Эозинофильный эзофагит

Определение

Эозинофильный эзофагит – хроническое, медленно-прогрессирующее иммуноопосредованное (Т2 типа) заболевание пищевода, характеризующееся выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода (15 и более эозинофильных лейкоцитов в поле зрения микроскопа высокого разрешения при увеличении х 400 или более 60 в 1 мм ), развитием субэпителиального и подслизистого фиброза, клинически проявляющееся дисфункцией пищевода (дисфагия, обтурация пищевода пищевым комком, рвота проглоченной пищей и др.).

Диагноз «эозинофильный эзофагит» следует дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией пищевода (например, паразитарные и грибковые инфекции, болезнь Крона, гиперэозинофильный синдром, ахалазия, системные заболевания соединительной ткани и др.). Наряду с эозинофилами в процесс воспаления при ЭоЭ вовлечены различные субпопуляции лейкоцитов (лимфоциты, тучные клетки), эпителиальные клетки, фибробласты, гладкомышечные клетки и другие. Указание же в названии заболевания на эозинофильный характер воспаления призвано подчеркнуть появление и преобладание в составе инфильтрата в слизистой оболочке пищевода нехарактерных для данного отдела пищеварительной трубки клеток лейкоцитарного ряда – эозинофилов.

Важно, что из определения ЭоЭ исключен термин «антиген-опосредованное» заболевание, использовавшийся ранее. Согласно накопленным на сегодняшний день данным, не существует однозначного представления о том, что служит триггером развития эозинофильного воспаления в слизистой оболочке пищевода: воздействие пищевых и респираторных антигенов на иммунокомпрометированный организм или же нарушение барьерной функции слизистой оболочки пищевода, способствующее более глубокому проникновению экзогенных антигенов в толщу слизистой оболочки и инициации иммунного воспаления.

Более того, было показано, что терапия ингибиторами протонного насоса, восстанавливая целостность эпителиального барьера, во многих случаях приводит не только к клинической, но и к гистологической ремиссии ЭоЭ. По этой же причине эзофагеальную эозинофилию, разрешающуюся при терапии ИПН, решено более не относить к отдельной нозологической форме, поскольку клинически, эндоскопически, гистологически и даже генетически она неотличима от ЭоЭ и, по всей видимости, является фенотипическим подтипом ЭоЭ.

Заболевание имеет относительно невысокую распространенность, которая по усредненным оценкам составляет 10-40 на 100000 человек. Однако его развитие суще- ственно нарушает качество жизни пациентов за счет характерных симптомов – дисфагии, острых эпизодов вклинения пищи в пищевод.

Термины и определения

Не применяются.

Этиология и патогенез

В настоящее время ЭоЭ рассматривается как Т2-ассоциированное воспалительное заболевание, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией, рубцеванием и сужением просвета пищевода, а также его дисфункцией. Патогенез ЭоЭ обусловлен Т2воспалением на всех стадиях заболевания от отека и экссудации слизистой оболочки пищевода до формирования стриктур. К факторам, играющим роль в формировании ЭоЭ, относятся:

• генетическая предрасположенность к развитию иммунного ответа по пути активации Т-хелперов 2 типа;

• нарушение барьерной функции слизистой оболочки пищевода (воспаление, расширение межклеточных пространств, нарушение синтеза белков плотных контактов), способствующее более глубокой пенетрации антигенов в толщу слизистой оболочки;

• сенсибилизация к респираторным и пищевым антигенам.

У детей определенную роль могут играть перинатальные факторы риска: лихорадочные состояния матери во время беременности, недоношенность, рождение путем кесарева сече-ния; после родов – антибиотикотерапия. ЭоЭ достоверно чаще наблюдается у детей с врожденной атрезией пищевода в анамнезе (9,5%–17%).

Роль T2 воспаления является центральной в понимании патогенеза ЭоЭ.

Этиопатогенез ЭоЭ связан с вовлечением звеньев адаптивного и врожденного иммунитета. При воздействии респираторных и пищевых аллергенов на слизистую оболочку пищевода у лиц с имеющейся генетической предрасположенностью к атопии и/или нарушением эпителиального барьера происходит высвобождение эпителиальных цитокинов (аларминов) TSLP, ИЛ-25, ИЛ-33, которые приводят к усилению функций антигенпрезентирующих клеток. Антигенпрезентирующие клетки поглощают антиген, процессируют его и в последующем представляют Т0-лимфоцитам, что приводит к их активации и дифференцировке в Т2-лимфоциты, синтезирующие ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-9. ИЛ-4 вызывает пролиферацию В-лимфоцитов, играет роль в переключении синтеза антител на изотип IgE. IgE, синтезированные плазматическими клетками, фиксируются на высокоаффинных рецепторах FcέRI на мембране тучных клеток. При повторном контакте происходит перекрестное связывание антител с аллергеном, что приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению преформированных медиаторов, в первую очередь, гистамина, и возникновению гистамин-опосредованных реакций. Воспаление в дальнейшем усиливается при образовании вновь синтезируемых медиаторов (производных арахидоновой кислоты). В то же время, согласно современным представлениям, IgE-зависимый механизм не играет ведущую роль в патогенезе ЭоЭ. Кроме того, ИЛ-4 участвует в дифференцировке T0лимфоцитов в Т2-лимфоциты.

Наряду с этим в процесс вовлекаются звенья врожденного иммунитета — врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2). Данные клетки продуцируют аналогичный спектр цитокинов, за исключением ИЛ-4.

Перечисленные выше цитокины играют ключевую роль в развитии Т2- воспаления при ЭоЭ: их уровень коррелирует со степенью эозинофилии слизистой пищевода. ИЛ-5 является важным фактором, обуславливающим выживаемость и увеличение продолжительности жизни эозинофилов, а также, как и ИЛ-4 и ИЛ-13, способствует миграции эозинофилов в ткани. Известно, что ИЛ-13, оказывая влияние на эпителиальные клетки, приводит к увеличению синтеза эотаксина 3, который является эозинофил-активирующим хемокином, и периостина. Кроме того, ИЛ-13 приводит к гиперплазии базальных клеток, отложению коллагена, ремоделированию ткани, повреждению эпителиального барьера за счет снижения экспрессии десмосомального протеина десмоглеина. У пациентов с ЭоЭ отмечается повышенная экспрессия ИЛ-13.

Таким образом формируется эозинофильная инфильтрация стенки, и в первую очередь — слизистой оболочки пищевода. Происходит дегрануляция эозинофилов, высвобождение белков с ферментативной активностью, в том числе главного основного белка, обладающего свойствами гистаминазы, катионного белка, эозинофильной пероксидазы, эозинофильного нейротоксина. Протеолитические ферменты эозинофилов оказывают выраженное деструктивное действие на эпителий, собственную пластинку слизистой оболочки пищевода и подслизистый слой (рисунок 1).

Рисунок 1. Патогенез эозинофильного эзофагита (адаптировано с O'Shea KM, Aceves SS, Dellon ES, Gupta SK, Spergel JM, Furuta GT, Rothenberg ME. Pathophysiology of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018): факторы внешней среды (пищевые, воздушные антигены, микроорганизмы), контактируя с антигенпрезентирующими клетками в слизи- стой оболочке пищевода, стимулируют продукцию цитокинов (ИЛ-4, тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP)). Данные цитокины детерминируют дифференцировку наивных Т-лимфоцитов по пути образования Т-хелперов 2 типа. Секреция Т-хелперами 2 типа цитокинов (ИЛ-13, ИЛ-5 и др.) запускает каскад иммунологических реакций с участием эозинофилов, мастоцитов, В –лимфоцитов и др.

Повреждение слизистой оболочки и подслизистого слоя пищевода иммунокомпетентными клетками постепенно приводит к вовлечению в процесс фибробластов, миоцитов и эндотелиоцитов, развитию гиперплазии базального слоя эпителия и гладкомышечных клеток, активации фиброзогенеза и ангионеогенеза в подслизистом слое, что обуславливает потерю эластичности соединительной и мышечной ткани, ремоделированию стенки пищевода, развитию стриктур.

Существует много фактов, свидетельствующих, что среди внешне-средовых триггеров развития ЭоЭ ведущую роль играют антигенные протеины (аллергены), индуцирующие T2-тип иммунных реакций. Специфическое аллергологическое обследование с использованием кожного тестирования и определения аллерген-специфических IgE выявило сенсибилизацию у 75–80% пациентов с ЭоЭ, что превышает общепопуляционные показатели в три раза. Среди сопутствующих ЭоЭ аллергических заболеваний регистрируются аллергический ринит (АР) у 40–80 % больных, бронхиальная астма (БА) – у 14–75 %, атопический дерматит (АД) – у 4–60 % пациентов. Нередко в анамнезе больных ЭоЭ отмечаются оральный аллергический синдром как проявление перекрестной пыльцевой/пищевой аллергии и клинические симптомы IgE-опосредованной пищевой сенсибилизации.

Эпидемиология

По данным систематического обзора и метаанализа, опубликованного в 2023 г и оценивающего эпидемиологию эозинофильного эзофагита с 1976 по 2022 год в мире, заболеваемость ЭоЭ составляет на сегодняшний день 5,31 заболевших на 100000 человек в год (95% ДИ, 3,98–6,63; число исследований- 27, выборка 42191506 человек).

ЭоЭ страдают преимущественно мужчины (75% больных) белой расы (более 90% больных). ЭоЭ встречается во всех возрастных группах, однако чаще в молодом возрасте (средний возраст больных составляет 36–42 года). Прослеживается определенная наследственная предрасположенность: наличие родственников первой степени родства с ЭоЭ повышает риск развития заболевания. ЭоЭ – это хроническое персистирующее заболевание, в связи с чем наблюдается неизбежный ежегодный прирост распространенности ЭоЭ. В среднем распространенность ЭоЭ составляет 40 случаев на 100 000 человек (95% ДИ, 31,10–48,98).

Распространенность ЭоЭ значительно варьирует в зависимости от географического расположения страны: она максимальна в странах Западной Европы и Северной Америки, значительно ниже в Японии и Китае. Описаны случаи заболевания в Южной Америке, Корее, Турции, Ближнем Востоке, данных по распространенности ЭоЭ в Индии и странах Африки нет.

Распространенность ЭоЭ варьирует не только в различных географических зонах, но и в группах больных с различными клиническими симптомами. Так, среди лиц, прошедших ЭГДС, ЭоЭ обнаруживается в среднем у 2,4–6,6%. При этом у пациентов с рефрак- терной изжогой ЭоЭ выявляется при проведении ЭГДС в 1–8 % случаев, у больных с жалобами на некардиальную боль в грудной клетке –в среднем в 6%, у больных с абдоминальной болью-в 4%, при пищевой аллергии – в 5% случаев.

Среди пациентов с жалобами на дисфагию вероятность обнаружения ЭоЭ при эндоскопическом обследовании значительно выше - 12–23%. У больных с острыми эпизодами вклинения пищи в пищевод ЭоЭ диагностируется не менее чем в 50% случаев.

В России масштабные эпидемиологические исследования не проводились.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанны

K20 Эзофагит

Классификация

В настоящее время отсутствует единая классификация эозинофильного эзофагита. С точки зрения клинической значимости стоит выделять эозинофильный эзофагит без осложнений и эозинофильный эзофагит с развитием стриктур и стенозов.

