Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике (см. раздел «1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»).

Термины и определения

Астматический статус — эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.

Бронхиальная гиперреактивность - функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.

Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) - лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. Группа АТХ К.03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей.

Гормонозависимая (стероидзависимая) БА - это астма, которая для достижения контроля требует поддерживающей терапии системными глюкокортикостероидами (группа АТХ Н02АВ: глюкокортикоиды), включая пероральные или инъекционные лекарственные формы, при этом, попытки снижения дозы СГКС или отмены терапии приводят к потере контроля симптомов БА, или астма остается неконтролируемой, несмотря на это лечение.

Клинически значимая сенсибилизация (аллергия) - это наличие клинических проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации.

Латентная сенсибилизация - это наличие сенсибилизации в отсутствии клинических проявлений.

Обострение бронхиальной астмы - эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.

Профессиональная астма - это заболевание, характеризующееся гиперчувствительностью дыхательных путей и преходящим ограничением проходимости воздушного потока с развитием воспаления в ответ на экспозицию специфического агента (или комбинации факторов), присутствующего на рабочем месте, и никак не связанное с другими причинными факторами вне рабочего места.

Сенсибилизация - это повышенная чувствительность к определенному аллергену/виду аллергенов, определяется при кожном тестировании и/или повышенным уровнем специфических 1Е, выделяют клинически значимую и латентную сенсибилизацию.

Фенотип - совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.

Эндотип - субтип болезни, определяемый отличительным патобиологическим механизмом.

Факторы, которые могут влиять на развитие и проявления БА, приведены в Табл. 1

Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

Факторы		Описание
Внутренние	У	Генетическая предрасположенность к атопии
факторы	У	Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности
	У	Пол (в детском возрасте Б А чаще развивается у мальчиков; в
		подростковом и взрослом - у женщин)
	У	Ожирение
Факторы	У	Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних
окружающей		животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, пищевые (например, молоко, арахис, рыба)
среды	У	Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)
	У	Профессиональные факторы
	У	Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты
		сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и
		пассивное курение)
	У	Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени
		обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасьиценной
		жирной кислоты и сниженное - антиоксидантов (в виде фруктов
		и овощей) и омега-3 полиненасьиценной жирной кислоты (в
		составе жирных сортов рыбы)

Мультифакториальность патогенеза БА обусловлена вкладом целого ряда факторов - как генетических - наследственности, так и эпигенетических - реализуемых при множественном экспосомальном воздействии. Патогенез БА представляет собой сложный и все еще до конца неизвестный механизм, включающий участие генетических факторов, клеток врожденного и адаптивного иммунитета, эпителиальных барьеров, цитокинов и хемокинов, нейромедиаторов и многих других клеточных и медиаторных элементов, формирующих разные фенотипы и эндотипы болезни. Сложное взаимодействие между иммунными ответами 1-го и 2-го типов способствует возникновению различных биологических фенотипов астмы. Основные иммуно-воспалительные механизмы БА включают эндотипы с высоким Т2-воспалением (Т2-астма), низким Т2-воспалением (неТ2-астма) и смешанные, которые могут иметь общие генетические, эпигенетические, метаболические, нейрогенные и ремоделирующие характеристики. В соответствии с этой концепцией, в основе аллергической БА, поздней эозинофильной БА, «аспирининдуцированном» респираторном заболевании, лежит преимущественно Т2эозинофильное воспаление, тогда как воспалительную основу БА, ассоциированной с ожирением, БА курильщиков и БА с очень поздним дебютом составляет неТ2-воспаление. Это может быть нейтрофильное или малогранулоцитарное воспаление, в формировании которых роль цитокинов Т2-профиля (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) не столь значима. Доминирование Т2-иммунного ответа, развивающегося в нижних дыхательных путях, составляет основу иммунологических нарушений в абсолютном большинстве случаев БА. Повторное воздействие аллергенов у генетически предрасположенных лиц индуцирует развитие ТЬ2 клеток, которые продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. Эти цитокины 2-го типа могут также продуцироваться альтернативными механизмами с участием клеток врожденной иммунной системы 2 типа (ВЛК2). Таким образом, название этого типа воспаления и эндотипа БА было изменено с ТЬ2, что подразумевало продукцию этих цитокинов исключительно ТЬ2-лимфоцитами, на воспаление 2-го типа (Т2-воспаление), которое, соответственно, лежит в основе Т2-астмы. Патогены, включая бактерии, вирусы и грибки, а также аллергены и поллютанты, могут вызывать повреждение эпителия, приводя к повышенной экспрессии и высвобождению аларминов: ИЛ-33, ИЛ-25 и стромального лимфопоэтина тимуса (Т8БР), которые стимулируют ВЛК2 к продукции ИЛ-5 и ИЛ-13, а также активируют пролиферацию ТЬ2, приводя в конечном итоге к развитию эозинофильного воспаления в слизистой дыхательных путей. Значение эозинофильного воспаления при БА сложно переоценить. Повышение числа эозинофилов в дыхательных путях — характерный признак данного заболевания, а инфильтрация бронхиальной стенки активированными эозинофилами опосредует повреждение эпителия дыхательных путей у больных БА.

Классификация БА по фенотипам

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа - таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики

Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Атопическая БА является показанием для проведения АСИТ.

Неаллергическая БА (в том числе «аспирии-чувствительная», в том числе профессиональная)’, встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления ответ на ИГКС у пациентов с неаллергической астмой может быть недостаточным.

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма дебютирует во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии СГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей : у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у пациентов с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

У индивидуума, страдающего астмой, может присутствовать несколько фенотипов БА одновременно, более того, один фенотип может трансформироваться в другой.

Классификация БА по степени тяжести

Степень тяжести БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно и определяется объемом терапии (проводимой в течение предшествующих нескольких месяцев), необходимой для достижения контроля над симптомами_

Легкая БА: хорошо контролируется на фоне терапии в объеме 1 или 2 ступени по США (01оЬа1 81га1еу Гог Азйппа Мапаешеп1 апб Ргеуепбоп 1ппШаЙуе оГ Азйипа), например, низкими дозами ИГКС+формотерол или ИГКС вместе КДБА по потребности, либо низкими дозами ИГКС или АЛР (К.03БС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов) в качестве базисной терапии с КДБА по потребности.

Среднетяжелая БА: хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по США.

Тяжелая БА: БА, которая для достижения контроля требует терапии, соответствующей 5 ступени по США, при этом, попытки снижения объема контролирующей терапии неизменно приводят к потере контроля симптомов БА, или астма остается неконтролируемой, несмотря на это лечение (средние или высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА (КОЗАК: Адренергические средства в комбинации с кортикостероидами или другими препаратами, исключая антихолинергические средства) и/или АЛР (ЛОЗБС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов), и/или ДДАХ (К.03ВВ: Антихолинергические средства, характеризующиеся продолжительностью действия не менее 12 часов или комбинированные препараты из группы К.03АБ: Адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами), и/или системными глюкокортикостероидами (СГКС АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды), и/или препаратами иммунобиологической терапии (КОЗПХ «Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей» или 011 АН «Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов»). Во многих случаях тяжелая БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза.

Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.

У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (Табл. 2).

Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести

Характерно	Интермитти-	Интермитти-		Легкая		Персистирую-	Тяжелая .
-тики	ругощая БА		%	персистирую- щая БА		щая Б А средней тяжести	персистирую- щ аяБА
Дневные	Реже 1 раза		в	Чаще 1 раза	в	Ежедневные	Ежедневные
симптомы	неделю			неделю, но реже	1	симптомы;	симптомы;
				раза в день		Ежедневное	Ограничение
						использование	физической
						КДБА	активности
Ночные	Не чаще 2-х раз			Не чаще 2-х раз	в	Ночные	Частые ночные
симптомы	в месяц			месяц		симптомы чаще	симптомы
						1 раза в неделю
Обострения	Обострения			Обострения могут		Обострения	Частые
	короткие			снижать		могут приводить	обострения
				физическую		к ограничению
				активность	и	физической
				нарушать сон		активности и
						нарушению сна
Функцио­	ОФВ1или	ПСВ		ОФВ1или ПСВ >		ОФВ1или ПСВ	ОФВ1или ПСВ
нальные	> 80% от			80% от должного		60—80% от	<60% от
показатели	должного					должного	должного
Разброс	Разброс	ПСВ		Разброс ПСВ или		Разброс ПСВ	Разброс ПСВ
пев	или ОФВ1<20%			ОФВ, 20-30%		или ОФВ1>30%	или ОФВ1>30%

Классификация БА по уровню контроля:

Уровень контроля БА определяется по частоте дневных и ночных приступов БА, потребности в симптоматической терапии и ограничения в активности в результате БА. Неконтролируемая БА может наблюдаться у пациентов с любой степенью тяжести в силу различных причин: неадекватность базисной терапии (недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения), наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии пациента, продолжающееся воздействие триггерных факторов (аллергенов, табачного дыма) и др.

Контроль БА означает отсутствие клинических проявлений заболевания. Критериями полного контроля являются:

• Отсутствие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет - чаще, чем 1 раз в неделю);

• Отсутствие ночных пробуждений из-за БА;

• Отсутствие потребности в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет - чаще, чем 1 раз в неделю);

• Отсутствие любого ограничения активности из-за БА (для детей до 6 лет - бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры).

• *3а исключением использования бронходилататоров (КОЗ: Препараты для лечения

обструктивных заболеваний дыхательных путей) перед физической нагрузкой.

Для оценки контроля БА в клинической практике могут быть использованы:

• Тест по контролю над астмой (АСТ, А$(Ьта соп(го1 (е$() - инструмент для оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет (Приложение Г1);

• Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ, СЫШгеп а$(Ьта соп(го1 (ев!) - инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет (Приложение Г2);

• Опросник по контролю симптомов астмы (АС<3-5, А$(Ьта соп(го1 циезбоппаае) - инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше (Приложение ГЗ);

• Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (ТКАСК, Тез Гог Кезр1гаогу апД АзЬта Соп*го1 т Кк1) - инструмент для оценки контроля БА у детей до 5 лет (Приложение Г4).

Для анализа врачом совокупности наиболее значимых клинических критериев контроля над БА с учетом факторов риска используются опросники, указанные в Приложениях Г5, Гб и Г7.

Классификация БА по стадиям заболевания

Понятие ремиссии БА, его интерпретация и применимость к конкретным клиническим ситуациям, продолжает обсуждаться клиническим и научным сообществом.

Обострение БА представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, учащения приступов затруднения дыхания и удушья, повышенной потребностью в использовании КДБА, сопровождающиеся снижением ПСВ и ОФВ1, требующие изменений обычного режима терапии. Выраженное снижение ПСВ и ОФВ1 являются надежными показателями тяжести обострения. Однако, необходимо помнить, что у небольшого количества пациентов значительное снижение функции легких в периоде обострения не сопровождается изменением/появлением симптомов.

Обострение может развиваться как у пациентов с уже установленным диагнозом БА, так и быть первым проявлением заболевания вне зависимости от его тяжести. Чаще всего оно возникает при трудно контролируемой БА и может развиться в считанные минуты/часы или в течение нескольких дней. Разрешение симптомов происходит, как правило, в сроки 5-14 дней.

Классификация обострений БА по степени тяжести

Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда пациентов с легкой БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Степень тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше устанавливается по клиническим критериям (Табл. 3). Для определения тяжести обострения достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Таблица 3. Определение степени тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше

тарше	тарше
Степень тяжести			Критерии
Легкое обострение	БА или	>	Усиление симптомов
обострение БА	средней	>	ПСВ ~	50-75%	от лучшего	или расчетного

степени тяжести		результата
	У	Повышение частоты использования препаратов
		скорой помощи > 50% или	дополнительное			их
		применение в форме небулайзер
	У	Ночные пробуждения,		обусловленные
		возникновением симптомов	БА	и	требующие
		применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА	У	ПСВ ~ 33-50% от лучших значений
	>	Частота дыхания > 25 мин
	У	Пульс >110 мин
	>	Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая астма	>	ПСВ < 33% от лучших значений
	>	3р02 < 92%
	У	РаОг < 60 мм рт.ст.
	У	Нормокапния (РаСОг 35-45 мм рт.ст.)
	У	«Немое» легкое
	У	. Цианоз
	У	Слабые дыхательные усилия
	У	Брадикардия
	У	Г ипотензия
	У	Утомление
	>	Оглушение
	У	Кома
Астма, близкая к фатальной	У	Гиперкапния (РаСОг > 45 мм	рт.ст.)	и/или
	У	Потребность в проведении			механической
		вентиляции легких

Примечание. ПСВ - пиковая скорость выдоха, 8рОг - насыщение гемоглобина крови кислородом, РаОг - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСОг - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Для пациентов с БА в возрасте младше 5 лет используют следующие критерии для оценки степени тяжести обострения (Табл. 4).

Таблица 4. Оценка тяжести обострения БА у детей в возрасте до 5 лет

Степень тяжести	Легкое/умеренное	Тяжелое 1
обострения
Симптомы
Измененное сознание	Нет	Возбуждение, спутанность
		сознания или сонливость
Сатурация (8р02)2	>95%	<92%
Речь3	Предложениями	Словами
Пульс	<100 ударов в минуту	>180 ударов в минуту (0-3
		года)
		>150 ударов в минуту (4-5
		лет)
чдд	<40 в минуту	>40 в минуту
Центральный цианоз	Отсутствует	Чаще всего присутствует
Интенсивность хрипов	Вариабельна	Возможно наличие «немой»

_ _ грудной клетки Примечание .1 Каждый из этих симптомов указывает на наличие тяжелого обострения. 2Измерение сатурации проводится до приема КДБА и/или кислородотерапии.

3 Необходимо учитывать возраст и возможности ребенка

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. Термин астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».

Формулировка диагноза

Примеры формулировки диагноза указаны в Приложении Б8.

При формулировке диагноза необходимо указывать степень дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность (ДН) - неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. По скорости развития различают острую и хроническую ДН.

Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения и кислотно­ щелочного состояния (КЩС) крови. Классификация ОДН по степени тяжести основана на газометрических показателях (Табл. 5).

Таблица 5. Классификация острой дыхательной недостаточности по степени тяжести

Степень ДН	Ра02, мм рт.ст.	8р02, %
Норма	>80	>95
I	60-79	90-94
II	40-59	75-89
III	<40	<75

Примечание. РаОг - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, БрОг - насыщение гемоглобина крови кислородом

Хроническая ДН (ХДН) развивается в течение месяцев или лет. Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам, среди которых полицитемия, повышение сердечного выброса, задержка почками бикарбонатов (приводящая к коррекции респираторного ацидоза). ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН - так называемая "ОДН на фоне ХДН".

Диагностика

Диагноз бронхиальной астмы устанавливается на основании анализа жалоб и анамнеза пациента, характера клинических симптомов, данных физикального обследования, функциональных методов обследования, результатов специфического аллергологического обследования, исключения других заболеваний, эффекта пробной терапии.

При диагностике бронхиальной астмы у детей следует учитывать клинические симптомы (наличие рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, связанного как с респираторными вирусными инфекциями, так и с другими триггерами), данные физикального обследования, наличие факторов риска развития бронхиальной астмы (отягощенный семейный анамнез, наличие других аллергических заболеваний у пациента, например, атопический дерматит, аллергический ринит) при исключении других возможных причин бронхиальной обструкции.

• наличие характерных жалоб: приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в груди и/или приступообразный кашель (у пациента имеется хотя бы одна из этих жалоб, особенно это касается взрослых);

• повторяющиеся эпизоды обратимой бронхиальной обструкции:

• подтвержденные врачом сухие высокотональные (свистящие) хрипы при аускультации, меняющие характер вплоть до полного исчезновения после применения бронхолитических и противовоспалительных средств;

• снижение ПСВ и/или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований) и положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 более 12% и 200 мл после применения бронхолитического средства);

• наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном; наличия других аллергических заболеваний (атопический дерматит; аллергический ринит, пищевая аллергия); наличие отягощенного семейного

аллергологического анамнеза; наличие положительных результатов аллергологического обследования (для атопической бронхиальной астмы);

• наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, вдыхании резких запахов, табачного дыма;

• эозинофилия периферической крови и/или мокроты, необъяснимые иными причинами;

• положительная динамика (улучшение состояния, улучшение показателей ПСВ и ОФВ1) на фоне пробной терапии низкодозными ИГКС в сочетании с КДБА или формотеролом по требованию и (возможно) ухудшение состояния на фоне ее отмены.

• 1 " наличие всех критериев - не обязательно для установления диагноза «Бронхиальная астма»

Комментарии: согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии с шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР), что для многих рекомендаций будет иметь низкий уровень по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза, определения фенотипа БА и выбора тактики лечения.

Диагностика астмы у детей раннего возраста представляет определенные трудности ввиду сложности сбора анамнеза, возможно неправильной интерпретацией звуков, издаваемых ребенком при дыхании (свистящее дыхание/свистящие хрипы должны быть подтверждены специалистом), вариабельности бронхообструкции (в межприступный период при аускультации хрипы могут не выслушиваться), невозможностью проведения исследования функции внешнего дыхания (иногда дети даже старше 5 лет не способны адекватно выполнить команды при проведении исследования). При опросе родителей детей младше 5 лет для выявления клинических симптомов, позволяющих заподозрить наличие БА, следует уточнять наличие проявлений как на фоне ОРИ, так и между эпизодами респираторных инфекций, а также наследственную отягощенность и данные аллергоанамнеза. При сборе анамнеза следует выявить весь спектр проявлений за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель.

Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА, см. Приложение Б.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на БА, так и при установленном диагнозе проводить сбор анамнеза и жалоб при болезнях верхних дыхательных путей и сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях легких и бронхов с целью подтверждения диагноза, определения степени тяжести и выявления факторов, которые могут повлиять иа выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: характерными являются приступы затруднения дыхания, удушья, свистящее дыхание, одышка, кашель, ощущение заложенности в грудной клетке. Наличие всех симптомов не обязательно. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергически ринит, пищевая аллергия) у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений с учетом основных клинических признаков, повышающих вероятность наличия БА у пациента.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие типичного симптомокомплекса: повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами (такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д.; физической нагрузкой, стрессом) и проявляющиеся в основном ночью или ранним утром. Важным клиническим маркером БА является исчезновение симптомов спонтанно или после применения лекарственной терапии.

У детей старше 5 лет наличие свистящего дыхания, одышка, кашель, затруднение дыхания являются ключевыми симптомами БА. Повторные свистящие хрипы, в особенности подтвержденные врачом во время аускультации и отраженные в медицинской документации, являются наиболее значимым маркером. Однако, не следует устанавливать диагноз БА, опираясь только лишь па наличие вышеуказанных симптомов у ребенка. Начичие симптомов уточняют как на фоне ОРИ, так и вне ее. Предположить диагноз БА у детей младше 5 лет могут помочь вопросы, суммированные в Приложении Г7.

Для детей младшего возраста с БА, в том числе плохо контролируемой в отсутствии диагноза и терапии, физическая активность является очень важным провоцирующим фактором появления симптомов, при воздействии которого ребенок начинает ограничивать себя в повседневной деятельности (движение, игры), становится раздражительным, быстро утомляется.

Для детей младше 5 лет диагноз БА наиболее вероятен при наличии клинических признаков, указанных в Приложении Б, а также если в течение 2-3-х месячного курса низкодозной терапии ИГКС в сочетании с КДБА по требованию наступает клиническое улучшение, а при отмене терапии — ухудшение состояния. При этом должны быть исключены альтернативные заболевания.

Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на БА, так н при установленном диагнозе проводить физикальное обследование, включающее оценку общего состояния, визуальное исследование верхних дыхательных путей, визуальный осмотр терапевтический и аускультацию терапевтическую с целью определения клинико-дннамнческих особенностей заболевания, выявления признаков сопутствующей патологии и создания ориентиров в определении тяжести состояния.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: в случае тяжелого обострения при физикальном осмотре можно выявить признаки дыхательной недостаточности: шумное дыхание с дистантными свистящими хрипами, вынужденное положение (ортопноэ), тахипноэ, диффузный цианоз, в акте дыхания участвуют дополнительные группы мышц. Аускультативно дыхание может быть ослабленным вплоть до «немого легкого» (вследствие генерализованного бронхоспазма и закупорки просвета мелких бронхов вязким секретом), выслушиваются сухие высокотональные (свистящие) хрипы, которые у ряда пациентов могут выслушиваться только при форсированном выдохе. Однако, такие изменения со стороны дыхательной системы могут отсутствовать (в межприступный период, при адекватном контроле над симптомами астмы). При осмотре также можно выявить характерные признаки аллергического ринита или полипоза носа (затруднение носового дыхания; приоткрытый рот).

Следует помнить, что одышка, выявленная при осмотре, может быть обусловлена не только астмой, но и обструкцией на уровне верхних дыхательных путей, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, преимущественно у взрослых), а у детей - возникать при респираторной инфекции, трахеомаляции или при аспирации инородного тела. Крепитация и влажные хрипы не характерны для БА, но не исключены при наличии БА и сопутствующей иной патологии нилсних дыхательных путей (острый бронхит, острая пневмония и др.).

• Рекомендуется пациентам при тяжелом обострении БА и признаках острой дыхательной недостаточности (8р02 менее 90%) осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный не позднее 30 минут от момента поступления в стационар.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется всем пациентам при первичном обращении исходно, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 3 мес при диспансерном наблюдении оценить уровень контроля над симптомами астмы с помощью специализированных опросников (Приложение Г1-Г4) с целью определения степени тяжести, а в динамике - с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: современные подходы к ведению пациентов с БА требуют обязательной оценки уровня контроля над симптомами, риска развития обострений (в том числе тяжелых), необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов от лекарственных препаратов, с гжелью определения эффективности терапии и выявления потребности в ее коррекции.

Использование валидированных опросников (Пртожения Г1-Г4) дает возможность врачу установить на приеме уровень контроля над БА у пациентов различных возрастных групп:

• Тест по контролю над астмой (АСТ, А(Ьта соп(го1 1е81) - инструмент для оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет (Приложение Г1);

• Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ, СЫШгеп а$1Ьта соп(го1 1е$() - инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет с отдельными разделами вопросов для ребенка и родителей/опекунов (Приложение Г2);

• Опросник по контролю симптомов астмы (АС<2-5, АзИипа соп*го1 сщезйоппаше) - инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше (Приложение ГЗ);

• Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (ТКАСК, Тез Гог Кезр1гаогу аш! АзШ та Сопго1 т КМз) - инструмент для оценки контроля БА у детей до 5 лет (Приложение Г4).

Комментарии: У пациентов, получающих в соответствии со ступенчатой терапией комбинацию низкой дозы будесонид+формотерол по потребности, при оценке уровня контроля следует учитывать частоту применения лекарственного препарата и принимать ее во внимание при рассмотрении вопроса о необходимости коррекции дозы ИГКС, даже если риск обострения БА значительно ниже, чем при использовании КДБА для снятия симптомов.

При выявлении недостаточного/отсутствия контроля над симптомами астмы необходимо проверить приверженность пациента к терапии (соблюдает ли он режим и дозы ранее назначенного лечения), правильность техники использования ингалятора, наличие факторов риска (например, продолжающееся воздействие причинно-значимого аллергена, табачного дыма, применение бета-адреноблокаторов и других препаратов, которые могут оказывать влияние на контроль БА).

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Комментарии: Повышение уровня эозинофипов возможно в период обострения

• БА. Вместе с тем эозинофшия периферической крови может иметь другие причины

(паразитарные инвазии, грибковая инфекция и др.), а уровень эозинофшов до 450 кл/мкл является вариантом нормы. Нормальный уровень эозинофшов периферической крови не является доказательством отсутствия БА. Необходимо также учитывать, что на данный параметр влияет прием некоторых медикаментов (прием антигистаминных средств системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов (КОЗВС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов) и системных глюкокортикостероидов (Н02АВ: Глюкокортикоиды), терапия анти-ИЛ5 и анти-ИЛ5К моноклональными антителами может приводить к снижению уровня эозинофшии периферической крови). Повышение уровня маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) является поводом для поиска очага инфекционного воспаления (инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония и др.). Низкий уровень гемоглобина может свидетельствовать о железодефицитной анемии, одним из симптомов которой, также как и для БА, является одышка. Повышение уровня гемоглобина может наблюдаться при ХДН, носит компенсаторный характер на фоне хронической гипоксемии, ассоциировано с вторичным эритроцитозом и гипервязкостью, которые могут нарушать микроциркуляцию и ухудшать течение заболевания.

Частота исследования в динамике определяется индивидуально.

Эозинофжы периферической крови в настоящее время используют такэюе в качестве биомаркера при определении фенотипа БА (косвенный показатель эозинофшьного воспаления дыхательных путей), индикатора ответа на терапию ИГКС, СГКС и ГИБП. Характерными биомаркерами эозинофшьного эндотипа тяжелой бронхишьной астмы (ТБА) на сегодняшний день принято считать: количество эозинофшов в периферической крови > 150 кл/мкл и/ши количество эозинофшов в мокроте > 3%, и/ши уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (РеЫО) > 20 ррЪ. При этом необходимо учитывать, что применение системных глюкокортикостероидов (Н02АВ: Глюкокортикоиды) и анти-ИЛ5 и, особенно, анти-ИЛ5К (ШЗВХ «Прочие средства системного действия для леченш обструктивных заболеваний дыхательных путей») приводит к резкому и продолжительному снижению количества эозинофшов. В данном случае подтверэ/сдение эозинофшьного типа воспаления проводится ретроспективно, при наличии анамнестических данных до примененш этих классов препаратов. В свою очередь, крайне высокий уровень эозинофшии (более 1500 кл/мкл) требует исключенш иных причин (наличия эозинофшьного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА), гиперэозинофшьного синдрома, и др. вариантов онкопатологии, аллергического бронхолегочного аспергшеза (АБЛА) и др.).

В свою очередь, применение анти-ИЛ4Р моноклональных антител (дупилумаб, Н11АН «Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов») может приводить к росту количества оозинофилов периферической крови, в большинстве случаев клинически незначимому. Однако, с учетом хоть и очень редких, но описанных случаев стремительного роста количества оозинофилов до крайне высоких значений (выше 5000 кл/мкл), в процессе терапии дупилумабом необходимо регулярно мониторировать уровень оозинофилов периферической крови с оценкой клинических исходов.

Необходимо учитывать возрастные особенности, так, если у взрослых пациентов с БА периферическая оозинофилия и оозинофилия дыхательных путей коррелируют между собой, то у детей, в особенности дошкольного возраста, согласно проведенному исследованию при абсолютном значении оозинофилов менее 100 кл/мл может отмечаться выраженное воспаление дыхательных путей, в то э/се время оозинофилия может диагностироваться у некоторых здоровых детей. Также, для детской популяции в числе причин оозинофилии периферической крови чаще, чем у взрослых, выявляются различные паразитарные инфекции (аскаридоз, анизакидоз, токсокароз, стронгиллоидоз и др. (с учетом ондемичности региона проживания и пищевых привычек), для диагностики которых возможно выполнение молекулярно-биологического исследования фекалий на соответствующего возбудителя (Молекулярно-биологическое исследование фекалий на аскариды (Азсаггз ЫтЪпсоШез), Молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителя описторхоза (ОрШНогсМз /еПпеш) Молекулярно­ биологическое исследование фекалий на возбудителя стронгиллоидоза (81гопу1оШез з(егсогаШ)), определение ДНК соответствующего возбудителя в фекалиях методом ПЦР (Определение ДНК аскарид (Азсапз 1итЪпсоШез) в фекалиях методом ПЦР, Определение ДНК возбудителя описторхоза (ОрШНогсЫз /еИпеиз) в фекалиях методом ПЦР, Определение ДНК возбудителя стронгиллоидоза (8(гопуу1ок1е$ МегсогаИз) в фекалиях методом ПЦР), а также выявление антител классов ДЕ, ДМ, ДО к данным возбудителям (Определение антител к токсокаре собак (Тохосага сатз) в крови, Определение антител к возбудителю описторхоза (ОрШНогсЫз /еПпеиз) в крови Определение антител к аскаридам (Азсапз 1итЪпсоШез) Определение антител к возбудителям стронгиллоидоза ($1гопру1оШез з1егсогаИз).

• Рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты пациентам с гиперпродукцией мокроты или в период тяжелого обострения БА

и перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапин с целью выявления эозннофилии мокроты, или выявления маркеров инфекционного воспаления, или обнаружения мицелия грибов с целью определения фенотипа БА, дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.

Уровень убедительности рекомендаций -В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: оозинофилия мокроты >3% является одним из биомаркеров эозинофильного воспаления (см. комментарий выше), характерного наряду с другими признаками для эозинофильного фенотипа БА. Вместе с тем эозинофилия мокроты может иметь другие причины (ЭГПА, АБЛА, микозы). У пациентов, получающих ИГКС в качестве базисной терапии, сохраняющаяся высокая эозинофилия мокроты (50-70% и более) свидетельствует о недостаточном эффекте ИГКС (возможно в результате неправильного использования устройства для ингаляции или низкого комплаенса), а также является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск последующих обострений.

• Рекомендуется исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови пациентам при установке диагноза БА, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии с целью определения фенотипа заболевания, а также для определения показаний (в случае необходимости) к терапии омализумабом, определения его терапевтической дозы и выбора режима терапии.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Нормальный или повышенный уровень общего 1Е в сыворотке крови не является доказательством отсутствия или наличия аллергического заболевания, в том числе аллергического (атопического) фенотипа БА. Нормальный уровень общего 1Е может сочетаться с повышенным уровнем специфических 1$Е к причинно-значимым аллергенам, в то же время повышенный уровень общего 1уЕ может наблюдаться в отсутствии сенсибилизации и атопии (иными причинами повышенного уровня общего 1уЕ могут быть паразитарная инвазия, грибковая инфекция, онкопатология, гипер-1Е синдром и др.).

Эффект омализумаба** реализуется при максимальном связывании свободного 1уЕ. Расчет дозы омализумаба и определение режима терапии осуществляют индивидуально, при наличии показаний, в зависимости от массы тела и исходного (до первого введения омализумаба**) уровня общего 1Е.

• Рекомендуется исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови (определение уровня аллерген-специфических 1Е антител) пациентам при первичной диагностике БА, в процессе динамического наблюдения и при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожно'го тестирования (Накожные исследования реакции на аллергены), сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования с целью подтверждения аллергического фенотипа БА, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Определение уровня аллерген-специфических 1Е антител в сыворотке (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки (например, в период обострения аллергического заболевания ичи наличии иных противопоказаний), отсутствии необходимых диагностических аллергенов. Отчет по тесту выглядит как количественный результат и считается позитивным при значении > 0.70 Ш/1.

При динамическом наблюдении в течение года возможно повторное проведение исследования при подозрении на появление новой клинически значимой сенсибилизации.

Интерпретация полученных результатов аллергообследования проводится в сопоставлении с данными анамнеза и клинической картиной, так как сенсибилизация может быть клинически значимой ичи латентной.

Наличие сенсибилизации к аллергенам у ребенка с эпизодами бронхиальной обструкции является надежным прогностическими признаком развития БА в дальнейшем.

Сенсибилизация к аэроаллергенам наблюдается у большинства детей с БА в возрасте старше 3-х лет. Однако нормальные показатели специфических 1$Е к распространенным аэроаллергенам не исключают диагноза БА.

• Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови (парциального напряжения кислорода - Ра02; парциального напряжения углекислого газа - РаС02; рН и уровень бикарбонатов (НСОЗ-) в артериальной крови в период тяжелого обострения БА, сопровождающегося развитием тяжелой дыхательной недостаточности для оценки рисков исходов, объективного понимания целесообразности оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких.

• Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: требуется динамическое исследование данных показателей для контроля состояния и оценки эффективности проводимой терапии.

• Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов А, М, С в крови пациентам с БА, часто страдающим повторными бактериальными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (гнойные риносинуситы, отиты, бронхиты, пневмонии) для выявления нарушений со стороны гуморального звена иммунитета.

• Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Иммунодефициты (как первичные, что наиболее характерно для детской популяции, так и вторичные) с преимущественным нарушением синтеза антител проявляются рецидивирующими инфекциями органов дыхания с повышенной чувствительностью к инкапсулированным бактериям, торпидностъю к стандартным схемам антибиотикотерапии, в конечном итоге приводящим к структурным изменениям легочной ткани (бронхоэктазы, пневмосклероз, пневмофиброз). Раннее выявление нарушений синтеза антител при соответствующей клинической картине и других диагностических критериях может свидетельствовать о наличии первичного или вторичного иммунодефицита с преимущественной недостаточностью синтеза антител, оценить целесообразность проведения заместительной терапии препаратами иммуноглобулина человека нормального с целью снижения рисков повторных инфекций и нежелательных исходов [64—66]. Кратность исследования определяется индивидуально.

• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови пациентам с тяжелым обострением БА, особенно у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, перед назначением кортикостероидов системного действия (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды)) и в дальнейшем в ходе лечения для оценки

Комментарии: Кортикостероиды системного действия (группа АТХ Н02ЛВ: Глюкокортикоиды)) имеют широкий перечень побочных реакций, в том числе повышение уровня глюкозы. Пациентам с сопутствующим сахарным диабетом и факторами риска его развития (нарушение толерантности к углеводам) очень важно контролировать уровень глюкозы крови во время лечения глюкокортикоидами. Возможно, это потребует дополнительного назначения сахароснижающих препаратов (группа АТХ А 10: Препараты для лечения сахарного диабета) или увеличения дозировок ранее назначенных. Кратность выполнения определяется индивидуально.

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения дополнительных исследований (по показаниям, с учетом жалоб и клинической картины): исследование уровня свободного трийодтиронина (СТЗ в крови), исследование уровня свободного тироксина (СТ4) в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня общего кортизола в крови, исследование уровня свободного кортизола в моче, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, антинейтрофильных цитоплазматических антител (Определение маркеров А1ЧСАассоциированных васкулитов: РКЗ (с-А1ЧСА), МПО (р-А1ЧСА)), определения концентрации Д-димера в крови, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на мицелиальные грибы с целью проведения дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с другой патологией, или в случае неконтролируемого течения тяжелой бронхиальной астмы (при сохранении высокого комплаенса) для выявления сопутствующих заболеваний, утяжеляющих течение основного.

• Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Перечень исследований может быть дополнен в зависимости от клинической ситуации.

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии н в продолжении проведения таргетной терапии - для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике - с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфнческой иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфнческой иммунотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: Основные показатели спирометрии, оцениваемые в клинической практике при диагностике Б А: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), э/сизненная емкость легких (ЖЕЛ) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Генслара) или ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно), являющиеся диагностическими при бронхиальной обструкции. Сужение дыхательных путей приводит к падению скорости воздушного потока из-за возросшего бронхиального сопротивления, что функционально проявляется уменьшением скоростных параметров форсированного выдоха. Из всех показателей наиболее важным является ОФВ1, поскольку его измерение стандартизовано наилучшим образом, и он в меньшей степени, нежели другие характеристики форсированного выдоха, зависит от приложенного усилия.

Так, физиологическим определением обструкции воздушного потока является уменьшение отношения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), что приводит к снижению отношений ОФВ1/ЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70%. По уроню отклонения ОФВ1 от должных величин оценивают степени тяжести обструктивных нарушений. В качестве фиксированного значения для нижней границы нормальных значений ФЖЕЛ и ОФВ1 практика использования 80 % от должных величин (д. в.) приемлема у детей. Однако в таком случае возможны существенные ошибки при интерпретации функции легких у взрослых, поскольку ОФВ1 также зависит от величины ЖЕЛ. При этом снижение ОФВ1 более 80% от д.в. с одновременным снижением ИТ (менее 70%) с большей долей вероятности будет свидетельствовать об обструктивных нарушениях.

Поскольку у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких ФЖЕЛ может быть существенно меньше ЖЕЛ, для диагностики обструктивных нарушений предпочтительнее использовать отношение 0ФВ1/ЖЕЛ, измеренной при спокойном дыхании. У взрослого дарового человека это соотношение составляет 75-85 %. У детей 0ФВ1/ФЖЕЛ в норме около 90% (за счет высокой скорости воздушных потоков). В связи с трудностями воспроизведения форсированного выдоха, показатель 0ФВ1/ФЖЕЛ не является столь надежным критерием бронхиальной обструкции у детей в сравнении со взрослыми.

Дети младше 5 лет, как правило, не способны выполнять воспроизводимые маневры с форсированным выдохом, поэтому функциональное исследование легких (в том числе проведение бронходилятационного теста - Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы КОЗ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для данной возрастной группы пациентов не имеет большого диагностического значения.

К интерпретации результатов функционального исследования долэ/сны применяться принципы клинического принятия решения, где вероятность болезни после проведения исследования оценивается с учетом вероятности болезни до исследования, его качества, вероятности ложноположителъной и ложноотрицательной интерпретации, и, наконец, непосредственно результатов исследования и должных значений. Так, у пациента с БА в межприступный период, после применения бронхолитических средств, либо в результате достижения контроля БА за счет адекватно подобранной терапии показатели ФВД могут быть в пределах нормы. Таким образом, нормальные показатели спирометрии не исключают диагноз БА.

Повторные исследования функции легких наиболее информативны, чем единичное исследование. Показатели легочной функции при БА у одного и того же пациента могут варьировать - от нормальных до выраженных обструктивных. Чем хуже контролируется БА, тем больше выражена вариабельность легочной функции. Обратимость бронхиальной обструкции можно зафиксировать при устойчивом улучшении показателей легочной функции на фоне нескольких дней/недель терапии ИГКС или другими противовоспалительнымии препаратами (группа АТХМО 1 А: Нестероидные противовоспалительные и противоревматические.препараты)_.

Критерии подтверждения обструкции и ее вариабельности при диагностике бронхиальной астмы см. Приложение Б.

Одним из противопоказаний для проведения АСИТявляется снижение 0ФВ1 менее 70% от д.в. следовательно, спирометрия в обязательном порядке должна выполняться перед проведением АСИТ и в процессе лечения (при клиническом ухудшении для мониторинга состояния)_.

• Рекомендуется проведение бронходилятационного теста - спирометрии с фармакологической пробой (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы КОЗ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии - для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА - для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Бронходилятационный тест считается положительным в случае прироста ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл от исходного значения.

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей при проведении данного теста применяются вне инструкции, но согласно методическим рекомендациям по проведению спирометрии. Для достижения максимально возможной бронходилятации рекомендуется использование КДБА, например, сальбуталюла в виде ДАИ для подростков (от 14 лет) и взрослых в максимальной разовой дозе 400 мкг (4 ингаляции по 100 мкг с интервалом 30 с, для детей от 5 до 14 лет)в разовой дозе 200 мкг (применение сальбутамола здесь вне инструкции, но согласно Федеральным методическим рекомендациям по проведению спирометрии) с соблюдением всех правил ингаляционной техники ДАИ, предпочтительнее (обязательно для детей) с помощью спейсера. Повторная спирометрия проводится через 15 мин. При использовании в качестве бронходилятатора антихолинепргического средства - Ыпратропия бромид - максимальная разовая доза для взрослых составляет 80 мкг (4 дозы по 20 мкг), или комбинации ипратропия бромид+фенотерол р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера детям от 6 до 12 лет 10 капель (0,5 мл), подросткам от 12 лет и взрослым 20 капель (1 мл) разводить в 3-4 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (<применение ипратропия бромида и комбинации ипратропия бромид+фенотерол здесь вне инструкции, но согласно Федеральным методическим рекомендациям по проведению спирометрии [72р. Повторная спирометрия в данном случае выполняется через 30 мин. При использовании небулайзеров необходимо помнить, что для разных типов небулайзеров могут потребоваться разные дозы бронходилататоров и время доставки. Для струйных небулайзеров 5 мг салъбутамола в ингаляционном растворе номинально эквивалентны ингаляции 400 мкг с помощью ДАИ, а 1 мг Ыпратропия бромида в ингаляционном растворе номинально эквивалентен ингаляции 80 мкг с помощью ДАИ.

