Что изменилось в клинических рекомендациях «Многоплодная беременность»

3. Лечение

После внутриутробного вмешательства в связи с риском потери беременности рекомендовано проводить лечение в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей.

3. Лечение

В случае успешного антенатального лечения ФФТС пациенткам с многоплодной беременностью с целью профилактики перинатальных осложнений рекомендовано родоразрешение в сроке 35‒36 недель беременности

3. Лечение

Беременным после выполненного внутриутробного оперативного вмешательства рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии фето-плацентарного и плодового кровотока с целью своевременной диагностики возможной антенатальной гибели плодов, оценка визуализации мочевого пузыря плода-донора, измерение МВК плодов.

3. Лечение

Рекомендовано обеспечить следующую организацию ведения родов беременным с многоплодием:

3. Лечение

- наличие реанимационных систем для новорождённых.

3. Лечение

- подготовку неонатального оборудования для нескольких детей.

3. Лечение

- при нарушении сердцебиения плода и тазовом предлежании провести экстракцию плода за тазовый конец.

3. Лечение

Рекомендовано выполнять кесарево сечение в интересах второго плода по следующим показаниям:

3. Лечение

- угрожающее состояние плода и отсутствие условий для оперативного вагинального родоразрешения.

5. Профилактика

С целью профилактики преждевременных родов рекомендовано проведение ультразвукового исследования шейки матки (УЗ-цервикометрия) в сроке беременности 16-20 недель.

3. Лечение

Пациентке с многоплодной беременностью во время инвазивных манипуляций, операций во время беременности и родоразрешения путем операции кесарева сечения для адекватного анестезиологического обеспечения рекомендовано применение как методов местной, инфильтрационной, нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии.

2.5 Иные исследования

При проведении инвазивной пренатальной диагностики пациентке рекомендована биопсия хориона/плаценты в 11‒14 11-14 недель беременности, поскольку более ранняя диагностика хромосомных заболеваний позволяет выполнить прерывание беременности или селективную элиминацию плода с меньшим риском.риском осложнений.

5. Профилактика

Рекомендовано рассмотрение возможности наложения швов на шейку матки в случае укорочения шейки матки менее 15 мм или и/или расширения цервикального канала более 10 мм по данным трансвагинального УЗИ.

3. Лечение

Беременным с ФФТС рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (селективная/ неселективная/ тактика (селективная/неселективная/тактика Соломона).

3. Лечение

Пациенткам с многоплодной беременностью во время родов через естественные родовые пути рекомендовано в качестве метода обезболивания родов использовать нейроаксиальную анальгезию анестезию (эпидуральная, спинальная,) спинальная) при отсутствии противопоказаний.

5. Профилактика

Пациенткам с многоплодной беременностью не рекомендовано элективное профилактическое наложение швов на шейку матки.

2.5 Иные исследования

При гибели одного из плодов после 10 недель беременности для скрининга хромосомных заболеваний рекомендовано использовать только данные УЗИ ультразвукового исследования плода с оценкой ТВП, так как уровни ХГ и РАРР-А не будут объективно отражать состояние живого плода.

5. Профилактика

Пациенткам с многоплодием не рекомендовано рутинное ведение введение акушерского разгружающего поддерживающего кольца (пессария), так как это не уменьшает частоту спонтанных преждевременных родов.

3. Лечение

При обнаружении анемии плода тяжёлой степени в сроках от 16 до 28 26 недель рекомендована фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плацентыплаценты.

2.4 Инструментальные исследования

С целью определения дальнейшей тактики ведения синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) беременным с монохориальным многоплодием рекомендовано диагностировать при УЗИ плодов и визуализации грубых аномалий развития одного из плодов (недоразвитие головы и верхней части тела, отёк мягких тканей, отсутствие функционирующего сердца при наличии движений плода, рудиментарное сердце), обратного направления тока крови в артерии пуповины при ЦДК у плода с аномалиями развития.

