Плоскостопие у детей

Определение

Плоскостопие у детей – это особенность формы стопы, характеризующаяся уплощением продольного свода. В ряде случаев плоскостопие является отражением этапов формирования стопы ребенка, в некоторых случаях – проявлением патологического состояния.

Термины и определения

Антибактериальный препарат, антибиотик – лекарственный препарат из группы «Антибактериальные препараты системного действия» (J01).

Артроэрез – это методика хирургической коррекции плоскостопия, заключающаяся в имплантации устройства/фиксатора, ограничивающего избыточные движения в подтаранном суставе (эверзию стопы).

Бета-лактамные антибиотики – это группа антибактериальных препаратов, обладающих общим структурным элементом — бета-лактамным кольцом. Они ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с пенициллинсвязывающими белками, что приводит к лизису и гибели микробной клетки. Согласно анатомо-терапевтическохимической классификации бета-лактамные антибиотики включают следующие основные группы: «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» (J01C) и «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» (J01D), из которых наибольшее клиническое значение имеют цефалоспорины первого (J01DB), второго (J01DC), третьего (J01DD), четвертого (J01DE) поколений, «другие цефалоспорины и пенемы» (J01DI), «карбапенемы» (J01DH), «монобактамы» (J01DF).

Инверзия – это стереотипное движение стопы, включающее подошвенное сгибание, варус, супинацию, аддукцию,

Нестероидные противовоспалительные препараты – нестероидные противовоспалительные препараты из группы «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (M01A).

Эверзия – это стереотипное движение стопы, включающее тыльное сгибание, вальгус, пронацию, абдукцию,

Этиология и пат огенез заболевания или сост ояния (группы заболеваний или состояний)

Физиологическое плоскостопие является этапом развития стопы ребенка и имеет тенденцию к уменьшению по мере роста ребенка. Встречаемость плоскостопия у детей в возрасте 1 года достигает 97%, у детей 3 лет – 54%, а у детей 10 лет – 4%, что свидетельствует о самопроизвольной коррекции. Причиной физиологического плоскостопия является повышенная эластичность соединительной ткани, особенность распределения подкожножировой клетчатки на стопе. У мальчиков плоскостопие встречается чаще, чем у девочек (9,3% и 2,4 % соответственно). Имеется связь между индексом массы тела и встречаемостью плоскостопия, так, у детей с избыточным весом плоскостопие встречается в 62%. Важную роль играет наследственный фактор – у детей с отягощенным семейным анамнезом реже отмечается самопроизвольная коррекция плоскостопия по мере роста. Из этиологических факторов, приводящих к развитию патологических форм плоскостопия можно выделить: нейромышечные заболевания (ДЦП, миопатии и миодистрофии), генетические и хромосомные заболевания (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, Дауна и др.), аномалии развития костей предплюсны (тарзальные коалиции, гемимелии и др.), контрактура трицепса голени, а также последствия травм. Мышечный дисбаланс является важным этиологическим элементом развития разных форм плоскостопия у детей. Изменение торсионного профиля нижних конечностей у детей также влияет на встречаемость плоскостопия, в том числе на наличие жалоб и функциональных ограничений.

При патологическом плоскостопии нарушаются соотношения в суставах предплюсны, что приводит к увеличению таранно-пяточной дивергенции, тыльно-латеральному смещению ладьевидной кости, плантофлексии таранной кости. Клинически это проявляется увеличением вальгуса заднего отдела стопы, супинацией и абдукцией переднего отдела стопы. Все эти изменения приводят к нарушению пропульсивной функции и биомеханическим изменениям всей нижней конечности.

Эпидемиология

Ввиду того, что частота встречаемости плоскостопия в детском возрасте зависит от множества факторов (возраст ребенка, метод оценки, тип плоскостопия), в популяции она варьирует от 0,6 до 97%. Поскольку отсутствуют четкие клинические критерии определения плоскостопия как нозологической единицы, установление истинной частоты встречаемости данного состояния затруднено. Определенные типы плоскостопия имеют более точную частоту встречаемости. Плоскостопие с ретракцией трицепса голени (гипермобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия) встречается в среднем в 6% в популяции. Ригидное плоскостопие на фоне аномалий развития костей предплюсны имеет следующую частоту встречаемости: тарзальные коалиции – от 0,004 до 13% в популяции (в среднем около 1-2%), добавочная передне-латеральная фасетка подтаранного сустава – от 10 до 35% в популяции. Самая редко встречающаяся форма патологического плоскостопия у детей — это врожденное плоскостопие с вертикальным расположением таранной кости, частота встречаемости которого составляет в среднем 1 на 10000 новорожденных.