У пациентов с исходными нормальными показателями ОФВ1 (более 80% от д. в.) прирост по абсолютным значениям на 200 мл и более, но не достигающим 12% в относительном измерении (но хотя бы более 10%) при соответствии анамнезу и клинической картине может быть расценен как положительный (прирост после применения бронходилятатора в пределах естественной вариабельности 0ФВ1 и ФЖЕЛ - 150 мл и 8% - не может расцениваться как полоэюительный тест; чем выше разница с исходными показателями, тем более достоверным считается наличие вариабельной обструкции, характерной для астмы).

Отрицательный бронходилятационный тест не исключает диагноз БА, может наблюдаться как при тяжелом обострении, так и у пациентов с длительной стойкой ремиссией (при исходных максимальных показателях 0ФВ1 >100% от д. в.), либо в результате длительного лечения ИГКС.

Возможные критерии вариабельности обструкции при диагностике бронхиальной астмы см. Приложениие Б.

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой (исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой) пациентам старше 12 лет с подозрением на БА при нормальных исходных показателях спирометрии и отрицательном бронходилятационном тесте - для выявления (исключения) бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой считается положительным в случае снижения ОФВ1 не менее 10% (для взрослых) и 12% (для детей) от исходного значения. Согласно международным руководствам тест считается более специфичным для диагностики бронхиальной астмы, но менее чувствительным, чем тест с метахолином (не проводится в РФ в виду отсутствия зарегистрированного на территории РФ метахолина). Отрицательный бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой не исключает диагноз БА.

• Возможно проведение бронхоконстрикторного теста - спирометрии с фармакологической пробои (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных средств) пациентам старше 18 лет с подозрением на БА при нормальных исходных показателях спирометрии, отрицательном бронходилятационном тесте и отрицательном бронхоконстрикторном тесте с физической нагрузкой - для выявления бронхиальной гиперреактивности.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Обычно выявление бронхиальной гиперреактивности основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию вещества (в том числе в повышающихся концентрациях), вызывающего бронхоконстрикцию (например, #4,5% раствора натрия хлорида). Согласно международным руководствам рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с метахолином, что невозможно в РФ ввиду отсутствия зарегистрированного на территории РФ метахолина. Возможно проведение теста с #4,5% растовром натрия хлорида, который не имеет такого показания согласно инструкции). Исследование с #4,5% раствором натрия хлорида (приготовленного массо­ объемным способом в условиях аптеки, лицензированной для отпуска готовых лекарственных форм: 4,5 г субстанции натрия хлорида растворяют в 100 мл воды для инъекций, закупоривают) проводят с использованием небулайзера компрессионного типа. Ингаляционное воздействие #4,5% раствором натрия хлорида (спокойное дыхание с зажимом для носа) проводят последовательно, в течение 0,5; 1; 2; 4; 8 мин (суммарное время - 15,5 минут). Через 1 мин после каждой ингаляции проводят измерение ОФВ1 (2 попытки, фиксируя лучший результат), после которого делают 2х-минутный перерыв. Тест считается положительным при снижении показателя ОФВ1 на 15% и более (тест останавливают); при снижении ОФВ на 10% между двумя последовательными измерениями воздействие повторяют. При отсутствии изменений после 15,5 мин воздействия #4,5% раствором натрия хлорида провокационный тест считается отрицательным. Бронхоконстрикторные тесты обладают ограниченной специфичностью при постановке диагноза БА так как гиперреактивность дыхательных путей может встречаться у пациентов с аллергическим ринитом, муковисцидозом, бронхолегочной дисплазией и ХОБЛ. Отрицательный бронхоконстрикторный тест не исключает диагноз БА.

• Рекомендуется проведение пнкфлоуметрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии при установке диагноза БА - для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока, при диспансерном наблюдении -для оценки контроля и выявления рисков обострения.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вариабельность воздушного потока определяется при наличии разницы между средними суточными показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) при двукратном (утром и вечером) измерении. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>13% у детей и > 20% у взрослых) подтверждает диагноз бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести течения болезни. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальная астма, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ИГКС._. Многими исследователями была выявлена корреляция между значениями утреннего ПСВ и ОФВ1, полученного при спирометрии. Пикфлоуметрия не может заменить спирометрию, но неоценима для ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях при длительном наблюдении и лечении БА. Увеличение среднесуточных колебаний ПСВ на >30% или сниэ/сение индивидуального лучшего показателя на >20% свидетельствует об ухудшении контроля БА и повышенном риске обострения.

В некоторых работах описывается проведение осциллометрии импульсной или бронхофонографии пациентам младше 5 лет с подозрением на БА с целью выявления бронхиальной обструкции.

• Рекомендуется рассмотреть возможность определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (Ге1ЧО) пациентам старше 5 лет при установке диагноза и определения фенотипа БА - для выявления признаков эозинофильного воспаления дыхательных путей, при дальнейшем наблюдении с

Комментарии: Уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (РеИО) >20-25 ррЬ, наряду с эозинофилией мокроты и эозинофилией периферической крови, является характерным биомаркером активного эозинофильного воспаления. Повышенный уровень РеИО ассоциирован с хорошим и быстрым ответом на ИГКС. У детей дошкольного возраста с рецидивирующими эпизодами кашля и свистящего дыхания повышенный уровень РеЫО, зафиксированный в сроки более 4 недель после перенесенной ОРИ, может быть рассмотрен как один из предикторов развития БА.

• Рекомендуется проведение пульсоксиметрии всем пациентам с БА при обострении для выявления степени дыхательной недостаточности.

• Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.

• Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется рассмотреть проведение бронхоскопии пациентам с тяжелым торпидным к традиционной терапии течением БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение эзофагогастроскопии пациентам с установленным ранее диагнозом БА при наличии жалоб и симптомов гастро-эзофагального

рефлюкса с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных пациентам при установке диагноза БА и с ранее установленным диагнозом при обострении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, и проведения дифференциальной диагностики с кардиопатологией.

• Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Иные диагностические исследования

Проведение аллергообследования необходимо для подтверждения аллергической природы бронхиальной астмы, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом кожного тестирования с небактериалъными аллергенами (Накожные исследования реакции на аллергены) и/или определения уровня специфических 1%Е в сыворотке крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), см. главу 2.3. Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащенностью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению кожного тестирования.

• Рекомендуется проводить кожные тесты с аллергенами (накожные исследования реакции на аллергены) пациентам старше 5 лет при отсутствии противопоказаний к тестированию при первичной диагностике БА и в процессе динамического наблюдения с целью подтверждения аллергического фенотипа БА, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог-иммунолог. Наиболее часто применяют рпск-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты тестирования с аллергенами соотносят с результатами отрицательного и положительного тест-контроля. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными, имеют противопоказания. На достоверность результатов могут влиять ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, прием системных глюкокортикостероиды (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды), антигистаминных средств системного действия, психотропных средств (группа АТХ N05: Психотропные средства) - снижают кожную чувствительность, дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицателъиый результат) и др. При динамическом наблюдении в течение года возможно повторное проведение исследования при подозрении на появление новой клинически значимой сенсибшизации.

Диагностика профессиональной БА

Диагностическое тестирование профессиональной БА рекомендуется проводить с учетом основных ее фенотипов (Прилоэ/сение Б7): аллергическая астма (от воздействия высоко- или низкомолекулярных сенситизаторов) и/или ирритативная — неаллергическая астма (от воздействия веществ токсического и раздражающего действия)_.

Диагностику профессиональной астмы рекомендуется проводить в 3 основных этапа:

1 этап - верификация диагноза БА;

2 этап -установление причинно-следственной связи меэ/сду развитием симптомов БА и условиями труда;

3 этап - выявление специфического агента или комплекса факторов развития профессоиналъной БА.

«Золотым стандартом» диагностики ПБА являются:

• анкетный скрининг; иммунологические тесты т у/уо и т \ч1го с предполагаемыми производственными агентами;

мониторинг ПСВ (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) в условиях экспозиции и элиминации факторов производственной среды;

специфический бронхопровокационный тест (Исследование дыхательных объемов с применением аэрозолей, присутствующих на рабочем месте) с модификацией экспозиции производственных агентов [ИЗ]. Согласно международным руководствам рекомендуется проведение исследование с бронхоконстриктором (ацетилхолиновый/метахолиновый тест) как альтернатива теста специфической бронхопровокации, что невозможно в РФ ввиду того, что метахолн не зарегистрирован на территории РФ.

• Рекомендуется проводить мониторинг пиковой скорости выдоха (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) в условиях экспозиции и элиминации факторов производственной среды: не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период пациентам с подозрением на наличие профессиоаналышй астмы с целью диагностики и подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проводить специфический бронхопровокационный тест (Исследование дыхательных объемов с применением аэрозолей, присутствующих на рабочем месте) с модификацией экспозиции производственных агентов пациентам с подозрением на наличие профессиоаналыюй астмы с целью диагностики и подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Тест рекомендуется проводить только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при отсутствии возможности подтвердить диагноз профессиональной астмы другими методами. Исследование проводят в первые часы после рабочей смены и в первый день после продолжительного перерыва в работе. Результаты теста, как правило, коррелируют с дозой тестированных веществ и ухудшением течент БА на рабочем месте. Отсутствие бронхиальной гиперреактивности не позволяет исключить диагноз профессиональной БА.

Для уточнения наличия бронхиальной гипервосприимчивости к профессиональным факторам, показано повторное проведение теста в периоды элиминации агентов (после 7-14 дневного перерыва в работе).

Дифференциальная диагностика БА

Дифференциальную диагностику БА у детей младше 5 лет рекомендовано проводить со следующими заболеваниями: рецидивирующие респираторные инфекции, гастроэзофагальный рефлюкс, коклюш, аспирация инородного тела, персистирующий бактериальный бронхит, врожденные структурные аномалии (например, трахеомаляция, врожденная бронхогенная киста), туберкулез, кистозный фиброз, врожденные пороки сердца, первичная цилиарная дискинезия, сосудистое кольцо, бронхолегочная дисплазия, первичный иммунодефицит, ларингеальная дисфункция. У детей старше 6 лет, кроме вышеуказанных, также с индуцированной ларингеальной обструкцией, гипервентшяцией, дисфункциональным дыханием, дефицитом алъфа1антитрипсина, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА). У лиц старше 18 лет, кроме вышеуказанных: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), гиперэозинофильный синдром, аллергический бронхолегочный аспергшез (АБЛА), тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, интерстициальные заболевания легких, центральная обструкция дыхательных путей, кашель, связанный с приемом лекарств (например, ингибиторов АПФ). Типичные проявления некоторых патологических процессов, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику предоставлены в Приложении Б.

Алгоритм диагностики профессиональной астмы

В диагнозе должны быть указаны:

• этиология (если установлена);

• степень тяжести;

• уровень контроля;

• степень дыхательной недостаточности;

• сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;

• при наличии - обострение с указанием его степени тяжести.

Примеры формулировок диагноза:

Бронхиальная астма, аллергическая, среднетяжелого течения, контролируемая. ДН Ост. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Бронхиальная астма, неаллергическая, эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДН Ост. Хронический полипозный риносинусит. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и противоревматических препаратов (НПВП).

Бронхиальная астма, аллергическая, средней тяжести, обострение средней тяжести. ДН I ст. Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).

Бронхиальная астма, смешанная (аспириновая, аллергическая), эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДН Ост. Аллергический ринит, персистриующее течение. Хронический рецидивирующий полипозный риносинусит. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Бронхиальная астма, неаллергическая (аспириновая), гормонозависимая, тяжелого течения, с поздним началом, неконтролируемая. ДН Ост. Хронический полипозный риносинусит. Ожирение III ст. Распространенный остеопороз, компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника.

Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом со смешанной растительной пылью, аллергическая, персистирующая, средней тяжести, частично контролируемая. ДН 1ст. Профессиональный аллергический ринит. Гиперчувствительность к зерновой и мучной пыли (альфа-амилаза).

Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом с токсическими веществами, неаллергическая ирритативная, легкая персистирующая, частично контролируемая, ДН Ост.

Дифференциальный диагноз астмы у взрослых, подростков и детей 6-11 лет

Возраст	Симптомы		Вероятная патология	Вероятная патология
6-11 лет	Чихание зуд, заложенность носа, першение	в	Хронический	кашель,
	горле		связанный с	верхними
	Внезапное появление симптомов,		дыхательными путями
	односторонние хрипы		Аспирация инородного тела
	Рецидивирующие инфекции, продуктивный
	кашель		Бронхоэктазы
	Рецидивирующие инфекции, продуктивный
	кашель, синусит		Первичная	цилиарная
	Сердечные шумы		дискинезия
	Преждевременные роды, симптомы	с
	рождения		Врожденные пороки сердца
	Сильный кашель с продукцией слизи,		Бронхолегочная дисплазия
	симптомы со стороны желудочно
	кишечного тракта		Кистозный фиброз
12-39	Чихание зуд, заложенность носа, першение	в	Хронический	кашель,
лет	горле.		связанный с	верхними
	Одышка, инспираторные хрипы (стридор)		дыхательными путями.
			Индуцированная
	Головокружение, парестезии, вздохи		ларингеальная обструкция.
			Г ипервентиляция,
	Продуктивный кашель, рецидивирующие		дисфункциональное
	инфекции		дыхание.
	Сильный кашель с продукцией слизи		Бронхоэктазы.
	Сердечные шумы
	Одышка, семейный анамнез ранней		Кистозный фиброз
	эмфиземы		Врожденные пороки сердца
	Внезапное появление симптомов		Дефицит	альфа 1-
			антитрипсина
			Аспирация инородного тела
40+ лет	Одышка, инспираторные хрипы (стридор)		Индуцированная
			ларингеальная обструкция
	Головокружение, парестезии, вздохи		Г ипервентиляция,
			дисфункциональное дыхание
	Кашель, мокрота, одышка при нагрузке,		ХОБЛ*
	курение или вредное воздействие.
	Продуктивный кашель, рецидивирующие		Бронхоэктазы.
	инфекции
	Одышка при физнагрузке, ночные симптомы,		Сердечная недостаточность.
	отеки лодыжек
	Лечение ингибиторами ангиотензин-		Кашель, связанный		с
	превращающего фермента (АПФ)		приемом лекарств.
	Одышка при нагрузке, непродуктивный		Паренхиматозное
	кашель, деформация пальцев («барабанные		заболевание легких
	палочки»)
	Внезапное появление одышки, боли в груди		Тромбоэмболия	легочной
	Одышка, не реагирующая на бронхолитики		артерии.
			Центральная обструкция

					дыхательных путей
Все	Хронический	кашель,	кровохарканье,		Туберкулез
возраста	одышка; и/или утомляемость, лихорадка,
	(ночная)
	потливость, анорексия, потеря веса
	Длительные	пароксизмы	кашля,	иногда	Коклюш
	стридор

Дифференциальный диагноз астмы у детей 5 лет и младше

Диагноз	Клинические проявления
Рецидивирующие	Кашель, насморк, заложенность носа в течение <10 дней;
респираторные инфекции	между инфекциями симптомы отсутствуют
Г астроэзофагеальный	Кашель при кормлении; рецидивирующие инфекции
рефлюкс	нижних дызательных путей; легкая рвота, особенно после
	больших порций
	кормления; отсутствие эффекта на терапию БА
Аспирация инородного	Эпизод резкого, сильного кашля и/или стридора во время
тела	еды или игры; рецидивирующие инфекции нижних
	дыхательных путей и кашель; очаговые изменения в легких
Коклюш	Затяжные пароксизмы кашля, часто со стридором и рвотой
Персистирующи й	Постоянный влажный кашель; нет эффекта на терапию БА
бактериальный бронхит
Врожденные структурные	Шумное дыхание при плаче, приеме пищи или при
аномалии, например:	инфекциях верхних дыхательных путей (шумный вдох (при
Трахеомаляция,	экстраторакальной локализации) или выдох (при
Врожденная бронхогенная	интраторакальной локализации); резкий кашель; втяжение
киста	уступчивых мест грудной клетки на вдозе или выдохе;
	симптомы часто присутствуют с рождения; отсутствие
	эффекта от лечения БА.
Туберкулез	Постоянное шумное дыхание и кашель; лихорадка, не
	снижающаяся от рутинной антибиотикотерапии;
	увеличенные лимфатические узлы; нет эффекта от КДБА
	(некоторые препараты из группы АТХ КОЗ АС: Селективные
	бета2-адреномиметики, характеризующиеся
	продолжительностью действия менее 6 часов) и ИГКС
	(группа АТХ К03ВА: Кортикостероиды);
	контакт с больным туберкулезом
Врожденные пороки сердца	сердечный шум; цианоз при приеме пищи; неспособность к
	процветанию; тахикардия; тахипноэ или гепатомегалия; нет
	эффекта от лечения БА.
Кистозный фиброз	Кашель вскоре после рождения; рецидивирующие инфекции
	нижних дыхательных путей; мальабсорбция; рыхлый
	жирный объемный стул
Первичная цилиарная	кашель и рецидивирующие инфекции нижних дыхательных
дискинезия	путей; респираторный дистресс новорожденных,
	хронические ушные инфекции и постоянные выделения из
	носа с рождения; отсутствие эффекта от лечения БА; сйиз
	шуегзиз встречается примерно у 50% детей.
Сосудистое кольцо	Постоянное шумное дыхание; нет ответа на терапию БА.
Бронхолегочная дисплазия	Недоношенность с очень низкой массой тела, потребность в
	длительной ИВЛ
	или дополнительной дотации кислорода; проблемы с
	дыханием присутствуют с рождения
Первичный	Рецидивирующая лихорадка и инфекции (в том числе
иммунодефицит	нереспираторные); отставание в развитии
Ларингеальная дисфункция	Стридор; аномальный крик

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет

КДБА: Уменьшать по потребности

КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: Продолжить прием повышенной дозы от 1-2 недель до 3 мес в зависимости от конкретной ситуации

ФАКТОРЫ РИСКА- оценить и исключить устраняемые факторы риска, которые способствуют развитию обострений, включая технику ингаляции и комплайенс (детально см. рис.2)

ОЦЕНИТЬ ПЛАН ДЕЙСТВИЙ: Имевшийся план был понятен пациенту? Использовался правильно? Требует модификации?

Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе

Оценить состояние с измерением ФВД у всех пациентов через час от начала терапии

План действий при обострении БА для взрослых и подростков

Исходная терапия			Изменение терапии (в течение 1-2 недель) при
			обострении БА
Повышение дозы препаратов для облегчения симптомов БА
Низкие		дозы	Увеличить частоту приема низких доз
ИГКС+формотерол			ИГКС+формотерол по потребности (для пациентов,
			получающих ИГКС+формотерол по потребности или
			в качестве базисной терапии плюс ИГКС+формотерол
			по потребности (в режиме единого ингалятора)1
КДБА			Увеличить частоту применения КДБА или
			комбинации КДБА + ипратропия бромид (фенотерол +
			ипратропия бромид**). Для ДАИ добавить спейсер.
			Возможно использование небулайзера.
ИГКС			Рекомендуется назначение повторных ингаляций
			ИГКС после каждой ингаляции КДБА. Возможно
			проведение небулайзерной терапии: будесонид**
			после ингаляции КДБА или после ингаляции
			комбинации фенотерол + ипратропия бромид**
Комбинация ИГКС+КДБА			Увеличение числа ингаляций по потребности
			ИГКС+КДБА2
Увеличение объема базисной			терапии
ИГКС+формотерол базисная			Продолжение базисной терапии в прежнем объеме,
терапия + по потребности (в			увеличение дозы ИГКС+формотерол по потребности1
режиме единого ингалятора)
Базисная терапия ИГКС +			Рассмотреть увеличение дозы ИГКС в 4 раза
КДБА по потребности
Базисная	терапия		Рассмотреть увеличение дозы ИГКС+формотерола в 4
ИГКС+формотерол +		КДБА	раза1
по потребности
ИГКС+ДДБА плюс КДБА по			Переход на более высокую дозу ИГКС+ДДБА.
потребности			У взрослых рассмотреть возможность добавления
			отдельного ингалятора ИГКС для увеличения дозы в
			четыре раза.
Добавить СГКС и связаться с врачом; пересмотр перед отменой
СГКС (преднизолон**)			Добавлять СГКС при тяжелых обострениях
			(например, при ПСВ или ОФВ1 от
			индивидуального наилучшего или прогнозируемого),
			или если пациент не отвечает на лечение в течение 48
			часов.
			Предпочтителен утренний прием
			Взрослые: преднизолон**1 40-50 мг/сут, обычно в
			течение 5-7 дней.
			Если СГКС назначаются менее чем на 2 недели,
			постепенной отмены не требуется.

