Что изменилось в клинических рекомендациях «Гемолитико-уремический синдром»

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы пациентам с ТМА на фоне бактериальной инфекции с поражением лёгких/развитием менингита, сепсиса для исключения/подтверждения pnГУС.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется детям школьного возраста с симптомокомплексом ТМА с целью исключения системных заболеваний Иммунологическое обследование для диагностики аутоиммунных заболеваний (Определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК, Определение содержания антител к ДНК нативной, Определение содержания антител к ДНК денатурированной, Определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену, Комплекс исследований для диагностики системной красной волчанки (волчаночный антикоагулянт), Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, Определение содержания антител к кардиолипину в крови).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с ТМА младше 6 месяцев и пациентам независимо от возраста при подозрении на метилмалоновую ацидемию с диагностической целью проведение:

2.5 Иные исследования

Рекомендован мультидисциплинарный подход при диагностике и ведении детей с аГУС с целью установления диагноза и проведения максимально эффективной терапии (услуги перечислены в комментариях).

2.5 Иные исследования

Рекомендован мультидисциплинарный подход при диагностике и ведении детей с типичным ГУС с целью установления диагноза и проведения максимально эффективной терапии (услуги перечислены в комментариях).

3. Лечение

Рекомендуется госпитализация всех пациентов с признаками ТМА, развившимися на фоне симптомов ЖКТ, в диализные центры / многопрофильные стационары с отделением реанимации и интенсивной терапии, оснащенным, в первую очередь, аппаратурой для экстракорпорального очищения крови для проведения диализных методов лечения.

3. Лечение

Гоcпитализированным пациентам с признаками ТМА, в большинстве случаев, рекомендуется проведение гемотрансфузии (трансфузии эритроцитной взвеси, предпочтение – лейкоцитредуцированной эритроцитарной взвеси (эритроциты, обедненные лейкоцитами)) с целью коррекции анемии.

3. Лечение

Рекомендовано всем детям в остром периоде ТМА с подтвержденным диагнозом аГУС в остром периоде назначение терапии экулизумабом**.

3. Лечение

Режим дозирования экулизумаба**/равулизумаба для детей и кратность введения определяется массой тела ребенка (Таблицы 1 и 2, соответственно). Целями терапии являются: предотвращение летального исхода при своевременном начале терапии, достижение и поддержание гематологической ремиссии, отсутствие потребности в плазмотерапии, улучшение/поддержание/продолжение улучшения функции почек, снятие вопроса о проведении трансплантации в ряде случаев, улучшение качества жизни. При долговременном применении предотвращаются рецидивы острой комплемент-опосредованной ТМА.

3. Лечение

Рекомендовано селективное применение экулизумаба** как единственного средства лечения при аГУС, опосредованном анти-CFH-антителами при:

3. Лечение

Рекомендовано перед включением в «Лист ожидания» трансплантации почки пациента с аГУС выполнить молекулярно-генетическое исследование методом NGS для определения генетического профиля пациента, а также определить в динамике титр анти-CFH-антител при антительном аГУС с целью оценки риска рецидива заболевания после трансплантации.

3. Лечение

Рекомендовано возобновление терапии экулизумабом** при рецидиве аГУС после трансплантации почки с целью сохранения почечной функции.

5. Профилактика

Рекомендовано ознакомить родителей маленьких детей с правилами предотвращения контаминации STEC:

5. Профилактика

Не рекомендуется применение интерферонов и иммунномодулирующей/иммуностимулирующей терапии у пациентов с аГУС в связи с опасностью рецидива заболевания.

5. Профилактика

Рекомендовано проведение динамического/диспансерного наблюдения всех пациентов, перенесших STEC-ГУС, с целью оценки состояния функций почек, регресса экстраренальных симптомов и коррекции имеющихся нарушений (услуги перечислены в комментарии).