Особенности кодирования заболевания или сост ояния (гр уп пы заболеваний или сос т ояний) по Ме ждународной ст атистической классификации болезней и проблем, связанных со здор овьем

В соответствии с МКБ-10 плоскостопие у детей кодируют по наличию и типу деформации стопы, а также по этиологии деформации (таблица 1).

Таблица 1. Нозологические формы плоскостопия у детей

Классификация

Lynn T. Staheli разделял плоскостопие у детей на физиологическое и патологическое. Физиологическое плоскостопие является одним из этапов формирования стопы ребенка. Патологическое плоскостопие может приводить к развитию болевого синдрома и функциональных нарушений. Плоскостопие у детей также разделяется в зависимости от выраженности деформации стопы при клиническом осмотре, плантографическом и рентгенографическом обследовании. В литературе отсутствуют убедительные данные, позволяющие рассматривать выраженность деформации стопы как предиктор развития симптомов и фактор, определяющий дальнейшую тактику. Имеются малочисленные публикации, отражающие связь с некоторыми рентгенометрическими величинами (латеральный таранно-I плюсневый угол (угол Meary), угол латерального смещения ладьевидной кости) и наличием симптомов. При выполнении стандартных рентгенограмм стоп в положении стоя, плоскостопие разделяется в зависимости от локализации деформации: плано-вальгусная деформация на уровне подтаранного сустава, средних суставов предплюсны, а также смешанные формы. Американский колледж хирургов стопы и голеностопного сустава разработал проект, направленный на построение биомеханически и прогностически обоснованной, классификация плоскостопия, основанной на типе деформации, мобильности стопы, а также наличии симптомов (рисунок 1).

Рисунок 1. Классификация плоскостопия, разработанная Американской ассоциацией хирургов стопы и голеностопного сустава.

Как можно увидеть на рисунке 1, ключевой критерий данной классификации – мобильность деформации. В данной классификации плоскостопие в сочетании с укорочением ахиллова сухожилия относится к вальгусно-приведенной деформации стопы, однако ряд авторов этот тип плоскостопия рассматривает как отдельную нозологию. С другой стороны, многие авторы относят плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия к группе мобильного плоскостопия. В литературе отсутствует также четкое определение мобильности деформации при плоскостопии. К мобильным формам плоскостопия относятся те виды деформаций, которые проявляются только под нагрузкой, то есть в положении пациента стоя. Также важным критерием мобильности деформации является ограничение подвижности в суставах предплюсны.

Клиническая картина

Клиническая картина состоит из общих и специфических проявлений. У детей с физиологическим плоскостопием клиническим общим проявлением является изменение формы стопы – уплощение продольного свода и увеличение вальгуса заднего отдела. Также у родителей детей с физиологическим плоскостопием могут присутствовать жалобы на нарушение походки – неустойчивая походка, внутренняя ротация ног при ходьбе. Чаще всего имеющиеся жалобы обуславливаются аналогичными физиологическими особенностями и имеют тенденцию к самопроизвольной коррекции. Также у родителей детей с плоскостопием могут быть жалобы на быстрое изнашивание обуви, что родители расценивают как повод к использованию более жесткой обуви. В исследовании Bhaskara Rao U. и Joseph B. было показано, что частота встречаемости плоскостопия у детей, использующих жесткую обувь выше по сравнению с детьми, использующих мягкую обувь или ходящих босиком. Из общих жалоб также у детей с физиологическим плоскостопием нередко встречаются боли в ногах, которые чаще всего симметричные и не четко локализованные. Такой тип болей не всегда связан с формой стоп, а может быть следствием синдрома гипермобильности, болей роста и избыточных физических нагрузок. Причины данного болевого синдрома плохо изучены, однако зачастую боли самостоятельно проходят по мере роста ребенка. Из специфических жалоб у детей с патологическим плоскостопием можно отметить локализованный болевой синдром, нарушение походки (щадящая хромота), ограничение подвижности стопы, а также частая травматизация стоп. Также при патологическом плоскостопии может быть отмечено прогрессирование деформации стопы и болевого синдрома с течением времени.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

Диагноз плоскостопие рекомендуется ставить в первую очередь клинически на основании совокупности клинических симптомов: уплощение продольного свода стопы и вальгус заднего отдела. Также диагностика заключается в анализе данных инструментальных методов обследования: плантографии (получения графического "отпечатка" подошвенной поверхности стопы) и рентгенографии стопы в двух проекциях. Определение уплощения стопы не влияет на тактику лечения и прогноз в связи с широкой вариабельностью высоты свода у детей в разном возрасте. Четкие и универсальные критерии плоскостопия отсутствуют.

