Что изменилось в клинических рекомендациях «Рак шейки матки»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациенткам при РШМ в целях оценки их общего состояния, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания выполнять:

2.3 Лабораторные исследования

4) коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (фибриноген, протромбин, МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется МРТ головного мозга с контрастированием при метастатическом РШМ при клиническом подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с РШМ и подозрением на РШМ при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам при РШМ IA1 стадии в постменопаузальном периоде или не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции рассмотреть возможность выполнения экстрафасциальной экстирпации матки с придатками (в объеме операции I типа (по Piver) или без придатков у пациенток до 45 лет, желающих сохранить функцию яичников. При наличии лимфовсакулярной инвазии – показана экстирпация матки и тазовая лимфаденэктомия (возможна, БСЛУ).

3. Лечение

Адьювантная (дополнительная) брахитерапия в послеоперационном периоде рекомендуется при высоком риске прогрессирования – положительном крае резекции слизистой влагалища. Рекомендуется использовать цилиндрический аппликатор. Предписание дозы проводится на глубину 0,5 см от слизистой, обычно 5,5 Гр х 2 фракции или 5-6 Гр х 3 фракции. В случаях более глубокого поражения края резекции (например, параметрально или паравагинально) или макроскопически положительном крае границ необходимо использовать сложные конструкции аппликаторов (например, многоканальный влагалищный аппликатор) или иглы-интрастаты для внутритканевой брахитерапии с целью подведения максимально адекватной дозы облучения. Для областей повышенного риска, где невозможно провести брахитерапию, рассматривается возможность увеличения дозы облучения с использованием дистанционной ЛТ.

3. Лечение

В качестве предпочтительного режима первой линии терапии пациенток со стойким, рецидивирующим или метастатическим раком шейки матки с экспрессией PD-L1 (CPS≥1) по данным валидированного теста рекомендуется проведение комбинированной лекарственной терапии препарата пембролизумаб с платиносодержащей химиотерапией и бевацизумабом** или без него до прогрессирования заболевания, развития признаков неприемлемой токсичности или при назначении пембролизумаба** до 24 месяцев (см. таблицу 4).

5. Профилактика

– КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием и МРТ органов малого таза с в/в контрастированием; при наличии противопоказаний к КТ – выполняется МРТ органов брюшной полости, и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей с в/венным контрастированием, а при наличи противопоказаний к МРТ выполняется КТ органов малого таза с внутривенным контрастированием, при подозрении на отдаленное метастазирование выполняется ПЭТ-КТ с туморотропным РФП (всего тела) – по показаниям.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется перед началом противоопухолевого лечения всем пациенткам с РШМ по показаниям проводить дополнительное обследование по показаниям с целью выявления сопутсвующей соматической патологии и профилактики жизнеугрожающих состояний.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациенткам с при РШМ и подозрение на РШМ рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез, с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания.

3. Лечение

Паллиативная ЛТ рекомендуется у ослабленных пациенток с при РШМ, оценка их состояния производится согласно шкале оценки тяжести состояние пациента по версии ВОЗ/ECOG >2баллов и/или шкале Карновского ≤70 баллов (см.Приложение (см. Приложение Г1-2), при наличии кровотечения из половых путей и/или болевом синдроме.

3. Лечение

Пациенткам с при РШМ по показаниям, с учетом стадии заболевания и желания пациентки рекомендовано проводить ХЛТ: ДЛТ в суммарной дозе 45–50 45-50 Гр, одновременно с ХТ (еженедельно ≥5 циклов цисплатина** 40 мг/м2) с последующей брахитерапией или ЛТ самостоятельно, без ХТ.

3. Лечение

В случае проведения ХЛТ по радикальной программе у пациенток с при РШМ стадий IB–IVA IB-IVA рекомендуется следующий режим ХТ: цисплатин** в дозе 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 нед нед. на фоне ЛТ.

3. Лечение

Всем пациенткам при раке культи шейки матки рекомендовано проводить лечение аналогично лечению пациенток с при РШМ без субтотальной гистерэктомии в анамнезе.

