Что изменилось в клинических рекомендациях «Синдром гиперстимуляции яичников»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендованы: (1) визуальный осмотр терапевтический, (2) пальпация терапевтическая, (3) перкуссия терапевтическая, (4) аускультация терапевтическая, (5) исследование пульса, (6) измерение частоты дыхания, (7) измерение артериального давления на периферических артериях, с целью диагностики и оценки степени тяжести СГЯ, и исключения обострения хронических соматических заболеваний и острой хирургической патологии (1,8,29,42).

2.3 Лабораторные исследования

При наличии признаков гнойно-воспалительных осложнений рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование мочи, мокроты, абсцессов на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (23).

2.3 Лабораторные исследования

При подозрении на спонтанный бактериальный перитонит рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы перитонеальной жидкости (23), (47).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и УЗИ почек с целью оценки наличия в брюшной полости свободной жидкости, размеров и структуры печени, состояния желчного пузыря, чашечно-лоханочного комплекса (1,8,9).

3. Лечение

При наличии тошноты и рвоты с целью их купирования рекомендовано назначить метоклопрамид** с целью их купирования (68).

3. Лечение

При спонтанном бактериальном перитоните рекомендовано назначение эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов микробиологического (культурального) исследования (47).

5. Профилактика

Не рекомендовано останавливать введение гонадотропинов в течение 2-4 дней (метод costing – выжидательная тактика) до назначения триггера финального созревания ооцитов у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ (1), (8).

5. Профилактика

Не рекомендовано использовать более низкую дозу триггера финального созревания ооцитов, содержащего только ХГ**, с целью профилактики СГЯ (1), (8).

5. Профилактика

Не рекомендовано назначать #каберголин с целью профилактики СГЯ при использовании аГнРГ (триптореллин**, бусерелин**) в качестве триггера финального созревания ооцитов (8).

5. Профилактика

Не рекомендовано назначать #кальция глюконата** с целью профилактики СГЯ при использовании аГнРГ (триптореллин**, бусерелин**) в качестве триггера финального созревания ооцитов (94).

5. Профилактика

Не рекомендовано назначать #метформин** пациенткам с СПЯ в протоколах с антГнРГ с целью профилактики СГЯ (8), (98).

5. Профилактика

Не рекомендовано назначать #ацетилсалициловую кислоту** с целью профилактики СГЯ (8).

5. Профилактика

Не рекомендовано назначать #альбумин человека**, #гидроксиэтилкрахмал** или #маннитол** с целью профилактики СГЯ (8), (101), (102), (66).

2.5 Иные исследования

При среднетяжелой, тяжелой и критической степени СГЯ рекомендован осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью определения тактики лечения (1,8,9).

2.3 Лабораторные исследования

После удаления асцитической жидкости через сутки, а затем - – ежедневно до разрешения асцита, рекомендовано исследование уровня общего белка и альбумина в крови с целью своевременной коррекции гипопротеинемии (30).(29).

2.3 Лабораторные исследования

При тяжелой и критической степени СГЯ рекомендовано исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови с целью оценки и своевременной коррекции ее нарушения (8,9,24).(8,9,23).

2.5 Иные исследования

Рекомендован осмотр прием (осмотр, консультация) врача-торакального хирурга при наличии выраженного гидроторакса с целью решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости (1,8,9).

5. Профилактика

С целью профилактики СГЯ пациенткам с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию Рекомендовано отменить перенос эмбрионов эмбриона и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) (8), (47).пациенткам с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ (8).

3. Лечение

При СГЯ, требующего стационарного лечения, при выраженной гемоконцентрации (гематокрит >45%), гипоальбуминемии (альбумин < 25 <25 г/л) или при выраженном асците с повышенным ВБД, рекомендовано внутривенное введение 20% раствора альбумина человека** в дозе 2-4 мл/кг в качестве плазмозамещающего средства (60), (24).(66), (23).