Уровень убедительности рекомендаций – B ( уровень достоверности доказательств – 2 ).

Жалобы и анамнез

Рекомендуется всем пациентам с плоскостопием при сборе анамнеза учитывать данные о прогрессировании деформации, болевого синдрома и функциональных ограничений по мере роста ребенка для выявления патологических форм плоскостопия.

– 5) Рекомендуется при сборе анамнеза у всех пациентов с плоскостопием учитывать повторные травмы стоп для осуществления дифференциальной диагностики с тарзальными коалициями.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Рекомендуется при сборе жалоб у всех пациентов с плоскостопием учитывать следующие сведения: локализованный болевой синдром в области стопы, щадящая хромота, жалобы на ограничение движений в стопе для исключения патологического процесса, который этиологически и патофизиологически может быть связан с плоскостопием. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: боли в области стопы являются важным клиническим критерием, позволяющим заподозрить патологическое плоскостопие. Стоит отметить, что при наличии локализованного болевого синдрома, ограничении мобильности стопы, прогрессирующих функциональных нарушений следует исключать другие состояния, приводящие к подобным жалобам (травматические, ревматологические изменения, опухолевый процесс, остеохондропатии и другие).

Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на плоскостопие показан Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный (номенклатура услуг. B01.050.001) с целью верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, включающая физикальное обследование пациента с оценкой следующих критериев:

степень деформации стопы (выраженность уплощения свода стопы, вальгуса заднего отдела), в том числе с использованием индекса формы стопы (Foot Posture Index, FPI-6).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4) .

мобильность деформации с использованием основных тестов мобильности (тест вставания на цыпочки, оценка пассивной инверзии и эверзии стопы, определение величины тыльного сгибания стопы при стабилизации подтаранного сустава и выполнении теста Silfverskiöld).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) . ограничение тыльного сгибания стопы менее 10 при стабилизации подтаранного сустава в нейтральном положении при сгибании и разгибании коленного сустава свидетельствует о ретракции всего трицепса голени; только при сгибании коленного сустава – об ретракции икроножной мышцы.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) .

оценка локального статуса (выявление отека, гиперемии, болезненности при пальпации).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Комментарий: важным критерием клинической диагностики плоскостопия у детей является оценка мобильности деформации. При выявлении ограничения мобильности суставов предплюсны (тест вставания на цыпочки, оценка пассивной инверзии и эверзии стопы) необходимо продолжить диагностический поиск для выявления аномалий развития суставов предплюсны (тарзальные коалиции), верификации нейромышечной патологии (церебральный паралич, миодистрофии, полинейропатии и другие), а также травматических изменений.

Критерием укорочения ахиллова сухожилия при плоскостопии является величина тыльного сгибания стопы при нейтральном положении подтаранного сустава и полном разгибании коленного сустава менее 10 . Также при выявлении укорочения ахиллова сухожилия требуется исключение нейромышечной патологии, приводящей к вторичной ретракции трицепса голени.

Рекомендуется провести консультацию смежных специалистов детей при наличии сопутствующей патологии и вторичном характере деформации стоп с целью исключения других заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: плоскостопие в детском возрасте может сочетаться с наследственными, нейромышечными и другими заболеваниями (синдром Элерса-Данло, синдром Марфана, синдром Дауна, церебральные параличи, миодистрофии и другие). При подозрении на наличие сопутствующей патологии необходимо продолжить диагностический поиск для выявления других заболеваний, требующих коррекции тактики ведения.

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам при подготовке и проведении хирургического лечения выполнять лабораторные тесты, включающие общие (клинические) анализы крови и мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический, определение международного нормализованного отношения (МНО), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение основных групп по системе AB0, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано выполнять рентгенографию стоп всем пациентам в двух проекциях в положении пациента стоя для оценки соотношений в суставах предплюсны и степени деформации стопы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4) .

При подозрении на врожденную эквино-плано-вальгусную деформацию стопы (1:100000 новорожденных) с вертикально расположенной таранной костью рекомендуется выполнять функциональные рентгенограммы стоп в боковой проекции (рентгенография стопы в одной проекции) с максимальным подошвенным и тыльным сгибанием. Сохранение эквинусного положения пяточной кости на рентгенограммах стопы в боковой проекции с максимальным тыльным сгибанием; отсутствие восстановления соотношений между осью таранной кости и осью I плюсневой кости на рентгенограммах стопы в боковой проекции с максимальным подошвенным сгибанием свидетельствует о наличии врожденной эквиноплано-вальгусной деформации стопы с вертикально расположенной таранной костью.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Рекомендовано при выявлении косвенных рентгенологических признаков тарзальных коалиций детей (симптом «клюва», С-симптом, симптом «носа муравьеда», нарушение контуров sustentaculum tali, отсутствие визуализации щели одного из суставов предплюсны) является показанием для дальнейшего обследования, включающего компьютерную томографию нижней конечности и магнитно-резонансную томографию нижней конечности.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 3) .

