Что изменилось в клинических рекомендациях «Мужское бесплодие»

2. Диагностика

Диагностические мероприятия по поводу бесплодия пары должны быть начаты у мужчин и женщин одновременно, обследование мужчины проводит врач-уролог. Рекомендуемая длительность обследования составляет не более 6 месяцев, фертильность женщины необходимо учитывать при планировании диагностики и лечения у мужчин.

2. Диагностика

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный мужчин во всех случаях выявления бесплодия в паре, а также привычного выкидыша и после неудачных протоколов лечения с применением ВРТ у жены (партнерши), с целью сбора анмнеза и жалоб при патологии мужских половых органов (A01.21.001), визуального исследования при патологии мужских половых органов (A01.21.002) пальпации при патологии мужских половых органов (A01.21.003), составления плана обследования и плана лечения.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза уточнить наличие факторов риска – заболеваний, факторов образа жизни и окружающей среды, способных негативно повлиять на состояние мужской репродуктивной функции для уточнения причины бесплодия.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем мужчинам с жалобами на бесплодие выполнять базовое исследование эякулята (спермограмму), включая определение объема эякулята, концентрации сперматозоидов, общего числа сперматозоидов, долей подвижных сперматозоидов (включая доли сперматозоидов с медленной и быстрой поступательной подвижностью), доли нормальных форм сперматозоидов и концентрации круглых клеток, а при значении доли подвижных сперматозоидов менее 40% – определение доли живых сперматозоидов,с целью определения показателей фертильности.

2.3 Лабораторные исследования

Всем мужчинам, у которых при базовом исследовании эякулята выявлена концентрация круглых клеток, превышающая значение 1×106 в мл, рекомендуется выполнить определение концентрации лейкоцитов в сперме с целью исключения инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано выполнение исследования уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 +Agp24) в крови, с целью подготовки к программе ВМИ и ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом, профилактики нежелательных событий ВМИ, ВРТ, профилактики распространения ВИЧ-инфекции.

2.3 Лабораторные исследования

С целью подготовки к программе ВМИ и ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом, профилактики нежелательных событий ВМИ, ВРТ, профилактики распространения гепатита В, рекомендовано направить пациента на скрининговое обследование на гепатит В: определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови.

2.3 Лабораторные исследования

С целью подготовки к программе ВМИ и ВРТ по согласованию с врачом-акушером-гинекологом, профилактики нежелательных событий ВМИ, ВРТ, профилактики распространения гепатита C рекомендовано направить пациента на скрининговое обследование на гепатит C – определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови.

2.3 Лабораторные исследования

С целью подготовки к программе ВМИ, ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом и профилактики нежелательных событий ВМИ, ВРТ рекомендовано направить мужчину на скрининговое обследование на сифилис (определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови) в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по заболеванию.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется с целью уточнения причины бесплодия направлять партнершу пациента на прием (осмотр, консультацию) врача акушера-гинеколога первичный и обследование в соответствии с действующими клиническими рекомендациями «Женское бесплодие» с целью оценки состояния и функции органов женской репродуктивной системы, а также возможности лечения с применением ВМИ и ВРТ.

3. Лечение

Рекомендуется проводить преконцепционную (прегравидарную) подготовку мужчинам с целью оптимизации состояния репродуктивной функции при планировании естественного зачатия и перед лечением жены (партнерши) с применением ВМИ и ВРТ.

3. Лечение

Всем пациентам с бесплодием, вызванным гипогонадотропным гипогонадизмом для уточнения диагноза и формирования плана лечения, направленного на нормализацию репродуктивной функции и выявления факторов риска развития генетических дефектов у потомства требуются прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный и прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный.

3. Лечение

Рекомендуется пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом для стимуляции сперматогенеза применять гонадотропин хорионический** в том числе и в комбинации с фоллитропином альфа** или препаратами из АТХ-группы G03GA02 Гонадотропины (менотропин»).