По степени клинико-морфологической активности заболевания выделяют (см. приложение Г4):

• Неактивный ЭоЭ;

• ЭоЭ слабой степени активности;

• ЭоЭ средней степени активности;

• ЭоЭ с высокой активностью.

Различают также 3 фенотипа (эндотипа) ЭоЭ:

• Легкий ( ЭoЭ1) - с нормальной эндоскопической картиной или слабо выраженными эндоскопическими и гистологическими изменениями, с хорошим ответом на лечение;

• Воспалительный фенотип ( ЭoЭ2) - с выраженными воспалительными изменениями, выявляемыми при ЭГДС (отек, экссудат, продольные борозды), выраженной эозинофильной инфильтрацией, экспрессией воспалительных цитокинов, плохим ответом на терапию;

• Фибростенозирующий фенотип (ЭoЭ3) – с выраженными фибростенотическими изменениями стенки пищевода, выявляемыми при ЭГДС (кольца, стриктуры, стеноз), развитием фиброза (коллагеновых волокон) в подслизистом слое, обнаруживаемом при патологоанатомическом исследовании и наименьшей экспрессией генов эпителиальной дифференцировки.

Приложение Г2. Оригинальная классификация и оценочная шкала признаков эозинофильного эзофагита при проведении эндоскопического исследования при оценке эозинофильного эзофагита (ERExFS)

Оригинальное название: Original classification and grading system for the endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013 Apr;62(4):489-95

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка выраженности эндоскопических признаков эозинофильного эзофагита при установлении диагноза и в процессе лечения

Содержание, ключ (интерпретация), пояснения: Д анная шкала позволяет по сумме баллов оценить выраженность эндоскопических изменений при установлении диагноза, в процессе лечения и подбора поддерживающей дозы лекарственных препаратов или диеты. Подсчет баллов возможен как по всем 5 признакам (например, E1R1Ex2F1S0=5 баллов), так и отдельно по воспалительным показателям (отек, экссудат, продольные борозды), например, Е2Ex1F2=5 баллов и по фибростенотическим показателям (кольца и стриктуры), например, R2S1=3 балла. Снижение баллов по шкале ERExFS в процессе лечения позволит судить об эффективности лечения. Важно давать оценку по шкале ERExFS с учетом наиболее выраженных изменений.

Эндоскопическая шкала ERExFS при оценке эозинофильного эзофагита (по Hirano I в модификации Ma, C)

ERExFS с учетом наиболее выраженных изменений. Эндоскопическая шкала ERExFS при оценке эозинофильного эзофагита (по Hirano в модификации Ma, C)	ERExFS с учетом наиболее выраженных изменений. Эндоскопическая шкала ERExFS при оценке эозинофильного эзофагита (по Hirano в модификации Ma, C)
Отек (Edema) оценивается по четкости визуализации сосудистого рисунка
Степень 0	сосудистыйрисунок четкий
Степень 1	слабая(снижение четкости сосудистогорисунка)
Степень 2	сильная(отсутствие сосудистогорисунка)
Кольца (Rings) оценивается по наличию и выраженности кольцевидных цирку- лярных сужений просвета пищевода
Степень 0	кольцевидные сужения отсутствуют
Степень 1	слабая (тонкие формирующиеся циркулярные кольца при растяже- нии пищевода при инсуффляции)
Степень 2	умеренная (четкие циркулярные кольца, не препятствующие прове- дению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5-9мм)
Степень 3	сильная (четкие циркулярные кольца, препятствующие свободному проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5-9мм)
Экссудат (Exudates) оценивается по наличию белого налета на поверхности слизи- стой оболочки пищевода
Степень 0	экссудат отсутствует
Степень 1	слабая(белый налет, покрывающий <10% поверхности пищевода)

Степень 2	средняя (белый налет, покрывающий ≥10%, но менее 25% поверх- ности пищевода)
Степень 3	сильная (белый налет, покрывающий более 25% поверхности пищевода)
Борозды (Furrows) оценивается по наличию вертикальных линий с углублением на слизистой оболочке пищевода
Степень 0	борозды(вертикальные линии)отсутствуют
Степень 1	слабая(вертикальные линии без видимогоуглубления)
Степень 2	сильная (вертикальные линии с выраженным углублением (вдавле- нием)в слизистую оболочку)
Стриктуры (Strictures) оценивается по наличию сужений пищевода, непроходимых для эндоскопа
Степень 0	отсутствуют
Степень 1	присутствуют

Клиническая картина

Характер и выраженность жалоб значительно отличаются в зависимости от возраста пациента и продолжительности заболевания (таблица 1). Симптомы ЭоЭ у детей раннего возраста неспецифичны и включают срыгивания, тошноту и рвоту, возникающие во время еды, затруднения при проглатывании определенной пищи (орехи, яйца, сухое мясо и др.), боли в животе, отставание в физическом развитии (редко).

Дети подросткового возраста и взрослые предъявляют жалобы на необходимость длительно пережевывать пищу и запивать ее водой («медленно-едящие и много пьющие» пациенты), эпизоды застревания пищи при глотании, часто их беспокоят ГЭРБ -подобные жалобы: изжога и боли за грудиной.

Таблица 1. Симптомы ЭоЭ у детей и взрослых

Состояние	Симптомы у детей первых лет жизни	Симптомы у детей до- школьного и школьного возраста	Симптомы у подрост- ков/взрослых
Нарушение проглатывания пищи	Поперхивание при кормлении, повторные сры- гивания	Дисфагия	Дисфагия
Эпизоды вкли- нения пищи в пищевод	Редко	Часто	Часто
Дополнитель- ные симптомы	Рвота, вздутие живота, боли в животе	Боль в живо- те/груди/горле, тошнота, рвота, изжога	Упорная изжога, ощу- щение кома в горле
Психо- эмоциональное состояние	Беспокойный сон	Беспокойный сон	Может не меняться, но возможны страхи и фо- бии приема некоторых продуктов, нахождения в обществе
Пищевое пове- дение	Отказ от приема пищи	Снижение ап- петита, избира- тельный под- ход к еде, дли- тельное пере- жевывание пищи, обиль- ное питье во время еды, от- каз от пищи	Исключение из рациона твердых и объемных продуктов, измельчение пищи на маленькие ку- сочки, длительное пере- жевывание пищи

	Физическое развитие	От отсутствия набора веса до дефицита массы и развития бел- ково- энергетической недостаточно- сти, возникает необходимость госпитализации для коррекции питания	Наблюдается дефицит массы тела, вплоть до белково- энергетической и витаминной недостаточно- сти, быстро компенсирует- ся за счет назначения специальных смесей	Колебания веса неболь- шие и некритичные, фи- зическое развитие не страдает.

Для детей характерен преимущественно воспалительный фенотип ЭоЭ, но в подростковом возрасте могут доминировать признаки фибростенотического фенотипа, обусловленного развитием стриктуры пищевода. Взрослые пациенты страдают от симптомов, свидетельствующих о прогрессирующем сужении просвета пищевода: дисфагия, загрудинные боли и эпизоды вклинения пищи в пищевод. Описаны также случаи спонтанного разрыва пищевода, возникшие у больных ЭоЭ на фоне обтурации пищевым комком (синдром Бурхаве) (рисунок 2).

Рисунок 2. Симптомы ЭоЭ у детей и взрослых (адаптировано с O'Shea KM, Aceves SS, Dellon ES, Gupta SK, Spergel JM, Furuta GT, Rothenberg ME. Pathophysiology of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018)

Дисфагия у пациентов с ЭоЭ может возникать остро (при застревании пищевого комка твердой консистенции) или беспокоить пациентов постоянно, вынуждая изменять пищевое поведение.

ДИАГНОСТИКА

Критерии установления диагноза заболевания/состояния:

• Диагноз «эозинофильный эзофагит» устанавливают при выявлении совокупности клинических симптомов дисфункции пищевода (дисфагия и/или вклинение пищи в пищевод - у взрослых; рвота, упорные срыгивания, трудности при кормлении и глотании, абдоминальная боль - у детей);

• характерной эндоскопической картины (отек, кольца, экссудат, продольные борозды, стриктуры);

• патоморфологического подтверждения эозинофильной инфильтрации пищевода (с количеством эозинофилов 15 и более в поле зрения при большом увеличении (х400) - (или ≥15 эозинофилов/0,3 мм или >60 эозинофилов/мм при отсутствии других причин эозинофилии пищевода).

Комментарии: Проведение эндоскопического исследования пищевода у лиц с характерной симптоматикой с обязательным выполнением патологоанатомического исследования не менее 6 биоптатов из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода является обязательным диагностическим минимумом для установления диагноза «эозинофильный эзофагит».

Патологоанатомическое исследование включает осмотр биоптатов, окрашенных гематоксилином и эозином. Главным критерием установления диагноза ЭоЭ служит интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения 15 и более при увеличении х 400 (или ≥15 эозинофилов/0,3 мм или >60 эозинофилов/мм ).

Важно, что факт обнаружения большого количества эозинофилов в слизистой оболочке пищевода не может служить единственным критерием диагноза «эозинофильный эзофагит». Существует ряд заболеваний, протекающих с эзофагеальной эозинофилией: ГЭРБ, эозинофильный гастроэнтерит, целиакия, болезнь Крона, лучевой и инфекционный эзофагит (грибковые и паразитарные инфекции), гиперэозинофильный синдром, лекарственный эзофагит, васкулиты, ахалазия кардии, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли (таблица 2).

Таблица 2. Заболевания, ассоциированные с эозинофилией пищевода

Заболевание	Диагностические критерии
Эозинофильный гастроэнтерит или ко- лит	Эозинофильная инфильтрация слизи- стой оболочки желудка и двенадцати- перстной кишки, толстой кишки

Болезнь Крона	Экстраэзофагеальные поражения, подтвержденные данными колоноско- пии, компьютерной томографии, мор- фологического исследования
Паразитарные и грибковые инфекции	Экстраэзофагеальные симптомы и данные микробиологических исследова- ний(крови, стула, слюны и т.д.)
Ахалазия	Клинические особенности (дисфагия, рвота), данные манометрии пищевода, рентгенологического исследования пи- щевода
Гиперэозинофильный синдром	Число эозинофилов в периферической крови >1,5 x 109/л, эозинофильно- обусловленные поражения внутренних органов (сердечно-сосудистая система, нервная система, кожа, желудочно- кишечный тракт, дыхательная систе- ма)
Лекарственная гиперчувствительность	Сыпь, лихорадка, лимфаденопатия, мультиорганные поражения, разреше- ние симптоматики после отмены ле- карственного препарата
Целиакия	Данные морфологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки, данные серологического исследования (антитела к тканевой трансглутами- назе, эндомизию)
Васкулиты; Пемфигоид; Системные заболевания соединитель- ной ткани; Болезнь трансплантат против хозяина	Системные проявления

Таким образом, диагноз «эозинофильный эзофагит» может быть установлен только по совокупности клинических симптомов дисфункции пищевода и патологоанатомического подтверждения эозинофильной инфильтрации пищевода, после обязательного исключения заболеваний, сопровождающихся эозинофилией пищевода (алгоритм диагностики представлен в Приложении Б).

