Бронхиальная астма

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа - таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики

Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Атопическая БА является показанием для проведения АСИТ.

Неаллергическая БА (в том числе «аспирии-чувствительная», в том числе профессиональная)’, встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления ответ на ИГКС у пациентов с неаллергической астмой может быть недостаточным.

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма дебютирует во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии СГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей : у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у пациентов с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

У индивидуума, страдающего астмой, может присутствовать несколько фенотипов БА одновременно, более того, один фенотип может трансформироваться в другой.

Классификация БА по степени тяжести

Степень тяжести БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно и определяется объемом терапии (проводимой в течение предшествующих нескольких месяцев), необходимой для достижения контроля над симптомами_

Легкая БА: хорошо контролируется на фоне терапии в объеме 1 или 2 ступени по США (01оЬа1 81га1еу Гог Азйппа Мапаешеп1 апб Ргеуепбоп 1ппШаЙуе оГ Азйипа), например, низкими дозами ИГКС+формотерол или ИГКС вместе КДБА по потребности, либо низкими дозами ИГКС или АЛР (К.03БС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов) в качестве базисной терапии с КДБА по потребности.

Среднетяжелая БА: хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по США.

Тяжелая БА: БА, которая для достижения контроля требует терапии, соответствующей 5 ступени по США, при этом, попытки снижения объема контролирующей терапии неизменно приводят к потере контроля симптомов БА, или астма остается неконтролируемой, несмотря на это лечение (средние или высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА (КОЗАК: Адренергические средства в комбинации с кортикостероидами или другими препаратами, исключая антихолинергические средства) и/или АЛР (ЛОЗБС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов), и/или ДДАХ (К.03ВВ: Антихолинергические средства, характеризующиеся продолжительностью действия не менее 12 часов или комбинированные препараты из группы К.03АБ: Адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами), и/или системными глюкокортикостероидами (СГКС АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды), и/или препаратами иммунобиологической терапии (КОЗПХ «Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей» или 011 АН «Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов»). Во многих случаях тяжелая БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза.

Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.

У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (Табл. 2).

Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести

Классификация БА по уровню контроля:

Уровень контроля БА определяется по частоте дневных и ночных приступов БА, потребности в симптоматической терапии и ограничения в активности в результате БА. Неконтролируемая БА может наблюдаться у пациентов с любой степенью тяжести в силу различных причин: неадекватность базисной терапии (недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения), наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии пациента, продолжающееся воздействие триггерных факторов (аллергенов, табачного дыма) и др.

Контроль БА означает отсутствие клинических проявлений заболевания. Критериями полного контроля являются:

• Отсутствие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет - чаще, чем 1 раз в неделю);

• Отсутствие ночных пробуждений из-за БА;

• Отсутствие потребности в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет - чаще, чем 1 раз в неделю);

• Отсутствие любого ограничения активности из-за БА (для детей до 6 лет - бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры).

• *3а исключением использования бронходилататоров (КОЗ: Препараты для лечения

обструктивных заболеваний дыхательных путей) перед физической нагрузкой.

Для оценки контроля БА в клинической практике могут быть использованы:

• Тест по контролю над астмой (АСТ, А$(Ьта соп(го1 (е$() - инструмент для оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет (Приложение Г1);

• Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ, СЫШгеп а$(Ьта соп(го1 (ев!) - инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет (Приложение Г2);

• Опросник по контролю симптомов астмы (АС<3-5, А$(Ьта соп(го1 циезбоппаае) - инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше (Приложение ГЗ);

• Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (ТКАСК, Тез Гог Кезр1гаогу апД АзЬта Соп*го1 т Кк1) - инструмент для оценки контроля БА у детей до 5 лет (Приложение Г4).

Для анализа врачом совокупности наиболее значимых клинических критериев контроля над БА с учетом факторов риска используются опросники, указанные в Приложениях Г5, Гб и Г7.

Классификация БА по стадиям заболевания

Понятие ремиссии БА, его интерпретация и применимость к конкретным клиническим ситуациям, продолжает обсуждаться клиническим и научным сообществом.

Обострение БА представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, учащения приступов затруднения дыхания и удушья, повышенной потребностью в использовании КДБА, сопровождающиеся снижением ПСВ и ОФВ1, требующие изменений обычного режима терапии. Выраженное снижение ПСВ и ОФВ1 являются надежными показателями тяжести обострения. Однако, необходимо помнить, что у небольшого количества пациентов значительное снижение функции легких в периоде обострения не сопровождается изменением/появлением симптомов.

Обострение может развиваться как у пациентов с уже установленным диагнозом БА, так и быть первым проявлением заболевания вне зависимости от его тяжести. Чаще всего оно возникает при трудно контролируемой БА и может развиться в считанные минуты/часы или в течение нескольких дней. Разрешение симптомов происходит, как правило, в сроки 5-14 дней.

Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда пациентов с легкой БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Степень тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше устанавливается по клиническим критериям (Табл. 3). Для определения тяжести обострения достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Таблица 3. Определение степени тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше

Примечание. ПСВ - пиковая скорость выдоха, 8рОг - насыщение гемоглобина крови кислородом, РаОг - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСОг - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Для пациентов с БА в возрасте младше 5 лет используют следующие критерии для оценки степени тяжести обострения (Табл. 4).

Таблица 4. Оценка тяжести обострения БА у детей в возрасте до 5 лет

грудной клетки Примечание .1 Каждый из этих симптомов указывает на наличие тяжелого обострения. 2Измерение сатурации проводится до приема КДБА и/или кислородотерапии.

3 Необходимо учитывать возраст и возможности ребенка

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. Термин астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».

Формулировка диагноза

Примеры формулировки диагноза указаны в Приложении Б8.

При формулировке диагноза необходимо указывать степень дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность (ДН) - неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. По скорости развития различают острую и хроническую ДН.

Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения и кислотно­ щелочного состояния (КЩС) крови. Классификация ОДН по степени тяжести основана на газометрических показателях (Табл. 5).

Таблица 5. Классификация острой дыхательной недостаточности по степени тяжести

Примечание. РаОг - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, БрОг - насыщение гемоглобина крови кислородом

Хроническая ДН (ХДН) развивается в течение месяцев или лет. Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам, среди которых полицитемия, повышение сердечного выброса, задержка почками бикарбонатов (приводящая к коррекции респираторного ацидоза). ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН - так называемая "ОДН на фоне ХДН". БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, а основным клиническим проявлением — частично или полностью обратимая (спонтанно или в результате лечения) обструкция вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов, сопровождающиеся характерной аускультативной картиной в виде удлинения выдоха и сухих высокотональных хрипов над всей поверхностью грудной клетки, обычно дистанционных, т.е. слышимых на расстоянии. Определение параметров функции внешнего дыхания во время приступа (обострения) выявляет обструктивный тип нарушения дыхания. Характерна динамичность этих нарушений в зависимости от лечения (облегчение затруднения дыхания, уменьшение вплоть до полного исчезновения сухих хрипов при аускультации, прироста показателей ФВД и ПСВ после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов (ВОЗ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)) или без него.

Характерными симптомами БА являются приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в груди и кашель. Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления Б А могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами. Течение Б А вариабельно по времени от длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией (под действием проводимого лечения или без него) до обострений с нарастающей одышкой, частотой приступов удушья, повышением потребности в симптоматической терапии и признаками дыхательной недостаточности.

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут существенно различаться у разных пациентов. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего - риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» (современная терминология - индуцированное ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительным препаратами (НПВП) респираторное заболевание) - прием НПВП, эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.

К факторам риска развития обострений относятся:

• симптомы неконтролируемой БА;

• ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;

• чрезмерное использование короткодействующих р2-агонистов (КДБА);

• низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного;

• значительные психологические или социально-экономические проблемы;

• внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;

• сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;

• эозинофилия мокроты или крови;

• беременность;

• наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.

Типичными клиническими симптомами БА у детей являются свистящие хрипы, кашель, одышка, часто усиливающиеся в ночное время или при пробуждении. При развитии обострения БА у детей появляется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание.

У детей младше пяти лет (особенно в возрасте от 0 до 2-х лет) могут отмечаться рецидивирующие эпизоды бронхиальной обструкции, проявляющиеся симптомами свистящего дыхания/свистящих хрипов (от англ. «/уЬее2т» - виззинг), которые сопровождаются кашлем, одышкой. Данные симптомы - довольно распространенное явление при острых респираторных инфекциях (ОРИ), поэтому не являются абсолютно патогномоничными в отношении диагноза БА для детей этой возрастной группы. Подтвердить ограничение воздушного потока или провести пробу с бронходилататором (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы КОЗ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) у детей раннего возраста зачастую невозможно, что также затрудняет постановку диагноза. Такие эпизоды бронхиальной обструкции - фенотип свистящего дыхания («/уЬее2Ш»), - могут быть классифицированы на основании симптоматики (клинической картины) и временного фактора.

С учетом особенностей симптоматики выделены:

периодические эпизоды свистящего дыхания, ассоциированные с ОРИ, когда в остальное время симптомы полностью отсутствуют;

мулътитриггерные эпизоды свистящего дыхания, когда помимо симптомов на фоне ОРИ свистящее дыхание может возникать во сне, при физической нагрузке, смехе, плаче и пр.

На основании временного фактора выделяют:

преходящие эпизоды свистящего дыхания, начало и исчезновение которого относится к возрасту до 3-х лет;

персистирующие эпизоды свистящего дыхания: симптомы впервые возникают в возрасте до 3 лет и сохраняются после 6-летнего возраста;

• с поздним началом: свистящие хрипы возникают после 3-х летнего возраста. Течение БАу подростков характеризуется:

• возможно частыми и длительными ремиссиями, во многом обусловленными возрастными особенностями (у лиц мужского пола в возрасте 14-20 лет наблюдается снижение синтеза специфических 1Е, повышение продукции тестостерона, стимулирующего функцию симпатоадреналовой системы, снижение гиперреактивности бронхов), при этом часто после ремиссии заболевания в подростковом возрасте, у взрослых течение заболевания ухудшается;

• особенности психоэмоционального статуса, нежелание постоянно применять препараты, недооценка тяжести болезни, курение (активное и пассивное, в т.ч. электронных сигарет) являются факторами, предрасполагающими к неконтролируемому течению БА.

Особенности течения БА у пожилых заключается в трудности диагностики (снижение восприятия одышки, снижение чувствительности инспираторных, главным образом, диафрагмальных проприорецепторов к изменениям объема легких, хеморецепторов к гипоксии), наличия сопутствующих заболеваний (течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии пациента), трудности исследования и интерпретации функции легких, низкая приверженность к терапии, трудности при выполнении техники ингаляции (нарушение координации - важно для ДАИ, низкий инспираторный поток - важно для ДПИ), необходимость тщательного выбора лекарственного средства с учетом возможных взаимодействий с препаратами сопутствующей терапии, оценкой потенциальных нежелательных явлений; частые обострения, высокий риск смерти.

Диагноз бронхиальной астмы устанавливается на основании анализа жалоб и анамнеза пациента, характера клинических симптомов, данных физикального обследования, функциональных методов обследования, результатов специфического аллергологического обследования, исключения других заболеваний, эффекта пробной терапии.

При диагностике бронхиальной астмы у детей следует учитывать клинические симптомы (наличие рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, связанного как с респираторными вирусными инфекциями, так и с другими триггерами), данные физикального обследования, наличие факторов риска развития бронхиальной астмы (отягощенный семейный анамнез, наличие других аллергических заболеваний у пациента, например, атопический дерматит, аллергический ринит) при исключении других возможных причин бронхиальной обструкции.

• наличие характерных жалоб: приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в груди и/или приступообразный кашель (у пациента имеется хотя бы одна из этих жалоб, особенно это касается взрослых);

• повторяющиеся эпизоды обратимой бронхиальной обструкции:

• подтвержденные врачом сухие высокотональные (свистящие) хрипы при аускультации, меняющие характер вплоть до полного исчезновения после применения бронхолитических и противовоспалительных средств;

• снижение ПСВ и/или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований) и положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 более 12% и 200 мл после применения бронхолитического средства);

• наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном; наличия других аллергических заболеваний (атопический дерматит; аллергический ринит, пищевая аллергия); наличие отягощенного семейного

аллергологического анамнеза; наличие положительных результатов аллергологического обследования (для атопической бронхиальной астмы);

• наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, вдыхании резких запахов, табачного дыма;

• эозинофилия периферической крови и/или мокроты, необъяснимые иными причинами;

• положительная динамика (улучшение состояния, улучшение показателей ПСВ и ОФВ1) на фоне пробной терапии низкодозными ИГКС в сочетании с КДБА или формотеролом по требованию и (возможно) ухудшение состояния на фоне ее отмены.

• 1 " наличие всех критериев - не обязательно для установления диагноза «Бронхиальная астма»

Комментарии: согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии с шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР), что для многих рекомендаций будет иметь низкий уровень по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза, определения фенотипа БА и выбора тактики лечения.

Диагностика астмы у детей раннего возраста представляет определенные трудности ввиду сложности сбора анамнеза, возможно неправильной интерпретацией звуков, издаваемых ребенком при дыхании (свистящее дыхание/свистящие хрипы должны быть подтверждены специалистом), вариабельности бронхообструкции (в межприступный период при аускультации хрипы могут не выслушиваться), невозможностью проведения исследования функции внешнего дыхания (иногда дети даже старше 5 лет не способны адекватно выполнить команды при проведении исследования). При опросе родителей детей младше 5 лет для выявления клинических симптомов, позволяющих заподозрить наличие БА, следует уточнять наличие проявлений как на фоне ОРИ, так и между эпизодами респираторных инфекций, а также наследственную отягощенность и данные аллергоанамнеза. При сборе анамнеза следует выявить весь спектр проявлений за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель.

Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА, см. Приложение Б.

• Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на БА, так и при установленном диагнозе проводить сбор анамнеза и жалоб при болезнях верхних дыхательных путей и сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях легких и бронхов с целью подтверждения диагноза, определения степени тяжести и выявления факторов, которые могут повлиять иа выбор тактики лечения.

УУР С · УДД 5

Комментарии: характерными являются приступы затруднения дыхания, удушья, свистящее дыхание, одышка, кашель, ощущение заложенности в грудной клетке. Наличие всех симптомов не обязательно. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергически ринит, пищевая аллергия) у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений с учетом основных клинических признаков, повышающих вероятность наличия БА у пациента.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие типичного симптомокомплекса: повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами (такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д.; физической нагрузкой, стрессом) и проявляющиеся в основном ночью или ранним утром. Важным клиническим маркером БА является исчезновение симптомов спонтанно или после применения лекарственной терапии.

У детей старше 5 лет наличие свистящего дыхания, одышка, кашель, затруднение дыхания являются ключевыми симптомами БА. Повторные свистящие хрипы, в особенности подтвержденные врачом во время аускультации и отраженные в медицинской документации, являются наиболее значимым маркером. Однако, не следует устанавливать диагноз БА, опираясь только лишь па наличие вышеуказанных симптомов у ребенка. Начичие симптомов уточняют как на фоне ОРИ, так и вне ее. Предположить диагноз БА у детей младше 5 лет могут помочь вопросы, суммированные в Приложении Г7.

Для детей младшего возраста с БА, в том числе плохо контролируемой в отсутствии диагноза и терапии, физическая активность является очень важным провоцирующим фактором появления симптомов, при воздействии которого ребенок начинает ограничивать себя в повседневной деятельности (движение, игры), становится раздражительным, быстро утомляется.

Для детей младше 5 лет диагноз БА наиболее вероятен при наличии клинических признаков, указанных в Приложении Б, а также если в течение 2-3-х месячного курса низкодозной терапии ИГКС в сочетании с КДБА по требованию наступает клиническое улучшение, а при отмене терапии — ухудшение состояния. При этом должны быть исключены альтернативные заболевания.

• Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на БА, так н при установленном диагнозе проводить физикальное обследование, включающее оценку общего состояния, визуальное исследование верхних дыхательных путей, визуальный осмотр терапевтический и аускультацию терапевтическую с целью определения клинико-дннамнческих особенностей заболевания, выявления признаков сопутствующей патологии и создания ориентиров в определении тяжести состояния.

УУР С · УДД 5 Комментарии: в случае тяжелого обострения при физикальном осмотре можно выявить признаки дыхательной недостаточности: шумное дыхание с дистантными свистящими хрипами, вынужденное положение (ортопноэ), тахипноэ, диффузный цианоз, в акте дыхания участвуют дополнительные группы мышц. Аускультативно дыхание может быть ослабленным вплоть до «немого легкого» (вследствие генерализованного бронхоспазма и закупорки просвета мелких бронхов вязким секретом), выслушиваются сухие высокотональные (свистящие) хрипы, которые у ряда пациентов могут выслушиваться только при форсированном выдохе. Однако, такие изменения со стороны дыхательной системы могут отсутствовать (в межприступный период, при адекватном контроле над симптомами астмы). При осмотре также можно выявить характерные признаки аллергического ринита или полипоза носа (затруднение носового дыхания; приоткрытый рот).

Следует помнить, что одышка, выявленная при осмотре, может быть обусловлена не только астмой, но и обструкцией на уровне верхних дыхательных путей, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, преимущественно у взрослых), а у детей - возникать при респираторной инфекции, трахеомаляции или при аспирации инородного тела. Крепитация и влажные хрипы не характерны для БА, но не исключены при наличии БА и сопутствующей иной патологии нилсних дыхательных путей (острый бронхит, острая пневмония и др.).

• Рекомендуется пациентам при тяжелом обострении БА и признаках острой дыхательной недостаточности (8р02 менее 90%) осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный не позднее 30 минут от момента поступления в стационар.

• УУР С · УДД 5

• Рекомендуется всем пациентам при первичном обращении исходно, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 3 мес при диспансерном наблюдении оценить уровень контроля над симптомами астмы с помощью специализированных опросников (Приложение Г1-Г4) с целью определения степени тяжести, а в динамике - с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения.

УУР С · УДД 5

Комментарии: современные подходы к ведению пациентов с БА требуют обязательной оценки уровня контроля над симптомами, риска развития обострений (в том числе тяжелых), необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов от лекарственных препаратов, с гжелью определения эффективности терапии и выявления потребности в ее коррекции.

Использование валидированных опросников (Пртожения Г1-Г4) дает возможность врачу установить на приеме уровень контроля над БА у пациентов различных возрастных групп:

• Тест по контролю над астмой (АСТ, А(Ьта соп(го1 1е81) - инструмент для оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет (Приложение Г1);

• Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ, СЫШгеп а$1Ьта соп(го1 1е$() - инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет с отдельными разделами вопросов для ребенка и родителей/опекунов (Приложение Г2);

• Опросник по контролю симптомов астмы (АС<2-5, АзИипа соп*го1 сщезйоппаше) - инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше (Приложение ГЗ);

• Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (ТКАСК, Тез Гог Кезр1гаогу аш! АзШ та Сопго1 т КМз) - инструмент для оценки контроля БА у детей до 5 лет (Приложение Г4).

Комментарии: У пациентов, получающих в соответствии со ступенчатой терапией комбинацию низкой дозы будесонид+формотерол по потребности, при оценке уровня контроля следует учитывать частоту применения лекарственного препарата и принимать ее во внимание при рассмотрении вопроса о необходимости коррекции дозы ИГКС, даже если риск обострения БА значительно ниже, чем при использовании КДБА для снятия симптомов.

