Эмфизема легких

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состоя­ ний)

Эмфизема легких - синдромное понятие, характеризующееся необратимым увели­ чением воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом.

Термины и определения

Альфа-1-антитрипсин - ингибитор протеаз семейства серпинов, преимуществен­ ной мишенью которого является нейтрофильная эластаза.

Дефицит альфа-1-антитрипсина (А1АТ) - генетически детерминированное забо­ левание, вызванное недостаточностью А1 АТ в сыворотке крови и проявляющееся в виде хронической обструктивной болезни легких, эмфиземы легких, поражения печени и сосу­ дов.

Нейтрофильная эластаза - фермент широкого спектра действия, который разру­ шает эластин, коллаген, протеогликаны и другие компоненты экстрацеллюлярного мат­ рикса.

Хроническая обструктивная болезнь легких - гетерогенное состояние легких, ха­ рактеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, от-хождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирую­ щее ограничение воздушного потока

Булла - воздушная полость с четкими ровными тонкими стенками диаметром более 1 см.

Легочная гиперинфляция - патологическое увеличение объема воздух, остающе­ гося в легких после спокойного выдоха.

Остаточный объем легких - объем воздуха, который остается в легких по оконча­ нии полного выдоха

Функциональная остаточная емкость - объем воздуха в легких и дыхательных путях после спокойного выдоха.

Этиология и патогенез

В формировании эмфиземы участвуют различные клеточные и молекулярные меха­ низмы, ключевую роль среди которых играет протеазно-антипротеазный дисбаланс, вызы­ вающий деструкцию эластического легочного каркаса.

Увеличение протеолитической активности в легких происходит в результате хрони­ ческого воспаления и миграции макрофагов и нейтрофилов с выбросом протеолитических ферментов - сериновых и цистениновых протеаз, а также матриксных металлопротеиназ. Наиболее изучена роль сериновых протеиназ, прежде всего нейтрофильной эластазы - фер­ мента широкого спектра действия, который разрушает эластин, коллаген, фибронектин, ламинин, протеогликаны и другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса. Выделение нейтрофильной эластазы из нейтрофилов в экстрацеллюлярное пространство происходит под влиянием различных субстанций - провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНОа), липополисахаридов, фрагментов бактериальной стенки.

Недостаток ингибиторов протеаз возникает либо вследствие генетически детерми­ нированного дефекта синтеза или секреции (врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина), либо из-за чрезмерной дезактивации продуктами оксидативного стресса.

При ХОБЛ дисбаланс в системе «протеазы-антипротеазы» расценивают в том числе как следствие воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ (сигаретного дыма).

Альфа-1-антитрипсин - ингибитор протеаз семейства серпинов (зепп ргсйеазе 1пЫЪЦог - зегрт), преимущественной мишенью которого является нейтрофильная эластаза. Ген, отвечающий за продукцию А1АТ, носит два названия - 8ЕКРША1 (англ. зегрт рерббазе тЫЪНог, Лабе А), или Р1 (рго)етазе тЫЪког) и расположен на 14-й хромосоме (14ц32.1).

Все аллели классифицируются в зависимости от плазменной концентрации и свойств А1 АТ на следующие типы:

• нормальные аллели, ответственные за выработку А1АТ с нормальными свойствами и в достаточном количестве;

• дефицитные аллели, при которых вырабатывается недостаточное количество А1АТ;

• нулевые аллели, при которых А1АТ в крови полностью отсутствует;

• аллели с нарушением функции, при которых количество А1АТ не отличается от нормы, но он не может выполнять свои функции.

Для дифференцировки различных генетических вариантов молекул А1АТ исполь­ зуют их подвижность при электрофорезе, обозначая буквами от «А» до «2». Аллели насле­ дуются по ко доминантному типу, специфический фенотип А1 АТ определяется двумя алле­ лями. Наиболее распространенным нормальным фенотипом является Р1*ММ (средняя по­ движность), определяемый у 95% лиц европеоидной расы.

Дефицит А1АТ обычно возникает в результате наследования двух дефицитных ал­ лелей. Гетерозиготное носительство дефицитного аллеля скорее можно рассматривать как предрасположенность к развитию патологии.

К основным дефицитным аллелям относятся варианты 8 и 2, при которых А1 АТ полимеризуется, задерживается в печени и поступает в кровь в количестве, соответственно, 40-60 и 10-20% от нормы. Подавляющее большинство случаев клинически значимого дефицита А1АТ развивается при фенотипе 22 (96%). 8-аллель приобретает клиническое значение при сочетании с вариантами 2 или С>0 (нулевая аллель).

В условиях дефицита А1АТ происходит неконтролируемое повышение активности протеолитических ферментов, прежде всего нейтрофильной эластазы, в результате чего эластические волокна и другие структуры экстрацеллюлярного матрикса нижних отделов дыхательных путей подвергаются медленной деструкции. Это приводит к потере эластич­ ности легочной ткани, развитию обструктивных нарушений и эмфиземы.

Альфа-1-антитрипсин обладает важной противовоспалительной и иммуномодулиру­ ющей активностью - влиянием на цитокиновый профиль, миграцию лейкоцитов, актива­ цию и пролиферацию Т-лимфоцитов, недостаточность которой вносит существенный вклад в развитие клинических проявлений дефицита А1АТ.