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательно оценить жалобы и анамнез пациента с подозрением на эозинофильный эзофагит, так как эти данные служат неотъемлемой, а в ряде случаев критически важной частью обследования пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Клинические проявления ЭоЭ (подробно описаны в разделе 1.6 настоящих рекомендаций) у взрослых пациентов и подростков включают дисфагию при приеме твердой пищи, необходимость длительно жевать пищу, измельчать и блендировать, обильно запивать пищу жидкостью, эпизоды вклинения пищи в пищевод (эпизоды острой обтурационной дисфагии), загрудинную боль, не связанную с глотанием. Для детей раннего и дошкольного возраста более характерны жалобы на срыгивание съеденной пищей, изжогу и отрыжку, рвоту, боль в животе, частый отказ от пищи, задержка физического развития. Разработаны опросники для оценки тяжести и активности симптомов, эффективности терапии ЭоЭ (см. приложение Г1).

Физикальное обследование

 Пациентам с подозрением на эозинофильный эзофагит рекомендуется физикальное обследование (осмотр кожных покровов, перкуссия, пальпация, аускультация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и органов дыхания), измерение массы тела и роста для определения нутритивного статуса и признаков атопических заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Характерные изменения в объективном статусе пациента с ЭоЭ отсутствуют. Однако, при внимательном физикальном обследовании могут быть обнаружены дефицит питания, отставание в физическом развитии, наличие признаков атопических заболеваний кожи, пищевой аллергии, заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма). Несмотря на поражение слизистой оболочки пищевода, изменения слизистой оболочки полости рта отсутствуют.

Лабораторные диагностические исследования

 Пациентам с подозрением на эозинофильный эзофагит рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый для исключения других заболеваний, сопровождающихся эозинофилией пищевода, оценки эозинофилии периферической крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При проведении общего (клинического) развернутого анализа крови эозинофилия наблюдается у 5–50% пациентов с ЭоЭ. Эозинофилия не является специфичной только для ЭоЭ, в связи с чем этот показатель необходимо оценивать с учетом возраста пациента, наличия аллергических заболеваний, времени года (цветение трав и деревьев) и других факторов, способных повлиять на изменение числа эозинофилов в крови.

Инструментальные диагностические исследования

 Всем пациентам с подозрением на эозинофильный эзофагит рекомендовано проведение ЭГДС с диагностической целью.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Эндоскопическая шкала EREхFS (приложение Г3, приложение А3, рисунки 1, 1а, 1б,1в,1г,1д), оценивает 5 главных эндоскопических признаков ЭоЭ (Edema –отек, Rings -кольца, Exudates-экссудат, Furrows-борозды, Stricturesстриктуры) в баллах. У 10–25% пациентов с ЭоЭ при эндоскопии пищевода видимых патологических изменений не определяется, в связи с чем эндоскопическое исследование пищевода не может служить единственным критерием установления диагноза ЭоЭ без патологоанатомического исследования биоптатов из пищевода

 Всем пациентам с подозрением на эозинофильный эзофагит рекомендовано при ЭГДС проводить биопсию пищевода с помощью эндоскопии с забором не менее 6 биоптатов из наиболее изменѐнных участков слизистой оболочки (по 3 из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода) с целью установления диагноза.

Комментарии: Всем пациентам с подозрением на ЭоЭ при проведении ЭГДС должна быть выполнена множественная биопсия пищевода с помощью эндоскопии.

• Показаниями для проведения биопсии пищевода с помощью эндоскопии служат:

• 1.Эндоскопическая картина, характерная для эозинофильного эзофагита;

• 2.Наличие характерных клинических симптомов ЭоЭ даже в случае нормальной эндоскопической картины;

• 3.Симптомы ГЭРБ у детей (изжога, загрудинная боль, срыгивание), рефрактерные к терапии ИПН, даже в случае нормальной эндоскопической картины.

Для получения корректных патоморфологических результатов необходимо производить биопсию не менее, чем в 6–8 участках из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода (из наиболее измененных участков слизистой оболочки). Биоптат должен включать эпителий на всю его глубину и, по возможности, собственную пластинку слизистой оболочки (для оценки степени субэпителиального фиброза)_.

 Пациентам с подозрением на эозинофильный эзофагит перед проведением диагностической ЭГДС с биопсией пищевода с помощью эндоскопии рекомендуется отмена ИПН и глюкокортикоидов (если позволяет состояние) как минимум за 3 недели до эндоскопического исследования для предотвращения ложных результатов при диагностике ЭоЭ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Прием ИПН, топических или системных глюкокортикоидов может значительно изменять эндоскопическую и гистологическую картину заболевания. В случае, если пациенту с подозрением на ЭоЭ планируется диагностическая ЭГДС, необходимо (если позволяет состояние пациента) отменять медикаментозную терапию как минимум за 3 недели до эндоскопического исследования.

 Всем пациентам, поступившим в лечебно-профилактическое учреждение в экстренном порядке с дисфагией, связанной с вклинением пищевого комка в пищевод, после извлечения/низведения пищевого комка и устранения дисфагии рекомендуется произвести (даже при отсутствии явных стенотических поражений (опухоль; рубцовая стриктура) и характерных эндоскопических признаков ЭоЭ) множественную биопсию слизистой оболочки дистального и среднего/проксимального отделов пищевода (не менее 6 биоптатов) c помощью эндоскопии с целью установления диагноза и дифференциальной диагностики причины вклинения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

 Всем пациентам с эпизодом острого вклинения пищевого комка в пищевод, даже в случае спонтанного разрешения непроходимости, рекомендовано проведение ЭГДС для дифференциальной диагностики причины вклинения и биопсии слизистой оболочки пищевода с помощью эндоскопии (не менее 6 биоптатов; по 3 из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода) с целью установления диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Выполнение биопсии в момент извлечения застрявшего пищевого болюса технически невозможно в связи с отсутствием подготовки к эндоскопическому исследованию. В связи с чем пациент должен быть приглашен на плановое повторное эндоскопическое исследование с биопсией из пищевода в ближайшее время.

Для получения корректных патоморфологических результатов необходимо производить биопсию не менее, чем в 6–8 участках из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода (из наиболее измененных участков слизистой оболочки). Биоптат должен включать эпителий на всю его глубину и, по возможности, собственную пластинку слизистой оболочки (для оценки степени субэпителиального фиброза)_.

 Всем пациентам детского возраста с типичными симптомами ГЭРБ, рефрактерными к терапии ИПН и отсутствии иных причин отсутствия эффекта от лечения, рекомендовано проведение ЭГДС с биопсией пищевода с помощью эндоскопии для исключения эозинофильного эзофагита.

Комментарии: У пациентов детского возраста при ЭоЭ часто наблюдается нормальная эндоскопическая картина в пищеводе (до 21–42,8%), поэтому при проведении ЭГДС у детей с неспецифическими симптомами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта следует рассмотреть проведение биопсии из пищевода с помощью эндоскопии (даже при отсутствии визуальных признаков ЭоЭ).

Особое внимание следует уделить пациентам детского возраста с типичными симптомами ГЭРБ, рефрактерными к терапии ИПН, поскольку в 30% случаев ЭоЭ у детей сопровождается изжогой.

 Всем пациентам с подозрением на ЭоЭ рекомендовано проведение патологоанатомического исследования биопсийного материала из пищевода с целью подтверждения диагноза.

Комментарии : Патологоанатомическое исследование включает осмотр биоптатов, окрашенных гематоксилином и эозином с подсчетом количества эозинофилов при большом увеличении (х400). Главным критерием установления диагноза ЭоЭ служит интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении - 15 и более (или ≥ 60 эозинофилов на 1 мм ) (приложение А3: рисунок 2а).

Дополнительными гистологическими критериями ЭоЭ являются эозинофильные микроабсцессы, гиперплазия базального слоя эпителия, расширение межклеточных пространств, расположение эозинофилов в поверхностных слоях эпителия, мастоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, удлинение сосочков и фиброз собственной пластинки слизистой оболочки (приложение А3).

Для стандартизации гистологической оценки биоптатов целесообразно использовать систему балльной оценки восьми наиболее характерных гистологических изменений, обнаруживаемых у больных с ЭоЭ (приложение Г4: система балльной оценки биоптатов при ЭоЭ (EoEHSS)).

 Пациентам с диагнозом «эозинофильный эзофагит» и стойкой дисфагией рекомендовано проведение рентгеноскопии пищевода с контрастированием с целью определения наличия и распространенности стриктур пищевода. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Рентгеноскопия пищевода с контрастированием в диагностике ЭоЭ является дополнительным методом, позволяющим с высокой точностью выявить проксимальные и дистальные стриктуры пищевода, оценить их протяженность, диаметр пищевода в месте сужения, принять решение о необходимости баллонной дилатации стеноза пищевода или бужирования пищевода (приложение А3:рисунок 3).

 Пациентам с ЭоЭ и дисфагией, сохраняющейся несмотря на адекватно проводимое лечение и отсутствие стриктур в пищеводе по данным ЭГДС, рекомендовано проведение функциональных методов исследования (пищеводная манометрия высокого разрешения, рН импедансометрия пищевода, импеданспланиметрия пищевода) с целью оценки функции пищевода и НПС и/или верификации ГЭРБ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Пищеводная манометрия позволяет оценить сократительную функцию пищевода и НПС. У пациентов с ЭоЭ при проведении манометрии нередко выявляются такие нарушения, как неэффективная моторика пищевода, эзофагоспазм, обструкция пищеводно-желудочного соединения. С помощью манометрии возможно проведение дифференциального диагноза между ахалазией пищевода и ЭоЭ. В некоторых случаях (для верификации сочетанной ГЭРБ) пациентам может быть проведена суточная рН-импедансометрия, которая позволяет выявить эпизоды кислых и некислых рефлюксов в пищевод, длительность экспозиции кислоты и болюса в пищеводе.

Иные диагностические исследования

Пациентам с диагнозом «эозинофильный эзофагит» не рекомендовано рутинное проведение накожных исследований реакций на аллергены, исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови, исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови вследствие их низкой информативности при ЭоЭ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Аллергологическое тестирование может быть проведено пациентам с ЭоЭ и сопутствующими аллергическими заболеваниями (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит), а также пациентам с подозрением на пищевую аллергию. Диагностика коморбидных аллергических заболеваний (БА, АтД, АР/конъюнктивит) рассматривается как необходимый компонент оценки атопической конституции у пациентов с ЭоЭ и проводится врачом-аллергологом-иммунологом. При подозрении на пищевую аллергию выполняются кожные тесты с аллергенами, определение специфических IgE, тесты элиминации-провокации.

ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Целями терапии ЭоЭ являются достижение клинической (купирование симптомов ЭоЭ) и гистологической ремиссии заболевания, предотвращение развития осложнений (стриктуры пищевода).

После достижения ремиссии лечение не должно прекращаться с целью поддержания ремиссии и предотвращения рецидива симптомов и осложнений.

Под гистологической ремиссией ЭоЭ подразумевают разрешение эозинофильного воспаления (5–15 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения при увеличении х400 (в 0,3 мм) или менее 60 эозинофилов в 1 мм ). Под полной гистологической ремиссией понимают уменьшение количества эозинофилов <5 в поле зрения при большом увеличении (или в 0,3 мм ), что соответствует полю зрения при большом увеличении).

