Остеомиелит

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или со­ стояний).

Хронический остеомиелит — гнойное деструктивное или пролиферативное вос­ паление костной ткани более 4 недель, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению с нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в костной ткани и периосте.

Хронический периостит челюсти — это хронический одонтогенный инфекцион­ но-воспалительный процесс, при котором зона распространения может выходить за пре­ делы пародонта одного зубо-альвеолярного сегмента, включая надкостницу, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания.

• Первично-хронический остеомиелит (не гнойный) фиброзно-костное продук­ тивное заболевание без выявленного этиологического триггера, характеризуется отсут­ ствием образования гноя, свища и секвестрации с упорно-рецидивирующим течением и образованием избыточной костной ткани в зоне поражения.

Вторично-хронический остеомиелит - гнойное деструктивное или пролифера­ тивное воспаление костной ткани более 4 недель, связанное с одонтогенной инфекцией, наличием инородных тел, травмой, пороком развития костной ткани или системными за­ болеваниями, который характеризуется некрозом минерализованных и костных тканей, нагноением, резорбцией, склерозом и гиперплазией.

Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (не гнойный) - хроническое неинфекционное заболевание, характеризующиеся периодами обострений и ремиссий и образованием многоочаговые литические поражения костей

Синдром БАРНО (БупохШз, Аспе, Ри$1и1ош, Нурегоа1о$1$, 0$1еШ$) - вид хрониче­ ского рецидивирующего мультифокального остеомиелита у взрослых, который связан с синовитом, акне, пустулезом, гиперостозом и остеитом.

Термины и определения

• Остеомиелит - воспалительное состояние костной ткани различной при­ роды, которое начинается с медуллярной полости, быстро распространяется по системе гаверсовых каналов вовлекая в воспаление надкостницу и прилегающие мягкие ткани.

• Периостит - это воспалительное заболевание, вовлекающее надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из одонтогенного или неодонтогенного очага.

• Секвестр - отграниченный воспалительно-некротический очаг костной ткани, располагающийся более или менее свободно и не подвергающийся аутолизу.

• Реабилитация — это система государственных, социальных, экономиче­ ских, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на преду­ преждения развития заболеваний и осложнений, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов в общество.

• Зубо-альвеолярный сегмент - условная единица объема альвеолярной части челюсти для оценки распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Ниж­ ней границей зубо-альвеолярных сегментов бокового отдела нижней челюсти является канал нижней челюсти (сапаНз тапсНЬи1е), переднего отдела - виртуальная горизонталь­ ная плоскость, соединяющая подбородочные отверстия (Тогатеп тепЫ ае с1ех. е зт.). Верхней границей зубо-альвеолярных сегментов верхней челюсти является дно полости носа и верхнечелюстных синусов.

• Симптом Венсана - снижение чувствительности кожи над пораженным участком и/или нижней губой

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболева­ ний или состояний).

Первично-хуонический - небактериальное хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, которое также может быть связано с другими состояниями, вклю­ чая аутоиммунные заболевания и синдромы, такие как синдром 5АРНО, синдром Маджид и херувизм. В качестве этиологического фактора рассматривается ответ на бакте­ риальный стимул, а также хронический периостит в результате мышечной гиперактивно- сти. Потенциальным тригером развития может быть 81гер1оссосиз тШ з, являю­ щийся наиболее вероятным видом для транслокации через эпителиальные барьеры, при развитии нейтропении и развитии инфекционных осложнений. Однако, в большин­ стве случаев посевы удаленных фрагментов челюстей стерильные.

В настоящий момент преобладающей является генетическая теория. Нару­ шение генной экспрессии 1Ь-10 с последующим нарушением противовоспалительного ба­ ланса может объяснить часть клинической картины первично-хронического остеомиелита. Описана связь с аутоиммунными расстройствами, такими как хроническое воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона или артериит. В 23-80% встречаются воспалительные кожные проявления: псориаз, пальмоплантарный пустолез, гангренозная пиодермия. Около 50% родственников первой или второй степени род­ ства лиц с хроническим остеомиелитом также имеют одно из этих связанных состояний, чаще всего псориаз или воспалительное заболевание кишечника, что свиде­ тельствует о генетическом компоненте и восприимчивости к болезням. Однако различные аутоиммунные заболевания считаются ассоциированными с поражениями кожи и могут быть не включены в диагноз.

Вторично-хронический остеомиелит челюсти связан с инокуляцией микроорга­ низмов в челюсть в результате травмы или одонтогенной инфекции, чаще всего стомато­ логического происхождения (заболевание пульпы, удаление зуба или инородные тела). Другие причины, такие как стероиды, химиотерапевтические агенты и бифосфонаты, также могут быть связаны с этой формой остеомиелита. Одонтогенные микроорганизмы, такие как 8. аигеиз, 8. ерМстпсНз и Асйпотусез, обычно способствуют патогенезу остео­ миелита челюстей, а 65-75 % микрофлоры приходится на неспоробразующие анаэробы.

Продуктивный периостит. Распространенными причинами периостальной реак­ ции являются кариес коренных зубов с сопутствующими периапикальными поражениями и вторичным инфицированием пародонта, переломами и неодонтогенными инфекциями. Чаще всего поражение располагается в области 1 коренного зуба, реже пролифе­ ративный периостит возникает из-за кариеса третьего моляра. Периостит развивается как осложнение хронического периодонтита в 74,6 % случаев, альвеолита - в 14,1% слу­ чаев, как осложнения перикоронита - в 6,3%, абсцедирующего пародонтита - в 3,5 %, нагноившихся челюстных кист — 1,7% случаев. В роли инфекционных агентов пре­ имущественно выступают облигатные микроорганизмы, такие как стафилококки и стреп­ тококки, как причина периапикальной одонтогенной инфекции, однако формирование пролифелирующего периостит относительно редкое одонтогенное осложнение. Воспалительный процесс развивается на фоне низковирулентной инфекции в комбинации с активацией остеобластических процессов обусловленных сменным прикусом и актив­ ным остеогенезом.

Рарефицирующий или постравматический периостит возникает как следствие хронической травмы и возникает чаще всего во фронтальном отделе нижней челюсти.

Патогенез первично-хронического остеомиелита все еще неясен. Гипотеза об ин­ фекционной природе, не была подтверждена при множественных микробиологических анализах и бесполезностью лечения антибактериальными препаратами системного дей­ ствия . Существует несколько теорий возникновения заболевания, но ни одна из них не может адекватно объяснить клинические проявления. Патофизиология развития ПХО рас­ сматривается как дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, влияющие на клеточную и рецептор-специфическую индукцию цитокинов и хемокинов. Провоспалительные цитокины, такие как 1Ь-6 и ТЫР-а, а также проти­ вовоспалительные 1Ь-10, 1Ь-1 р играют важную роль в патогенезе заболева­ ния. Воспалительные изменения в костях при данных иммунологических изменениях приводят к ускоренной дифференцировке, активации остеокластов, ускоренному ремоде­ лированию и воспалению за счет усиления взаимодействия между рецепторомактиватором ядерного фактора-кВ (ВАЫК) и его растворимым лигандом КАЫКЬ на клетках-предшественниках остеокластов. Другим патофизиологическим тригером яв­ ляется связь измененного микробиома кожи и асептического воспаления костей, т.к. тя­ желые кистозные угри и первично-хронический остеомиелит имеют несбалансированную экспрессию и секрецию про воспалительных и противовоспалительных цитокинов.

В патогенезе вторичного одонтогенного остеомиелита решающая роль отводится погрешностям в лечении острого остеомиелита и нарушениям иммунного баланса, в осно­ ве которого лежит сенсибилизация организма множественными и хроническими очагами одонтогенной инфекции, усиливающаяся при обострении, и снижение общей реактивно­ сти организма. В основе продуктивного воспаления клеточно-опосредованный тип им­ мунной реакции (феномен аллергии 4 типа), исходом которого является образование грануломатозного воспаления и образования соединительной ткани, т.е. пролифелирующих участков, которые в последующем кальцинируются, стремясь ограничить очаг воспале­ ния. Повышение проницаемости сосудов, происходящее как следствие активации клеток, участвующих в аллергических реакциях (тучные клетки, базофилы, макрофаги и др.) и выброса ими огромного количества медиаторов аллергии и воспаления, приводят к нару­ шению свёртываемости и фибринолитической активности, образованию микротромбов в сосудах костного мозга и их гнойному расплавлению. Питательные каналы остеона под­ вергаются гнойному расплавлению, поражённый участок кости погибает, формируется зона некроза без демаркационного воспаления. Скопление гноя в костномозговых про­ странствах приводит, к внутрикостной гипертензии и вовлечению экстраоссальных сосу­ дов. Развивается коллатеральный отёк надкостницы, гнойное расплавление её и выход гноя в околочелюстные мягкие ткани с образованием одонтогенных флегмон. Увеличе­ нию объема повреждения и некроза кости при остеомиелите способствуют такие вторич­ ные механизмы, как расстройство кровообращения в очаге и усиление гипоксии в резуль­ тате развития венозного полнокровия и лимфостаза; повреждение системы экстраоссаль­ ных сосудов при отслаивании надкостницы из-за экссудации, либо при дренировании оча­ га, особенно на нижней челюсти. Общими предрасполагающими факторами развития остеомиелита служат: анатомо-топографические особенности строения и кровоснабжения участка кости, снижение общей неспецифической и иммунной резистентности, фоновая общесоматическая.