Важную роль в повреждении легкого при дефиците А1 АТ играет курение. Сигарет­ ный дым может дополнительно усиливать полимеризацию молекул А1 АТ, нарушать синтез эластина в легких, поддерживать нейтрофильное воспаление.

Помимо нарушения баланса в системе протеолиз-антипротеолиз в качестве возмож­ ных патогенетических механизмов эмфиземы легких рассматривают подавление ангиоге­ неза в легких, нарушение баланса между повреждением и регенерацией паренхимы легких, аутоиммунные реакции в альвеолярной ткани и капиллярах легких, ускоренный апоптоз, повышение внутриацинарного давления.

Большинство случаев эмфиземы легких связано с ХОБЛ. Кроме того, у курильщиков с наличием респираторных симптомов, но не имеющих диагноза ХОБЛ, эмфизема выявля­ лась в 52% случаев.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состоя­ ний)

По данным метаанализа, эмфизема встречается у взрослого населения с частотой 0,5 - 5,7%.

В крупных эпидемиологических исследованиях США среди белого населения диа­ гноз эмфиземы установлен у 3,5%, а хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - у 6,3% обследованных.

Точная распространенность дефицита А1АТ в большинстве популяций неизвестна, у многих лиц он остается недиагностированным.

По данным Европейского легочного фонда, в странах Европы распространенность дефицита А1АТ варьирует в пределах 1 к 1800-2500 новорожденным, что составляет по­ рядка 125 тыс. человек. В случайной выборке русских из различных областей европей­ ской части России частота 2-аллели колебалась от 0,3 до 1 %, частота 8-аллели - от 0,2 до 1,5%. По расчетам, в европейской части РФ около 17,7 тыс. гомозиготных или компаундгетерозиготных лиц по 8- или 2-аллели, а также 2,6 млн. носителей. В азиатской части эти цифры составляют 1,2 тыс. и 500 тыс. соответственно. Однако судить о частоте дефи­ цита А1АТ в российской популяции на основании этих сведений не представляется воз­ можным.

Особенности копирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и про­ блем. связанных со здоровьем

143 Эмфизема

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состоя­ ний)

В зависимости от зоны поражения ацинуса выделяют следующие типы эмфиземы (табл. 1):

• центриацинарная (центрилобулярная), парасептальная, панацинарная (панлобулярная).

В отдельную форму выделяют буллезную эмфизему, характеризующуюся развитием участ­ ков деструкции размером более 1 см, которая может быть исходом любой формы эмфи­ земы.

Таблица 1. Классификация эмфиземы

Характеристики	Центриацинарная	Панацинарная	Парасептальная
Морфологические	расширение цен­	деструкция межаль­	диффузное расши­
	тральных отделов	веолярных перего­	рение ацинуса, слия­
	ацинуса - респира­	родок, выраженное	ние внутридолько-
	торных бронхиол и	расширение аци­	вых структур в еди­
	межальвеолярных	нуса, потеря нор­	ное воздушное про­
	ходов	мальной анатомиче­	странство
		ской структуры лег­
		ких
Локализация изме­	Верхние доли, цен­	Нижние доли, диф­	Субплеврально
нений	тральные отделы	фузное поражение
ВРКТ-признаки	Локальные участки	Обширные зоны по­	Локальные округ­
	просветления без	ниженной плотно­	лые, четко очерчен­
	видимых стенок	сти без видимых	ные участки про­
		стенок, обеднение	светления с тонкими
		сосудистого ри­	(< 1 мм) стенками
		сунка
Причины	Сигаретный дым	Дефицит А1АТ, си­	Сигаретный дым,
		гаретный дым	идиоптическая

Дефицит А1АТ разделяют на следующие клинические типы:

• дефицит А1 АТ с преимущественным поражением гепатобилиарной системы;

• дефицит А1 АТ с преимущественным поражением дыхательной системы;

• дефицит А1 АТ с сочетанным поражением легких и печени.

Клиническая картина

Клинические симптомы со стороны дыхательной системы при эмфиземе легких не­ специфичны. Основные симптомы - это одышка и снижение переносимости физических

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или со­ стояний), медицинские показания и противопоказания к применению ме­ тодов диагностики

Большинство случаев эмфиземы легких ассоциировано с курением и наличием ХОБЛ, что обусловливает необходимость обследование на предмет наличия данного забо­ левания у всех лиц с эмфиземой.

Диагностические маркеры дефицита А1 АТ суммированы в табл. 2.

Таблица 2. Диагностические маркеры дефицита А1 АТ

Проявления со стороны органов дыха­	Проявления со стороны других органов
ния	и систем
Рано возникшая эмфизема (в возрасте до 45	Болезнь печени неясной этиологии
лет)	Некротизирующий панникулит
Эмфизема легких в отсутствие известных	ЛЫСА-ассоциированный васкулит
факторов риска (курение, производствен­	Наличие в семейном анамнезе эмфиземы
ное воздействие пыли и др.)	легких, бронхоэктазов, болезни печени,
Эмфизема с преимущественным пораже­	панникулита либо подтвержденный дефи-
нием базальных отделов

Развитие ХОБЛ у лиц моложе 40 лет и/или цит А1 АТ у кровных родственников (ососо стажем курения менее 20 пачек-лет бенно у братьев и сестер) Бронхоэктазы неясной этиологии бронхиальная астма с устойчивым к терапии нарушением функции легких

Комплекс исследований для диагностики недостаточности альфа! антитрипсина

При сборе анамнеза у пациентов с эмфиземой легких, всем пациентам рекомендуется оценивать наличие одышки по шкале тМК.8 (приложение Г1), кашля, продукции мокроты, хрипов в груди, возраст дебюта клинических проявлений, уточнять наличие патологии ды­ хательной системы (эмфиземы) и печени у кровных родственников, а также оценивать анамнез курения с расчетом индекса курящего человека (пачек-лет) для исключения потен­ циальных причин эмфиземы легких.