1 Максимальная суточная доза для взрослых и подростков составляет 12 ингаляций будесонида+формотерол (по фор.мотеролу** 54 мкг) или 8 ингаляций беклометазон+формотерол (48 мкг формотерола).**

Для детей в возрасте от 6 до 11 лет, получающих терапию в режиме единого ингалятора максимальная суточная доза будесонид+формотерол составляет 8 ингаляций.

В РФ режим единого ингалятора зарегистрирован для детей с 12 лет, таким образом, назначение в режиме по потребности для детей от б до 11 лет - о//1аЬе1

План действий при обострении БА для детей младше 5 лет

1. При появлении признаков обострения начать с 200 мг сальбутамола (2 ингаляции) через спейсер с лицевой маской.

2. Ингаляции можно повторить дважды с интервалом в 20 минут.

3. При обострении Б А на фоне ОРИ - высокие дозы небулированного ИГКС

4. Если ребенок получает базисную терапию ИГКС - удвоить дозу препарата

5. Если ребенок получает базисную терапию блокаторами лейкотриеновых рецепторов - добавить ИГКС в низких дозах.

При назначении ингаляционной терапии пациенту с БА подбор средства доставки лекарственного препарата осуществляют персонализированно с целью повышения эффективности назначенного лечения.

Основные типы для ингаляционной доставки ЛС на сегодняшний день это:

• Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), использующиеся

преимущественно со спейсеромм;

• ДАИ, активируемые вдохом (ДАИ-АВ);

• Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ);

• «мягкие» аэрозоли (зой-гшз!) Респимат небулайзеры.

Выбор ингаляционного устройства зависит от способности пациента правильно использовать; предпочтений пациента; объемной скорости вдоха (скорость воздушного потока на вдохе, л/мин); внутреннего сопротивления (респираторного сопротивления) устройства; возможности обучить пациента технике ингаляции и контролировать ее в дальнейшем

Для пациентов от 6 лет и старше предпочтительными ингаляционными устройствами являются ДПИ или ДАИ, активируемый вдохом или ДАИ со соответствующим спейсером с мундштуком.

Для пациентов младше 5 лет оптимальным устройством доставки лекарственного препарата может быть дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером с лицевой маской или без нее в зависимости от возраста; для самых маленьких пациентов, в случае инициации терапии, а также при обострении может быть выбран небулайзер (для ингаляций с лицевой маской или с мундштуком).

Алгоритм выбора средств доставки у взрослых и детей различных возрастных - Приложение Б9.2.

При назначении терапии проводят обучение пациента с БА (а также его родителей, опекунов) технике ингаляции, в дальнейшем - контролируют ее соблюдение с целью оптимизации лечения.

Неправильная техника ингаляции является основной причиной недостаточного контроля над Б А. Прежде чем приступить к пересмотру объема терапии.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Основной целью современной терапии БА является достижение и поддержание контроля над симптомами БА в течение длительного времени и минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции и нежелательных побочных эффектов от проводимой терапии.

Медикаментозная терапия

Лечение стабильной астмы

При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА (Рис. 1-3, Табл. 7-8).

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис. 1-3). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА и наличия факторов риска обострений заболевания (Табл 7-8).

Предлагается на выбор две схемы выбора препаратов для контролирующей (базисной) и симптоматической (для купирования симптомов) терапии. Первая схема является предпочтительной (Рис. 1-3)

Увеличение объема терапии (шаг вверх согласно ступенчатому подходу к лечению) следует проводить, если БА остается неконтролируемой, несмотря на хорошую приверженность к лечению и правильную технику использования ингалятора. Прежде чем пересмотреть объем лечения необходимо убедиться, что пациент выполняет все рекомендации, не допускает ошибок при использовании устройства доставки лекарственного средства, симптомы пациента вызваны именно БА, отсутствует воздействие причинно-значимого аллергена и фактор мультиморбидности.

Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля > 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, рекомендуется принять во внимание тяэ/сесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.

К факторам риска обострений после уменьшения объема терапии относят наличие обострений в анамнезе и/ши госпитализаций по поводу обострения БА в течение предыдущих 12 месяцев, низкий исходный уровень ОФВ1. Бронхиальная гиперреактивность и эозинофилия в мокроте так же являются предикторами возможной потери контроля над БА при снижении дозы поддерживающего лечения.

План действий по уменьшению объема терапии - снижению ступени лечения, у взрослых и подростков с хорошо контролируемой астмой представлен в Приложении Б.

/

Оценка состояния, коррекция терапии, мониторинг

Подтверждение диагноза, при необходимости Контроль симптомов и модифицируемых факторов риска (включая функцию легких) Сопутствующие заболевания Методика ингаляций и приверженности режиму лечения Цели терапии и предпочтения пациента Симптомы Обострения Воздействие на модифицируемые факторы риска и коррекция сопутствующих Побочные эффекты заболеваний Функция легких Нефармакологические методы терапии Удовлетворенность Медикаментозная терапия (с повышением или снижением объема терапии, переходом пациентов между схемами) Образование и обучение

• (Путь 1). Применение ИГКС - формотерол в качестве препарата для купирования симптомов снижет риск обострения по сравнению с КДБА.

СТУПЕНЬ 4 Добавить ДДАХ СТУПЕНЬ 3 Средние дозы ИГКС - Оценить фенотип формотерол(базисная Рассмотреть возможность СТУПЕНИ 1 - 2 Низкие дозы ИГКС - терапия) высокой дозы ИГКС - формотерол(базисная формотерол Низкие дозы ИГКС - формотерол по потребности терапия) ± анти - 1дЕ, анти - ИЛ4К, анти - ИЛ5/5К, анти - Т5!_Р ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: низкие дозы ИГКС - формотерол

СТУПЕНЬ 5 СТУПЕНЬ 4 Добавить ДДАХ АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ и СТУПЕНЬ 3 Средние / высокие дозы ИГКС - ДДБА (базисная Оценить фенотип Рассмотреть возможность ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ СТУПЕНЬ 2 Низкие дозы ИГКС - терапия) высокой дозы ИГКС - ДДБА (Путь 2). До назначения КДБА в качестве СТУПЕНЬ 1 Низкие дозы ИГКС ДДБА (базисная терапия) ± анти-1дЕ, анти -ИЛ4Р, препарата для купирования симптомов анти - ИЛ5/5Р, анти - ТЗЬР ИГКС каждый раз при убедитесь в приверженности пациента применении КДБА базисной терапии. ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: КДБА или ИГКС - КДБА Другая базисная терапия для любой из доказательности для эффективностисхем (ограниченные показания кприменению и/или меньший уровень раз при применении Низкие дозы ИГКС каждыйили ежедневно АЛР илиКД БА , + АЛР илиСредние дозы + СЛИТ КДПИГКС, или + + ДДАХ или АЛР илиСЛИТ КДП или перейти навысокие дозы ИГКС + АЛР.+ азитромицин (взрослые) илиВ крайнем случае рассмот рение или безопасности) СЛИТ КДП учит ыват ь НЯ + низкие дозы сГКС, но

КДБА- короткодействую ифгвгонист, БА- бронхиальная астма, ИГКС-ингаляционные глюкокортикостероиды, ДДАЗДлительнодействующлй антихолинергический«марат, ДДБА- длительнодействуюирфг-агонист, сГКС-системные глюкокортикостероиды, СЛИТ КДИублингвальная иммунотерапия аллергенами клеирй домаиней пылйдЕ - иммуноглобулин Е, ИЛ- интерлейкицТ51.Р- тимус стромальный лимфопоэтин, НЯнежвлательные явленияД Л Р-антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ТБА яяелаябронхиальнаш стм а

Примечание: КДБА - коротко действующ ие ()2-агонисты, ДЦБА - длительно действующ ие (й-агонисты, АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды — (код по А ТХ Я01 АО ), сГКС — системные глюкокортикостероиды;

очень низкие дозы: будесонид-формотерол 100/6 мкг; низкие дозы: будесонид-формотерол 200/6 мкг (отмеренные дозы)

МАКТ - режим единого ингалятора для поддерживающей терапии и купирования симптомов

В настоящее время у детей 6-11 лет будесонид/формотерол # не зарегистрирован для комбинированной терапии в режиме одного ингалятора терапии легкой бронхиальной астмы и для купирования симптомов

КДБА - короткодействующий рг-агонист, Б А - бронхиальная астма, ИГКСингаляционные глюкокортикостероиды, АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов,

Таблица 7. Стартовая терапия БА (взрослые и дети старше 12 лет)

Клинические проявления	Предпочтительная	Альтернативная	стартовая
БА	стартовая терапия	терапия
Нечастые симптомы астмы,	Низкие дозы ИГКС +	Низкие дозы ИГКС каждый раз при
например, реже двух раз в	формотерол по	применении КДБА
месяц и	потребности	(комбинированный препарат или
отсутствие факторов риска		использование двух ингаляторов
обострений,		поочередно)
включая отсутствие
обострений в течение
предыдущих 12 мес
Симптомы БА или	Низкие дозы ИГКС +	Низкие дозы ИГКС ежедневно +
потребность в	формотерол по	по потребности КДБА.
лекарственном препарате	потребности	Уточнить у пациента
для облегчения симптомов		приверженность к ежедневному
два раза в месяц или чаще		применению ИГКС
Симптомы БА несколько	Базисная терапия	Низкие дозы ИГКС + ДДБА
дней в неделю (например, 4-	низкими дозами	(базисная терапия)
5 дней в неделю);	ИГКС + формотерол	и по потребности КДБА или ИГКС
или пробуждение из-за	и ИГКС +	+ КДБА
астмы один раз в	формотерол по
неделю или чаще, в	потребности	Или
особенности при наличии		Средние дозы ИГКС
факторов риска		и по потребности КДБА или ИГКС
		+ КДБА
Дебют тяжелой	Базисная терапия	Средние или высокие дозы ИГКС +
неконтролируемой БА или	средними дозами	ДДБА (базисная терапия)
наличие тяжелого	ИГКС + формотерол	и по потребности КДБА или ИГКС
обострения заболевания	и ИГКС +	+ КДБА
	формотерол по	или
	потребности	Средние или высокие дозы ИГКС +
		ДДБА + ДДАХ (базисная	терапия)
	При необходимости -	и по потребности КДБА или ИГКС
	короткий курс	+ КДБА
	пероральных
	кортикостероидов	Или
		Высокие дозы ИГКС
		+ по потребности КДБА

Таблица 8. Стартовая терапия БА (дети от 6 до 11 лет)

Клинические проявления БА		Стартовая терапия
Нечастые симптомы астмы, например,		Низкие дозы ИГКС каждый	раз при	применении
реже двух раз в месяц и		КДБА (использование	двух	ингаляторов
отсутствие факторов	риска	поочередно)
обострений		или
		Базисная терапия низкими дозами ИГКС +
		КДБА по потребности
Симптомы БА или потребность в		Базисная терапия низкими дозами ИГКС +
применении препарата для облегчения		КДБА по потребности
симптомов два раза в месяц или	чаще,	или

но не ежедневно	но не ежедневно				Ежедневно АЛР
					или низкие дозы ИГКС каждый раз при
					применении КДБА (использование двух
					ингаляторов поочередно)
Симптомы БА несколько			дней	в	Низкие дозы ИГКС + ДДБА + КДБА по
неделю	(например,	4-5	дней	в	потребности
неделю);					или
или пробуждение из-за астмы один				раз	средние дозы ИГКС + КДБА по потребности
в неделю	или чаще, в особенности при				или
наличии факторов риска					базисная терапия очень низкими дозами ИГКС
					+ формотерол плюс # ИГКС + формотерол по
					потребности2
					или
					базисная терапия низкими дозами ИГКС + АЛР
					и КДБА по потребности
Дебют тяжелой неконтролируемой				БА	Базисная терапия средними дозами ИГКС +
или наличие тяжелого обострения					ДДБА и КДБА по потребности
заболевания					Или базисная терапия низкими дозами1 ИГКС +
					формотерол плюс # ИГКС + формотерол по
					потребности2
					Или базисгая терапия средними дозами1 ИГКС +
					АЛР и КДБА по потребности
					Или базисная терапия средними дозами1 ИГКС
					+ тиотропия бромид и КДБА по потребности
					Возможно рассмотреть короткий курс СГКС

Таблицы с низкими, средними и высокими дозами ИГКС для детей, подростков и взрослых в Приложении АЗ. 2, АЗ.З.

2 В РФ режим единого ингалятора одобрен для детей с 12 лет

Детям младше 5 лет рекомендуется в качестве стартовой терапии выбрать низкие дозы ИГКС (Приложение АЗ. 4) в сочетании с препаратами по требованию (КДБА) для облегчения симптомов БА. Низкие дозы ИГКС обеспечивают хороший клинический эффект у большинства детей, в то время как высокие - связаны с повышенным риском развития местных и системных побочных эффектов.

• Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (селективного бета2-адреномиметика и глюкокортикостероида местного) будесоннд + формотерол (К03АК07) пациентам с легкой БА старше 12 лет в режиме применения по потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целью реализации быстрого бронхолитического и противовоспалительного действия.

• Уровень убедительности рекомендаций -А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Данный режим терапии является предпочтительным для пациентов с легкой БА старше 12 лет (или старше 18 лет с учетом возрастных ограничений по определенным комбинациям) на 1-2 ступенях терапии. Назначение низких доз ИГКС в качестве противовоспалительной терапии вместе с препаратом, облегчающим симптомы (формотерол или КДБА) значимо снижает риск тяжелых обострений заболевания в сравнении с монотерапией КДБА по потребности. Помимо применения для снятия симптомов возможно предупредительное применение перед физической нагрузкой или тонируемым контактом с причинно-значимыми аллергенами.

Будесонид + формотерол (код АТХ: К03АК07) в дозированном порошковом ингаляторе взрослым и подросткам от 12 лет 160/4,5 мкг по 1-2 инг по потребности (желательно не превышать 6 инг в сут, максимальная доза по потребности 12 инг/сут). Следует обращать внимание, что не все ингаляторы, зарегистрированные на территории РФ и содержащие данную фиксированную комбинацию, имеют в инструкции указание на возможность применения в режиме по потребности для стартовой терапии БА.

• Рекомендуется рассмотреть назначение селективного бета2-адреномиметика (КДБА) совместно с низкими дозами глюкокортикостероида местного (ИГКС) последовательно из двух отдельных ингаляторов пациентам с легкой БА от 6 до 11 лет и в качестве альтернативной терапии пациентам старше 12 лет по потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целыо реализации быстрого бронхолитического и противовоспалительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: на 1-2 ступенях монотерапия КДБА в режиме по потребности при легкой БА более не рекомендуется. Чрезмерное использование КДБА является небезопасным: выдача >3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА, применение >12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА. Для детей возможно использование ДАИ через спейсер или применение препаратов через небулайзер.

55

• I) В качестве селективного бета2-адреномиметика возможно, например: Сальбутамол ( код АТХ: К03АС02) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 2 лет и взрослым 100-200 мкг по потребности (максимальная доза 800 мкг/сут), в виде раствора для ингаляций с возраста 18 мес. по 2,5-5 мг на ингаляцию (максимальная суточная доза 20 мг);

Левосальбутамол {код АТХ: КОЗ АС) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 лет и взрослым 45-90 мкг по потребности (максимальная доза 540 мкг/сут);

Фенотерол ( код АТХ: К03АС04) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 4 лет 100 мкг по 1 инг (при отсутсвии эффекта пациенту следует обратиться незамедлительно за медицинской помощью) взрослым по 100200 мкг по 1-2 инг по потребности (максимальная доза по потребности 8 инг/сут);

или комбинированный препарат: Ипратропия бромид + фенотерол {код АТХ: К03АЮ1 ) р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера или в дозированном аэрозольном ингаляторе 20 мкг + 50 мкг со спейсером (пациентам старше 6 лет, согласно Инструкции).

II) В качестве ингаляционного глюкокортикостероида (группа АТХ К.03ВА: Кортикостероиды) возможно, например:

Беклометазон {код АТХ: К03ВА01) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 6-12 лет 100 мкг и детям старше 12 лет и взрослым 100200 мкг после ингаляции КДБА

Будесонид {код АТХ: К03ВА02 ) в дозированном порошковом ингаляторе детям от 6 лет 100 мкг и взрослым 200 мкг или в виде виде суспензии для ингаляций детям от 6 мес (дозировки согласно Инструкции) и взрослым с помощью небулайзера или р-ра для ингаляций детям с 16 лет и взрослым с помощью небулайзера 250 мкг после ингаляции КДБА.

Флутиказон ( код АТХ: К03ВА05 ) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 6 лет 50-125 мкг и взрослым 125-250 мкг после ингаляции КДБА.

Циклесонид (код АТХ: К03ВА08 ) в дозированном порошковом ингаляторе детям от 12 лет и взрослым 160 мкг после ингаляции КДБА.

• Рекомендуется рассмотреть возможность назначения глюкокортикостероида местного (ИГКС) в низкой дозе в ежедневном режиме с использованием бета2-адреномиметика селективного (КДБА) по потребности детям в возрасте от 6 до 11 лет с легкой БА (симптомы не чаще 2 раз в месяц) и наличием факторов риска обострения в качестве альтернативного подхода к лечению.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: следует учитывать вероятность низкой приверженности к лечению у детей с легкой БА при данном подходе (невыполнение рекомендаций о ежедневном применении ИГКС и, как следствие, риске использования КДБА без одновременного применения с ИГКС). Ниже приведены препараты и приблизительные дозы, которые могут быть рекомендованы к назначению на 2 ступени терапии. Подробнее о выборе доз ИГКС см. Приложение АЗ. 2, АЗ.З.

Например:

Беклометазон (код АТХ: К03ВА01 ) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 до 12 лет 100 мкг 1-2 р в день.

Будесонид (код АТХ: К03ВА02) в виде суспензии для ингаляций дозированной с помощью небулайзера детям от 6 мес (дозировки согласно Инструкции) или р-ра для ингаляций детям от 16 лет 250 мкг 1-2 р в день

Будесонид (код АТХ: К03ВА02 ) в дозированном порошковом ингаляторе детям от 6 лет 100 мкг 1-2 р в день.

Флутиказон (код АТХ: КОЗ В АО 5) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 лет 50 мкг 1-2 р в день.

• Рекомендуется назначение селективного бета-2-адреномиметика (КДБА, код АТХ КОЗАС) или в сочетании с м-холиноблокатором (код АТХ КОЗАЬ) детям младше 5 лет с установленным диагнозом БА легкой степени тяжести (симптомы не чаще 2 раз в месяц) по потребности в случае нечастых эпизодов свистящего дыхания, в том числе на фоне респираторных инфекций, если в промежутках между эпизодами жалобы отсутствуют или носят единичный характер.

Уровень убедительности рекомендаций - 5 (уровень достоверности доказательств -

Лечение обострений ВА

Препаратами первой линии при обострении БА являются КДБА и антихолинергические средства ингаляционно, ИГКС (предпочтительно через небулайзер), кортикостероиды системного действия и оксигенотерапия.