Современная концепция лечения больных ЭоЭ включает медикаментозную терапию, диетические ограничения, и, при необходимости, проведение эндоскопической баллонной дилатации/ эндоскопического бужирования стриктур и/или стеноза пищевода.

Диетические ограничения, ИПН и глюкокортикоиды являются терапией первой линии в лечении пациентов с ЭоЭ. Тактика лечения зависит от предпочтений пациента и может быть впоследствии изменена. Эндоскопическая дилатация (баллонная дилатация стеноза пищевода) или бужирование пищевода эндоскопическое проводятся пациентам со стриктурами и тяжелой дисфагией (эпизодами вклинения пищи в пищевод) независимо от типа применяемой базисной терапии.

Комментарии : До 50 % больных с ЭоЭ отвечают на терапию ИПН установлением клинической и гистологической ремиссии (<15 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения). На сегодняшний день ИПН рассматриваются как препараты первой линии в терапии ЭоЭ в связи с высокой эффективностью, удобством применения (по сравнению с топической глюкокортикоидной терапией), безопасностью.

Решение о выборе метода лечения целесообразно принимать совместно с пациентом, обсудив с ним все положительные и отрицательные стороны альтернативных методов лечения (ИПН, топическая глюкокортикоидная терапия, эмпирическая диета).

Топическая глюкокортикоидная терапия и диета являются терапией выбора для пациентов, не достигших ремиссии на фоне приема ИПН. В данном случае решение о тактике лечения должно приниматься исходя из возраста пациента, выраженности его симптомов и тяжести воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода. Известно, что дети и подростки с трудом придерживаются диетических ограничений, в связи с чем, более рациональным для них будет назначение топических глюкокортикоидов. Справедливо это и для пациентов с тяжелыми симптомами заболевания, у которых диетические ограничения как монотерапия, скорее всего будут неэффективны.

Важно, что терапия пациентов с ЭоЭ может со временем изменяться (при желании пациента, возникновении побочных эффектов и проч.), поскольку существуют данные, показывающие, что достижение ремиссии на фоне ИПН не исключает эффективности глюкокортикоидов или диеты и наоборот.

Алгоритм лечения пациентов с ЭоЭ представлен в Приложении Б1.

 Всем пациентам с установленным диагнозом «эозинофильный эзофагит» рекомендуется проведение терапии как можно в более ранние сроки с целью предотвращения развития осложнений (стриктуры), требующих эндоскопического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Отсутствие терапии после манифестации заболевания длительностью 2 года, приводит к развитию стриктур пищевода у 17%–19% больных, начало лечения через 20 лет после появления первых симптомов осложняется стриктурами у 71% пациентов. В то же время своевременное начало лечения позволяет предотвратить развитие фибростенотических изменений в стенке пищевода.

Опубликованный в 2023 г систематический обзор и мета-анализ 34 исследований с участием 1762 человек с использованием различных диетических режимов подтвердил, что диетотерапия является эффективным методом лечения пациентов с ЭоЭ, с общим показателем достижения гистологической ремиссии 53,8–60%. В лечении ЭоЭ диетотерапия лишь немого уступала в эффективности топическим ГКС, применение которых позволяет достичь гистологической ремиссии у 68,3%–76,8% пациентов.

В лечении ЭоЭ используются элементная диета и эмпирическая диета с исключением с исключением наиболее часто встречающихся пищевых триггеров (приложение Б).

 Рекомендовано длительное соблюдение диеты пациентам с ЭоЭ с целью достижения клинической и гистологической ремиссии без медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Диета может быть назначена в качестве первой линии терапии (монотерапия) ЭоЭ. Может быть использован один из следующих диетических режимов:

1. Назначение полного энтерального питания на основе аминокислотной смеси.

2. Назначение эмпирической диеты с исключением 6 групп продуктов (молочные продукты, глютен, яйца, соя, рыба/моллюски и орехи/бобовые);

3. Назначение эмпирической диеты с исключением 4-х групп продуктов (молочные продукты, глютен, яйцо, соя);

4. Назначение эмпирической диеты с исключением 2-х групп продуктов (молочные продукты, глютен или яйца);

5. Назначение эмпирической диеты с исключением только молочных продуктов.

 Не рекомендовано рутинное сочетание диеты и медикаментозной терапии всем пациентам с ЭоЭ. Такая комбинация может быть рассмотрена только при неэффективности медикаментозной терапии.

Комментарии: Медикаментозная терапия и диета имеют сопоставимую эффективность в достижении гистологической ремиссии заболевания. Сочетание диеты и медикаментозной терапии может быть рассмотрено только в случае неэффективности монотерапии диетой или медикаментами.

 Пациентам с ЭоЭ не рекомендовано применение диет, основанных на данных аллергологического (накожных исследований реакций на аллергены (кожные скарификационные, аппликационные и прик-тесты), исследования уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови (определение специфических IgE к продуктам)) тестирования в связи с их невысокой эффективностью в индукции и поддержании ремиссии в большинстве случаев.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Эффективность (гистологическая ремиссия) элиминационной диеты, основанной на результатах аллергологического тестирования у взрослых пациентов с ЭоЭ составляет 45,5% (данные мета-анализа 2014 г) - 45,7% (данные мета-анализа 2023 г), причем эффективность данного подхода у взрослых значительно ниже, чем у детей. В настоящее время считается нецелесообразным назначение таргетной диеты для лечения ЭоЭ в связи с ее невысокой эффективностью, за исключением случаев пищевой аллергии, доказанной с помощью аллергологического тестирования

(кожные тесты, выявление специфических IgE, провокационные тесты).

 Пациентам с ЭоЭ в случае не IgE-опосредованных реакций может быть рекомендована диета с исключением 6 групп продуктов питания (молоко животного происхождения, глютен, рыба и морепродукты, орехи, яйца, соя и бобовые) с целью достижения ремиссии.

 Пациентам с ЭоЭ в случае не IgE-опосредованных реакций может быть рекомендована диета с исключением 4 групп (молоко животного происхождения, глютен, яйца, соя/бобовые) или 2 групп (молоко животного происхождения и глютен или молоко животного происхождения и яйца) продуктов питания с целью достижения ремиссии. Такая диета характеризуется более высоким уровнем приверженности пациентов, однако несколько меньшей эффективностью, чем диета с исключением 6 групп продуктов.

Комментарии: Назначение эмпирической диеты в качестве монотерапии при исключении 6 продуктов питания (молоко животного происхождения, глютен, рыба/морепродукты, орехи, яйца, бобовые/соя) приводит к индукции гистологической ремиссии у 61,3–63,9% пациентов, независимо от их возраста. Диета с исключением 4 групп продуктов (молоко, глютен/пшеница, яйца и соя) - у 49,4%–54,7%, при исключении двух групп продуктов частота гистологической ремиссии составляет 44,3% (36,1–52,8%).

Выбор диеты с исключением одной, 2-х, 4-х или 6 групп продуктов зависит от данных анамнеза, тяжести симптомов и предпочтения пациента и/или родителя. Диета должна назначаться и корректироваться с участием опытного врача-диетолога. При необходимости должны быть использованы специализированные продукты лечебного питания, обогащенные продукты (приложение Б, алгоритм 3).

 Пациентам с ЭоЭ в случае неэффективности медикаментозной терапии и элиминационных диет рекомендовано рассмотреть назначение элементной диеты (аминокислотные смеси) с целью достижения ремиссии. Для взрослой популяции Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Для детской популяции Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Элементная диета включает употребление в пищу специально приготовленных аминокислотных смесей с минимальной антигенной активностью (на фоне полного исключения из рациона любой другой пищи). Назначение полного энтерального питания (аминокислотная смесь) позволяет достичь клиническую, эндоскопическую и гистологическую ремиссию у 90,8% (95% ДИ 84,7–95,5%) пациентов с ЭоЭ детского и взрослого возраста. Элементные диеты имеют ограниченную роль при эозинофильном эзофагите, они обладают высокой эффективностью, но низким уровнем соблюдения режима лечения и должны применяться для пациентов, невосприимчивых к другим видам лечения. Назначение аминокислотных смесей может быть рассмотрено в качестве единственного источника питания у детей младше 1 года (в рацион которых еще не вводили густую пищу), а также в качестве дополнительного питания.Для лечения ЭоЭ не следует использовать смеси на основе цельного коровьего белка, смеси на основе частичного или полного гидролиза белка, а также смеси на основе козьего молока и сои.

• При назначении диетических ограничений пациенту с ЭоЭ рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-диетолога с целью снижения риска негативных последствий элиминационной диеты.

Комментарии: Диетические ограничения могут привести к снижению темпа роста у детей, потере массы тела у взрослых, а также к дефицитным состояниям (например, дефицит витамина Д и кальция). С целью снижения риска негативных последствий элиминационной диеты целесообразно включение в мультидисциплинарную команду, которая должна заниматься лечением пациентов с ЭоЭ, врача-диетолога. В том случае, если ремиссия была достигнута на фоне диетотерапии, но продолжение соблюдения диеты неприемлемо для пациента, либо на фоне диетических ограничений развились дефицитные состояния, можно рассмотреть в качестве противорецидивной терапии переход на прием ИПН.

Медикаментозное лечение

• Пациентам с ЭоЭ рекомендовано рассмотреть пероральную монотерапию ИПН (омепразол** или эквиваленты: эзомепразол** и др.) в стандартной дозе (для взрослых 20 мг 2 раза в сутки, для детей 1 мг/кг 2 раза в сутки) на срок 8–12 недель для индукции клинической и гистологической ремиссии.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• В случае достижения клинической и гистологической ремиссии пациентам с ЭоЭ, получающим ИПН, рекомендуется продолжить постоянный прием ИПН в минимально эффективной дозе с целью поддержания ремиссии.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: В терапии взрослых больных ЭоЭ возможно применение омепразола в стандартной суточной дозировке дважды в день (20 мг 2 раза в день) или эквивалентных доз других ИПН. Для индукции ремиссии эзофагита у детей возможно назначение ИПН (омепразола или эзомепразола) из расчета 1 мг/кг на 1 прием дважды в день в течение 8 недель. Дозы ИПН у детей не должны превышать следующие: эзомепразол 40 мг в день или омепразол 40 мг 2 раза в день.

Мета-анализ по сравнению режима приема ИПН (один раз в день или два раза в день) показал незначительное повышение эффективности лечения при разделении суточной дози- ровки на 2 приема. Продолжительность курса ИПН для индукции ремиссии – 8–12 недель.

ИПН индуцируют клиническую и гистологическую ремиссию у значительной доли взрослых и детей с ЭоЭ (50%–57%).

После достижения ремиссии доза ИПН может быть снижена до минимальной эффективной дозы, решение о величине и длительности поддерживающей дозы принимается индивидуально для каждого конкретного пациента.

• Рекомендовано рассмотреть пероральную монотерапию будесонидом в стандартной дозе (для взрослых 2 - 4 мг в сутки, для детей при росте менее 150 см - 1 мг в сутки, при росте 150 см и более — 2 мг в сутки) на срок 8–12 недель для индукции ремиссии пациентам с ЭоЭ, не достигшим клинической и гистологической ремиссии на фоне приема ИПН.

• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 1).

В случае достижения клинической и гистологической ремиссии пациентам с ЭоЭ, получающим будесонид рекомендуется** продолжить прием будесонида** в стандартной дозе (для взрослых 1-2 мг в сутки, для детей 1 мг в сутки) с целью поддержания ремиссии длительно (до 1 года и более).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Препаратами выбора в индукции и поддержании гистологической ремиссии являются топические глюкокортикоиды.

Для лечения больных ЭоЭ используется густая суспензия будесонида (смешать 1–2 мг будесонида с 5 мг сукралозы (или с сиропом агавы/кленовым сиропом)). Более эффективен прием будесонида на ночь уже в постели, так как в горизонтальном положении препарат длительно находится в пищеводе и обеспечивается максимальный контакт со слизистой оболочкой.

В течение 30–60 минут после применения топических глюкокортикоидов важно воздержаться от приема пищи и жидкостей во избежание удаления лекарственного препарата со слизистой оболочки пищевода.

Дозы топических глюкокортикоидов для детей необходимо подбирать исходя из антропометрических показателей: для индукции ремиссии при росте менее 150 см назначается 1 мг будесонида** в сутки, при росте 150 см и более — 2 мг будесонида** в сутки (в один или два приема). В случае, если на такой дозе не удается достичь гистологической ремиссии, допустимо увеличить дозу до #4 мг в сутки (для детей старше 11 лет, рост более 150 см).

После достижения ремиссии, подтвержденной гистологически, через 8-12 недель, возможно применение поддерживающей терапии в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки или 1 мг 2 раза в сутки в течение 1 года и более с последующей эндоскопической и гистологической оценкой. Для поддерживающей терапии у детей должна подбираться минимально эффективная доза будесонида в зависимости от роста, веса и выраженности побочных эффектов. В дальнейшем с целью снижения риска побочных эффектов можно рассмотреть 2 опции: снижение дозы глюкокортикоидов или переход на прием ИПН.

В инструкциях к доступным на территории РФ формам для топической глюкокортикоидной терапии отсутствует указание о применении этих препаратов с целью лечения ЭоЭ. В связи с этим перед назначением топической глюкокортикоидной терапии необходимо проведение врачебной комиссии и обсуждение с пациентами и/или законными представителями соотношения пользы и потенциального вреда назначаемых препаратов.

 Рекомендуется рассмотреть проведение мониторинга уровня кортизола (исследование уровня общего и свободного кортизола в крови, уровня свободного кортизола в моче) детям, получающим высокие дозы топической глюкокортикоидной терапии в течение длительного времени, а также в случае одновременного использования интраназальных глюкокортикоидов (например, с целью лечения аллергического ринита) – для своевременной диагностики и терапии надпочечниковой недостаточности.

Комментарии: Назначение будесонида в дозе 0,5–1 мг в сутки в течение 8–43 недель не приводит к снижению уровня кортизола. До настоящего времени не было зафиксировано отрицательного влияния применения топических глюкокортикоидов на темп роста у детей. Тем не менее, имеются данные, что длительная (более 6 месяцев) глюкокортикоидная терапия может приводить к снижению функции коры надпочечников у 10% детей и субоптимальному уровню стимулированного кортизола.

 Применение глюкокортикоидов (системных) для лечения ЭоЭ не рекомендовано вследствие риска развития побочных эффектов.

Комментарии: Доказано, что системные и топические глюкокортикоиды одинаково эффективны в достижении клинической и гистологической ремиссии ЭоЭ. Однако системные побочные эффекты, такие как повышение аппетита, увеличение массы тела, кушингоид развивались у 40 % больных, принимавших преднизолон. В то время как топическая глюкокортикоидная терапия сопровождалась кандидозом пищевода лишь у 15% больных.

 Рекомендовано рассмотреть дупилумаб для лечения пациентов с ЭоЭ в возрасте от 1 года и старше массой тела от 5 кг и выше в дозировке для пациентов с массой тела от 5 до < 15 кг по 200 мг каждые 3 недели; для пациентов с массой тела от 15 до < 30 кг по 200 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела от 30 до < 40 кг по 300 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела 40 кг и более по 300 мг 1 раз в неделю) с целью индукции и поддержания ремиссии.

Комментарии: Дупилумаб представляет собой человеческие моноклональные антитела к субъединице альфа рецептора IL-4Rα – общей для IL-4 и 13. В 2023 г дупилумаб зарегистрирован в РФ для лечения ЭоЭ. В клинических исследова- ниях дупилумаб показал высокую эффективность в достижении клинической и гистологической ремиссии (58-62%) у детей от 1 года и взрослых с ЭоЭ. Доля пациентов с гистологической ремиссией, наблюдаемой через 24 недели, сохранялась до 52-й недели. Дупилумаб характеризовался благоприятным профилем безопасности. Терапия дупилумабом не требует проведения дополнительных лабораторных или инструментальных обследований и рутинного мониторинга лабораторных показателей до и во время лечения.

С целью оценки эффективности лечения (индукции ремиссии) дупилумаб назначают на 12 недель, после чего проводят повторную ЭГДС с биопсией пищевода с помощью эндоскопии с описанием эндоскопической и гистологической динамики.

• В случае достижения клинической и гистологической ремиссии пациентам с ЭоЭ, получающим генно-инженерную биологическую тера- пию, рекомендуется продолжить лечение на постоянной основе (длительно), применявшимся для индукции ремиссии препаратом с целью поддержания ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

 Не рекомендованы ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), омализумаб**, меполизумаб**, реслизумаб**, бенрализумаб** для лечения ЭоЭ в связи с недостаточной эффективностью.

Комментарии: Использование препаратов бенрализумаб**, омализумаб**, меполизумаб**, реслизумаб** не показало эффективности в лечении пциентов с эозинофильным эзофагитом в клинических исследованиях.

Бенрализумаб**, меполизумаб**, реслизумаб не зарегистрированы в РФ и других странах для терапии пациентов с эозинофильным эзофагитом.

• Не рекомендовано применение азатиоприна** и меркаптопурина** для лечения ЭоЭ в связи с недостаточной эффективностью.

Комментарии: В литературе описано лишь 3 случая стероидо – резистентного течения ЭоЭ, при котором назначение азатиоприна взрослым пациентам в дозе 2– 2,5 мг и меркаптопурина привело к индукции и поддержанию ремиссии. Однако после отмены терапии наступил рецидив.

• Не рекомендовано применение антигистаминных средств системного действия, а также монтелукаста и кромоглициевой кислоты для лечения ЭоЭ в связи с неэффективностью.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5 )

Комментарии: Антигистаминные средства системного действия, кромоглициевая кислота, монтелукаст оказались несостоятельны в купировании симптомов и влиянии на выраженность эозинофильного воспаления в слизистой оболочке пищевода у больных ЭоЭ.

• Пациентам с ЭоЭ рекомендовано оценивать эффективность медикаментозной терапии и диетических режимов через 8–12 недель после начала лечения путем проведения ЭГДС с множественной биопсией пищевода с помощью эндоскопии на фоне продолжающегося приема препаратов и/или соблюдения диеты и далее регулярно 1 раз в год или при значительном изменении терапии.

Комментарии: Степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода при ЭоЭ не коррелирует с выраженностью симптомов заболевания. Для оценки эффективности лечения и контроля за активностью воспалительного процесса необходимо гистологическое исследование биоптатов. Критерием эффективности лечения служит достижение гистологической ремиссии заболевания (менее 15 эозинофилов в поле зрения при увеличении х400).

Эндоскопическое лечение

• Пациентам, у которых ЭоЭ осложнился развитием стриктур/стеноза просвета пищевода, приводящим к стойкой дисфагии и/или эпизодам вклинения пищевого комка в пищевод, рекомендовано проведение баллонной дилатации или бужирования пищевода эндоскопического для облегчения клинической симптоматики.

Комментарии: Эндоскопическая дилатация (баллонная дилатация стеноза пищевода) или бужирование пищевода показаны пациентам со стриктурами/стенозом просвета пищевода менее 13 мм после курса медикаментозной противовоспалительной терапии. Баллонная дилатация стеноза пищевода приводит к разрешению дисфагии у 75% (95% CI 58–93%) пациентов. Эндоскопическая дилатация (баллонная дилатацию стеноза пищевода) или бужирование пищевода не оказывают влияния на иммуновоспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода, данная процедура проводится с целью снижения выраженности клинических симптомов, вызванных необратимыми фибротическими изменениями стенки пищевода.

Иное лечение

 Пациентам с ЭоЭ, не отвечающим на медикаментозную терапию и/или со значимыми проявлениями атопических заболеваний, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога с целью уточнения сопутствующей патологии и оптимизации ее терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: сопутствующие атопические заболевания нередко встречаются у пациентов с ЭоЭ, оптимизация их терапии может быть полезна.

При выявлении атопических заболеваний проводится лечение согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

Методы реабилитации при ЭоЭ не разработаны.

ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ

Первичная профилактика ЭоЭ не разработана. Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития осложнений, таких как стриктуры и стенозы.

Рекомендовано включать в программу профилактики своевременную диагностику заболевания, постоянную поддерживающую медикаментозную терапию и проведение ЭГДС с биопсией пищевода с помощью эндоскопии с периодичностью 1 раз в год.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

ЭоЭ не является противопоказанием для вакцинации.

6. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Пациентам с ЭоЭ, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Ведением пациентов с ЭоЭ обычно занимается врач-гастроэнтеролог с участием других врачей (врач-аллерголог-иммунолог, врач-педиатр, врач-терапевт) при необходимости.

Чаще госпитализация осуществляется в педиатрическое (дети до 18 лет)/терапевтическое или гастроэнтерологическое (взрослые) отделения, при необходимости – в отделение хирургического профиля в зависимости от доминирующих симптомов заболевания.

Показания для плановой госпитализации: нарастание дисфагии, при необходимости – подбор терапии и ее коррекция; системная терапия (в том числе с применением генно-инженерной биологической терапии) в условиях дневного и круглосуточного стационаров (для взрослых и детей).

Показания для экстренной/неотложной госпитализации : острая обтурационная дисфагия (эпизод вклинения пищи в пищевод).

Показания к выписке из стационара: удовлетворительное общее состояние, уменьшение выраженности дисфагии.

- Применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), при условии подписанного информированного добровольного согласия одним из родителей или иным законным 4 представителем и несовершеннолетним в возрасте старше 15 лет или несовершеннолетним больным наркоманией в возрасте старше 16 лет (согласно ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011г).

• Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по ре- шению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитикоуремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» (с изменениями на 15 января 2025 года )

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

№	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1	Проведена ЭГДС с биопсией пищевода с помощью эндо- скопии, как минимум, из 2 отделов пищевода - дисталь- ного и среднего/проксимального (не менее 6 биоптатов) пациентам с подозрением на ЭоЭ.	(да/нет)
2	Назначена элиминационная диета и/или ИПН или топи- ческая глюкокортикоидная терапия или дупилумаб**	(да/нет)
3	Проведена контрольная ЭГДС через 8–12 недель после назначения медикаментозной терапии или диеты с прове- дением множественной биопсии с помощью эндоскопии (не менее 6 биоптатов) для оценки эффективности лече- ния	(да/нет)
4	Проведена эндоскопическая дилатация (баллонная дила- тацию стеноза пищевода) или бужирование пищевода эндоскопическое при повторяющихся эпизодах вклине- ния пищи в пищевод и/или тяжелой дисфагии, не купи- рующихся нафоне медикаментозной терапии и диеты	(да/нет)
6	Назначена постоянная поддерживающая медикаментоз- ная терапия в минимально эффективной дозировке или эффективная диета	(да/нет)

• 7 Проведено эндоскопическое наблюдение (ЭГДС с биоп(да/нет) сией пищевода с помощью эндоскопии) 1 раз в год (ежегодно) пациентам с диагностированным ЭоЭ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ)

Эозинофильный эзофагит был выделен в отдельную нозологию лишь около 30 лет назад, в связи с чем данные о частоте развития осложнений или спонтанных ремиссий, прогнозе заболевания, сроках поддерживающей терапии по сей день остаются скудными и противоречивыми.

В целом ЭоЭ характеризуется доброкачественным течением. В литературе нет данных о развитии рака пищевода на фоне ЭоЭ. Другой особенностью заболевания является крайне медленное его прогрессирование. Скорее всего, это связано с тем, что выраженность дисфагии у пациентов с ЭоЭ зависит в первую очередь от фибротического ремоделирования стенки пищевода, которое при ЭоЭ происходит в течение нескольких лет/десятилетий. Кроме того, больные постепенно адаптируются к возникающим симптомам, более тщательно пережевывают пищу, обильно запивают ее водой, избегают продуктов с твердой и грубой текстурой.

Благоприятное течение заболевания подтверждается также данными о том, что даже кратковременное медикаментозное лечение ЭоЭ приводит к многомесячной ремиссии заболевания. Дилатация стриктур пищевода обеспечивает купирование дисфагии на срок до 1 года даже при отсутствии противовоспалительной медикаментозной терапии.

Существующая модель прогрессирования ЭоЭ отражает постепенный переход от воспалительных изменений к фиброзу и стенозу пищевода с развитием дисфагии у большинства больных ЭоЭ (рисунок 9). В случае своевременного начала медикаментозной терапии и диетических ограничений на ранних стадиях заболевания возможно замедление прогрессирования фибротических изменений. Описаны случаи возникновения спонтанных ремиссий заболевания (без применения медикаментозной терапии или диет), однако они нехарактерны для ЭоЭ и являются скорее исключением. Имеющиеся на современном этапе данные не позволяют сформулировать однозначные рекомендации относительно длительности поддерживающей терапии при ЭоЭ.

Рисунок 3. Естественное течение (при отсутствии лечения) ЭоЭ

ПРИЛОЖЕНИЕ А1. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Драпкина О.М., академик РАН, профессор, д.м.н.; директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, член президиума ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования, член Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по Социальной политике Федерального Собрания Российской Федерации, заместитель председателя Научнопрактического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Общественной палаты Российской Федерации.

Ивашкин В.Т., академик РАН, профессор, д.м.н.; заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет); главный внештатный специалист гастроэнтеролог МЗ РФ; президент Российского общества по изучению печени (РОПИП).

Маев И.В., академик РАН, профессор, д.м.н.; заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, первый проректор Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Российский университет медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Российский университет медицины. Минздрава России, быв. МГМСУ им. А.И. Евдокимова), г. Москва.

Намазова-Баранова Л.С., академик РАН, профессор, д.м.н. президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России.

Баранов А.А., академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии КИДЗ им. Н.Ф.Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России.

Хаитов М.Р., академик РАН, д-р мед. наук, проф. директор ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России; зав. каф. иммунологии МБФ, ФГАОУ ВО РНИМУ, им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Российская Федерация.

Михалева Л.М . член-корр. РАН, д.м.н. профессор, научный руководитель по патологической анатомии Научно-исследовательского института морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского", Москва, Россия.

Кайбышева В.О., к.м.н. старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Пироговский Университет), доцент кафедры гастроэнтерологии ФГУП "НМИЦ терапии и профилактической медицины" Минздрава России, врач-гастроэнтеролог ГБУЗ ГКБ №31 им академика Г. М. Савельевой ДЗ г Москвы.

Вишнева Е.А. , д.м.н. профессор РАН, заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России, Москва.

Федоров Е.Д., д.м.н. профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Пироговский Университет); ГБУЗ ГКБ №31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗ г. Москвы.

Трухманов А.С., д.м.н. профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Лапина Т.Л., к.м.н, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Маслѐнкина К.С. , к.м.н. старший научный сотрудник Научно-исследовательского института морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского", Москва, Россия.

Алексеева А.А. , к.м.н. заведующая многопрофильным педиатрическим дневным стационаром, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», член Союза педиатров России, Москва.

Балыкова Л.А. , д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, директор Медицинского института, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарѐва», член Союза педиатров России, Саранск.

Бордин Д.С., д.м.н. зав. отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва.

Будкина Т.Н. , к.м.н. старший научный сотрудник, врач-эндоскопист отделения эндоскопических исследований ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.

Булгакова В.А. , д.м.н. профессор кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет) , заведующая отделом научно-информационного развития детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», член Союза педиатров России, Москва.

Вахлова И.В. , д.м.н. профессор, декан педиатрического факультета, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, член Союза педиатров России, Екатеринбург.

Валитова Э.Р., к.м.н. заведующая лабораторией функциональной диагностики заболеваний пищевода и желудка ЦНИИ гастроэнтерологии Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, г. Москва.

Вязанкина С.С. , младший научный сотрудник, врач-аллерголог-иммунолог Лаборатории клинической иммунологии и нутрициологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.

Горбачев Е.В., к.м.н. врач-эндоскопист ГБУЗ ГКБ №31 им академика Г. М. Савельевой ДЗ г Москвы, ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Иванова Е.В., д.м.н. главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Пироговский Университет) Минздрава России, Руководитель центра экспертной эндоскопии и гастроэнтерологии клиники Медэксперт Плюс.

Ильина Н.И. , д.м.н. профессор, заместитель директора по клинической работе, главный врач ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, профессор кафедры иммунологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Москва.

Кайтукова Е.В. , к.м.н. заместитель руководителя по медицинской деятельности, руководитель консультативно-диагностического центра для детей, старший научный сотрудник детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», доцент кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России, Москва.

Кирюхин А.П., к.м.н. врач-эндоскопист отделения диагностической и лечебной эндоскопии Университетской клинической больницы № 2, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Ковтун О.П. , д.м.н. профессор, академик РАН, главный педиатр Уральского федерального округа, ректор ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, вице-президент Союза педиатров России, Екатеринбург.

Комарова Е.В. , д.м.н. заместитель руководителя по экспертизе инновационных методов лечения и реабилитации, врач-гастроэнтеролог, гл.н.с. отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России

Корниенко Е.А., д.м.н. профессор, профессор кафедры детских болезней им.профессора И.М.Воронцова Факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, главный внештатный специалист по детской гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербурга, президент Ассоциации детских гастроэнтерологов Санкт-Петербурга "Диреал", Санкт-Петербург.

Куваев Р.О., к.м.н. врач-эндоскопист, гастроэнтеролог эндоскопического отделения ГБУЗ Ярославской области "Клиническая онкологическая больница".

Куличенко Т.В. , д.м.н. профессор, руководитель НМИЦ по педиатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России, Москва.

Курбачева О.М. , д.м.н. профессор, заведующая отделением № 85 бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), Москва.

Левина Ю.Г. , д.м.н. заведующая отделом клинической аллергологии и иммунологии НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБНУ «РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского» , профессор кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России, Москва.

Лохматов М.М., д.м.н. профессор кафедры детской хирургии и урологии - уроандрологии им. Л.П. Александрова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), заведующий отделением эндоскопических исследований ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.

Макарова С.Г., д.м.н. профессор, заместитель директора ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России по научной работе, профессор кафедры педиатрии и общественного здоровья Института подготовки медицинских кадров ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», главный внештатный специалист Минздрава России по медицинской помощи в образовательных организациях в ЦФО, г. Москва.

Ненашева Н.М . д.м.н. профессор, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ Российской Федерации, г. Москва.

Никонов Е.Л., д.м.н. профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии Факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, г. Москва.

Новик Г.А. , д.м.н. профессор, заведующий кафедрой педиатрии им. профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине в Северо-Западном федеральном округе, член Союза педиатров России, Санкт-Петербург.

Павлов П.В., к.м.н. заведующий отделением диагностической и лечебной эндоскопии Университетской клинической больницы № 2, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Параскевова А.В., к.м.н. врач отделения функциональной диагностики Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Пирогов С.С., д.м.н, заведующий отделом эндоскопии МНИОИ им. П.А. Герцена, филиала ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ, член экспертного совета МЗ РФ по специальности "Гастроэнтерология".

Привалова Т.Е. , к.м.н. заведующая учебной частью, доцент кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России, Москва.

Приворотский В.Ф., д.м.н. профессор кафедры детских болезней им. профессора И.М.Воронцова Факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург.

Румянцева Д.Е., к.м.н. врач отделения гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Селимзянова Л.Р. , к.м.н. ведущий научный сотрудник детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», доцент кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России, Москва.

Смолкин Ю.С., д.м.н. профессор кафедры аллергологии и клинической иммунологии ГОУ ИПК ФМБА России. Президент Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России.

Сторонова О.А., к.м.н. врач отделения функциональной диагностики Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Сурков А.Н. , д.м.н. заведующий отделением гастроэнтерологии для детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), врач-гастроэнтеролог, член Союза педиатров России.

Тертычный А.С., д.м.н. профессор, Институт клинической морфологии и цифровой патологии, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Ткаченко М.А. , к.м.н. член Союза педиатров России.

Устинова Н.В. , д.м.н. заведующая отделом социальной педиатрии и организации мультидисциплинарного сопровождения детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ», врач-психиатр, организатор здравоохранения, член Союза педиатров России, Москва.

Фомина Д.С. , д.м.н. заведующая Центром аллергологии и иммунологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России, Москва.

Хавкин А.И. д.м.н. профессор, руководитель Московского областного центра детской гастроэнтерологии и гепатологии им. А.В. Мазурина Научно-исследовательского клинического института детства Министерства здравоохранения Московской области; профессор кафедры педиатрии болезней Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета, председатель Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов России, член Союза педиатров России.

Хакимова Р.Ф. , д.м.н. профессор кафедры клинической иммунологии с аллергологией ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет».

Шаповальянц С.Г., д.м.н. профессор, заведующий научно-образовательным центром «Абдоминальная хирургия и эндоскопия" и кафедрой госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Эфендиева К.Е. , к.м.н. заместитель руководителя по международным связям и образовательной деятельности, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», доцент кафедры факультетской педиатрии ИМД ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (пироговский Университет), ответственный секретарь Союза педиатров России, Москва.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

ПРИЛОЖЕНИЕ А2. МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе эозинофильного эзофагита, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом диагностики и лечения.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-гастроэнтерологи

2. Врачи общей практики (семейные врачи)

3. Врачи-терапевты

4. Врачи-эндоскописты

5. Врачи-патологоанатомы

6. Врачи-педиатры

7. Врачи-аллергологи-иммунологи

8. Студенты медицинских ВУЗов, обучающиеся в ординатуре и аспирантуре

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзорРКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исклю- чением РКИ,с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования,в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования,описание клинического случая или серии случаев,ис-

следования «случай-контроль»

5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждѐнным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

ПРИЛОЖЕНИЕ А3. СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА.