2.3 Лабораторные исследования

При тяжелой и критической степени СГЯ рекомендовано исследование уровня прокальцитонина в крови с целью оценки выраженности системного воспалительного ответа (36).(35).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с целью оценки выраженности воспалительной реакции (24).(23).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендован анализ крови биохимический общетерапевтический с целью оценки метаболических и электролитных нарушений (8,9,24).(8,9,23).

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендовано биохимическое исследование асцитической жидкости с целью диагностики и оценки степени тяжести СГЯ (23).(22).

3. Лечение

Не рекомендован декстран** #декстран** с целью лечения СГЯ в связи с риском развития ОРДС (23,24).(22,23).

5. Профилактика

Не рекомендовано исследование уровня общего эстрадиола в крови с целью определения риска СГЯ (77).(96).

3. Лечение

Рекомендовано ношение эластического компрессионного трикотажа на нижние конечности с целью профилактики ТЭО (46).(53).

3. Лечение

При легкой степени СГЯ и наблюдении в амбулаторных условиях рекомендовано информировать пациентку о необходимости ограничения физической активности с целью соблюдения лечебно-охранительного режима (1,8,9).(52).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендован общий (клинический) анализ мочи с целью определения и выраженности протеинурии (45).(43).

2.3 Лабораторные исследования

Не рекомендовано исследование уровня антигена аденогенных раков СА125 в крови с целью определения степени тяжести СГЯ (45).(48), (49).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано УЗИ матки органов малого таза комплексное (трансвагинальное и придатков (трансабдоминальное/трансвагинальное) трансабдоминальное) с целью определения размера матки и яичников, наличия кист, наличия свободной жидкости в полости малого таза, наличия плодного яйца в полости матки (1,8,9).

5. Профилактика

С целью правильного назначения схемы овариальной стимуляции и триггера овуляции финального созревания ооцитов пациенткам в программах ВРТ рекомендовано проводить оценку факторов риска СГЯ: возраста <35 лет, наличия синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), (СПЯ), уровня антимюллерова гормона > 3,4 >3,4 нг/мл, количества антральных фолликулов >20 >24 в обоих яичниках, указания на СГЯ в предыдущих циклах овариальной стимуляции, индекса массы тела <18 кг/м2 (47).(1), (8).

2.1 Жалобы и анамнез

У пациенток после проведенной овариальной стимуляции и введения триггера овуляции с целью своевременной диагностики СГЯ Рекомендовано оценить наличие жалоб на: слабость и головокружение, прибавку массы тела (> 1 кг/сутки), тела, вздутие живота или боли в животе, тошноту или рвоту, сухость во рту, задержку стула или диарею, одышку или сухой кашель, снижение количества выделяемой мочи, отеки наружных половых органов, брюшной стенки, верхних и нижних конечностей (1,8,24,30).конечностей, у всех пациенток после овариальной стимуляции и введения триггера финального созревания ооцитов с целью своевременной диагностики СГЯ (1,8,23,29).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано измерить массу тела, рост и индекс массы тела с целью назначения правильных дозировок лекарственных препаратов (1,8,30,44).(1,8,29,42).

2.4 Инструментальные исследования

При тяжелой и критической степени СГЯ рекомендован непрямой метод оценки степени тяжести ВБГ по уровню ВБД согласно Приложению Г (33).Г1 (32).

3. Лечение

Не рекомендованы диуретики с целью уменьшения асцита в связи с риском дегидратации и ТЭО (8,23,24,30).(8,22,23,29).

2.5 Иные исследования

Рекомендован осмотр прием (осмотр, консультация) врача-терапевта с целью проведения дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику (1).(50).

2.3 Лабораторные исследования

При повышения температуры тела ≥38оС рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены (с применением автоматизированного посева) с целью выявления бессимптомной бактериурии (36).(35).

2.2 Физикальное обследование

Не рекомендовано бимануальное влагалищное исследование в виду его неинформативности не информативности и небезопасности в связи с большими размерами яичников и их возможной травмы во время осмотра (45), (46), (47).(43), (44).

3. Лечение

Рекомендовано хирургические лечение острой хирургической патологии: перекрута придатков матки, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника, внематочной беременности (8,30).с целью спасения жизни пациентки (8,29).