При выявлении недостаточного/отсутствия контроля над симптомами астмы необходимо проверить приверженность пациента к терапии (соблюдает ли он режим и дозы ранее назначенного лечения), правильность техники использования ингалятора, наличие факторов риска (например, продолжающееся воздействие причинно-значимого аллергена, табачного дыма, применение бета-адреноблокаторов и других препаратов, которые могут оказывать влияние на контроль БА).

• Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения.

УУР С · УДД 5

• Комментарии: Повышение уровня эозинофипов возможно в период обострения

• БА. Вместе с тем эозинофшия периферической крови может иметь другие причины

(паразитарные инвазии, грибковая инфекция и др.), а уровень эозинофшов до 450 кл/мкл является вариантом нормы. Нормальный уровень эозинофшов периферической крови не является доказательством отсутствия БА. Необходимо также учитывать, что на данный параметр влияет прием некоторых медикаментов (прием антигистаминных средств системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов (КОЗВС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов) и системных глюкокортикостероидов (Н02АВ: Глюкокортикоиды), терапия анти-ИЛ5 и анти-ИЛ5К моноклональными антителами может приводить к снижению уровня эозинофшии периферической крови). Повышение уровня маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) является поводом для поиска очага инфекционного воспаления (инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония и др.). Низкий уровень гемоглобина может свидетельствовать о железодефицитной анемии, одним из симптомов которой, также как и для БА, является одышка. Повышение уровня гемоглобина может наблюдаться при ХДН, носит компенсаторный характер на фоне хронической гипоксемии, ассоциировано с вторичным эритроцитозом и гипервязкостью, которые могут нарушать микроциркуляцию и ухудшать течение заболевания.

Частота исследования в динамике определяется индивидуально.

Эозинофжы периферической крови в настоящее время используют такэюе в качестве биомаркера при определении фенотипа БА (косвенный показатель эозинофшьного воспаления дыхательных путей), индикатора ответа на терапию ИГКС, СГКС и ГИБП. Характерными биомаркерами эозинофшьного эндотипа тяжелой бронхишьной астмы (ТБА) на сегодняшний день принято считать: количество эозинофшов в периферической крови > 150 кл/мкл и/ши количество эозинофшов в мокроте > 3%, и/ши уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (РеЫО) > 20 ррЪ. При этом необходимо учитывать, что применение системных глюкокортикостероидов (Н02АВ: Глюкокортикоиды) и анти-ИЛ5 и, особенно, анти-ИЛ5К (ШЗВХ «Прочие средства системного действия для леченш обструктивных заболеваний дыхательных путей») приводит к резкому и продолжительному снижению количества эозинофшов. В данном случае подтверэ/сдение эозинофшьного типа воспаления проводится ретроспективно, при наличии анамнестических данных до примененш этих классов препаратов. В свою очередь, крайне высокий уровень эозинофшии (более 1500 кл/мкл) требует исключенш иных причин (наличия эозинофшьного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА), гиперэозинофшьного синдрома, и др. вариантов онкопатологии, аллергического бронхолегочного аспергшеза (АБЛА) и др.).

В свою очередь, применение анти-ИЛ4Р моноклональных антител (дупилумаб, Н11АН «Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов») может приводить к росту количества оозинофилов периферической крови, в большинстве случаев клинически незначимому. Однако, с учетом хоть и очень редких, но описанных случаев стремительного роста количества оозинофилов до крайне высоких значений (выше 5000 кл/мкл), в процессе терапии дупилумабом необходимо регулярно мониторировать уровень оозинофилов периферической крови с оценкой клинических исходов.

Необходимо учитывать возрастные особенности, так, если у взрослых пациентов с БА периферическая оозинофилия и оозинофилия дыхательных путей коррелируют между собой, то у детей, в особенности дошкольного возраста, согласно проведенному исследованию при абсолютном значении оозинофилов менее 100 кл/мл может отмечаться выраженное воспаление дыхательных путей, в то э/се время оозинофилия может диагностироваться у некоторых здоровых детей. Также, для детской популяции в числе причин оозинофилии периферической крови чаще, чем у взрослых, выявляются различные паразитарные инфекции (аскаридоз, анизакидоз, токсокароз, стронгиллоидоз и др. (с учетом ондемичности региона проживания и пищевых привычек), для диагностики которых возможно выполнение молекулярно-биологического исследования фекалий на соответствующего возбудителя (Молекулярно-биологическое исследование фекалий на аскариды (Азсаггз ЫтЪпсоШез), Молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителя описторхоза (ОрШНогсМз /еПпеш) Молекулярно­ биологическое исследование фекалий на возбудителя стронгиллоидоза (81гопу1оШез з(егсогаШ)), определение ДНК соответствующего возбудителя в фекалиях методом ПЦР (Определение ДНК аскарид (Азсапз 1итЪпсоШез) в фекалиях методом ПЦР, Определение ДНК возбудителя описторхоза (ОрШНогсЫз /еИпеиз) в фекалиях методом ПЦР, Определение ДНК возбудителя стронгиллоидоза (8(гопуу1ок1е$ МегсогаИз) в фекалиях методом ПЦР), а также выявление антител классов ДЕ, ДМ, ДО к данным возбудителям (Определение антител к токсокаре собак (Тохосага сатз) в крови, Определение антител к возбудителю описторхоза (ОрШНогсЫз /еПпеиз) в крови Определение антител к аскаридам (Азсапз 1итЪпсоШез) Определение антител к возбудителям стронгиллоидоза ($1гопру1оШез з1егсогаИз).

• Рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты пациентам с гиперпродукцией мокроты или в период тяжелого обострения БА

и перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапин с целью выявления эозннофилии мокроты, или выявления маркеров инфекционного воспаления, или обнаружения мицелия грибов с целью определения фенотипа БА, дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.

УУР В · УДД 1

Комментарии: оозинофилия мокроты >3% является одним из биомаркеров эозинофильного воспаления (см. комментарий выше), характерного наряду с другими признаками для эозинофильного фенотипа БА. Вместе с тем эозинофилия мокроты может иметь другие причины (ЭГПА, АБЛА, микозы). У пациентов, получающих ИГКС в качестве базисной терапии, сохраняющаяся высокая эозинофилия мокроты (50-70% и более) свидетельствует о недостаточном эффекте ИГКС (возможно в результате неправильного использования устройства для ингаляции или низкого комплаенса), а также является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск последующих обострений.

• Рекомендуется исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови пациентам при установке диагноза БА, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии с целью определения фенотипа заболевания, а также для определения показаний (в случае необходимости) к терапии омализумабом, определения его терапевтической дозы и выбора режима терапии.

УУР С · УДД 4 Комментарии: Нормальный или повышенный уровень общего 1Е в сыворотке крови не является доказательством отсутствия или наличия аллергического заболевания, в том числе аллергического (атопического) фенотипа БА. Нормальный уровень общего 1Е может сочетаться с повышенным уровнем специфических 1$Е к причинно-значимым аллергенам, в то же время повышенный уровень общего 1уЕ может наблюдаться в отсутствии сенсибилизации и атопии (иными причинами повышенного уровня общего 1уЕ могут быть паразитарная инвазия, грибковая инфекция, онкопатология, гипер-1Е синдром и др.).

Эффект омализумаба** реализуется при максимальном связывании свободного 1уЕ. Расчет дозы омализумаба и определение режима терапии осуществляют индивидуально, при наличии показаний, в зависимости от массы тела и исходного (до первого введения омализумаба**) уровня общего 1Е.

• Рекомендуется исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови (определение уровня аллерген-специфических 1Е антител) пациентам при первичной диагностике БА, в процессе динамического наблюдения и при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожно'го тестирования (Накожные исследования реакции на аллергены), сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования с целью подтверждения аллергического фенотипа БА, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

УУР С · УДД 5

Комментарии: Определение уровня аллерген-специфических 1Е антител в сыворотке (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки (например, в период обострения аллергического заболевания ичи наличии иных противопоказаний), отсутствии необходимых диагностических аллергенов. Отчет по тесту выглядит как количественный результат и считается позитивным при значении > 0.70 Ш/1.

При динамическом наблюдении в течение года возможно повторное проведение исследования при подозрении на появление новой клинически значимой сенсибилизации.

Интерпретация полученных результатов аллергообследования проводится в сопоставлении с данными анамнеза и клинической картиной, так как сенсибилизация может быть клинически значимой ичи латентной.

Наличие сенсибилизации к аллергенам у ребенка с эпизодами бронхиальной обструкции является надежным прогностическими признаком развития БА в дальнейшем.

Сенсибилизация к аэроаллергенам наблюдается у большинства детей с БА в возрасте старше 3-х лет. Однако нормальные показатели специфических 1$Е к распространенным аэроаллергенам не исключают диагноза БА.

• Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови (парциального напряжения кислорода - Ра02; парциального напряжения углекислого газа - РаС02; рН и уровень бикарбонатов (НСОЗ-) в артериальной крови в период тяжелого обострения БА, сопровождающегося развитием тяжелой дыхательной недостаточности для оценки рисков исходов, объективного понимания целесообразности оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких.

• УУР С · УДД 4 Комментарии: требуется динамическое исследование данных показателей для контроля состояния и оценки эффективности проводимой терапии.

• Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов А, М, С в крови пациентам с БА, часто страдающим повторными бактериальными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (гнойные риносинуситы, отиты, бронхиты, пневмонии) для выявления нарушений со стороны гуморального звена иммунитета.

• УУР С · УДД 5

Комментарии: Иммунодефициты (как первичные, что наиболее характерно для детской популяции, так и вторичные) с преимущественным нарушением синтеза антител проявляются рецидивирующими инфекциями органов дыхания с повышенной чувствительностью к инкапсулированным бактериям, торпидностъю к стандартным схемам антибиотикотерапии, в конечном итоге приводящим к структурным изменениям легочной ткани (бронхоэктазы, пневмосклероз, пневмофиброз). Раннее выявление нарушений синтеза антител при соответствующей клинической картине и других диагностических критериях может свидетельствовать о наличии первичного или вторичного иммунодефицита с преимущественной недостаточностью синтеза антител, оценить целесообразность проведения заместительной терапии препаратами иммуноглобулина человека нормального с целью снижения рисков повторных инфекций и нежелательных исходов [64—66]. Кратность исследования определяется индивидуально.

• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови пациентам с тяжелым обострением БА, особенно у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, перед назначением кортикостероидов системного действия (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды)) и в дальнейшем в ходе лечения для оценки

Комментарии: Кортикостероиды системного действия (группа АТХ Н02ЛВ: Глюкокортикоиды)) имеют широкий перечень побочных реакций, в том числе повышение уровня глюкозы. Пациентам с сопутствующим сахарным диабетом и факторами риска его развития (нарушение толерантности к углеводам) очень важно контролировать уровень глюкозы крови во время лечения глюкокортикоидами. Возможно, это потребует дополнительного назначения сахароснижающих препаратов (группа АТХ А 10: Препараты для лечения сахарного диабета) или увеличения дозировок ранее назначенных. Кратность выполнения определяется индивидуально.

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения дополнительных исследований (по показаниям, с учетом жалоб и клинической картины): исследование уровня свободного трийодтиронина (СТЗ в крови), исследование уровня свободного тироксина (СТ4) в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня общего кортизола в крови, исследование уровня свободного кортизола в моче, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, антинейтрофильных цитоплазматических антител (Определение маркеров А1ЧСАассоциированных васкулитов: РКЗ (с-А1ЧСА), МПО (р-А1ЧСА)), определения концентрации Д-димера в крови, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на мицелиальные грибы с целью проведения дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с другой патологией, или в случае неконтролируемого течения тяжелой бронхиальной астмы (при сохранении высокого комплаенса) для выявления сопутствующих заболеваний, утяжеляющих течение основного.

• УУР С · УДД 5

Комментарии: Перечень исследований может быть дополнен в зависимости от клинической ситуации.

• Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии н в продолжении проведения таргетной терапии - для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике - с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфнческой иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфнческой иммунотерапии.

УУР С · УДД 5

Комментарии: Основные показатели спирометрии, оцениваемые в клинической практике при диагностике Б А: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), э/сизненная емкость легких (ЖЕЛ) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Генслара) или ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно), являющиеся диагностическими при бронхиальной обструкции. Сужение дыхательных путей приводит к падению скорости воздушного потока из-за возросшего бронхиального сопротивления, что функционально проявляется уменьшением скоростных параметров форсированного выдоха. Из всех показателей наиболее важным является ОФВ1, поскольку его измерение стандартизовано наилучшим образом, и он в меньшей степени, нежели другие характеристики форсированного выдоха, зависит от приложенного усилия.

Так, физиологическим определением обструкции воздушного потока является уменьшение отношения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), что приводит к снижению отношений ОФВ1/ЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70%. По уроню отклонения ОФВ1 от должных величин оценивают степени тяжести обструктивных нарушений. В качестве фиксированного значения для нижней границы нормальных значений ФЖЕЛ и ОФВ1 практика использования 80 % от должных величин (д. в.) приемлема у детей. Однако в таком случае возможны существенные ошибки при интерпретации функции легких у взрослых, поскольку ОФВ1 также зависит от величины ЖЕЛ. При этом снижение ОФВ1 более 80% от д.в. с одновременным снижением ИТ (менее 70%) с большей долей вероятности будет свидетельствовать об обструктивных нарушениях.

Поскольку у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких ФЖЕЛ может быть существенно меньше ЖЕЛ, для диагностики обструктивных нарушений предпочтительнее использовать отношение 0ФВ1/ЖЕЛ, измеренной при спокойном дыхании. У взрослого дарового человека это соотношение составляет 75-85 %. У детей 0ФВ1/ФЖЕЛ в норме около 90% (за счет высокой скорости воздушных потоков). В связи с трудностями воспроизведения форсированного выдоха, показатель 0ФВ1/ФЖЕЛ не является столь надежным критерием бронхиальной обструкции у детей в сравнении со взрослыми.

Дети младше 5 лет, как правило, не способны выполнять воспроизводимые маневры с форсированным выдохом, поэтому функциональное исследование легких (в том числе проведение бронходилятационного теста - Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы КОЗ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для данной возрастной группы пациентов не имеет большого диагностического значения.

К интерпретации результатов функционального исследования долэ/сны применяться принципы клинического принятия решения, где вероятность болезни после проведения исследования оценивается с учетом вероятности болезни до исследования, его качества, вероятности ложноположителъной и ложноотрицательной интерпретации, и, наконец, непосредственно результатов исследования и должных значений. Так, у пациента с БА в межприступный период, после применения бронхолитических средств, либо в результате достижения контроля БА за счет адекватно подобранной терапии показатели ФВД могут быть в пределах нормы. Таким образом, нормальные показатели спирометрии не исключают диагноз БА.

Повторные исследования функции легких наиболее информативны, чем единичное исследование. Показатели легочной функции при БА у одного и того же пациента могут варьировать - от нормальных до выраженных обструктивных. Чем хуже контролируется БА, тем больше выражена вариабельность легочной функции. Обратимость бронхиальной обструкции можно зафиксировать при устойчивом улучшении показателей легочной функции на фоне нескольких дней/недель терапии ИГКС или другими противовоспалительнымии препаратами (группа АТХМО 1 А: Нестероидные противовоспалительные и противоревматические.препараты)_.

Критерии подтверждения обструкции и ее вариабельности при диагностике бронхиальной астмы см. Приложение Б.

Одним из противопоказаний для проведения АСИТявляется снижение 0ФВ1 менее 70% от д.в. следовательно, спирометрия в обязательном порядке должна выполняться перед проведением АСИТ и в процессе лечения (при клиническом ухудшении для мониторинга состояния)_.

• Рекомендуется проведение бронходилятационного теста - спирометрии с фармакологической пробой (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы КОЗ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии - для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА - для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции.

УУР С · УДД 4.

Комментарии: Бронходилятационный тест считается положительным в случае прироста ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл от исходного значения.

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей при проведении данного теста применяются вне инструкции, но согласно методическим рекомендациям по проведению спирометрии. Для достижения максимально возможной бронходилятации рекомендуется использование КДБА, например, сальбуталюла в виде ДАИ для подростков (от 14 лет) и взрослых в максимальной разовой дозе 400 мкг (4 ингаляции по 100 мкг с интервалом 30 с, для детей от 5 до 14 лет)в разовой дозе 200 мкг (применение сальбутамола здесь вне инструкции, но согласно Федеральным методическим рекомендациям по проведению спирометрии) с соблюдением всех правил ингаляционной техники ДАИ, предпочтительнее (обязательно для детей) с помощью спейсера. Повторная спирометрия проводится через 15 мин. При использовании в качестве бронходилятатора антихолинепргического средства - Ыпратропия бромид - максимальная разовая доза для взрослых составляет 80 мкг (4 дозы по 20 мкг), или комбинации ипратропия бромид+фенотерол р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера детям от 6 до 12 лет 10 капель (0,5 мл), подросткам от 12 лет и взрослым 20 капель (1 мл) разводить в 3-4 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (<применение ипратропия бромида и комбинации ипратропия бромид+фенотерол здесь вне инструкции, но согласно Федеральным методическим рекомендациям по проведению спирометрии [72р. Повторная спирометрия в данном случае выполняется через 30 мин. При использовании небулайзеров необходимо помнить, что для разных типов небулайзеров могут потребоваться разные дозы бронходилататоров и время доставки. Для струйных небулайзеров 5 мг салъбутамола в ингаляционном растворе номинально эквивалентны ингаляции 400 мкг с помощью ДАИ, а 1 мг Ыпратропия бромида в ингаляционном растворе номинально эквивалентен ингаляции 80 мкг с помощью ДАИ.

У пациентов с исходными нормальными показателями ОФВ1 (более 80% от д. в.) прирост по абсолютным значениям на 200 мл и более, но не достигающим 12% в относительном измерении (но хотя бы более 10%) при соответствии анамнезу и клинической картине может быть расценен как положительный (прирост после применения бронходилятатора в пределах естественной вариабельности 0ФВ1 и ФЖЕЛ - 150 мл и 8% - не может расцениваться как полоэюительный тест; чем выше разница с исходными показателями, тем более достоверным считается наличие вариабельной обструкции, характерной для астмы).

Отрицательный бронходилятационный тест не исключает диагноз БА, может наблюдаться как при тяжелом обострении, так и у пациентов с длительной стойкой ремиссией (при исходных максимальных показателях 0ФВ1 >100% от д. в.), либо в результате длительного лечения ИГКС.

Возможные критерии вариабельности обструкции при диагностике бронхиальной астмы см. Приложениие Б.

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой (исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой) пациентам старше 12 лет с подозрением на БА при нормальных исходных показателях спирометрии и отрицательном бронходилятационном тесте - для выявления (исключения) бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой

УУР С · УДД 3

Комментарии: Бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой считается положительным в случае снижения ОФВ1 не менее 10% (для взрослых) и 12% (для детей) от исходного значения. Согласно международным руководствам тест считается более специфичным для диагностики бронхиальной астмы, но менее чувствительным, чем тест с метахолином (не проводится в РФ в виду отсутствия зарегистрированного на территории РФ метахолина). Отрицательный бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой не исключает диагноз БА.

• Возможно проведение бронхоконстрикторного теста - спирометрии с фармакологической пробои (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных средств) пациентам старше 18 лет с подозрением на БА при нормальных исходных показателях спирометрии, отрицательном бронходилятационном тесте и отрицательном бронхоконстрикторном тесте с физической нагрузкой - для выявления бронхиальной гиперреактивности.