Комментарии: Клинические проявления начинаются, как правило, в среднем возрасте (3241 год), хотя описана значительная вариабельность времени их дебюта. На ско­ рость развития и тяжесть поражения легких существенное влияние оказывают ряд внеш­ них (в первую очередь курение) и генетических факторов. Однако лица с недостаточно­ стью А 1 АТ могут болеть ХОБЛ даже при отсутствии курения в анамнезе.

У пациентов ХОБЛ с дефицитом А1 АТ по сравнению с больными ХОБЛ без него бо­ лее выражена одышка, хуже качество жизни и функциональные показатели. К фак­ торам риска быстрого прогрессирования ХОБЛ у пациентов с дефицитом А1АТ отно­ сятся курение, принадлежность к мужскому полу, дебют клинических проявлений в воз­ расте 30-44 лет, ОФВ1 в интервале 35-79% от должного, отрицательная проба с бронхолитиком и низкий уровень А1АТ.

Всех пациентов с дефицитом А1 АТ независимо от возраста рекомендуется расспрашивать о наличии симптомов со стороны гепатобилиарной системы для исключения патологии пе­ чени и желчевыводящих протоков.

Комментарии: У некоторых пациентов без признаков раннего заболевания печени возни­ кает нарушение функции печени в подростковом возрасте и позже. Поражение печени во взрослом возрасте проявляется мелко- и крупноузловым циррозом и часто приводит к раз­ витию гепатоцеллюлярной и холангиоцеллюлярной карциномы.

Физикальное обследование

• Всем пациентам рекомендуется проведение общего физикального осмотра.

При физикальном обследовании пациентов с эмфиземой легких, как правило, выслу­ шивается ослабленное дыхание при аускультации и коробочный звук при перкуссии, может определяться парадоксальный пульс. К характерным конституциональным чертам таких пациентов относятся сниженный индекс массы тела, бочкообразная грудная клетка с гори­ зонтальным расположением ребер, сглаженность межреберных промежутков, широкий эпигастральный угол.

При проведении физикального осмотра у пациентов с подозрением на дефицит А1АТ необходимо также обращать внимание на состояние гепатобилиарной системы и кожных покровов. При дефиците А1АТ с преимущественным поражением печени при осмотре могут быть выявлены признаки цирроза печени.

Одним из клинических проявлений дефицита А1АТ является некротизирующий панникулит, для которого характерно появление подкожных узлов на области ягодиц, нижней части живота, проксимальных отделов конечностей.

• У всех пациентов с эмфиземой легких рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (8рОг).

Лабораторные диагностические исследования

• Пациентам с эмфиземой легких при значении 8аОг <92% по данным пульсоксиметрии рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови для оценки выраженности гипоксемии.

• Пациентов с ХОБЛ, особенно при дебюте заболевания в возрасте <40 лет, стаже курения <20 пачек-лет, эмфизематозном фенотипе, с преимущественным расположением эмфи­ земы в базальных отделах рекомендуется комплекс исследований для диагностики не­ достаточности А1АТ (ВОЗ.019.012)

Комментарии. Раннее выявление дефицита А 1 АТ позволит предупредить воздей­ ствие факторов риска (курение и др.) и мониторировать состояние пациента.

• Всем пациентам с подозрением на наследственный дефицит А1 АТ рекомендуется определение активности альфа-1-антитрипсина в крови

Комментарии. В условиях РФ оптимальным является определение уровня А 1 АТ ме­ тодом иммунотурбидиметрии, при которой нормальными значениями А1 АТ в сыворотке крови будут считаться 0,9-2 г/л (при измерении методом нефелометрии - от 2 до 4 г/л).

При интерпретации результатов следует учитывать, что при инфекционных и воспалительных реакциях, опухолях, стрессе, шоке, беременности, приеме препаратов, включающих в состав вещества из группы эстрогенонов (АТХСОЗС), уровень А1АТв крови повышается. Исследование лучше проводить вне периода обострения ассоцииро­ ванных с дефицитом А1АТзаболеваний.

• Оценка уровня а1-фракции глобулинов при определении соотношения белковых фрак­ ций методом электрофореза или методом высокочувствительного капиллярного элек­ трофореза с целью диагностики дефицита А 1 АТ не рекомендуется, так как требует даль­ нейших исследований для подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Снижение либо отсутствие фракции а1-глобулинов при рутинном элек­ трофорезе белков плазмы крови позволяет заподозрить наличие дефицита А1АТ, по­ скольку он составляет 80-90% а!-глобулинов крови.