5. Профилактика

Рекомендовано пациентам с аГУС проведение динамического наблюдения с целью оценки состояния функций почек, коррекции имеющихся нарушений и контроля эффективности/безопасности проводимого лечения (услуги перечислены в комментарии).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с признаками поражения ЖКТ без диареи и пациентам с диареей, гемоколитом для выявления STEC-инфекции Определение ДНК диарогенных эшерихий (ЕНЕС, ЕРЕС, ЕТЕС, EAgEC, EIEC) в образцах фекалий методом ПЦР ((Молекулярно-биологическое (Молекулярно-биологическое исследование фекалий на диарогенные эшерихии (ЕНЕС, ЕРЕС, ETEC, EAgEC, EIEC, EIEC), Определение ДНК диарогенных эшерихий (ЕНЕС, ЕРЕС, ЕТЕС, EAgEC, EIEC) в образцах фекалий методом ПЦР, Комплекс исследований на диарогенный эшерихиоз, вызванный инфекцией Escherichia Coli сoli (EPEC/ ETEC/ EIEC/ EHEC/EAgEC)).EHEC/EAgEC).

3. Лечение

Рекомендовано терапию экулизумабом** продолжать пожизненно или рассмотреть возможность в ряде случаев отменить через 2 года ремиссии от начала лечения с последующей оценкой активности заболевания с целью проведения необходимой и достаточной терапии.

3. Лечение

Рекомендуется проведение вакцинации против инфекции, вызванной Neisseria meningitidis преимущественно Вакциной для профилактики менингококковых инфекций серогрупп A, C, W, Y, полисахаридной, конъюгированной ** , а также против Haemophilus influenzae type b (Вакцина гемофильная тип b конъюгированная) и Streptococcus pneumoniae (Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**) всех пациентов с аГУС за 2 недели до первого введения экулизумаба** экулизумаба**/равулизумаба или при стабилизации состояния пациента на фоне проведения комплемент-блокирующей комплементблокирующей терапии для профилактики заболеваний, вызванных данными патогенами.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ТМА при признаках гемолиза в начальном периоде заболевания, при длительной анемии, подозрении рецидива аГУС, изолированном повышении ЛДГ в отсутствии других признаков гемолиза, анемии Исследование уровня гаптоглобина кровикрови.

3. Лечение

Рекомендуется в случаях отмены экулизумаба** мониторирование, экулизумаба**/равулизумаба мониторирование общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого,исследование уровня креатинина в крови, соотношение белок / креатинин в моче (Исследование уровня креатинина в моче, Определение белка в моче) и определением активности лактатдегидрогеназы в крови в течение не менее 12 недель с целью своевременной диагностики возможного рецидива аГУС и возобновления комплемент-блокирующей комплементблокирующей терапии.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано всем пациентам проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (Исследование уровня креатинина в крови (с расчетом скорости клубочковой фильтрации) (Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга)1), фильтрации1), Исследование уровня мочевины в крови, Исследование уровня мочевой кислоты в крови, Определение активности лактатдегидрогеназы в крови, Исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня альбумина в крови, Исследование уровня общего билирубина в крови, Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, Исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Исследование уровня хлоридов в крови, Исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови), определение активности липазы в сыворотке крови, уровня ферритина в крови, Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, креатинфосфокиназы и КФК-МВ (Определение активности креатинкиназы в крови, Исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови)) крови) с целью диагностики и контроля в динамике, в т.ч., в процессе лечения.

3. Лечение

Не рекомендуется отмена экулизумаба** после достижения ремиссии комплемент-опосредованной ТМА пациентам, у которых при генетическом исследовании идентифицированы мутации генов факторов комплемента CFH, CFB, C3, THBD THBD, CFH/CFHR1-5 с целью предотвращения рецидива симптомов.

3. Лечение

Рекомендовано проведение регулярного мониторинга исследования уровня креатинина в крови, Общего (клинического) анализа крови развернутого, уровня белка в моче, Общий (клинический) анализ мочи или с помощью тест-полосок после трансплантации почки с целью своевременной диагностики отклонений и своевременной коррекции.(УУР С; УДД 4)коррекции.

2.5 Иные исследования

При подозрении на атипичный ГУС и подготовке к трансплантации при любой форме ТМА, приведшей к ХБП 5, С5, рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования методом секвенирования нового поколения (NGS) NGS и секвенирования по Сэнгеру для идентификации генетических мутаций, ассоциированных с аГУС (CFH, MCP, MCP/CD46, CFI, C3, CFB, THBD, CFHR1, CFHR3, CFHR5). Для выявления делеций или дупликаций проводится мультиплексная зависимая от лигирования амплификация зонда (MLPA).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам в острый период ТМА и в динамике для регистрации электрической активности сердечной мышцы, диагностики нарушений сердечного ритма, выявления ишемии, гипертрофии желудочков, изменений метаболического характера (гиперкалиемия).

5. Профилактика

Рекомендована вакцинация от гриппа пациентам с аГУС, получающим экулизумаб**.экулизумаб**/равулизумаб.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам с целью диагностики, контроля в динамике, в т.ч. лечения, в острый период при наличии геморрагического синдрома, планировании оперативных вмешательств, при использовании антитромботических средств (антикоагулянтов) и применении плазмотерапии исследование Коагулограммы (ориентировочного исследования гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время, исследование уровня фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, международного нормализованного отношения, антитромбиновой активности, активности (определение активности антитромбина III в крови), антиХа-активности, протромбиновой активности, Д-димеров).Д-димера).

3. Лечение

Рекомендовано при развитии диализ-зависимого ОПП у пациентов со STEC-ГУС определить показания к выбору вида ЗПТ и ее проведение (ПД, ГД, ПВВГД/ПВВГДФ).

3. Лечение

Рекомендуется всем пациентам со STEC-ГУС/ТМА рекомендовано проведение коррекции: волемических расстройств, анемии, АГ, электролитного баланса, КЩС, гипоксии и энцефалопатии, судорожного синдрома, а также нутриционной поддержки (вплоть до парентерального питания), питания) и симптоматического лечения, с терапевтической целью.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендовано пациентам с подозрением на аГУС провести Исследование уровня С3 фракции комплемента, Исследование уровня С4 фракции комплемента для исключения/подтверждения аГУС с диагностической целью в острый период заболевания.целью.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется проведение реакции латекс-агглютинации пациентам с ТМА на фоне бактериальной инфекции с поражением лёгких/развитием менингита, сепсиса для исключения/подтверждения pnГУС (УУР С; УДД 5)pnГУС.

3. Лечение

Рекомендовано рассмотреть селективно назначать экулизумаб** как первую линию терапии при аГУС и аГУС, опосредованном антиCFH-антителами, анти-CFH-антителами, в случае тяжелого течения заболевания с экстраренальными проявлениями, в качестве альтернативного лечения при рефрактерности к плазмотерапии и иммуносупрессивной терапии.

3. Лечение

Трансплантация почки рекомендована как вид ЗПТ терапии у пациентов с ХБП 5 С5 в исходе aГУС. Трансплантация почки может выполняться пациентам с аГУС, достигшим ХБП 5 стадии, С5, не имеющим клинических проявлений экстраренальной ТМА, не ранее чем через 12 мес. месяцев после начала диализа (гемодиализ и др).диализа.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с признаками острой респираторной инфекции в продроме ТМА диагностика вирусных инфекций методом ПЦР, ИФА (грипп, аденовирус, ВПГ 1,2,6 1, 2, 6 типов, ВЭБ, ЦМВ, энтеровирус) энтеровирус, SARS-CoV-2) (наименования услуг – см. в комментарии) с диагностической целью.

3. Лечение

Не рекомендуется применять высокие дозы фуросемида** (2-5 мг/кг) и гипотензивную антигипертензивную терапию препаратами группы «миолитики прямые» (периферическими вазодилататорами), так как они редко позволяют достичь эффекта.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется пациентам с ТМА при пневмонии /менингите/сепсисе пневмонии/менингите/сепсисе для исключения/подтверждения pnГУС – Микробиологический посев Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность.

3. Лечение

Рекомендуется коррекция анемии пациентам со STEC-ГУС, имеющим тяжелую МАГА (Нв менее 70г/л). 70 г/л). С этой целью следует применять трансфузии эритроцитной взвеси/средства, стимулирующие эритропоэз.эритропоэз (группа АТХ B03XA Другие антианемические препараты).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам при поступлении, в случае коррекции анемии эритроцитарной взвесью и необходимостью хирургического вмешательства поступлении определение основных групп по системе AB0, Определение антигена D системы Резус (резус-фактор)с (резус-фактор) с целью предотвращения реакции гемагглютинации.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам (при наличии мочи) в остром периоде, периоде восстановленного диуреза и при купировании признаков ТМА - Общий (клинический) анализ мочи (обнаружение гемоглобина в моче, определение белка в моче, альбумина в моче, микроскопическое исследование осадка мочи) с целью диагностики протеинурии, гематурии и гемоглобинурии. Также исследование проводится в процессе динамического наблюдения, в т.ч., после трансплантации почки и/или завершения лечения экулизумабом**.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы пациентам с ТМА на фоне бактериальной инфекции с поражением лёгких/развитием менингита, сепсиса для исключения/подтверждения pnГУС.(УУР С; УДД 5) Рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования методом ПЦР (кровь, плевральный экссудат, спинномозговая жидкость) на пневмококк (Молекулярно-биологическое исследование крови на пневмококк (Streptococcus pneumoniae) методом ПЦР, Определение ДНК пневмококка (Streptococcus pneumoniae) в крови методом ПЦР, Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на пневмококк (Streptococcus pneumoniae), Определение ДНК пневмококка (Streptococcus pneumoniae) в спинномозговой жидкости методом ПЦР) пациентам с ТМА на фоне бактериальной инфекции с поражением лёгких/развитием менингита, сепсиса для исключения/подтверждения pnГУС.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется, наряду со стандартным физикальным осмотром (Визуальный осмотр терапевтический, Пальпация терапевтическая, Аускультация терапевтическая, Перкуссия терапевтическая) пациентам оценить состояние водного баланса организма, измерять артериальное давление, давление (Измерение артериального давления на периферических артериях), контролировать состояние дыхательной и сердечной функции. Провести визуальную оценку мочи (при ее наличии) на предмет макрогематурии.

3. Лечение

Рекомендуется коррекция анемии пациентам с аГУС, имеющим тяжелую МАГА (Нв менее 70г/л). (гемоглобин <70 г/л). С этой целью следует применять трансфузии эритроцитной взвеси/средства, стимулирующие эритропоэз.эритропоэз (группа АТХ B03XA Другие антианемические препараты).

3. Лечение

Питание, так же как и воду, и электролиты рекомендуется обеспечивать перорально, при необходимости через желудочный зонд (Установка назогастрального зонда, Уход за назогастральным зондом, Кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд) с целью поддержания адекватного функционирования ЖКТ.

2.3 Лабораторные исследования

Комментарий: Гаптоглобин связывает свободный гемоглобин, высвобождающийся из разрушенных эритроцитов. Снижение уровня гаптоглобина при ТМА указывает на его избыточное потребление и является признаком усиленного гемолиза, причем именно внутрисосудистого, так как гемолиз вне кровяного русла понижением гаптоглобина не сопровождается. Гаптоглобин снижается при гемолизе раньше, чем повышается ЛДГ, являясь тем самым ранним маркером гемолиза. При нефротическом синдроме у пациентов без признаков гемолиза также может снижаться гаптоглобин из-за его потерь с мочой. На фоне тяжелого бактериального процесса уровень гаптоглобина может быть нормальным при активной ТМА, что связано с тем, что данный белок является острофазовым белком. Рекомендуется пациентам, имеющим признаки сепсиса, развития синдрома системной воспалительной реакции, синдрома полиорганной недостаточности; при симптомах тяжелых инфекционных, гнойно-воспалительных процессов различной локализации; при подозрении на развитие генерализованной бактериальной инфекции; при подозрении на развитие инфекционных осложнений у пациентов в условиях хирургических и реанимационных отделений; при подозрении на присоединение вторичной бактериальной инфекции у пациентов с вирусными инфекциями, аллергическими, аутоиммунными заболеваниями; после обширных хирургических вмешательств, остром отторжении трансплантата, при хронической сердечной недостаточности; при назначении и мониторировании специфической антибактериальной терапии проведение исследования уровня прокальцитонина в крови.