УУР С · УДД 5 Комментарии: Обычно выявление бронхиальной гиперреактивности основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию вещества (в том числе в повышающихся концентрациях), вызывающего бронхоконстрикцию (например, #4,5% раствора натрия хлорида). Согласно международным руководствам рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с метахолином, что невозможно в РФ ввиду отсутствия зарегистрированного на территории РФ метахолина. Возможно проведение теста с #4,5% растовром натрия хлорида, который не имеет такого показания согласно инструкции). Исследование с #4,5% раствором натрия хлорида (приготовленного массо­ объемным способом в условиях аптеки, лицензированной для отпуска готовых лекарственных форм: 4,5 г субстанции натрия хлорида растворяют в 100 мл воды для инъекций, закупоривают) проводят с использованием небулайзера компрессионного типа. Ингаляционное воздействие #4,5% раствором натрия хлорида (спокойное дыхание с зажимом для носа) проводят последовательно, в течение 0,5; 1; 2; 4; 8 мин (суммарное время - 15,5 минут). Через 1 мин после каждой ингаляции проводят измерение ОФВ1 (2 попытки, фиксируя лучший результат), после которого делают 2х-минутный перерыв. Тест считается положительным при снижении показателя ОФВ1 на 15% и более (тест останавливают); при снижении ОФВ на 10% между двумя последовательными измерениями воздействие повторяют. При отсутствии изменений после 15,5 мин воздействия #4,5% раствором натрия хлорида провокационный тест считается отрицательным. Бронхоконстрикторные тесты обладают ограниченной специфичностью при постановке диагноза БА так как гиперреактивность дыхательных путей может встречаться у пациентов с аллергическим ринитом, муковисцидозом, бронхолегочной дисплазией и ХОБЛ. Отрицательный бронхоконстрикторный тест не исключает диагноз БА.

• Рекомендуется проведение пнкфлоуметрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии при установке диагноза БА - для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока, при диспансерном наблюдении -для оценки контроля и выявления рисков обострения.

УУР С · УДД 5

Комментарии: вариабельность воздушного потока определяется при наличии разницы между средними суточными показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) при двукратном (утром и вечером) измерении. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>13% у детей и > 20% у взрослых) подтверждает диагноз бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести течения болезни. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальная астма, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ИГКС._. Многими исследователями была выявлена корреляция между значениями утреннего ПСВ и ОФВ1, полученного при спирометрии. Пикфлоуметрия не может заменить спирометрию, но неоценима для ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях при длительном наблюдении и лечении БА. Увеличение среднесуточных колебаний ПСВ на >30% или сниэ/сение индивидуального лучшего показателя на >20% свидетельствует об ухудшении контроля БА и повышенном риске обострения.

В некоторых работах описывается проведение осциллометрии импульсной или бронхофонографии пациентам младше 5 лет с подозрением на БА с целью выявления бронхиальной обструкции.

• Рекомендуется рассмотреть возможность определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (Ге1ЧО) пациентам старше 5 лет при установке диагноза и определения фенотипа БА - для выявления признаков эозинофильного воспаления дыхательных путей, при дальнейшем наблюдении с

Комментарии: Уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (РеИО) >20-25 ррЬ, наряду с эозинофилией мокроты и эозинофилией периферической крови, является характерным биомаркером активного эозинофильного воспаления. Повышенный уровень РеИО ассоциирован с хорошим и быстрым ответом на ИГКС. У детей дошкольного возраста с рецидивирующими эпизодами кашля и свистящего дыхания повышенный уровень РеЫО, зафиксированный в сроки более 4 недель после перенесенной ОРИ, может быть рассмотрен как один из предикторов развития БА.

• Рекомендуется проведение пульсоксиметрии всем пациентам с БА при обострении для выявления степени дыхательной недостаточности.

• УУР С · УДД 5

• Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.

• УУР С · УДД 5

• Рекомендуется рассмотреть проведение бронхоскопии пациентам с тяжелым торпидным к традиционной терапии течением БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.

УУР С · УДД 5

• Рекомендуется проведение эзофагогастроскопии пациентам с установленным ранее диагнозом БА при наличии жалоб и симптомов гастро-эзофагального

рефлюкса с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики.

УУР С · УДД 5

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных пациентам при установке диагноза БА и с ранее установленным диагнозом при обострении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, и проведения дифференциальной диагностики с кардиопатологией.

• УУР С · УДД 5

Проведение аллергообследования необходимо для подтверждения аллергической природы бронхиальной астмы, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом кожного тестирования с небактериалъными аллергенами (Накожные исследования реакции на аллергены) и/или определения уровня специфических 1%Е в сыворотке крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), см. главу 2.3. Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащенностью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению кожного тестирования.

• Рекомендуется проводить кожные тесты с аллергенами (накожные исследования реакции на аллергены) пациентам старше 5 лет при отсутствии противопоказаний к тестированию при первичной диагностике БА и в процессе динамического наблюдения с целью подтверждения аллергического фенотипа БА, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

УУР С · УДД 5

Комментарии: Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог-иммунолог. Наиболее часто применяют рпск-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты тестирования с аллергенами соотносят с результатами отрицательного и положительного тест-контроля. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными, имеют противопоказания. На достоверность результатов могут влиять ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, прием системных глюкокортикостероиды (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды), антигистаминных средств системного действия, психотропных средств (группа АТХ N05: Психотропные средства) - снижают кожную чувствительность, дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицателъиый результат) и др. При динамическом наблюдении в течение года возможно повторное проведение исследования при подозрении на появление новой клинически значимой сенсибшизации.

Диагностическое тестирование профессиональной БА рекомендуется проводить с учетом основных ее фенотипов (Прилоэ/сение Б7): аллергическая астма (от воздействия высоко- или низкомолекулярных сенситизаторов) и/или ирритативная — неаллергическая астма (от воздействия веществ токсического и раздражающего действия)_.

Диагностику профессиональной астмы рекомендуется проводить в 3 основных этапа:

1 этап - верификация диагноза БА;

2 этап -установление причинно-следственной связи меэ/сду развитием симптомов БА и условиями труда;

3 этап - выявление специфического агента или комплекса факторов развития профессоиналъной БА.

«Золотым стандартом» диагностики ПБА являются:

• анкетный скрининг; иммунологические тесты т у/уо и т \ч1го с предполагаемыми производственными агентами;

мониторинг ПСВ (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) в условиях экспозиции и элиминации факторов производственной среды;

специфический бронхопровокационный тест (Исследование дыхательных объемов с применением аэрозолей, присутствующих на рабочем месте) с модификацией экспозиции производственных агентов [ИЗ]. Согласно международным руководствам рекомендуется проведение исследование с бронхоконстриктором (ацетилхолиновый/метахолиновый тест) как альтернатива теста специфической бронхопровокации, что невозможно в РФ ввиду того, что метахолн не зарегистрирован на территории РФ.

• Рекомендуется проводить мониторинг пиковой скорости выдоха (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) в условиях экспозиции и элиминации факторов производственной среды: не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период пациентам с подозрением на наличие профессиоаналышй астмы с целью диагностики и подтверждения диагноза.

УУР С · УДД 5

• Рекомендуется проводить специфический бронхопровокационный тест (Исследование дыхательных объемов с применением аэрозолей, присутствующих на рабочем месте) с модификацией экспозиции производственных агентов пациентам с подозрением на наличие профессиоаналыюй астмы с целью диагностики и подтверждения диагноза.

УУР С · УДД 5

Комментарии: Тест рекомендуется проводить только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при отсутствии возможности подтвердить диагноз профессиональной астмы другими методами. Исследование проводят в первые часы после рабочей смены и в первый день после продолжительного перерыва в работе. Результаты теста, как правило, коррелируют с дозой тестированных веществ и ухудшением течент БА на рабочем месте. Отсутствие бронхиальной гиперреактивности не позволяет исключить диагноз профессиональной БА.

Для уточнения наличия бронхиальной гипервосприимчивости к профессиональным факторам, показано повторное проведение теста в периоды элиминации агентов (после 7-14 дневного перерыва в работе).

Обследование и освидетельствование пациентов при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), поступлении на военную службу по контракту и в военно-учебные заведения, а также у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву ши по контракту на предмет выявления ограничений к прохождению военной службы регламентировано Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 23.11.2023) "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" и, относительно БА, согласно Табл. 6.

Таблица 6. Категории годности к военной службе у пациентов, страдающих БА

Примечания: I графа — граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, и др. II графа - военнослужащие, не имеющие воинского звания офицера, проходящие ши прошедшие военную службу по призыву и др. III графа - граждане, проходящие ши прошедшие военную службу по контракту, офицеры запаса (подробнее данные категории см. Положение о военно-врачебной службе). Категории годности к военной службе: Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе.

Основополагающим является сбор и анализ медицинской документации, сбор жалоб и анамнеза, проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков), бронходилятационного теста, и, при необходимости, бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой. Следует учитывать физиологические особенности течения БА и частую спонтанную ремиссию в пубертатном периоде, ассоциированную с нормальным показателями при исследовании функции внешнего дыхания. Нормальные исходные показатели ФВД, отрицательные

46 бронхолитические и бронхоконстрикторные тесты при наличии медицинской документации о ранее установленном диагнозе БА не являются основанием для снятия диагноза БА.

Освидетельствование при впервые выявленных признаках БА проводится только после обследования в стационарных условиях. При наличии БА, подтвержденной медицинскими документами о лечении в стационарных условиях и обращениях за медицинской помощью, заключение о категории годности к военной службе граждан, освидетелъствуемых по графам I, II, III расписания болезней (за исключением военнослужащих, проходящих военную службу по призыву), может быть вынесено без обследования в стационарных условиях. При отсутствии документального подтверждения анамнеза заболевания верифицирующими тестами диагноза бронхиальной астмы при стойкой ремиссии являются фармакологические и (или) физические броихопровокациониые тесты {исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов и исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой).

Дифференциальную диагностику БА у детей младше 5 лет рекомендовано проводить со следующими заболеваниями: рецидивирующие респираторные инфекции, гастроэзофагальный рефлюкс, коклюш, аспирация инородного тела, персистирующий бактериальный бронхит, врожденные структурные аномалии (например, трахеомаляция, врожденная бронхогенная киста), туберкулез, кистозный фиброз, врожденные пороки сердца, первичная цилиарная дискинезия, сосудистое кольцо, бронхолегочная дисплазия, первичный иммунодефицит, ларингеальная дисфункция. У детей старше 6 лет, кроме вышеуказанных, также с индуцированной ларингеальной обструкцией, гипервентшяцией, дисфункциональным дыханием, дефицитом алъфа1антитрипсина, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА). У лиц старше 18 лет, кроме вышеуказанных: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), гиперэозинофильный синдром, аллергический бронхолегочный аспергшез (АБЛА), тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, интерстициальные заболевания легких, центральная обструкция дыхательных путей, кашель, связанный с приемом лекарств (например, ингибиторов АПФ). Типичные проявления некоторых патологических процессов, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику предоставлены в Приложении Б.

В диагнозе должны быть указаны:

• этиология (если установлена);

• степень тяжести;

• уровень контроля;

• степень дыхательной недостаточности;

• сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;

• при наличии - обострение с указанием его степени тяжести.

Примеры формулировок диагноза:

Бронхиальная астма, аллергическая, среднетяжелого течения, контролируемая. ДН Ост. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Бронхиальная астма, неаллергическая, эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДН Ост. Хронический полипозный риносинусит. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и противоревматических препаратов (НПВП).

Бронхиальная астма, аллергическая, средней тяжести, обострение средней тяжести. ДН I ст. Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).

Бронхиальная астма, смешанная (аспириновая, аллергическая), эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДН Ост. Аллергический ринит, персистриующее течение. Хронический рецидивирующий полипозный риносинусит. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Бронхиальная астма, неаллергическая (аспириновая), гормонозависимая, тяжелого течения, с поздним началом, неконтролируемая. ДН Ост. Хронический полипозный риносинусит. Ожирение III ст. Распространенный остеопороз, компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника.

Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом со смешанной растительной пылью, аллергическая, персистирующая, средней тяжести, частично контролируемая. ДН 1ст. Профессиональный аллергический ринит. Гиперчувствительность к зерновой и мучной пыли (альфа-амилаза).

Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом с токсическими веществами, неаллергическая ирритативная, легкая персистирующая, частично контролируемая, ДН Ост.

Дифференциальный диагноз астмы у взрослых, подростков и детей 6-11 лет

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет

КДБА: Уменьшать по потребности

КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: Продолжить прием повышенной дозы от 1-2 недель до 3 мес в зависимости от конкретной ситуации

ФАКТОРЫ РИСКА- оценить и исключить устраняемые факторы риска, которые способствуют развитию обострений, включая технику ингаляции и комплайенс (детально см. рис.2)

ОЦЕНИТЬ ПЛАН ДЕЙСТВИЙ: Имевшийся план был понятен пациенту? Использовался правильно? Требует модификации?

Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе

Оценить состояние с измерением ФВД у всех пациентов через час от начала терапии

План действий при обострении БА для взрослых и подростков

1 Максимальная суточная доза для взрослых и подростков составляет 12 ингаляций будесонида+формотерол (по фор.мотеролу** 54 мкг) или 8 ингаляций беклометазон+формотерол (48 мкг формотерола).**

Для детей в возрасте от 6 до 11 лет, получающих терапию в режиме единого ингалятора максимальная суточная доза будесонид+формотерол составляет 8 ингаляций.

В РФ режим единого ингалятора зарегистрирован для детей с 12 лет, таким образом, назначение в режиме по потребности для детей от б до 11 лет - о//1аЬе1

План действий при обострении БА для детей младше 5 лет

1. При появлении признаков обострения начать с 200 мг сальбутамола (2 ингаляции) через спейсер с лицевой маской.

2. Ингаляции можно повторить дважды с интервалом в 20 минут.

3. При обострении Б А на фоне ОРИ - высокие дозы небулированного ИГКС

4. Если ребенок получает базисную терапию ИГКС - удвоить дозу препарата

5. Если ребенок получает базисную терапию блокаторами лейкотриеновых рецепторов - добавить ИГКС в низких дозах.

При назначении ингаляционной терапии пациенту с БА подбор средства доставки лекарственного препарата осуществляют персонализированно с целью повышения эффективности назначенного лечения.

Основные типы для ингаляционной доставки ЛС на сегодняшний день это:

• Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), использующиеся

преимущественно со спейсеромм;

• ДАИ, активируемые вдохом (ДАИ-АВ);

• Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ);

• «мягкие» аэрозоли (зой-гшз!) Респимат небулайзеры.

Выбор ингаляционного устройства зависит от способности пациента правильно использовать; предпочтений пациента; объемной скорости вдоха (скорость воздушного потока на вдохе, л/мин); внутреннего сопротивления (респираторного сопротивления) устройства; возможности обучить пациента технике ингаляции и контролировать ее в дальнейшем

Для пациентов от 6 лет и старше предпочтительными ингаляционными устройствами являются ДПИ или ДАИ, активируемый вдохом или ДАИ со соответствующим спейсером с мундштуком.

Для пациентов младше 5 лет оптимальным устройством доставки лекарственного препарата может быть дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером с лицевой маской или без нее в зависимости от возраста; для самых маленьких пациентов, в случае инициации терапии, а также при обострении может быть выбран небулайзер (для ингаляций с лицевой маской или с мундштуком).

Алгоритм выбора средств доставки у взрослых и детей различных возрастных - Приложение Б9.2.

При назначении терапии проводят обучение пациента с БА (а также его родителей, опекунов) технике ингаляции, в дальнейшем - контролируют ее соблюдение с целью оптимизации лечения.

Неправильная техника ингаляции является основной причиной недостаточного контроля над Б А. Прежде чем приступить к пересмотру объема терапии.

Основной целью современной терапии БА является достижение и поддержание контроля над симптомами БА в течение длительного времени и минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции и нежелательных побочных эффектов от проводимой терапии.

При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА (Рис. 1-3, Табл. 7-8).

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис. 1-3). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА и наличия факторов риска обострений заболевания (Табл 7-8).

Предлагается на выбор две схемы выбора препаратов для контролирующей (базисной) и симптоматической (для купирования симптомов) терапии. Первая схема является предпочтительной (Рис. 1-3)

Увеличение объема терапии (шаг вверх согласно ступенчатому подходу к лечению) следует проводить, если БА остается неконтролируемой, несмотря на хорошую приверженность к лечению и правильную технику использования ингалятора. Прежде чем пересмотреть объем лечения необходимо убедиться, что пациент выполняет все рекомендации, не допускает ошибок при использовании устройства доставки лекарственного средства, симптомы пациента вызваны именно БА, отсутствует воздействие причинно-значимого аллергена и фактор мультиморбидности.

Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля > 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, рекомендуется принять во внимание тяэ/сесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.

К факторам риска обострений после уменьшения объема терапии относят наличие обострений в анамнезе и/ши госпитализаций по поводу обострения БА в течение предыдущих 12 месяцев, низкий исходный уровень ОФВ1. Бронхиальная гиперреактивность и эозинофилия в мокроте так же являются предикторами возможной потери контроля над БА при снижении дозы поддерживающего лечения.

План действий по уменьшению объема терапии - снижению ступени лечения, у взрослых и подростков с хорошо контролируемой астмой представлен в Приложении Б.

/

Оценка состояния, коррекция терапии, мониторинг

Подтверждение диагноза, при необходимости Контроль симптомов и модифицируемых факторов риска (включая функцию легких) Сопутствующие заболевания Методика ингаляций и приверженности режиму лечения Цели терапии и предпочтения пациента Симптомы Обострения Воздействие на модифицируемые факторы риска и коррекция сопутствующих Побочные эффекты заболеваний Функция легких Нефармакологические методы терапии Удовлетворенность Медикаментозная терапия (с повышением или снижением объема терапии, переходом пациентов между схемами) Образование и обучение

• (Путь 1). Применение ИГКС - формотерол в качестве препарата для купирования симптомов снижет риск обострения по сравнению с КДБА.

СТУПЕНЬ 4 Добавить ДДАХ СТУПЕНЬ 3 Средние дозы ИГКС - Оценить фенотип формотерол(базисная Рассмотреть возможность СТУПЕНИ 1 - 2 Низкие дозы ИГКС - терапия) высокой дозы ИГКС - формотерол(базисная формотерол Низкие дозы ИГКС - формотерол по потребности терапия) ± анти - 1дЕ, анти - ИЛ4К, анти - ИЛ5/5К, анти - Т5!_Р ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: низкие дозы ИГКС - формотерол

СТУПЕНЬ 5 СТУПЕНЬ 4 Добавить ДДАХ АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ и СТУПЕНЬ 3 Средние / высокие дозы ИГКС - ДДБА (базисная Оценить фенотип Рассмотреть возможность ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ СТУПЕНЬ 2 Низкие дозы ИГКС - терапия) высокой дозы ИГКС - ДДБА (Путь 2). До назначения КДБА в качестве СТУПЕНЬ 1 Низкие дозы ИГКС ДДБА (базисная терапия) ± анти-1дЕ, анти -ИЛ4Р, препарата для купирования симптомов анти - ИЛ5/5Р, анти - ТЗЬР ИГКС каждый раз при убедитесь в приверженности пациента применении КДБА базисной терапии. ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: КДБА или ИГКС - КДБА Другая базисная терапия для любой из доказательности для эффективностисхем (ограниченные показания кприменению и/или меньший уровень раз при применении Низкие дозы ИГКС каждыйили ежедневно АЛР илиКД БА , + АЛР илиСредние дозы + СЛИТ КДПИГКС, или + + ДДАХ или АЛР илиСЛИТ КДП или перейти навысокие дозы ИГКС + АЛР.+ азитромицин (взрослые) илиВ крайнем случае рассмот рение или безопасности) СЛИТ КДП учит ыват ь НЯ + низкие дозы сГКС, но

КДБА- короткодействую ифгвгонист, БА- бронхиальная астма, ИГКС-ингаляционные глюкокортикостероиды, ДДАЗДлительнодействующлй антихолинергический«марат, ДДБА- длительнодействуюирфг-агонист, сГКС-системные глюкокортикостероиды, СЛИТ КДИублингвальная иммунотерапия аллергенами клеирй домаиней пылйдЕ - иммуноглобулин Е, ИЛ- интерлейкицТ51.Р- тимус стромальный лимфопоэтин, НЯнежвлательные явленияД Л Р-антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ТБА яяелаябронхиальнаш стм а

Примечание: КДБА - коротко действующ ие ()2-агонисты, ДЦБА - длительно действующ ие (й-агонисты, АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды — (код по А ТХ Я01 АО ), сГКС — системные глюкокортикостероиды;

очень низкие дозы: будесонид-формотерол 100/6 мкг; низкие дозы: будесонид-формотерол 200/6 мкг (отмеренные дозы)

МАКТ - режим единого ингалятора для поддерживающей терапии и купирования симптомов

В настоящее время у детей 6-11 лет будесонид/формотерол # не зарегистрирован для комбинированной терапии в режиме одного ингалятора терапии легкой бронхиальной астмы и для купирования симптомов

КДБА - короткодействующий рг-агонист, Б А - бронхиальная астма, ИГКСингаляционные глюкокортикостероиды, АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов,

Таблица 7. Стартовая терапия БА (взрослые и дети старше 12 лет)

Таблица 8. Стартовая терапия БА (дети от 6 до 11 лет)

Таблицы с низкими, средними и высокими дозами ИГКС для детей, подростков и взрослых в Приложении АЗ. 2, АЗ.З.