Для развития продуктивного периостита необходима комбинация факторов:

• наличие надкостницы с высокой остеобластической активностью

• хроническая инвазивная инфекция, стимулирующая образование новой пе­ риостальной костной ткани, но недостаточно патогенная, чтобы вызвать резорбцию.

• баланс между сопротивляемостью организма и вирулентностью микроорга­ низмов, чтобы легкая хроническая инфекция могла продолжаться достаточно долго.

Гиперплазия периоста также может быть вызвана зоной прорезывания зуба, с чем может быть связан средний возраст дебюта - 8,8- 11 лет. Воспалительные сигналы мо­ гут регулировать периостальный ответ с помощью матриксной металлопротеиназа-9 (М тр9), экспрессируемой нейтрофилами и макрофагами в зоне воспаления. ММР9 опо­ средовано влияет на дифференцировку скелетных клеток, регулируя воспалительный от­ вет и распределение воспалительных клеток, приводящие к локальной регуляции дифференцировки клеток в области периоста. Критическим регулятором воспаления являет­ ся СОХ-2 - изоформа циклооксигеназы, фермента, ограничивающего скорость биосинтеза простагландина. Сверх-экспрессия Сох-2 увеличивает скорость остеогенеза. Избы­ точная воспалительная стимуляция данным фактором на фоне хронической низковиру­ лентной флоры, не приводящей к избыточной воспалительной реакции, а также период прорезывания коренных зубов повышают остеобластическую активность периоста.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные скудны, согласно литературным данным, распростра­ ненность хронических негнойных форм остеомиелита составляет 1-2 :1000000 или 2-5% всех случаев остеомиелита, однако истинная распространенность и заболевае­ мость может быть выше. Частота возникновения вторичного остеомиелита не из­ вестна, т.к. является последствием неправильного лечения острого остеомиелита или наличием инородных тел и встречается чаще первичных форм.

Хронический остеомиелит челюсти отмечен у детей обоего пола с преимуществен­ ным поражением нижней челюсти. Первично-хронический остеомиелит поражает женщин в четыре раза чаще, чем мужчин, а средний возраст его появления составляет 9- 10,8 лет. Для продуктивных форм периостита, наоборот, характерны лица мужского пола с преобладанием 1-1,4:1 и дебютом в 8,8-11, лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболе­ ваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

М86 Остеомиелит

Данный код включает следующие заболевания:

1. М86.0 Острый гематогенный остеомиелит

2. М86.1 Другие формы острого остеомиелита

3. М86.2 Подострый остеомиелит

4. М86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит

5. М86.4 Хронический остеомиелит с дренированным синусом

6. М86.5 Другие хронические гематогенные остеомиелиты

7. М86.6 Другой хронический остеомиелит

8. М86.8 Другой остеомиелит

9. М86.9 Остеомиелит неуточненный

Классификация

Обзор литературы по остеомиелиту челюсти раскрывает широкий спектр предлагаемых классификаций, основанных на различных аспектах, таких как кли­ ническое течение, рентгенологические особенности, патогенез и этиология. В большинстве случаев остеомиелит челюстей включает следующие заболевания:

1. Остеит челюсти (острый/хронический/гнойный)

2. Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый/хронический/гнойный)

3. Остеонекроз (медикаминтозный/радиационный) челюсти (ост­ рый/хронический/гнойный)

4. Периостит челюсти (острый/хронический/гнойный)

5. Секвестр челюстной кости

Большинство авторов классифицирует остеомиелит как острый и хронический. Острый остеомиелит отличается от хронического остеомиелита, продолжительностью ме­ нее четырех недель от момента появления клинических симптомов. Многие авторы утверждают, что хронический остеомиелит челюстей может быть далее разделен на две основные категории: гнойный и не гнойный. Классификации хронического остеомие­ лита может быть разделена на следующие категории.

По течению:

1. Первично-хронический

• 1.1. Ювенильный (продуктивный)

• 1.2. Синдром ассоциированный:

• 1.2.1. Хронический рецидивирующий мультифокальный/5АРНО-синдром

• 1.2.2. Синдром Мажида

• 1.2.3. Дефицит антагониста рецептора интерлейкина-1 (БША)

• 1.2.4. Пиогенный артрит, пиодермия гангренозная и угревая сыпь (РАРА)

2. Вторично-хронический

• 2.1. Одонтогенный

• 2.2. Неодонтогенный

• 2.2.1. Неонатальный (гематогенный, метастастатический)

• 2.2.2. Травматический

• 2.2.3. Обусловленный инородным телом

• 2.2.4. Обусловленный мальформацией сосудов

3. Продуктивный периостит

• 3.1. Простой (регрессирующий)

• 3.2. Оссифицирующий (ранее назывался остеомиелит Гарре)

• 3.3. Посттравматический

• По этиологии:

1. Г нойный

• 1.1. Специфический

• 1.1.1. Туберкулезный

• 1.1.2. Актиномикозный

• 1.2. Неспецифический

• 1.2.1. Бактериальны й

• 1.2.2. Грибковый

2. Не гнойный

• 2.1. Остеорадионекроз

• 2.2. Медикаментозный

• 2.3. Аутоиммунный

Клиническая картина

Первично-хронический остеомиелит характеризуется рецидивирующим течением с ремиссией и спонтанным обострением. Эпизоды обострения длятся от не­ скольких дней до нескольких недель с периодами ремиссий от нескольких месяцев до не­ скольких лет. Спонтанная ремиссия возникает крайне редко и длится от 1 года до 20 лет. Активность заболевания составляет 5,5 лет (в диапазоне 0,5-19 лет), однако некото­ рые пациенты, не реагируют на лечение и заболевание продолжается во взрослом возрасте.

ПХО может возникать как монофокально, так и мультифокально. Пораженные участки - метафиз длинных костей, таза, ключицы и нижняя челюсть. Однако пора­ жение нижней челюсти составляет только 5-18% всех форм асептических остеомиелитов. Симптомы заболевания часто более интенсивны, чем моложе пациент и чем раньше возник дебют. Поражения в челюсти чаще всего у девочек, унифокальны, возраст дебюта

10 лет (4-14 лет). Начало заболевания может возникать без предрасполагающих факторов: кариес, травма, облучение или воздействие химических агентов.

Клинические проявления включают боли в костях, артрит, местный отек и лихо­ радка, реже гиперемия кожи, вызванная параоссальным воспалением. Системные проявления мало выражены, часто субфебринолитет, недомогание, лимфаденопатия или задержка роста. Повышение температуры или патологические переломы пораженной зоны описаны только в тяжелых случаях. В этом случае следует исключить злокачествен­ ные новообразования, в первую очередь острый лимфобластный лейкоз и энтероколит.

При поражении ключицы, грудины или челюсти возможно наличие бессимптом­ ных очагов в скелете, в связи с чем всегда следует подозревать мультифокальное пораже­ ние. Однако ПХО может быть монофокальным проявлением хронического рецидиви­ рующего мультифокального остеомиелита и синдрома 8АРНО. У 25% людей наблю­ даются кожные заболевания (псориаз, ладонно-подошвенный пустулез, акне, гангренозная пиодермия и синдром Свит) и заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия). Поражение почек встречается у 10% пациентов

При поражении нижней челюсти симптомы: ограничения открывания рта, боль, отек, и регионарной лимфаденопатии, парестезия над пораженным участком и/или ниж­ ней губой. Болевой синдром часто усиливается ночью и возникают при наличии или отсутствии лихорадки. Отсутствие гноя, свищей или секвестров при ПХО отличает его от острого и вторичного хронического остеомиелита.

Клинические проявления вторично хронического заболевания связаны с реакцией организма на инфекционный раздражитель или инородное тело и характеризуется нали­ чием гноя, свища и секвестра.

Характерно одностороннее поражения задних двух третей нижней челюсти. Отек вызывает умеренную асимметрию лица, протекает бессимптомно и безболезненно. Однако в анамнезе может быть указание на боли, вызванной одонтогенной инфекцией, до возникновения отечности в области нижней челюсти. С появлением хронической инфекции под надкостницей начинает формироваться новая кость, и отек начинает уплот­ няться. С этого момента при пальпации образование костной плотности без активных признаков воспаления на коже и слизистых. Несмотря на то, что объем формирования ко­ сти различается, отек всегда выпуклой формы. Размер может варьироваться от 2 санти- метров до поражения всего тела нижней челюсти на пораженной стороне, а толщина костного нароста может достигать 2-3 см. Несмотря на не гнойный характер форми­ рования новой кости, иногда происходит формирование свища на кожу, а также возможно наличие лимфаденопатии и лейкоцитоза.

Еуегзо1е Ь. суммировал ключевые проявления:

• Асимметрия лица, вызванная локальным утолщением кости гистопатологические данные, подтверждающие доброкачественное пери­

остальное фиброзное'поражение

• поражение, возникающее вследствие инфекции, травмы или других раздра­

жителей

• способность полностью или частично изменять форму кости после удаления фиброзного нароста.

И. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состоя­

ний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагно­ стики

Критерии установления заболевания или состояния первично-хронический остеомиелит:

Большие критерии	■ <: 1 • ■Малые критерии- ;
Рентгенологически подтвержденные остео-	Хорошее здоровье и лейкоцитарная фор­
литические и остеосклеротические очаги	мула
Множественные очаги поражения	СОЭ и С-реактивный белок незначительно
	повышены
Псориаз или ладонно-подошвенный пустулез	Длительность заболевания более 6 меся­
	цев
Стерильная биопсия с признаками воспале­	Гиперостоз
ния и/или фиброза, склероза
	Связь с другими аутоиммунными заболе­
-
	ваниями
	Аутоиммунные и аутовоспалительные за­
	болевания у родственников 1 и 2й линии

Для постановки диагноза необходимо 2 больших или I большой и 3 малых критерия

Жалобы и анамнез

Жалобы являются неотъемлемой частью обследования больного в клинике. Выде­ ляют жалобы по основному заболеванию и дополнительные.

Рекомендуется провести сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области на приеме/осмотре/консультации вра- ча - челюстно-лицевого хирурга или врача-стоматолога-хирурга с выяснением жа­ лоб (основных и дополнительных) у пациентов с целью выявления начала и дина­ мики изменений воспалительного процесса на догоспитальном этапе. Основ­ ные выявляемые жалобы должны включать следующие: боль в зубе или челюсти и её характер; иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва; подвижность зу­ бов; отек мягких тканей челюстно-лицевой области; парестезия нижней губы и ко­ жи подбородка; ограничение открывания рта; боли при глотании, жевании, движе­ нии языком; наличие свищевых ходов; деформация челюстей; наличие симптомов интоксикации организма (общая слабость, головная боль, нарушение сна, потеря аппетита, озноб, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность или апа­ тия).

Комментарии: в первую очередь врачу необходимо установить взаимосвязь меж­ ду возникновением воспалительного процесса челюстей и предшествующими и сопут­ ствующими заболеванию реакциями для дальнейшего планирования комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстей. С этой целью врач выясняет: предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов (боли в зубе) или проводилось удаление зуба; отмечал ли пациент переохлаждение или перенесенное простудное заболевание, физиче­ ское или эмоциональное перенапряжение; с чем сам пациент связывает начало заболева­ ния; динамику изменений клинической картины и проводимое лечение или его отсут­ ствие, необходимо выяснить субъективную оценку эффективности проводимого лечения на догоспитальном периоде.

При первично-хроническом остеомиелите челюсти пациенты могут предъявлять жалобы на незначительные, периодические боли в области «причинного» зуба или челю­ сти, незначительную подвижность зубов в очаге воспаления. Может определяться де­ формация лица за счет утолщения челюсти.

Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента, включающая визу­ альный осмотр терапевтический, термометрию общую, пальпацию костной системы, ви­ зуальное исследование при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, при обострении хронического остеомиелите челюстей у детей.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказа­ тельств 4).

Комментарии: при первично-хроническом остеомиелите системные проявления, как правило, мало выражены и включают невысокую температуру, недомогание или за­ держку роста.

При вторично-хроническом остеомиелите при визуальном исследовании при пато­ логии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область, осмотре полости рта с помощью дополнительных инструментов, в т.ч. исследование кариозных полостей с ис­ пользованием стоматологического зонда, зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда, определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти, перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстнолицевой области, пальпации челюстно-лицевой области, суставов и органов полости рта отмечается рецидивирующее течение с периодическими обострениями и абсцедированием и формированием свищевых ходов (Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела чаще всего снижается до нормы, а у некоторых больных в течение — длительного времени периодически повышается до 37,3 37,5°С.

При продуктивном хроническом периостите общее состояние не страдает.

Рекомендовано провести клиническую оценку мягких тканей, регионарных лим­ фоузлов и полости рта у детей в ходе визуального исследования при патологии полости рта, включающая черепно-челюстно-лицевую область, пальпацию челюстно-лицевой об­ ласти, перкуссию при патологии полости рта, определение степени открывания рта и ограничение подвижности нижней челюсти при воспалительных заболеваниях челюстей для оценки местного статуса.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказа­ тельств 3). Комментарии: При исследовании больных с хроническим остеомиелитом че­ люстей определяется изменение конфигурации лица в результате незначительной ин­ фильтрации окружающих мягких тканей и периостального утолщения челюсти. Кожа над утолщенной костью в цвете не изменена.

При первично-хроническом остеомиелите нижней челюсти отмечается ограниче­ ния открывания рта, отек и регионарная лимфаденопатии, реже парестезия над пора­ женным участком и/или нижней губой. Свищи, гной или секвестры не образуются.

При вторично-хроническом остеомиелите могут формироваться свищевые ходы, идущие до кости, из которых выделялся гной или выбухают пышные кровоточащие гра- нуляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь. Лимфатические узлы уменьшают­ ся становятся плотными, менее болезненными при пальпации. При поражении угла и ветви нижней челюсти открывание рта ограничено. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто утолщенная. Подвижность зубов в области пораженной кости увели­ чивается. Обострения характеризуются ухудшением общего состояния и самочувствия, подъемом температуры тела. В одних случаях задержка гноя ведет к открытию свище­ вого хода, и через него экссудат изливается наружу, в других —образуется абсцесс или флегмона.

При хроническом продуктивном периостите характерно отсутствие четко вы­ раженной клинической симптоматики. При внешнем осмотре изменение конфигурации лица или отсутствует, или незначительное. Пальпаторно определяется плотное безбо­ лезненное утолщение кости, чаще с вестибулярной поверхности. В полости рта измене­ ния незначительны или отсутствуют: багрово-синюшная слизистая оболочка, может быть выражен сосудистый рисунок преддверия полости рта. Возможно наличие свища на кожу, а также регионарная лимфадепопатия, однако они являются случайными находками.

Рекомендуется выполнить биопсию тканей у детей с хроническим остеомиелитом челюстей из очага воспаления для возможности дифференциальной диагностики с фиб­ розно-костными поражениями и группой остеосарком.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказа­ тельств 5).

Комментарии: Биопсия позволяет уточнить не только локализацию очага, но и характер воспалительного процесса (стерильный, гнойный), что может иметь значение при решении вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства. Кро­ ме того, на начальных этапах развития клинические проявления сарком сложно отли­ чить от хронического остеомиелита.

Лабораторные диагностические исследования.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови у детей с воспа­ лительными заболеваниями челюстей для оценки выраженности воспалительной реакции.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказа­ тельств 4).

Комментарии: Для объективной оценки выраженности воспалительной реакции, уточнения характера течения воспалительного процесса и прогноза заболевания имеют значения результаты клинических исследований анализов крови. Их показатели отлича­ ются большим многообразием, но из них наиболее значимы в гемограмме лейкоцитарная формула, показатели количества эритроцитов и уровень гемоглобина. Особенно важны эти данные при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины воспалительных заболеваний челюстей, в случаях развития осложнений и для оценки ди­ намики лечения пациентов.

У больных с обострением вторично- хронического остеомиелита челюсти отмечается увеличение количества лейкоцитов более 10,0x10 /л в зависимости от типа имму­ нологического реагирования, с увеличением числа нейтрофилов (до 70-80%, в том числе палочкоядерных до 15-20%), СОЭ постепенно увеличивается до 40 мм/ч при гиперергии или остается на уровне или ниже нормальных значений при гипоергии. В стадию разре­ шения нормализуются показатели уровня гемоглобина, количества эритроцитов, значи­ тельно уменьшается содерэ/сание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ.

При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных больных, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче. В стадию рецонвалесценции показатели постепенно восстанавливаются, сохраняется повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Рекомендуется провести исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у детей для оценки динамики течения воспалительного процесса в челюстях и необходимости коррекции терапии.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказа­ тельств 4).

У пациентов с хроническими формами остеомиелита челюстей выявляют умерен­ ное повышение количества лейкоцитов и маркеров воспаления ( С-реактивного белка в сыворотке крови);. Однако эти изменения не являются специфичными и по­ вышаются только у половины пациентов, в том числе в периоды ремиссии.

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные, взятие отделяемого из свищей и операционных ран с определением чувствительности к антибактериальным пре­ паратам всем пациентам с подозрением на воспалительные заболевания челюстей для определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтиче­ ским препаратам.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказа­ тельств 4).

Комментарии: после диагностической биопсии или вскрытия абсцесса материал необходимо в обязательном порядке направить па бактериологическое исследование с целью определения видов микробных возбудителей, их свойств, уровня концентрации, а также чувствительности инфекционных агентов к терапии противомикробными препа­ ратами системного действия. Наиболее частыми бактериями, ассоциированны­ ми с остеомиелитом, являются 5(арИу1ососсш аигет, грамотрицателыше бактерии (Рзеийотопах аеги&по.за) и анаэробные бактерии (Вас1егоШез/гаШз).

Инструментальные диагностические исследования.

Рекомендуется проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области для определения распространенности и типа воспалительного процесса челюстей.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказа­ тельств 5).

Комментарии: в комплексном обследовании следует проводить рентгенологиче­ ское исследование, позволяющее уточнить локализацию воспаления, возможный источ­ ник, дифференцировать воспалительный процесс челюстей от опухолевого, а при дли­ тельности заболевания выявить объем поражения костной ткани.

