Что изменилось в клинических рекомендациях «Доброкачественная дисплазия молочной железы»

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендуется особое внимание уделить наличию факторов высокого риска развития рака молочной железы у пациентов с ДДМЖ.

2.4 Инструментальные исследования

При гиперпролактинемии рекомендуется проведение МРТ головного мозга для исключения аденомы гипофиза.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано при повышенной маммографической плотности С и D проведение дополнительных методов визуальной диагностики (УЗИ молочных желез, МРТ молочной железы с контрастированием или томосинтез молочных желез) для исключения объемных образований молочной железы,,,.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано динамическое наблюдение при солидном образовании категории BI-RADS3 с целью выявления признаков его роста или трансформации,,,,.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано при осложненных кистах динамическое наблюдение в интервале 1 раз в 6 мес. при отсутствии жалоб (признаков воспаления, болевого синдрома), включающее физикальный осмотр в комбинации с УЗИ, по показаниям выполняется пункционная аспирационная биопсия (ТАБ) под УЗ контролем (по НМУ - Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования) с эвакуацией содержимого кисты и цитологическим исследованием микропрепарата тканей молочной железы, при необходимости проводится маммография при УЗИ признаках BI-RADS3,,,,,,.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано полипозиционное и полипроекционное ультразвуковое исследование протокового дерева (радиальная протоковая сонография) - НМУ - ультразвуковое исследование молочных желез) при подозрении на внутрипротоковое образование,,,,,.

3. Лечение

Рекомендовано применение локальных нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) пациенткам с выраженной масталгией с целью купирования болевого синдрома,.

3. Лечение

Рекомендована резекция молочной железы пациентам с внутрипротоковой папилломой с целью ее полного удаления и последующего патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала молочной железы,,.

5. Профилактика

Рекомендовано женщинам с носительством патогенных вариантов, увеличивающих риск развития РМЖ (BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1, PTEN) проводить селективный скрининг с целью ранней диагностики, включающий ежегодные ММГ и МРТ молочной железы, начиная с 30 лет, или на 5 лет раньше возраста наиболее молодой родственницы, заболевшей в семье РМЖ.

3. Лечение

Рекомендовано всем женщинам ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них у пациенток с мастодинией масталгией с целью повышения эффективности лечения,.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендованы для диагностики ДДМЖ рентгеновская маммография (рентгеновская) (ММГ) у пациенток с узловыми образованиями в молочных железах, а также в качестве скринингового метода от 40 до 75 лет; ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ) у пациенток молодого возраста (до 40 лет) с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации,,,,.

5. Профилактика

Рекомендовано в рамках проведения профилактического осмотра и диспансеризации выполнение рентгеновской маммографии ММГ в двух проекциях женщинам в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.года,,.

3. Лечение

Рекомендован подбор комфортного бюстгальтера, эффективно поддерживающего молочную железу для пациенток с мастодинией масталгией с целью повышения эффективности лечения,,.

3. Лечение

Рекомендована психологическая коррекция и релаксирующий тренинг для пациенток с мастодинией масталгией с целью купирования болевого синдрома,.

3. Лечение

Рекомендовано применение антиэстрогенов (#Тамоксифен** по 10 мг/сут. внутрь в течение 3-6 мес.) для купирования масталгии у взрослых пациенток с ДДМЖ в качестве второй линии терапии или при высоком риске РМЖ,.

2.5 Иные исследования

Не рекомендовано выполнение МРТ молочной железы и дуктографии при отсутствии данных за внутрипротоковые изменения по результатам цитологического исследования отделяемого (для уточнения диагноза) пациенткам с молозивоподобными выделениями из соска, относящимся к категории BI-RADS1-3 (выполняется врачом-онкологом),.BI-RADS1-3,,,,.

3. Лечение

Рекомендовано взрослым пациенткам с мастодинией масталгией употребление пищи с низким содержанием животных жиров и богатой клетчаткой с целью повышения эффективности лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендована рентгеновская маммография ММГ при наличии узловых образований в молочных железах независимо от возраста для верификации диагноза,,,,.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется ультразвуковое исследование молочных желез у взрослых пациенток до 40 лет, пациенток старше 40 лет с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации для верификации диагноза,,.диагноза,,,.

3. Лечение

Рекомендовано проведение хирургического лечения кист молочных желез при наличии пристеночных разрастаний, выраженной пролиферация пролиферации эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования микропрепарата тканей молочной железы содержимого полости, геморрагическом содержимом кисты,,.кисты,,,.

3. Лечение

Рекомендуется выполнять секторальную резекцию молочной железы при подтверждении, по данным биопсии молочной железы с патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала, атипической протоковой гиперплазии (ADH), плоской (flat) эпителиальной гиперплазии (FEA), дольковой эпителиальной гиперплазии (ALH), долькового рака in situ (LCIS), радиального рубца с атипией с целью уточнения диагноза и лечения,.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано выполнять пациентам с узловыми образованиями молочных желез пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию и трепан-биопсию под контролем лучевых методов визуализации – маммографии (стереотаксис), ММГ (стереотаксис – по НМУ - Пункция молочной железы стереотаксическая), УЗИ, МРТ для уточнения диагноза, диагноза,,, (выполняется врачом-онкологом).

