкале комы Глазго ШКГ (Приложение Г1) равной или менее 8 баллов – незамедлительно.незамедлительно пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом.

3. Лечение

Рекомендуется при стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии Рекомендовано использование инотропных средств (C01CA – адренергические «адренергические и дофаминергические средства, средства», внутривенно капельно на растворах электролитов (B05XA Натрия хлорид**).V07AB «растворители и разбавители, включая ирригационные растворы») при стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии.

4. Реабилитация

Рекомендуется при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами, осложненных развитием пневмонии, Рекомендовано применение антибактериальной, симптоматической терапии, физиотерапии, в том числе физио-химиогемотерапия терапии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легких.лёгких при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами, осложненных пневмонией.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется Рекомендован подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на потребление наркотических препаратов с целью выявления зависимости и оценки вероятности наличия синдрома отмены и толерантности к наркотическим веществам.Многие пациенты, злоупотребляющие наркотиками, находятся в бессознательном состоянии, либо не желают общаться с медработниками.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам при подозрении на острое отравление в случаях, когда данные анамнеза, клинические данные не позволяют исключить факт Рекомендовано исключение факта острого отравления опиоидными наркотическими веществами, а экспресс-тесты показывают отрицательный веществами при отрицательном или сомнительный результат сомнительном результатах или при отсутствии соответствующих экспресс-тестов, проведение экспресс-тестов посредством химико-токсикологического исследования мочи с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ЖХ-МС/МС) с целью для подтверждения диагноза.диагноза у пациентов при подозрении на острое отравление.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется при подозрении на сочетанные отравления проводить химико-токсикологические исследования Рекомендовано проведение химико-токсикологических исследований и на другие токсичные вещества, а именно, этанол (всем пациентам), психотропные препараты, наркотические вещества (при при подозрении на сочетанное отравление, например, отравление (например, данные анамнеза о сочетанном отравлении, не типичная анамнеза, нетипичная клиническая картина острого отравления опиоидными веществами), с целью исключения сочетанного отравления. в особенности в случаях рефрактерного течения заболевания в стационаре. Методы исследования будут зависеть от свойств определяемого токсиканта. Исследование уровня этанола в крови и моче проводят методом газо-жидкостной хроматографии с пламенно-ионизационным детектированием, не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар.детектированием.

3. Лечение

Рекомендуется к моменту выписки из стационара Рекомендовано оценивать эффективность проводимого лечения проводить, оценивая нормализацию по нормализации показателей гомеостаза, восстановление восстановлению сознания, самостоятельного дыхания и нормализацию нормализации показателей центральной гемодинамики.гемодинамики к моменту выписки отравленного опиоидами из стационара.

3. Лечение

Рекомендуется в случае развития метаболического ацидоза применение Рекомендовано введение 4 % раствор натрия гидрокарбоната** с целью ощелачивания 3-5% раствор натрия гидрокарбоната**.в случае возникновения метаболического ацидоза.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинкиназы в крови) всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью для ранней диагностики возможных осложнений, проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, креатинфосфокиназа, мочевина, креатинин, глюкозы, определение уровня калия, натрия) осложнений не менее 2 раз за период госпитализации; госпитализации при отравлениях тяжелой степени; исследование уровня глюкозы в крови проводить не позднее 1 часа ч от момента поступления в стационар.стационар при нарушении сознания.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется осмотреть видимые слизистые оболочки Рекомендован осмотр видимых слизистых оболочек с целью подтверждения или исключения ингаляционного отравления опиоидным наркотическим веществом.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется использовать метод Рекомендовано использование метода газовой хромато-масс-спектрометрии, как наиболее доступный подтверждающий метод доступного подтверждающего метода исследования в химико-токсикологических лабораториях.