3. Лечение

При HSIL карциноме шейки матки in situ (HSIL (CIN III) рекомендуется выполнять ножевую биопсию шейки матки (конусовиднную) или конусовидную радиоволновую биопсию шейки матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью.

3. Лечение

Пациенткам с РШМ при проведении паллиативной комбинированной платиносодержащей ХТ рекомендовано включение в схему лечения #бевацизумаба** (15мг/кг (15 мг/кг в 1-й день цикла).

3. Лечение

Пациентам с при РШМ стадий IB2 и IIА2 IIA2 (опухоль размером >4 см) (IB3, IIA2, FIGO 2019) рекомендовано применение неоадъювантной ХТ (2–3 (2-3 курса). Возможные режимы ХТ ХТ, см. табл. 1.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять цистоскопию и цистоскопию, ректороманоскопию и/или колоноскопию, по показаниям всем пациенткам при распространенных стадиях РШМ с целью выявления инвазии опухоли в мочевой пузырь и/или в прямую кишку.

3. Лечение

Для пациенток с отдаленными метастазами при РШМ (IVВ стадии) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая ХТ.ХТ (cм.таб.2).

3. Лечение

У пациенток с при РШМ стадий IIВ–IVA IIB-IVA при проведении ХЛТ по радикальной программе не рекомендуется проведение ХТ в неоадъювантном и адъювантном режимах при проведении ХЛТ по радикальной программе.режимах.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на РШМ выполнять расширенную кольпоскопию с целью оценки текущей клинической ситуации и выявления наиболее информативного паталогически-измененного патологически-измененного участка для бипосии биопсии шейки матки.

3. Лечение

Пациенткам с при РШМ IB1 IB2 и IIА1 стадий при опухолях размером ≥2 и <4 см (IB2, IIA1, FIGO 2019) рекомендована расширенная экстирпация матки (операция III тип по Piver/тип С1–2 С1-2 по Querleu–Morrow).Querleu-Morrow).

3. Лечение

Пациенткам с при РШМ IB1 IB1, IB2 и IIА1 стадий (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером <4 см) рекомендовано проводить адъювантное лечение в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования.

3. Лечение

У пациенток с при РШМ при наличии показаний рекомендовано проводить брахиотерапию брахитерапию под визуальным контролем с использованием МРТ.

3. Лечение

Вторым из трех возможных вариантов лечения пациенток с при РШМ стадий IB2 IB3 и IIА2 (IB3, IIA2, FIGO 2019) рекомендована рекомендуется расширенная экстирпация матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu–Morrow).Querleu-Morrow).

3. Лечение

Пациенткам с при РШМ IB1 и IIА1 стадий при опухолях размером <2 см (IB1, FIGO 2019) стадии рекомендована модифицированная расширенная экстирпация матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu–Morrow), Querleu-Morrow), при наличии лимфоваскулярной инвазии возможно выполнение радикальной гистерэктомии (тип С1 по Querleu–Morrow).Querleu-Morrow).

3. Лечение

Для пациенток с при РШМ стадии IVВ IVB или при прогрессировании заболевания рекомендована системная ХТ 1-й линии (6 курсов ХТ или до прогрессирования, или до непереносимой токсичности). Возможные режимы ХТ, см. табл. 2.

3. Лечение

У пациенток с при РШМ стадий IB1 IB1, IB2 и IIА1 (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером <4 см) при выполнении расширенной экстирпации матки (операция III тип по Piver/тип С2 по Querleu–Morrow) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового паталого-анатомического исследования операционного материала в качестве адъювантного лечения рекомендрвано рекомендовано проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ (см. режимы 1-й линии лечения).

3. Лечение

Пациенткам при РШМ IB1 стадии при необходимости сохранить репродуктивную функцию у пациенток с РШМ стадии IB1 (IB1, FIGO 2019) (опухоль размером <2 см) рекомендовано выполнить расширенную трахеллэктомию (II тип по Piver/тип В или С1 по Querleu–Morrow) Querleu-Morrow) с тазовой лимфодиссекцией.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано дополнять паталого-анатомическое патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала определением экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим типированием методом у пациенток с прогрессированием РШМ в целях оценки экспрессии MSI и определения тактики дальнейшего ведения

3. Лечение

Первым из трех возможных вариантов лечения пациенток с при РШМ стадий IB2 IB3 и IIА2 (IB3, IIA2, FIGO 2019) стадиями рекомендована ХЛТ по радикальной программе.