Хронический остеомиелит проявляется разнообразной рентгенологической кар­ тиной. При первично-хроническом остеомиелите на ранней стадии изменений может не быть или они минимальны. Ранние признаки поражения нижней челюсти включают диффузную и обширную резорбцию кортикальной и трабекулярной кости с нарушением кортикального слоя. В поздних стадиях наблюдается смешанная картина склеротиче­ ских изменений и более легкие остеолитические, а периостальные реакции могут возни­ кать на любой стадии. Наличие секвестров встречается крайне редко.

При вторично-хроническом остеомиелите преобладают очаги деструкции, в цен­ тре которых в подострую стадию определяются секвестры разных размеров. Между ними выявляются участки остеосклероза, по плотности превышающую нормальную костную ткань. При формировании кортикальных секвестров контур края челюсти ста­ новится неровным, деформируется. Отграничение секвестров и завершение формирова­ ния секвестральной капсулы происходит примерно на 4-6 неделе в области верхней челю- сти и на 6-8 неделе — на нижней челюсти (в подострую стадию). Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окру­ женного со всех сторон зоной разряжения. На этом же уровне по поверхности кости обнаруживают массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший уча­ сток кости со всех сторон. Выраженность и плотность периостальных наслоений зави­ сят от давности процесса.

При хроническом продуктивном периостите рентгенологическая картина хрони­ ческого периостита челюсти довольно типична. В начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой по мере развития заболевания появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере ее перестройки она приобретает выраженную тра­ бекулярную структуру. Выявляется первичный одонтогенный очаг.

Рарефицирующий периостит характеризуется очагом поверхностной резорбции и остеопороза костной ткани с довольно четкими границами. Костная ткань замещается фиброзной. Зубы, прилежащие к патологическому очагу, интактные.

Рекомендуется проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области при хроническом и обострении хронического остеомиелита челюсти у детей для опреде­ ления очага воспаления, его распространенности и планирования лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказа­ тельств 5).

Комментарии: В комплексном обследовании для детализации процесса применяют компьютерную томографию (КТ), позволяющую установить очаг воспаления и опреде­ лить изменения в костной ткани, при этом наибольшей чувствительностью определения зон поражения обладает однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Компьютерная томография челюстно-лицевой области позволяет получить чёткое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, опре­ делить наличие секвестров и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок. Настоящая методика намного чувстви­ тельнее к данным изменениям и позволяет визуализировать менее выраженные измене­ ния, чем обычная рентгенография, также позволяет проводить трехмерную рекон­ струкцию для планирования оперативного лечения. Типичная картина остеомие­ лита челюсти - утолщение кости с сильной периостальной реакцией, остеолитическими или склеротическими участки кости. Кортикальная кость обычно не повреждена и утолщена, но есть сообщения о наличие кортикального дефекта, имитирующего образо- вание. Поражение нижней челюсти часто связано с расширением нижнечелюстного нервного канала. Зачатки третьего моляра часто имеют нарушения развития, веро­ ятно, из-за воспалительного процесса нижней челюсти. Во всех описанных случаях, появ­ ление кости на кости при КТ является характерной особенностью этого заболевания у детей. При диагностике продуктивного периостит характерной особенностью яв­ ляется «растворение» пораженной зоны при смене зон костной плотности, что отлича­ ет его от других форм хронического остеомиелита. Пролиферативная кость обра­ зует слои рентгеноконтрастного ламинирования по типу «луковой кожуры». Большин­ ство пролиферативных периоститов возникают над компактной костью в области во­ влеченного зуба. Поражение верхней челюсти встречается редко, однако, имеется описание случая с одномоментным поражением всех четырех зон коренных зу­ бов.

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи при хроническом остеомиелите челюсти у детей для оценки течения гнойного процесса при воспалительных заболеваниях челюстей.

Комментарии: УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить отёк и инфилътративные изменения в мышцах, а также скопления жидкости в тканях. УЗИ успешно используется для проведения дифференциального диагноза остеомиелита с аб­ сцессами мягких тканей, инфекционными артритами и злокачественными новообразова­ ниями костей у пациентов детского возраста.

Иные диагностические исследования.

Рекомендуется проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала костной ткани при оперативном вмешательстве у детей с вос­ палительными заболеваниями челюстей для проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными поражениями.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказа­ тельств 5).

Комментарии: для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики со спе­ цифическими воспалительными заболеваниями, новообразованиями челюстно-лицевой об­ ласти необходимо проведение морфологического исследования тканей, полученных при оперативном вмешательстве (биоптата)_.

III. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, дие­ тотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к примене­ нию методов лечения

Основные компоненты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями че­ люстей включают:

1. Этиотропное лечение:

• Хирургическое лечение (санация зоны поражения, в т.ч. с удалением при­ чинного зуба, вскрытие и дренирование абсцесса полости рта, очага воспаления мягких тканей лица или дна полости рта);

• Терапия противомикробными препаратами системного действия (общее и местное лечение);

2. Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспа­ ления) - общее и местное лечение;

3. Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания).

Консервативная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, снятие интоксика­ ции и коррекцию иммунологической реактивности организма.

Цели лечения:

устранение источника воспаления (удаление причины заболевания, в т.ч. вскрытие гнойного очага, при его наличии).

профилактика и лечение осложнений.

Лечение воспалительных заболеваний челюстей должно быть комплексное и иметь патогенетически обоснованную базу, которая учитывает возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, функциональное состояние всех органов и систем организма, а также стадии, формы и распространенности воспалительного про­ цесса в костной ткани.

Схема лечения первично-хронического остеомиелита разделена на две линии.

• санация полости рта нестероидные противовоспалительные препараты (М01А)

• плоскостная резекция зоны поражения

• Терапия противомикробными препаратами системного действия (301 В)

• Кортикостероиды системного действия (Н02А)/ бисфосфонаты (М05ВА)/

ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (Ь04АВ)/ ингибиторы интер­ лейкина (Ь04АС) (приложение Б4).

Консервативное лечение

• Рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями челюстей при выявлении инфекционной причины проведение рациональной антибактериальной те­ рапии в составе многокомпонентного комплексного лечения с учетом результатов микро­ биологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: Точный микробиологический диагноз является краеугольным камнем в ле­ чении остеомиелита. Один из важнейших принципов антибиотикотерапии - проведение её по строгим показаниям после установления точного диагноза и выявления этиологиче­ ского фактора заболевания. Шаблонное, рутинное применение антибактериальных пре­ паратов системного действия абсолютно недопустимо.

Выбирая препарат, дозировку, кратность и путь введения, длительность терапии необходимо учитывать следующие данные: вес, возраст, тяжесть течения и локализа­ цию воспалительного процесса, наличие хронических очагов инфекции и иммунодефицитных состояний, заболеваний органов и систем

При первично-хроническом остеомиелите незначительное увеличение С- реактивного белка и седиментация указывает на то, что состояние является асептиче­ ским воспалением. Попытки проведения сложных анализов для выявления признаков мик­ робной этиологии при ПХО безуспешны. Сообщение о различных бактериальных патогенах, полученных во время операции, связаны с контаминацей. О других микробиологических патогенах, особенно грибах или вирусах, в литературе данных пет. Все это обуславливает не эффективность терапии противомикробными препара­ тами системного действия.

При вторично-хроническом остеомиелите наиболее частыми бактериями, ассо­ циированными с остеомиелитом, являются В1арку1ососсиз аигеиз, грамотрицательные бактерии (Рзеийотопаз аегщтоза) и анаэробные бактерии (ВасШоШез /гауШз). Ра­ циональная антибиотикотерапия проводится только после идентификации возбудителя и выяснении чувствительности к нему возбудителя по данным антибиотикограммы и знании фармакодинамики и фармакокинетики препарата, а также клинической картины течения заболевания. При обострении хронического остеомиелита антибиотикотерапию начинают с первых часов пребывания в челюстно-лицевом стационаре, еще до полу-

23 чения результатов антибиотикогралшы. Эмпирически назначают антибиотики широко­ го спектра действия. После определения вида и чувствительности данного штамма про­ водят окончательную коррекцию терапии противомикробными препаратами системно­ го действия. Эффективность такой терапии следует оценивать через 2-3 дня от мо­ мента назначения препарата при обязательном микробиологическом контроле в динами­ ке. Обязательно следует производить взятие отделяемого из раны и биопсию кости для определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтиче­ ским препаратам системного действия (код Я)1) антисептическим и дезинфицирующим препаратам (Э08А) с целью контроля коррекции проводимого лечения. После получе­ ния результатов микробиологического исследования переходят на целенаправленную те­ рапию противомикробными препаратами системного действия до достижения стойкой положительной динамики общего состояния пациента, очищения гнойной раны, исчезно­ вения основных симптомов инфекции и интоксикации.