Рекомендовано выполнять компьютерную томографию костей стопы и голеностопного сустава c целью исключения наличия тарзальных коалиций в сложных клинических случаях у детей (30-35% обследуемых).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3) .

Рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии стопы для оценки состояния мягкотканных структур, в том числе гиалинового хряща сустава, определения зон трабекулярного отека костей, как вероятной причины болевого синдрома вследствие перегрузки или импиджмента, выявления синовита и тендинита, примерно в 40-50% случаев у детей.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Не рекомендовано использование плантографии (получения графического "отпечатка" подошвенной поверхности стопы) в качестве основного метода диагностики плоскостопия у детей ввиду отсутствия выраженных корреляционных связей показателей плантограмм и клинических данных.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Иные диагностические исследования

Нет.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Рекомендуется использование мягкой и удобной обуви у детей с плоскостопием для достижения комфорта при ходьбе.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Не рекомендуется консервативное лечение у детей с мобильным асимптоматическим плоскостопием с целью исключения необоснованных лечебных мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1) .

Комментарий: Эффективность ортезного лечения детей с плоскостопием, направленного на коррекцию деформации стопы (ортопедическая обувь, стельки), сомнительна, данные литературы противоречивы. Режим ношения ортопедических стелек определяется индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности проводимого консервативного лечения.

Не рекомендуется использование ортопедических стелек для коррекции формы стопы у детей с плоскостопием ввиду слабого влияния ортезирования на форму стопы при плоскостопии, а постоянное использование ортопедических стелек ребенком снижает качество жизни.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 2) .

Рекомендуется использование специальных упражнений для пассивного растяжения трицепса голени, тренировки коротких мышц стопы (лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей), тренировки баланса тела в пространстве у детей с плоскостопием (баланстерапия).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: универсальные программы консервативного лечения детей с плоскостопием отсутствуют, в связи с этим эффективность консервативного лечения является низкой. Основным субстратом, на который возможно оказывать влияние посредством консервативного лечения – это боль и дискомфорт. Для уменьшения болевого синдрома могут использоваться различные подходы в консервативном лечении – ортезирование, ЛФК и т.д. Влияние консервативного лечения на возможность коррекции формы стопы при плоскостопии ограничено и, по ряду исследований, показана его неэффективность.

Хирургическое лечение

Не рекомендуется хирургическое лечение детей с мобильным асимптоматическим плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: несмотря на отсутствие четких критериев плоскостопия, а также отсутствием унифицированных показаний к хирургическому лечению детей с плоскостопием, многие исследователи признают, что мобильное асимптоматическое плоскостопие не является показанием к хирургическому лечению даже в тех случаях, когда выраженность деформации не укладывается в возрастные границы референтных значений.

Рекомендуется рассматривать консервативное лечение как первую линию выбора при лечении детей с мобильным симптоматическим плоскостопием.

Рекомендуется исключение другой патологии, которая может являться причиной развития болевого синдрома, помимо нарушения формы стопы, при мобильном плоскостопии и наличии жалоб на боли в стопах, нижних конечностях у детей.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Комментарий: нередко у детей с болевыми формами мобильного плоскостопия болевой синдром связан не с нарушением формы стопы, а с другими состояниями, приводящими к развитию болевого синдрома (боли роста, остеохондропатии, специфические и неспецифические воспалительные заболевания, опухоли и другие заболевания).

Рекомендуется рассматривать хирургическое лечение у пациентов с ригидным симптоматическим плоскостопием, а также с плоскостопием в сочетании с ретракцией трицепса голени.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3) .

Комментарий: основная категория пациентов, требующих хирургического лечения, это пациенты с симптоматическим ригидным плоскостопием, которое чаще всего связано с аномалиями развития костей предплюсны (тарзальные коалиции, аномалии развития подтаранного сустава и другие). Асимптоматическое ригидное плоскостопие требует тщательного наблюдения для решения вопроса о необходимости хирургического лечения по результатам динамического наблюдения. Плоскостопие в сочетании с ретракцией трицепса голени также является показанием для хирургического лечения, поскольку при естественном развитии данного типа деформации имеется большая вероятность развития болевого синдрома в более старшем возрасте.