2 В РФ режим единого ингалятора одобрен для детей с 12 лет

Детям младше 5 лет рекомендуется в качестве стартовой терапии выбрать низкие дозы ИГКС (Приложение АЗ. 4) в сочетании с препаратами по требованию (КДБА) для облегчения симптомов БА. Низкие дозы ИГКС обеспечивают хороший клинический эффект у большинства детей, в то время как высокие - связаны с повышенным риском развития местных и системных побочных эффектов.

• Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (селективного бета2-адреномиметика и глюкокортикостероида местного) будесоннд + формотерол (К03АК07) пациентам с легкой БА старше 12 лет в режиме применения по потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целью реализации быстрого бронхолитического и противовоспалительного действия.

• УУР А · УДД 2

Комментарии: Данный режим терапии является предпочтительным для пациентов с легкой БА старше 12 лет (или старше 18 лет с учетом возрастных ограничений по определенным комбинациям) на 1-2 ступенях терапии. Назначение низких доз ИГКС в качестве противовоспалительной терапии вместе с препаратом, облегчающим симптомы (формотерол или КДБА) значимо снижает риск тяжелых обострений заболевания в сравнении с монотерапией КДБА по потребности. Помимо применения для снятия симптомов возможно предупредительное применение перед физической нагрузкой или тонируемым контактом с причинно-значимыми аллергенами.

Будесонид + формотерол (код АТХ: К03АК07) в дозированном порошковом ингаляторе взрослым и подросткам от 12 лет 160/4,5 мкг по 1-2 инг по потребности (желательно не превышать 6 инг в сут, максимальная доза по потребности 12 инг/сут). Следует обращать внимание, что не все ингаляторы, зарегистрированные на территории РФ и содержащие данную фиксированную комбинацию, имеют в инструкции указание на возможность применения в режиме по потребности для стартовой терапии БА.

• Рекомендуется рассмотреть назначение селективного бета2-адреномиметика (КДБА) совместно с низкими дозами глюкокортикостероида местного (ИГКС) последовательно из двух отдельных ингаляторов пациентам с легкой БА от 6 до 11 лет и в качестве альтернативной терапии пациентам старше 12 лет по потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целыо реализации быстрого бронхолитического и противовоспалительного действия.

УУР С · УДД 5 Комментарии: на 1-2 ступенях монотерапия КДБА в режиме по потребности при легкой БА более не рекомендуется. Чрезмерное использование КДБА является небезопасным: выдача >3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА, применение >12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА. Для детей возможно использование ДАИ через спейсер или применение препаратов через небулайзер.

55

• I) В качестве селективного бета2-адреномиметика возможно, например: Сальбутамол ( код АТХ: К03АС02) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 2 лет и взрослым 100-200 мкг по потребности (максимальная доза 800 мкг/сут), в виде раствора для ингаляций с возраста 18 мес. по 2,5-5 мг на ингаляцию (максимальная суточная доза 20 мг);

Левосальбутамол {код АТХ: КОЗ АС) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 лет и взрослым 45-90 мкг по потребности (максимальная доза 540 мкг/сут);

Фенотерол ( код АТХ: К03АС04) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 4 лет 100 мкг по 1 инг (при отсутсвии эффекта пациенту следует обратиться незамедлительно за медицинской помощью) взрослым по 100200 мкг по 1-2 инг по потребности (максимальная доза по потребности 8 инг/сут);

или комбинированный препарат: Ипратропия бромид + фенотерол {код АТХ: К03АЮ1 ) р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера или в дозированном аэрозольном ингаляторе 20 мкг + 50 мкг со спейсером (пациентам старше 6 лет, согласно Инструкции).

II) В качестве ингаляционного глюкокортикостероида (группа АТХ К.03ВА: Кортикостероиды) возможно, например:

Беклометазон {код АТХ: К03ВА01) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 6-12 лет 100 мкг и детям старше 12 лет и взрослым 100200 мкг после ингаляции КДБА

Будесонид {код АТХ: К03ВА02 ) в дозированном порошковом ингаляторе детям от 6 лет 100 мкг и взрослым 200 мкг или в виде виде суспензии для ингаляций детям от 6 мес (дозировки согласно Инструкции) и взрослым с помощью небулайзера или р-ра для ингаляций детям с 16 лет и взрослым с помощью небулайзера 250 мкг после ингаляции КДБА.

Флутиказон ( код АТХ: К03ВА05 ) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 6 лет 50-125 мкг и взрослым 125-250 мкг после ингаляции КДБА.

Циклесонид (код АТХ: К03ВА08 ) в дозированном порошковом ингаляторе детям от 12 лет и взрослым 160 мкг после ингаляции КДБА.

• Рекомендуется рассмотреть возможность назначения глюкокортикостероида местного (ИГКС) в низкой дозе в ежедневном режиме с использованием бета2-адреномиметика селективного (КДБА) по потребности детям в возрасте от 6 до 11 лет с легкой БА (симптомы не чаще 2 раз в месяц) и наличием факторов риска обострения в качестве альтернативного подхода к лечению.

УУР В · УДД 3 Комментарии: следует учитывать вероятность низкой приверженности к лечению у детей с легкой БА при данном подходе (невыполнение рекомендаций о ежедневном применении ИГКС и, как следствие, риске использования КДБА без одновременного применения с ИГКС). Ниже приведены препараты и приблизительные дозы, которые могут быть рекомендованы к назначению на 2 ступени терапии. Подробнее о выборе доз ИГКС см. Приложение АЗ. 2, АЗ.З.

Например:

Беклометазон (код АТХ: К03ВА01 ) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 до 12 лет 100 мкг 1-2 р в день.

Будесонид (код АТХ: К03ВА02) в виде суспензии для ингаляций дозированной с помощью небулайзера детям от 6 мес (дозировки согласно Инструкции) или р-ра для ингаляций детям от 16 лет 250 мкг 1-2 р в день

Будесонид (код АТХ: К03ВА02 ) в дозированном порошковом ингаляторе детям от 6 лет 100 мкг 1-2 р в день.

Флутиказон (код АТХ: КОЗ В АО 5) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 лет 50 мкг 1-2 р в день.

• Рекомендуется назначение селективного бета-2-адреномиметика (КДБА, код АТХ КОЗАС) или в сочетании с м-холиноблокатором (код АТХ КОЗАЬ) детям младше 5 лет с установленным диагнозом БА легкой степени тяжести (симптомы не чаще 2 раз в месяц) по потребности в случае нечастых эпизодов свистящего дыхания, в том числе на фоне респираторных инфекций, если в промежутках между эпизодами жалобы отсутствуют или носят единичный характер.

Уровень убедительности рекомендаций - 5 (уровень достоверности доказательств - Комментарии: на 1 ступени терапии следует придерживаься стратегии назначения КДБА с ИГКС для исключения избыточного применения КДБА и неконтролируемого течения астмы.

Потребность в КДБА для облегчения симптомов более двух раз в педелю в течение 1 месяца указывает на необходимость пересмотра лечения и переходу к назначению низких доз ИГКС в качестве ежедневной противовоспалительной базисной терапии.

Для детей данной возрастной категории при выборе средства доставки следует руководствоваться доступностью, предпочтением родителей и возможностями пациента (в том числе для КДБА - спейсер либо небулайзер с маской или мундштуком).

Не рекомендовано детям младше 5 лет для купирования симптомов назначение адренергических средств системного действия (код по АТХ КОЗС) вследствие их отложенного действия и высокой частоты побочных эффектов по сравнению с ингаляционными КДБА.

Например:

Сальбутамол (код АТХ: К03АС02 ) в виде раствора для ингаляций с возраста 18 мес. по 2,5-5 мг на ингаляцию (максимальная суточная доза 20 мг); в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 2 лет и взрослым, в среднем, 100 мкг по потребности (максимальная доза 800 мкг/сут);

Левосальбутамол ( код АТХ: КОЗ АС) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 лет и взрослым 45-90 мкг по потребности (максимальная доза 540 мкг/сут);

или комбинированный препарат: Ипратропия бромид + фенотерол (код АТХ: К.03АБ01) р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера (детям от 6 лет, согласно Инструкции).

• Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (бета2-адреномиметика селективного и глюкокортикостероида местного) будесонид + формотерол (К03АК07) пациентам с легкой БА и наличием факторов риска обострения или средне­ тяжелой БА старше 12 лет или беклометазон + формотерол (К03АК08) пациентам старше 18 лет для регулярной терапии астмы и применения по потребности для снятия симптомов и приступов удушья в режиме единого ингалятора.

УУР А · УДД 1 Комментарии: на 3 ступени терапии указанный режим терапии позволит избежать типичного для пациентов с легкой астмой отказа от ИГКС, сохранив минимальный объем противовоспалительной терапии в период появления симптомов. У взрослых и подростков комбинация ИГКС+формотерол в качестве комбинированной терапии в режиме единого ингалятора - как поддерживающей, так и облегчающей симптомы - более эффективна для снижения частоты обострений, по сравнению с теми же дозами ИГКС+ДДБА или более высокими дозами ИГКС базисной терапии. Наилучший эффект при переходе на комбинированную терапию наблюдается у пациентов с тяжелыми обострениями в анамнезе

Будесонид + формотерол** ( **код АТХ: К03АК07) в дозированном порошковом ингаляторе взрослым и подросткам от 12 лет 160/4,5 мкг по 1-2 инг 2 р в день на регулярной основе и по 1-2 инг по потребности (желательно не превышать 6 инг в сут, максимальная доза по потребности 12 инг/сут). Следует обращать внимание, что не все ингаляторы, зарегистрированные на территории РФ и содержащие данную фиксированную комбинацию, имеют в инструкции указание на возможность применения в режиме по потребности и, соответственно, в режиме единого ингалятора.

Беклометазон + формотерол** ( **код АТХ: К03АК08) в дозированном аэрозольном ингаляторе взрослым (от 18 лет) 100/6 мкг по 1-2 инг 2 р в день на регулярной основе и по 1-2 инг по потребности (максимальная доза по потребности 6 инг/сут).

• Рекомендуется рассмотреть возможность назначения ингаляционного глюкокортнкостеронда (ИГКС, группа АТХ КОЗВА: Кортикостероиды)в низкой дозе в ежедневном режиме или антагониста лейкотриеновых рецепторов (АЛР, группа АТХ КОЗБС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов)) с использованием селективного бета-2-адреномиметика (КДБА,) по необходимости для купирования приступов астмы всем пациентам с легкой БА и наличием факторов риска обострения в качестве альтернативного подхода к лечению.

УУР А · УДД 1

Комментарии: Подробнее о выборе доз ИГКС с учетом возраста см. Приложение АЗ.2, АЗ.З. АЗ.4. Лечение низкими дозами ИГКС является предпочтительным, особенно для детей младше 5 лет и должно продолжаться не менее 3-х месяцев. Для детей данной возрастной категории при выборе средства доставки следует руководствоваться доступностью, предпочтением родителей и возможностями пациента (спейсер либо небулайзер с маской или мундштуком).

Альтернативным вариантом терапии является ежедневный прием анагонистов лейкотриеновых рецепторов (КОЗИС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов). За счет специфического связывания с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами АЛР (монтелукаст) подавляют воспаление слизистой носа и бронхов, спровоцированное аллергеном и неспецифическими триггерами, обладают выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием, эффективны как в подавлении симптомов, так и с целью профилактики симптомов БА и аллергического ринита; АЛР (КОЗИС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов) уступают по эффективности ИГКС. Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии БА. Однако, при отсутствии эффекта, прежде чем перейти на третью ступень лечения, рекомендуется рассмотреть назначение низких доз ИГКС.

Монтелукаст (код АТХ: К03ИС03 ) детям в возрасте от 2 до 6 лет по 4 мг (1 жевательная таблетка) 1 р в сутки; детям в возрасте от 6 до 15 лет по 5 мг (1 жевательная таблетка) 1 р в сутки; взрослым и детям старше 15 лет по 10 мг (1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, для приема внутрь) 1 р в сутки.

• Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (бета2-адреномиметика селективного и глюкокортикостероида местного, код АТХ КОЗАК) на регулярной основе пациентам старше 6 лет со средне-тяжелой БА с использованием бета-2адреномиметика селективного (КДБА) по потребности для купирования приступов астмы (если им уже не назначен формотерол+ИГКС в режиме единого ингалятора) или рассмотреть возможность удвоения доз ИГКС на регулярной основе (в качестве альтернативного варианта) с использованием бета-2-адреномиметика селективного (КДБА) по потребности для купирования приступов астмы.

УУР А · УДД 1

Комментарии: На третьей ступени терапии БА у взрослых и детей с 6 лет возможно рассмотреть увеличение дозы ИГКС до средней (альтернативный вариант терапии), однако, это менее эффективно, чем добавление ДДБА. Комбинация низких доз ИГКС с АЛР (КОЗИС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов) или добавление низких доз теофиллина (альтернативный вариант терапии) с длительным высвобождением являются менее эффективными.

Подробнее о выборе средних доз ИГКС с учетом возраста см. Приложение АЗ.2, АЗ.З, АЗ.4.

Важно предупредить пациента о том, что количество ингаляций КДБА по необходимости не должно превышать б инг/сут.

Кроме ранее упомянутых комбинаций ИГКС+ДДБА, которые могут быть рекомендованы в режиме единого ингалятора (Будесонид + формотерол код АТХ: К03АК07;** Беклометазон + формотерол код АТХ: К03АК08,** в данной группе можно рассмотреть назначение:

Будесонид + формотерол (код АТХ: К.03АК07) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 6 лет и взрослым 80/4,5 мкг по 2 инг 1-2 в день, подросткам с 12 лет и взрослым возможно 160/4,5 мкг по 2 инг 1-2 р в день на регулярной основе

Салметерол + флутиказон** ( **код АТХ: К03АК06) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 до 12 лет 25/50 мкг 2 р в день, взрослым и подросткам от 12 лет 50/100 мкг или 50/250 мкг 2 р в день на регулярной основе или в дозированном порошковом ингаляторе взрослым и подросткам от 12 лет 50/100 мкг или 50/250 мкг 2 р в день на регулярной основе

Вилантерол + флутиказона фуроат (код АТХ: КОЗАКИ) ) в дозированном порошковом ингаляторе взрослым и подросткам от 12 лет 22/92 мкг 1 р в день на регулярной основе.

Также, возможные к назначению комбинации ИГКС+ДДБА как мометазон+формотерол (код АТХ: К03АК09) и мометазон+индакатерол (код АТХ: К03АК14), в настоящее время временно недоступны на территории РФ.

• Рекомендуется рассмотреть возможность удвоения доз ИГКС на регулярной основе пациентам младше 5 лет со средне-тяжелой БА с использованием селективного бета-2-адреномиметика (КДБА) по потребности.

УУР А · УДД 1

Комментарии: Подробнее о выборе средних доз ИГКС с учетом возраста см. Приложение АЗ.2, АЗ.З, АЗ. 4. Прежде чем приступать к более активному лечению - перейти на 3 ступень терапии, необходимо убедиться, что симптомы вызваны БА, а не сопутствующим или альтернативным заболеванием. В качестве альтернативного варианта терапии возможно рассмотреть добавление к низким дозам ИГКС АЛР (КОЗИС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов).

Использование ИГКС+ДДБА у детей младше 4 лет на третьей ступени терапии не рекомендовано, так как их безопасность и эффективность мало изучены в данной возрастной группе, а данное назначение будет вне инструкции. В одном исследовании не было выявлено статистически значимых различий в эффективности ИГКС+ДДБА и монотерапии ИГКС у пациентов младше 4 лет.

• Рекомендуется рассмотреть возможность назначения фиксированной тройной комбинации ИГКС+ДДБА+ДДАХ (бета2-адреномиметика селективного и

глюкокортикостероида местного, код АТХ КОЗАЬ) пациентам старше 18 лет с неконтролируемой БА несмотря на терапию средними и высокими дозами ИГКС в комбинации с ДЦБА и наличием одного и более обострений за последний год (в качестве предпочтительной терапии)

УУР А · УДД 1

Комментарии: У взрослых пациентов с недостаточным контролем над БА на фоне средних доз ИГКС+ДДБА, назначение фиксированной тройной комбинации ИГКС+ДЦБА+ДДАХулучшает функцию легких и снижает частоту обострений [172— 181]

Вилантерол + умеклидиния бромид + флутиказона фуроат (код АТХ: К03АМ8 ) в дозированном порошковом ингаляторе взрослым 22/55/92 мкг или 22/55/184 мкг по 1 инг 1 р в день на регулярной основе.

Беклометазон + гликопиррония бромид + формотерол (код АТХ: К03АЮ9) в / дозированном аэрозольном ингаляторе взрослым 100/10/6 мкг по 2 инг 2 р в день на регулярной основе.

Гликопиррония бромид + индакатерол + мометазон {код АТХ: К03АЫ2) в капсулах с порошком и устройством для ингаляций взрослым 50/150/80 мкг или 50/150/160 мкг по 1 инг 1 р в день на регулярной основе.

• Рекомендуется рассмотреть возможность добавления антихолинергического средства (ДЦАХ) тиотропин бромида к средним или высоким дозам ИГКС в комбинации с ДДБА (бета2-адреномиметика селективного и глюкокортикостероида местного, код АТХ КОЗАЬ) пациентам старше 6 лет с неконтролируемой БА, несмотря на терапию средними и высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (в качестве предпочтительной терапии) [172,182— 186].

УУР А · УДД 1

Комментарии: Несмотря на то, что тиотропия бромид доступен в виде разных ингаляционных устройств, данные по использованию препарата при БА получены только для жидкостного ингалятора и не могут быть экстраполированы на тиотропия бромид в виде ДПИ. Для лечения Б А из длительнодействующих антихолинергических препаратов зарегистрирован только тиотропия бромид

Тиотропия бромид** ( **код АТХ: К03ВВ04) р-р для ингаляции в комплекте с ингалятором детям от 6 лет и взрослым 2,5 мкг по 2 инг 1р в день.