3. Лечение

Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью детоксикации Рекомендовано проведение инфузионно-детоксикационной терапии коррекции нарушений водно-электролитного баланса путем введения растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с парентеральным введением препаратов группы BO5BA – «растворы для парентерального питания» – декстроза** 5%, 10% внутривенно капельно, 5% раствор углеводами, B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами, B05BB01 Электролиты; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид, B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза (раствор 10 % декстрозы** вводят внутривенно струйно в объёме 10-50 мл или внутривенно капельно с максимальной скоростью до 7 3 мл (150 кап)/мин (400 мл/ч), максимальная (60 кап.)/мин (максимальная суточная доза для взрослых – 2000 мл 10% 1000 мл), 5 % раствор вводят с максимальной скоростью до 3 7 мл (60 кап)/мин, (150 кап.)/мин. (400 мл/ч), максимальная суточная доза для взрослых – 1000 2000 мл. Внутривенно струйно – 10-50 мл 10% раствора. При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых составляет 0,25-0,5 г /кг/ч, г/кг/ч, при снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч. Детям Для парентерального питания, наряду с жирами и аминокислотами, в первый день вводят 6 г декстрозы**/кг/сут., в последующем – до 15 г/кг/сут. При расчете дозы декстрозы** при введении 5% и 10% растворов нужно принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут., детям с массой 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут. Скорость введения не должна превышать 0,75 г/кг/ч. Для более полного усвоения декстрозы**, вводимой в больших дозах, одновременно с декстрозой** назначают инсулин из расчета 1 ЕД «A10AB инсулины A10AB «инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения»**на введения» из расчета 1 ЕД на 3-5 г декстрозы**. Пациентам с сахарным диабетом декстрозу** вводят декстрозы**) под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), оценки гематокрита, исследования уровня глюкозы общего гемоглобина в крови и моче.электролитов, а также диуреза при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами.

3. Лечение

Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью нормализации энергетического обмена использовать Рекомендовано парентеральное введение препаратов препарата группы B05BB – «растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс», содержащие янтарную кислоту меглюмина натрия сукцинат** – внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту) в средней суточной дозе – 10 мл/кг для взрослых и N07XX инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота** в однократной дозе 10 мл – 2 раза в сутки через 8-12 часов ч в течение 5 дней внутривенно капельно в разведении на 100-200 мл 5-10% декстрозы** 5-10 % декстрозе** или 0,9% раствора 0,9 % растворе натрия хлорида**.хлорида** для лечения токсической и гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами у взрослых.

3. Лечение

Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью дегидратации Рекомендовано парентеральное введение препаратов группы C03 – «диуретики», С03С – «петлевые ««петлевые» диуретики» с целью стимуляции диуреза внутривенно болюсно или внутримышечно. Фуросемид** вводится внутривенно и в исключительных случаях внутримышечно. Скорость внутривенного введения не должна превышать 4 мг в минуту. У пациентов внутримышечно при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с тяжелой почечной недостаточностью (с концентрацией креатинина в сыворотке > 5 мг/дл) рекомендуется внутривенное введение препарата со скоростью не превышающей 25 мг в минуту. Для разведения можно использовать 0,9% раствор натрия хлорида**. Разведенный раствор препарата должен применяться по возможности сразу же после приготовления. целью дегидратации. Рекомендованная максимальная суточная доза для внутривенного введения для взрослых составляет 1500 мг и мг, а у детей – 20 мг. Продолжительность лечения у детей и взрослых определяется врачом определяют индивидуально в зависимости от показаний.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется на этапе первичной медико-санитарной помощи осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом специалистом) (врачом-специалистом) или фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании первичной врачебной помощи, диагностику отравлений проводить на основе токсикологической обстановки (обнаружение шприцев, средств для нелегального изготовления наркотиков, упаковок из-под психотропных препаратов и пр.), токсикологического анамнеза, направленного помощи на выявление сведений об употреблении наркотиков, других психоактивных веществ, зависимости к определенным веществам, а также клинической картины отравления.этапе первичной медико-санитарной помощи.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется Рекомендовано обратить внимание на свежие следы наличие следов от недавно выполненных инъекций.