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативноправовых документов:

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"

2. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 906н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "гастроэнтерология"

3. Приказ Минздрава России от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов»

4. Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р «Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг»

5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ – 10);

6. Приказ Минздрава России от 02.05.2023 № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н. «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

8. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций».

9. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».

10. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".

11. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям»

12. Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию

(https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoepismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu);

Информация о лекарственных средствах: https://grls.rosminzdrav.ru/ https://lk.regmed.ru/Register/EAEUSmPC

Рисунок 1. Эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита

Рисунок 1а: Эндофотографии градаций степени отѐка по шкале EREхFS. Отек слизистой оболочки пищевода диагностируется и оценивается по снижению чѐткости, обеднению или отсутствию сосудистого рисунка и бледности слизистой оболочки. Степень 0: отѐк отсутствует (сосудистый рисунок четкий); Степень 1: лѐгкая (обеднение или снижение чѐткости сосудистого рисунка); Степень 2: тяжѐлая (отсутствие сосудистого рисунка).

Рисунок 1б: Эндофотографии градаций степени выраженности колец по шкале EREхFS. Кольца оцениваются по наличию и выраженности нерасправляющихся циркулярных сужений в просвете пищевода.

Степень 0: кольца отсутствуют;

Степень 1: лѐгкая (тонкие формирующиеся циркулярные сужения);

Степень 2: умеренная (отчѐтливо выраженные циркулярные сужения, не препятствующие проведению стандартного взрослого диагностического эндоскопа диаметром 8,5–9 мм);

Степень 3: тяжѐлая (отчѐтливо выраженные циркулярные сужения, препятствующие свободному проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5–9 мм).

Рисунок 1в. Эндофотографии градаций степени выраженности экссудата по шкале EREхFS. Экссудат оценивается по наличию и площади белых наложений/налѐта на поверхности слизистой оболочки пищевода.

Степень 0: экссудат отсутствует;

Степень 1: лѐгкая (белый налет, покрывающий <10% поверхности пищевода);

Степень 2: средняя (белый налет, покрывающий ≥10% и менее 25% поверхности пищевода);

Степень 3: тяжѐлая (экссудат, покрывающий ≥25% поверхности пищевода).

Рисунок 1г: Эндофотографии градаций степени выраженности борозд по шкале EREхFS. Борозды оцениваются по наличию продольных линий/бороздок на слизистой оболочке пищевода и выраженности их глубины.

• Степень 0: борозды отсутствуют;

• Степень 1: лѐгкая (вертикальные линии без видимого углубления);

Степень 2: тяжѐлая (вертикальные линии с выраженным углублением/вдавлением в слизистой оболочке).

Рисунок 1д: Эндофотографии градаций стриктур по шкале EREхFS. Стриктуры пищевода оцениваются по наличию сужений пищевода, непроходимых для диагностического эндоскопа.

Степень 0: отсутствуют;

Степень 1: имеются.

Рисунок 2а. Патоморфологическое исследование биоптата из проксимального отдела пищевода, окраска гематоксилином и эозином.

А) Скопления эозинофильных лейкоцитов, увеличение х200;

Б) Скопления эозинофильных лейкоцитов более 60 в поле зрения, увеличение х400.

Рисунок 2б. Патоморфологическое исследование биоптата из пищевода, окраска гематоксилином и эозином, увеличение х400. Эозинофильные абсцессы.

Рисунок 2в. Патоморфологическое исследование биоптата из пищевода, окраска гематоксилином и эозином, увеличение х400. Расширенные межклеточные пространства: округлые перицелюллярные пространства в плоском эпителии пищевода, в которых иногда определяются межклеточные мостики.

Рисунок 2г. Патоморфологическое исследование биоптата из пищевода, окраска по Маллори, увеличение х200. Фиброз собственной пластинки слизистой оболочки

Рисунок 3. Рентгеноскопия пищевода с контрастированием: диаметр пищевода не превышает 9-10 мм на всем протяжении.

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Что такое эозинофильный эзофагит (ЭоЭ)? Это состояние, поражающее пищевод (орган трубчатой формы, по которому пища поступает изо рта в желудок). При ЭоЭ в пищеводе скапливаются клетки, называемые «эозинофилами». Эозинофилы — это клетки, которые чаще всего задействованы при аллергических заболеваниях. В норме эозинофилы не обнаруживаются в пищеводе.

Точная причина развития ЭоЭ до сих пор неясна. Вероятна роль различных аллергенов, особенно пищевых, хотя встречаются ситуации чувствительности к аллергенам, находящимся во вдыхаемом воздухе (аэроаллергенам). Встречаются семейные случаи ЭоЭ, то есть, вероятна наследственная предрасположенность. ЭоЭ встречается в любом возрасте, в том числе, у взрослых.

Каковы проявления (симптомы) эозинофильного эзофагита? В зависимости от возраста человека проявления различаются.

У детей чаще отмечаются затруднения при кормлении (отказ от твердой пищи), тошнота и/или рвота, боль в животе, изжога, избирательность в еде.

У взрослых и подростков наблюдаются затруднения глотания (ощущения застревания пищи на уровне глотки или груди), медленный прием пищи, избегание твердой пищи, боли в груди или верхней части живота.

Как установить диагноз ЭоЭ? Проводится эзофагогастродуоденоскопия с осмотром слизистой оболочки пищевода. Во время этого исследования кроме осмотра необходимо взять образцы слизистой оболочки пищевода для последующего осмотра под микроскопом. Также, при необходимости, могут проводиться другие исследования по назначению врача.

Как лечится эозинофильный эзофагит? Лечение обычно включает диету или прием лекарств.

Диета: врач может посоветовать вам избегать ряд продуктов: молоко, пшеница и другие глютен-содержащие злаки, бобовые, яйца, некоторые орехи, морепродукты. Для оценки эффективности диеты через 8–12 недель будет проводиться повторное эндоскопическое исследование пищевода. Если по результатам эндоскопии с биопсией окажется, что диета была эффективной и достигнута ремиссия заболевания, то возможно постепенное введение в рацион по одному из исключенных продуктов. Как правило, в процессе лечения может потребоваться проведение нескольких эндоскопических исследований.

Лекарства и другие виды лечения: врач может назначить лекарства, которые способны подавить воспаление в пищеводе, уменьшить проявления болезни и снизить количество эозинофилов в пищеводе (для подтверждения эффективности лечения потребуется провести повторную эндоскопию пищевода с биопсией). В настоящее время показание «эозинофильный эзофагит» отсутствует в инструкции у большинства препаратов, которые применяются для его лечения. Например, могут применяться ингибиторы протонного насоса, также могут быть назначены внутрь лекарственные препараты, использующиеся при бронхиальной астме ингаляционно, в редких случаях возможно назначение других лекарственных препаратов. Каждому конкретному пациенту лекарственное лечение подбирается врачом индивидуально, на основании состояния пациента и ответа на проводимую ранее терапию.

Поскольку после отмены препаратов практически всегда возникает рецидив заболевания, то после достижения ремиссии потребуется постоянный прием поддерживающей дозы этого же препарата и/или введение диетических ограничений.

У некоторых людей ЭоЭ приводит к сужению пищевода (стриктуре пищевода). Для лечения этого осложнения проводят баллонную дилатацию стеноза пищевода: специальным баллоном небольшого диаметра расширяют суженный участок пищевода, нормализуя его проходимость. Эта процедура, как правило, выполняется под общим обезболиванием и быстро приводит к исчезновению симптомов (нарушение глотания, застревание пищи в пищеводе).

ПРИЛОЖЕНИЕ Г1 - ГN. ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ.

Приложение Г1. Опросник для оценки выраженности дисфагии у пациентов с ЭоЭ

Источник: Hudgens S, Evans C, Phillips E, Hill M. Psychometric validation of the Dysphagia Symptom Questionnaire in patients with eosinophilic esophagitis treated with budesonide oral suspension. J Patient Rep Outcomes. 2017

Тип: опросник для оценки выраженности клинических симптомов (дисфагии) Назначение: оценка дисфагии у пациентов с ЭоЭ

Содержание (шаблон): опросник по оценке дисфагии содержит 4 вопроса, ответы на которые пациенты дают ежедневно

Вопрос	Вариант ответа	оценка
1. После пробуждения сегодня утром Вы ели твердую пищу?	Да	-
	Нет	-
2. После пробуждения сегодня утром Вы замечали, что пища медленно проходила вниз или застревала в горле или в груди?	Нет	0
	Да	2
3. В самом трудном случае при проглатывании пищи сегодня (в течение последних 24 часов) Вам приходилось что-либо делать, чтобы пища прошла вниз или чтобы Вам стало легче?	Нет, улучшение или исчезновение симптомов произошло само по себе	0
	Да, мне пришлось пить жидкость, чтобы стало легче	1
	Да, мне пришлось кашлять и (или) натужиться, чтобы стало легче	2
	Да, мне становилось легче только после рвоты	3
	Да, мне пришлось обратиться за медицинской помощью, чтобы стало	4

	легче
4.Следующий вопрос касается выраженности боли, которую Вы испытывали при глотании пищи. Опишите самую сильную боль, которую Вы испытывали сегодня при глотании пищи?	Боли не было	0
	Слабая	1
	Умеренная	2
	Сильная	3
	Очень сильная	4

Ключ (интерпретация): пациенты отмечают симптомы дисфагии за предшествующие 24 часа, отвечая на вопросы. Пациенты, ответившие «Да» на вопросы 1 и 2, переходят к вопросу 3. Вопрос 4 является отдельным пунктом (не учитывается при расчете суммарного балла шкалы). Максимальный балл шкалы составляет 84. Для расчета балла необходимо как минимум 8 заполнений опросника в течение 14 дней; средний показатель за день умножается на 14.

Формула для расчета балла опросника DSQ: [(Сумма баллов для вопросов 2 и 3) х 14] / количество заполнений опросника. Диапазон шкалы – от 0 до 84 баллов. Больший балл соответствует большей выраженности дисфагии. 0 соответствует отсутствию дисфагии. 84 соответствует частой тяжелой дисфагии.

Например, пациент заполнил опросник 10 раз за последние 14 дней.

Для расчета можно поступить двумя способами.

Первый способ – необходимо суммировать баллы для ответов на вопросы 2 и 3 за все 10 заполнений, умножить эту сумму на 14, а полученный результат разделить на 10. Второй способ – рассчитать среднее значение сумм для вопросов 2 и 3 за 10 заполнений, затем умножить это значение на 14.