3. Лечение

Рекомендовано решение о целесообразности проведения лечения (консервативного или оперативного) по поводу варикоцеле при бесплодии принимать индивидуально в соответствии с клинической ситуацией, с учетом клинической значимости варикоцеле, а также всех аспектов состояния репродуктивной функции обоих супругов в связи с отсутствием убедительных доказательств преимуществ каких-либо методов лечения.

3. Лечение

С целью улучшения репродуктивной функции рекомендовано информировать мужчин о необходимости соблюдения здорового образа жизни, направленного на поддержание физической активности и снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды – стресса, высоких температур, источников излучения, поллютантов содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания, (тяжелых металлов – мышьяка, свинца, и др., органических соединений – бисфенола А, и др), необходимости соблюдения сбалансированной диеты богатой омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами и витаминами, с употреблением рыбы, мяса птицы, овощей, фруктов, нормализации массы тела, отказа от курения, ограничения употребления алкоголя и посещения бани (сауны).

3. Лечение

При недостаточности репродуктивной функции с целью увеличения числа и подвижности сперматозоидов и повышения вероятности зачатия естественным путем в качестве эмпирической терапии рекомендуется рассмотреть возможность терапии фоллитропином-альфа** в дозе 75-150 ME три раза в неделю или менотропинами в дозе 75-150 ME 3 раза в неделю, в том числе и в комбинации с гонадотропином хорионическим** в дозе 100-2000 МЕ два раза в неделю в течение 3-6 месяцев. Решение о применении рекомендуется принимать в каждом случае индивидуально.

3. Лечение

При недостаточности репродуктивной функции с целью увеличения числа и подвижности сперматозоидов и повышения вероятности зачатия естественным путем в качестве эмпирической терапии рекомендуется рассмотреть возможность терапии кломифеном** по 25-50 мг через день/ежедневно в течение 3-6 месяцев. Решение о применении кломифена** с целью эмпирической терапии, направленной на улучшение репродуктивной функции, рекомендуется принимать в каждом случае индивидуально.

3. Лечение

При недостаточности репродуктивной функции у пациентов с соотношением уровней общего тестостерона (в нг/дл) и Е2 (пг/мл) в сыворотке крови <10, в качестве эмпирической терапии рекомендуется рассмотреть возможность терапии #летрозолом 2,5 мг в день или #анастрозолом** 1 мг в день в течение 3 мес, с целью увеличения числа и подвижности сперматозоидов и повышения вероятности зачатия естественным путем.

3. Лечение

При недостаточности репродуктивной функции с целью увеличения числа и подвижности сперматозоидов и повышения вероятности зачатия естественным путем в качестве эмпирической терапии рекомендовано рассмотреть возможность внутримышечного курсового введения полипептидов семенников крупного рогатого скота в дозировке 5 мг 1 раз в неделю 10 недель.

5. Профилактика

Рекомендована диспансеризация, направленная на оценку репродуктивного здоровья мужчин в возрасте 18-49 лет, с целью выявления признаков и факторов риска заболеваний или состояний, способных негативно повлиять на репродуктивную функцию.

5. Профилактика

Мужчинам перед снижающим репродуктивную функцию лечением – оперативным вмешательством, химио- и лучевой терапией и др. рекомендуется криоконсервация сперматозоидов (НМУ – Криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов)) с целью сохранения фертильности и обеспечения последующей реализации репродуктивной функции и преодоления бесплодия в паре с применением ВМИ или ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом.

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с азооспермией и низким объемом эякулята для выявления признаков дистальной обструкции семявыносящих путей рекомендуется проведение трансректального ультразвукового исследования предстательной железы трансректального (ТРУЗИ).

3. Лечение

Для лечения бесплодия у пациентов с РЭ, рекомендуется использовать в программах ВРТ сперматозоиды, полученные из посткоитальной постэякуляторной мочи.

