Что изменилось в клинических рекомендациях «Анафилактический шок»

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. У всех пациентов с анафилаксией или АШ после стабилизации состояния рекомендуется собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендация 3. У всех пациентов с анафилаксией или АШ рекомендуется оценить характерные для клинической картины жалобы с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести заболевания.

3. Лечение

Рекомендация 7. При развитии анафилаксии/АШ вне медицинской организации или в медицинской организации без отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь; если в медицинской организации с отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии - реанимационную бригаду.

3. Лечение

Рекомендация 9. Всех пациентов с АШ рекомендуется уложить в положение на спине с приподнятыми нижними конечностями и повернутой на бок головой.

3. Лечение

Рекомендация 10. Беременных с АШ рекомендуется уложить в положение на левом боку с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей.

3. Лечение

Рекомендация 11. Пациентам с анафилаксией/АШ в сочетании с удушьем вследствие бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей рекомендуется положение сидя.

3. Лечение

Рекомендация 14. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг.

3. Лечение

Рекомендация 17. Взрослым пациентам с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина**, введенных в/м, рекомендуется внутривенное введение эпинефрина** только при кардиореспираторном мониторинге. При невозможности установить внутривенный доступ следует продолжать в/м введение #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, каждые 5-10 минут.

3. Лечение

Рекомендация 18. Детям с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина**, введенных в/м, рекомендуется внутривенное введение #эпинефрина** только при кардиореспираторном мониторинге. При невозможности установить внутривенный доступ следует продолжать в/м введение #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для ребенка – 6-12 лет - 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг, каждые 5-10 минут.

3. Лечение

Рекомендация 21. Взрослым пациентам с анафилаксией/АШ при наличии необходимого оборудования рекомендуется начать непрерывное внутривенное введение #эпинефрина** в дозе 0,5-1,0 мл/кг/ч.

3. Лечение

Рекомендация 23. Всем пациентам с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** рекомендуется внутривенное введение растворов электролитов для коррекции относительной гиповолемии.

3. Лечение

детям: внутривенно или в/м #метилпреднизолон** 1-2 мг/кг, максимум 50 мг, или #гидрокортизон** 2-4 мг/кг, максимум 100 мг, дексаметазон 0,1-0,4 мг/кг, максимум 10 мг. Эквивалентные дозы кортикостероидов системного действия: преднизолон** 1,3-2,6 мг/кг, максимум 50 мг.

5. Профилактика

Рекомендация 26. У всех пациентов с анафилаксией или АШ после стабилизации состояния рекомендуется собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации.

5. Профилактика

Рекомендуется Рекомендация 27. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется Рекомендация 4. Всем пациентам с анафилаксией или АШ рекомендуется провести физикальный осмотр с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести.

5. Профилактика

Рекомендуется Рекомендация 28. Всех пациентов с анафилаксией/АШ рекомендуется обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ.

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендация 12. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется незамедлительно ввести эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ.

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендация 15. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет - 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ.

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендация 8. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования снижения тяжести анафилаксии/АШ.

5. Профилактика

Рекомендуется Рекомендация 29. Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом (бронхиальная астма, хроническая крапивница, анафилаксия в анамнезе и др.) перед оперативным вмешательством, вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием рекомендуется проводить премедикацию: за 1 час до вмешательства вводят - #дексаметазон** 4-8 мг или #преднизолон** 30-60 мг в/м или в/в капельно непрерывное внутривенное введение на 0,9%-растворе 0,9% растворе натрия хлорида**; клемастин 0,1%-2 #клемастин 0,1% 2 мл или #хлоропирамин** 0,2%-1-2 0,2% 1-2 мл в/м или в/в непрерывное внутривенное введение на 0,9% растворе натрия хлорида** или 5% растворе декстрозы**.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Рекомендация 5. Пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ для дифференциальной диагностики с другими видами шока рекомендуется определение активности сывороточной триптазы в крови через 15 минут - 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления. Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше, чем (1,2 х базальный уровень триптазы + 2 мг/дл).выздоровления для дифференциальной диагностики с другими видами шока.