2.5 Иные исследования

С целью диагностики хромосомных нарушений рекомендовано направлять пациентку с высоким риском анеуплоидии плода/ов плода/плодов по данным скрининга 1-го и 2-го триместра и/или НИПС, выявленными аномалиями развития плода/ов плода/плодов по данным УЗИ 1-го и 2-го триместра, на проведение медико-генетического консультирования. При высоком риске аномалий развития плода/ов плода/плодов пациентке рекомендовано проведение инвазивной пренатальной диагностики (биопсия хориона, плаценты, амниоцентез) с проведением цитогенетического исследования (кариотип) (кариотипирование) полученного материала. В случае назначения инвазивной пренатальной диагностики исследование рекомендовано проводить у обоих плодов вне зависимости от типа плацентации.

3. Лечение

Беременным с монохориальным многоплодием и прогрессировании СОАП (нарастание массы плода с акардией; нарастание его размеров, превышающих 50% размеров плода-помпы; наличие кровотока в его сосудах; декомпенсация плода-помпы – наличие УЗ признаков кардиомиопатии и многоводия) рекомендовано внутриутробное хирургическое вмешательство, направленное на прекращение кровоснабжения плода с акардией,.акардией путем лазерной коагуляции сосудов пуповины,.

2.4 Инструментальные исследования

С целью определения дальнейшей тактики ведения рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью и ЗРП на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока с периодичностью, зависящей от степени изменения кровотока в артериях пуповины: при положительном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины с периодичностью 1 раз в 1-2 недели, при “нулевом” или реверсном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины до 26 недель еженедельно, затем 2 раза в неделю с обязательной оценкой PI в венозном протоке, а также МСК и PI в СМА.СМА [Приложение А 3.1.].

2.4 Инструментальные исследования

С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с монохориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока каждые 2 недели начиная с 16 недель беременности.беременности [Приложение А 3.1.].

3. Лечение

У беременных с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, декомпенсацию состояния плода с задержкой роста, визуализацию отрицательной А-волны в венозном протоке после 28 недель беременности рекомендовано считать показанием к досрочному оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечение после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов.

2.4 Инструментальные исследования

Беременным с монохориальным многоплодием с целью оценки диагностики ССЗРП дискордантность ПМП рекомендовано вычислять по формуле: (масса большего плода - масса меньшего плода) / масса плода)/масса большего плода * 100,.100.

3. Лечение

Беременным с многоплодием селективный фетоцид селективную элиминацию плода (фетоцид) (остановка сердечной деятельности) рекомендовано применять при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с ССЗРП одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения лазерной коагуляции. ФЛК. Проводят лазерную коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая - четырнадцатая одиннадцатая-четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной многоплодной̆ беременности (скрининг I) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня и исследование в крови уровня белка А, связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями.

2.4 Инструментальные исследования

С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов каждые 4 недели начиная с 16 недель беременности.беременности [Приложение А 3.1.].

2.4 Инструментальные исследования

С целью определения дальнейшей тактики ведения САП при монохориальном многоплодии рекомендовано диагностировать при выявлении анемии у одного плода и полицитемии у другого плода при ультразвуковой допплерографии плодового кровотока (оценка МСК СМА плодов), проводимой 1 раз в две недели начиная с 16 20 недель беременности.

3. Лечение

Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано использовать продленную эпидуральную анальгезию, блокаду аналгезию, проводниковую анестезию (блокаду поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane block — TAP)..– TAP))..

2.4 Инструментальные исследования

С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока во время УЗИ плодов при сроке беременности 18-206 недель и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели).недели) [Приложение А 3.1.].

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая - четырнадцатая одиннадцатая-четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг I) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня и исследование в крови уровня белка А, связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями.заболеваниями [Приложение А 3.1.].

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано направлять пациентку с многоплодием на кардиотокографию (КТГ) плода плодов для оценки их состояния плодов с 28 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели, пациентку с МХМА многоплодием - в 28 недель и – с 30 недель кратностью 1 раз в 3 дня.

2.4 Инструментальные исследования

При МХМА многоплодной беременности с целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано проводить динамический контроль состояния плодов с 28 недель беременности с использованием КТГ кардиотокографии плодов каждые 3 дня, ультразвуковой допплерогорафии маточно-плацентарного допплерографии фето-плацентарного кровотока.