• Рекомендуется рассмотреть возможность назначения высоких доз ИГКС в комбинации с ДЦБА (бета2-адреномиметика селективного и глюкокортикостероида местного, код АТХ КОЗАК) на регулярной основе пациентам старше 12 лет при недостаточной эффективности средних доз ИГКС в комбинации с ДЦБА или добавление АЛР (КОЗИС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов) в качестве альтернативной терапии.

УУР В · УДД 3

Комментарии: эффективность подобной тактики уступает добавлению к терапии ДЦАХ. Также возможно повышение кратности приема средней/высокой дозы будесонида до 4 раз в сутки**_, **однако может отмечаться низкая приверженность к лечению.

• Рекомендуется у детей младше 5 лет при отсутствии контроля над БА на фоне удвоенной дозы ИГКС провести контроль техники ингаляции, приверженности к лечению, оценить вероятность воздействия факторов окружающей среды, исключить альтернативный диагноз.

• УУР С · УДД 5

Комментарии: Оптимальное лечение для детей данного возраста в настоящий момент отсутствует. Если диагноз БА подтвержден, то возмоэюно применение следующих подходов: дальнейшее увеличение дозы ИГКС в течение нескольких недель до установления контроля над БА с отслеживанием побочных эффектов; добавление АЛР (КОЗОС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов); назначение ИГКС+ДЦБА (детям в возрасте >4 лет); периодическое добавление высоких доз ИГКС к ежедневной дозе базисной терапии в начале ОРИ; добавление низкой дозы СГКС в течение нескольких недель до установления контроля над симптомами БА с отслеживанием побочных эффектов.

• Рекомендуется пациентам в возрасте от 6 лет и старше с тяжелой БА рассмотреть возможность назначения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) из фармакологической группы КОЗБХ «Прочие средства

системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей» или 011 АН «Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов» с учетом фенотипа БА в качестве дополнения к базисной терапии с целью достижения контроля над симптомами заболевания, снижения риска обострений и потребности в системных глюкокортикостероидах.

УУР А · УДД 1

Комментарии: Эффекты применяемых на сегодняшний день ГИБП в терапии тяжелой БА сводятся к достижению контроля над симптомами, снижению частоты обострений, госпитализаций, посещения отделений неотложной помощи и потребности в ОКС (вплоть до полной отмены ОКС у пациентов, принимавших их на постоянной основе). Ответ на терапию ГИБП зависит от фенотипа БА, поэтому выбор правильного биологического препарата имеет решающее значение для обеспечения успеха терапии. Критериями отбора для биологической терапии в случае Т2-астмы слуэ/сат биологические (наличие атопии, эозинофилия крови и мокроты; уровень сывороточного 1Е; высокие уровни ГеИО) и типические маркеры (частота обострений, хороший ответ на терапию СГКС, наличие сопутствующих заболеваний, таких как рецидивирующий полипозный риносинусит, атопический дерматит)_.

Решение вопроса о назначении и выборе ГИБП принимает врачебный консилиум специалистов, имеющих опыт в проведении терапии ГИБП при БА.

В настоящее время для лечения тяжелой неконтролируемой БА существует несколько ГИБП:

Омализумаб (код АТХ: КОЗ ЭХО 5) разрешен к применению у детей от 6 лет и взрослых, расчет дозы (от 75 мг до 600 мг) и схемы применения (подкожно каждые 2 или 4 нед) производится в зависимости от исходного уровня общего иммуноглобулина Е и массы тела пациента, согласно таблице в инструкции.

Дупилумаб (код АТХ: О11АН05) разрешен к применению у детей от 6 лет и взрослых; для детей от 12 лет и взрослых начальная доза - 400 мг подкожно (2 инъекции по 200 мг), далее - по 200 мг каждые 2 недели; для пациентов с глюкокортикостероидозависимой БА или сопутствующим среднетяжелым или тяжелым атопическим дерматитом, при котором показано применение препарата начальная доза - 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее - по 300 мг каждые 2 недели. Для детей от 6 до 11 лет: с массой тела от 15 <30 кг начальная и последующие дозы 300 мг каждые 4 нед, с массой тела от 30 <60 кг начальная и последующие дозы 200 мг каждые 2 нед, или 300 мг каждые 4 нед; с массой тела >60 кг начальная и последующие дозы 200 мг каждые 2 нед. Для детей от 6 до 11 лет с сопутствующим среднетяжелым или тяжелым атопическим дерматитом: с массой тела от 15 <30 кг начальная доза 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 4 нед, с массой тела от 30 <60 кг начальная доза 400 мг (2 инъекции по 200 мг), далее по 200 мг каждые 2 нед; с массой тела >60 кг начальная доза 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 2 нед.

Меполизумаб (код АТХ: КОЗ 0X09) разрешен к применению у детей от 6 лет и взрослых, детям от 6 до 12 лет 40 мг подкожно 1 раз каждые 4 недели, 12 лет и старше 100 мг 1 раз каждые 4 недели.

Реслизумаб (код АТХ: КОЗ БХ08) разрешен к применению у взрослых (с 18 лет) из расчета 3 мг/кг веса внутривенно 1раз каждые 4 недели.

Бенрализумаб (код АТХ: КОЗ ИХ 10) разрешен к применению у взрослых (с 18 лет) 30 мг подкожно каждые 4 недели 3 раза, затем каждые 8 недель.

Тезепелумаб (код АТХ: КОЗОХ11) разрешен к применению у детей с 12 лет и взрослых 210 мг подкожно 1раз каждые 4 недели.

Комментарии:

**Омализумаб (гуманизированное моноклональное антитело против 1Е, разработанное на основе человеческого 101), связываясь с 1Е антителами, блокирует их взаимодействие с высокоаффинными ЕсеК1 -рецепторами, приводит к снижению концентрации 1Е - пускового фактора каскада аллергических реакций. При применении омализумаба у пациентов с атопической БА отмечается уменьшение количества ЕсеК1- рецепторов на поверхности базофилов, тучных клеток и дендритных клеток **Хороший ответ на добавление омализумаба в базисную терапию можно ожидать у пациентов с клинически подтвержденной атопией и хорошим ответом на СГКС, ограничением может быть либо низкий (менее 30 МЕ/мл), либо крайне высокий уровень общего иммуноглобулина Е (более 1500 МЕ/мл) и большой вес тела, т.к. расчет дозы и режима терапии зависит от данных параметров.

Назначение ГИБП, являющихся блокаторами ИЛ-5 (меполизумаб, реслизумаб**) или рецепторов к нему (анти-ИЛ-5Ра - бенрализумаб), приводит к снижению уровня эозинофилов в периферической крови, слизистой дыхательных путей.**

Хороший ответ на добавление препаратов этой группы можно ожидать у пациентов с эозинофильной ТБА с характерными маркерами эозинофильного воспаления, хорошим ответом на СГКС. Несмотря на схожий механизм действия препаратов этой группы ГИБП, имеются отличия в ограничениях по возрасту, исходному уровню эозинофилов периферической крови, способу введения и доказательной базе клинических исследований относительно возможности отмены ОКС.

Меполизумаб - гуманизированное моноклональное антитело (1С1к), направленное против ИЛ-5, предотвращая его взаимодействие с а-цепъю рецептора к ИЛ-5, экспрессируемого на клеточной поверхности эозинофилов, снижает количество эозинофшов и их предшественников в костном мозге и в слизистой оболочке дыхательных путей. Меполизумаб нормализует уровень эозинофилов до физиологического у пациентов с тяжелой БА как аллергического, так и неаллергического генеза_. Показанием к применению меполизумаба является тяжелая эозинофильная БА у пациентов старше 6 лет, уровень эозинофилов в периферической крови на момент начала терапии >150 клеток/мкл или >300 клеток/мкч в течение предшествующих 12 месяцев.

Реслизумаб - гуманизированное моноклональное антитело (1%С4к) к человеческому ИЛ-5, нейтрализующее свободно циркулирующий цитокин и предотвращающее его связывание с эозинофилами. Показанием к применению реслизумаба является тяжелая эозинофильная БА у пациентов старше 18 лет, уровень эозинофилов в периферической крови на момент начала терапии >400 клеток/мкл. Также особенностью препарат является внутривенный способ введения и необходимость расчета дозы в зависимости от массы тела пациента [ **169,170,198,201,202,205,209,212— 214]. Бенрализумаб - афукозилироваппое гуманизированное моноклональное антитело (1%С1к), которое связывается с а-субъединицей рецептора к человеческому ИЛ-5 (ИЛ5Ра), расположенного на поверхности эозинофилов и базофилов, с высоким сродством и специфичностью. Отсутствие остатков фукозы в Рс-домене бенрализумаба облегчает процесс связывания с РсуШПа, низкой или средней аффинности рецепторами Ша к Рсу, на поверхности иммунных клеток, таких как натуральные киллеры, макрофаги и нейтрофилы. За счет высокой аффинности к РсуШПа и, как следствие, привлечения эффекторных клеток иммунитета к месту образования комплекса с ИЛ-5Ра, бенрализумаб запускает апоптоз эозинофилов и базофилов посредством антителозависимой кчеточноопосредованной цитотоксичности. **Таким образом, бенрализумаб может приводить к полному истощению пула эозинофилов эпителия дыхательных путей без их дегрануляции. Бенрализумаб рекомендован взрослым пациентам (старше 18 лет) с тяжелой БА с эозинофильным фенотипом, уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл, а также пациентам с гормонозависимой Б А_.

Дупилумаб - человеческое моноклональное антитело (1С4) к альфа-субъединице рецептора к ИЛ-4 (ИЛ-4Ра), идентичной альфа-субъединице рецептора к ИЛ-13 (ИЛ13 Ра). Селективное связывание дупшумабом ИЛ-4Ра/ИЛ-13Ра предотвращает дальнейшее проведение сигналов с этих молекул, которые опосредуют процессы Т2воспаления. Дупилумаб показан пациентам с ТБА, в основе патогенеза которой леэ/сит Т2-воспаление, в том числе с гормонозависимой БА. Помимо показания для лечения ТБА дупилумаб одобрен для терапии пациентов с тяжелым атопическим дерматитом (у детей с 6 мес), хроническим полипозным риносинуситом, эозинофильным эзофагитом, что позволяет также достигать контроля (при наличии) сопутствующих заболеваний с Т2-воспалением у пациентов с ТБА_. Ограничением может быть высокий исходный уровень эозинофилии периферической крови (более 1500 кл/мкл).

Тезепелумаб - человеческое моноклональное антитело (ДС2Х) к тимусному стромальному лимфопоэтину (ТСЛП) - цитокину эпителиального происхождения, играющего ключевую роль в инициировании и сохранении воспаления дыхательных путей, индуцировании бронхиальной гиперреактивности, оказывающего косвенное влияние на структурные клетки дыхательных путей (например, фибробласты и клетки гладкой мускулатуры дыхательных путей). Блокирование ТСЛП тезепелумабом снижает уровень широкого спектра биомаркеров и цитокинов, связанных с развитием воспаления (в том числе эозинофилов в крови, 1$Е, ГеИО, ИЛ-5 и ИЛ-13)_. Препарат может быть рекомендован вне зависимости от исходного уровня эозинофилов в крови, других биомаркеров воспаления, а также наличия или отсутствия атопии.

Первичную оценку эффективности ГИБП осуществляют спустя 16 недель от начала терапии, при наличии эффекта (улучшение контроля БА) продолжать терапию выбранным ГИБП не менее 12 мес с последующей оценкой исходов. На сегодняшний день не существует доказательной базы по продолжительности терапии ГИБП. Длительность курса определяет специалист на основании достигнутого уровня контроля над БА и сопутствующими аллергическими заболеваниями, с учетом снижения объема базисной терапии ИГКС. В ограниченных исследованиях было показано, что пациенты, продолжавшие биологическую терапию, имели лучшие клинические результаты, чем те, кто перешел на другую терапию ши прекратил ее, что свидетельствует о важности правшьного выбора исходного биологического препарата и продолжения терапии.

• Рекомендуется пациентам с тяжелой БА, неконтролируемой объемом терапин, соответствующим 5 ступени, рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия (СГКС, код АТХ Н02А) в качестве дополнения к базисной терапии с целью достижения контроля над симптомами заболевания, снижения риска обострений и улучшения функции легких.

УУР С · УДД 5

Комментарии: Назначение СГКС следует рассматривать как терапию «отчаяния» - исключительную стратегию в случае отсутствия контроля над симптомами и/ичи частых обострений, несмотря на правшьную технику ингаляции и хорошую приверженность на 5 ступени лечения. Должны быть исключены факторы, способствующие персистированию симптомов и возникновению обострений, если другие методы терапии, включая биологическую, не показали свою эффективность у конкретного пациента. Рекомендуемая доза системных глюкокортикостероидов (группа АТХН02АВ: Глюкокортикоиды) - <7,5 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте, лечение для детей данного возраста в настоящий момент отсутствует.

Преднизолон** ( **код АТХ: Н02АВ06) доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания

Метилпреднизолон {код АТХ: Н02АВ04) доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания

Дексаметазон {код АТХ: Н02АВ02 ) доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания

• Рекомендуется взрослым пациентам с сохраняющимися симптомами БА, на фоне терапии высокими дозами ИГКС+ДДБА и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) из фармакологической группы КОЗБХ «Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей» или 011 АН «Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов» (или системными глюкокортикостероидами, Н02АВ: Глюкокортикоиды) рассмотреть вопрос о назначении азитромицина в качестве противовоспалительной терапии с , целью достижения контроля над симптомами.

УУР А · УДД 1

Комментарии: Макролиды являются антибактериальными препаратами с доказанной противовоспалительной активностью. Проведенный НИез 8А с соавт. систематический обзор и метаанализ подтверждают, что добавление азитромицина к базисной терапии плохо контролируемой БА снижает количество обострений как при эозинофильном, так и при неэозинофильном фенотипе БА, а также потребность в СГКС. Однако, данные о влиянии азитромицина на качество жизни пациентов с БА противоречивы, а воздействия на функцию легких (ОФВ1) практически не отмечено.

Азитромицин {код АТХ: Л)1БА10 ) назначают трижды в неделю по 500 мг на срок не менее, чем 6 мес. Перед назначением препарата необходимо проведение микробиологического исследования мокроты на наличие

атипичных микобактерий (Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на грибы (дрожжевые и мицелильные) Молекулярно­ биологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных вод бронхов для дифференциации видов МусоЪасЮпшп 1иЬегси1оз15 сотр1ех (М. ШЪегси1оз1з, М. Ьоу 13 М. Ышз ВСО), Регистрация электрокардиограммыэлектрокардиографии для исключения удлиненного интервала ОТ.

Препаратами первой линии при обострении БА являются КДБА и антихолинергические средства ингаляционно, ИГКС (предпочтительно через небулайзер), кортикостероиды системного действия и оксигенотерапия.

• Рекомендуется назначение повторных ингаляций бета-2-адреномиметика селективного (КДБА, код АТХ КОЗАС) или в сочетании с м-холиноблокатором (код АТХ КОЗАЬ) всем пациентам при обострении БА.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения и скорости ответа на терапию. Легкие обострения купируются 2-4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 2-4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6-10 доз КДБА каждые 1-2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента. Использование комбинации (22-агониста и ипратропия бромида сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1. У детей, как и у взрослых при обострении предпочтительным устройством доставки является ДАИ+спейсер или ИГКС небулайзер.

Сальбутамол** ( **код АТХ: К03АС02) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 2 лет и взрослым 100-200 мкг или р-р для ингаляций с помощью небулайзера детям от 18 мес и старше 2,5 мг (возможно проведение повторных ингаляций с интервалом не менее 30 мин до 4 р в сут).

Левосальбутамол ( код АТХ: КОЗ АС) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 лет и взрослым 45-90 мкг по потребности (максимальная доза 540 мкг/сут);

Фенотерол ( код АТХ: К03АС04 ) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 4 лет 100 мкг по 1 инг (при неэффективности пациенту следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью); взрослым по 100200 мкг по 1-2 инг по потребности (максимальная доза по потребности 8 инг/сут);

Ипратропия бромид + фенотерол** ( **код АТХ: КОЗАМ 1) р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера детям при легком и средне­ тяжелом обострении младше 6 лет с массой тела менее 22 кг из расчета 2 капли (0,1 мл) на кг массы тела, но не более 10 капель (при тяжелом обострении доза может быть увеличена до 20 капель), разводить в 3-4 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, детям от 6 до 12 лет от 10 капель (0,5 мл) до максимальной суточной дозы 40 капель (2 мл), подросткам от 12 лет и взрослым разовая доза при легком и средне-тяжелом обострении назначается врачом индивидуально, согласно инструкции обычно составляет 20 капель, при тяжелом обострении доза может быть увеличена (согласно инструкции, у взрослых максимальная суточная доза - 80 капель). Может применяться также в виде дозированного аэрозольного Ингалятора у детей от 6 лет и взрослых (согласно Инструкции).

• Рекомендуется назначение повторных ингаляций будесонида (код АТХ К03ВА02) (после ингаляции КДБА или комбинации КДБА + ипратропия бромид) всем пациентам при обострении БА.

Комментарии: Проведенные исследования показали, что терапия ингаляционным будесонидом в высоких дозах (для взрослых** - в средней дозе 4 мг/с, для детей - 1-2 мг/с) приводила к выраженному улучшению параметров ФВД и клинических показателей у пациентов с обострениями БА в отделениях неотложной помощи или специализированном отделении в течение 3-7 дней терапии и не сопровождалась значимыми побочными эффектами. Раннее (с начала обострения) назначение будесонида в высоких дозах при амбулаторном лечении обострения БА ассоциировано со снижением потребности в пероралъной терапии системными глюкокортикостероидами (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды)и госпитализации. В нескольких исследованиях сравнивали будесонид, назначаемый через небулайзер в высоких дозах, с пероральными системными глюкокортикостероидами (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды), преднизолоиом у взрослых и детей со средне-тяжельш обострением БА, проходящих лечение в отделении неотложной помощи или госпитализированных, которые показали сопоставимый результат в улучшении ОВФ1, при этом будесонид быстрее улучшал аускультативную картину по сравнению с СГКС. В нескольких рандомизированных двойных слепых исследованиях сравнили ингаляционный будесонид в ДПИс преднизолоиому пациентов, выписанных из больницы после острого приступа астмы в двух из которых была подтверждена сопоставимая эффективность двух вариантов лечения, в другом - будесонид ДПИ в дозе 600 мкг четыре раза в день в течение 7-10 дней был столь лее эффективен, как и преднизолон в дозе 40 мг в день, с точки зрения частоты рецидивов, качества жизни, симптомов и параметров спирометрии. Все педиатрические исследования на сегодняшний день показывают сопоставимую эффективность ингаляционного будесонида и пероральных системных глюкокортикостероидов (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды) в контроле острых обострений астмы. Особенностью результатов исследований у детей был очевидный потенциал сниэюения потребления ресурсов здравоохранения, о чем свидетельствует сокращение времени госпитализации или ускоренная выписка из больницы у пациентов, получавших ингаляционный будесонид.**

Будесонид (код АТХ: К03ВА02) суспензия для ингаляций с помощью небулайзера детям от 6 мес 250-500 мкг 1-2 р в день (при тяжелом обострении доза может быть увеличена до 2 мг/сут), взрослым в зависимости от степени тяжести обострения 1-2 мг 1-2 р в день (при тяжелом обострении у взрослых доза может быть увеличена согласно инструкции по медицинскому применению)

• Рекомендуется взрослым, подросткам и детям от 6 до 11 лет с обострением БА, получающим базисную терапию препаратами, содержащими ИГКС,

увеличить их дозу в 2 раза на 2-4 недели, а пациентам, ранее не получавшим ИГКС, следует начать базисную терапию ИГКС в дозе в 2 раза превышающей низкую дозу с целью уменьшения воспаления, ускорения купирования обострения.

