Что изменилось в клинических рекомендациях «Ректовагинальный свищ»

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на РВС с целью подтверждения диагноза рекомендуется проводить прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный с физикальным обследованием:

3. Лечение

Пациентам с РВС, имеющим выраженные рубцово-фиброзные изменения ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, при наличии больших дефектов ректовагинальной перегородки рекомендуется операция иссечения свища с раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища и прямой кишки.

3. Лечение

Пациентам с РВС при высоком расположении свищевого хода, рецидивном характере болезни, больших дефектах (более 1,6 см), а также с нарушением функции ЗАПК (рубцовое замещение мышечных структур или их отсутствие по передней полуокружности) рекомендуется ликвидация свища методом эвагинации сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие, дополненной сфинктеролеваторопластикой.

2.3 Лабораторные исследования

При подозрении на опухолевый процесс пациентам с РВС рекомендуется проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала (из свищевого хода и/или из зоны свищевого отверстия во влагалище, кишке и/или стенки свищевого хода) при подозрении на опухолевый процесс.хода).

4. Реабилитация

Всем пациентам с РВС после оперативного лечения при нарушениях дефекации (запоры) рекомендуется механическая очистка кишечника (выполнение (постановка очистительной либо сифонной клизмы, назначение слабительных препаратов осмотического типа с оценкой их эффективности, механическое удаление каловых масс под местным либо регионарным обезболиванием).

3. Лечение

Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, имеющим выраженные рубцово-фиброзные изменения ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется операция Мартиуса (транспозиция луковичнопещеристой луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища).

3. Лечение

Пациентам с РВС при высоком расположении свищевого хода (нижне- (средне- и среднеампулярный верхнеампулярный отдел прямой кишки), рецидивном характере болезни, больших дефектах (более 2,5-3 см), сложных свищах, выраженных рубцово-фиброзных изменениях ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, а также при РВС, являющихся следствием лучевой терапии или БК рекомендуется ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) доступом.

3. Лечение

Пациентам с РВС высокого уровня при расположении локализации свищевого отверстия не выше 1 см от зубчатой линии, с сохранной функцией анального сфинктера, интактной стенкой нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется выполнить выполнять сегментарную проктопластику (иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал).канал-).

3. Лечение

Пациентам с РВС высокого уровня при наличии узкого свищевого хода (до 5 мм), расположении свищевого отверстия не выше 1 0,7 см от зубчатой линии, интактной стенке прямой кишки рекомендуется ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с РВС рекомендуется проводить исследование функции запирательного сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрия) с целью определения функционального состояния мышечных структур.

2.3 Лабораторные исследования

Пациентам с подозрением на РВС и наличием При наличии гнойного отделяемого из свищевых отверстий, влагалища и/или прямой кишки при активном гнойно-воспалительном процессе пациентам с подозрением на РВС рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы из влагалища и свищевого хода (при его наличии) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение их чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с РВС рекомендуется проводить ЭУЗИ ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное и/или МРТ магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием с целью выявления свищевого хода, окончательного определения его топографии по отношению к влагалищу, прямой кишке и мышечным структурам таза, определения наличия и распространенности гнойных затеков.

3. Лечение

Пациентам с РВС при неосложнённом течении болезни и наличии узкого свищевого хода рекомендуется ликвидация свища методом лазерной термооблитерации свищевого хода с пластикой вагинальным лоскутом.Прототипом предложенного способа является термооблитерация свищевого хода при лечении свищей прямой кишки.

3. Лечение

Пациентам с постлучевыми РВС РВС, а также а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется микроинъекционная аутотрансплантация жировой ткани (МАЖТ).

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам старше 40 лет с целью исключения новообразований толстой кишки или всем пациентам с подозрением на РВС ВЗК рекомендуется проводить эндоскопическое исследование выполнение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (ректосигмоидоскопия, колоноскопия, видеоколоноскопия).кишки.

3. Лечение

Всем пациентам с РВС на фоне болезни Крона (БК) рекомендуется проводить специфическое лечение, направленное на купирование основного заболевания.

3. Лечение

Пациентам с РВС низкого уровня при вовлечении не более 1/3 анального сфинктера рекомендуется иссечение свища в просвет кишки.

3. Лечение

Пациентам с РВС низкого уровня при наличии сопутствующей недостаточности анального сфинктера, обусловленной дефектом анального сфинктера или рубцовом замещении мышечной ткани по передней полуокружности, рекомендуется иссечение свища, сфинктеропластика.

3. Лечение

Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, наличием выраженных рубцово-фиброзных изменений ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища.

2.2 Физикальное обследование

• целесообразно выполнить зондирование свищевого хода с целью оценки топологии свищевого хода, его протяженности, отношения к анальному каналу и анальному сфинктеру, определения уровня свищевого отверстия в кишке и пробу с красителем для выявления сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки и/или влагалища, прокрашивания дополнительных свищевых ходов и полостей.

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с подозрением на РВС рекомендуется выполнить кольпоскопию для осмотра стенок влагалища, шейки матки, визуализации зоны свищевого отверстия.

4. Реабилитация

Всем пациентам с РВС после оперативного лечения при выраженном болевом синдроме (интенсивность болевого синдрома по шкале НОШ превышает 6 баллов) рекомендуется назначение анальгетиков и/или НПВП с использованием парентерального пути введения; аппликация на раневые поверхности мазевых композиций, в состав которых входят местно-анестезирующие и противовоспалительные компоненты; физиотерапия (сочетанное воздействие импульсных токов и ультразвуковой терапии, ферментативное, лазерное облучение и т.д.).

4. Реабилитация

Всем пациентам с РВС после оперативного лечения рекомендуется осуществлять контроль раневого процесса (применение местных и/или системных НПВП с динамическим локальным контролем за уровнем воспалительной реакции и микробиологическем контролем), проводить обработку раневых поверхностей растворами антисептиков, наносить мазевые композиции на водорастворимой основе, содержащие противомикробные компоненты, использовать мази, содержащие антибактериальные компоненты; назначать антибактериальные препараты системного действия в таблетированной форме или вводимые парентерально с целью профилактики гнойно – воспалительных осложнений в области послеоперационных ран.