2.4 Инструментальные исследования

При ди/трихориальной многоплодной беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения диагноз ЗРП рекомендовано верифицировать на основании УЗИ плодов, при котором выявлено выявляется снижение предполагаемой массы одного или обоих (нескольких) плодов менее 10-й перцентили и при дискордантности ПМП плодов более 25%.25% и более.

2.5 Иные исследования

При многоплодной беременности тремя и более эмбрионами рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении селективной элиминации избыточных редукции эмбрионов (фетоцид) в сроке 10-12 недель.

3. Лечение

Для выбора метода родоразрешения рекомендовано учитывать следующие факторы: срок беременности, степень перинатального риска, число плодов, хориальность и амниальность, положение и предлежание плодов, предполагаемые массы плодов, наличие акушерских осложнений, состояние матери (наличие экстрагенитальных заболеваний и/или осложнений беременности), экстрагенитальные заболевания), наличие информированного добровольного согласия пациентки.

5. Профилактика

В случае необходимости проведения внутриутробного вмешательства и укорочения шейки матки рекомендовано ведение введение акушерского разгружающего поддерживающего кольца (пессария), так как это снижает частоту спонтанных преждевременных родов до 34 недель беременности.

5. Профилактика

Рекомендовано назначить прогестерон** 200 мг вагинально на ночь в случае клинических проявлений угрозы прерывания беременности и/или укорочения шейки матки менее 25 мм и менее по данным трансвагинальной УЗИ-цервикометрии до 34 недель беременности.

2.4 Инструментальные исследования

Беременным с монохориальным многоплодием в случае диагностики нормального количества вод у одного плода и многоводия (МВК более 8-10 см) или маловодия (МВК менее 2 см) у другого для своевременной диагностики ФФТС, рекомендован еженедельный динамический ультразвуковой контроль рекомендована еженедельная оценка количества околоплодных вод, вод при проведении ультразвукового исследования плода а также показателей ультразвуковой допплерографии плодовых кровотоков плодового кровотока до 26 недель беременности.

2.5 Иные исследования

Не рекомендовано направлять пациентку с многоплодием на рутинное проведение биохимического скрининга 2-го триместра, который включает исследование уровня ХГ, хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови, альфа-фетопротеина, неконъюгированного эстрадиола в сыворотке крови (тройной скрининг), а также исследование уровня ингибина А A в крови (четверной скрининг).

2.4 Инструментальные исследования

При невозможности однозначного определения типа хориальности с целью определения дальнейшей акушерской тактики ведения многоплодную беременность рекомендовано вести как монохориальную, пока не будет подтверждено обратное.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано направлять пациентку, беременную тремя и более плодами, на УЗИ плодов ультразвуковое исследование плода при сроке беременности 11-136 до тринадцати недель в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня, для определения срока беременности и оценки анатомии плодов.плодов [Приложение А 3.1.].

2.4 Инструментальные исследования

С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности 19-21 неделя девятнадцатая - двадцать первая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста, роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг II), а также оценки экстра эмбриональных экстраэмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня.уровня [Приложение А 3.1.].

3. Лечение

Беременным с ФФТС фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты рекомендовано проводить трансабдоминальным доступом под внутривенной, местной или регионарной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики (предпочтительны цефалоспорины II–III поколения) (цефокситин**, цефуроксим**, цефамандол**, цефаклор**, цефотаксим**, цефтазидим**, цефтриаксон**, цефтизоксим**, цефексим**, цефоперазон**) и токолиза (выбор (#индометацин, #нифедипин**, атозибан**, гексопреналин**). Выбор препаратов осуществляется индивидуально). Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4-6см).

2.4 Инструментальные исследования

С целью своевременной диагностики осложнений многоплодной беременности беременным с многоплодием дискордантность предполагаемой массы плодов (ПМП) рекомендовано оценивать начиная с 20 недель беременности.беременности [Приложение А 3.1.].