УУР С · УДД 5 Комментарии: Пациентам с улучшением клинической ситуации при лечении обострения в течение 3-4 часов и при дальнейшем лечении в амбулаторных условиях следует провести повторный осмотр в среднем через 2-7 суток взрослым и через 1-2 дня детям с целью оценки эффективности терапии обострения БА. Под улучшением понимается уменьшение выраженности симптомов обострения БА, отсутствие потребности в КДБА, повышение ПСВ до >60-80% от долэ/сного или лучшего индивидуального показателя, сатурация >94% при дыхании атмосферным воздухом. Перед тем, как отпустить пациента домой под наблюдение необходимо проверить технику ингаляции и выдать рекомендации по терапии обострения БА. К поддерживающей терапии ИГКС прежнего уровня можно вернуться спустя 2-4 недели от начала обострения. Однако если обострение развшось на фоне недостаточного контроля БА у пациента с правильной техникой ингаляции и хорошей приверженностью к лечению необходимо рассмотреть переход на более высокую ступень лечения БА.

• Рекомендуется пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия (СГКС, код АТХ Н02А) с целью купирования обострения и улучшения функции легких.

УУР А · УДД 2

Комментарии: Назначение СГКС особенно показано при наличии признаков дыхательной недостаточности; если начальная терапия ингаляционными селективными бета2-адреномиметиками не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные системные глюкокортикостероиды (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды) на регулярной основе; предшествующие обострения требовали назначения СГКС.

Пероральные системные глюкокортикостероиды (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды) обычно не уступают по эффективности внутривенным системные глюкокортикостероиды (группа АТХ Н02АВ: Глюкокортикоиды) и являются предпочтительными средствами, особенно в педиатрической практике и нетяжелых обострениях у взрослых. Рекомендуемая доза преднизолона для взрослых и подростков составляет 20-30 мг/кг/сут , для детей 6-11 лет - 1-2 мг/кг/сут (до 40 мг/сут максимум). Продолжительность курса лечения, как правило, составляет: у взрослых - 5-7 дней и 3-5 дней у детей.

У пациентов с тяжелым обострением БА, неспособных принимать препараты рег оз вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддерэюки, рекомендуется парентеральное введение СГКС.

Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения ИГКС_.

• Рекомендуется пациентам с тяжелым обострением БА (в т.н. астматический статус), находящимся на лечении в специализированном отделении, блоке или отделении интенсивной терапии (реанимации) при неэффективности (отсутствии эффекта от) повторных ингаляций селективного бета2адреномиметика и/или антихолинергического средства (или препарата группы «адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами») ингаляционно через небулайзер, кортикостероидов ингаляцпонно через небулайзер, кортикостероидов системного действия и оксигенотерапии, а также при отсутствии противопоказаний к применению (нарушение сердечного ритма, эпилепсия, острая сердечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в обострении, геморрагический инсульт, гиперчувствителышсть к ксантинам и этилендиамину и др. согласно инструкции) рассмотреть возможность назначение аминофиллина с целью достижения быстрого бронхолитического эффекта.

УУР С · УДД 5

Комментарии: Согласно международным рекомендациям при неэффективности препаратов первой линии при обострении бронхиальной астмы (КДБА или комбинация КДБА и антихолинергического средства, СГКС) рекомендуется применение раствора сульфата магния через небулайзер и/или внутривенно, однако, согласно инструкции данный препарат не имеет такого показания к применению. В то же время аминофиллин имеет показания к применению при тяжелом обострении бронхиальной астмы, в т.ч. при астматическом статусе, имеет продолжительный успешный опыт** применения (более 50 лет) и входил в международные и отечественные рекомендации по лечению астмы при оказании неотложной и стационарной помощи до 2020г: «внутривенное введение аминофиллинарекомендуется взрослым и детям старше 2 лет с тяжелой или угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов»** Теофиллины (КОЗБА: Ксантины) в низких дозах помимо бронхолитического действия также обладают противовоспалительными свойствами, среди которых наиболее важным является их способность восстанавливать гистондеацетилазу-2 (НБАС2), активность которой приводит к улучшению чувствительности к кортикостероидам (. Ограничение применения аминофиллина имело место в связи с потенциально серьезными побочными эффектами при быстром (струйном) внутривенном введении и введении в высоких дозах (более 20 мг/мл) в виде тошноты, рвоты и нарушения сердечного ритма. Согласно кохрейновскому обзору, добавление аминофиллина к ингаляционным селективным бета2адреномиметикам и глюкокортикоидам ( Н02АВ: Глюкокортикоиды) не оказало дополнительного позитивного эффекта в отношении сокращения сроков госпитализации. В этом же обзоре были обнаружены доказательства того, что у детей, получавших аминофиллин, наблюдалось большее улучшение функции легких, чем у детей, получавших плацебо, когда обе группы получали ингаляционные бронхолитики (селективным бета2-адреномиметикам) и глюкокортикоиды (Н02АВ: Глюкокортикоиды), и они не полностью реагировали на эти начальные методы лечения. Однако использование аминофиллина также приводило к увеличению риска рвоты. При этом стоит учитывать, что повторное многократное применение КДБА может приводить к десенситизации / 32-адренорецепторов и к развитию определенных побочных эффектов. В другом исследовании было отмечено, что применение аминофиллина у детей может быть целесообразным, если наблюдаются тяжелые острые обострения астмы, когда ответ на максимальную терапию (ингаляционные бронходилятаторы и СГКС) плохой_. Таким образом, мы имеем недостаточное количество исследований, разнородных по возрасту пациентов, степени тяжести обострения и наличия сопутствующих заболеваний ; требуется проведение дальнейших исследований в этой области. Но с учетом вышесказанного, в случае фатальной астмы и неэффективности повторных доз КДБА и СГКС применение аминофиллина в низких дозах способно оказать дополнительную пользу, за счет быстрого бронхорасширяющего эффекта и снизить риски летальных исходов. Применение аминофиллина** в данной ситуации не противоречит инструкции к препарату.**

16

Аминофиллин (код АТХ: КОЗ Б АО5)** р-р для инъекций, разовая доза для детей 2-3 мг/кг веса (но не более 240 мг) и взрослым 5-10 мл р-ра 24 мг/мл **1- 2 р в сутки внутривенно медленно (капельно).

• Рекомендуется пациентам с обострением БА на фоне бактериальной инфекции (бронхит, пневмония, бактериальный риносинусит) рассмотреть вопрос о назначении противомикробных препаратов системного действия.

УУР С · УДД 5

Комментарии: не рекомендуется рутинное применение антибактериальных препаратов системного действия при обострении БА за исключением наличия четких указаний на бактериальную инфекцию (например, пневмонию)_.

• 3.2 Респираторная терапия

• Рекомендуется пациентам в обострении БА с признаками дыхательной недостаточности проведение респираторной терапии для поддержания дыхательной функции, лечения гипоксии и профилактики осложнений [281— 291].

УУР С · УДД 5

Комментарии: могут применяться различные виды респираторной терапии: оксигенотерапия (кислородная терапия); гелиокс-терапия (терапия гелий-кислородной смесью); высокопоточная назальная оксигенотерапия; неинвазивная искусственная вентиляция легких — НИБЛ;

• инвазивная искусственная вентиляция легких (А 16.09.011 Искусственная вентиляция легких, ИВЛ).

Выбор методики и оборудования зависит от возраста, состояния пациента и тяжести дыхательной недостаточности.

• Рекомендуется пациентам с обострением БА проведение оксигенотерапии в случае снижения насыщения крови кислородом для поддержания уровня сатурации 93-95% у взрослых и подростков и 94-98% у детей 0-11 лет.

• УУР С · УДД 5

Комментарии: Предпочтительно титровать подачу кислорода под контролем показателей пульсоксиметрии. У госпитализированных пациентов с обострением БА контролируемая или титрованная оксигенотерапия ассоциируется с более низкой смертностью, чем при использовании 100% 02.** При отсутствии пульсоксиметра не рекомендуется отказываться от использования кислородной смеси. Однако, в данном случае состояние пациента требует тщательного контроля на предмет ухудшения состояния, сонливости или утомляемости вследствие развития гиперкапнии и дыхательной недостаточности.**

У взрослых уровень насыщения кислородом в крови не должен превышать 96% при дополнительном назначении кислородотерапии. Увеличение 8р02 выше целевых значений сопровождается риском гипероксии, которая отрицательно влияет на исходы заболевания и приводит к перерасходу кислорода.

Невозможность достичь Ра02 выше 60 мм рт.ст. при использовании таких доз кислорода может свидетельствовать о наличии истинного шунта, и, следовательно, предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой, возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).

• Рекомендуется проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ) пациентам любого возраста с обострением БА при наличии тяжелой одышки, гиперкапнии, клинических признаков повышенной работы дыхательной мускулатуры, но без признаков утомления мышц и без нарушения уровня сознания (оглушение или кома) с целью купирования симптомов.

УУР С · УДД 5.

Комментарии: Возможность успешного применения НИВЛ у пациентов с обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях. В большинстве случаев пациенты, получавшие НИВЛ не требовали немедленного проведения интубации трахеи и ИВЛ, и характеризировались меньшей тяжестью ОДН, по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная ИВЛ.

• Рекомендуется рассмотреть проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациентам любого возраста с обострением БА в тех случаях, когда все

Комментарии: Интубация и искусственная вентиляция легких могут спасти жизнь, но их использование у педиатрических пациентов с астмой сопряжено со значительными побочными эффектами. До 45% пациентов, интубированных из-за астмы, имеют осложнения, включая пневмонию, пневмоторакс, пневмомедиастинум и сердечно-сосудистый коллапс.** Этот риск подчеркивает важность адекватного, быстрого и агрессивного начального лечения острых обострений. Интубацию и искусственную вентиляцию легких следует начинать только при отсутствии эффекта от оптимизированной первичной помощи, только самым опытным специалистом и предпочтительно совместно со специалистом отделения интенсивной терапии. В таких ситуациях кетамин обычно считается препаратом выбора для индукции и постоянной седации**_. Проводится обычно в стационарных условиях.

Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии и подходит для БА синергического фенотипа. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно.

• Рекомендуется всем пациентам с аллергической (атопической) БА проведение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов с целью уменьшения выраженности симптомов БА и снижения фармакологической нагрузки.

УУР С · УДД 5 Комментарии: Даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, снижает необходимость использования лекарств, в том числе и сшънодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии) и при наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам.

Лллергеп-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - один из основных методов патогенетического лечения 1%Е-опосредованных аллергических заболеваний, заключающийся в длительном регулярном применении повторных высоких доз лечебного аллергена способом, отличающимся от его естественной экспозиции, с целью индукции иммунной толерантности. Клинический результат АСИТ выражается в снижении чувствительности организма к причинно-значимому аллергену, уменьшении интенсивности симптомов, снижении потребности в применении лекарственных средств, предотвращении развития БА у пациентов с аллергическим ринитом и расширения спектра сенсибилизации_

• Рекомендуется проведение АСИТ (сублингвальной или подкожной) пациентам с контролируемой атопической БА при наличии доказанной клинически значимой сенсибилизации при отсутствии противопоказаний с целью уменьшения выраженности проявлений БА, снижения потребности в лекарственных препаратах, восстановления измененных параметров функции легких, уменьшения бронхиальной гиперреактивности и повышения качества жизни.

УУР А · УДД 1

Комментарии: для достижения контроля над симптомами БА возможно использование любых противоастматических препаратов, назначаемых в качестве базисной терапии (антагонисты лейкотриеновых рецепторов (КОЗБС: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов), ингаляционные глюкоокртикостероиды (КОЗВА: Кортикостероиды) в качестве монотерапии или в комбинации с длительно действующими /32-агонистами (АТХ КОЗАК: Адренергические средства в комбинации с кортикостероидами или другими препаратами, исключая антихолипергические средства) и/или длительно действующими холинергическими препаратами (КОЗАЬ: Адренергические средства в комбинации с антихолинергическими средствами), моноклональными антителами (КОЗБХ «Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей» или ИИ АН «Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов»), за исключением системных глюкокортикостероидов (группа АТХН02АВ: Глюкокортикоиды).

• Рекомендуется проведение АСИТ сублингвальными аллергенами бытовыми (аллергенами клещей домашней пыли) (СЛИТ КДП) детям от 5 лет и

взрослым с частично контролируемой атопической БА при наличии доказанной клинически значимой сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли ВегтШоркадоШея р{егопшту$ и/или ОегтМоркароШех/агтае с целью достижения контроля над симптомами БА. УУР А · УДД 1 Комментарии: Пациентам с частично контролируемой БА на фоне адекватной противоастматической фармакотерапии может быть назначена АСИТ сублингвальными аллергенами клещей домашней пыли при показателях объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) более 70% от должных величин и отсутствии тяжелых обострений БА за последние 12 месяцев.

В подавляющем большинстве случаев проведение хирургического лечения БА не показано.

• Взрослым пациентам с тяжелым течением БА и неэффективностью медикаментозной терапии, включая терапию 5 ступени, возможно рассмотреть проведение бронхиальной термопластики (БТ) при доступности ее проведения.

УУР С · УДД 4

Комментарии: БТ была одобрена в 2010 г для клинического использования в США, с 2018 г доступна на территории РФ. БТ - метод эндоскопического лечения тяжелой БА, направленный на коррекцию ремоделирования бронхиальной стенки. Точкой приложения является гипертрофированный гладкомышечный слой бронхиальной стенки, на который воздействуют контролируемым радиочастотным тепловым излучением: поочередно в основные бронхи под контролем бронхоскопа (жесткого) вводится радиоволновой излучатель, который разрушает часть мышечных волокон бронха. В последующем уменьшается как общий объем мышечной массы, так и способность гчадкомышечных клеток к сокращению, а соответственно, снижается бронхоконстрикция. Бронхообструкция не может быть такой выраженной, как ранее, в результате приступы становятся более редкими и менее интенсивными. Процедура БТ обычно проводится в три сеанса суммарной длительностью около часа. При этом сохраняется спазмолитический ответ оставшейся гладкой мускулатуры бронхов на применяемые бронходилататоры [311—316].

Использование БТ не означает, что пациент может отказаться от лекарственной терапии. Показано, что пациенты, получавшие БТ, демонстрируют клинически значимый ответ и статистически значимое улучшение контроля БА. Проведение БТ приводило к сокращению числа серьезных обострений на 45%, после БТ с использованием системных ГКС.

В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, фитотерапия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха, физиотерапия.

• Рекомендуется пациентам с БА дыхательная гимнастика (например, дыхание по методу Бутенко) как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов, преимущественно у пациентов с сочетанием БА и гипервентиляционным синдромом.

УУР В · УДД 2

Комментарии: В двух исследованиях_ показана возможность некоторого уменьшения симптомов и потребности в КДБА при выполнении дыхательной гимнастики по Бутейко, но без влияния на функцию лёгких и воспаление. Обучение дыхательной гимнастике следует проводить под контролем специалиста.

3.7 Особенности лечения БА у беременных и в период грудного вскармливания

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов дыхательная система претерпевает существенные изменения: происходит перестройка механики дыхания, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения. В первом триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови - повышения содержания РаС02. Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1. По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки. В связи с этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции. Нередко у беременных без соматической патологии развивается отек слизистых оболочек носоглотки, трахеи и крупных бронхов. Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять симптоматику заболевания.

Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентностъ: многие пациентки пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) из-за боязни их возможного побочного действия. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА па внутриутробного ребенка. Симптомы астмы могут впервые появиться во время беременности вследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину Р2а (РСР2а)_.

Женщины, страдающие неконтролируемой или частично контролируемой БА, имеют большую вероятность рождения детей с низкой массой тела, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками развития. Наибольшая доля рождения детей с малой массой тела наблюдается у женщин, страдающих стероидозависимой БА.

Беременные с БА подвержены высокому риску развития токсикоза раннего срока (37 %>), гестоза (43 %), угрозе прерывания беременности (26 %), плацентарной недостаточности (29 %), преждевременных родов (19 %)_.

Акушерские осложнения, как правшо, встречаются при тяжелом неконтролируемом течении заболевания. Основным фактором, который моэюет оказывать влияние на снижение вероятности развития осложнений беременности, является достижение медикаментозного контроля БА. По этическим соображениям у беременных не проводшосъ контролируемых исследований для препаратов, используемых при БА. Соответственно, для этих препаратов не существует данных, продемонстрировавших отсутствие риска для плода в любом триместре беременности. Некоторые медикаменты, используемые для лечения БА, относятся к группе В (отсутствие риска в исследованиях у беременных животных, наличие данных систематических обзоров исследований «случай-контроль» об использовании у беременных женщин), которые не имеют доказательств риска для человека: будесонид.

Большинство препаратов, применяемых при БА, относится к группе С (существует шанс вреда для плода, но потенциальная польза может перевесить потенциальный риск): сальметерол (в комбинации с флутиказоном), формотерол, дексаметазон преднизолон

В период беременности предпочтение следует отдавать ингаляционным средствам, избегая без особой необходимости назначения системных гчюкокортикостероидов (группа АТХН02АВ: Глюкокортикоиды).

Во время родов приступ удушья развивается редко. В отсутствии обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям. Если беременной женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно. При назначении терапии в период грудного вскармливания следует по возможности ограничиться лекарственными средствами для ингаляционного применения с минимальной системной биодоступностью. Все препараты для системного применения, используемые для лечения БА, проникают в грудное молоко, соответственно, при необходимости их назначения следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.

• Рекомендуется тщательное наблюдение беременных женщин с БА для сохранения хорошего контроля.

УУР С · УДД 5 Комментарии: Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для плода, уменьшая риск возможных осложнений

• Рекомендуется отказ от курения беременным женщинам с БА. УУР С · УДД 5 Комментарии: Важно, чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее будущего ребенка.

• Рекомендуется продолжать базисную терапию на которой ранее был достигнут контроль беременным женщинам с БА для дальнейшего сохранения контроля над БА и снижения риска гипоксии плода и других осложнений течения беременности.

УУР С · УДД 5

• Рекомендуется назначать ту же терапию беременным женщинам при обострении БА, как и у небеременных, включая КДБА, будесоннд ингаляционно и СГКС с целью быстрого купирования обострения.

УУР С · УДД 5 Комментарии: Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, будесонида, кислорода и СГКС (при необходимости) на ранних этапах.

• Рекомендуется назначать ту же терапию кормящим женщинам при обострении БА, как и у некормящих, включая КДБА, будесоннд ингаляционно и СГКС с целью быстрого купирования обострения.

• УУР С · УДД 5 Комментарии: Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС (при необходимости) на ранних этапах.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской

реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется всем пациентам (законным представителям пациентов) с БА проводить обучение и методы физической реабилитации с повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения качества жизни и снижения потенциальных рисков применения лекарственных препаратов и других неблпгоприятных исходов.

УУР С · УДД 5

Комментарии: Программа обучения пациентов (законных представителей пациентов) с БА должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, обучение технике управляемого самоведения, в том числе ~ вместе с медицинским психологом.

Методы физической реабилитации могут улучшить сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентичяция легких. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА.

