Эректильная дисфункция (ЭД)

Эрекция представляет сложный физиологический процесс, который основан на взаимодействии между нейрогенным, сосудистым и эндокринным компонентами и включает расширение артерий, расслабление гладкой трабекулярной мускулатуры и активацию веноокклюзивного механизма.

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

Эректильная дисфункция (ЭД) - постоянная неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для проведения успешного полового акта.

Термины и определения

Эректильная дисфункция (ЭД) - постоянная неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для проведения успешного полового акта.

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

Факторы риска развития ЭД: возраст, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемия, курение, алкоголизм, метаболический синдром, гипертиреоз, дефицит витамина Д и фолиевой кислоты, депрессия и тревожные расстройства, хроническая болезнь почек, воспалительные болезни кишечника, хроническая обструктивная болезнь легких, неблагоприятные внешние факторы - радиация, электромагнитное излучение, остеопороз, гиподинамия, гиперурикемия, употребление наркотических средств, синдром хронической тазовой боли/интерстициальный цистит, перенесенные оперативные вмешательства (уретропластика, хирургия гиперплазии простаты), перенесенная СОУЮ-19.

Патофизиология ЭД может быть васкулогенной, нейрогенной, анатомической, гормональной, лекарственно-индуцированной и/или психогенной. В большинстве случаев многочисленные патофизиологические процессы обладают сочетанным отрицательным влиянием на эректильную функцию.

Причинные факторы развития ЭД:

1 .Психогенные факторы обуславливают психогенные нарушения эрекции, кодируемые в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), как Р52.2 недостаточность генитальной реакции, не связанную с органическими факторами.

• генерализованные (например, недостаток сексуального возбуждения, фобические неврозы и т.д.)

-ситуационные (особенности партнера, чувство вины и т.д.

2.Органические факторы, кодируемые в МКБ-10 как N48.4 - импотенция органического происхождения

• Васкулогенные сердечно-сосудистая патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь

сердца, патология периферических сосудов- атеросклероз, окклюзии подвздошных артерий и веноокклюзивные нарушения))

• курение

• -сахарный диабет гиперлипидемия

• -оперативные вмешательства (радикальная простатэктомия и т.д.) или лучевое

воздействие в области таза и забрюшинного пространства.

• метаболический синдром

• -гипергомоцистеинемия отсутствие регулярных физических упражнений

• Нейрогенные нейродегенеративные заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и

т.д.)

• травма и заболевания спинного мозга инсульт

• -новообразования центральной нервной системы поражения межпозвонковых дисков периферические нейропатии вследствие сахарного диабета, хронической почечной и печеночной недостаточности, алкоголизма

• -полинейропатии оперативные вмешательства (радикальная простатэктомия и т.д.) или лучевое воздействие в области таза и забрюшинного пространства операции на мочеиспускательном канале

• Структурные (анатомические) микропенис гипоспадия, эписпадия

-фимоз

• -болезнь Пейрони и врожденное искривление полового члена

• -фибросклеротические изменения вследствие кавернита или приапизма опухоли полового члена травма полового члена (перелом полового члена)

• Гормональные гиперпролактинемия

• -гипертиреоз

• -пангипопитуитаризм

• -гипер- и гипокортицизм

• -гипогонадизм

• -метаболический синдром

• -сахарный диабет

• Лекарственно-индуцированные антидепрессанты (трициклические (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)

• -антигипертензивные препараты (тиазидные диуретики, неселективные бетаадреноблокаторы)

антиандрогены (ингибиторы тестостерон-5-альфа-редуктазы, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона и антигонадотропин-рилизинг гормоны)

• -антипсихотические средства наркотические средства анаболические стероиды

• Смешанные хронические системные заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, ревматические болезни, хронические болезни почек и печени, воспалительные заболевания кишечника, псориаз, подагра и т.д.)

• открытоугольная глаукома синдром обструктивного апноэ аллергический ринит синдром хронической усталости

• Ятрогенные операции на органах малого таза и лечение рака предстательной железы в том числе дистанционная и фокальная лучевая терапия, брахитерапия, терапия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком, криотерапия операции на половом члене биопсия простаты

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

Эпидемиологические данные указывают на высокую распространенность и встречаемость ЭД по всему миру. Исследование ММА8 (Массачусетское исследование среди пожилых мужчин) показало, что общая распространенность ЭД среди мужчин в возрасте 40-70 лет, не обращавшихся в стационар, составила 52%, из них у 17,2% имела место легкая форма ЭД, умеренная степень выраженности - 25,2% и выраженная ЭД - у 9,6% соответственно.