Рекомендуется планировать план хирургического лечения у детей с патологическим плоскостопием в зависимости от степени мобильности суставов предплюсны.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Комментарий: мобильность суставов предплюсны является ключевым элементом при выборе метода хирургического лечения. При удовлетворительной мобильности подтаранного и Шопарова сустава возможна коррекция деформации путем выполнения артроэреза подтаранного сустава, удлиняющей остеотомии пяточной кости; при низкой мобильности суставов предплюсны – корригирующий потенциал данных вмешательств минимален. В таких случаях коррекция деформации стопы достигается путем выполнения околосуставных остеотомий. При выраженных дегенеративных изменениях суставов предплюсны и связанным с этим болевым синдромом, возможно выполнение артродезирующих вмешательств у детей старше 12 лет.

Рекомендуется использовать этапное гипсование по методике Dobbs (наложение гипсовой повязки) в качестве предоперационной подготовки у пациентов с врожденными эквино-плано-вальгусными деформациями стоп с вертикально расположенной таранной костью.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Рекомендуется хирургическое лечение детей с врожденными эквино-плановальгусными деформациями стоп с вертикально расположенной таранной костью до возраста двух лет путем выполнения открытого вправления таранной кости.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Комментарий: объем релиза при открытом вправлении таранной кости обуславливается ригидностью деформации и возможностью устранения тыльного подвывиха ладьевидной кости. Релиз может ограничиваться таранно-ладьевидным суставом, но может и включать релиз подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, удлинение передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев, пликацию сухожилия задней большеберцовой мышцы. Для коррекции эквинусной деформации чаще всего достаточно выполнения ахиллотомии, при выраженной и ригидной деформации возможно выполнение заднего релиза. Фиксация суставов предплюсны (таранно-ладьевидного, при необходимости - подтаранного) осуществляется спицами Киршнера, удаление которых производится через 6-8 недель после операции (в зависимости от степени нарушения конгруэнтности суставов предплюсны).

Не рекомендуется у детей использовать методики, направленные на укрепление медиальных мягкотканных структур стопы (пликации/ транспозиции/ аугментации задней большеберцовой мышцы, пяточно-ладьевидной связки, дельтовидной связка (реконструкция кости; Корригирующая остеотомия при деформации стоп; удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия; восстановление мышцы и сухожилия; пластика сухожилия) в изолированном виде.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Комментарий: вмешательства на медиальных мягкотканных структурах при плоскостопии в изолированном виде малоэффективны. Указанные вмешательства используются в качестве дополнительных при стандартных операциях – артроэрез подтаранного сустава, околосуставные остеотомии, артродезы. В настоящее время целесообразность использования методик укрепления медиальных мягкотканных структур является дискутабельной, поскольку чаще всего стандартных операций для коррекции деформации стопы (артроэрезы, остеотомии) бывает достаточно для полной коррекции.

Рекомендуется использовать различные варианты удлинения трицепса голени при реконструкции стоп у детей при плоскостопии в зависимости от типа ретракции на основании результатов теста Silfverskiöld (изолированная ретракция икроножной мышцы, ретракция всего трицепса голени) и степени ретракции. В качестве вариантов удлинения может использоваться пластика ахиллова сухожилия и различные варианты рецессий икроножной мышцы (удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия; пластика сухожилия).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Комментарий: ретракция трицепса голени часто встречается при патологическом плоскостопии, в связи с этим удлинение трицепса голени часто используется при хирургическом лечении детей с плоскостопием.

Рекомендуется при лечении детей с тарзальными коалициями рассматривать резекцию коалиции как операцию первой линии при выборе тактики лечения. Коррекция деформаций стоп у детей с тарзальными коалициями зависит от степени мобильности суставов предплюсны после выполнения резекции коалиции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Комментарий: у детей с плоскостопием и тарзальными коалициями при отсутствии выраженных дегенеративных изменений суставов предплюсны хирургическое лечение заключается в резекции коалиции и интерпозиционной пластике (костный воск, подкожно-жировая клетчатка). При получении удовлетворительной мобильности подтаранного сустава возможна коррекция деформации стопы путем выполнения артроэреза подтаранного сустава. При неудовлетворительной мобильности подтаранного сустава после выполнения резекции коалиции, но сохранении мобильности сустава Шопара – коррекция деформации стопы возможна путем выполнения околосуставных остеотомий – удлиняющая остеотомия пяточной кости, остеотомия бугра пяточной кости, флексионная остеотомия медиальной клиновидной кости. При выраженных дегенеративных изменениях суставов предплюсны (подтаранного, сустава Шопара), выявленных при МРТ, КТисследованиях, интраоперационно, а также при болевом синдроме, связанном с движениями в измененных суставах предплюсны, возможно выполнение артродезирующих вмешательств.