Рекомендовано руководствоваться критериями достаточности при терапии проти­ вомикробными препаратами системного действия (Д)1) у детей с воспалительными забо­ леваниями челюстей для прекращения курса консервативного лечения:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Комментарии:

В силу отсутствия патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсо­ лютные критерии для прекращения терапии противомикробными препаратами систем­ ного действия отсутствуют, решение принимается индивидуально на основании сово­ купной оценки динамики состояния пациента и течения гнойно-воспалительного процес­ са. Общие критерии достаточности терапии противомикробными препаратами си­ стемного действия, следующие:

• 1. стойкая нормализация температуры тела;
• 2. положительная динамика основных симптомов инфекции;
• 3. отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
• 4. нормализация количества лейкоцитов в крови, лейкоцитарной формулы, СОЭ и

• СРВ (при необходимости-уровня прокальцитонина);

• 5. отрицательная гемокультура;
• 6. нормализация функции желудочно-кишечного тракта.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лей­ коцитоз), а также наличие гранулирующей раны не является абсолютным показанием для продолжения терапии противомикробными препаратами . системного действия. Средние типичные сроки длительности терапии противомикробными препаратами си­ стемного действия при гнойно-воспалительных процессах составляют от 5 - 1 0 дней. Пролонгирование антибиотикотерапии может привести к развитию возможных осложнений, росту резистентности микроорганизмов и развитию суперинфекции.

ЯбРекомендовано при отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную терапию противомикробными препаратами системного действия (ЛИ) у детей с воспалительными заболеваниями челюстей проведение дополнительного обследования для проведения коррекции лечения:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

-5).

Комментарии: При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную терапию противомикробными препаратами системного действия в течение 1-3 дней необходимо проведение дополнительного обследования (Ультразвуковое исследова­ ние мягких тканей челюстно-лицевой области, компьютерная томография челюстнолицевой области и др.) для выявления осложнений или формирования вторичного очага инфекции другой локализации (распространение гнойно-воспалительного процесса и/или формирование затеков), назначения микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, мик­ робиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность в динамике для определения видового состава микробиоты и определение чувствительности микроорга­ низмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам системного действия, антисептикам и дезинфицирующим препаратам (П08А), жидких сред организма (кровь, моча) на стерильность. По результатам дообследования проводиться коррекция прово­ димой схемы терапии противомикробными препаратами системного действия и ревизия гнойно-некротического очага, при его обнаружении.

Рекомендовано детям при лечении хронического остеомиелита челюстей с отя­ гощенным общесоматически статусом увеличение продолжительности терапии антибак­ териальными препаратами системного действия (ЛИ) для достижения стойкой ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5).

Комментарии: у детей с отягощенным общесоматическом статусе в случае по- лучения в микробиологических посевах 8. Аигеих или Р. Аегитоха (у пациентов находя­ щихся на ИВЛ-НП), с бактериемией требуется проведение терапии антибактериальны­ ми препаратами системного действия (401) не менее 14 суток. Кроме того, пролонгиро­ вание терапии антибактериальными препаратами системного действия (401) показано при наличии воспалительных процессов в «труднодоступных» локусах (клапаны сердца, ЦНС, кости, предстательная железа), сохранении нейтропении, невозможности одномоментной хирургической санации и дренирования первичного/вторичных очагов инфекции, наличия воспаления вызванного поли- и панрезистентными микроорганизмами (достижение их эрадикации с эпидемиоло­ гических позиций.

• При стабилизации общего состояния, переходе местного гнойного воспа­ лительного процесса в II фазу, положительной динамике или нормализации лаборатор­ ных показателей антибактериальные препараты системного действия (401) отменяют, акцент в дальнейшем лечении переносят на местное воздействие на микробиоту с помо­ щью антисептиков и дезинфицирующих средств (Э08А) (86).

Рекомендовано детям при лечении обострения хронического остеомиелита челю­ стей необходимо применять дезинтоксикационную терапию.

Комментарии: Активная дезинтоксикация организма чаще всего осуществляется в виде инфузионной терапии. Основными задачами инфузионной терапии у больных с вос­ палительными процессами являются: устранение гиповолемии, улучшение микроциркуля­ ции, восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метабо­ лизма, коррекция расстройств гомеостаза, реологических свойств крови, снижение кон­ центрации воспалительных медиаторов и эндотоксинов в крови.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии воспа­ лительных процессов челюстно-лицевой области применяют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (В05ВВ). Состав инфузионной терапии должен опреде­ ляться следующими факторами: возраст пациента, сопутствующая патология, распро­ страненность процесса, тяжесть течения заболевания, степень выраженности эндо­ генной интоксикации. Необходимо учитывать степень гиповолемии, наличие коагулопатии потребления, характер изменений биохимических показателей, кислотно-щелочного равновесия крови, характеризующих конкретную клиническую ситуацию, и сопостави- мость с ней физико-химических свойств препарата. Компонентом дезинтоксикационной терапии должна являться контролируемая гемодилюция. Использование сбалансирован­ ных растворов для коррекции потери жидкости и электролитов па сегодняшний день яв­ ляется обоснованным. К сбалансированным растворам относят: Натрия хлорида рас­ твор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, Калия ацетат+Кальция ацетат+Магния ацетат+Натрия ацетат+Натрия хлорид **.

Рекомендовано в лечении пациентов с остеомиелитами челюстей применять гипербарическую оксигенацию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

Комментарии: Гипербарическая оксигенация оказывает антибактериальный, антиацидотический, репаративный эффекты на течение гнойно-воспалительного процесса / челюстно-лицевой области. Более высокие уровни доступного кислорода вызывают индукцию образования капилляров и повышение активности лейкоцитов. Гипербари­ ческая оксигенация также стимулирует высвобождение факторов роста и стволовых клеток, которые способствуют заживлению. Однако при данном виде лечения от­ мечается высокая частота рецидивов и развитие потенциально опасных для жизни осложнения. Кроме того, данный метод может быть использован только как вспомогательный к основной терапии.

Рекомендовано детям при лечении хронического небактериального остеомиелита челюстей применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов М01А для купирования болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4 ).

Комментарии: Нестероидные противовоспалительные и противоревматическиепрепараты (М01А) позволяют уменьшить боль у 40-80% детей. Ингибиро­ вание циклооксигеназ активируется НПВП для превращения арахидоновой кислоты в простагландины, что является важной частью активации остеокластов в челюсти, и подавляет избыточное разрастание костной ткани. Назначают препараты из группы другие анальгетики и антипиретики (N02В): Метамизол натрия, парацетамол, сали­ циловая кислота и ее производные (N02 В А), ибупрофеп*4, кетопрофен.

Рекомендовано пациентам при лечении первично-хронического остеомиелита че­ люстей применение кортикостероидов системного действия.

-5 ).

Комментарии: Кортикостероиды для системного применения (Н02А) в лечении ПХО рекомендуется в качестве промежуточного звена между неудачным использовани­ ем НПВП и началом другой терапии, а также при рецидивирующем или тяжелом тече­ нии. Пероральный прием глюкокортикоидов рекомендуется в виде 2 мг Ыреднизолона/кг/день в течение 1 недели с постепенным снижением дозы на 25% каждые 5 дней. В случае упорно рецидивирующего течения возможно использование внутривенных форм.

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение - основной метод при воспалительных заболеваниях челю­ стей заключающийся в санации очага воспаления, удаление причины заболевания (зуба, инородного тела) и местное медикаментозное лечение.

При обращении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей оператив­ ное вмешательство должно быть проведено в срок в зависимости от тяжести систем­ ных проявлений. Необходимо учитывать стадию и характер клинического развития вос­ палительного процесса, протяженность и распространенность, индивидуальные особен­ ности организма (возраст, наличие сопутствующей патологии и др.).

Принципы лечения гнойно-воспалительных процессов челюстей:

1. Вскрытие гнойного очага и удаление «причинного» зуба (если зуб не удален ранее). В случае вскрытия гнойного очага (до госпитализации в специализированный ста­ ционар) проводится тщательная ревизия раны, при необходимости выполняется повторное хирургическое вмешательство,

2. Вопрос о выборе метода обезболивания решается совместно с врачомансстезиологом-реаниматологом и другими смежными специалистами (при наличии со­ путствующей патологии) после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний в отношении вида анестезии.

Оперативный доступ должен соответствовать локализации очага воспаления. До­ ступ к зоне поражения может осуществляться наружным или внутриротовым доступом. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при ис­ пользовании которого:

'б Путь к очагу воспаления будет наиболее коротким, _ При рассечении тканей на пути к очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна,

X Обеспечиваются лучшие условия для оттока экссудата, при его наличии, или ревизии раны, удаления патологически измененных тканей,

Рекомендуется при первично-хроническом остеомиелите у детей проводить биоп­ сию кости в объеме декортикации зоны поражения для увеличения доступности лекар­ ственных препаратов в зону поражения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5).

Комментарии: Хирургия редко необходима при ПХО, но часто выполняется у па­ циентов с поражением челюсти до постановки окончательного диагноза. В ходе опе­ рации достаточно забрать небольшой фрагмент кости, включающий как кортикальную, так и губчатую кость, для исключения любой формы бактериального остеомиелита. Од­ нако в тяжелых случаях хирургические вмешательства могут быть необходимы. Кроме того, хотя хирургическое лечение само по себе не может гарантировать излечение, де­ кортикация с удалением некротической ткани на ранних стадиях позволяет получить хороший результат, т.к. при хроническом течении воспаления зоны разряжения переме­ жаются с зонами остеосклероза.

Рекомендуется детям при хроническом продуктивном периостите проводить устранение источника хронического инфицирования (удаление зуба, вскрытие и дрениро­ вание одонтогенного абсцесса, пломбирование корневого канала зуба) или травмы (зуба) для регенерации зоны поражения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 4).