В Кельнском исследовании среди мужчин 30-80 лет распространенность ЭД составила 19,2%, которая коррелировала с возрастом, что отражалось в увеличении показателей от 2,3 до 53,4%.

В срезовом исследовании, включавшем мужчин, впервые обратившихся за помощью по поводу ЭД, каждый четвертый пациент был моложе 40 лет и почти 50% молодых мужчин страдали ЭД тяжелой степени ЭД — распространённое заболевание в Российской Федерации, так как встречается у 48,9% мужчин в возрасте 20-77 лет. 34,6% мужчин страдают ЭД лёгкой степени, 7,2% - средней степени и 7,1 % - тяжёлой степени.

Особенности кодирования по МКБ-10

Р52.2 — Недостаточность генитальной реакции

N48.4 - Импотенция органического происхождения

Классификация

Классификация ЭД по степени тяжести:

• лёгкая умеренная среднетяжелая тяжёлая

Патогенетическая классификация ЭД:

• психогенная — около 40 % случаев;

• органическая — 29 % случаев;

• смешанная (сочетание психических и органических факторов) 25% случаев;

• неясного генеза — 6% случаев.

Критерии оценки различий психогенной и органической ЭД представлены в таблице 4 Приложения А.

Клиническая картина

ЭД проявляется либо недостаточной степенью исходной ригидности полового члена и/или ее спонтанным угасанием.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний),

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется во всех случаях собирать медицинский и сексуальный анамнез, включая культурные аспекты, стрессовые факторы, оценивать психосексуальное развитие и когнитивные функции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: анализ полученных данных позволяет с высокой степенью достоверности судить о природе ЭД. Ситуационный, избирательный и преходящий характер расстройства, а также наличие спонтанных эрекций свидетельствуют о психогенном генезе нарушения. Количественное заключение о степени выраженности ЭД можно сделать по результатам заполненного пациентом опросника МИЭФ-5 (Приложение Г1).

• Рекомендуется всем пациентам с ЭД при сборе анамнеза выявлять наличие метаболических нарушений и проводить скрининг в плане снижения либидо, усталости, снижения работоспособности и других вероятных симптомов дефицита тестостерона (1417).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: необходимо выяснить, страдает ли пациент сахарным диабетом гипогонадизмом, метаболическим синдромом.

Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам проводить физикальное исследование с целью выявления патологии половых органов, а также заболеваний, которые могут быть причиной ЭД.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с ЭД обязательное исследование уровня глюкозы, гликированного гемоглобина в крови и липидного профиля (исследование уровня холестерина, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицеридов в крови), а также исследование уровня общего тестостерона в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

Инструментальные диагностические исследования

В большинстве случаев анализ полученных данных на основе тщательно собранного сбора анамнеза, заполненного валидированного опросника и физикального исследования позволяет установить правильный диагноз и назначить лечение. Но в ряде случаев могут понадобиться специфические диагностические тесты.

• Рекомендуется проведение специализированных диагностических исследований, таких как: допплерография сосудов полового члена с лекарственными препаратами, динамическая инфузионная кавернозография и артериография тазовых органов при наличии у пациентов:

• первичной ЭД перенесенной травмы или операций на органах таза или промежности в анамнезе деформации полового члена перед фаллопластикой с протезированием (А16.21.019.001 Фаллопластика с протезированием однокомпонентным протезом, А16.21.019.002 Фаллопластика с протезированием трехкомпонентным протезом).

• по судебно-медицинским показаниям.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: наиболее часто для диагностики ЭД применяют ультразвуковую допплерографию сосудов полового члена (допплерография сосудов полового члена с лекарственными препаратами), особенно при подозрении на сосудистую этиологию. Этот метод более информативен, если исследование выполняют в состоянии покоя полового члена и индуцированной эрекции Алпростадилом (Код АТХ: С04ВЕ01) внутрикавернозное введение 10 мкг с последующим сравнением результатов. Основные количественные показатели при ультразвуковой допплерографии (допплерография сосудов полового члена с лекарственными препаратами) — максимальная (пиковая) систолическая скорость и конечная диастолическая скорость. На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитывают индекс резистентности. В норме пиковая систолическая скорость составляет более 30 см/с, конечная диастолическая скорость <3см/с и индекс резистентности — более 0,8. Динамическую инфузионную кавернозографию и артериографию тазовых органов

(АОб.12.013) применяют только у пациентов, которым планируются реконструктивные сосудистые операции.