3. Лечение

Рекомендация 25. Пациентам с анафилаксией/АШ после стабилизации АД при наличии проявлений со стороны кожи и слизистых рекомендуется введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии. Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% - 2 мл (2 мг) взрослым для в/в внутривенного или в/м введения, #клемастин детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин** 2% - 1 мл (20 мг) для в/в внутривенного или в/м введения взрослым 1-2 мл, #хлоропирамин детям – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин** дифенгидрамин внутривенно или внутримышечно: ** для взрослого – 25-50 мг, #дифенгидрамин** для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг.

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендация 13. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение эпинефрина** в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением) одежду, для купирования анафилаксии/АШ.

3. Лечение

Рекомендуется пациенту Рекомендация 19. Взрослым пациентам с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина** #эпинефрина** рекомендуется ввести его в/в внутривенно в разведении до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина** на 10 100 мл раствора натрия хлорида** 0,9%) для купирования анафилаксии/АШ.0,9% со скоростью 0,5-1 мл/кг/час).

2.1 Жалобы и анамнез

обстоятельства, при которых развился АШ (введение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ). время возникновения реакции – внезапное развитие характерных симптомов (через минуты, часы) после воздействия триггера, часто быстрое прогрессирование симптомов. - наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ (пожилой возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) и др.).

3. Лечение

Рекомендуется пациенту Рекомендация 20. Детям с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов эпинефрина**, введенных в/в или в/м, наличии необходимого оборудования рекомендуется начать инфузию эпинефрина** непрерывное внутривенное введение #эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) для купирования анафилаксии/АШ.мкг/кг/мин).

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендация 22. Всем пациентам с анафилаксией/АШ обеспечить поступление рекомендуется ингаляторное введение кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма.коррекции гипоксемии.

3. Лечение

Рекомендуется пациенту Рекомендация 16. Всем пациентам с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем через 5 минут, рекомендуется в/м ввести повторную дозу эпинефрина** #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет – 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ для достижения клинического эффекта.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется Рекомендация 6. Всем пациентам с анафилаксией/АШ обязательно мониторировать при оказании помощи в экстренной и неотложной формах рекомендуется мониторирование пульса, АД, пульс, частоту частоты дыхательных движений для оказания неотложной помощи.(ЧДД).

3. Лечение

Рекомендуется Рекомендация 26. Пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме, бронхоспазме несмотря на введение эпинефрина**, эпинефрина** рекомендуется применение бета2-адреностимулятора селективного.селективного бета2-адреномиметика. Рекомендуемые дозировки ингаляторного введения лекарственных препаратов через небулайзер: взрослым раствор сальбутамола** 2,5 мг/2,5 мл, детям раствор #сальбутамола** 2,5 мг/2,5 мл.

3. Лечение

Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина** в/м, в/в введение эпинефрина** осуществлять только при мониторировании сердечной деятельности.

3. Лечение

Рекомендуется всех пациентов с анафилаксей/АШ уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае, если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей.

3. Лечение

Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо сохранить доступ. Рекомендованная доза солевых растворов составляет 20 мл/кг массы тела. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000 – 2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг. Растворы декстрозы** не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема.

3. Лечение

Начальные дозы: Взрослым: дексаметазон** 8-32 мг в/в капельно, или преднизолон** 90-120 мг в/в капельно или струйно, или #метилпреднизолон** 50-120 мг в/в струйно, или гидрокортизон** 200 мг в/м или в/в медленно, #бетаметазон 8-32 мг в/в капельно. Детям: #метилпреднизолон** 1 мг/кг, максимум 50 мг, или #преднизолон** 2-5 мг/кг, или гидрокортизон** детям старше 12 лет - 100 мг, 6-12 лет – 50 мг, младше 6 лет – 25 мг в/м или в/в медленно, или #бетаметазон 20–125 мкг /кг или 0,6–3,75 мг/ мл через 12 или 24 ч..