беклометазона+формотерол

Вторичная профилактика БА (взрослые, подростки, дети)

В настоящее время не существует методов первичной профилактики БА, способных полностью предотвратить развитие БА у ребенка в течение первых пяти лет жизни. Тем не менее, определенные меры могут снизить риск развития заболевания. К ним относятся:

• отказ от курения как во время беременности, так и после рождения ребенка; своевременное выявление и коррекция недостаточности витамина О у женщин с астмой, которые беременны или планируют беременность, может снизить риск появления бронхиальной обструкции у ребенка в раннем возрасте; поощрение и пропаганда естественных родов при отсутствии противопоказаний; минимизация использования антибактериальных препаратов системного действия (широкого спектра действия) в течение первого года жизни ребенка;

Грудное вскармливание не профилактирует развитие БА у ребенка, но рекомендуется в связи с положительным воздействием на другие аспекты здоровья. Аллергический ринит (АР) рассматривается как фактор риска развития бронхиальной астмы.** Единственным методом, позволяющим предотвратить развитие БА у пациентов с АР является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)_.**

• Рекомендуется всем пациентам с аллергическим ринитом рассмотреть целесообразность проведения АСИТ с целью профилактики развития БА.

Вторичная профилактика БА - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к ухудшению контроля и обострению БА.

Стратегии по вторичной профилактике БА путем воздействия па возможные факторы риска, представлена в Приложении Б17.

Третичная профилактика Б А - комплекс мероприятий, направленных, на предотвращение развития осложнений. Рекомендуется в качестве мероприятий третичной профилактики БА уменьшение влияния провоцирующих факторов (аллергенов, в т.ч. профессиональных), табачного дыма и других триггеров.

Острые респираторные инфекции, в частности, грипп и пневмококковая инфекция могут приводить к обострениям БА, как в детском возрасте, так и у взрослых. Кроме этого, пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний.

• Рекомендуется проводить вакцинацию пациентам с БА в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций, [.

УУР С · УДД 5 Комментарии: данные исследований показали отсутствие связи вакцинации и последующего развития астмы или ее обострений. Астма не является противопоказанием к проведению профилактических прививок.

• Рекомендуется проводить противогриппозную вакцинацию ежегодно пациентам с БА с целью профилактики обострений.

УУР С · УДД 5

• Рекомендуется проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции пациентам с БА с целью уменьшения риска развития заболеваний, вызванных Б.рпеитотае и профилактики обострений.

УУР С · УДД 5

Комментарии: Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично по представленным ниже схемам, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа. В случае обострения БА вакцинацию против ПИ проводят через 2-4 недели. После купирования обострения, на фоне базисной терапии БА. Пациентам с БА, не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с вакцины для профилактики пневмококковых инфекций / Вакцины для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридной, конъюгированной, адсорбированной (ПКВ)_. Вакцину для профилактики пневмококковых инфекций (23-валентную вакцину) вводят в качестве бустерной дозы для расширения охвата серотипов с интервалом 12 месяцев (минимальный интервал - 8 недель) после ПКВ. Таким образом, не привитым ранее против ПИ пациентам с БА, в любом возрасте сначала вводится ПКВ, через 12 месяцев после законченной с возрастом схемы иммунизации ПКВ (минимальный интервал - 8 недель) — вакцина для профилактики пневмококковых инфекций (23валентная вакцина), затем каждые 5 лет - вакцина для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентная вакцина).**

Пациентам с БА, получившим ранее вакцину для профилактики пневмококковых инфекций (23-валентную вакцину), не ранее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение вакцины для профилактики пневмококковых инфекций_. Интервал между вакцинациями вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентной вакциной) долэ/сен составлять не менее 5 лет.**

• Рекомендуется рассмотреть проведение дополнительных ревакцинаций против коклюша детям от 4 лет и подросткам с БА с целью минимизации риска тяжелой коклюшной инфекции.

УУР С · УДД 4

Комментарии: БА является фактором риска заболевания коклюшем. Повышение восприимчивости к инфекции связано со структурными изменениями дыхательных путей, ослаблением их защитного барьера и снижением противоинфекционной защиты за счет аллергического воспаления в патогенезе БА (риск примерно в 2 раза выше, чем у здоровых). Вместе с тем заражение коклюшем приводит к ухудшению течения БА, при этом удлиняются и учащаются приступы затруднённого дыхания, повышается частота использования препаратов неотложной терапии.

С целью ревакцинации против коклюша у детей от 4-х лет, подростков и взрослых используется комбинированная вакцина, содержащая бесклеточный коклюшный компонент и дифтерийный, столбнячный анатоксины с уменьшенным содержанием антигена (Вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), коклюша (с уменьшенным содержанием антигена, бесклеточная) и столбняка, адсорбированная). Вакцинация проводится в сроки, предусмотренные национальным календарем профилактических прививок для ревакцинации против дифтерии и столбняка.

• Рекомендуется проведение вакцинации против коронавирусной инфекции нового типа (СОУШ-19) пациентам с БА с целью профилактики данной инфекции, предупреждения тяжелого течения и осложнений, согласно инструкциям к препаратам.

• УУР С · УДД 5

Комментарии: проводится по эпидемиологическим показаниям. Противопоказания - согласно Инструкциям к соответствующим препаратам.

Диспансерное наблюдение направлено на повышение приверженности назначенной терапии для предотвращения обострений, прогрессии патологического процесса и развития осложнений, для коррекции факторов риска развития бронхиальной астмы.

• Рекомендуется всем пациентам с БА диспансерное наблюдение врачомспециалистом (диспансерный прием (осмотр, консультация) врачааллерголога-нммунолога н/нли диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога), а также диспансерный прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейным врачом) или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или диспансерный прием (осмор, консультация) врача-терапевта) с целью динамического контроля, назначения и коррекции терапии, профилактики осложнений. УУР С · УДД 5

Комментарии: Минимальная периодичность диспансерных приемов (консультаций) врачом-аллергологом-иммунологом или врачом-пулъмонологом и/или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-педиатром и/или врачомтерапевтом не реже 1 р в год для взрослых и не реже 2 раз в год для детей, по показаниям - чаще (например, 2-6 раз в год). При необходимости пациент направляется на диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога (при наличии сопутствующих заболеваний, например, аллергического ринита или полипозного риносинусита).

Следует регулярно оценивать: общее состояние (включая параметры роста и массы тела); потребность в проведении исследований, подтверждающих астму в случаях сомнений в диагнозе; уровень контроля над симптомами астмы, а также коморбидньгми заболеваниями; технику ингаляции; приверженность лечению и контроль возможных побочных эффектов терапии; наличие/присоединение коморбидных состояний; функцию внешнего дыхания (спирометрия, исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) (при возможности выполнения маневра); контроль спектра сенсибилизации (Накожные исследования реакции на аллергены и/или Исследование уровня антител к антигенам растительного, э/сивотного и химического происхождения в крови) (при наличии показаний) наличие воспаления в дыхательных путях (определение уровеня оксида азота в выдыхаемом воздухе - РеЫО)- при возможности уровень информированности пациента о заболевании наличие индивидуального плана ведения у пациента (и его коррекция при необходимости) и дневника пикфлоуметрии статус пациента для проведения своевременной психологической поддержки (с участием специалиста)

По результатам при необходимости осуществляют коррекцию проводимой терапии и индивидуального плана ведения.

астмы) 6 . Выполнено проведение окисгенотерапии(при сатурации менее 90%) (при обострении бронхиальной астмы при отсутствии .медицинских противопоказаний) 7. Выполнено назначение лекарственных препаратов групп: Да/Нет адренергические средства для ингаляционного введения или адренергические средства в комбинации с кортикостероидами или другими препаратами, исключая антихолинергические средства (при отсутствии медицинских противопоказаний) 8 . Выполнено назначение лекарственных препаратов групп: Да/Нет глюкокортикоидыов (системного действия) или кортикостероидов (ингаляционно), кроме случаев применения адренергических средств в комбинации с глюкокортикоидамикортикостероидами или другими препаратами, исключая кроме антихолинергическихе средства) и/или блокаторов лейкотриеновых рецепторов антагонисты (в зависимости от медицинских показаний при отсутствии медицинских противопоказаний)

1. Авдеев Сергей Николаевич, главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава России, заведующий клиническим отделом ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России, директор клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой пульмонологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), академик РАН, профессор, д.м.н.

2. Айсанов Заурбек Рамазанович, профессор кафедры пульмонологии Факультета Дополнительного Профессионального Образования ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И. Пирогова, профессор, д.м.н. член Российского респираторного общества

3. Архипов Владимир Владимирович, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н. член Российского респираторного общества

4. Астафьева Наталья Григорьевна, главный внештатный специалист аллергологиммунолог Саратовской области, заведующая кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского М3 РФ, профессор, д.м.н. член Российской Ассоциаций Аллергологов и Клинических Иммунологов

5. Баранов Александр Александрович, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), академик РАН, профессор, д.м.н. почетный президент Союза педиатров России,

6. Белевский Андрей Станиславович, главный внештатный специалист пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, заведующий кафедрой пульмонологии Факультета Дополнительного Профессионального Образования ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, профессор, д.м.н. президент Российского респираторного общества

7. Бухтияров Игорь Валентинович, главный внештатный специалист профпатолог Минздрава России, директор Федерального государственного бюджетного

научного учреждения «Научно-исследовательский институт медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова», академик РАН, профессор, д.м.н. Президент Ассоциации врачей и специалистов медицины труда, член Международной Комиссии по медицине труда (1СОН)

8. Васильева Ольга Сергеевна, профессор кафедры пульмонологии Факультета Дополнительного Профессионального Образования ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И. Пирогова, д.м.н. член Российского респираторного общества, член Ассоциации врачей и специалистов медицины труда

9. Вишнева Елена Александровна, профессор РАН, пресс-секретарь Союза педиатров России, заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им Н. И. Пирогова Минздрава России, д.м.н. член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов.

10. Геппе Наталия Анатольевна, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), профессор, д.м.н.

• П.Демко Ирина Владимировна, главный внештатный специалист пульмонолог Сибирского Федерального округа, главный внештатный специалист аллергологиммунолог Сибирского Федерального округа, заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 с курсом ПО ГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» М3 РФ, профессор, д.м.н. член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов, член Российского респираторного общества

12. Емельянов Александр Викторович, заведующий кафедрой ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова М3 РФ, д.м.н. профессор, член Российского респираторного общества

13. Игнатова Галина Львовна, главный внештатный специалист пульмонолог Уральского Федерального округа, заведующая кафедрой терапии института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, д.м.н.

14. Ильина Наталья Ивановна, заместитель директора по клинической работе - главный врач ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, профессор,

• д.м.н. вице-президент Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов

15. Княжеская Надежда Павловна, доцент кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, доцент, к.м.н. член Российского респираторного общества

16. Курбачева Оксана Михайловна, главный внештатный специалист аллергологиммунолог Центрального Федерального округа; профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заведующая отделением бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, профессор, д.м.н. член Президиума Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов

17. Лещенко Игорь Викторович, профессор кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н.

18. Малахов Александр Борисович, главный внештатный детский специалист пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д.м.н.

19. Мещерякова Наталия Николаевна, ведущий научный сотрудник лаборатории реабилитации ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России, к.м.н. член Российского респираторного общества

20. Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна, главный внештатный детский специалист по профилактической .медицине Минздрава России, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, академик РАН профессор, д.м.н. президент Союза педиатров России, член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов

21. Ненашева Наталия Михайловна, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор, д.м.н. член

Президиума Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов, член Российского Респираторного общества

22. Новик Геннадий Айзикович, главный внештатный аллерголог-иммунолог СевероЗападного Федерального округа, заведующий кафедрой детских болезней им. профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» М3 РФ, профессор, д.м.н. заместитель председателя исполкома Союза педиатров России, член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов

23. Павлова Ксения Сергеевна, ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов

24. Пампура Александр Николаевич, главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения Москвы, заведующий отделением аллергологии и клинической иммунологии обособленного структурного подразделения научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор, д.м.н. член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов, член Союза педиатров России.

25. Селимзянова Лилия Робертовна, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, к.м.н. член Союза Педиатров России,

26. Стрижаков Леонид Александрович, главный внештатный специалист профпатолог Департамента здравоохранения Москвы, руководитель центра профпатологии Университетской клинической больницы № 3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), профессор, д.м.н. член Ассоциации врачей и специалистов медицины труда, член Международной Комиссии по медицине труда (1СОН)

27. Фомина Дарья Сергеевна, главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения Москвы, заведующая Центром аллергологии и иммунологии ФГБУЗ ГКБ №52 ДЗМ г. Москвы, доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Минздрава России (Сеченовский Университет), к.м.н. член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов

28. Хаитов Муса Рахимович, главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог ФМБА России, директор ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, заведующий кафедрой иммунологии МБФ ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член-корр. РАН, профессор, д.м.н. Президент Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов

29. Чучалин Алекандр Григорьевич, заведующий кафедрой госпитальной терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, академик РАН, профессор, д.м.н. Председатель Правления Российского респираторного общества

30. Шишиморов Иван Николаевич, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н. Президент Волгоградского регионального отделения Союза педиатров России

31. Шпагина Любовь Анатольевна, заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, д.м.н. член Российского респирторного общества, член Ассоциации врачей и специалистов медицины труда

32. Эфендиева Камилла Евгеньевна, заместитель руководителя по образовательной и международной деятельности НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, к.м.н. ответственный секретарь Союза педиатров России Конфликта интересов нет.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-аллерголог-иммунолог

2. Врач-анестезиолог-реаниматолог

3. Врач общей практики (семейный врач);

4. Врач-педиатр;

5. Врач-педиатр городской (районный);

6. Врач-педиатр участковый;

7. Врач-пульмонолог;

8. Врач-терапевт;

9. Врач-терапевт подростковый;

10. Врач-терапевт участковый;

11. Врач функциональной диагностики

12. Врач-профпатолог

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

• поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

• доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в

Кокрановскую библиотеку, базы данных ЕМВА8Е и МЕОЫЫЕ. Глубина поиска составляла 15 лет.

Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов

' диагностики (диагностических вмешательств)

УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизацин рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка;

• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизацин рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайтах РРО, РААКИ, СПР для того, чтобы все заинтересованные лица имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Работа над терапевтическим сотрудничеством между пациентом и лечащим врачом существенно повышает приверженность к терапии, способствует улучшению контроля над симптомами БА, снижает риски обострений и осложнений, а в случае развившегося обострения позволяет пациенту самостоятельно принять меры по его купированию и своевременно обратиться за медицинской помощью. Важно разрабатывать и предоставлять индивидуальный письменный план действий пациентам с БА при обострениях и для их предотвращения с целью своевременной коррекции терапии и для избежания ухудшения состояния.

Письменный план действий при обострении БА, разработанный лечащим врачом, должен помочь пациенту распознать признаки обострения; конкретные инструкции по изменению объема терапии (препараты для облегчения симптомов, базисная терапия и использование СГКС) и по обращению за медицинской помощью к специалисту.

Критериями для увеличения объема терапии при ухудшении состояния пациента предложено считать наличие клинически значимых симптомов, которые мешают нормальной жизнедеятельности пациента, либо снижение ПСВ на 20% и более в течение как минимум 2 дней.

План действий при обострении БА для взрослых, подростков и детей см. Приложения Б13 и Б14

При самостоятельном купировании обострений пациент должен обратиться к врачу в течение 1-2 недель, желательно до отмены СГКС, для оценки контроля над БА и факторов риска обострения.

Если состояние пациента быстро ухудшается или ему требуются повторные дозы ИГКС+ДДБА (или ИГКС+КДБА) в течение 1-2 дней, ему следует обратиться за получением медицинской помощи незамедлительно.

При обострении БА у детей 5 лет и младше следует обратиться к врачу незамедлительно в случае:

• развития дистресс-синдрома; если симптомы БА не купируются с помощью КДБА; промежуток между ингаляцией КДБА укорачивается; ребенку .тадше 1 года в течение нескольких часов требуется повторная ингаляция КДБА; для купирования симптомов обострения БА требуется более 6 ингаляций сальбутамола в течение 2 часов ши симптомы не купируются в течение 24 часов

Правильное выполнение техники ингаляции играет ключевую роль в реализации эффектов ингаляционной терапии. Неправильная техника ингаляции может приводить как к снижению эффективности терапии, так и к повышенному риску побочных эффектов.

Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке возможности выполнения правильной техники с целью избегания ошибок дальнейшего использования.

Перед назначением ингаляционного лекарственного средства необходимо проводить обучение пациента по использованию устройства и убедиться в удовлетворительной технике ингаляции. Оценку техники ингаляции и правил использования средства доставки лекарственного препарата необходимо осуществлять регулярно. При сомнениях в приверженности назначенному лечению или затруднениях при использовании средств доставки следует рассмотреть вопрос о выборе другой формы препарата или средства его доставки (Приложение Б15). У взрослых и подростков со стабильным течением заболевания ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, хотя пациенты могут предпочесть некоторые виды ДПИ. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.

У детей от 0 до 5 лет в качестве способа доставки препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронхолитиков) или глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) предпочтение дотается ДАИ + спейсер или небулайзер. Лицевая маска необходима, если ребенок не может дышать с использованием мундштука.

Меры, позволяющие снизить риск нежелательных явлений от проводимого лечения

Для исключения риска нежелательных явлений детям с БА, получающим лечение ИГКС следует проводить измерение роста не реже, чем 1 раз в год.

Для исключения риска нежелательных явлений следует напоминать пациентам о необходимости прополоскать зев после применения ингаляционных средств доставки лекарственных препаратов (а также умыть лицо, если использовалась маска).

При отклонении от ростовых показателей необходимо изучить и другие факторы, способные влиять на рост (с учетом возраста - например, в предпубертатном периоде): плохо контролируемая БА, частый прием СГКС, нарушения питания.

Исследования динамики роста детей отмечают возможность некоторого снижения ежегодного прироста в первые 1-2 года после инициации терапии ИГКС; в дальнейшем прогресса в отставании в росте не наблюдается.

Для пациентов с БА длительно получающих СГКС и высокие дозы ИГКС, в том числе взрослых, при подозрении на развитие остеопороза можно рассмотреть проведение Ультразвуковой денситометрии для определения плотности костной ткани [ 21 ].

Снижение дозы ИГКС следует осуществлять медленно для исключения риска развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50% с регулярным контролем состояния пациента, в том числе показателей функции дыхания.

95

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю « пульмонология »

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. № 606н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология»

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № Зббн "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"

4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г. № 48, ст. 6724)

5. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ - 10)

6. Приказ Минздрава России от 02.05.2023 N 205н (ред. от 04.12.2023) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2023 N 73664)

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н (ред. от 09.04.2018) "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2010 N 18247)

8. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций»

9. Приказ Минздрава России № ЮЗн от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы

клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»

10. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"

11. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. п 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико­ социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико­ социальной экспертизы" (вступает в силу с 1 января 2020 года)

12. Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов»

13. Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494

14. Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию

Приложение А3.2. Низкие, средние и высокие дозы ИГКС (монопрепарат или в комбинации с ДДБА) для подростков от 12 лет и взрослых

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе ингаляционной техники.

ДДБА - длительно действующие р2-агонисты (некоторые препараты из группы АТХ К.03АС: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия не менее 6 часов)

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ К.03ВА: Кортикостероиды) ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор;

ДПИ - дозированный порошковый ингалятор;

См. инструкцию по медицинскому применению.

1 - Флутиказона фуроат зарегистрирован на территории Российской Федерации в составе фиксированной комбинации вилантерол+флутиказона фуроат ДПИ с 12 лет, а также в составе фиксированной комбинации Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат ДПИ с 18 лет.

2 - Мометазон зарегистрирован на территории Российской Федерации в составе фиксированной комбинации мометазон+индакатерол+ гликопиррония бромид для применения у взрослых с 18 лет на 4 и 5 ступени терапии.

3 Мометазон в ДАИ не зарегистрирован на территории Российской Федерации

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе ингаляционной техники.