3. Лечение

При интраоперационном обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах у пациенток Пациенткам с ранее установленным диагнозом РШМ стадий IB1 IB1, IB2 и IIА1 (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером <4 см) рекомендовано при интраоперационном обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательное выполнение парааортальной лимфодиссекции.лимфаденэктомии.

3. Лечение

Пациенткам с при РШМ IA1 стадии и наличии противопоказаний к хирургическому лечению или по желанию при отказе пациентки от операции рекомендуется проводить сочетанную лучевую терапию (ЛТ).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с при РШМ выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, органов брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфоузлов полости (комплексное), лимфатических узлов (ЛУ) (подвздошных (регионарных и парааортальных), надключичных ЛУ периферических ЛУ) в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам с при РШМ IA2 стадии (стромальная инва111зия >3 и ≤5 мм) рекомендовано выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu–Morrow).Querleu-Morrow) и тазовой лимфаденэктомии (возможно, БСЛУ).

3. Лечение

Рекомендуется у пациенток при РШМ до IА2 стадиии включительно выполнение радикальной гистерэктомии с использованием преимущественно лапароскопического доступа у пациенток с РШМ стадий IА2–IB1лапаротомного доступа.

3. Лечение

Пациенткам с при РШМ стадий IB1 IB1, IB2 и IIА1 (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером <4 см) стадии при невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или по выбору при отказе пациентки от операции рекомендовано проведение ЛТ/ХЛТ по радикальной программе.

3. Лечение

Третьим возможным вариантом Как возможный вариант лечения пациенток с при РШМ стадий IB2 IB2-3 и IIА2 (IB3, IIA2, FIGO 2019) рекомендована IIА1-2 стадиями рекомендуется неоадъювантная ХТ на основе препаратов соединений платины и таксанов с последующей расширенной экстирпацией матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu–Morrow) и послеоперационной Querleu-Morrow) и/или ДЛТ по показаниям.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано дополнять паталого-анатомическое патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала иммуногистохимическим типированием определением уровня микросателлитной нестабильности (MSI-H/dMMR) методом иммуногистохимического исследования у пациенток с прогрессированием РШМ в целях оценки экспрессии PD-L1 MSI и определения тактики дальнейшего ведения

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с внутривенным (в/в) контрастированием всем пациенткам с гистологически верифицированным РШМ I-IV ст. в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения, при отсутсвии возможности выполнить МРТ, рекомендовано проведение КТ органов малого таза и забрюшинного пространства с в/в контрастированием.лечения.

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам при необходимости сохранить репродуктивную функцию у пациенток с диагнозом РШМ IA2 стадии (стромальная инвазия >3 и ≤5 мм) стадии, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, независимо от лимфоваскулярной инвазии опухоли и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах рекомендуется выполнение расширенной трахелэктомии выполнять расширенную трахелэктомию (операция II тип по Piver/тип В по Querleu–Morrow).Querleu-Morrow).

3. Лечение

Рекомендовано пациенткам при РШМ IA2 стадии (стромальная инвазия >3 и ≤5 мм) и противопоказаниях к хирургическому лечению или по желанию при отказе пациентки рекомендуется от операции проводить сочетанную ЛТ.лучевую терапию (ЛТ).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется рентгенография или всем пациенткам при РШМ выполнять КТ органов грудной полости, а при отсутствии возможности его выполнения, прицельную рентгенографию органов грудной клетки в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с при РШМ I-IV cт. помимо КТ органов грудной клетки выполнять КТ органов брюшной полости с в/венным контрастированием или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием контрастированием, а при подозрении на отдаленное метастазирование у пациенток с РШМ T1b2 ст. и выше выполнять позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) всего тела с радиофармпрепаратом (РФП) в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения при невозможности выполнить ПЭТ-КТ всего тела.лечения.