Иные диагностические исследования

Не рекомендуются.

Как проводится диагностика эректильной дисфункции?

Основанием для постановки диагноза эректильной дисфункции являются жалобы пациента на постоянную неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

Для объективизации жалоб и уточнения степени тяжести заболевания применяют специальные анкеты-опросники. Наиболее широко применяемая анкета — сокращенный вариант Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5).

♦

Для выявления сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и половой систем, первым проявлением которых может стать ЭД, проводится осмотр пациента.

Характер и объём лабораторных исследований определяют индивидуально с учётом жалоб, расспроса и обследования в зависимости от объективной необходимости и желаний пациента. Основные лабораторные исследования, выполняемые в ходе обследования, включают: анализ уровня глюкозы в крови; анализ липидного профиля; анализ уровня общего тестостерона в утренней порции крови.

Ряд специальных инструментальных исследований (наиболее часто - оценка кровообращения в половом члене с помощью допплерографии сосудов полового члена с лекарственными препаратами) проводится при наличии показаний.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к

«Консервативное медикаментозное лечение»

• Рекомендуется всем пациентам с ЭД назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) (по АТХ Препараты для лечения эректильной дисфункции) в качестве препаратов первой линии терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -

1 ) Комментарии: отличительная особенность ингибиторов ФДЭ-5 — эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость. Препараты данной группы используются эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом, причём для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально. Ингибирование ФДЭ-5 приводит к релаксации гладких мышц, вазодилатации и эрекции. Профиль побочных эффектов варденафила, силденафила и тадалафила схож с плацебо. Эффект силденафила может наблюдаться в течение 12 ч. После 24 недель его применения улучшение эректильной функции наблюдали у 56, 77 и 84% мужчин, принимавших 25, 50 и 100 мг силденафила соответственно, в сравнении с 25% улучшений у пациентов, принимавших плацебо. У пациентов с сахарным диабетом при использовании силденафила отмечалось 66,6% улучшения эрекции и 63% успешных соитий в сравнении с 28,6 и 33% у мужчин, принимавших плацебо, соответственно. Принципиальное отличие тадалафила — его длительное действие: 36 ч. В премаркетинговых исследованиях после 12 недель применения тадалафила улучшение эрекции наблюдалось у 67 и 81% мужчин, принимавших 10 и 20 мг соответственно в сравнении с 35% мужчин, принимавших плацебо. После 12 недель применения варденафила улучшение эрекций отметши в 66, 76 и 80% случаев при применении 5, 10 и 20 мг соответственно против 31% мужчин, принимавших плацебо. При приёме варденафила в сочетании с сахарным диабетом 78% пациентов подтвердили положительное изменение эректильной функции, против 13% пациентов, получавших плацебо. Исследования показали, что ежедневное применение тадалафила приводит к большему улучшению сексуальной функции, чем приём данного препарата по необходимости. В связи с этим данный препарат стали также выпускать в таблетированной форме с дозировкой 5 мг, предназначенной для ежедневного применения. Было выявлено, что длительное применение тадалафила улучшает эндотелиальные функции, данный эффект сохраняется после прекращения применения препарата. Уденафил в дозировке 100 мг показал свою эффективность в мета-анализе у пациентов с ЭД. При его приеме было констатировано достоверное повышение показателя МИЭФ на 5,65 баллов, что было достоверно лучше плацебо (р<0,0001). Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом уденафила, были приливы крови к лицу и головная боль (уденафил по сравнению с плацебо, 5,6% против 1,8% и 3,1% против 0%, соответственно). Ни один препарат из ингибиторов ФДЭ-5 не влияет отрицательно на продолжительность нагрузки или время до наступления ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией. Препараты могут даже улучшать результаты данных тестов. При сочетании ингибиторов ФДЭ-5 с антигипертензивными средствами и алъфа-адреноблокаторами наблюдается склонность к гипотензии. Применение алъфаадреноблокаторов в сочетании с ингибиторами ФДЭ-5 может приводить к ортостатической гипотензии. Сравнение фармакокинетики, клинической эффективности и нежелательных явлений ингибиторов ФДЭ-5 представлено в таблицах 1,2,3 Приложения А. Ингибиторы ФДЭ-5 нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, органические нитраты можно использовать не ранее чем через 24 ч после приёма короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приёма тадалафила. При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует учитывать потенциальный риск осложнений, связанных с сексуальной активностью, в течение 90 дней после перенесённого инфаркта миокарда; при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта; при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по ЫУНА, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД ниже 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 мес после инсульта. Сочетание ингибиторов ФДЭ-5 с другими лекарственными средствами возможно.