3. Лечение

Рекомендуется для принятия Рекомендовано принятие решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: при соблюдении следующих основных критериев: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO2 = 85-100 мм рт. ст., SaO2 = 96-98% при FiO2 < 0,4), величину PaCO2 в пределах 35-40 мм рт. ст.), оксигенацию, а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента.После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н2О.

3. Лечение

Рекомендовано для усиления естественной детоксикации, особенно при пероральных отравлениях опиоидными наркотическими веществами:

2.2 Физикальное обследование

Комментарии: Специфическая окраска кожных покровов отсутствует, при нарушении дыхания отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, кожные покровы холодные, при глубокой коме может отмечаться повышенная влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, т.н. «пролежней» как результат позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сутки).

2.5 Иные исследования

Рекомендуется консультация врача-нейрохирурга или врача-невролога после КТ с целью подтверждения или исключения черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется в стационаре при поступлении пациента также исключить перечисленные выше заболевания или состояния, а при отсутствии положительной динамики рекомендовано более углубленное исследование, в том числе химико-токсикологическое с целью исключить наличие сочетанного приема каких-либо психотропных средств или другого соматического, или инфекционного заболевания.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется в стационаре при поступлении пациента также исключить или выявить сопутствующие заболевания, часто имеющиеся у больных, злоупотребляющими опиоидными наркотическими веществами, такие как ВИЧ, гепатиты В, С.

3. Лечение

8. для разрешения ателектазов рекомендовано проведение постурального дренажа и тяжелой перкуссии грудной клетки.

3. Лечение

Рекомендуется у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

3. Лечение

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной ОДН представлены в таблице 1.

3. Лечение

Рекомендуется при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: плазмозамещающие и перфузионные растворы, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, растворы декстрозы** внутривенно.

3. Лечение

Рекомендуется при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса, коррекцию нарушений проводить растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и перфузионными растворами и декстрозой** под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов, а также диуреза.

3. Лечение

Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью коррекции гипокалиемии проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы B05XA Калия хлорид** в растворе декстрозы** 5%, 10% внутривенно капельно в виде поляризующей смеси: раствор калия хлорида** в 5-10% растворе декстрозы** (добавляют A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения из расчета 1 ЕД на 3-4 г сухой декстрозы**).

3. Лечение

Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью детоксикации проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы В05ВВ – «Растворы для внутривенного введения. Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс», натрия хлорид** внутривенно капельно. Дозы, скорость и продолжительность применения подбираются индивидуально в зависимости от показания к применению, возраста, массы тела, состояния больного и сопутствующей терапии, а также от эффективности лечения с точки зрения общих симптомов и лабораторных показателей. Перед введением раствор согревают до 36-38 C.

3. Лечение

Скорость введения 540 мл/ч, при необходимости скорость введения увеличивают.

3. Лечение

Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью профилактики и лечения гиповелемии, а также проведения острой нормоволемической гемодилюции, введение препаратов группы B05 – «Кровезаменители и перфузионные растворы». Общая доза, длительность и скорость введения зависят от индивидуальных потребностей с учетом результатов контроля обычных параметров кровообращения (например, артериального давления), которые, при необходимости, должны быть скорректированы. Для обнаружения, по возможности на более раннем этапе, наступления аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций первые 20-30 мл желатина** должны вводиться медленно и под тщательным наблюдением.

3. Лечение

Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени без осложнений и тяжелой степени с осложнениями с целью улучшения реологических свойств крови использовать парентеральное введение препарата группы B01A антитромботические средства B01AB группа гепарина c профилактической целью вводят подкожно по 5000 МЕ/сут. 4-5 раз в день. Обычным местом для подкожных инъекций является переднелатеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра) при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко перпендикулярно в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы). Начальная доза #гепарина натрия** вводимого в лечебных целях обычно составляет 5000 ME и вводится внутривенно, после чего лечение продолжают, используя подкожные инъекции или внутривенные инфузии. Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:

3. Лечение

при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000 ME #гепарина натрия** 4-5 раз в сутки;

3. Лечение

2. проведение очищения кишечника (кишечного лаважа).

3. Лечение

Рекомендуется при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией использовать антидотную терапию налоксоном**, незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар.