Что изменилось в клинических рекомендациях «Злокачественные новообразования влагалища»

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется тщательное физикальное обследование всем пациентам. Физикальное обследование включает в себя ректо-вагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез.

2.2 Физикальное обследование

первичный РВл может иметь бессимптомное течение.

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется выполнять всем пациенткам с РВл и подозрением на него в целях оценки состояния пациента, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания:

2.3 Лабораторные исследования

коагулограмма (фибриноген, протромбин, международное нормализированное отношение (МНО), протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время).

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациенткам с РВл, при стадиях > T2 для оценки статуса регионарных лимфатических узлов и диагностики отдаленных метастазов, позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП или КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациенткам с метастатическим РВл, при клиническом подозрении на метастатическое поражение скелета, проведение сцинтиграфии костей всего тела, в случае невозможности выполнения ПЭТ-КТ.

2.4 Инструментальные исследования

При планировании и оценке эффективности химиолучевой/лучевой терапии рекомендуется проведение МРТ органов малого таза и мягких тканей промежности с внутривенным контрастированием, с целью оценки местной распространенности, статуса регионарных ЛУ и позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (предпочтительнее) или КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным болюсным контрастированием с целью диагностики отдаленных метастазов, при условии соблюдения сроков выполнения методики.

2.5 Иные исследования

Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала влагалища с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

2.5 Иные исследования

микроскопическую оценку краев резекции (статус) R0–1 c указанием расстояния до ближайшего края резекции в мм.

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам с РВл перед проведением ЛТ топографическое и топометрическое планирование в соответствии с ниже следующими принципами для подготовки лучевой терапии:

3. Лечение

Рекомендуется применять все варианты контактного облучения пациенткам при плоскоклеточном РВл с учетом локализации первичного опухолевого процесса : внутриполостная, внутритканевая, аппликационная брахитерапия высокой мощности HDR с использованием источников 192Ir или 60Со.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам ранняя активизация, назначение антикоагулянтов с профилактической целью и ношение компрессионного трикотажа, которые помогают профилактике тромботических осложнений в послеоперационном периоде у онкогинекологических пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с РВл проведение сеансов медицинского массажа начиная со 2-х суток после операции для уменьшения интенсивности болевого синдрома, беспокойства, напряжения, улучшения качества жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется проведение клинико-психологической коррекции и методик релаксации в послеоперационном периоде, позволяющим снизить кратность обезболивания и улучшить качество жизни у онкогинекологических пациентов.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациенткам с РВл при возникновении лимфостаза нижних конечностей проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж (массаж нижней конечности медицинский), ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей с целью снижения отеков.

4. Реабилитация

Рекомендуется пациентам при возникновении лимфедемы нижних конечностей с целью противоотечной терапии проведение по показаниям одного или нескольких методов физиотерапевтического лечения:

5. Профилактика

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность приемом (осмотров, консультаций) врача-онколога после завершения лечения по поводу РВл:

5. Профилактика

- или при появлении жалоб.

5. Профилактика

Рекомендуется использовать следующие обследования после завершения лечения по поводу РВл с целью раннего выявления рецидива или прогрессирования заболевания:

5. Профилактика

- ПЭТ-КТ всего тела с туморотропным РФП при подозрении на отдаленные метастазы и при малой информативности КТ или МРТ.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с РВл выполнять УЗИ (ультразвуковое исследование) ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, полости (комплексное), пахово-бедренных, забрюшинных ЛУ (подвздошных и парааортальных ЛУ), надключичных ЛУ для оценки распространенности опухолевого процесса.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется морфологическая верификация диагноза у всех пациенток с подозрением на РВл до начала лечения. Забор материала для исследования может быть осуществлён в ходе биопсии опухоли или ее хирургического удаления с последующим паталого-анатомическим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала, путем взятия мазков с опухоли для цитологического исследования, пункции увеличенных ЛУ с последующим цитологическим исследованием.

3. Лечение

Рекомендуется проведение дистанционной ЛТ пациенткам с РВл с учетом стадии заболевания, локализации опухоли, морфологического типа опухоли, общего состояния пациентки с целью достижения положительного клинического эффекта и ремиссии.

3. Лечение

Рекомендуется пациенткам с РВл IVb (TлюбоеNлюбоеM1) стадии системная ХТ, ХТ (см. раздел 3.3. КР), как основной метод первичного лечения. ЛТ (см. п. 3.2. КР) может проводиться как паллиативное лечение для облегчения симптомов и улучшения качества жизни пациентов; возможны различные варианты химиотерапевтического лечения, включая методики региональной ХТ, применяемые при плоскоклеточном раке других локализаций.

3. Лечение

Рекомендуется условно-радикальная или паллиативная ЛТ пациентам с РВл IVa стадии для улучшения качества жизни пациента. Принципы лечения соответствуют таковым при стадиях T3NлюбаяМ0.T3N любая М0.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с РВл цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, забор аспирата из полости матки или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала на диагностическом этапе всем пациенткам с РВл для верификации диагноза и диагностики сопутствующей патологии.патологии

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациенткам с РВл по показаниям при подготовке к хирургическому лечению в целях оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей, а также консультации приемы (осмотры, консультации) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и др..

3. Лечение

Рекомендуется топографическое и топометрическое планирование ЛТ в соответствии с ниже следующими принципами для подготовки лучевой терапии: топометрическая подготовка проводится в положении лежа на спине с иммобилизацией верхней и нижней части тела (подголовник и подставка под колени). - проводится с использованием наружных и эндовагинальных рентгенконтрастных маркеров с целью верификации нижней границы опухоли (GTV) и входа во влагалище (introittus). Для более точного оконтуривания первичной опухоли (GTV), тазовых и паховых ЛУ, включаемых в облучаемый объем (СTV, PTV), возможно использование данных КТ/МРТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ−КТ, полученных как в ходе процедуры топометрии, так и при интеграции данных первичного обследования с применением fusion-технологий..

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с РВл выполнять рентгенографию и/или КТ органов грудной клетки полости с внутривенным контрастированием или без внутривенного контрастирования с целью оценки распространенности опухолевого процесса всем пациенткам с РВл.процесса.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется выполнять МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием пациенткам с РВл с подозрением РВл, при подозрении на метастатическое поражение головного мозга для диагностики распространенности опухолевого процесса.выполнять МРТ головного мозга с контрастированием.

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациенткам с РВл выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) и/или компьютерную томографию (КТ) мягких тканей промежности, органов малого таза, брюшной полости таза и забрюшинного пространства, регионарных ЛУ мягких тканей промежности, с внутривенным контрастированием для выявления распространенности опухоли в мягких тканях, наличия метастазов в ЛУ всем пациенткам контрастированием, с РВл.целью оценки местной распространенности и статуса регионарных ЛУ.

3. Лечение

#Пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз в 3 нед при наличии микросателлитной нестабильности высокого уровня, включая нарушения системы репарации ДНК (dMMR) при возникновении рецидива заболевания. - #Капецитабин** 2000‒2500 2500 мг/м2/сут внутрь в 1‒14-й дни в течение 21 дневного цикла (в качестве ХТ 2-й и последующих линий)линий).

4. Реабилитация

Рекомендуется медицинская реабилитации пациентам, перенесшим операцию по поводу онкологического заболевания -Тактика fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции)), включающая в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1–2-х суток после операции не увеличивают риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций. Тактика fast track rehabilitation уменьшает длительность пребывания в стационаре и частоту послеоперационных осложнений..

2. Диагностика

первичный очаг опухоли должен располагаться только во влагалище, в преобладающем большинстве случаев поражается верхняя треть влагалища; эпителий шейки матки, канала шейки матки, эндометрия должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия); первичный РВл может иметь бессимптомное течение.

2. Диагностика

общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек; общий (клинический) анализ мочи; коагулограмма (фибриноген, протромбин, международное нормализированное отношение (МНО), протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время).

2. Диагностика

Рекомендуется выполнение раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки и цервикального канала пациентам при подтвержденном варианте аденокарциномы влагалища для исключения первичного рака эндометрия.

2. Диагностика

Рекомендуется всем пациенткам с РВл выполнять остеосцинтиграфию (сцинтиграфия костей скелета) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для диагностики распространённости опухолевого процесса.

2. Диагностика

размер и распространенность первичной опухоли; глубину инвазии первичной опухоли; гистологическое строение опухоли; степень дифференцировки опухоли; наличие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован); статус регионарных ЛУ (рN) с указанием общего числа исследованных и пораженных ЛУ, признаков экстранодального распространения опухоли (ENE+/–); микроскопическую оценку краев резекции (статус) R0–1 c указанием расстояния до ближайшего края резекции в мм.

3. Лечение

Рекомендуется применять все варианты контактного облучения пациенткам при плоскоклеточном РВл: внутриполостная, внутритканевая, аппликационная брахитерапия, как высоко- (HDR) и низкомощностная (LDR), так и в режиме PDR для достижения положительного клинического эффекта и ремиссии.

5. Профилактика

Физикальное обследование, сбор жалоб, изучение анамнеза пациентки; УЗИ органов брюшной полости, малого таза, регионарных ЛУ; КТ/МРТ-исследование малого таза и брюшной полости проводится при недостаточной информативности УЗИ или при подозрении на рецидив заболевания; КТ или рентгенография органов грудной клетки каждые 6-12 месяцев. При недостаточной информативности рентгенографии органов грудной клетки или при подозрении на рецидив заболевания проводится КТ/МРТ органов грудной клетки с/без внутривенного контрастирования. ПЭТ/КТ проводится при недостаточной информативности проведенных обследований или при подозрении на рецидив заболевания.