• Всем пациентам с дефицитом А1АТ рекомендуется ежегодное исследование анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровня альбумина в крови, исследованием уровня общего билирубина в крови, определением активности аспартатаминотрансферазы в крови, определением активности аланинаминотрансферазы в крови, определением активности гамма-глютамилтрансферазы в крови и исследование уровня тромбоцитов в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии. У пациентов с дефицитом А1АТ часто выявляется транзиторное повы­ шение трансаминаз. Снижение синтетической функции печени (снижение альбумина) и тромбоцитопения более специфичны для цирроза печени.

Всем пациентам дефицитом А 1 АТ в медицинской организации рекомендуется::

• осмотр врача-пулъмонолога или врача-терапевта не позднее 20 минут пулъсоксиметрия не позднее 20 минут от момента поступления в стационар

• консультация врача-анестезиолога-пеаниматолога не позднее 30 минут от мо­ мента поступления в стационар (при сатурации менее 75%)

Инструментальные диагностические исследования

Методы визуализации

• Всем пациентам с подозрением на эмфизему легких рекомендуется проводить прицель­ ную рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции для подтверждения диагноза, исключения других заболеваний органов дыхания и средостения, в том числе с использованием искусственного интеллекта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. К характерным признакам эмфиземы легких относятся низкое стояние и уплощение диафрагмы, вертикальное положение сердца, увеличение переднезаднего раз­ мера грудной клетки и расширение ретростернального пространства, обеднение легоч­ ного рисунка, часто встречается горизонтальное расположение ребер и расширение межреберных промежутков.

Для пациентов с эмфиземой на фоне дефицита А1 АТ более характерно поражение нижних отделов.

У части пациентов с эмфиземой легких на начальных этапах изменения на рентгено­ грамме органов грудной клетки могут отсутствовать.

• У пациентов с впервые выявленной эмфиземой легких, наличием респираторных симп­ томов и/или изменением показателей функции легких рекомендуется проведение ком­ пьютерной томографии органов грудной полости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии. Компьютерная томография органов грудной полости является наиболее чувстви­ тельным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической ха­ рактеристики эмфиземы лёгких.

Эмфизема проявляется в виде отдельных участков пониженной плотности без каких-либо границ или ограниченных тонкими (менее 1 мм) стенками, в центре таких просветлений мо­ жет находиться точка - ветвь легочной артерии.

При дефиците А1АТклассическим признаком является панлобулярная эмфизема с преиму­ щественным поражением нижних долей легких.

Наибольшей чувствительностью и специфичностью в оценке прогрессирования эм­ физемы обладает метод рентгеноденситометрии, количественно оценивающий выра­ женность эмфиземы.

• Рекомендуется регулярное проведение компьютерной томографии органов грудной по­ лости для оценки прогрессирования эмфиземы у пациентов с тяжёлым дефицитом А1АТ.

Функциональная диагностика

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ и эмфизему легких рекомендуется проводить исследова­ ние дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов для выявления и оценки сте­ пени тяжести обструкции дыхательных путей.

• Всем пациентам с выраженной эмфиземой легких и наличием респираторных симпто­ мов рекомендуется проведение бодиплетизмографии и иследование диффузионной спо­ собности легких.

Комментарии. Методы исследования легочных объемов и диффузионной способности лег­ ких являются более чувствительными чем спирометрия для оценки функционального ста­ туса пациентов с эмфиземой легких.

Для эмфиземы легких характерно снижение Обсо менее 80% от должных величин при од­ новременном снижении объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ{) менее 80% от должного и/или повышении остаточного объема легких (ООЛ) более 120% от должного, а также увеличении ФОЕ и отношении ООЛ/ОЕЛ.

• Пациентам с дефицитом А1АТ, не сопровождающимся клиническими проявлениями, рекомендуется проведение исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков на этапе первичного обследования.

Комментарии. По данным спирометрии у пациентов с дефицитом А1АТ определяется преимущественно обструктивный тип нарушений, у многих пациентов определяется об­ ратимость бронхиальной обструкции.

Ранняя диагностика функциональных изменений (бронхиальной обструкции) позво­ ляет своевременно принять меры по устранению факторов риска повреждения легких, начать терапию ХОБЛ и рассмотреть вопрос о специфической терапии дефицита А1АТ.

• Пациентам с легочной формой дефицита А1АТ вначале рекомендуется проводить ис­ следование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков каждые 6-12 месяцев для исключения быстрого прогрессирования заболевания, после чего частота исследо­ ваний может быть снижена.

Комментарии. Скорость снижения ОФВ1 при дефиците А 1 АТ сильно варьирует у разных пациентов.

• Пациентам с дефицитом А1АТ рекомендуется ежегодно проводить ультразвуковое ис­ следование (УЗИ) органов брюшной полости для исключения проявления болезни со стороны печени.

Иные диагностические исследования

Фенотипирование и генотипирование

Под термином «фенотип» принято понимать экспрессию определенного типа А1 АТ, а понятие генотип отражает специфическую комбинацию аллелей.

• Всем пациентам с клиническими признаками дефицита А1АТ (см. табл. 2) и/или сни­ женной концентрации А1 АТ в сыворотке крови рекомендуется проводить определение фенотипа и генотипа.

Комментарии. Генотипирование обладает наибольшей чувствительностью и специфич­ ностью для определения дефицита А1АТ (8- и 2-аллели). По уровню А1АТ в сыворотке крови невозможно предположить генотип дефицита А 1 АТ.