3. Лечение

Рекомендовано классифицировать ДДМЖ как категорию 1 в соответствии с Медицинскими Национальными критериями приемлемости методов контрацепции ВОЗ (2015), классифицировать как категория 1 (2023 г.) (состояние, при котором нет ограничений для использования контрацептивного метода) для применения КОК (по АТХ – прогестагены гестагены и эстрогены (фиксированные эстрогены, фиксированные комбинации)).

5. Профилактика

Рекомендовано кормление грудью грудное вскармливание всем пациенткам при отсутствии противопоказаний с целью профилактики ДДМЖ и РМЖ.РМЖ,.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано с целью дифференциальной диагностики при галакторее выполнение теста на беременность, беременность (исследование уровня хорионического гонадотропина в крови), исследование уровня пролактина в крови и исключение приема препаратов, которые могут быть причиной галактореи,.

5. Профилактика

Женщинам Пациенткам с ДДМЖ старше 35 лет с атипической гиперплазией молочных желез рекомендуется прием риск-редуцирующих препаратов (антиэстрогены) с целью подавления пролиферативной активности, профилактики РМЖ у пациенток с ДДМЖ из группы высокого риска).РМЖ,.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано проведение осмотра визуального исследования молочных желез и пальпации молочных желез всем пациенткам с целью исключения патологии молочных желез–.желез,,.

3. Лечение

Рекомендовано рассматривать неуточненные образования в молочной железе рекомендовано рассматривать как категория 2 (состояние, при котором преимущества применения метода в основном превышают теоретический или доказанный риск) для всех типов КОК (по АТХ – прогестагены гестагены и эстрогены (фиксированные эстрогены, фиксированные комбинации), но требуют незамедлительного уточнения с обязательным дообследованием и уточнением диагноза.

3. Лечение

Рекомендовано применение агонистов дофаминовых рецепторов при выявлении гиперпролактинемии с целью лечения масталгии и нормализации уровня пролактина.пролактина,.

3. Лечение

Рекомендованы препараты на основе индолкарбинола взрослым женщинам для терапии ДДМЖ при лечения циклической мастодинии,,.масталгии при ДДМЖ,,,,.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано взятие мазка для цитологического исследования, цитологическое исследование отделяемого из соска молочной железы , проведение дуктографии для определения причины секреции и топической диагностики выявленных изменений у пациенток с самопроизвольными выделениями из протока соска серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера,,,, (выполняется врачом-онкологом).

2.5 Иные исследования

Рекомендуется выполнение биопсии пристеночного трепан-биопсии – по НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная солидного компонента кисты при наличии сложных комплексных (атипичных, сложных) кист по результатам УЗИ (BI-RADS4-5) категорий BI-RADS4-5 с целью подтверждения диагноза,, или исключения диагноза (выполняется врачом-онкологом).врачом-онкологом),,,,.

5. Профилактика

Рекомендована оптимизация длительности менопаузальной гормонотерапии женщинам в постменопаузе, получающих комбинированную МГТ для снижения риска развития ДДМЖ,.

5. Профилактика

Взрослым женщинам-носительницам генетических мутаций гена патогенных вариантов в генах BRCA1,2 после обсуждения соотношения пользы и рисков, может быть предложена рисков рекомендована риск-редуцирующая мастэктомия (A16.20.043) в сочетании или без сальпинго-оофорэктомии при наличии изменений в молочных железах, сопровождающимся сопровождающихся выраженной гиперплазией, атипией эпителия с целью снижения риска РМЖ.РМЖ,,,.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано применение при скрининговых и диагностических исследованиях системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) у всех пациенток для адекватной трактовки результатов инструментальной диагностики инструментальных методов исследования, выработки единого диагностического алгоритма и последующей маршрутизации пациенток,.пациенток,,,.

3. Лечение

Рекомендовано использование препаратов на основе микронизированного прогестерона** прогестерона (по АТХ - Прогестагены) Гестагены) пациенткам с фиброзно-кистозной болезнью с целью ДДМЖ для купирования болевого синдрома,,.циклической масталгии,,,,,,,.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано динамическое наблюдение с контролем через 6 мес. при наличии простых кист по результатам УЗИ (BI-RADS2), отсутствии жалоб и исключении врачом-онкологом злокачественного процесса; (BI-RADS2); при напряженных кистах, сопровождающихся субъективными болевыми ощущениями, необходима консультация необходим прием (осмотр, консультация) врача-онколога для решения вопроса о тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под ультразвуковым контролем – по НМУ - Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под ультразвуковым контролем (выполняется врачом-онкологом).ультразвукового исследования,,.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано выполнение вакуумной аспирационной биопсии (по НМУ - Биопсия новообразования молочной железы аспирационная вакуумная под контролем рентгенографического исследования, Биопсия непальпируемых новообразований молочной железы аспирационная вакуумная под контролем ультразвукового исследования) или эксцизионной биопсии для получения большего по объему образца тканей для уточнения заболевания, (выполняется врачом-онкологом).