3. Лечение

При риске возникновения вторичной инфекции, особенно у больных в критическом состоянии, при нестабильной гемодинамике, при повторном повышении температуры тела ≥38o C ≥38oC рекомендована антибактериальная терапия (35), (46), (67).(34), (44), (74).

5. Профилактика

С целью профилактики СГЯ у пациентки с избыточным овариальным резервом Рекомендовано при овариальной стимуляции в программах ВРТ рекомендовано назначать назначить низкие стартовые дозы гонадотропинов (фоллитропин альфа**, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта, менотропины) (72).пациенткам с избыточным овариальным резервом с целью профилактики СГЯ (82).

3. Лечение

Пациенткам с высоким риском СГЯ после ТВП и при развитии СГЯ рекомендован рекомендовано назначить гепарин натрия**, или эноксапарин натрия**, или надропарин кальция, или далтепарин натрия в профилактических дозах с целью профилактики ТЭО (63), (64),(65), (66), (40).(70), (71), (72), (73), (39).

3. Лечение

При СГЯ, требующего стационарного лечения, лечения (см. Приложение Б), рекомендовано внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида** с целью нормализации водно-электролитного баланса (23,24), (52), (53).(22,23), (58), (59).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендована коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки риска ТЭО (8,9,24).(45), (46).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендован общий (клинический) анализ крови с целью оценки степени тяжести СГЯ (1,8,24,30,44).(1,8,23,29,42).

5. Профилактика

Не рекомендована с целью профилактики СГЯ замена ХГ** хориогонадотропином альфа в качестве триггера овуляции (79).финального созревания ооцитов с целью профилактики СГЯ (1), (86).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано однократное определение уровня ХГ (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови с целью диагностики беременности (45).(43).

3. Лечение

Не рекомендован гидроксиэтилкрахмал** #гидроксиэтилкрахмал** с целью лечения СГЯ (60), (62).(66), (69).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано провести Рекомендован визуальный осмотр наружных половых органов с целью оценки наличия отеков (1,8,30,44).(1,8,29,42).

2.5 Иные исследования

Рекомендован осмотр прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с целью исключения острой хирургической патологии (1,8,9).(51).

5. Профилактика

С целью профилактики СГЯ пациенткам Рекомендовано назначить аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) (бусерелин**, трипторелин**) в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию в качестве триггера финального созревания ооцитов рекомендовано назначать аналоги гонадотропин рилизинг-гормона (бусерелин**, гозерелин**, трипторелин**) (73), (74), (75).с целью профилактики СГЯ (8), (83), (84).

5. Профилактика

С целью профилактики СГЯ пациенткам с избыточным овариальным резервом Рекомендовано назначать назначить протокол овариальной стимуляции с антигонадотропин-рилизинг гормонами (антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона) (антГнРГ) (ганиреликс**, цетрореликс**) (70), (71).пациенткам с избыточным овариальным резервом с целью профилактики СГЯ (8), (79), (80), (81).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано провести Рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах с целью оценки состояния шейки матки и наличия патологических выделений (1,8,30,44).из половых путей (1,8,29,42).

5. Профилактика

У пациенток Рекомендовано после проведенной овариальной стимуляции и введения триггера овуляции с целью своевременной диагностики СГЯ рекомендовано при сборе анамнеза учесть количество фолликулов диаметром > 12мм >12 мм при УЗИ матки и придатков в день введения триггера овуляции и количество полученных ооцитов (1,8,24,30).при ТВП с целью своевременной диагностики СГЯ (1,8,23,29).

3. Лечение

Рекомендовано прерывание беременности при СГЯ критической степени (5,8,24,30).с целью спасения жизни пациентки (5,8,23,29).

5. Профилактика

Не рекомендовано с целью профилактики СГЯ перед протоколом овариальной стимуляции назначать адьювантную терапию контрацептивными комбинированными средствами (эстроген + гестаген) (код АТХ G03AB – прогестагены гормональными контрацептивами системного действия, содержащими гестагены и эстрогены фиксированные сочетания), эстрадиолом эстрогены, #эстрадиолом валератом, эстрадиолом, прогестероном** (78).#эстрадиолом, #прогестероном**, #дидрогестероном** (97).