3. Лечение

Комментарий: Артериальная гипертензия – у детей стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля для данного пола, возраста и роста. Артериальная гипертензия может быть причиной синдрома задней обратимой энцефалопатии (PRES-синдром). В коррекции АГ при STEC-ГУС следует отдавать предпочтение блокаторам кальциевых каналов и / или диуретикам в случае перегрузки жидкостью. Рекомендовано изменение дозы и кратности введения всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, а также, при диализной терапии, лекарств, которые способны проникать через мембрану диализатора в связи с существенным изменением их фармакодинамики в анурической стадии ОПП при STEC-ГУС..STEC-ГУС.

2.5 Иные исследования

Рекомендовано рассмотреть проведение Нефробиопсии (биопсия почки, биопсия почки под контролем ультразвукового исследования) исследования, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почек/Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почки с применением гистобактериоскопических методов/Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почки с применением иммуногистохимических методов/Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почки с применением гистохимических методов) с целью подтверждения диагноза ТМА в сомнительных и неясных ситуациях.

3. Лечение

Рекомендовано при аГУС, опосредованном антиCFH-антителами, рассмотреть комбинированное использование анти-CFH-антителами, селективное назначение комбинации плазмообмена с иммуносупрессивной терапии.терапией с целью достижения ремиссии заболевания.

2.3 Лабораторные исследования

- количественного определения 3-гидроксипропионовой, метиллимонной, 3-гидрокси-n-валериановой кислот в моче (Комплексное определение содержания органических кислот в моче, Комплекс исследований для диагностики органических ацидурий)- количественного определения уровня аминокислот (глицин, лейцин, изолейцин, валин, треонин) в крови (Комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови, Комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии).

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть пациентам с тяжелым течением STEC-ГУС проведение плазмотерапии в режиме трансфузий СЗП.

3. Лечение

Рекомендуется трансфузию СЗП проводить в объеме, в среднем, 20-30 (до 40-45) мл/кг/сут.

3. Лечение

Рекомендуется рассмотреть пациентам при STEC-ГУС применение плазмообмена. Показаниями для проведения плазмообмена являются: неврологические нарушения, данные УЗИ, свидетельствующие об угрозе кортикального некроза, анурия >15 суток.

3. Лечение

При отсутствии выраженной тромбоцитопении и кровоточивости у детей со STEC-ГУС плазмообмен рекомендовано сочетать с назначением препаратов из группы гепарина (низкомолекулярных) (НМГ): #далтепарин натрия/#надропарин натрия из расчета 50-80 МЕ /кг.0,01 мл/кг или 0.8-1,0 мл препаратов из группы гепарина (НМГ) на одну процедуру при плазмаферезе или 60-80 МЕ/кг

3. Лечение

3. Лечение

противопоказаниях к иммуносупрессивной терапии и отсутствии эффекта от нее; невозможности проведения и неэффективности плазмообменов; антительном аГУС, ассоциированном с сопутствующими мутациями белков-регуляторов комплемента.

5. Профилактика

рубленая говядина должна быть хорошо прожарена до приобретения на разрезе серого цвета; дети до 3 лет не должны употреблять непастеризованные продукты (молоко, сыр, фруктовые соки); до приготовления пищи, особенно после манипуляций с рубленой говядиной, необходимо мыть руки; дети, которые прикасались к крупному рогатому скоту и другим животным, должны вымыть руки и умыться после этого, а также перед едой; для предотвращения контаминации мяса кишечным содержимым необходим контроль убоя скота. Важен надлежащий надзор и уход за системой водоснабжения.