ДДБА - длительно действующие р2-агонисты (некоторые препараты из группы АТХ КОЗ АС: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия не менее 6 часов)

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ КОЗВА: Кортикостероиды) ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ - дозированный порошковый ингалятор;

См. инструкцию по медицинскому применению.

Приложение А3.4. Низкие дозы для ежедневного применения у детей младше 5 лет

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ КОЗВА: Кортикостероиды)

У детей ДАИ всегда следует использовать со спейсером

2 .Флутиказон (флутиказона пропионат) зарегистрирован на территории Российской Федерации в виде монопрепарата для детей в возрасте от 1 года, в комбинации сальметерол + флутиказон для детей с 4 лет.

Комбинация сальметерол + флутиказон доступен так же в виде ДПИ для детей 4 лет и старше.

Вопросы, которые могут помочь диагностировать БА у ребенка младше 5 лет Вопросы, которые могут помочь диагностировать БА у ребенка младше 5 лет Бывают ли у Вашего ребенка свистящие хрипы? Свист - это высокочастотный шум, который может исходить из грудной клетки или из горла. Если это возможно, попросите родителей зафиксировать на видео эпизод свистящего дыхания для того, чтобы отдифференциировать синдром бронхиальной обструкции от патологии верхних дыхательных путей. Просыпается ли Ваш ребенок ночью по причине кашля, свистящего дыхания, одышки, затруднения дыхания, тяжелого дыхания? Останавливается ли Ваш ребенок во время бега или игры по причине кашля, свистящего дыхания, затруднения дыхания, тяжелого дыхания, одышки? Появляется ли у Вашего ребенка кашель, свистящее дыхание, затруднение дыхания, тяжелое дыхание, одышка при смехе, плаче, контакте с животными или при нахождении в помещении, где курят? Была ли диагностирована ранее у Вашего ребенка пищевая аллергия или атопический дерматит? В Вашей семье кто-нибудь страдает бронхиальной астмой, поллинозом, пищевой аллергией, атопическим дерматитом, либо имеет другие заболевания, связанные с респираторными проблемами?

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Примечание: Спирометрия - А 12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков.

Пикфлоуметрия - А 12.09.001.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра

Подтверждение вариабельности дыхательных объемов у детей в возрасте старше 6 лет и взрослых

Клинические признаки, повышающие вероятность БА у детей младше 5 лет

Таким образом, для ребенка до 5 лет с эпизодами рецидивирующего свистящего дыхания в анамнезе диагноз бронхиальной астмы становится более вероятным если:

• свистящее дыхание или кашель появляются на фоне физической нагрузки, смехе, плаче или в отсутствие явных признаков респираторной инфекции

• наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит) у самого ребенка или наличие сенсибилизации к аллергенам или астмы у родственников первой линии;

• клиническое улучшение в течение 2-3 месячного курса низкодозной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (группа АТХ КОЗВА: Кортикостероиды) в сочетании с коротко действующими бета2-агонистами (некоторые препараты из группы АТХ КОЗ АС: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия менее 6 часов) по требованию. При отмене терапии наступает ухудшение.

- исключены альтернативные заболевания.

Примечание. ПСВ - пиковая скорость выдоха; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек

ОЦЕНКА СТАТУСА ПАЦИЕНТА - Оцените текущее состояние пациента, включая уровень контроля над БА, функцию легких, факторы риска обострений - Если у пациента имеются факторы риска обострений астмы, дозу ИГКС необходимо снижать только под наблюдением врача. - Снижать дозу необходимо в благоприятный период: отсутствие ОРИ, отсутствие беременности, доступность лечащего врача. - Необходимо предоставить пациенту подробные рекомендации на случай ухудшения симптомов. - Убедиться, что у пациента имеется запас лекарственных средств для возобновления прежней терапии в случае обострения БА. КОРРЕКЦИЯ ОБЪЕМА ТЕРАПИИ Проинструктировать пациента о снижении и дозы ИГКС на 25-50% или прекращении приема других лекарственных препаратов, которые пациент получает (например, ДДБА, блокатор лейкотриеновых рецепторов) Контрольный осмотр пациента необходимо провести через 2 -4 недели ОЦЕНКА ОТВЕТА НА СНИЖЕНИЕ ОЪЕМА ТЕРАПИИ - Повторная оценка контроля симптомов БА и легочной функции через 2-4 недели - Подтверждение диагноза БА в случае усиления симптомов или подтверждения вариабельности ограничения воздушного потока после отмены лечения. Минимальная эффективная доза ИГКС должна быть возобновлена. - Если нет ухудшения симптомов и признаков вариабельности ограничения воздушного потока на фоне низких доз ИГКС, следует прекратить лечение ИГКС и повторить оценку симптомов и функции легких спустя 2-3 недели. Наблюдать за пациентом не менее 12 месяцев [3641.

/

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание, при котором в нижних дыхательных путях (бронхах) происходит воспаление. Это воспаление не вызвано микробами, а возникает в результате контакта человека с аллергенами, раздражающими веществами, профессиональными факторами, а также в результате некоторых иных обстоятельств.

В результате такого воспаления выделяются различные вещества, которые приводят к сокращению мышц вокруг стенок дыхательных путей, отеку, накоплению слизи (мокроты), в связи с чем просвет дыхательных путей становится узким, что затрудняет движение воздуха. У человека, болеющего БА, возникает ощущение затруднения дыхания, чувства тяжести в груди, появляются свисты и хрипы в грудной клетке, кашель. Наиболее тяжелым проявлением БА является удушье. Не у каждого больного имеются все эти симптомы. Некоторые люди испытывают их время от времени при контакте с провоцирующим фактором; некоторые испытывают их все время, если БА не контролируется.

Наиболее частой (но не единственной) причиной развития БА является аллергия. Аллергены, которые могут вызывать БА, разнообразны - шерсть, перхоть и слюна животных, пыльца растений, домашняя пыль, споры плесневых грибков, профессиональные аллергены, пищевые продукты и пищевые добавки. Нередко при этом БА сопутствуют другие аллергические заболевания, в том числе аллергический ринит (насморк), который возникает как следствие аллергического воспаления в слизистой оболочке носа. БА развивается чаще в детстве или у подростков, однако может начаться в любом возрасте.

Врач диагностирует БА на основании жалоб пациента, его истории болезни, данных осмотра, а также ряда исследований. Важнейшим из них является спирометрия (исследование функции легких, Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков), которое выявляет сужение бронхов и часто - их расширение после применения бронхорасширяющих препаратов (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы К.03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей). Также пациентам с БА может быть рекомендовано проведение аллергологического тестирования (путем постановки кожных проб (Накожные исследования реакции на аллергены) или определения аллерген- специфических иммуноглобулинов Е в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) с целью выявления аллергена, на который человек реагирует. Кроме того, при обследовании пациентов с БА в анализах крови и мокроты может быть выявлено повышение особых клеток - эозинофилов, играющих в важную роль в развитии БА.

После установления диагноза врач назначает лечение. В случае аллергической БА оно начинается с ограничения контакта с виновным аллергеном. При подтвержденной аллергии на домашнего животного пациента рекомендуется минимизировать общение с ним (лучшим вариантом является «отдать в хорошие руки»). Пациентам с бытовой аллергией рекомендуется использовать только синтетические постельные принадлежности, не держать цветы в горшках с открытой землей, убирать ковры, книги держать под стеклом, а также использовать пылесос и очиститель воздуха с фильтром НЕРА. Во время уборки человеку, страдающему аллергией к домашней пыли, следует уходить из помещения или надевать маску. Болеющему БА следует обсудить со специалистом возможность профессиональной вредности на рабочем месте.

Важны также общие мероприятия по укреплению здоровья - борьба с курением, избыточным весом, заболеваниями носа, физические тренировки, профилактическая вакцинация (в т.ч. против вируса гриппа, пневмококковой инфекции).

Лекарственное лечение БА состоит из назначения ингаляционной терапии, содержащей вещества, расширяющие бронхи и подавляющие аллергическое воспаление. Лечебным (противовоспалительным) компонентом такой терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ингаляционные «гормоны», группа АТХ К.03ВА: Кортикостероиды). Ингаляционные «гормоны» безопасны и не вызывают каких-либо значимых осложнений. Основными неприятностями, которые могут возникать при их применении, являются осиплость голоса и «молочница» во рту. Для профилактики этих осложнений рекомендуется полоскание рта и горла каждый раз после ингаляции таких лекарств. Бронхорасширяющие вещества, в свою очередь, расслабляют мышечный слой стенки дыхательных путей, снимая их спазм.

Современные ингаляторы (как в виде порошка, так и в виде аэрозоля) являются комбинированными и содержат в одном устройстве сразу два или три лекарства - ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ К.03ВА: Кортикостероиды) и бронхорасширяющие компоненты (препараты из группы АТХ К.03АС: Селективные бета2-адреномиметики) 12-ти или 24-ти часового действия. Эти комбинированные ингаляторы используются в качестве базисного лечения и применяются ежедневно и длительно. Они уменьшают выраженность воспаления и помогают предотвратить симптомы. Более того, некоторые из таких ингаляторов могут использоваться и как препарат скорой помощи по потребности (так называемая терапия единым ингалятором, в настоящее время являющаяся предпочтительной). Также возможны стратегии использования различных ингаляторов для базисной терапии и терапии по потребности, при этом в качестве препаратов скорой помощи применяют ингаляторы, содержащие только быстродействующие бронхорасширяющие лекарства. Более того, в базисной терапии БА возможно сочетанное использования нескольких ингаляторов, содержащих лекарственные вещества различных групп.

В некоторых случаях пациентам с БА могут назначаться дополнительные противовоспалительные препараты в таблетированных формах. Врач-аллергологиммунолог, выявив причинный аллерген, может назначить особый вид лечения - аллерген-специфическую иммунотерапию, когда в виде подкожных инъекций или в виде капель или быстрорастворимых таблеток под язык, пациенту вводится аллерген, виновный в аллергической реакции. Иммунная система пациента «переучивается», формируется иммунная толерантность, что приводит к уменьшению выраженности проявлений аллергии вплоть до полного избавления от симптомов на длительных срок. При тяжелом течении БА, когда ни один другой метод лечения не позволяет достичь контроля, может быть назначена современная иммунобиологическая терапия.

Обострение БА - грозная ситуация, недооценивать которую нельзя. Если использование препаратов скорой помощи становится неэффективным, интервал между их приемом начинает сокращаться - необходимо незамедлительно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Промедление в этом случае чревато серьезными осложнениями.

Залогом успеха лечения бронхиальной астмы является дисциплинированное соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме.

Приложение Г1. Тест по контролю над астмой (АСТ)

Название на русском языке: Тест по контролю над астмой

Оригинальное название: АвШта Соп1го11е81 (АСТ)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

8сЬа1г М. 8огкпе88 С.А. Ы ТТ. е! а1. АМЬта Соп1го1 Те8(: геНаЬПку, уаНйку, апй ге8роп81Уепе88 ш раНеп(8 по! ргеуюи81у 1о11о/уес1 Ьу а8(Ьша $ресчаП8{8. Л. А11егу СНпЛттипоЬ 2006; 117: 549-556.

8сЬа!г М. Мовеп О.М. Юшшкт М. е! а1. УаНДку о! 1Ье А81Ьта Соп1го1 Тев1 сотр1е(е0 а! Ьоте. А т. Л. Мапа.Саге 2007; 13: 661-667. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс** вопросник **другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет

Содержание (шаблон):

ингалятор (например, Вентолин, Беродуал, Атровент, Сальбутамол) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин небулы)?

Итого Ключ (интерпретация): шкала АСТ включает в себя 5 пунктов для самостоятельного заполнения пациентом, каждому пункту присваивается значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммируются (общее значение шкалы - 5-25 баллов). Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме.

• 25 баллов - Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация изменится от 20 до 24 баллов - за последние 4 недели Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму, но не ПОЛНОСТЬЮ. Ваш врач поможет Вам добиться ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ менее 20 баллов - за последние 4 недели Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму. Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно применять, чтобы добиться улучшения контроля над Вашим заболеванием

Приложение Г2. Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ) Название на русском языке: Тест по контролю над астмой у детей Оригинальное название: СЬПёгеп А$(1нпа Соп1го1 е${ (с-АСТ)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Апйгету Н. [ли, КоЬег! %ещег е! а1. Пеуе1оршеп<: апй сго88-8ес1юпа1 уаНйаНоп о! 1Ье СЬПсШоой Лч(Нта Соп1го1 Тее!. Л. А11егу С1ш.1ттипо1. 2007; 119: 817-825.

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у детей в возрасте от 4-х до 11 лет

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): Тест состоит из 7 вопросов, причём вопросы с 1-то по 4- предназначены для ребёнка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3-х баллов), а вопросы 5-7 — для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов).

Результатом теста является сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка — 27 баллов). От её величины будут зависеть рекомендации по дальнейшему лечению пациентов. Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно; пациенту рекомендуется воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения

Пояснения: 20 баллов или больше - наличие контроля БА, 19 баллов или меньше - отсутствие контроля БА

Приложение ГЗ. Опросник по контролю симптомов астмы (АСО-5)

Название на русском языке: Опросник по контролю симптомов астмы (АСО-5) Оригинальное название: АМЬта Соп1го1 Оиез(юппа1ге (АСО)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

,1итрег Е.Е. О’Вугпе Р.М. СиуаЛ С.Н. е! а1. Оеуе1ортеп1 апс! уаИйайоп о!’ а циеМюппаше 1о теаш ге аМЬта соп!го1. Еиг. Кеврпч 3. 1999; 14: 902-907,

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у пациентов от 6 лет и старше

Содержание (шаблон):

Разделите сумму на 5 и оцените результат по шкале на обратной стороне :

Ключ (интерпретация): опросник состоит из 5 вопросов о частоте и степени выраженности симптомов астмы за последнюю неделю, выраженность симптомов оценивают по 7-балльной шкале от 0 до 6 баллов. Таким образом, общий индекс по опроснику АС(-5 может варьировать от 0 - полностью контролируемая астма до 6 - абсолютно неконтролируемая астма. Значение АСС>-5<0.75 достоверно свидетельствует о хорошем контроле бронхиальной астмы, а АС()-5>1.5 говорит о неконтролируемом течении заболевания

Пояснения: все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов (5), т. О. общий индекс может быть равен от 0 до 6.

Приложение Г4. Опросник по контролю над БА у детей от 5 лет и младше

Название на русском языке: Опросник по контролю над БА у детей от 5 лет и Оригинальное название: Те«( Гог Ке8р1га1огу апй А81Ьта Соп1го1 ш Клйа - ТКАСК) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

СЫрр« В, 2е1ег К8, МигрЬу К, Ме11оп М, 8сЬа1г М, Компзк! М, Ьатр1 К, КатасЬапйгап 8. ЬопйисНпа) \а1к1аИоп оГ (Не Тее! Гог Ке8р 1гаГогу апй А8(Нта Соп<го1 ш ЮЙ8 ш ресШйпе ргасВсев. Ре(Иа1г1С8. 2011 Маг;127(3):е737-47.

Т ип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс

• ВОП РО СНИК другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у пациентов от 5 лет и младше.

Содержание (шаблон):

Баллы В течение последних 4 недель как часто Вашего ребенка беспокоили проблемы с дыханием, такие как свистящее дыхание, кашель или одышка? Нисколько 1 или 2 раза 1 раз в неделю 2 или 3 раза в неделю 4 и более раз в неделю □ 2 0 □ 15 □ 10 □ 5 ПОВ течение последних 4 недель как часто проблемы с дыханием у Ваш его ребенка (свистящее дыхание, кашель или одышка) будили его/ее по ночам? Нисколько 1 или 2 раза 1 раз в неделю 2 или 3 раза в неделю 4 и более раз в неделю П 2 0 □ 15 □ 10 □ 5 ПОВ течение последних 4 недель как часто проблемы с дыханием у Ваш его ребенка (свистящее дыхание, кашель или одышка) мешали ему играть, ходить в школу' или .заиматься обычными делами, которые ребенок должен делать в его возрасте? Нисколько 1 или 2 раза 1 раз в неделю 2 или 3 раза в неделю 4 и оолее раз в неделю □ 20 □ 15 □ 10 □ 5 ПОВ течение последних 3 месяцев как часто Вам приходилось лечить проблемы с дыханием Вашего ребенка (свистящее дыхание, кашель или одышка) с помощью препаратов быстрого действия (сальбутамол, вентолнн, нпрзтропня бромнд фенотерол, беродуал)? Нисколько 1 или 2 раза 1 раз в неделю 2 или 3 раза в неделю 4 и более раз в неделю пнищ II □ 20 □ 15 □ 10 П 5 ПОВ течение последних 12 месяцев как часто Ваш ему ребенку приходилось принимать пероральные кортикостероиды (предннзолон, дексаметазон) при проблемах с дыханием, не поддающихся лечению другими препаратами? Нисколько 1 или 2 раза 1 раз в неделю 2 или 3 раза в неделю 4 и более раз в неделю Итого □ 20 □ 15 □ Ю □ 5 □ 0

Ключ (интерпретация): Опросник включает пять вопросов с оценкой за каждый от 0 до 20 баллов. Общее количество баллов суммируется, и если итоговое значение составляет менее 80 баллов, считается, что астма контролируется недостаточно хорошо.

Пояснения: Критериями включения в группу для проведения ТКАСК-теста являются: возраст больного менее 5 лет; не менее двух эпизодов одышки, свистящих хрипов или кашля продолжительностью не менее 24 ч; назначение бронхолитиков (В-агонисты, холинолитики или их комбинация) для скорой или неотложной терапии; подтвержденный диагноз БА.

Приложение Г5. Опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет Оригинальное название: опросник США (С1оЬа1ГпШайуе Гог АвГНта)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

С1оЬа1 81га(еу Гог А$1Ьта Мапаетеп1 апй Ргеуепйоп, С1оЬа11пШай\ е Гог АзНппа (США) 2023. [Электронный ресурс], 10.06.2023. ИКЬ:

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у детей старше 6 лет, подростков и взрослых

Содержание (шаблон):

Оценивать факторы риска при постновке диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями.

Измерять функцию легких (ОФВ1) в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения ИГКС для регистрации лучших показателей функции легких пациента ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска.

1. Факторы риска обострения

• 3. Факторы риска развития нежелательных побочных эффектов лекарств:

• Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС; также применение Р450ингибиторов;

• Локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляции.

Ключ (интерпретация): согласно «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (США 2023) для определения уровня контроля над симптомами заболевания у взрослых, подростков и детей 6-11 лет используют опросник, состоящий из 4 вопросов, позволяющий оценить состояние пациента за последние 4 недели. В зависимости от количества положительных ответов уровень контроля оценивают, как хороший, частичный или не контроль. Данный опросник позволяет также выявлять факторы риска неблагоприятных исходов.

Пояснения: неконтролируемая бронхиальная астма - 3-4 клинических признака за последние 4 недели, частично контролируемая — 1-2 клинических признака за последние 4 недели, хорошо контролируемая - отсутствие перечисленных клинических признаков у пациента

Приложение Гб. Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у детей от 6 до 11 лет

Оригинальное название: дополнительный опросник США (С1оЬа1 1пШайуе 1бг АвГЬта) для детей от 6 до 11 лет

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

С1оЬа1 БГгаГеу Гог А$(Ьта Мапаетеп1 апй Ргеуепйоп, С1оЬа11пШайуе Гог А$(Ьта

(США) 2023. [Электронный ресурс], 10.06.2023. ИКЬ:

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение: инструмент для оценки контроля бронхиальной астмы у детей от 6 до 11 лет

Содержание (шаблон):