Генотипирование проводится методом аллелъспецифической амплификации (для выявле­ ния аллелей 8 и 2) или прямым секвенированием ДНК, выделенной из любых ядросодержа­ щих клеток для выявления редких мутаций.

Определение фенотипа А1 АТ (А—2) рекомендуется проводить с помощью тонкослойного изоэлектрического фокусирования. Начальными буквами алфавита обозначают вари­ анты с высокой скоростью перемещения, конечными - перемещающиеся с низкой скоро­ стью.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказа­ ния к применению методов лечения

Консервативная терапия

• Всем пациентам с эмфиземой легких рекомендуется отказ от курения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 4)

• При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать препараты, применяемые при никотиновой зависимости.

Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекраще­ нию курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относятся варениклин, никотин, в том числе в форме трансдермалъной терапевтической системы.

• У пациентов с эмфиземой легких, обусловленной ХОБЛ и/или дефицитом А1АТ, ре­ комендуется использовать длительного действия антихолинергические средства (ДДАХ), селективные бета2-адреномиметики (ДДБА), ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) или комбинации перечисленных препаратов (ДДБА/ДДАХ, ДДБА/ДДАХ/ИГКС) по стандартным показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Лечение ХОБЛ проводится в соответствии с международными и оте­ чественными рекомендациями по лечению данного заболевания.

• Для лечения обострений ХОБЛ на фоне дефицита А1 АТ рекомендуется увеличение доз препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в форме инга­ ляций, назначение коротких курсов глюкокортикоидов (Н02АВ) , при изменении свойств мокроты - раннее использование антибактериальных препараты системного действия, а также проведение оксигенотерапии при заболеваниях легких, неинвазивной искусственной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких при наличии по­ казаний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии. Обострения ХОБЛ, особенно с признаками бактериальной инфекции, у па­ циентов с дефицитом А1АТ характеризуются избыточной эластазной активностью, в связи с чем активное лечение должно быть назначено как можно раньше.

На сегодняшний день единственным доступным специфическим средством лече­ ния эмфиземы легких, обусловленной дефицитом А1АТ, является внутривенная заме­ стительная терапия альфа1-протеиназы ингибитором (человеческим), полученным из пула донорской плазмы.

Заместительная терапия эффективно снижает ежегодную потерю легочной ткани, о чем свидетельствует оценка показателей рентгеноденситометрии в динамике.

Есть также данные, подтверждающие уменьшение скорости снижения ОФВ1 в год и ста­ тистически значимое увеличение продолжительности жизни при проведении замести­ тельной терапии. Согласно ряду исследований, заместительная терапия способствует снижению частоты и уменьшению тяжести обострений ХОБЛ при дефи­ ците А1АТ, а также улучшению качества жизни пациентов, однако доказательной базы пока недостаточно.

• Внутривенная заместительная терапия альфа1-протеиназы ингибитором (человече­ ским) рекомендуется в дозе 60 мг/кг еженедельно лицам с дефицитом А1 АТ феноти­ пов Р122, Р12Ми11 (Р12(-)), РхЫиПЫиП (Р1(-)(-)) либо с редкими дефицитными вари­ антами с концентрацией А1АТ меньше 0,8 г/л (11 мкмоль/л) старше 18 лет, наличием клинических проявлений со стороны органов дыхания и ОФВ 1 30-65% от должного.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Заместительная терапия направлена на достижение и поддержание концентрации А1АТ выше порога безопасности - 0 , 8 г/л. Устранение дефицита не мо­ жет восстановить поврежденные структуры легкого, но может предотвратить даль­ нейшее повреждение легочной ткани и стабилизировать состояние пациента.

• У пациентов с дефицитом А1 АТ и ОФВ 1 <30% рекомендуется выполнить внутривен­ ную заместительную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. В качестве аргументов за проведение заместительной терапии высту­ пает потенциальная возможность уменьшить смертность, замедлить прогрессирова­ ние заболевания. Однако доказательной базы для проведения заместительной терапии у данной категории пациентов недостаточно.

• У пациентов с дефицитом А1АТ с ОФВ1 >65% решение относительно проведения заместительной терапии рекомендуется принимать в индивидуальном порядке, с уче­ том потенциальной возможности замедлить прогрессирование заболевания и в то же время высокой стоимости терапии и отсутствием доказательной базы для данной ка­ тегории больных.

Комментарии. Профилактическое применение аугментационной терапии нецелесооб­ разно, поскольку не у всех пациентов с тяжелым дефицитом А1АТразвивается эмфи­ зема легких.

При принятии решения относительно проведения заместительной терапии у этих па­ циентов следует учитывать такие факторы, как возраст, быстрое снижение ОФВ1, снижение диффузионной способности легких и прогрессирование эмфиземы по данным компьютерной томографии органов грудной полости . Пациент должен быть направ­ лен в референсный центр для оценки целесообразности и возможности проведения за­ местительной терапии.

• Некурящие пациенты старше 18 лет с дефицитом А1АТ фенотипов И22, Р121ч[и11, Р1*1ч[и1Ши11, либо с редкими дефицитными вариантами при наличии респираторных симптомов, уровне А1АТ <11 мкмоль/л, ОФВ1 в пределах 30-65% рекомендуется направить в референсный центр для обсуждения вопроса заместительной терапии.

• Внутривенная заместительная терапия не рекомендуется пациентам с ХОБЛ с гете­ розиготным генотипом дефицита А1АТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Роль заместительной терапии у данных пациентов в настоящее время не ясна.