• Рекомендуется в качестве препаратов второй линии терапии ЭД назначение внутрикавернозных инъекций алпростадила.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -

Комментарии: при отсутствии эффекта от пероралъных препаратов могут быть применены интракавернозные инъекции.

Данная терапия противопоказана пациентам: при повышенной чувствительностью к используемому препарату; с риском развития приапизма; с грубыми анатомическими дефектами полового члена. К побочным эффектам относят: пролонгированную эрекцию; приапизм; боль в половом члене; развитие фиброза кавернозной ткани.

Пациента нужно предупредить, что в случае сохранения эрекции более 4 ч ему необходимо обратиться к врачу.

Консервативное немедикаментозное лечение

• Рекомендуется использовать вакуумное воздействие на половой член (А17.30.010) в качестве альтернативной терапии первой линии у хорошо информированных об особенностях данного лечения пожилых пациентов, пациентов с низкой

сексуальной активностью и сопутствующими заболеваниями, требующими немедикаментозного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: сущность метода заключается в том, что половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Достигаемая эрекция не физиологична. Показания к применению вакуумных устройств — невозможность лекарственной терапии или её неэффективность, а также предпочтение пациента. К данному виду терапии более склонны пожилые мужчины, которым свойственна низкая сексуальная активность. Эффективность метода и удовлетворённость им составляют от 27 до 94%>. Примерно 30% пациентов отказываются от применения вакуумных устройств, в связи с возникновением боли, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции и снижения чувствительности головки полового члени.

• Рекомендуется применять низкодозную ударно-волновую терапию у пациентов в качестве альтернативной первой линии лечения у пациентов с васкулогенной ЭД, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с ингибиторами ФДЭ-5.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: низкодозную ударно-волновая терапия ЭД основана на воздействии на пещеристую ткань полового члена слабых акустических волн. Предполагается, что, проходя через биологические ткани разной плотности, акустические волны вызывают сдвиговое напряжение, которое увеличивает уровень сложных химических комплексов и окиси азота, стимулирующих процесс неоваскуляризации в кавернозных телах.

Инновационные виды консервативной терапии

Проведен ряд проспективных и ретроспективных исследований по изучению эффективности в терапии ЭД: плазмы, обогащенной тромбоцитами; стволовых клеток; ботулинистического нейротоксина (Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс).

Наиболее изучен вопрос применения у пациентов с ЭД плазмы, обогащенной тромбоцитами. Регенеративные свойства плазмы вероятно связаны с высокой концентрацией тромбоцитов, содержащих ряд факторов роста, включая фактор роста эндотелия сосудов. Эти факторы стимулируют ангиогенез и миграцию стволовых клеток.

Однако, несмотря на многообещающие результаты, данные слишком гетерогенны между исследованиями в плане времени и режима дозирования, а также по качественному и количественному составу факторов роста и цитокинов, попрежнему нет консенсуса по оптимальному методу активации и концентрации тромбоцитов для каждой инъекции. Соответственно, этот метод возможно применять на данный момент только в рамках клинических исследований, и необходимы дальнейшие более крупные мультицентровые исследования в данном направлении.

Остальные вышеуказанные методы лечения также не могут быть рекомендованы, поскольку недостаточно данных и необходимы более крупные исследования для оценки их эффективности и безопасности в лечении ЭД.