• Рекомендуется назначение повторных ингаляций бета-2-адреномиметика селективного (КДБА, код АТХ КОЗАС) или в сочетании с м-холиноблокатором (код АТХ КОЗАЬ) всем пациентам при обострении БА.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения и скорости ответа на терапию. Легкие обострения купируются 2-4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 2-4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6-10 доз КДБА каждые 1-2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента. Использование комбинации (22-агониста и ипратропия бромида сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1. У детей, как и у взрослых при обострении предпочтительным устройством доставки является ДАИ+спейсер или ИГКС небулайзер.

Сальбутамол** ( **код АТХ: К03АС02) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 2 лет и взрослым 100-200 мкг или р-р для ингаляций с помощью небулайзера детям от 18 мес и старше 2,5 мг (возможно проведение повторных ингаляций с интервалом не менее 30 мин до 4 р в сут).

Левосальбутамол ( код АТХ: КОЗ АС) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 лет и взрослым 45-90 мкг по потребности (максимальная доза 540 мкг/сут);

Фенотерол ( код АТХ: К03АС04 ) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 4 лет 100 мкг по 1 инг (при неэффективности пациенту следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью); взрослым по 100200 мкг по 1-2 инг по потребности (максимальная доза по потребности 8 инг/сут);

Ипратропия бромид + фенотерол** ( **код АТХ: КОЗАМ 1) р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера детям при легком и средне­ тяжелом обострении младше 6 лет с массой тела менее 22 кг из расчета 2 капли (0,1 мл) на кг массы тела, но не более 10 капель (при тяжелом обострении доза может быть увеличена до 20 капель), разводить в 3-4 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, детям от 6 до 12 лет от 10 капель (0,5 мл) до максимальной суточной дозы 40 капель (2 мл), подросткам от 12 лет и взрослым разовая доза при легком и средне-тяжелом обострении назначается врачом индивидуально, согласно инструкции обычно составляет 20 капель, при тяжелом обострении доза может быть увеличена (согласно инструкции, у взрослых максимальная суточная доза - 80 капель). Может применяться также в виде дозированного аэрозольного Ингалятора у детей от 6 лет и взрослых (согласно Инструкции).

• Рекомендуется назначение повторных ингаляций будесонида (код АТХ К03ВА02) (после ингаляции КДБА или комбинации КДБА + ипратропия бромид) всем пациентам при обострении БА.

Комментарии: Проведенные исследования показали, что терапия ингаляционным будесонидом в высоких дозах (для взрослых** - в средней дозе 4 мг/с, для детей - 1-2 мг/с) приводила к выраженному улучшению параметров ФВД и клинических показателей у пациентов с обострениями БА в отделениях неотложной помощи или специализированном отделении в течение 3-7 дней терапии и не сопровождалась значимыми побочными эффектами. Раннее (с начала обострения) назначение будесонида в высоких дозах при амбулаторном лечении обострения БА ассоциировано со снижением потребности в пероралъной терапии системными глюкокортикостероидами (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды)и госпитализации. В нескольких исследованиях сравнивали будесонид, назначаемый через небулайзер в высоких дозах, с пероральными системными глюкокортикостероидами (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды), преднизолоиом у взрослых и детей со средне-тяжельш обострением БА, проходящих лечение в отделении неотложной помощи или госпитализированных, которые показали сопоставимый результат в улучшении ОВФ1, при этом будесонид быстрее улучшал аускультативную картину по сравнению с СГКС. В нескольких рандомизированных двойных слепых исследованиях сравнили ингаляционный будесонид в ДПИс преднизолоиому пациентов, выписанных из больницы после острого приступа астмы в двух из которых была подтверждена сопоставимая эффективность двух вариантов лечения, в другом - будесонид ДПИ в дозе 600 мкг четыре раза в день в течение 7-10 дней был столь лее эффективен, как и преднизолон в дозе 40 мг в день, с точки зрения частоты рецидивов, качества жизни, симптомов и параметров спирометрии. Все педиатрические исследования на сегодняшний день показывают сопоставимую эффективность ингаляционного будесонида и пероральных системных глюкокортикостероидов (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды) в контроле острых обострений астмы. Особенностью результатов исследований у детей был очевидный потенциал сниэюения потребления ресурсов здравоохранения, о чем свидетельствует сокращение времени госпитализации или ускоренная выписка из больницы у пациентов, получавших ингаляционный будесонид.**

Будесонид (код АТХ: К03ВА02) суспензия для ингаляций с помощью небулайзера детям от 6 мес 250-500 мкг 1-2 р в день (при тяжелом обострении доза может быть увеличена до 2 мг/сут), взрослым в зависимости от степени тяжести обострения 1-2 мг 1-2 р в день (при тяжелом обострении у взрослых доза может быть увеличена согласно инструкции по медицинскому применению)

• Рекомендуется взрослым, подросткам и детям от 6 до 11 лет с обострением БА, получающим базисную терапию препаратами, содержащими ИГКС,

увеличить их дозу в 2 раза на 2-4 недели, а пациентам, ранее не получавшим ИГКС, следует начать базисную терапию ИГКС в дозе в 2 раза превышающей низкую дозу с целью уменьшения воспаления, ускорения купирования обострения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: Пациентам с улучшением клинической ситуации при лечении обострения в течение 3-4 часов и при дальнейшем лечении в амбулаторных условиях следует провести повторный осмотр в среднем через 2-7 суток взрослым и через 1-2 дня детям с целью оценки эффективности терапии обострения БА. Под улучшением понимается уменьшение выраженности симптомов обострения БА, отсутствие потребности в КДБА, повышение ПСВ до >60-80% от долэ/сного или лучшего индивидуального показателя, сатурация >94% при дыхании атмосферным воздухом. Перед тем, как отпустить пациента домой под наблюдение необходимо проверить технику ингаляции и выдать рекомендации по терапии обострения БА. К поддерживающей терапии ИГКС прежнего уровня можно вернуться спустя 2-4 недели от начала обострения. Однако если обострение развшось на фоне недостаточного контроля БА у пациента с правильной техникой ингаляции и хорошей приверженностью к лечению необходимо рассмотреть переход на более высокую ступень лечения БА.

• Рекомендуется пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия (СГКС, код АТХ Н02А) с целью купирования обострения и улучшения функции легких.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначение СГКС особенно показано при наличии признаков дыхательной недостаточности; если начальная терапия ингаляционными селективными бета2-адреномиметиками не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные системные глюкокортикостероиды (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды) на регулярной основе; предшествующие обострения требовали назначения СГКС.

Пероральные системные глюкокортикостероиды (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды) обычно не уступают по эффективности внутривенным системные глюкокортикостероиды (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды) и являются предпочтительными средствами, особенно в педиатрической практике и нетяжелых обострениях у взрослых. Рекомендуемая доза преднизолона для взрослых и подростков составляет 20-30 мг/кг/сут , для детей 6-11 лет - 1-2 мг/кг/сут (до 40 мг/сут максимум). Продолжительность курса лечения, как правило, составляет: у взрослых - 5-7 дней и 3-5 дней у детей.

У пациентов с тяжелым обострением БА, неспособных принимать препараты рег оз вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддерэюки, рекомендуется парентеральное введение СГКС.

Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения ИГКС_.

• Рекомендуется пациентам с тяжелым обострением БА (в т.н. астматический статус), находящимся на лечении в специализированном отделении, блоке или отделении интенсивной терапии (реанимации) при неэффективности (отсутствии эффекта от) повторных ингаляций селективного бета2адреномиметика и/или антихолинергического средства (или препарата группы «адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами») ингаляционно через небулайзер, кортикостероидов ингаляцпонно через небулайзер, кортикостероидов системного действия и оксигенотерапии, а также при отсутствии противопоказаний к применению (нарушение сердечного ритма, эпилепсия, острая сердечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в обострении, геморрагический инсульт, гиперчувствителышсть к ксантинам и этилендиамину и др. согласно инструкции) рассмотреть возможность назначение аминофиллина с целью достижения быстрого бронхолитического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Согласно международным рекомендациям при неэффективности препаратов первой линии при обострении бронхиальной астмы (КДБА или комбинация КДБА и антихолинергического средства, СГКС) рекомендуется применение раствора сульфата магния через небулайзер и/или внутривенно, однако, согласно инструкции данный препарат не имеет такого показания к применению. В то же время аминофиллин имеет показания к применению при тяжелом обострении бронхиальной астмы, в т.ч. при астматическом статусе, имеет продолжительный успешный опыт** применения (более 50 лет) и входил в международные и отечественные рекомендации по лечению астмы при оказании неотложной и стационарной помощи до 2020г: «внутривенное введение аминофиллинарекомендуется взрослым и детям старше 2 лет с тяжелой или угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов»** Теофиллины (КОЗБА: Ксантины) в низких дозах помимо бронхолитического действия также обладают противовоспалительными свойствами, среди которых наиболее важным является их способность восстанавливать гистондеацетилазу-2 (НБАС2), активность которой приводит к улучшению чувствительности к кортикостероидам (. Ограничение применения аминофиллина имело место в связи с потенциально серьезными побочными эффектами при быстром (струйном) внутривенном введении и введении в высоких дозах (более 20 мг/мл) в виде тошноты, рвоты и нарушения сердечного ритма. Согласно кохрейновскому обзору, добавление аминофиллина к ингаляционным селективным бета2адреномиметикам и глюкокортикоидам ( Н02АВ: Глюкокортикоиды) не оказало дополнительного позитивного эффекта в отношении сокращения сроков госпитализации. В этом же обзоре были обнаружены доказательства того, что у детей, получавших аминофиллин, наблюдалось большее улучшение функции легких, чем у детей, получавших плацебо, когда обе группы получали ингаляционные бронхолитики (селективным бета2-адреномиметикам) и глюкокортикоиды (Н02АВ: Глюкокортикоиды), и они не полностью реагировали на эти начальные методы лечения. Однако использование аминофиллина также приводило к увеличению риска рвоты. При этом стоит учитывать, что повторное многократное применение КДБА может приводить к десенситизации / 32-адренорецепторов и к развитию определенных побочных эффектов. В другом исследовании было отмечено, что применение аминофиллина у детей может быть целесообразным, если наблюдаются тяжелые острые обострения астмы, когда ответ на максимальную терапию (ингаляционные бронходилятаторы и СГКС) плохой_. Таким образом, мы имеем недостаточное количество исследований, разнородных по возрасту пациентов, степени тяжести обострения и наличия сопутствующих заболеваний ; требуется проведение дальнейших исследований в этой области. Но с учетом вышесказанного, в случае фатальной астмы и неэффективности повторных доз КДБА и СГКС применение аминофиллина в низких дозах способно оказать дополнительную пользу, за счет быстрого бронхорасширяющего эффекта и снизить риски летальных исходов. Применение аминофиллина** в данной ситуации не противоречит инструкции к препарату.**

16

Аминофиллин (код АТХ: КОЗ Б АО5)** р-р для инъекций, разовая доза для детей 2-3 мг/кг веса (но не более 240 мг) и взрослым 5-10 мл р-ра 24 мг/мл **1- 2 р в сутки внутривенно медленно (капельно).

• Рекомендуется пациентам с обострением БА на фоне бактериальной инфекции (бронхит, пневмония, бактериальный риносинусит) рассмотреть вопрос о назначении противомикробных препаратов системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: не рекомендуется рутинное применение антибактериальных препаратов системного действия при обострении БА за исключением наличия четких указаний на бактериальную инфекцию (например, пневмонию)_.

• 3.2 Респираторная терапия

• Рекомендуется пациентам в обострении БА с признаками дыхательной недостаточности проведение респираторной терапии для поддержания дыхательной функции, лечения гипоксии и профилактики осложнений [281— 291].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: могут применяться различные виды респираторной терапии: оксигенотерапия (кислородная терапия); гелиокс-терапия (терапия гелий-кислородной смесью); высокопоточная назальная оксигенотерапия; неинвазивная искусственная вентиляция легких — НИБЛ;

• инвазивная искусственная вентиляция легких (А 16.09.011 Искусственная вентиляция легких, ИВЛ).

Выбор методики и оборудования зависит от возраста, состояния пациента и тяжести дыхательной недостаточности.

• Рекомендуется пациентам с обострением БА проведение оксигенотерапии в случае снижения насыщения крови кислородом для поддержания уровня сатурации 93-95% у взрослых и подростков и 94-98% у детей 0-11 лет.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Предпочтительно титровать подачу кислорода под контролем показателей пульсоксиметрии. У госпитализированных пациентов с обострением БА контролируемая или титрованная оксигенотерапия ассоциируется с более низкой смертностью, чем при использовании 100% 02.** При отсутствии пульсоксиметра не рекомендуется отказываться от использования кислородной смеси. Однако, в данном случае состояние пациента требует тщательного контроля на предмет ухудшения состояния, сонливости или утомляемости вследствие развития гиперкапнии и дыхательной недостаточности.**

У взрослых уровень насыщения кислородом в крови не должен превышать 96% при дополнительном назначении кислородотерапии. Увеличение 8р02 выше целевых значений сопровождается риском гипероксии, которая отрицательно влияет на исходы заболевания и приводит к перерасходу кислорода.

Невозможность достичь Ра02 выше 60 мм рт.ст. при использовании таких доз кислорода может свидетельствовать о наличии истинного шунта, и, следовательно, предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой, возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).

• Рекомендуется проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ) пациентам любого возраста с обострением БА при наличии тяжелой одышки, гиперкапнии, клинических признаков повышенной работы дыхательной мускулатуры, но без признаков утомления мышц и без нарушения уровня сознания (оглушение или кома) с целью купирования симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Возможность успешного применения НИВЛ у пациентов с обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях. В большинстве случаев пациенты, получавшие НИВЛ не требовали немедленного проведения интубации трахеи и ИВЛ, и характеризировались меньшей тяжестью ОДН, по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная ИВЛ.

• Рекомендуется рассмотреть проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациентам любого возраста с обострением БА в тех случаях, когда все

Комментарии: Интубация и искусственная вентиляция легких могут спасти жизнь, но их использование у педиатрических пациентов с астмой сопряжено со значительными побочными эффектами. До 45% пациентов, интубированных из-за астмы, имеют осложнения, включая пневмонию, пневмоторакс, пневмомедиастинум и сердечно-сосудистый коллапс.** Этот риск подчеркивает важность адекватного, быстрого и агрессивного начального лечения острых обострений. Интубацию и искусственную вентиляцию легких следует начинать только при отсутствии эффекта от оптимизированной первичной помощи, только самым опытным специалистом и предпочтительно совместно со специалистом отделения интенсивной терапии. В таких ситуациях кетамин обычно считается препаратом выбора для индукции и постоянной седации**_. Проводится обычно в стационарных условиях.

Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии и подходит для БА синергического фенотипа. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно.

• Рекомендуется всем пациентам с аллергической (атопической) БА проведение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов с целью уменьшения выраженности симптомов БА и снижения фармакологической нагрузки.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -5) Комментарии: Даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, снижает необходимость использования лекарств, в том числе и сшънодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии) и при наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам.

Лллергеп-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - один из основных методов патогенетического лечения 1%Е-опосредованных аллергических заболеваний, заключающийся в длительном регулярном применении повторных высоких доз лечебного аллергена способом, отличающимся от его естественной экспозиции, с целью индукции иммунной толерантности. Клинический результат АСИТ выражается в снижении чувствительности организма к причинно-значимому аллергену, уменьшении интенсивности симптомов, снижении потребности в применении лекарственных средств, предотвращении развития БА у пациентов с аллергическим ринитом и расширения спектра сенсибилизации_

• Рекомендуется проведение АСИТ (сублингвальной или подкожной) пациентам с контролируемой атопической БА при наличии доказанной клинически значимой сенсибилизации при отсутствии противопоказаний с целью уменьшения выраженности проявлений БА, снижения потребности в лекарственных препаратах, восстановления измененных параметров функции легких, уменьшения бронхиальной гиперреактивности и повышения качества жизни.

Уровень убедительности рекомендаций -А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: для достижения контроля над симптомами БА возможно использование любых противоастматических препаратов, назначаемых в качестве базисной терапии (антагонисты лейкотриеновых рецепторов (КОЗБС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов), ингаляционные глюкоокртикостероиды (КОЗВА: Кортикостероиды) в качестве монотерапии или в комбинации с длительно действующими /32-агонистами (АТХ КОЗАК: Адренергические средства в комбинации с кортикостероидами или другими препаратами, исключая антихолипергические средства) и/или длительно действующими холинергическими препаратами (КОЗАЬ: Адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами), моноклональными антителами (КОЗБХ «Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей» или ИИ АН «Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов»), за исключением системных глюкокортикостероидов (группа АТХН02АВ: Глюкокортикоиды).

• Рекомендуется проведение АСИТ сублингвальными аллергенами бытовыми (аллергенами клещей домашней пыли) (СЛИТ КДП) детям от 5 лет и

взрослым с частично контролируемой атопической БА при наличии доказанной клинически значимой сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли ВегтШоркадоШея р{егопшту$ и/или ОегтМоркароШех/агтае с целью достижения контроля над симптомами БА. Уровень убедительности рекомендаций -А (уровень достоверности доказательств -1) Комментарии: Пациентам с частично контролируемой БА на фоне адекватной противоастматической фармакотерапии может быть назначена АСИТ сублингвальными аллергенами клещей домашней пыли при показателях объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) более 70% от должных величин и отсутствии тяжелых обострений БА за последние 12 месяцев.

Хирургическое лечение

В подавляющем большинстве случаев проведение хирургического лечения БА не показано.

• Взрослым пациентам с тяжелым течением БА и неэффективностью медикаментозной терапии, включая терапию 5 ступени, возможно рассмотреть проведение бронхиальной термопластики (БТ) при доступности ее проведения.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: БТ была одобрена в 2010 г для клинического использования в США, с 2018 г доступна на территории РФ. БТ - метод эндоскопического лечения тяжелой БА, направленный на коррекцию ремоделирования бронхиальной стенки. Точкой приложения является гипертрофированный гладкомышечный слой бронхиальной стенки, на который воздействуют контролируемым радиочастотным тепловым излучением: поочередно в основные бронхи под контролем бронхоскопа (жесткого) вводится радиоволновой излучатель, который разрушает часть мышечных волокон бронха. В последующем уменьшается как общий объем мышечной массы, так и способность гчадкомышечных клеток к сокращению, а соответственно, снижается бронхоконстрикция. Бронхообструкция не может быть такой выраженной, как ранее, в результате приступы становятся более редкими и менее интенсивными. Процедура БТ обычно проводится в три сеанса суммарной длительностью около часа. При этом сохраняется спазмолитический ответ оставшейся гладкой мускулатуры бронхов на применяемые бронходилататоры [311—316].

Использование БТ не означает, что пациент может отказаться от лекарственной терапии. Показано, что пациенты, получавшие БТ, демонстрируют клинически значимый ответ и статистически значимое улучшение контроля БА. Проведение БТ приводило к сокращению числа серьезных обострений на 45%, после БТ с использованием системных ГКС.

В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, фитотерапия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха, физиотерапия.

• Рекомендуется пациентам с БА дыхательная гимнастика (например, дыхание по методу Бутенко) как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов, преимущественно у пациентов с сочетанием БА и гипервентиляционным синдромом.

Уровень убедительности рекомендаций -В (уровень достоверности доказательств -2)

Комментарии: В двух исследованиях_ показана возможность некоторого уменьшения симптомов и потребности в КДБА при выполнении дыхательной гимнастики по Бутейко, но без влияния на функцию лёгких и воспаление. Обучение дыхательной гимнастике следует проводить под контролем специалиста.

3.7 Особенности лечения БА у беременных и в период грудного вскармливания

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов дыхательная система претерпевает существенные изменения: происходит перестройка механики дыхания, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения. В первом триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови - повышения содержания РаС02. Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1. По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки. В связи с этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции. Нередко у беременных без соматической патологии развивается отек слизистых оболочек носоглотки, трахеи и крупных бронхов. Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять симптоматику заболевания.

Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентностъ: многие пациентки пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) из-за боязни их возможного побочного действия. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА па внутриутробного ребенка. Симптомы астмы могут впервые появиться во время беременности вследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину Р2а (РСР2а)_.