• Взрослым пациентам с дефицитом А1 АТ , определяемым как имеющие генотип, свя­ занный с тяжелым дефицитом ААТ (Р122, Р12(пи11), Р1(пи11)(пи11), Р1*82 или дру­ гой аллель «риска»), и имеющие сывороточные уровни ААТ <11 мкМ на момент по­ становки диагноза при проведении заместительной терапии рекомендуется внутри­ венное введение альфа1-протеиназы ингибитора (человеческого) 1 раз в неделю в дозе 60 мг/кг.

Комментарии. Большинство исследований, сравнивавших эффективность разных схем терапии, выявили преимущества еженедельного введения препарата. Показано, что эта схема позволяет поддерживать уровень А1АТ выше порога безопасности на всем ин­ тервале между введениями и повышает уровень антиэластазной активности. Определение активности А 1 АТ- в крови с целью подбора дозы заместительной терапии не рекомендуется.

Заместительная терапия, как правило, хорошо переносится. Побочные реакции обычно относительно легкие и купируются самостоятельно. Наиболее часто встречаются небольшая лихорадка и озноб, крапивница, тошнота и рвота, слабость, головокружение. Анафилаксия описана, но встречается крайне редко. Случаев парентерального заражения вирусным гепатитом и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и летальных исходов не зафиксировано.

• Пациентам с эмфиземой легких и хронической дыхательной недостаточностью ре­ комендуется проведение длительной оксигенотерапии по стандартным показаниям (показания см. табл.З).

Таблица 3. Показания к назначению длительной оксигенотерапии (ДКТ)

Показания	Ра02	8а02	Особые условия
	(мм рт.ст.)	(%)
Абсолютные	<55	<88	Нет
Относительные (при нали­	55-59	89	Легочное сердце, отеки, полицитемия (ге-
чии особых условий)			матокрит >55%)
Нет показаний (за исключе­	>60	>90	Десатурация при нагрузке
нием особых условий)			Десатурация во время сна
			Болезнь легких с тяжелым диспное, умень­
			шающимся на фоне 0 2

Комментарии. Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, ре­ комендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ.

Хирургические методы лечения

• Пациентам с ХОБЛ и буллезной эмфиземой рекомендуется проведение сублобарной атипичной резекции легких при наличии выраженной одышки (2-4 степень по тМ КС), вызванной сдавлением легкого крупными буллами, пневмоторакса или кро­ вотечения вследствие разрыва буллы, инфицирования буллы.

• Пациентам с ХОБЛ, с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение верхнедолевой лобэктомии.

Комментарии: Проведение хирургического уменьшения объема легких (ХУОЛ) у пациентов с эмфиземой показано при некорригируемой одышке (2-4-й степени по шкале тМКС), ОФВ1 4034) от должного после пробы с бронхолиптиком, б)ОЛ 20034 от должного, ОЕЛ > 120% от должного, снижении БЬсо < 50% от должной, гетероген­ ности эмфиземы с наличием измененных и здоровых зон в легких. Противопоказаниями к проведению ХУОЛ у пациентов с эмфиземой легких являются возраст старше 75 лет, курение в течение последних 6 месяцев, легочная гипертензия, РаСОг в покое более 55 мм рт. ст. БЬсо < 10% и > 50% от должной, тяжелые конкурирующие заболевания.

В настоящее время для уменьшения объема легких возможно использование и менее инва­ зивных методов с помощью эндоскопической клапанной бронхоблокации

Проведение ХУОЛ у пациентов с эмфиземой на фоне дефицита А1АТ не реко­ мендуется.

Комментарии. У пациентов с дефицитом А1АТ эмфизема часто локализована преиму­ щественно в базальных отделах легких или носит генерализованный характер, что де­ лает выполнение ХУОЛ технически более сложным и ведет к увеличению смертности.

• При тяжелом течении заболевания (выраженная эмфизема и одышка в покое и мини­ мальной физической нагрузке, сохраняющаяся несмотря на оптимальную медика­ ментозную и реабилитационную терапию) рекомендуется рассмотреть вопрос о трансплантации легких.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии. Выживаемость у пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с дефицитом А1АТ, после трансплантации легких не отличалась от выживаемости после трансплан­ тации пациентов с ХОБЛ без дефицита А1АТ.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицин­ ские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных ле­ чебных факторов

• Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с эмфиземой легких и постоянной одышкой, несмотря на проводимую терапию, а также физически неактивным больным с ча­ стыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки.

• Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации, индивидуальную психотерапию, обучение, и лечебную физкуль­ туру с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях бронхолегочной системы. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может про­ должаться от 4 до 10 недель.

• При проведении легочной реабилитации у пациентов с эмфиземой легких и ХОБЛ рекомен­ дуется включать в программу лечебную физкультуру с использованием аппаратов и трена­ жеров при заболеваниях бронхолегочной системы.

Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести заболевания и сопутствую­ щих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.

В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости. В общетерапевти­ ческой практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует реко­ мендовать ежедневные прогулки (например: 30 минут, 4 км - в зависимости от физиче­ ского статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу.

Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Тренировка респираторных мышц может давать положительный эф­ фект, особенно в сочетании с общими тренировками.