Комментарии: после отведения слизисто-надкостничного лоскута в проекции па­ тологического очага производят иссечение пролиферативно-измененной части надкост­ ницы, а вновь образованную костную ткань удаляют костными кусачками, долотом или костной фрезой. После удаления избыточного костного образования на подлежащем кортикальном слое кости могут обнаруживаться участки размягчения. Рану промыва­ ют антисептиками и дезинфицирующими средствами, затем лоскут укладывают на ме­ сто и ушивают наглухо.

Рекомендуется пациентам при обострившемся остеомиелите челюстей вскрытие поднадкостничного абсцесса проводить путем внутриротового доступа - периостотомии с обеих сторон муфтообразного инфильтрата. В случае формирования гнойного абсцесса околочелюстных мягких тканей или наличия свищевого хода может быть рекомендовано вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) челюстно-лицевой области внеротовым

VII. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Для обеспечения полной реабилитации пациентов с воспалительными заболевани­ ями челюстей, особенно с остеомиелитом челюсти, необходима скоординированная рабо­ та команды специалистов: врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-стоматолог-хирург, врач -стоматолог-терапевт, врач-стоматолог-ортопед, врач-челюстно-лицевой хирург, врачпедиатр, врач-физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре. Восстановительные меро­ приятия проводятся исходя из конкретных клинических проявлений (стоматологических, неврологических, функциональных и т.д.) и подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях.

Рекомендовано детям с острым и хроническим остеомиелитом осмотр (консульта­ ция) врача-физиотерапевта для проведения электрофореза лекарственных препаратов при костной патологии направленных на купирования острых явлений воспаления.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5).

Комментарии: своевременное и правильное назначение физиотерапевтических процедур в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями че­ люстей способствует купированию острых явлений воспаления, улучшает микроциркуля­ цию тканей, способствует уменьшению гнойного экссудата и регенерации раны. Физио­ терапевтическое лечение может быть включено в комплекс лечебных мероприятий после адекватно проведенного хирургического вмешательства, эффективного дренирования раны, комплексного обследования больного и на фоне медикаментозного лечения, обяза­ тельно с учетом фазы течения раневого процесса. При хронических формах воспали­ тельных заболеваний челюстей могут быть назначены электрофорез лекарственных препаратов, при заболеваниях костной системы, ультразвуковая терапия, воздействие парафином при заболеваниях костной системы.

Рекомендовано детям в периоде ремиссии осмотр (консультация) врача по ле­ чебной физкультуре с целью назначения курса лечебной физкультуры, механотерапии в комплексе лечебных мероприятий при отсутствии общих и местных противопоказаний, которые указаны в соответствующих рекомендациях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5).

Комментарии: в острый период воспаления необходимо проводить упражнения для укрепления мышц лица и шеи, не связанных с поврежденными тканями; упражнения должны быть дозированы и направлены на улучшение микроциркуляции тканей, профи­ лактику формирования грубых рубцов. Лечебная физкультура в подострой и хронической стадиях направлена на профилактику развития контрактур, восстановление подвижно­ сти височно-нижнечелюстного сустава и функций различных групп мышц, окончание рубцевания и эпителизации ран, а назначение общего лечебно-оздоровительного режима способствует оптимальному восстановлению организма._.

Основой профилактики воспалительных заболеваний челюстей является санация полости рта, заключающая в проведении комплекса мероприятий по выявлению и лече­ нию кариеса зубов и его осложнений, воспалительных заболеваний пародонта.

Рекомендуется пациентам с хроническим остеомиелитом челюстей с ослож­ ненными формами кариеса своевременная инструментальная и медикаментозная обра­ ботка корневого каналадля профилактики рецидива воспалительного заболевания. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств

• -5 ).

Комментарии: в профилактике развития кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта большая роль отводится гигиене полости рта, санитарно-просветительской работе, обучение гигиене полости рта. Посещение врача-стоматолога-терапевта и врача-стоматолога-хирурга должно осуществляться не реж е 1 раза в год, профессиональ­ ная гигиена полости рта - не реже I раза в 6 месяцев.

Показания к проведению профилактических мероприятий:

• низкий уровень гигиены полости рта;

• наличие у пациента заболеваний пародонта;

• наличие у пациента сопутствующей патологии в некомпенсированной фор­

ме.

Противопоказания к проведению профилактических мероприятий: абсолютных нет.

IV. Организация оказания медицинской помощи

Вид оказания помощи: медицинская помощь (МП) по профилю «челюстно-лицевая хирургия»:

• Специализированная и Высокотехнологичная МП.

• Скорая, в том числе, скорая специализированная МП.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно.

V. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход

Критерии оценки качества медицинской помощи

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнен сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	Да/Нет
2.	Выполнена компьютерная томография челюстно- лицевой области, ультразвуковое исследование костей	Да/Нет
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови	Да/Нет
	Выполнено бактериологическое исследование отделяе­
4.	мого из очага с определением чувствительности возбу­	Да/Нет
	дителя к антибактериальным
	Выполнена биопсия очага воспаления для возможности
5.	дифференциальной диагностики с фиброзно-костными	Да/Нет
	поражениями и группой остеосарком
6.	Проведена терапия противомикробными препаратами системного действия101	Да/Нет
	Проведена терапия нестероидными противовоспали­
7.	тельными препаратами и противоревматическими пре­	Да/Нет
	паратами М01А
	При не эффективности терапии первой линии, назначе­
8.	ние препаратов второй линии (кортикостероиды систем­	Да/Нет
	ного действия Н02, бисфосфонаты_(М05ВА)_

39. КогуНои А, Ме]Ьп М, ТЬсоёогороиЬи К, НоГег М, Саг1ошапо К. СЬгошс НопЬас*епа1 СЫсотуеНкз т СЫШгеп. СММгеп (Ва8е1). 2021 ;8(7):551. РиЬИзЬеё 2021 1ип 25. ёоЫ0.3390/сЫШ геп8070551 40. Козкк ММ, КорсЬак ОЬ, СЫкоуа 1А, 1зироуа ЕА, МизЬк1п АУ. С отрапзоп ок сИккегеп! 1геа1тсп1 арргоаскез ок рсскаШс сЬготс поп-Ьас1епа1 оз1еотуе1Шз. КкеитШо11п1. 2019;39( 1):89-96. 41. КицизНеу А.У. Ьоракп А.У. Уазопоу 5.А. Зтк зуп О.З. СотЫпес! 1геа1теп1; ок сИккизе зс1сгоз1Пё оз1еотуеНкз ок тапсНЫе т сЫШгеп. Ре<ка1пс Нета1о1оу/Опсо1оу апё 1тшипора1Но1оёу. 2019;18(3):46-53. (1п Кизз.)

42. Ку1з1 ТМ, 5уЬег 8, Ре1егзеп 5, ОтМ, 10гепзеп N11, ЗсЬууагг Р (2017) ТЬе го1е ок 1Ье Р2 х 7 гесер!ог оп Ьопе ттега1 ёепзку 111 а тои зе тоёе1 ок тЯаттакоп-тесНа1ес1 оз 1 еорогоз 18 . Вопе Кер 7:145-151

43. 1лп 2. Ра1еЬ А. 8а1ет О.М. 1пкш О. Репоз1еит: Ыо1оу апс! АррНсакопз т сгап1оГас!а1 Ьопе геепегакоп 1 Оеп! Кез.2014;93(2): 109-116

44. 1ли О, 2Ьапё 1 ,1л Т, е1 а1. СЬготс оз1еотуе1Шз \укЬ ргоНкегакуе репозккз ок 1Не тапскЬЫаг Ьос1у: героП ок а сазе апс1 геу1е/у ок 1Ье ШегаШге. Апп К Со11 5иг Еп1. 2019; 101 (5):328-332. ёок 10.1308/гсзапп.2019.0021

45. Мопзоиг РА, Оакоп 1В. СЬгошс гесиггеп! тиШкоса1 оз1еотуе1Шз туо 1 у т 1Ье тапсЬЫе: сазе геропз апс1 геу1е/у ок 1Ье ШегаШге. ОепЮтахШокас Наскок 2010;39(3): 184-190. скк:10.1259/с1ткг/20413 46. МогЬаск Н, НеёпсЬ СМ, Веег М, СНгзсЫск Ш . А икм пЯ аттаЫ у Ьопе скзогёегз. СНп 1ттипо1 2013;147:185-96. 47. Какапо Н, М1к1 Т, Ао1а К е ак. Оагге озеотуеккз ок 1Ье шапскЫе саизес! Ьу ап ткес1ес! \У13с1огп 1оо1к. 1п О га1 ВЫ 2018; (4): 496-500. 48. КаказЫта Т, Такауапа 1 Н. Оз1ео1штипо1оу: сгоззЫк Ье1луееп 1Ье кптипе апс! Ьопе $уз1етз. 5 Скп 1тшипо1 2009;29:555-67. 49. КеуШе В/У, Эатт ОО, АИеп СМ. Ога1 апё тахШокас1а1 ракю1оу. 2пё её. PD1аёе1рЫа: Заипёегз; 2002 50. Раскуа ВЬ, Оепкпо К, НоЪзоп СО, \Уоо 8В, Кигек К, Незшск СМ. РескаШс СЬгошс КопЬас(епа1 СЫ еотуеНкз ок 1ке 1алу: СНшса1, КасИодгарЫс, апё РПзЬэракккозю Реайяез. 3 Ога1 МахШокас 5иг. 2016;74(12):2393-2402. 51. Реиу НЕ. ТехШоок ок ресНаШс гЬеитакоу. 71к епск PD1аёе1рЫа: Е1зеу1ег;

2016. р. 406-17.