3. Лечение

У бесплодных мужчин с анэякуляцией, РЭ и отсутствием жизнеспособных сперматозоидов в посткоитальной моче рекомендуется использовать в программах ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом сперматозоиды, полученные хирургическим способом методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ или МЕСА. Методы ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ или МЕСА следует выполнять только тогда, когда возможна криоконсервация сперматозоидов.гамет (сперматозоидов) –.

3. Лечение

При азооспермии, вызванной приобретенной обструкцией на уровне придатка яичка и/или проксимальной части семявыносящего протока, для восстановления фертильности мужчины рекомендуется выполнение микрохирургической вазовазостомии или тубуловазостомии.тубуловазостомии (НМУ «Наложение вазо-вазоанастомоза», «Наложение вазо-эпидидимоанастомоза»).

3. Лечение

При НОА у пациентов с гипер- и нормогонадотропным гипогонадизмом рекомендуется для лечения бесплодия использовать по согласованию с врачом акушером-гинекологом в программах ВРТ (ИКСИ) для ИКСИ сперматозоиды, полученные хирургическим способом методами – ТЕСЕ или микро-ТЕСЕ.

2.3 Лабораторные исследования

С целью диагностики гипогонадизма пациентам с азооспермией и олигозооспермией рекомендуется выполнять определение уровней гормонов – исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови и исследование уровня общего тестостерона крови.

2.3 Лабораторные исследования

С целью определения рисков развития генетических заболеваний у потомства Рекомендуется пациентам с врожденным одно- и двусторонним отсутствием семявыносящих протоков выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови.крови – пациентам с врожденным одно- и двусторонним отсутствием семявыносящих протоков, с клиническими признаками обструктивной азооспермии или при азооспермии неясного генеза с целью определения рисков развития генетических заболеваний у потомства.

3. Лечение

Для лечения бесплодия у пациентов с азооспермией вследствие обструкции семявыносящих путей на уровне яичка, дистальной части семявыносящего протока или эякуляторного протока, рекомендуется извлечение сперматозоидов хирургическим путем (методами (НМУ «Пункция яичка», «Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика» методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ ТЕСЕ, или МЕСА) и последующее применение ВРТ. ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом. Этот подход также может быть рекомендован при невозможности или отказе пациента от реконструкции семявыносящих путей. Необходимо обеспечить возможность проведения проведение криоконсервации сперматозоидов, полученных хирургическим путем.путем (НМУ – криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется при физикальном обследовании мужчин, жалующихся на бесплодие, мужчин оценить вторичные половые признаки, особенности телосложения, состояние грудных желез, распределение волосяного покрова, при осмотре наружных половых органов оценить расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, произвести пальпацию придатков яичек и яичек, семявыносящих протоков, оценить определить объем яичек, определить наличие или отсутствие варикоцеле.варикоцеле, рассчитать индекс массы тела, с целью определения факторов риска, способных негативно повлиять на состояние мужской репродуктивной функции.

2.3 Лабораторные исследования

При превышении уровня лейкоцитов в эякуляте пациентам рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.микроорганизмы с целью исключения инфекционно-воспалитеьных заболеваний органов репродуктивной системы.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам мужчинам с патозооспермией жалобами на бесплодие для уточнения диагноза рекомендуется выполнение УЗИ органов мошонки.

2.3 Лабораторные исследования

При превышении уровня лейкоцитов в эякуляте пациентам рекомендуется молекулярно-биологическое исследования исследование спермы на хламидии (Chlamidia trachomatis), молекулярно-биологическое исследование спермы на микоплазму гениталиум хоминис (Mycoplasma genitalium), hominis), молекулярно-биологическое исследование спермы на микоплазму хоминис (Mycoplasma hominis), уреаплазму уреалитикум (Ureaplasma urealyticum) (НМУ – Молекулярно-биологическое исследование спермы на уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum).parvum), молекулярно-биологическое исследование спермы на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), молекулярно-биологическое исследование спермы на трихомонас вагиналис (Trichomonas vaginalis) с целью выявления возбудителей урогенитальных заболеваний, способных негативно повлиять на состояние мужской репродуктивной функции.