Приложение Г3. Валидированная шкала ЭоЭ-специфичных гистологических показателей (EoEHSS)

Оригинальное название : Newly developed and validated eosinophilic esophagitis histology scoring system and evidence that it outperforms peak eosinophil count for disease diagnosis and monitoring

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Collins MH, Martin LJ, Alexander ES, Boyd JT, Sheridan R, He H, Pentiuk S, Putnam PE, Abonia JP, Mukkada VA, Franciosi JP, Rothenberg ME. Newly developed and validated eosinophilic esophagitis histology scoring system and evidence that it outperforms peak eosinophil count for disease diagnosis and monitoring. Dis Esophagus. 2017 Feb

Тип: шкала оценки

Назначение: стандартизация гистологической оценки биоптатов: плотности эозинофильной инфильтрации, гиперплазии базального слоя эпителия, наличия эозинофильных абсцессов, поверхностного расположения эозинофилов в слизистой оболочке, расширения межклеточных пространств, повреждения поверхностных слоев эпителия, наличия дискератоза, фиброза собственной пластинки слизистой оболочки.

Содержание, ключ (интерпретация), пояснения: тяжесть и распространенность каждого признака оценивается в диапазоне от 0–3 баллов

Гистологический кри- терий ЭоЭ	Степень поражения	Распространенность (стадия)
Эозинофильное воспале- ние1	0-интраэпителиальные эозинофилы отсутствуют	0 -интраэпитэлиальные эозинофилы 0-14/ПЗР, х400.
	1 = ПЭЧ < 15/ПЗР, х400	1 = ПЭЧ ≥ 15/ПЗР, х400 в <33% ПЗР, х400
	2 = ПЭЧ 15-59/ПЗР, х400	2 = ПЭЧ ≥ 15/ПЗР, х400 в 33-66% ПЗР, х400
	3 = ПЭЧ > 60/ПЗР, х400	3 = ПЭЧ ≥ 15/ПЗР, х400 >66% ПЗР, х400

1 В норме в биоптатах пищевода интраэпителиальные эозинофилы отсутствуют, поэтому наличие любого количества интраэпителиальных эозинофилов рассматривается как патологическое изменение. Балльная шкала эозинофильного воспаления основана на количестве эозинофилов в одном поле зрения при большом увеличении (ПЗР, х400) - пиковое эозинофильное число (ПЭЧ) при оценке участка с наиболее выраженными воспалительными изменениями.

Гистологический криСтепень поражения Распространенность

терий ЭоЭ		(стадия)
Базальный слой плоского эпителия пищевода2	0 - гиперплазия базального слоя отсутствует	0 - гиперплазия базального слоя отсутствует
	1 = базальная зона занимает >15%, но <30% общей толщины эпителия	1 = базальная гиперплазия (любой степени>0) в эпителия
	2 = базальная зона занимает 33-66% общей толщины эпителия	2 = базальная гиперплазия (любой степени>0) в 33-66% эпителия
	3 = базальная зона занимает >66% общей толщины эпителия	3 = базальная гиперпла- зия (любой степени>0) в >66% эпителия

2 Базальный слой плоского эпителия пищевода состоит из тесно - расположенных мелких клеток, в норме его толщина составляет <15% общей толщины эпителия. Верхняя граница базального слоя определяется как уровень, на котором ядра базальных клеток отделены друг от друга расстоянием равным или превышающим диаметр ядра базальной клетки.

Гистологический кри- терий ЭоЭ	Степень поражения	Распространенность (стадия)
Эозинофильные абсцессы (ЭА)3	0 = скопления эозинофилов не определяются	0 = скопления эозинофилов не определяются
	1 = скопления 4-9 эозинофилов	1 = ЭА (любая степень>0) в эпителия
	2 = скопления 10-20 эозинофилов	2 = ЭА (любая степень>0) в 33-66% эпителия
	3 = скопления >20 эозинофилов	3 = ЭА (любая сте- пень>0) в >66% эпителия

3 Эозинофильные абсцессы — интраэпителиальные скопления или агрегаты эозинофилов, в которых клетки образуют солидные структуры. Эпителиальная архитектоника нарушена таким образом, что соседние эозинофилы не разделены эпителиальной тканью.

Гистологический кри- терий ЭоЭ	Степень поражения	Распространенность (стадия)
Эозинофильное поверхностное наслоение «пластообразование»4 Бальная шкала для поверхностного наслоения (ПН) основывалась на количестве эозинофилов, формирующих слой	0 = ПН отсутствует (менее 3 линейно расположенных эозинофилов)	0 = ПН отсутствует
	1 = ПН 3-4 эозинофилов	1 = ПН (любая степень>0) в эпителия
	2 = ПН 5-10 эозинофилов	2 = ПН (любая степень>0) в 33-66% эпителия
	3 = ПН >10 эозинофилов	3 = ПН (любая сте- пень>0) в >66% эпителия

Гистологический кри- терий ЭоЭ	Степень поражения	Распространенность (стадия)
Расширенные межклеточные пространства (РМП)5	0 = РМП не определяется при любомувеличении	0 = РМП не определяется при любом увеличении
	1= межклеточные мостики в РМП различимы только при увеличении х400	1 = РМП (любая степень>0) в эпителия
	2 = межклеточные мостики в РМП различимы при увеличении х200	2 = РМП (любая степень>0) в 33–66% эпителия
	3 = межклеточные мостики в РМП различимы при увеличении х100 и менее	3 = РМП (любая сте- пень>0) в >66% эпителия

5 Расширенные межклеточные пространства - округлые перицеллюлярные пространства в плоском эпителии пищевода, в которых определяются межклеточные мостики. Балльная шкала РМП основана на степени увеличения микроскопа, необходимой для обнаружения межклеточных мостиков.

Гистологический кри- терий ЭоЭ	Степень поражения	Распространенность (стадия)
Повреждение поверхностного эпителия (ППЭ)6	0 = ППЭ не определяется	0 = ППЭ не определяется
	1 = ППЭ без эозинофильного компонента	1 = ППЭ (любая степень>0) в эпителия
	2 = ППЭ с любым количеством эозинофилов	2 = ППЭ (любая степень>0) в 33-66% эпителия
	3 = слущивание поврежденного поверхностного эпителия в сочетании с большим количеством эозинофилов	3 = ППЭ (любая степень>0) в >66% эпителия

6 Повреждение поверхностного эпителия (ППЭ): изменения тинкториальных свойств поверхностного эпителия, проявляющиеся усилением (более темный оттенок красного) окрашивания клеток поверхностного слоя эпителия при наличии или отсутствии эозинофильной инфильтрации. Балльная шкала ППЭ основана на выраженности эозинофильной инфильтрации в поврежденном поверхностном эпителии.

Гистологический кри- терий ЭоЭ	Степень поражения	Распространенность (стадия)
Дискератоз7	0 = Дискератоз не определяется	0 = Дискератоз не определяется
	1= 1 клетка с дискератозом/ПЗР, х400	1 = Дискератоз (любой степени>0) в эпителия
	2 = 2-5 клеток с дискератозом/ПЗР, х400	2 = Дискератоз (любой степени>0) в 33-66% эпителия
	3 = >5 клеток с дискератозом/ПЗР, х400	3 = Дискератоз (любой степени>0) в 66% эпителия эпителия

7 Дискератоз-появление отдельных эпителиальных клеток с ярко-эозинофильной цитоплазмой и мелким округлым гиперхромным ядром. Балльная шкала основана на количестве клеток с явлениями дискератоза.

Гистологический криСтепень поражения Распространенность

терий ЭоЭ		(стадия)
Фиброз собственной пластинки слизистой оболочки (ФСП)8	0 = ФСП не определяется	0 = ФСП не определяется
	1= волокна сцеплены друг с другом, пространство между ними не определяется	1 = ФСП (любой степени>0) в собственной пластинке слизистой
	2 = диаметр волокон равен диаметру ядер клеток базального слоя	2 = ФСП (любой степени>0) в 33-66% собственной пластинке слизистой
	3 = диаметр волокон превышает диаметр ядер клеток базального слоя	3 = ФСП (любой степени>0) в 66% собственной пластинке слизистой

8 Фиброз собственной пластинки слизистой оболочки (ФСП): утолщение соединительнотканных волокон собственной пластинки слизистой оболочки. Волокна собственной пластинки, расположенные по одиночке и имеющие диаметр менее размера ядер клеток базального слоя, рассматривались как нормальные; сцепленные друг с другом волокна обычного диаметра, а также волокна, имеющие диаметр равный или превышающий размер ядер клеток базального слоя, рассматривались как патологичные. Балльная шкала ФСП основана на степени утолщения волокон

Приложение Г4. Индекс клинико-морфологической активности эозинофильного эзофагита

Оригинальное название : A Clinical Severity Index for Eosinophilic Esophagitis Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Dellon ES, Khoury P, Muir AB, Liacouras CA, Safroneeva E, Atkins D, Collins MH, Gonsalves N, Falk GW, Spergel JM, Hirano I, Chehade M, Schoepfer AM, Menard-Katcher C, Katzka DA, Bonis PA, Bredenoord AJ, Geng B, Jensen ET, Pesek RD, Feuerstadt P, Gupta SK, Lucendo AJ, Genta RM, Hiremath G, McGowan EC, Moawad FJ, Peterson KA, Rothenberg ME, Straumann A, Furuta GT, Aceves SS. A Clinical Severity Index for Eosinophilic Esophagitis: Development, Consensus, and Future Directions. Gastroenterology. 2022

Тип: шкала

Назначение: определение клинико-морфологической активности ЭоЭ Содержание (шаблон):

Баллы	1 балл	2 балла	4 балла	15 баллов
Симптомы и осложнения
Симптомы	Еженедельно	Ежедневно	Много раз за день или нарушают со- циальную ак- тивность	-
Осложнения	-	Вклинение пищи в пи- щевод с об- ращением в экстренным обращением за медицин- ской помо- щью (паци- енты старше 18 лет)	Вклинение пищи в пище- вод с обраще- нием в экс- тренным об- ращением за медицинской помощью (па- циенты млад- ше 18 лет) Госпитализа- ция в связи с ЭоЭ	Перфорация пище- вода Отставание в росте, дефицит массы тела Рефрактерное тече- ние ЭоЭ, необхо- димость прибегать к элементной диете, системным глюко- кортикоидам, тера- пии иммуномоду- ляторами(L)
Характеристики активности воспаления
Эндоскопиче- ские особенно- сти (отек, бо- розды, экссу- дат)	Локализован- ные	Диффузные	-	-
Гистологиче- ские особенно-	15–60 эозино- филов в поле	Более 60 эозинофилов	-	-

сти	зрения микро- скопа высоко- го разрешения	в поле зрения микроскопа высокого разрешения
Характеристики подслизистогофиброза
Эндоскопиче- ские особенно- сти (кольца, стриктуры)	Легко прохо- димы для эн- доскопа	Присутству- ют, требуют дилатации или расши- ряются при затрудненном прохождении эндоскопа	-	Стандартный эндо- скоп не проходит, повторяющиеся ди- латации в возрасте старше 18 лет или хотя бы 1 дилата- ция в возрасте ме- нее 18 лет
Гистологиче- ские особенно- сти	-	Гиперплазия базального слоя или фиброз соб- ственной пластинки слизистой оболочки (дискератоз, повреждение поверхност- ных слоев эпителия)

Ключ (интерпретация): неактивный ЭоЭ: менее 1 балла, легкая степень: 0–6 баллов, средняя: 7-14 баллов, высокая: более 15 баллов

Пояснения: Данная таблица заполняется на каждом визите пациента и оценивает клинико-морфологическую активность заболевания.