2017. КесЫу 3. Ла 3. Оеойгеу К. "Ап аикппйаттаШ гу сНзеазе (1ие 1о Ьото 2уоиз 0с1сПоп о!- 1Ьс 1ЫКЫ 1осиз," Те Ые/у Еп1апс1 1оита1 оРМесИсте, уок 360, по. 23, рр. 24382444, 2009

2018. 5сНпаЬе1 А, Капе 11, НаЬп С, е! а1. к1пехрес1ес11у ЫЬ тсШепсез оР сЬгошс поп-Ьас!епа1 аз сотрагсс! 1о Ьас1спа1 оз1еотуе1Шз т сЫЫгеп. КЬеита1:о1 1пк 2016;36:1737— 46

2019. 5сЬ/уагг Р (2017) Ейес! оР 2о1ес1гошс ас1<1 1гса1те п 1: т сазез оР поп-тРесПоиз оз1еотус1Шз оР 1Ье )а/у. 3 Вопе М т Кез 32(5ирр1етеп! 1):3282-3282

2020. 8с1апаго К, 1пза1асо А, Вгасс1 Ьаи(Иего Ь, Эе УПо К. РеггиНо М, ТеН А, е! а1. Оегеи1аПоп оР 1Не 1Ь-1р ах1з т сЬгошс гесиггеп! тиШРоса1 оз1еотуе1Шз. РесНа1г КЬеита1о1 ОпПпе Л 2014; 12:30.

2021. Зеок Н, Клт ЗС, 5оп IV. РгоНРегаПуе репозНПз оР 1Ье тапсИЬЫаг гатиз апс! сопс1у1е: а сазе герогЕ ] Когеап Аззос Ога1 МахШоРас 8иг. 2015;41(4): 198-202. сЗо1:10.5125/)каотз.2015.41.4.198

2022. ЗЬеШите ЗА, ЗаЬазгаЬЬоапе Р, ЗаШапа М, е1 ак 81гер1ососсиз тШ з з1га1пз саизт зеуеге сНшса1 сНзеазе т сапсег раПеШз. Етег 1пРес1 013. 2014;20(5):762-771. с!ок10.3201/ек12005.130953

2023. 8 1 т т Р1, АИеп КС, 2асЬапп МК. В1зрЬозрЬопа1е 1геа1т е п 1 т сЬгошс гесиггеп! ти1НРоса1 оз1еотуе1Шз. .1 РесИар- 2008; 152:571-575.

2024. 5тЬ 3, ОгаНат МЕ, Ви11оск М, е1 ак СЬгошс зс1егозш оз1еотуе1Ыз оР 1Ье тапскЫе 1геа1е<1 уу!1Ь ЬегштапсИЬи1ес1оту апс! ГЛикг Ргее Пар гесопз1гисНоп. Р1аз1 Кесопз1г 8 иг 01оЬа1 Ореп 2015;3:е580.

2025. 31ет 8 . Регизоп Р. "Аи1о тПатта 1огу Ьопе сЬзеазез," КЬеигпаНс 01зеазе СНшсз оРЫойЬ А тепса, уок 39, по. 4, рр. 735-749, 2013.

2026. ТаскПо А, Реггага 0,1пза1асо А, е! ак ОеаПп луЬЬ СЬгошс 1Чоп-Вас1епа1 Оз1еошуеПНз: а ргасНса1 арргоасЬ. РесЪа1г КЬеита1о1 ОпНпе Т 2017;15(1):87. РиЬПзЬеП 2017 Эес 29. ПоЫОЛ186/з 12969-017-0216-7 уап с1е Мееп1 ММ, Р1сЬагс1о 8ЕС, Арре1тап-Оукз1га ЫМ, уап Мегкез1еуп 1РК. Ои1соте оР сЬРРегеп! 1геа1теп 1з Рог сЬгошс сЬРРизе зс1егозт 051еотуеНПз оР 1ке тапсЬЫе: а 5уз1етаНс геу1е/у оРриЬНзЬес! рарегз. ВОа МахШо/ас 5иг%. 2020;58(4):385-395.

2027. \Уап X, Уи УУ, клеи 3, Уап Р, Ьапд 1, Ьи С, е! ак (2013). ММР9 геи1а1ез 1Ье се11и1аг гезропзе 1о тП аттаН оп аР1ег зке1е1а1т]игу. Вопе 52:111-119.

2028. \У1рРГ .1, Соз1апНпо Р, ЬетеНе I, Ра)о1 С, Осщиезпе А, когго! М, е! ак А 1аге

па1юпа1 собой о!" РгспсЬ раПсгПз \уйН сЬгошс гесиггеп! ти1цГоса1 озПмбз. АйЬгШз КЬеитаПй. 2015;67:1128-37.

65. \Уооб ЫК, Ооаг Р/У. ЗоН1а1у габюрасШез по1 песеззагПу соп1асПп@ 1ее1Ь. 1п: \Уоос1 ЫК, Ооаг Р/У. Ога1 апс! тахШоГас1а11езюпз. 51Ь её. 81 Ьшз: МозЬу. 1996: 48849

66. Шипп МС, ВгесЬ I, Ье11 М, с1 а1. СЬгошс гесиггеп! ти1иГоса1 оз1сотусП6з т аззошабоп \уйЬ руос1еппа ап-2гаепозит. ВМС Ога1 НеаЬЬ. 2016;16(1):85. РиЬНзЬеб 2016 8ер 1. О01:10.1186/з 12903-016-0275-2

67. 2агк1 V, БоШ М, УозоидЬИоззсЫ 8. РгоНГсгаПуе рспозРРз: а сазе герой. 3 Епбоб. 2008;34(4):481-3

68. 2Ьап X, ЗсЬ/уаг2 ЕМ, Уоип ЭА, Ригаз .1Е, К.оз1ег КЫ, О’КееГе Ю (2002). Сус1оохуепазе-2 геи1а!ез тезепсЬута1 се11 сИГГегепбаР’оп т1о 1Ье оз1еоЫаз1 Нпеае апб 15 сгШсаНу туоЫеб т Ьопе герат I СПп 1пуез1:1405-1415.

69. 2Ьао V. \Уи Е.У. ОПуег М.З. Соорег А.М. Ваз1аа М.Б. Уога 8.8. Еее Т.С. Рох Е. Атагбуо О. 81ет 8.М. е! а1. Сопзепзиз 1геа1тегП р1апз Гог сЬгошс попЬас1епа1 оз!еотуеЬпз геГгас1:огу 1о попз1его1ба1 апШпПатта1огу бгиз апд/ог \уЬЬ асбуе зр1па11ез1опз. Аг1ЬпПз КЬеит. 2018;70:1228-1237.

70. Гельфанд Б.Р. Салтанов А.И. Интенсивная терапия. Национальное руковод­ ство, том 1,2. М.: ГЕОТАР-МЕДИЦИНА; 2009; с. 954.

71. Гусейнов А.З. Киреев С.С. Основы инфузионной терапии. Парентеральное и энтеральное питание. Монография: Санкт- Петербург-Тула: Изд-во ТулГУ; 2014; с. 158. 72. Дурново Е.А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: диа­ гностика и лечение с учётом иммунореактивности организма. Н. Новгород; Издательство НГМА2007;с. 196.

72. Игнатов М.Ю. Роль иммунных и аутоиммунных механизмов в развитии острого гнойного периостита челюстей: дисс.канд. мед. наук / Чита, 2010. - 106 с.

73. Киров М.Ю. Горобец Е.С. Бобовник С.В. Заболотских И.Б. Кохно В.Н. Лебединский К.М. Ломиворотов В.В. Лубнин А.Ю. Мороз Г.Б. Мусаева Т.С. Неймарк М.И. Щеголев А.В. Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых паци­ ентов // Анестезиология и реаниматология. 2018. №6.

74. Козлов В. А. Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстнолицевой области / В. А. Козлов— «СпецЛит», 2011. - 350 с. ил.

75. Козлов В.А. Каган И.И. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стома­ тология. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014; с. 539.

76. Кузьков В.В. Недашковский Э.В. Основы интенсивной терапии: практиче­ ское руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (/УРЗА). Издание 2-е, переработанное и дополненное.; 2016; с. 466.

77. Кулабухов В.В. Кудрявцев А.Н. Пономарев А.А. Клеузович А.А. Демидо­ ва В.С. Сравнение диагностического потенциала биомаркеров сепсиса у пациентов хирур­ гического профиля и пациентов с термическим поражением Инфекции в хирургии. Том 13.2015. С. 38-48

78. Медведев, А. С. Основы медицинской реабилитологии / А. С. Медведев. - Минск : Беларус. навука, 2010. - 435 с.

79. Музыкин М.И. Лечение одонтогенного периостита челюстей у людей пожи­ лого и старческого возраста: автореферат дис. кандидата медицинских наук: С.-Петербург. 2013.23 с.

80. Российские Национальные рекомендации, 2-ое переработанное и дополнен­ ное издание «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», Москва, 2015 г.