Женщины, страдающие неконтролируемой или частично контролируемой БА, имеют большую вероятность рождения детей с низкой массой тела, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками развития. Наибольшая доля рождения детей с малой массой тела наблюдается у женщин, страдающих стероидозависимой БА.

Беременные с БА подвержены высокому риску развития токсикоза раннего срока (37 %>), гестоза (43 %), угрозе прерывания беременности (26 %), плацентарной недостаточности (29 %), преждевременных родов (19 %)_.

Акушерские осложнения, как правшо, встречаются при тяжелом неконтролируемом течении заболевания. Основным фактором, который моэюет оказывать влияние на снижение вероятности развития осложнений беременности, является достижение медикаментозного контроля БА. По этическим соображениям у беременных не проводшосъ контролируемых исследований для препаратов, используемых при БА. Соответственно, для этих препаратов не существует данных, продемонстрировавших отсутствие риска для плода в любом триместре беременности. Некоторые медикаменты, используемые для лечения БА, относятся к группе В (отсутствие риска в исследованиях у беременных животных, наличие данных систематических обзоров исследований «случай-контроль» об использовании у беременных женщин), которые не имеют доказательств риска для человека: будесонид.

Большинство препаратов, применяемых при БА, относится к группе С (существует шанс вреда для плода, но потенциальная польза может перевесить потенциальный риск): сальметерол (в комбинации с флутиказоном), формотерол, дексаметазон преднизолон

В период беременности предпочтение следует отдавать ингаляционным средствам, избегая без особой необходимости назначения системных гчюкокортикостероидов (группа АТХН02АВ: Глюкокортикоиды).

Во время родов приступ удушья развивается редко. В отсутствии обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям. Если беременной женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно. При назначении терапии в период грудного вскармливания следует по возможности ограничиться лекарственными средствами для ингаляционного применения с минимальной системной биодоступностью. Все препараты для системного применения, используемые для лечения БА, проникают в грудное молоко, соответственно, при необходимости их назначения следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.

• Рекомендуется тщательное наблюдение беременных женщин с БА для сохранения хорошего контроля.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -5) Комментарии: Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для плода, уменьшая риск возможных осложнений

• Рекомендуется отказ от курения беременным женщинам с БА. Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств- 5) Комментарии: Важно, чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее будущего ребенка.

• Рекомендуется продолжать базисную терапию на которой ранее был достигнут контроль беременным женщинам с БА для дальнейшего сохранения контроля над БА и снижения риска гипоксии плода и других осложнений течения беременности.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -5)

• Рекомендуется назначать ту же терапию беременным женщинам при обострении БА, как и у небеременных, включая КДБА, будесоннд ингаляционно и СГКС с целью быстрого купирования обострения.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -5) Комментарии: Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, будесонида, кислорода и СГКС (при необходимости) на ранних этапах.

• Рекомендуется назначать ту же терапию кормящим женщинам при обострении БА, как и у некормящих, включая КДБА, будесоннд ингаляционно и СГКС с целью быстрого купирования обострения.

• Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -5) Комментарии: Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС (при необходимости) на ранних этапах.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской

реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется всем пациентам (законным представителям пациентов) с БА проводить обучение и методы физической реабилитации с повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения качества жизни и снижения потенциальных рисков применения лекарственных препаратов и других неблпгоприятных исходов.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Программа обучения пациентов (законных представителей пациентов) с БА должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, обучение технике управляемого самоведения, в том числе ~ вместе с медицинским психологом.

Методы физической реабилитации могут улучшить сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентичяция легких. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА.

Алгоритм перехода на нижнюю ступень лечения у взрослых и подростков с хорошо

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичная профилактика БА

В настоящее время не существует методов первичной профилактики БА, способных полностью предотвратить развитие БА у ребенка в течение первых пяти лет жизни. Тем не менее, определенные меры могут снизить риск развития заболевания. К ним относятся:

• отказ от курения как во время беременности, так и после рождения ребенка; своевременное выявление и коррекция недостаточности витамина О у женщин с астмой, которые беременны или планируют беременность, может снизить риск появления бронхиальной обструкции у ребенка в раннем возрасте; поощрение и пропаганда естественных родов при отсутствии противопоказаний; минимизация использования антибактериальных препаратов системного действия (широкого спектра действия) в течение первого года жизни ребенка;

Грудное вскармливание не профилактирует развитие БА у ребенка, но рекомендуется в связи с положительным воздействием на другие аспекты здоровья. Аллергический ринит (АР) рассматривается как фактор риска развития бронхиальной астмы.** Единственным методом, позволяющим предотвратить развитие БА у пациентов с АР является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)_.**

• Рекомендуется всем пациентам с аллергическим ринитом рассмотреть целесообразность проведения АСИТ с целью профилактики развития БА.

Вторичная профилактика БА

Вторичная профилактика БА - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к ухудшению контроля и обострению БА.

Стратегии по вторичной профилактике БА путем воздействия па возможные факторы риска, представлена в Приложении Б17.

Третичная профилактика БА

Третичная профилактика Б А - комплекс мероприятий, направленных, на предотвращение развития осложнений. Рекомендуется в качестве мероприятий третичной профилактики БА уменьшение влияния провоцирующих факторов (аллергенов, в т.ч. профессиональных), табачного дыма и других триггеров.

Острые респираторные инфекции, в частности, грипп и пневмококковая инфекция могут приводить к обострениям БА, как в детском возрасте, так и у взрослых. Кроме этого, пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний.

• Рекомендуется проводить вакцинацию пациентам с БА в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций, [.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: данные исследований показали отсутствие связи вакцинации и последующего развития астмы или ее обострений. Астма не является противопоказанием к проведению профилактических прививок.

• Рекомендуется проводить противогриппозную вакцинацию ежегодно пациентам с БА с целью профилактики обострений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции пациентам с БА с целью уменьшения риска развития заболеваний, вызванных Б.рпеитотае и профилактики обострений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично по представленным ниже схемам, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа. В случае обострения БА вакцинацию против ПИ проводят через 2-4 недели. После купирования обострения, на фоне базисной терапии БА. Пациентам с БА, не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с вакцины для профилактики пневмококковых инфекций / Вакцины для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридной, конъюгированной, адсорбированной (ПКВ)_. Вакцину для профилактики пневмококковых инфекций (23-валентную вакцину) вводят в качестве бустерной дозы для расширения охвата серотипов с интервалом 12 месяцев (минимальный интервал - 8 недель) после ПКВ. Таким образом, не привитым ранее против ПИ пациентам с БА, в любом возрасте сначала вводится ПКВ, через 12 месяцев после законченной с возрастом схемы иммунизации ПКВ (минимальный интервал - 8 недель) — вакцина для профилактики пневмококковых инфекций (23валентная вакцина), затем каждые 5 лет - вакцина для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентная вакцина).**

Пациентам с БА, получившим ранее вакцину для профилактики пневмококковых инфекций (23-валентную вакцину), не ранее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение вакцины для профилактики пневмококковых инфекций_. Интервал между вакцинациями вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентной вакциной) долэ/сен составлять не менее 5 лет.**

• Рекомендуется рассмотреть проведение дополнительных ревакцинаций против коклюша детям от 4 лет и подросткам с БА с целью минимизации риска тяжелой коклюшной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: БА является фактором риска заболевания коклюшем. Повышение восприимчивости к инфекции связано со структурными изменениями дыхательных путей, ослаблением их защитного барьера и снижением противоинфекционной защиты за счет аллергического воспаления в патогенезе БА (риск примерно в 2 раза выше, чем у здоровых). Вместе с тем заражение коклюшем приводит к ухудшению течения БА, при этом удлиняются и учащаются приступы затруднённого дыхания, повышается частота использования препаратов неотложной терапии.

С целью ревакцинации против коклюша у детей от 4-х лет, подростков и взрослых используется комбинированная вакцина, содержащая бесклеточный коклюшный компонент и дифтерийный, столбнячный анатоксины с уменьшенным содержанием антигена (Вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), коклюша (с уменьшенным содержанием антигена, бесклеточная) и столбняка, адсорбированная). Вакцинация проводится в сроки, предусмотренные национальным календарем профилактических прививок для ревакцинации против дифтерии и столбняка.

• Рекомендуется проведение вакцинации против коронавирусной инфекции нового типа (СОУШ-19) пациентам с БА с целью профилактики данной инфекции, предупреждения тяжелого течения и осложнений, согласно инструкциям к препаратам.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится по эпидемиологическим показаниям. Противопоказания - согласно Инструкциям к соответствующим препаратам.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение направлено на повышение приверженности назначенной терапии для предотвращения обострений, прогрессии патологического процесса и развития осложнений, для коррекции факторов риска развития бронхиальной астмы.

• Рекомендуется всем пациентам с БА диспансерное наблюдение врачомспециалистом (диспансерный прием (осмотр, консультация) врачааллерголога-нммунолога н/нли диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога), а также диспансерный прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейным врачом) или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или диспансерный прием (осмор, консультация) врача-терапевта) с целью динамического контроля, назначения и коррекции терапии, профилактики осложнений. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Минимальная периодичность диспансерных приемов (консультаций) врачом-аллергологом-иммунологом или врачом-пулъмонологом и/или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-педиатром и/или врачомтерапевтом не реже 1 р в год для взрослых и не реже 2 раз в год для детей, по показаниям - чаще (например, 2-6 раз в год). При необходимости пациент направляется на диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога (при наличии сопутствующих заболеваний, например, аллергического ринита или полипозного риносинусита).

Следует регулярно оценивать: общее состояние (включая параметры роста и массы тела); потребность в проведении исследований, подтверждающих астму в случаях сомнений в диагнозе; уровень контроля над симптомами астмы, а также коморбидньгми заболеваниями; технику ингаляции; приверженность лечению и контроль возможных побочных эффектов терапии; наличие/присоединение коморбидных состояний; функцию внешнего дыхания (спирометрия, исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) (при возможности выполнения маневра); контроль спектра сенсибилизации (Накожные исследования реакции на аллергены и/или Исследование уровня антител к антигенам растительного, э/сивотного и химического происхождения в крови) (при наличии показаний) наличие воспаления в дыхательных путях (определение уровеня оксида азота в выдыхаемом воздухе - РеЫО)- при возможности уровень информированности пациента о заболевании наличие индивидуального плана ведения у пациента (и его коррекция при необходимости) и дневника пикфлоуметрии статус пациента для проведения своевременной психологической поддержки (с участием специалиста)

По результатам при необходимости осуществляют коррекцию проводимой терапии и индивидуального плана ведения.

Организация оказания медицинской помощи

Пациентам с БА при необходимости может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренная законодательством Российской Федерации.

Диагностику и ведение пациентов с БА осуществляют: врач-аллерголог-иммунолог и/или врач-пульмонолог, также - врач-терапевт или врач-педиатр или врач общей практики (семейный врач), при необходимости осуществляется консультация/проводится лечение врачами других специальностей.

В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачитерапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у пациентов симптомов или признаков бронхиальной астмы направляют пациента в медицинскую организацию пульмонологического или аллергологического профиля или в кабинет врача-пульмонолога и/или аллергологаиммунолога для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями врача-пульмонолога или врача-аллерголога-иммунолога. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациенту может быть оказана скорая, в том числе, скорая специализированная медицинская помощь, пациент может быть направлен в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-пульмонологами и/или врачамиаллергологами-иммунологами в условиях круглосуточного или дневного стационара.

При осуществлении наблюдения пациентов с БА в амбулаторных условиях следует придерживаться следующей кратности осмотров: в плановом порядке — спустя 1-3 мес от начала лечения и в дальнейшем каждые 3-12 мес в зависимости от ситуации. Во время планового осмотра проводится оценка контроля над симптомами БА, факторов риска развития обострения заболевания. Уменьшение выраженности симптомов и улучшение функции легких начинается уже через несколько дней от начала лечения. Полный эффект может быть достигнут только через 3-4 месяца.

В случае тяжелого течения или при длительном отсутствии адекватной терапии БА для достижения контроля может потребоваться больше времени.

После обострения БА следует назначить контрольный осмотр в течение 1 недели. Далее пациент наблюдается регулярно в течение нескольких недель, пока не будет достигнут хороший контроль симптомов и наилучшие индивидуальные показатели легочной функции.

Дети дошкольного возраста должны быть осмотрены через 1-2 дня после выписки из стационара, и, далее еще раз в течение 1-2 мес или по необходимости.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• 1. Диагностика Б А/проведение дифференциальной диагностики, проведение бронхоконстрикторных тестов (в том числе, с физической нагрузкой, с применением лекарственных средств - Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов и Исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой), подбор терапии (при необходимости)
• 2. Недостаточная эффективность терапии, проводимой в амбулаторных условиях, в том числе при обострении, в том числе отсутствие ответа на лечение или

прогрессивное ухудшение симптомов в течение часа от начальной терапии, направленной на купирование обострения

• 3. Тяжелое и/или угрожающее жизни обострение БА с признаками дыхательной недостаточности
• 4. Проведение терапии ГИБП (плановая) в условиях дневного стационара, в условиях стационара с круглосуточным наблюдением (в отсутствии необходимости динамического наблюдения при введении ГИБП лечение может осуществляться в амбулаторных условиях)
• 5. Необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии в условиях элиминации аллергена (плановая)

• Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• 1. Достижение контроля или частичного контроля над симптомами (например, достигнуто уменьшение частоты приступов удушья не чаще чем 1 раз в день и отсутствие приступов удушья ночью на момент выписки из стационара)
• 2. Достигнуто увеличение ПСВ и ОФВ1 >80% от индивидуального лучшего или расчетного показателя на момент выписки из стационара
• 2. Отсутствие признаков острой дыхательной недостаточности
• 3. Завершение периода наблюдения после введения ГИБП
• 4. Завершение курса аллерген-специфической иммунотерапии.

• Остальные критерии возможной выписки пациента из стационара:

• 1. Пациентов с БА, у которых показатели функции легких (ПСВ и др.) после лечения не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации
• 2. Если ОФВ1 или ПСВ после лечения составляет 40-60% от должных величин, пациент может быть выписан, но с учетом факторов риска и возможности организации дальнейшего лечения в амбулаторных условиях
• 3. Критерием выписки из стационара ребенка 5 лет и младше является его стабильное состояние (например, он должен вставать с постели, не иметь проблем с приемом пищи, быть активным)

Экспертиза по назначению таргетной терапии (препаратами ГИБП) для пациентов с бронхиальной астмой осуществляется с проведением врачебного консилиума.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии оценки качества	Оценка
п/п		выполнения
1.	Выполнено исследование дыхательных объемов с применением
	лекарственных препаратов (спирометрия с
	бронходилатационным тестом) (при отсутствии медицинских
	противопоказаний при установлении диагноза)	Да/Нет
2.	Выполнена рентгенография органов грудной клеткиили
	компьютерная томография органов грудной полости (при
	установлении диагноза, при необходимости
	исключения/подтверждения альтернативных диагнозов)	Да/Нет
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (при
	установлении диагноза)	Да/Нет
4.	Выполнена пульсоксиметрия (при обострении бронхиальной
	астмы)	Да/Нет
5.	Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:	Да/Нет
	адренергические средства для ингаляционного введения или
	адренергические средства в комбинации с кортикостероидами
	или другими препаратами, исключая антихолинергические
	средства (при отсутствии медицинских противопоказаний)
6.	Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:	Да/Нет
	глюкокортикоидов (системного действия) или кортикостероидов
	(ингаляционно), кроме случаев применения адренергических
	средств в комбинации с кортикостероидами или другими
	препаратами, исключая антихолинергические средства) и/или
	блокаторов лейкотриеновых рецепторов (в зависимости от
	медицинских показаний при отсутствии медицинских
	противопоказаний)

№		Критерии оценки качества	Оценка
п/п			выполнения
	1.	Выполнено исследование дыхательных объемов с применением
		лекарственных препаратов (спирометрия с
		бронходилатационным тестом) (при отсутствии медицинских
		противопоказаний при установлении диагноза)	Да/Нет
	2.	Выполнена рентгенография органов грудной клетки или
		компьютерная томография органов грудной полости (при
		установлении диагноза, при необходимости
		исключения/подтверждения альтернативных диагнозов)	Да/Нет
	3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (при
		установлении диагноза)	Да/Нет
	4.	Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом не
		позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при
		обострении бронхиальной астмы при сатурации<90%)	Да/Нет
	5.	Выполнена пульсоксиметрия (при обострении бронхиальной	Да/Нет

астмы) 6 . Выполнено проведение окисгенотерапии(при сатурации менее 90%) (при обострении бронхиальной астмы при отсутствии .медицинских противопоказаний) 7. Выполнено назначение лекарственных препаратов групп: Да/Нет адренергические средства для ингаляционного введения или адренергические средства в комбинации с кортикостероидами или другими препаратами, исключая антихолинергические средства (при отсутствии медицинских противопоказаний) 8 . Выполнено назначение лекарственных препаратов групп: Да/Нет глюкокортикоидыов (системного действия) или кортикостероидов (ингаляционно), кроме случаев применения адренергических средств в комбинации с глюкокортикоидамикортикостероидами или другими препаратами, исключая кроме антихолинергическихе средства) и/или блокаторов лейкотриеновых рецепторов антагонисты (в зависимости от медицинских показаний при отсутствии медицинских противопоказаний)

8.3	Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи	Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи	взрослым при
бронхиальной астме (коды по МКБ - 10: 345,346) '
№		Критерии оценки качества	Оценка
п/п			выполнения
	1.	Выполнено исследование дыхательных объемов с применением
		лекарственных препаратов (спирометрия с
		бронходилатационным тестом) (при отсутствии медицинских
		потивопоказаний)	Да/Нет
	2.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (при
		установлении диагноза)	Да/Нет
	3.	Выполнена пульсоксиметрия (при обострении бронхиальной
		астмы)	Да/Нет
	4.	Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:	Да/Нет
		адренергические средства для ингаляционного введения или
		адренергические средства в комбинации с кортикостероидами
		или другими препаратами, исключая антихолинергические
		средства (при отсутствии медицинских противопоказаний)
	5.	Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:	Да/Нет
		глюкокортикоидыов (системного действия) или
		кортикостероидов (ингаляционно), кроме случаев применения
		адренергических средств в комбинации с
		глюкокортикоидамикортикостероидами или другими
		препаратами, исключая
		кроме антихолинергическихе средства) и/или блокаторов
		лейкотриеновых рецепторов антагонисты (в зависимости от
		медицинских показаний при отсутствии медицинских
		противопоказаний)

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при бронхиальной астме (коды по МКБ -10: 445,446)

№	Критерии оценки качества	Оценка
п/п		выполнения
1	Выполнено исследование дыхательных объемов с применением
	лекарственных препаратов (спирометрия с
	бронходилатационным тестом) (при отсутствии медицинских
	противопоказаний)	Да/Нет
2	Выполнена рентгенография органов грудной клетки (при
	установлении диагноза, при необходимости
	исключения/подтверждения альтернативных диагнозов)	Да/Нет
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (при
	установлении диагноза)	Да/Нет
4	Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом не
	позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при
	обострении бронхиальной астмы при сатурации <90%)	Да/Нет
5	Выполнена пульсоксиметрия (при обострении бронхиальной
	астмы)	Да/Нет
6	Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:	Да/Нет
	адренергические средства для ингаляционного введения или
	адренергические средства в комбинации с кортикостероидами
	или другими препаратами, исключая антихолинергические
	средства (при отсутствии медицинских противопоказаний)
7	Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:	Да/Нет
	глюкокортикоидыов (системного действия) или
	кортикостероидов (ингаляционно), кроме случаев применения
	адренергических средств в комбинации с
	глюкокортикоидамикортикостероидами или другими
	препаратами, исключая
	кроме антихолинергическихе средства) и/или блокаторов
	лейкотриеновых рецепторов антагонисты (в зависимости от
	медицинских показаний при отсутствии медицинских
	противопоказаний)
9	Выпрлнено проведение оксигенотерапии (при сатурации менее
	90%) (при обострении бронхиальной астмы при отсутствии
	медицинских противопоказаний)	Да/Нет

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизацин рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка;

• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизацин рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайтах РРО, РААКИ, СПР для того, чтобы все заинтересованные лица имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Работа над терапевтическим сотрудничеством между пациентом и лечащим врачом существенно повышает приверженность к терапии, способствует улучшению контроля над симптомами БА, снижает риски обострений и осложнений, а в случае развившегося обострения позволяет пациенту самостоятельно принять меры по его купированию и своевременно обратиться за медицинской помощью. Важно разрабатывать и предоставлять индивидуальный письменный план действий пациентам с БА при обострениях и для их предотвращения с целью своевременной коррекции терапии и для избежания ухудшения состояния.