Оперативное лечение

Рекомендуется в качестве третей линии лечения пациентов с ЭД применять фаллопластику с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -

5)

Комментарии: при неэффективности консервативной терапии ЭД, проявляющейся отсутствием положительной клинической динамики и прироста баллов при повторном анкетировании по опросникам МИЭФ или МИЭФ-5, а также в случае желания пациента, оптимальным лечением является осуществление фаллопластика с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом . Существует два типа протезов полового члена, ригидные и трехкомпонентные, наполняемые. Большинство пациентов предпочитают протез полового члена трехкомпонентный наполняемый в силу достижения более натуральной эрекции. Удовлетворенность половой жизнью после их имплантации отмечают свыше 90% оперированных и их партнерш.

Протез полового члена ригидный создает постоянную осевую твердость органа.

Фаллопластику с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом осуществляют через 2 основных оперативных доступа: мошоночный и подлобковый. Мошоночный доступ обеспечивает хорошую визуализацию, позволяет при необходимости подойти к проксимальной части ножек полового члена, избегая повреждения дорсальных нервов, с возможностью установки помпы под контролем зрения. При сопутствующем тяжелом недержании мочи через этот же доступ можно одномоментно установить искусственный сфинктер мочевого пузыря. При этом доступе резервуар устанавливается в позадилонное пространство без визуального контроля, что может быть чревато повреждением мочевого пузыря и подвздошных сосудов у больных, у которых в анамнезе были объемные операции на органах малого таза (радикальная простатэктомия или цистэктомия). В таких ситуациях безопаснее прибегать к эктопической субмускулярной установке резервуара над поперечной фасцией живота через основной кожный разрез.

Подлобковый доступ дает преимущество установки резервуара под контролем зрения, однако есть риск повреждения дорсальных нервов полового члена и несколько затруднена имплантация помпы.

В некоторых случаях, когда ЭД сочетается с выраженной деформацией полового члена (при болезни Пейрони) для осуществления одномоментной корпоропластики ( А16.21.014 Реконструктивная операция на половом члене, А16.21.014.001 Восстановление и пластическая операция на половом члене. Корпоропластика пликациопная, А16.21.014.002 Восстановление и пластическая операция на половом члене. Корпоропластика лоскутная), а также при выраженном дистальном кавернозном фиброзе, когда необходимо иметь полноценный доступ к кавернозным телам, возможно применение завенечного хирургического доступа.

Наиболее тяжелым осложнением фаллопластики с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом является перипротезная инфекция. Ее частота существенно ниже у частооперирующих врачей-урологов. Антибактериальное покрытие протезов полового члена позволяет снизить вероятность данного осложнения с 5% до 2%.

Ресурс функционирования современных протезов превышает 15 лет. При их механической поломке проводится реимплантация нового фаллопротеза.

Какие существуют методики лечения эректильной дисфункции?

Перед началом лечения необходимо максимального исключить факторы риска развития ЭД (депрессия; гиподинамия; ожирение; курение; употребление опиоидов; злоупотребление алкоголем), нормализовать образ жизни, режим сексуальной активности, сна и отдыха. Следует решить вопрос о возможности отмены или замены получаемых пациентом лекарственных препаратов, способных отрицательно влиять на эрекцию.

Консервативное лечение

Если после нормализации образа жизни эректильная функция не восстановилась, то врач предложит несколько вариантов консервативного лечения, которые включают: назначение таблетированных препаратов, применение вакуумной терапии, применение инъекций в половой член и процедуры ударно-волновой терапии на половой член. Исходя из личных предпочтений и после подробной беседы с врачом с объяснением преимуществ и недостатков каждого метода индивидуально выбирается метод лечения. При неэффективности можно рассматривать альтернативные варианты лечения из этого списка, либо их комбинацию, до достижения необходимого результата.

Чаще всего в качестве первой линии терапии ЭД применяется назначение таблетированных лекарств, усиливающих приток крови к половому члену. Их отличает возможность назначения при всех формах ЭД и хорошая переносимость. Они могут быть использованы как ежедневно, так и эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом, причём для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально.

При невозможности назначения или нежелании пациента применять вышеуказанные лекарства, в качестве альтернативы рекомендуется назначение лечения локальным отрицательным давлением (применение вакуумных эректоров) или низкодозная ударно-волновая терапия полового члена.

При отсутствии эффективности вышеуказанной терапии может быть рекомендовано назначение инъекционных препаратов для внутрипещеристого введения в половой член. Чаще всего данная терапия осуществляется в режиме «по требованию», т.е. непосредственно перед половым актом. До этого врач обучает пациента правильному алгоритму аутоинъекций.