2.5 Иные исследования

Рекомендована трепан-биопсия при солидном образовании солидного новообразования молочной железы (по НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная) по данным визуальных методов медицинской визуализации исследования категории BI-RADS4-5 (выполняется врачом-онкологом) врачом-онкологом для подтверждения диагноза,,,.или исключения РМЖ,,,,,,.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано проведение МРТ с контрастированием При наличии пальпируемых образований новообразований молочной железы, подозрительных на ЗНО, но отрицательных результатах без признаков злокачественного процесса по результатам УЗИ или маммографии ММГ для исключения ЗНО дифференциальной диагностики рекомендовано выполнение МРТ молочной железы (выполняется врачом-онкологом).с контрастированием,,.

2.5 Иные исследования

Рекомендована трепан-биопсия новообразования молочной железы (но НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная) во всех случаях, когда имеются признаки или подозрения на наличие ЗНО (BI-RADS4-5) (выполняется врачом-онкологом),.врачом-онкологом) с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала молочной железы (при необходимости – с проведением иммуногистохимического исследования),,,.

2.4 Инструментальные исследования

Не рекомендуется проведение Выполнение МРТ молочных желез молочной железы с контрастированием на первом этапе диагностики ДДМЖ,.ДДМЖ не рекомендовано,.

3. Лечение

Рекомендовано использование лекарственных препаратов на основе #Прутняка Прутняка обыкновенного плодов экстракт или мастодинона (МНН отсутствует) пациенткам в комплексной терапии взрослых пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией и мастодинией ДДМЖ для купирования циклического болевого синдрома.циклической масталгии,,,.

5. Профилактика

Рекомендовано ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола) для снижения риска ДДМЖ,,.

5. Профилактика

Рекомендовано всем женщинам ограничение употребления животных жиров и мяса для снижения риска ДДМЖ,,.

5. Профилактика

Рекомендовано всем женщинам употребление в пищу продуктов, богатых клетчаткой для снижения риска ДДМЖ,.

5. Профилактика

Рекомендована всем женщинам лечебная физкультура для снижения риска ДДМЖ,,.

5. Профилактика

Рекомендовано употребление в пищу продуктов, богатых клетчаткой с целью профилактики рака молочной железы,.

2. Диагностика

Рекомендовано динамическое наблюдение при солидном образовании категории BI-RADS3 при отсутствии клинических проявлений РМЖ; при подозрении на РМЖ необходимо выполнять трепан-биопсию (выполняется врачом-онкологом) с целью подтверждения диагноза,.

2. Диагностика

Рекомендовано выполнение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) с эвакуацией содержимого для подтверждения диагноза (цитологическое исследование), либо динамическое наблюдение через 3-6 мес., включающее физикальный осмотр в комбинации с УЗИ и, при необходимости, маммографией при наличии осложненных кист по результатам УЗИ (BI-RADS3),, (выполняется врачом-онкологом).

2. Диагностика

Рекомендована радиальная протоковая сонография, позволяющая уточнить природу изменений, при подозрении на внутрипротоковое образование более 2-3 мм,,,,, (выполняется врачом-онкологом).

2. Диагностика

Рекомендовано выполнение трепан-биопсии пациенткам с выделениями из соска серозного, серозно-геморрагического и геморрагического характера категории BI-RADS4-5 для исключения злокачественного процесса, (выполняется врачом-онкологом).

2. Диагностика

Рекомендуется выполнять пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию с целью получения материала для цитологического исследования при доброкачественных образованиях и для аспирации содержимого кист, (выполняется врачом-онкологом).

2. Диагностика

Рекомендуется выполнять трепан-биопсию (при подозрении на злокачественный процесс) с целью получения образца ткани для патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением иммуногистохимических методов (выполняется врачом-онкологом),.

3. Лечение

Рекомендовано применение антигонадотропинов (Даназол) у пациенток с ФКБ.

3. Лечение

Рекомендовано применение НПВС для коррекции мастодинии.

3. Лечение

Не рекомендуется использование при ДДМЖ препаратов калия йодида** в связи с отсутствием доказательств эффективности и безопасности.

3. Лечение

Рекомендовано выполнение пирамидального иссечения протока пациенткам из группы BI-RADS 1-3 с односторонними, персистирующими спонтанными выделениями из одного протока серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера с уточнения диагноза и лечения.

5. Профилактика

Рекомендовано динамическое наблюдение с целью раннего выявления онкологического процесса − физикальный осмотр 1 раз в 3-6 мес., УЗИ молочных желез (при необходимости с проведением маммографии) 1 раз в 6-12 мес. в течение 1-2 лет пациенткам с узловыми образованиями молочных желез, включая кисты и относящиеся к категории BI-RADS1-3,,,. Алгоритм ведения представлен в Таблице 4.

6. Организация оказания медицинской помощи

Учитывая высокий риск РМЖ у пациенток, принимающих продолжительно МГТ, с целью профилактики РМЖ рекомендовано МГТ назначать по показаниям, в возрасте моложе 60 лет при длительности постменопаузы менее 10 лет и использование в препаратах МГТ минимальных эффективных доз эстрогенов.