У всех пациентов с эмфиземой легких и ХОБЛ в программу легочной реабилитации реко­ мендуется включать обучение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Обучение пациентов является эффективным средством достижения кон­ кретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с тер­ минальными событиями иулучшенш исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Всем пациентам с эмфиземой легких и дефицитом А1АТ рекомендуется использовать все меры для отказа от курения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии. Отказ от курения - основная мера профилактики развития и замедления прогрессирования заболевания легких при дефиците А1АТ. Показано, что скорость сни­ жения ОФВ 1 и смертность снижается у пациентов, успешно бросивших курить.

• Пациентам с ХОБЛ, а также пациентам с дефицитом А1АТ рекомендуется проведение вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, а при наличии поражения пе­ чени - вакцинации против гепатита В.

• У пациентов с эмфиземой легких рекомендуется сведение к минимуму воздействие фак­ торов, раздражающих дыхательные пути, таких как табачный дым (пассивное курение), пыль и испарения.

Комментарии. При частом профессиональном контакте с такими факторами может потребоваться смена места работы.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• 1 ) значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка)

• 2 ) появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки, боль в грудной клетке)

• 3. развитие тяжелого обострения ХОБЛ
• 4. развитие пневмоторакса
• 5. неэффективность начальной терапии обострения

• 6 ) возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний

• 7. старческий возраст.

Лечение в медицинской организации

• 1 ) осмотр врача-пульмонолога или врача-терапевта не позднее 2 0 минут

• 2 ) пульсоксиметрия не позднее 2 0 минут от момента поступления в стационар

• 3. консультация врача-анестезиолога-реаниматолога не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при сатурации менее 75%)
• 4. общий (клинический) анализ крови развернутый
• 5. исследование уровня С-реактивного белка в крови

• 6 ) прицельная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции

• 7. электрокардиографическое исследование

• 8 ) исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) (

• 9. оценка выраженности одышки по шкале тМЯС

• 1 0 ) терапия лекарственными препаратами для лечения обструктивных заболеваний ды­ хательных путей с коротким сроком действия в форме для ингаляций

• 1 1 ) терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при появлении гной­ ной мокроты и/или при уровне С-реактивного белка более 10 мг/л)

• 12. Оксигенотерапия (при сатурации менее 90%).

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• 1 ) пациент способен принимать длительнодействующие бронхолитики (|32-агонисты и/или антихолинергические препараты или комбинацию этих препаратов-«двойная» комбинация), илификсированную комбинацию (32-агонистов с антихолинергическими препаратами и ингаляционными ГКС («тройная» комбинация)

• 2 ) пациент способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоя­ тельно передвигаться по комнате

• 3 ) пациент способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки

• 4. клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов
• 5. стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов

• 6 ) пациент или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов

• 7. решены вопросы дальнейшего наблюдения за пациентом (например, посещения па­ циента медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием)

• 8 ) пациент, семья и лечащий врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерий	Оценка выполнения
	Диагностика эмфиземы легких
1	Выполнен общий физикальный осмотр	«да/нет»
2	Выполнена оценка индекса куря­ щего человека (пачек-лет)	«да/нет»
3	Выполнена пульсоксиметрия	«да/нет»
	Выполнена прицельная рентге­	«да/нет»
4	нография органов грудной
	клетки в прямой проекции
	Выполнена компьютерная томо­	«да/нет»
5	графия органов грудной поло­
	сти
	Выполнено исследование дыха­	«да/нет»
6	тельных объемов с примене­
	нием лекарственных препаратов
	Всем пациентам с подозрением	«да/нет»
	на наследственный дефицит
7	А1АТ выполнено определение
	активности альфа-1-антитрип-
	сина в крови
	У пациентов с клиническими	«да/нет»4
	признаками дефицита А1 АТ
	и/или сниженной концентра­
8	цией А1 АТ выполнено опреде­
	ление фенотипа и генотипа де­
	фицита А1АТ
	Пациентам с дефицитом А1 АТ	«да/нет»
9	выполнено УЗИ органов брюш­
	ной полости

119. Программное обеспечение для анализа исследований компьютерной томографии с помо­ щью технологий искусственного интеллекта «1п1:е1Неп1: Каско 1оу Азз1з1ап1:з» по ТУ 58.29.32001-44270315-2021, РЗН 2024/22895, Гончарова Инна Владимировна, Владзимирский Антон Вя­ чеславович, и др. Популяционное исследование эмфизематозных изменений легких у населения г. Москвы методом автоматизированного анализа результатов лучевых исследований // Мене­ джер здравоохранения. №9. 1ЖЙ:

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на ис­ ход заболевания или состояния)

Имеются данные о возможных проблемах во время беременности у некоторых жен­ щин с дефицитом А1 АТ с фенотипом Р1*22 (Р122). Описано увеличение частоты выкиды­ шей и мертворождений, а также развитие пневмоторакса во время беременности у женщин с исходным наличием булл. Тем не менее у пациенток с тяжелой эмфиземой наблюдались успешно завершившиеся доношенные беременности.

Перед воздушными перелетами пациенты с эмфиземой должны проходить специаль­ ное обследование. Необходимо принимать меры, чтобы избежать гипоксемии.

В ходе анестезии при операциях в верхнем отделе брюшной полости, а также в вое- становительном периоде непосредственно после операции важную роль играет искусствен­ ная вентиляция легких с удлиненным выдохом. В послеоперационном периоде также важно обеспечить дренирование мокроты.