Оперативное лечение

При безуспешности всех консервативных методов лечения, и если пациент настаивает на окончательном решении своей проблемы, выполняется фаллопластика с протезированием протезом полового члена ригидным или трехкомпонентным наполняемым. Трехкомпонентные наполняемые протезы полового члена наиболее качественно имитируют естественную эрекцию, и уровень удовлетворённости среди перенесших данный вид фаллопластики превышает 90%.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется пациентам после радикальной простатэктомии начинать пенильную реабилитацию в ранние сроки с момента операции.

• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -

1 )

Комментарии: пенильную реабилитацию необходимо осуществлять на ранних сроках с целью протекции кавернозной ткани до завершения периода нейропраксии. Необходимый уровень пенильной оксигенации в послеоперационном периоде позволяет предупредить развитие необратимых патологических процессов, приводящих к фиброзу кавернозной ткани. При неэффективности одного из методов профилактики ЭД используют комбинированный подход (например ингибиторы ФДЭ-5 в сочетании с вакуум профилактикой и др.). При отсутствии положительного ответа через 12 месяцев следует обсуждать вопрос о фаллопластике с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом. В случаях, когда выполняется ненервосберегающая простатэктомия возможно рассмотреть вопрос о более ранней фаллопластике с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом.

/

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуются нормализация образа жизни и модификация факторов риска у пациентов с ЭД в качестве мер возможной профилактики расстройств эрекции.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -

5)

Комментарии: меры профилактики ЭД — нормализация образа жизни, достаточная физическая активность, исключение табакокурения, ограничение потребления алкоголя, контроль и коррекция массы тела, содержания глюкозы и липидов в крови, а также регулярная половая жизнь (не менее 3 раз в неделю).

Организация оказания медицинской помощи

Критерием эффективности консервативной терапии ЭД является увеличение баллов при повторном анкетировании по опроснике МИЭФ-5.

Показания для плановой госпитализации:

• 1 ) фаллопластика с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом

Показания для экстренной госпитализации:

1 ) не предусмотрена

Показания к выписке пациента из стационара:

• 1 ) отсутствие осложнений после фаллопластики с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом

Критерии оценки качества медицинской помощи

3. Выполнено исследование уровня холестерина в крови
4. Выполнено исследование уровня общего тестостерона в крови
5. Выполнена допплерография сосудов полового члена с лекарственными препаратами 6 . Выполнено назначение рекомендации по изменению образа жизни и исключения факторов риска развития ЭД перед началом медикаментозного лечения
6. Выполнено назначение ингибиторов ФДЭ-5 8 . Выполнено назначение внутрикавернозных инъекции # ал простад ила
7. Выполнено назначение НУВТ (с или без ингибиторов ФДЭ- 5)

10 . Выполнено вакуумное воздействие на половой член в Да/нет качестве альтернативной терапии первой линии у хорошо информированных об особенностях данного лечения пожилых пациентов, пациентов с низкой сексуальной активностью и сопутствующими заболеваниями, требующими немедикаментозного лечения 11 . Выполнена фаллопластика с протезированием Да/нет однокомпонентным или трехкомпонентным протезом при отсутствии эффекта первой и второй линии лечения

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Гвасалия Бадри Роинович - доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2. Гамидов Сафар Исраилович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения андрологии и урологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

3. Берников Александр Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент профессор кафедры урологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

4. Харчилава Реваз Ревазович - кандидат медицинских наук, директор учебного центра врачебной практики «Пракси Медика» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Конфликт интересов:

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1 .Врач - уролог

2. Врач-акушер-гинеколог

3. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества клинических исследований по данной проблеме

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДЦ	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
	применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
	исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
	исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
	том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДЦ	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
	интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
	рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
	все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных

Приложение В. Информация для пациента

Эректильная дисфункция (ЭД) - постоянная неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для проведения успешного полового акта.

Выделяют ряд факторов, которые повышают риск развития ЭД: возраст, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемия, курение, алкоголизм, метаболический синдром, дефицит витамина Д и фолиевой кислоты, депрессия и тревожные расстройства, хроническая болезнь почек, воспалительные болезни кишечника, хроническая обструктивная болезнь легких, неблагоприятные внешние факторы-радиация, электромагнитное излучение, остеопороз, гиподинамия, употребление наркотических средств, перенесенные оперативные вмешательства на органах таза, перенесенная СОУГО-19.