Письменный план действий при обострении БА, разработанный лечащим врачом, должен помочь пациенту распознать признаки обострения; конкретные инструкции по изменению объема терапии (препараты для облегчения симптомов, базисная терапия и использование СГКС) и по обращению за медицинской помощью к специалисту.

Критериями для увеличения объема терапии при ухудшении состояния пациента предложено считать наличие клинически значимых симптомов, которые мешают нормальной жизнедеятельности пациента, либо снижение ПСВ на 20% и более в течение как минимум 2 дней.

План действий при обострении БА для взрослых, подростков и детей см. Приложения Б13 и Б14

При самостоятельном купировании обострений пациент должен обратиться к врачу в течение 1-2 недель, желательно до отмены СГКС, для оценки контроля над БА и факторов риска обострения.

Если состояние пациента быстро ухудшается или ему требуются повторные дозы ИГКС+ДДБА (или ИГКС+КДБА) в течение 1-2 дней, ему следует обратиться за получением медицинской помощи незамедлительно.

При обострении БА у детей 5 лет и младше следует обратиться к врачу незамедлительно в случае:

• развития дистресс-синдрома; если симптомы БА не купируются с помощью КДБА; промежуток между ингаляцией КДБА укорачивается; ребенку .тадше 1 года в течение нескольких часов требуется повторная ингаляция КДБА; для купирования симптомов обострения БА требуется более 6 ингаляций сальбутамола в течение 2 часов ши симптомы не купируются в течение 24 часов

Правильное выполнение техники ингаляции играет ключевую роль в реализации эффектов ингаляционной терапии. Неправильная техника ингаляции может приводить как к снижению эффективности терапии, так и к повышенному риску побочных эффектов.

Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке возможности выполнения правильной техники с целью избегания ошибок дальнейшего использования.

Перед назначением ингаляционного лекарственного средства необходимо проводить обучение пациента по использованию устройства и убедиться в удовлетворительной технике ингаляции. Оценку техники ингаляции и правил использования средства доставки лекарственного препарата необходимо осуществлять регулярно. При сомнениях в приверженности назначенному лечению или затруднениях при использовании средств доставки следует рассмотреть вопрос о выборе другой формы препарата или средства его доставки (Приложение Б15). У взрослых и подростков со стабильным течением заболевания ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, хотя пациенты могут предпочесть некоторые виды ДПИ. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.

У детей от 0 до 5 лет в качестве способа доставки препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронхолитиков) или глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) предпочтение дотается ДАИ + спейсер или небулайзер. Лицевая маска необходима, если ребенок не может дышать с использованием мундштука.

Меры, позволяющие снизить риск нежелательных явлений от проводимого лечения

Для исключения риска нежелательных явлений детям с БА, получающим лечение ИГКС следует проводить измерение роста не реже, чем 1 раз в год.

Для исключения риска нежелательных явлений следует напоминать пациентам о необходимости прополоскать зев после применения ингаляционных средств доставки лекарственных препаратов (а также умыть лицо, если использовалась маска).

При отклонении от ростовых показателей необходимо изучить и другие факторы, способные влиять на рост (с учетом возраста - например, в предпубертатном периоде): плохо контролируемая БА, частый прием СГКС, нарушения питания.

Исследования динамики роста детей отмечают возможность некоторого снижения ежегодного прироста в первые 1-2 года после инициации терапии ИГКС; в дальнейшем прогресса в отставании в росте не наблюдается.

Для пациентов с БА длительно получающих СГКС и высокие дозы ИГКС, в том числе взрослых, при подозрении на развитие остеопороза можно рассмотреть проведение Ультразвуковой денситометрии для определения плотности костной ткани [ 21 ].

Снижение дозы ИГКС следует осуществлять медленно для исключения риска развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50% с регулярным контролем состояния пациента, в том числе показателей функции дыхания.

95

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3.1 Нормативные документы и ресурсы, на основании которых разработаны клинические рекомендации

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю « пульмонология »

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. № 606н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология»

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № Зббн "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"

4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г. № 48, ст. 6724)

5. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ - 10)

6. Приказ Минздрава России от 02.05.2023 N 205н (ред. от 04.12.2023) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2023 N 73664)

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н (ред. от 09.04.2018) "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2010 N 18247)

8. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций»

9. Приказ Минздрава России № ЮЗн от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы

клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»

10. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"

11. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. п 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико­ социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико­ социальной экспертизы" (вступает в силу с 1 января 2020 года)

12. Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов»

13. Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494

14. Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию

Приложение А3.2. Низкие, средние и высокие дозы ИГКС (монопрепарат или в комбинации с ДДБА) для подростков от 12 лет и взрослых

ИГКС (моно или в комбинации с ДДБА)		Ежедневные дозы (мкг)	Ежедневные дозы (мкг)
	Низкие	Средние	Высокие
Беклометазон** (ДАИ, стандартные частицы)	200-500	>500-1000	>1000
Беклометазон** (ДПИ или ДАИ ультрамелкие	100-200	>200-400	>400
частицы)
Будесонид** (ДПИ или ДАИ стандартные	200-400	>400-800	>800
частицы)
Циклесонид (ДАИ, ультрамелкие частицы)	80-160	>160-320	>320
Флутиказона фуроат (ДПИ)1		100	200
Флутиказон (флутиказона пропионат) (ДПИ)	100-250	>250-500	>500
Флутиказон (флутиказона пропионат) (ДАИ,	100-250	>250-500	>500
стандартные частицы)
Мометазон (ДПИ)2	Зависит	от типа ДПИ (см инструкцию к
	препарату)
Мометазон3 (ДАИ, стандартные частицы)		200-400	>400

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе ингаляционной техники.

ДДБА - длительно действующие р2-агонисты (некоторые препараты из группы АТХ К.03АС: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия не менее 6 часов)

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ К.03ВА: Кортикостероиды) ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор;

ДПИ - дозированный порошковый ингалятор;;

См. инструкцию по медицинскому применению.

1 - Флутиказона фуроат зарегистрирован на территории Российской Федерации в составе фиксированной комбинации вилантерол+флутиказона фуроат ДПИ с 12 лет, а также в составе фиксированной комбинации Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат ДПИ с 18 лет.

2 - Мометазон зарегистрирован на территории Российской Федерации в составе фиксированной комбинации мометазон+индакатерол+ гликопиррония бромид для применения у взрослых с 18 лет на 4 и 5 ступени терапии.

3 Мометазон в ДАИ не зарегистрирован на территории Российской Федерации

Приложение АЗ.З. Низкие, средние и высокие дозы ИГКС (монопрепарат или в комбинации с ДДБА) для детей от 6 до 11 лет

ИГКС моно или в комбинации с ДДБА)	Ежедневные дозы	Ежедневные дозы	(мкг)
	Низкие	Средние	Высокие
Беклометазон** (ДАИ, стандартные частицы)	100-200	>200-400	>400
Беклометазон (ДАИ ультрамелкие частицы)	50-100	>200-400	>200
Будесонид** (ДПИ или ДАИ стандартные	100-200	>200—400	>400
частицы)
Будесонид** (небулизированный)	250-500	>500-1000	>1000
Флутиказон (флутиказона пропионат) (ДПИ)	50-100	>100-200	>200
Флутиказон (флутиказона пропионат) (ДАИ,	50-100	>100-200	>200
стандартные частицы)

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе ингаляционной техники.

ДДБА - длительно действующие р2-агонисты (некоторые препараты из группы АТХ КОЗ АС: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия не менее 6 часов)

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ КОЗВА: Кортикостероиды) ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ - дозированный порошковый ингалятор;;

См. инструкцию по медицинскому применению.

Приложение А3.4. Низкие дозы для ежедневного применения у детей младше 5 лет

ИГКС		Низкие ежедневные дозы (мкг)
		(возрастные группы с доказанной
		безопаностью применения и хорошей
		эффективностью)
БеклометазонЩАИ1, стандартные частицы)	100 (5 лет и старше)
Беклометазон** (ДАИ, ультрамелкие	50	(5 лет и старше)
частицы)
Будесонид** (небулизированный)	500 (6 мес и старше)
Флутиказон (флутиказона пропионат)	50
(ДАИ, стандартные частицы)2
Циклесонид (ДАИ, ультрамелкие частицы)	Недостаточно исследован у детей 5 лет и
	младше

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ КОЗВА: Кортикостероиды)

У детей ДАИ всегда следует использовать со спейсером

2 .Флутиказон (флутиказона пропионат) зарегистрирован на территории Российской Федерации в виде монопрепарата для детей в возрасте от 1 года, в комбинации сальметерол + флутиказон для детей с 4 лет.

Комбинация сальметерол + флутиказон доступен так же в виде ДПИ для детей 4 лет и старше.

Вопросы, которые могут помочь диагностировать БА у ребенка младше 5 лет Вопросы, которые могут помочь диагностировать БА у ребенка младше 5 лет Бывают ли у Вашего ребенка свистящие хрипы? Свист - это высокочастотный шум, который может исходить из грудной клетки или из горла. Если это возможно, попросите родителей зафиксировать на видео эпизод свистящего дыхания для того, чтобы отдифференциировать синдром бронхиальной обструкции от патологии верхних дыхательных путей. _ Просыпается ли Ваш ребенок ночью по причине кашля, свистящего дыхания, одышки, затруднения дыхания, тяжелого дыхания? Останавливается ли Ваш ребенок во время бега или игры по причине кашля, свистящего дыхания, затруднения дыхания, тяжелого дыхания, одышки? Появляется ли у Вашего ребенка кашель, свистящее дыхание, затруднение дыхания, тяжелое дыхание, одышка при смехе, плаче, контакте с животными или при нахождении в помещении, где курят? Была ли диагностирована ранее у Вашего ребенка пищевая аллергия или атопический дерматит? В Вашей семье кто-нибудь страдает бронхиальной астмой, поллинозом, пищевой аллергией, атопическим дерматитом, либо имеет другие заболевания, связанные с респираторными проблемами?

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Примечание: Спирометрия - А 12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков.

Пикфлоуметрия - А 12.09.001.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра

Подтверждение вариабельности дыхательных объемов у детей в возрасте старше 6 лет и взрослых

		лет и взрослых
Критерии		Интерпретация
1. Документально		Чем сильнее выражена вариабельность или чем чаще она
подтвержденная		выявляется, тем больше вероятность диагноза астмы
вариабельность		При отрицательных первичных результатах	исследование
функции легких		необходимо повторить в период ухудшения или ранним утром
(один и более из
перечисленных)
Положительный тест на		Взрослые: увеличение ОФВ1 более чем на 12% и >200 мл
обратимость		(вероятность диагноза БА выше, если увеличение ОВФ1
бронхиальной		составляет >15% и >400 мл)
обструкции		Лети: увеличение ОФВ1 по сравнению с исходным уровнем на
(исследование		>12% от прогнозируемого.
дыхательных объемов	с
применением
лекарственных
препаратов)
Значительная		Взрослые: среднесуточная вариабельность РЕР >10%
вариабельность РЕР,		Лети: среднесуточная вариабельность РЕР >13%
измеряемого дважды	в
день (утром и вечером),
в течение 2 недель
Улучшение легочной		Взрослые: увеличение ОФВ1 более чем на 12% и >200 мл Гили
функции через 4 недели		ПСВ более, чем на 20%) по сравнению с исходным уровнем
лечения		спустя 4 недели лечения ИГКС. Измерение проводится при
		отсутствии признаков респираторной инфекции.
Положительный тест	с	Взрослые: снижение ОФВ1 более, чем на 10%	и >200 мл от
физической нагрузкой		исходного уровня.
(исследование		Лети: снижение ОФВ1 более, чем на 12% от прогнозируемого
дыхательных объемов		или ПСВ более, чем на 15% от исходного уровня.
при провокации
физической нагрузкой)
Положительный		Снижение ОФВ1 по сравнению с исходным уровнем на 15% и
бронхопровокационный		более при стандартной гипервентиляции,	использовании
тест (исследование		гипертонического солевого раствора или маннитола, или на 20%
дыхательных объемов	с	и более при использовании стандартных доз	метахолина (с
применением		доступным для пробы веществом).
лекарственных
препаратов)
(проводится	у
взрослых)
Значительная		Взрослые: изменение ОФВ1 более, чем на 12% и	>200 мл между
вариабельность		консультациями специалиста (вне признаков	респираторной
легочной функции		инфекции)
между осмотрами		Лети: изменение ОФВ1 более, чем на 12% или изменение ПСВ
(высокая		более, чем на 15% между консультациями специалистов (в том
специфичность,		числе и в период респираторной инфекции).
но низкая

чувствительность)
И
2 Документально	При	снижении	ОФВ1	подтверждено,	что	соотношение
подтвержденное	ОФВ1/ФЖЕЛ также снижено по сравнению				с нижней границей
ограничение	нормы	(>0,75-0,80	у взрослых и >0,90 у детей.
эксп ира торн ого
воздушного потока

Клинические признаки, повышающие вероятность БА у детей младше 5 лет

Вероятность	Вероятность	БА маловероятна	БА маловероятна	БА вероятна		Высокая степень
	БА					вероятности БА
Показатель
Симптомы,		Кашель, затруднение		Кашель, затруднение		Кашель, затруднение
возникающие	во	дыхание,	свистящие	дыхание, свистящие		дыхание, свистящие
время ОРИ		хрипы,	длящиеся	хрипы, длящиеся		хрипы, длящиеся
		менее 10	дней	более 10 дней		менее 10 дней
Частота		2- 3 в год		>3 эпизодов в	год,	>3 эпизодов в год,
возникновения				либо тяжелое		либо тяжелое
симптомов				течение и/или		течение и/или
				ухудшение		ухудшение
				симптоматики	в	симптоматики в
				ночное время		ночное время
Наличие		нет		Может появляться		Может появляться
симптомов	вне			периодический		периодический
эпизодов ОРИ				кашель, свистящее		кашель, свистящее
				или затрудненное		или затрудненное
				дыхание		дыхание во время
						игр или смеха
Аллергоанамнез						Аллергическая
						сенсибилизация,
						атопический
						дерматит, пищевая
						аллергия, наличие
						БА у членов семьи

Таким образом, для ребенка до 5 лет с эпизодами рецидивирующего свистящего дыхания в анамнезе диагноз бронхиальной астмы становится более вероятным если:

• свистящее дыхание или кашель появляются на фоне физической нагрузки, смехе, плаче или в отсутствие явных признаков респираторной инфекции

• наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит) у самого ребенка или наличие сенсибилизации к аллергенам или астмы у родственников первой линии;

• клиническое улучшение в течение 2-3 месячного курса низкодозной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (группа АТХ КОЗВА: Кортикостероиды) в сочетании с коротко действующими бета2-агонистами (некоторые препараты из группы АТХ КОЗ АС: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия менее 6 часов) по требованию. При отмене терапии наступает ухудшение.

- исключены альтернативные заболевания.

Клинические признаки,	Клинические	признаки,
повышающие вероятность наличия БА	уменьшающие вероятность наличия БА
> Наличие более одного из следующих	> Выраженные головокружения,
симптомов - хрипы, удушье, чувство	потемнение в глазах, парестезии;
заложенности в грудной клетке и	> Хронический продуктивный кашель
кашель, особенно в случаях:	при отсутствии свистящих хрипов
о ухудшения симптомов ночью	или удушья;
и рано утром;	> Постоянно нормальные	результаты
о возникновения симптомов	обследования грудной клетки при
при физической нагрузке,	наличии симптоматики;
воздействии аллергенов и	> Изменение голоса;
холодного воздуха;	> Возникновение	симптомов
о возникновения симптомов	исключительно на фоне	простудных
после приема	заболеваний;
ацетилсалициловой	> Наличие большого стажа курения
кислоты** или бета-	(более 20 пачек/лет);
адреноблокаторов;	> Заболевания сердца;
> Наличие атопических заболеваний в	> Нормальные показатели	ПСВ или
анамнезе;	спирометрии (Исследование
> Наличие Б А и/или атопических	неспровоцированных дыхательных
заболеваний у родственников;	объемов и потоков) при наличии
> Распространенные сухие свистящие	клинических проявлений.
хрипы при выслушивании
(аускультации) грудной клетки;
> Низкие показатели ПСВ или ОФВ1
(ретроспективно или в серии
исследований), необъяснимые
другими причинами;
> Эозинофилия периферической
крови, необъяснимая другими
причинами.

Примечание. ПСВ - пиковая скорость выдоха; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек

Алгоритм	Алгоритм	подтверждения БА у пациентов, получающих пробную терапию	подтверждения БА у пациентов, получающих пробную терапию
			ИГКС (дети старше 6 лет и взрослые)
Статус пациента		Интерпретация результатов и алгоритм подтверждения БА
на момент
осмотра
Вариабельность		Диагноз астмы подтвержден
респираторных		Оценить уровень контроля над БА и схему лечения ИГКС-
симптомов	и	содержащими препаратами.
вариабельность
функции	легких
(ограничение
воздушного
потока)
Вариабельность		•	Рассмотрите возможность проведения повторной спирометрии
респираторных			(Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и
симптомов	есть,		потоков) после отмены препарата, обладающего бронхолитическим
но			действием (4 часа-КДБА, 24 часа ИГКС+ДДБА (двухкратное
вариабельность			использование в сутки), 36 часов ИГКС+ДЦБА однократного
ограничения			применения или при наличии симптомов.
воздушного		•	Проверьте между визитами вариабельность ОФВ1 и реакцию на
потока			препарат, обладающий бронхолитическим действием
отсутствует			(бронходилатационный тест (Исследование дыхательных объемов с
			применением лекарственных препаратов)). Если показатели
			остаются нормальными - проведение дифференциального диагноза
			(см раздел Дифференциальный диагноз).
		•	Если ОФВ1 составляет >70% от прогнозируемого: рассмотреть
			вопрос о снижении дозы ИГКС. Повторное обследование провести
			через 2-4 недели, затем рассмотреть возможность проведения
			бронхпровокационного теста (исследования дыхательных объемов с
			применением лекарственных препаратов) или повторно провести
			бронходилатационный тест (исследование дыхательных объемов с
			применением лекарственных препаратов).
		•	Если ОФВ1 составляет <70% от прогнозируемого: следует
			увеличить дозу ИГКС на 3 месяца в соответствии со ступенчатой
			терапией. Далее повторно оценить симптомы и функцию легких.
			При отсутствии ответа - возврат к прежней терапии и проведение
			дифференциальной диагностики.
Редкие		Проведите повторно бронходилатационный тест (Исследование
респираторные		дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов)
симптомы,		после отмены препарата, обладающего бронхолитическим действием,
нормальная		либо при наличии респираторных симптомов.
функция легких и		В	случае отрицательного результата теста - проведение
отсутствие		дифференциальной диагностики (см. раздел Дифференциальный
вариабельности		диагноз)
ограничения		Рассмотрите возможность отмены/снижения объема терапии ИГКС
воздушного		(см. таблицу Приложение Б4):
потока		При появлении симптомов и снижении функции легких БА считается
		подтвержденной. Необходимо повысить дозу ИГКС до предыдущей

		минимальной эффективной дозы.
		Если симптомы или показатели функции легких не изменились при
		минимальной дозе ИГКС - рассмотреть возможность прекращения
		терапии и дальнейшего наблюдения за пациентом в течение не менее
		12 месяцев
Стойкая	одышка	Рассмотрите возможность увеличения дозы ИГКС в течение 3
и стойкое		месяцев с дальнейшей повторной оценкой симптомов и легочной
ограничение		функции.
воздушного		При отсутствии ответа - возврат к прежней терапии и проведение
потока		дифференциальной диагностики
		Рассмотреть возможность наличия у пациента как БА, так и ХОБЛ.