Рекомендуется рассматривать в качестве основных вмешательств при хирургической коррекции плоскостопия у детей удлиняющую остеотомию пяточной кости и артроэрез подтаранного сустава (реконструкция кости. Остеотомия кости; реконструкция кости.

Коррегирующая остеотомия при деформации стоп; артродез стопы и голеностопного сустава; Артроскопический артродез голеностопного сустава).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3) .

Комментарий: в настоящее время наиболее часто используемые методики для коррекции плоскостопия у детей – это удлиняющая остеотомия пяточной кости и артроэрез подтаранного сустава. По ряду исследований, потенциал коррекции деформации у обеих методик сопоставим. Удлиняющая остеотомия пяточной кости предполагает более длительную иммобилизацию и восстановительный период по сравнению с артроэрезом подтаранного сустава. В литературе мало информации об отдаленных результатах использования артроэреза подтаранного сустава у детей. Из всех вариантов артроэреза подтаранного сустава наибольшим клиническим материалом и наименьшим количеством осложнений обладают методики с использованием винта, блокирующего избыточную эверзию подтаранного сустава (методика «calcaneo-stop»).

Рекомендуется использовать удлиняющую остеотомию пяточной кости при сниженной мобильности подтаранного сустава, но сохранении мобильности сустава Шопара и преобладании абдукционного компонента деформации над вальгусным при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Рекомендуется использовать дополнительные вмешательства, направленные на коррекцию остаточных деформаций при выполнении удлиняющей остеотомии пяточной кости – остеотомия бугра пяточной кости, флексионная остеотомия медиальной клиновидной кости при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Рекомендуется использовать трикортикальные алло или аутотрансплантаты при выполнении удлиняющей остеотомии пяточной кости при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) .

Рекомендуется использовать артроэрез подтаранного сустава при удовлетворительной мобильности подтаранного сустава и преобладании вальгусного компонента деформации над абдукционным при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 5) .

Комментарий: основным условием корректного выполнения артроэреза подтаранного сустава является удовлетворительная мобильность подтаранного сустава. Степень движений в подтаранном суставе может быть критерием выбора между артроэрезом подтаранного сустава и удлиняющей остеотомией пяточной кости. Также возраст пациента старше 15-16 лет, и вес более 80 кг делает удлиняющую остеотомию пяточной кости, более обоснованной по сравнению с артроэрезом подтаранного сустава. Оптимальный возраст выполнения артроэреза подтаранного сустава – 10-12 лет. Выбор между удлиняющей остеотомией пяточной кости и артроэрезом подтаранного сустава должен основываться на указанных критериях и других факторах, влияющих на потенциал коррекции каждого метода.

Рекомендуется при выборе метода артроэреза подтаранного сустава отдавать предпочтение методикам, минимизирующим травматизацию тарзального синуса (методики блокирующих или стопорных винтов - "calcaneo-stop" в антеградном варианте (винт в пяточную кость) и ретроградном варианте (винт в таранную кость) при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Комментарий: при использовании подтаранных имплантов имеются публикации достаточно высокой частоты развития болевого синдрома в области тарзального синуса (до 30%). При использовании блокирующих винтов частота болевых синдромов в области тарзального синуса не превышает 6-8%, что обусловлено особенностями расположения винта (преддверие тарзального синуса), а также отсутствием повреждения нервных окончания в области тарзального синуса при установке винта.

Рекомендуется выполнять удаление блокирующих винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный**), через 2-3 года после установки для минимизации риска перелома металлоконструкции у детей после артроэреза подтаранного сустава при помощи блокирующих/ стопорных винтов.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 4) .

Комментарий: имеются единичные публикации, описывающие переломы блокирующих винтов у детей после интенсивных физических нагрузок. В связи с этим, пациентам после операции рекомендуется дозировать физические нагрузки в зависимости от наличия и степени выраженности болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме после постановки блокирующего винта, возможно его удаление в более ранние сроки, что может привести к потере коррекции деформации стопы.