Устранение неблагоприятных воздействий, связанных с особенностями образа жизни, приводит к уменьшению риска возникновения ЭД. В частности, увеличение физической активности снижает её вероятность у мужчин среднего возраста на 70% в течение 8 лет регулярных тренировок.

Причины развития ЭД делятся на психогенные (нарушения психологический сферы, приводящие к расстройствам эректильной функции) и органические (ряд заболеваний/патологических состояний организма, которые вызывают ЭД на структурном, органическом уровне). Кроме того, нарушения эрекции могут быть вызваны приемом ряда лекарственных препаратов: препараты тиазидных диуретиков и неселективных бета-адреноблокаторов, антиандрогенов, психолептиков и опиоидов.

ЭД — распространённое заболевание в Российской Федерации, так как встречается у 48,9% мужчин в возрасте 20-77 лет. Среди курильщиков ЭД встречается на 15-20% чаще, чем среди некурящих мужчин.

Приложение Г1-Г]Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

Приложение Г1. Шаблон включения шкалы, опросника, других валидизированных методов оценки состояния пациента, прогноза рисков возникновения осложнений и прогноза заболевания

Оригинальное название: 5-кеш уегзюп оГ 1Ье 1п1егпаЕопа1 Гпёех оГЕгесШе РипсЕоп(ПЕР5)

И сточник: Козеп КС, СарреИеп Ю, 8ткЬ МБ, Ырзку I, Репа ВМ. Иеуе1ортеп! апё еуайаЕоп о!" ап аЬпбдес!, 5-кет уегзюп 1ке 1п1етаЕопа11пс1ех оРЕгесШе РипсЕоп (ПЕР-5) аз а скапозЕс 1оо1 Рог егесШе ЕузРипсЕоп. 1п111тро1 Кез. 1999 Бес; 11(6):3 19-26. Тип : - шкала

-индекс

-опросник

-другое

Назначение: выявление и оценка степени тяжести ЭД

'Туг

1.Как вы оцениваете	Очень низкая	Низкая	Средняя	Высокая	Очень
степень Вашей					высокая
уверенности в том,
что Вы можете	1	2	3	4	5
достичь и удержать
эрекцию?
2. Когда при	Почти	Изредка	Иногда	Часто	Почти
сексуальной	никогда или	(гораздо	(примерно	(гораздо	всегда или
стимуляции у Вас	никогда	реже, чем	в половине	чаще, чем в	всегда
возникала эрекция,		в	случаев)	половине
как часто она была		половине		случаев
достаточной для		случаев)
введения?	1	2	3	4	5
3. При половом акте	Почти	Изредка	Иногда	Часто	Почти
как часто удавалось	никогда или	(гораздо	(примерно	(гораздо	всегда или
сохранять эрекцию	никогда	реже, чем	в половине	чаще, чем в	всегда
после введения		в	случаев)	половине
полового члена во		половине		случаев
влагалище?		случаев)
	1	2	3	4	5
4. При половом акте	Чрезвычайно	Очень	Трудно	Немного	Нетрудно
было ли Вам трудно	трудно	трудно		трудновато
сохранять эрекцию	1	2	3	4	5
до завершения
полового акта?

5.	При	попытках	Почти	Изредка	Иногда	Часто	Почти
совершить		половой	никогда или	(гораздо	(примерно	(гораздо	всегда или
акт	часто	Вы были	никогда	реже, чем	в половине	чаще, чем в	всегда
удовлетворены?				в	случаев)	половине
				половине		случаев
				случаев)
			1	2	3	4	5

22-25 баллов - ЭД отсутствует 17-21 баллов - легкая степень ЭД

12-16 баллов-умеренная (промежуточная степень между легкой и среднетяжелой ЭД) 8-11 баллов - среднетяжелая ЭД

5-7 баллов - тяжелая ЭД

Пояснения: пациенты отвечают на 5 вопросов одним из представленных 5 ответов. Каждому ответу соответствует указанный балл. По завершении анкетирования баллы за ответы суммируются и соотносятся с ключом. МИЭФ-5 позволяет исключить или подтвердить наличие ЭД, а также определить ее выраженность.