Приложение В. Информация для пациента

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание, при котором в нижних дыхательных путях (бронхах) происходит воспаление. Это воспаление не вызвано микробами, а возникает в результате контакта человека с аллергенами, раздражающими веществами, профессиональными факторами, а также в результате некоторых иных обстоятельств.

В результате такого воспаления выделяются различные вещества, которые приводят к сокращению мышц вокруг стенок дыхательных путей, отеку, накоплению слизи (мокроты), в связи с чем просвет дыхательных путей становится узким, что затрудняет движение воздуха. У человека, болеющего БА, возникает ощущение затруднения дыхания, чувства тяжести в груди, появляются свисты и хрипы в грудной клетке, кашель. Наиболее тяжелым проявлением БА является удушье. Не у каждого больного имеются все эти симптомы. Некоторые люди испытывают их время от времени при контакте с провоцирующим фактором; некоторые испытывают их все время, если БА не контролируется.

Наиболее частой (но не единственной) причиной развития БА является аллергия. Аллергены, которые могут вызывать БА, разнообразны - шерсть, перхоть и слюна животных, пыльца растений, домашняя пыль, споры плесневых грибков, профессиональные аллергены, пищевые продукты и пищевые добавки. Нередко при этом БА сопутствуют другие аллергические заболевания, в том числе аллергический ринит (насморк), который возникает как следствие аллергического воспаления в слизистой оболочке носа. БА развивается чаще в детстве или у подростков, однако может начаться в любом возрасте.

Врач диагностирует БА на основании жалоб пациента, его истории болезни, данных осмотра, а также ряда исследований. Важнейшим из них является спирометрия (исследование функции легких, Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков), которое выявляет сужение бронхов и часто - их расширение после применения бронхорасширяющих препаратов (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы К.03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей). Также пациентам с БА может быть рекомендовано проведение аллергологического тестирования (путем постановки кожных проб (Накожные исследования реакции на аллергены) или определения аллерген- специфических иммуноглобулинов Е в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) с целью выявления аллергена, на который человек реагирует. Кроме того, при обследовании пациентов с БА в анализах крови и мокроты может быть выявлено повышение особых клеток - эозинофилов, играющих в важную роль в развитии БА.

После установления диагноза врач назначает лечение. В случае аллергической БА оно начинается с ограничения контакта с виновным аллергеном. При подтвержденной аллергии на домашнего животного пациента рекомендуется минимизировать общение с ним (лучшим вариантом является «отдать в хорошие руки»). Пациентам с бытовой аллергией рекомендуется использовать только синтетические постельные принадлежности, не держать цветы в горшках с открытой землей, убирать ковры, книги держать под стеклом, а также использовать пылесос и очиститель воздуха с фильтром НЕРА. Во время уборки человеку, страдающему аллергией к домашней пыли, следует уходить из помещения или надевать маску. Болеющему БА следует обсудить со специалистом возможность профессиональной вредности на рабочем месте.

Важны также общие мероприятия по укреплению здоровья - борьба с курением, избыточным весом, заболеваниями носа, физические тренировки, профилактическая вакцинация (в т.ч. против вируса гриппа, пневмококковой инфекции).

Лекарственное лечение БА состоит из назначения ингаляционной терапии, содержащей вещества, расширяющие бронхи и подавляющие аллергическое воспаление. Лечебным (противовоспалительным) компонентом такой терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ингаляционные «гормоны», группа АТХ К.03ВА: Кортикостероиды). Ингаляционные «гормоны» безопасны и не вызывают каких-либо значимых осложнений. Основными неприятностями, которые могут возникать при их применении, являются осиплость голоса и «молочница» во рту. Для профилактики этих осложнений рекомендуется полоскание рта и горла каждый раз после ингаляции таких лекарств. Бронхорасширяющие вещества, в свою очередь, расслабляют мышечный слой стенки дыхательных путей, снимая их спазм.

Современные ингаляторы (как в виде порошка, так и в виде аэрозоля) являются комбинированными и содержат в одном устройстве сразу два или три лекарства - ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ К.03ВА: Кортикостероиды) и бронхорасширяющие компоненты (препараты из группы АТХ К.03АС: Селективные бета2-адреномиметики) 12-ти или 24-ти часового действия. Эти комбинированные ингаляторы используются в качестве базисного лечения и применяются ежедневно и длительно. Они уменьшают выраженность воспаления и помогают предотвратить симптомы. Более того, некоторые из таких ингаляторов могут использоваться и как препарат скорой помощи по потребности (так называемая терапия единым ингалятором, в настоящее время являющаяся предпочтительной). Также возможны стратегии использования различных ингаляторов для базисной терапии и терапии по потребности, при этом в качестве препаратов скорой помощи применяют ингаляторы, содержащие только быстродействующие бронхорасширяющие лекарства. Более того, в базисной терапии БА возможно сочетанное использования нескольких ингаляторов, содержащих лекарственные вещества различных групп.

В некоторых случаях пациентам с БА могут назначаться дополнительные противовоспалительные препараты в таблетированных формах. Врач-аллергологиммунолог, выявив причинный аллерген, может назначить особый вид лечения - аллерген-специфическую иммунотерапию, когда в виде подкожных инъекций или в виде капель или быстрорастворимых таблеток под язык, пациенту вводится аллерген, виновный в аллергической реакции. Иммунная система пациента «переучивается», формируется иммунная толерантность, что приводит к уменьшению выраженности проявлений аллергии вплоть до полного избавления от симптомов на длительных срок. При тяжелом течении БА, когда ни один другой метод лечения не позволяет достичь контроля, может быть назначена современная иммунобиологическая терапия.

Обострение БА - грозная ситуация, недооценивать которую нельзя. Если использование препаратов скорой помощи становится неэффективным, интервал между их приемом начинает сокращаться - необходимо незамедлительно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Промедление в этом случае чревато серьезными осложнениями.

Залогом успеха лечения бронхиальной астмы является дисциплинированное соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме.

Приложение П-ГЫ . Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Тест по контролю над астмой (АСТ)

Название на русском языке: Тест по контролю над астмой

Оригинальное название: АвШта Соп1го11е81 (АСТ)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

8сЬа1г М. 8огкпе88 С.А. Ы ТТ. е! а1. АМЬта Соп1го1 Те8(: геНаЬПку, уаНйку, апй ге8роп81Уепе88 ш раНеп(8 по! ргеуюи81у 1о11о/уес1 Ьу а8(Ьша $ресчаП8{8. Л. А11егу СНпЛттипоЬ 2006; 117: 549-556.

8сЬа!г М. Мовеп О.М. Юшшкт М. е! а1. УаНДку о! 1Ье А81Ьта Соп1го1 Тев1 сотр1е(е0 а! Ьоте. А т. Л. Мапа.Саге 2007; 13: 661-667. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс** вопросник **другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет

Содержание (шаблон):

ингалятор (например, Вентолин, Беродуал, Атровент, Сальбутамол) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин небулы)?

3 раза в день	1 или 2 раза в	2 или 3 раза в	1 раз в	ни разу
или чаще	день	неделю	неделю или
			реже
1	2	3	4	5
5.Как бы Вы о	ценили, насколько Вам удавалось		контролировать астму за
_последние 4 недели?**
совсем не	плохо	в некоторой	хорошо	полностью
удавалось	удавалось	степени	удавалось	удавалось
контролирова	контролирова	удавалось	контролирова	контролиров
ть	ть	контролирова	ть	ать
		ть
1	2	3	4	5

Итого Ключ (интерпретация): шкала АСТ включает в себя 5 пунктов для самостоятельного заполнения пациентом, каждому пункту присваивается значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммируются (общее значение шкалы - 5-25 баллов). Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме.

• 25 баллов - Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация изменится от 20 до 24 баллов - за последние 4 недели Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму, но не ПОЛНОСТЬЮ. Ваш врач поможет Вам добиться ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ менее 20 баллов - за последние 4 недели Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму. Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно применять, чтобы добиться улучшения контроля над Вашим заболеванием

Приложение Г2. Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ) Название на русском языке: Тест по контролю над астмой у детей Оригинальное название: СЬПёгеп А$(1нпа Соп1го1 е${ (с-АСТ)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Апйгету Н. [ли, КоЬег! %ещег е! а1. Пеуе1оршеп<: апй сго88-8ес1юпа1 уаНйаНоп о! 1Ье СЬПсШоой Лч(Нта Соп1го1 Тее!. Л. А11егу С1ш.1ттипо1. 2007; 119: 817-825.

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у детей в возрасте от 4-х до 11 лет

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): Тест состоит из 7 вопросов, причём вопросы с 1-то по 4- предназначены для ребёнка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3-х баллов), а вопросы 5-7 — для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов).

Результатом теста является сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка — 27 баллов). От её величины будут зависеть рекомендации по дальнейшему лечению пациентов. Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно; пациенту рекомендуется воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения

Пояснения: 20 баллов или больше - наличие контроля БА, 19 баллов или меньше - отсутствие контроля БА

Приложение ГЗ. Опросник по контролю симптомов астмы (АСО-5)

Название на русском языке: Опросник по контролю симптомов астмы (АСО-5) Оригинальное название: АМЬта Соп1го1 Оиез(юппа1ге (АСО)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

,1итрег Е.Е. О’Вугпе Р.М. СиуаЛ С.Н. е! а1. Оеуе1ортеп1 апс! уаИйайоп о!’ а циеМюппаше 1о теаш ге аМЬта соп!го1. Еиг. Кеврпч 3. 1999; 14: 902-907,

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у пациентов от 6 лет и старше

Содержание (шаблон):

Разделите сумму на 5 и оцените результат по шкале на обратной стороне :

Ключ (интерпретация): опросник состоит из 5 вопросов о частоте и степени выраженности симптомов астмы за последнюю неделю, выраженность симптомов оценивают по 7-балльной шкале от 0 до 6 баллов. Таким образом, общий индекс по опроснику АС(-5 может варьировать от 0 - полностью контролируемая астма до 6 - абсолютно неконтролируемая астма. Значение АСС>-5<0.75 достоверно свидетельствует о хорошем контроле бронхиальной астмы, а АС()-5>1.5 говорит о неконтролируемом течении заболевания

Пояснения: все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов (5), т. О. общий индекс может быть равен от 0 до 6.

Приложение Г4. Опросник по контролю над БА у детей от 5 лет и младше

Название на русском языке: Опросник по контролю над БА у детей от 5 лет и

Оценивать факторы риска при постновке диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями.

Измерять функцию легких (ОФВ1) в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения ИГКС для регистрации лучших показателей функции легких пациента ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска.

1. Факторы риска обострения

Неконтролируемые	Неконтролируемые	Неконтролируемые	Неконтролируемые	важный фактор риска развития обострения	важный фактор риска развития обострения	важный фактор риска развития обострения
симптомы
Факторы,				Лекарственные		Чрезмерное использование КДБА (>3
усиливающие			риск	препараты		ингаляторов (200 доз/месяц) в течение года
обострений,			даже			связано с повышенным риском обострений
если	у	пациента				БА и смертности, особенно если речь идет
имеются						об использовании > 1 флакона КДБА в
незначительные						месяц;
симптомы БА.				Сопутствующие		Ожирение, хронический риносинусит,
				заболевания		ГЭРБ, подтвержденная пищевая аллергия,
						беременность
				Экспозиция		Курение, электронные сигареты,
						воздействие аллергенов при наличии
						сенсибилизации, загрязнение воздуха
				Психологические		Существенные психологические или
				причины		социально-экономические проблемы
				Легочная функция		Низкий ОФВ1(особенно <60% должного),
						значительный ответ на бронходилататор
				Маркеры		Повышение уровня эозинофилов в крови,
				воспаления	типа	повышение РеЫО (у взрослых с
				Т2		аллергической астмой, принимающих
						ИГКС)
				Обострения	в	Интубация или лечение в отделении
				анамнезе		интенсивной терапии по поводу БА;
						> 1 тяжелого обострения за
						последние 12 месяцев.
2)	Факторы риска для развития фиксированной обструкции дыхательных путей
				Анамнез		Недоношенность, низкая масса тела при
						рождении и большая прибавка массы тела в
						младенческом возрасте, хроническая
						гиперсекреция слизи
				Терапия		Отсутствие терапии ИГКС пациента с
						тяжелым обострением в анамнезе
						Табачный дым, вредные химические
				Экспозиция		вещества; профессиональное или бытовое
						воздействие поллютантов
				Обследование		Низкий исходный показатель ОФВ1,
						эозинофилия мокроты или крови

• 3. Факторы риска развития нежелательных побочных эффектов лекарств:

• Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС; также применение Р450ингибиторов;

• Локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляции.

Ключ (интерпретация): согласно «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (США 2023) для определения уровня контроля над симптомами заболевания у взрослых, подростков и детей 6-11 лет используют опросник, состоящий из 4 вопросов, позволяющий оценить состояние пациента за последние 4 недели. В зависимости от количества положительных ответов уровень контроля оценивают, как хороший, частичный или не контроль. Данный опросник позволяет также выявлять факторы риска неблагоприятных исходов.

Пояснения: неконтролируемая бронхиальная астма - 3-4 клинических признака за последние 4 недели, частично контролируемая — 1-2 клинических признака за последние 4 недели, хорошо контролируемая - отсутствие перечисленных клинических признаков у пациента

Приложение Гб. Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у детей от 6 до 11 лет

Оригинальное название: дополнительный опросник США (С1оЬа1 1пШайуе 1бг АвГЬта) для детей от 6 до 11 лет

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

С1оЬа1 БГгаГеу Гог А$(Ьта Мапаетеп1 апй Ргеуепйоп, С1оЬа11пШайуе Гог А$(Ьта

(США) 2023. [Электронный ресурс], 10.06.2023. ИКЬ:

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у детей от 6 до 11 лет

Содержание (шаблон):

	Контроль над симптомами БА	Контроль над симптомами БА
Дневные симптомы		Спросите, как часто у ребенка бывает кашель,
		свистящее дыхание, одышка или тяжелое дыхание
		(с частотой в неделю или в день)? Что провоцирует
		симптомы? Как удается справиться с симптомами?
Ночные симптомы		Кашель, пробуждение, усталость в течение дня?
		(Если единственным симптомом является кашель,
		рассмотрите другие
		диагнозы, такие как ринит или гастроэзофагеальная
		рефлюксная болезнь).
Использование	препаратов,	Как часто используются препараты, облегчающие
облегчающих симптомы		исмптомы БА? Необходимо дифференцировать
		использование препаратов перед физической
		нагрузкой (спортивной тренировкой) и их
		использованием для облегчения симптомов.
Уровень активности		Какие виды спорта/хобби/интересы есть у ребенка,
		в школе и в свободное время? Каков уровень
		активности ребенка по сравнению с его
		сверстниками или братьями и сестрами? Сколько
		дней ребенок отсутствует в школе? Постарайтесь
		получить точную картину дня ребенка от самого
		ребенка, не перебивая его и/или сопровождающее
		лицо.
	Факторы риска неблагоприятного исхода.
Обострение		Спросите, как вирусные инфекции влияют на астму
		ребенка? Мешают ли симптомы занятиям в школе

	или спортом?
	Как долго длятся симптомы? Сколько эпизодов
	было с момента последнего визита к врачу? Были
	ли неотложные обращения за амбулаторной или
	стационарной медицинской помощью? Имеется ли
	письменный план действий?
	Факторы риска обострений включают в себя
	наличие обострений в анамнезе, плохой контроль
	симптомов, низкую приверженность к лечению,
	низкий достаток и стойкий положительный БДТ
	даже если у ребенка симптомы малочисленны.
Легочная функция	Проверка легочной функции. Основное внимание
	уделяется ОФВ1 и соотношению ОФВ1/ФЖЕЛ.
	Изобразите эти значения в виде
	в процентах от предполагаемых значений, чтобы
	оценить временную тенденцию.
Побочный эффект	Проверяйте рост ребенка не реже одного раза в год,
	т.к. плохо контролируемая астма может влиять на
	рост, а скорость роста может быть ниже в первые 1-
	2 года лечения ИГКС. Спросите о кратности приема
	и дозе ИГКС и оральных кортикостероидов.
Факторы, относящиеся к лечению
Техника ингаляции	Попросите ребенка показать, как он использует свой
	ингалятор. Проверьте технику с инструкцией к
	конкретному устройству.
Приверженность лечению	Спросите, имеются ли в доме назначенные ребенку
	лекарственные препараты (ингаляторы и/или
	таблетки)? Сколько дней в неделю ребенок
	пользуется ими (например, 0, 2, 4, 7 дней)? Легче ли
	ребенку помнить о необходимости приема
	лекарства утром или вечером? Где хранится
	лекарство - на виду ли оно, чтобы не забыть?
	чтобы не забыть? Проверьте дату на ингаляторе
Цели/опасения	Есть ли у ребенка, его родителей/опекунов какие-
	либо опасения по поводу астмы (например, страх
	перед лекарствами, побочными эффектами,
	помехами в деятельности)?
	лекарств, побочные эффекты, влияние на
	повседневную деятельность)? Каковы их цели в
	отношении лечения?
	Сопутствующие заболевания
Аллергический ринит	Зуд, чихание, обструкция носа? Может ли ребенок
	дышать через нос? Какие лекарства
	принимаются для лечения назальных симптомов?
Экзема	Нарушение сна, топические кортикостероиды?
Пищевая аллергия	Есть ли у ребенка аллергия на какие-либо
	продукты? (Подтвержденная пищевая аллергия
	является фактором риска смерти, связанной с
	астмой).
Ожирение	Проверьте индекс массы тела с поправкой на
	возраст. Спросите о диете и физической активности.

Другие исследования (при необходимости)	Другие исследования (при необходимости)
Ведение дневника (в течение2	Если на основании вышеприведенных вопросов
недель)	невозможно четко оценить степень контроля
	заболевания, попросите ребенка или его
	родителей/опекунов вести ежедневный дневник,
	включающий внесение симптомов БА,
	лекарственных препаратов для облегчения
	симптомов, а также пиковой скорости выдоха
	(лучшее значение из 3-х показателей) в течение2
	недель
Факторы риска стойкого ограничения воздушного потока
- Тяжелая астма с несколькими	госпитализациями
Бронхиолит в анамнезе
Факторы риска развития побочных эффектов лекарственных средств
- Системные: Частые курсы оральных глюкокортикоидных лекарственных
препаратов, высокие дозы и/или сильнодействующие ИГКС (см. вставку 6-7, с. 184).
- Местные: использование средних и высоких дозы ИГКС или сильнодействующих
ИГКС; неправильная техника использования ингалятора; отсутствие защиты кожи и глаз
при использовании ИГКС с помощью	небулайзера или спейсера с маской.
Тест с физической нагрузкой	Предоставляет информацию о гиперреактивности
	дыхательных путей и физической форме.
	Проводится в том случае, если при использовании
	других инструментов все равно трудно оценить
	контроль астмы.

Ключ (интерпретация): согласно «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (США 2023) дополнительно к другим опросникам для оценки контроля астмы и оценки рикков неблагоприятных исходов у детей от 6 до 11 лет используют дополнительный опросник, позволяющий оценить не только уровень контроля БА, но и влияние заболевания на качество жизни, ежедневную активность, выявить факторы риска стойкого ограничения воздушного потока и факоторы риска разыития побочных эффектов лекарственных средств.

Приложение Г7. Дополнительный опросник по оценке уровня контроля

симптомов бронхиальной астмы у детей младше 5 лет

Оригинальное название: дополнительный опросник США (С1оЬа1 ГпШайуе Гог

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

С1оЬа1 81га1еу Гог А$1Ьта Мапаетеп1 апй Ргеуепйоп, С1оЬа11пШайуе Гог АвШта (США) 2023. [Электронный ресурс], 10.06.2023. ШНл ЫГт/Луту.ешазИнпа.оге/.

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс

• ВОП РО СНИК другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у детей до 5