• Урологические, гинекологические и колоректальные вмешательства у пациентов с дефицитом А1АТ рекомендуется, по возможности, проводить в условиях местной или перидуральной анестезии.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру кли­ нических рекомендаций

Авдеев Сергей Николаевич	Директор клиники пульмонологии и респираторной м е­
	дицины, заведующий кафедрой пульмонологии лечеб­
	ного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Се­
	ченова Минздрава России (Сеченовский Университет),
	главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог
	Минздрава РФ, академик РАН, профессор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович	Профессор кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО
	РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава России, профессор,
	д.м.н.
Белевский Андрей Станиславович	Заведующий кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ
	ВО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава России, глав­
	ный внештатный специалист-пульмонолог Департа­
	мента здравоохранения Москвы, президент Россий­
	ского респираторного общества, профессор, д.м .н. за­
	служенный врач РФ
Гембицкая Татьяна Евгеньевна	Руководитель отдела терапевтической пульмоноло­
	гии, НИИП ФЕБОУ ВО «Первый Санкт-Петербург­
	ский государственный медицинский университет
	им. акад. И.П. Павлова» М3 РФ, профессор, д.м.н.
Демко Ирина Владимировна	Заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 с
	курсом ПО ФЕБОУ ВО "Красноярский государ­
	ственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
	Войно-Ясенецкого" М3 РФ, главный внештатный
	специалист пульмонолог, главный внештатный
	специалист аллерголог М3 Красноярского края,
	профессор, д.м.н.
Захарова Екатерина Юрьевна	Заведующая лабораторией наследственных болез­
	ней обмена веществ ФЕБНУ «Медико-генетиче­
	ский научный центр», к.м.н.
Илькович Михаил Михайлович	Директор НИИ интерстициальных и орфанных за­
	болеваний легких, зав. кафедрой пульмонологии
	ФПО ФЕБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский
	государственный медицинский университет им.
	акад. И.П. Павлова» М3 РФ, профессор, д.м.н.
Карчевская Наталья Анатольевна	Научный сотрудник ФЕБУ «НИИ пульмонологии»
	ФМБА России, к.м.н.
Лещенко Игорь Викторович	Профессор кафедры инфекционных болезней, фти­
	зиатрии и пульмонологии ФЕБОУ ВО «Уральский
	государственный медицинский университет» М3
	РФ, главный научный сотрудник Уральского НИИ
	фтизиопульмонологии -филиал ФЕБУ «НМИЦ
	ФПИ» Минздрава России, научный руководитель
	клиники «Медицинское объединение «Новая боль­
	ница», профессор, д.м.н. заслуженный врач РФ
Мельник Светлана Ивановна	Врач пульмонолог-аллерголог, Детский пульмоно­
	логический центр ФЕБУ «Санкт-Петербургский
	научно-исследовательский институт фтизиопуль­
	монологии» М3 РФ, к.м.н.

Симонова Ольга Игоревна	Заведующая отделением пульмонологии и аллерго­
	логии ФГАУ «Национальный медицинский иссле­
	довательский центр здоровья детей» М3 РФ, д.м.н.
Трушенко Наталья Владимировна	Ассистент кафедры пульмонологии ИКМ ФГАОУ
	ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченов­
	ский университет), научный сотрудник ФГБУ
	«НИИ пульмонологии» ФМБА России, к.м.н.
Шульженко Лариса Владимировна	Заведующая пульмонологическим отделением
	ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Кра­
	евая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Оча-
	повского» М3 Краснодарского края, главный вне­
	штатный специалист терапевт-пульмонолог Крас­
	нодарского края, д.м.н.

Конфликт интересов:

Никто из членов рабочей группы не имеет конфликта интересов, связанного с разра­ боткой и внедрением в клиническую практику данных клинических рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• 1 . врач общей практики (семейный врач);

• 2 . врач-пульмонолог;

3. врач-терапевт;

4. врач-терапевт подростковый;

5. врач-терапевт участков ый Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

тельств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных ЕМВА8 Е, МЕНЬШЕ и РиЬМеё. Глубина поиска -

1 0 лет.

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

обзоры опубликованных метаанализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом ис­ следовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою оче­ редь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось неза­ висимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагно­ стики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или система­
	тический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета­
	анализа

2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизи­
	рованные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого
	дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с примене­
	нием мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования
	с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или
	нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследова­
	ния
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профи­ лактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природ­ ных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением
	мета-анализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры ис­
	следований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследова­
	ний, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, иссле­
	дования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследова­
	ния) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов про­ филактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации , в том числе основанных на ис­ пользовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
	являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное ме­
	тодологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласо­
	ванными)

В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (ис­ ходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетвори­ тельное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) с Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рас­ сматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все иссле­ дования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их системати­ ческую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилак­ тики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/заме­ чаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показа­ ний к применению и противопоказаний, способов применения и доз ле­ карственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 916н «Об утвержде­ нии Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология».

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 марта 2022 г. № 151 н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической обструктивной болезни легких (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)»

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение Г1 - Г1Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомен­ дациях

Приложение Г1. Оценка одышки по шкале тМКС

Название на русском языке: модифицированный опросник Британского медицинского