81. Яхьяев М.И. Комбинированная антибиотикопрофилактика местных инфек­ ционно-воспалительных осложнений при операциях на альвеолярном отростке (части) че­ люсти: дисс. к.м.н. / Москва. 2011. - 107с.

82. Во1оип С, МепуаШ М, НиеПпег М/У, Уек-НаПэасЬ Р, КиКепЬегег 1, РёгегЬао М, ЗеЛег В, 81гоЬе1 К. РегГогшапсе оГ ойЬорап1отогарЬу, р1апаг 5стйгарЬу, СТ а1опе апб 5РЕСТ/СТ ш раОеп1з ууйЬ $изрес1ес1 озЩотуеййз оГ 1йе да/у. Еиг 1 Р1ис1 Меб Мо1 1тат. 2013 РеЬ;40(3):411-7. 601: 10.1007/500259-012-2285-7. ЕриЬ 2012 Ыоу 14. РМЮ: 23151914.

83. А гат 0 , АЬтаб I, АЬЬа$ М, Зуеб А, Наие Р (2005) 1Л1газоипс1 апб со1оиг Рорр1ег зопогарЬу т аси!е озЩотуеНбз т сЫМгеп. Ас1а ОпЬор Ве1 71:590-596

84. НегНп Т, Рпгаагб В, В]егте М, Кетбгир О, Наз1е Н, ВтX, е1 а1. ЕГПсасу оР ап1МЬ-1 1геа1теп 1 т Ма)ееб зупбготе. Апп КЬеит 015. 2013;72:410-413. 601: 10.1136/аппгЬеитсЙ5-2012-201818.

86 . УпницкийА. А. Принципы выбора и оценки эффективности антибиотиков // Лечебное дело. 2010. №2. С. 30-35.

87. Неотложная помощь и интенсивная терапия в педиатрии / под ред. В.В.Лазарева. - М .: МЕДпресс-информ, 2014. - 568 с.

88 . А$о1и ЕА, АкаЬоу М, У1Ш12 УТ, Ои1а1сй 1ЧСМ, Зап Е, 2ог1и Р, епе1 3. СЬгошс гесиггеШ тиЮГоса! оз1еотуе1Шз: а сазе герогР Тигк РесйаШ Агз. 2019 Эес 25;54(4):272-276. 601: 10.14744/ТигкРесИа1пАг5.2018.69379. РМЮ: 31949420; РМСЮ:

РМС6952463.

8 9 . СопсЬа 5 . Негпапс 1 е 2 - 0 ] ' е с 1 а А . СогйтегазО . МепйехС . Т а ! езшкЕ . Вог 2 и Ы < у А . СЬгошспопЪас 1 епа 1 о з 1 : еотуе 1 Ш 5 тсЫМгеп : АтиШсеШегсазезе - пез . ЯЬеита ( о 1 . 1 т . 2 0 1 9 ; 4 0 : 1 1 5 - 1 2 0 . с 1 о 1 : 1 0 . 1 0 0 7 / з 0 0 2 9 6 - 0 1 9 - 0 4 4 0 0 - х .

90. 1 оЬ п 51 оп ОТ, РЬего 1А, НесЫег ВЬ. N0008811:7 о! апбЫоЦсз 111 (Ье тападетеп! оГ зигсаПу 1геа1сс1 тапсИЫЯаг озЮотуеНбз: А зузЮтабс гсую/у. Ога1 8иг Ога1 Мс4 Ога1 Ра(Но1Ога1ЯасИо1.2023;135(1):11-23. бон 10.1016/).оооо.2022.05.001

91. 8обпот-1зЬ, В. Ео, М.У. 8ео, М.Н. е1 а.1. Оесотргсззгуе еЛес1з об 4 гатт (иЬе оп зирригайус ап4 зс1егозтд оз(еотуе1Шз т (йе )а/у. ВМС Миаси1озке1е1 ОВоп1 2 2 , 469 (202 П.

92. СотреугоЬасаззацпе 8, ЯозепЬег АМ, ВаЬуп Р, Ьахег ЯМ. РагтбгопаЮ (геа(теп( об сЬгоп!с потпбесйоиз тб1атта(огу 1ез1опз об (Не тапсИЫе т сЫШгеп. 1 ЯЬеита(о1. 2007 1и1;34(7): 1585-9. РМЮ: 17611964.

93. Хирургическая стоматология : национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.

94. Привольнев В. В. Зубарева Н. А. Каракулина Е. В. Местное лечение ране­ вой инфекции: антисептики или антибиотики? // КМАХ. 2017. №2.

95. Гаджиев Д.К. Применение солкосерила дентальной адгезивной пасты в местном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта // Биомедицина (Баку). 2008. №2.

96. Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях челюстнолицевой области / Епифанов В. А. Епифанов А. В. [и др. ]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 368 с. - 18ВЫ 978-5-9704-5390-2

97. Терехова Т. Н. Бутвиловский А. В. Пыко Т. В. Лечение осложненных форм кариеса постоянных зубов с несформированными корнями // Медицинские новости. 2022. №12(339).

98. Феоктистова К. Е. Современные физиотерапевтические методы лечения в стоматологии // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2016. №8-2.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клиниче­

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их системати­ ческую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профи­ лактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополне­ ний/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препа­ ратов инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно­ правовых документов:

• Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп. вступ. в силу с 01.03.2025

• Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"

• Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (ред. от 28.09.2023) "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и науч­ ной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации"

• Приказ Минздрава России от 14.06.2019 N 422н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "челюстно-лицевая хирургия"

• Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 15.01.2025) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препара- тов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и мини­ мального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицин­ ской помощи»

При разработке клинических рекомендаций учитывались следующие программы и учеб­ ные материалы:

• Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при ока­ зании стационарной медицинской помощи / Российские клинические рекомендации Москва-2018 г.

• ЕИСАЗТ Еигореап СотпнКее оп АпбгтсгоЫа1 ЗизсербЫШу Тез1ш

• Материалы Российского «Сепсис-Форума» - «Кизыап Зерз18 Рогиш», « Рос ­ сийский Сепсис Форум».

• Голуб И.Е. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия: Учебное пособие / И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина, Е.С. Нетесин. - Ир­ кутск: ИГМУ, 2015. - 47 с.).

• Тактика ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком в многопро­ фильном стационаре. Учебное пособие ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Москва, 2015, 35 с.

Приложение В. Информация для пациента

Воспалительные заболевания челюстей, такие как периостит или остеомиелит в практике хирурга-стоматолога встречаются достаточно часто, однако хронические формы являются редкими. Пациент должен знать, что при появлении острой боли в зубе или че­ люсти, с последующим развитием отека мягких тканей лица, повышения температуры - нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помо­ щью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь. При затяжном остром те­ чении или отсутствии тенденции к выздоровлению необходимо обследование в стациона­ ре, т.к. похожую клиническую картину имеют новообразования. Оперативное лечение при хронических воспалительных заболеваниях челюстей является преимущественно хирур­ гическим и несвоевременное оказание специализированной медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу. При обострении первично-хронического остеомиелита пациенты предъявляют жалобы на боли в костях, артрит, местный отск и повышение температуры. Локализованное покраснение кожи, вы­ званное параоссальным воспалением, является редким симптомом. Системные проявле­ ния, как правило, мало выражены и включают невысокую температуру, недомогание или задержку роста.

При вторично-хроническом остеомиелите пациенты могут жаловаться на наличие послеоперационных рубцов или свищевых ходов (с обильными грануляциями) с гнойным отделяемым как со стороны кожных покровов, так и в полости рта. При зондировании свищевого хода можно обнаружить подвижный участок кости с неровной поверхностью. Общее состояние удовлетворительное, может периодически отмечаться субфебрилитет, приступы общей слабости, недомогания, потливость. При обострении вторично­ хронического остеомиелита больного беспокоят боли в челюсти, отек мягких тканей лица. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на прилежащие анатоми­ ческие структуры появляются жалобы, характерные для воспалительного процесса соот­ ветствующей локализации: ограничение и болезненность открывания рта, боль при глота­ нии, разговоре, движении языка, заложенность или гнойные выделения из носа при разви­ тии эмпиемы синуса. Пациенты отмечают постепенное появление подвижности зубов в зоне гнойно-воспалительного процесса, гнойное отделяемое из пародонтальных карманов или свищевых ходов. Перкуссия группы зубов резко положительная. «Муфтообразный» инфильтрат вокруг челюсти. Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница, лихорадка, головные боли. Гектический тип температурнаой кривой. Скачки температуры в вечернее время. При по­ ражении нижней челюсти -патогномоничным симптомом при распространении процесса ниже уровня нижнечелюстного канала является снижение или потеря чувствительности нижней губы, кожи подбородка (симптом Венсана).

При хроническом продуктивном периостите пациенты могут предъявлять жалобы на наличие одностороннего утолщения челюсти в зоне воспаления как со стороны кожных покровов, так и со стороны полости рта. Отек вызывает умеренную асимметрию лица и протекает бессимптомно и безболезненно. Однако в анамнезе может быть указание на боли, вызваны одонтогенной инфекцией, до возникновения отечности по нижней границе в задних двух третях нижней челюсти.

Приложение Г1-Г1Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инстру­ менты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Не предусмотрены.