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с азооспермией Цитогенетическое исследование (кариотип) и олигозооспермией (<10 млн сперматозоидов/мл) прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный рекомендуются для выявления хромосомных аномалий рекомендуется цитогенетическое исследование (кариотип) пациентам с азооспермией и консультация врача-генетика.концентрацией сперматозоидов менее 10 млн/мл, при бесплодии неясного генеза, привычном выкидыше и повторных неудачах имплантации при лечении с применением ВРТ супруги (партнерши).

2.3 Лабораторные исследования

Молекулярно-генетическое исследование микроделеции локуса AZF Y-хромосомы (НМУ – Молекулярно-генетическое исследование микроделеций в Y хромосоме в крови) и прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный рекомендуется пациентам с азооспермией и олигозооспермией (<5 млн сперматозоидов/мл) для концентрацией сперматозоидов менее 5 млн/мл), с целью выявления факторов риска развития генетических дефектов проводить молекулярно-генетическое исследование микроделеции локуса AZF Y-хромосомы.у потомства.

3. Лечение

Перед выполнением микрохирургической вазовазостомии или тубуловазостомии (НМУ «Наложение вазо-вазоанастомоза», «Наложение вазо-эпидидимоанастомоза») пациентам рекомендуется аспирировать сперматозоиды извлечение сперматозоидов хирургическим путем (НМУ «Пункция яичка», «Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика» методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, или МЕСА) и провести криоконсервацию сперматозоидов (НМУ – криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов) для последующего их использования с применением ВРТ.ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом.

2.3 Лабораторные исследования

Для исключения у пациента ретроградной эякуляции при азооспермии и объеме эякулята менее 1 мл рекомендуется микроскопическое исследование осадка мочи (исследование постэякуляторной мочи).

3. Лечение

Для лечения мужского бесплодия не рекомендуется заместительная терапия тестостероном**.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза для уточнения причины бесплодия получить сведения о частоте половых актов и соответствия времени их проведения интервалу с наибольшей вероятностью зачатия у женщины.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза для уточнения факторов риска развития бесплодия выяснить у пациента следующее: длительность бесплодия, общее самочувствие, состояние копулятивной функции (полового влечения, эрекции, семяизвержения), наличие детей или беременностей у партнерш в прошлом, сведения об аномалиях развития, наследственных заболеваниях и заболеваниях детского и подросткового возраста, перенесенных и хронических заболеваниях, инфекциях, передаваемых половым путем и воспалительных заболеваниях половых органов (орхита, эпидидимита, простатита), аллергических реакциях, оперативных вмешательствах, лекарственной терапии, неблагоприятных факторах внешней среды и образа жизни, в том числе, профессиональных вредностях, употреблении алкоголя, курении, применении анаболических стероидов, воздействии высоких температур (например, посещение бань, саун), а также результатах предшествующего лечения.

2.3 Лабораторные исследования

Всем мужчинам с жалобами на бесплодие с целью диагностики рекомендуется выполнять спермограмму согласно руководства ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека 2010 г..

2.3 Лабораторные исследования

Всем мужчинам с жалобами на бесплодие с целью диагностики рекомендуется выполнять тест на наличие антиспермальных антител в сперме (смешанную антиглобулиновую реакцию - MAR-тест) согласно руководства ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, 2010 г..

3. Лечение

Рекомендуется пациентам при гипогонадотропном гипогонадизме для индукции сперматогенеза применять гонадотропин хорионический** и менотропины.

3. Лечение

Оперативное лечение по поводу варикоцеле рекомендуется пациентам с клинически значимым варикоцеле при наличии олигозооспермии и при отсутствии других причин бесплодия с целью улучшения показателей эякулята и повышения вероятности зачатия естественным путем.

3. Лечение

Пациентам с идиопатическим мужским бесплодием для улучшения показателей эякулята и повышения вероятности зачатия рекомендуется соблюдение здорового образа жизни.