2.5 Иные исследования

Рекомендован осмотр врача-сосудистого прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга при подозрении на ТЭО (1,8,9).с целью его исключения (50).

5. Профилактика

Не рекомендованы рекомендовано назначать глюкокортикоиды или #мифепристон с целью профилактики СГЯ (80).(8), (99), (100).

3. Лечение

При тяжелой и критической степени СГЯ рекомендовано проводить нутритивную поддержку рекомендована нутритивная поддержка стандартными сбалансированными смесями (48), (49), (50), (51).(54), (55), (56), (57).

3. Лечение

При наличии болевого синдрома с целью ее уменьшения рекомендован другие анальгетики и антипиретики на основе парацетамола** (8,24,30).рекомендовано назначить парацетамол** (8,23,29).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано провести общую термометрию Рекомендована термометрия общая с целью выявления септических выявления/исключения гнойно-септических осложнений (1,8,30,44)(1,8,29,42).

3. Лечение

Рекомендовано удаление асцитической жидкости (дренирование брюшной полости под контролем УЗИ трансабдоминальнным или трансвагинальным доступом используя ультразвуковую навигацию доступом) и/или торакоцентез под контролем УЗИ при нарастании асцита, асцита и/или гидроторакса, олигурии на фоне асцита, асцита/гидроторакса, несмотря на адекватную инфузионную терапию (22,24,30,33,68), (53), (8).с целью снижения ВБД и почечного сосудистого сопротивления (8), (21,23,29,32,76), (59) (Приложение Г2).

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано при наблюдении в амбулаторных условиях пациенток с СГЯ легкой степени своевременно оценивать признаки нарастания степени тяжести СГЯ: увеличение массы тела и объема живота, усиление болевых ощущений, появление одышки, тахикардии, гипотензии, уменьшение мочеотделения (<1000 мл/сутки) с целью своевременной госпитализации пациентки (1), (12).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано: Кратность исследования определяется по состоянию пациентки и тяжести СГЯ.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано провести визуальный терапевтический осмотр с целью диагностики и оценки степени тяжести СГЯ (1,8,30,44).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано провести пальпацию терапевтическую с целью оценки степени тяжести СГЯ (1,8,30,44).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано провести перкуссию терапевтическую с целью оценки степени тяжести СГЯ (1,8,30,44).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано провести аускультацию терапевтическую с целью оценки степени тяжести СГЯ (1,8,30,44).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано исследование пульса с целью оценки степени тяжести СГЯ (1,8,30,44).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано измерение частоты дыхания с целью оценки степени тяжести СГЯ (1,8,30,44).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано измерение артериального давления на периферических артериях с целью оценки степени тяжести СГЯ (1,8,30,44).

2.3 Лабораторные исследования

При наличии электролитных нарушений рекомендовано исследование уровня натрия и калия в крови с целью оценки выраженности электролитных нарушений и их своевременной коррекции (8,9,24).

2.3 Лабораторные исследования

При наличии олигурии/анурии рекомендовано исследование уровня мочевины и креатинина в крови с целью динамичной оценки функции почек (8,9,24).

3. Лечение

При наличии тошноты и рвоты с целью их купирования рекомендовано назначение метоклопрамида** как лекарственного препарата, не противопоказанного к применению во время беременности (24), (61).

5. Профилактика

С целью профилактики СГЯ пациенткам с СПКЯ за 2 месяца до овариальной стимуляции и в цикле овариальной стимуляции рекомендовано назначить #метформин** в дозе 1000-2000 мг/сутки перорально (69).

5. Профилактика

С целью профилактики СГЯ рекомендовано при получении >15 ооцитов в протоколе овариальной стимуляции назначить #каберголин в дозе 0,5 мг в сутки внутрь течение 5-8 дней со дня введения триггера овуляции или со следующего дня после ТВП (76).