3. Лечение

Пациентке с многоплодием для оценки течения родов рекомендовано проводить партограмму и рекомендован мониторинг состояния плодов с помощью КТГ.кардиотокографии плодов.

3. Лечение

В раннем послеродовом периоде рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища, ушивание разрывов.зашивание разрыва шейки матки, влагалища в промежности.

5. Профилактика

Рекомендована профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, тромбопрофилактика препаратами гепарина (низкомолекулярный) антикоагулянтами прямого действия – гепарином низкомолекулярным (эноксапарин натрия**, далтепарин натрия, надропарин кальция, бемипарин натрия) в течение 7 суток после операции кесарева сечения при наличии дополнительных факторов риска.риска [Приложение Г1.].

2.5 Иные исследования

При гибели одного из плодов до 10 недель беременности для скрининга хромосомных заболеваний рекомендовано использовать комбинацию результата УЗИ ультразвукового исследования плода и исследования уровней ХГ уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и РАРР-А, хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови, также как и при одноплодной беременности.

3. Лечение

При монохориальной двойне пуповину первого плода рекомендовано пережать сразу после рождения для предотвращения возможной потери крови второго плода через существующие сосудистые анастомозы плаценты.острой фето-фетальной трансфузии.

3. Лечение

При моноамниотической двойне с целью профилактики спутывания переплетения пуповин рекомендовано эндоскопическое отсечение рекомендована лазерная коагуляция сосудов пуповины плода с акардией.акардией фетоскопическим доступом с последующим её отсечением.

3. Лечение

Родоразрешение при монохориальной многоплодной беременности, осложненной САП, рекомендовано до 36 недель беременности.

3. Лечение

раздельную регистрацию КТГ для каждого плода; возможность ведения родов в условиях эпидуральной анальгезии (обеспечение быстрой адекватной анестезии при выполнении акушерских операций); возможность немедленного влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, внутренний поворот на ножку, экстракция за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель); возможность острого токолиза (гексопреналин** 10 мкг внутривенно в течение 5 минут); наличие реанимационных систем для новорождённых.

3. Лечение

сбор команды: два врача-акушер-гинеколога, акушерка, врач-анестезиолог-реаниматолог, медсестра-анестезистка, два врача-неонатолога; подготовку необходимого акушерского оборудования (заранее подготовить инфузию окситоцина**); подготовку необходимого анестезиологического оборудования (может возникнуть необходимость наркоза и острого токолиза); подготовку неонатального оборудования для рождения нескольких детей.

3. Лечение

при отсутствии схваток начать или продолжить внутривенную инфузию окситоцина** со скоростью 5 мЕд/мин (3 мл/час), постепенно увеличивая до возобновления схваток; постоянный КТГ-мониторинг; когда схватки станут регулярными, а предлежащая часть прижмётся ко входу в малый таз, провести амниотомию; при ослаблении схваток выполнить амниотомию сразу при установлении продольного положения и прижатой предлежащей части 2-го плода, затем начать дозированную индукцию окситоцином**; если сердцебиение плода в пределах нормы, ждать самопроизвольного рождения плода; вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по обычным показаниям; при нарушении сердцебиения плода и тазовом предлежании провести экстракцию плода за тазовый конец.

3. Лечение

отсутствие прогресса в продвижении предлежащей части вследствие слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции; неудачная попытка наружного поворота на головку или наружно-внутреннего поворота на ножку и экстракции за тазовый конец; угрожающее состояние плода и отсутствие условий для оперативного вагинального родоразрешения.

5. Профилактика

Пациентке группы высокого риска самопроизвольного выкидыша рекомендовано назначить препараты прогестерона** или дидрогестерон** с 1-го визита до 20 недель беременности.

5. Профилактика

Пациентке с беременностью, наступившей в результате ВРТ, рекомендовано назначить препараты прогестерона** или дидрогестерон** с момента трансвагинальной пункции яичников или в первые трое суток после нее.

5. Профилактика

С целью профилактики преждевременных родов рекомендована ультразвуковая цервикометрия во 2-ом триместре беременности.