Рекомендуется минимизировать использование артродезирующих вмешательств у детей с плоскостопием, поскольку это приводит к существенному ограничению мобильности суставов предплюсны и развитию дегенеративных изменений в смежных суставах и рецидиву болевого синдрома в отдаленном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) . Комментарий: артродезирующие вмешательства у детей с плоскостопием используются в тех случаях, когда сохранить мобильность сустава не представляется возможным - выраженные дегенеративные изменения в суставах, сопровождающиеся значимым болевым синдромом, тарзальные коалиции со значительным вовлечением суставных поверхностей (таранно-пяточные коалиции, затрагивающие медиальную и более 50% задней фасетки подтаранного сустава), посттравматические изменения, воспалительные деструкционные процессы и другие. При наличии возможности, рекомендовано сохранять максимальное количество суставов предплюсны – отдавать предпочтение локальным артродезам по отношению к трехсуставному артродезу.

Рекомендуется гипсовая иммобилизация (наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях) после выполнения артроэреза подтаранного сустава в сочетании с удлинением трицепса голени, остеотомиях, артродезах при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) . Комментарий: при артроэрезе подтаранного сустава сроки гипсовой иммобилизации обусловлены методом удлинения трицепса голени (при выполнении ахиллопластики срок гипсовой иммобилизации составляет 4 недели). При выполнении околосуставных остеотомий и артродезов сроки иммобилизации обусловлены темпами консолидации по рентгенограммам и составляют в среднем 2,5-3 месяца. При фиксации спицами Киршена, удаление металлоконструкций производится амбулаторно при смене гипсовой повязки через 6 недель после хирургического вмешательства. При использовании погружного остеосинтеза (винты, пластины) – сроки гипсовой иммобилизации могут быть уменьшены в зависимости от стабильности остеосинтеза.

Послеоперационное обезболивание

 С целью адекватного обезболивания пациентов после хирургического лечения плоскостопия рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для детей с учетом возрастных ограничений, которая может включать НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), парацетамол, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF) и опиоиды (АТХ код группы N02A) немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных в комбинации с неопиоидными анальгетиками) из группы N02AJ Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных анальгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF), регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды.

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП из группы АТХ M01A «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

Рекомендуемые анальгетики из группы N02 Анальгетики приведены в Приложении

А3.1 .

Иное лечение

Нет.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация после хирургического лечения детей с плоскостопием проводится на разных этапах после проведенного оперативного вмешательства. Послеоперационный период состоит из раннего послеоперационного периода (1–4 недели), периода иммобилизации (при наличии) гипсом или ортезом и позднего послеоперационного периода (до 3 -6 месяцев). Реабилитационное лечение определяется индивидуально в зависимости от возраста пациента и объема проведенного хирургического лечения. Цель реабилитационного лечения заключается в уменьшении болевого синдрома, отека и трофических нарушений в области хирургического вмешательства, а также в восстановлении локомоторной функции. В восстановительном периоде необходимо ограничение физических нагрузок в зависимости от наличия и выраженности болевого синдрома.

Рекомендуется ограничение физических нагрузок после прекращения иммобилизации с частичной нагрузкой на оперированную конечность в зависимости от наличия и выраженности болевого синдрома после хирургического лечения детей с патологическим плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Рекомендуется реабилитационное лечение в послеоперационном периоде при развитии функциональных нарушений, связанных с проведенным хирургическим лечением, включающее занятия лечебной физкультурой (лечебная гимнастика при заболеваниях опорнодвигательного аппарата у детей), методы физической терапии, направленные на уменьшение отека, болевого синдрома в области хирургического вмешательства для постепенного восстановления локомоторной функции после хирургического лечения детей с патологическим плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) .

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика плоскостопия

Меры профилактики плоскостопия у детей отсутствуют. Диспансерное наблюдение направлено на своевременное выявление патологических форм плоскостопия и проведение соответствующего лечения.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный на 1 году жизни (1 месяц, 1 год) для выявления врожденных эквино-плановальгусных деформаций стоп. Затем осмотр производится в 3 года, 6-7 лет, 10-12 лет, 15-18 лет. Осмотры производятся в любом возрасте при наличии жалоб у пациента и его родителей.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Рекомендуется наблюдение пациентов после хирургического лечения после восстановления опороспособности конечности, затем 1 раз в год для оценки отдаленных результатов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Рекомендуется использование валидированного оксфордского опросника оценки состояния стопы у детей при проведении диспансерного наблюдения у детей с плоскостопием.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2) .

Хирургическая антибиотикопрофилактика

При хирургическом лечении пациентов с ригидным симптоматическим плоскостопием, а также с плоскостопием в сочетании с ретракцией трицепса голени рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия (J01) с целью снижения риска развития инфекционных осложнений.

Комментарии . В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата системного действия (J01) в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются импланты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

 Пациентам, которым планируется хирургическое лечение плоскостопия, рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью ХАП цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин, цефуроксим), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов (J01С) – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин), линкозамиды (клиндамицин). Применение указанных лекарственных препаратов проводится с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению.