3. Лечение

При прогрессировании заболевания на фоне или после проведения ХТ для лечения пациенток с рецидивирующим или метастатическим РШМ с экспрессией PD-L1 (CPS ≥1) по данным валидированного теста либо при наличии высокого уровня микросателлитной нестабильности (MSI-H) или нарушений системы репарации ДНК (dMMR) рекомендуется пембролизумаб** в качестве монотерапии (200 мг в/в каждые 3 недели).недели или 400 мг в/в каждые 6 недель) до прогрессирования заболевания, развития признаков неприемлемой токсичности или при назначении пембролизумаба** до 24 месяцев (см. таблицу 4).

3. Лечение

Пациенткам при РШМ IA1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и отсутствием эмболов в лимфатических щелях рекомендуется выполнять конусовидную биопсию шейки матки с последующим диагностическим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. Пациенткам с РШМ 1А1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, функции при обнаружении раковых эмбол в лимфатических сосудах, сосудах рекомендуется выполнять ампутациию шейки матки или радикальную абдоминальную трахелэктомию с тазовой лимфаденэктомией (лапаротомным или лапароскопическим доступом) в обоих случаях.(возможно, БСЛУ).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с при РШМ I-IV ст при клиническом подозрении на метастатическое поражение костей скелета выполнять сцинтиграфию или рентгенографию костей выполнения ПЭТ-КТ с туморотропным РФП всего тела при в случае невозможности выполнить ПЭТ-КТ для определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.его проведения, рекомендована сцинтиграфия костей всего тела.

3. Лечение

Пациенткам с РШМ после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе и при наличии рецидивной опухоли шейки матки, не превышающей в размере 2 см, рекомендовано выполнение расширенной экстирации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu-Morrow).

3. Лечение

3) экзентерация малого таза

5. Профилактика

Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:

2. Диагностика

общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек; общий (клинический) анализ мочи; коагулограмма (фибриноген, протромбин, МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время).

2. Диагностика

Рекомендуется выполнять биопсию шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и/или цервикального канала, с последующим паталого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с подозрением на РШМ с учетом данных предварителного клинико-лабораторного обследования с целью верификации диагноза.

2. Диагностика

Рекомендуется выполнять позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ) всего тела пациенткам с подозрением на отдаленное метастазирование при РШМ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.

2. Диагностика

Рекомендуется всем пациенткам с РШМ при подозрении на отдаленное метастазирование выполнять МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.

2. Диагностика

гистологический тип опухоли; степень дифференцировки опухоли; размеры опухоли (3 размера); глубина инвазии опухоли; толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли; опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах; опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии). При близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли; переход опухоли на влагалище; опухолевое поражение параметрия справа, слева; общее число удаленных и пораженных лимфатических узлов параметрия справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы); общее число удаленных и пораженных тазовых лимфатических узлов справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы); общее число удаленных и пораженных поясничных лимфатических узлов, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы); переход опухоли на тело матки; метастатическое поражение яичников; прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов); степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах в случае предоперационной терапии со ссылкой на классификацию, по которой оценивается степень лечебного патоморфоза.

3. Лечение

Пациенткам с РШМ IA1 стадии (стромальная инвазия ≤3 мм) рекомендуется выполнять конусовидную биопсию шейки матки с последующим диагностическим выскабливанием оставшейся части цервикального канала.

3. Лечение

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения радикальной гистерэктомии у пациенток с РШМ стадии IA1, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, и пациенток постменопаузального периода (операция I тип по Piver).

3. Лечение

Пациенткам, не заинтерсованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального возраста рекомендуется выполнять экстирпацию матки (операция I тип по Piver) с тазовой лимфаденэктомией.

3. Лечение

Адъювантная (дополнительная) брахитерапия рекомендуется пациенткам в случаях высокого риска рецидива РШМ во влагалище, параметрии и проводится с учетом принципов планирования брахитерапии под визуальным контролем.