Комментарии . Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин, цефуроксим), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи.

Рекомендовано при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов (J01С) следует назначить ванкомицин, который вводится в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо клиндамицин. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия.

Рекомендовано при длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

– 5. Рекомендовано при применение разовых доз основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах у детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг.

 При хирургическом лечении пациентов с плоскостопием рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01). Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного действия проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. Плановое хирургическое лечение детей с патологическим плоскостопием;

Показания к выписке пациента из медицинской организации

• 1. Проведенное хирургическое лечение или отказ от хирургического лечения по объективным причинам;
• 2. Отсутствие: стойкого болевого синдрома; стойкой гипертермии; значимых лабораторных отклонений; осложнений, требующих стационарного лечения;

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Оценка формы стопы на основании клинических критериев Оценка мобильности деформации включая оценку величины
3. тыльного сгибания стопы Выполнение рентгенографии стоп в двух проекциях в положении
4. стоя
5. Выполнение КТ нижней конечности (стоп) при выявлении рентгенологических признаков тарзальных коалиций
6. Определение показаний к консервативному и хирургическому лечению на основании оценки мобильности деформации и анализа жалоб
7. Выполнение резекции тарзальной коалиции при наличии болевого синдрома и отсутствия выраженных дегенеративных изменений суставов предплюсны
8. Выполнение удлиняющей остеотомии пяточной кости или артроэреза подтаранного сустава в зависимости от мобильности

№	Критерии качества Да/нет	Критерии качества Да/нет
	подтаранного сустава и сустава Шопара, а также от выраженности вальгусного и абдукционного компонента деформации
9.	Планирование удлинения трицепса голени в зависимости от результата теста Silfverskiöld и степени рентракции трицепса голени	Да/Нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Стандартизированные подходы к выбору метода лечения детей с плоскостопием отсутствуют. Выбор тактики зависит от множества факторов, которые изложены в настоящих клинических рекомендациях. Учет этих факторов (мобильность деформации, определение ретракции трицепса голени, сопоставление жалоб пациента с клинической картиной) является ключом к успеху. В то же время, клинический опыт врача-ортопеда может обуславливать другие подходы к лечению данных пациентов. В данных клинических рекомендациях приведен мировой опыт в понимании плоскостопия как состояния и определения действий врача при планировании тактики обследования и лечения.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-травматологи-ортопеды,

2. Врачи-педиатры,

3. Врачи-детские хирурги,

4. Врачи по лечебной физкультуре.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических

Приложение Г1. Оксфордский опросник оценки состояния стопы – версия для детей и подростков (5-16 лет).

Источник - http://www.innovation.ox.ac.uk/.

Адрес электронной почты: enquiries@innovation.ox.ac.uk:

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки - индекс

вопросник Назначение:

Содержание (шаблон): версия для детей;

блоки:

• физический компонент жалоб, социальный компонент жалоб, эмоциональный компонент жалоб.

Ниже приведены вопросы о проблемах, связанных со стопой у детей и подростков.

Подумай над каждым вопросом и поставь галочку или крестик рядом с самым подходящим ответом: укажи, как часто тебя беспокоит описанная проблема, - постоянно, никогда или с другой частотой?

Было ли тебе трудно ходить из-за стоп?
никогда редко иногда	очень часто	постоянно
Были ли у тебя проблемы с бегом из-за стоп?
никогда редко иногда	очень часто	постоянно
Было ли тебе трудно долго стоять?

. Обижали ли тебя из-за внешнего вида твоих стоп?	. Обижали ли тебя из-за внешнего вида твоих стоп?
	никогда редко иногда	очень часто	постоянно
. Случалось ли, что ты не мог(-ла) носить обувь, которая тебе нравится			из-за своих стоп?
	никогда редко иногда	очень часто	постоянно

Приложение Г2. Оксфордский опросник оценки состояния стопы – версия

. Возникали ли у ребенка трудности при ходьбе, связанные со стопой? никогда редко иногда очень часто постоянно

. Беспокоила ли вас походка вашего ребенка?	. Беспокоила ли вас походка вашего ребенка?
	никогда редко иногда	очень часто	постоянно
. Смущал ли ребенка внешний вид его стоп?
	никогда редко иногда	очень часто	постоянно
. Обижали ли вашего ребенка из-за того, как выглядят его стопы?
	никогда редко иногда	очень часто	постоянно
. Случалось ли, что ваш ребенок не мог носить обувь, которая ему нравится, из-за проблем
	со стопами?
	никогда редко иногда	очень часто	постоянно