ОнкологияКР71МКБ-10: C69.2

Ретинобластома (РБ)

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

Ретинобластома (РБ) — злокачественная опухоль оптической части сетчатки (внутренней оболочки глаза), одна из наиболее распространённых злокачественных опухолей глаз у детей.

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость (БРВ) — от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость (БСВ) — от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Брахитсрапия (БТ) — локальное облучение опухоли офтальмоаппликатором с радиоактивным веществом (стронций-96 или рутенией-106)

Интравитреальная химиотерапия (ИВХТ) — введение химиопрепарата в стекловидное тело.

Интраокулярная форма ретинобластомы — опухолевое поражение не выходит за пределы глаза.

Криодеструкция (КД) — локальное разрушение опухоли с помощью низких температур

Локальная офтальмологическая терапия (ЛокТ) — локальные методы разрушения внутриглазной опухоли.

Мультимодальное лечение — различные методы воздействия на опухоль, выбор которых зависит от следующих факторов: стадии заболевания каждого глаза, возраста, наследственности, гистологических критериев и их характеристик при удалении глаза.

Общая выживаемость (ОВ) — от начала лечения до окончания исследования или смерти пациента.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивный способ исследования тонких слоев кожи, слизистых оболочек, а также зубных и глазных тканей, основанный на применении инфракрасного излучения с длиной волны около 1 мкм с целью измерения задержки луча, отражаемого от исследуемой ткани.

Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед. после достижения полного эффекта

Полный эффект (ПЭ) — отсутствие признаков опухоли по данным лабораторных и инструментальных методов обследования.

Прогрессирование — появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем, на 25%.

Прогрессия в виде метастазов — метастазирование РБ в кости, костный мозг, лимфатические узлы, головной мозг и/или другие органы вне глазного яблока.

Прогрессия локальная — появление нового опухолевого очага (очагов) и/или рост первичного опухолевого очага (очагов) на сетчатке, когда в качестве лечения возможно применение методов локальной терапии офтальмологической терапии (криодеструкция, лазерная терапия, брахитерапия).

Прогрессия по сетчатке — появление нового опухолевого очага(очагов) и/или рост первичного опухолевого очага (очагов) на сетчатке, когда в качестве лечения невозможно применение методов локальной терапии офтальмологической терапии (криодеструкция, лазерная терапия, брахитерапия).

Прогрессия по стекловидному телу — появление нового опухолевого очага (очагов) и/или рост имеющегося опухолевого очага (очагов) в стекловидном теле.

Прогрессия экстраокулярная — появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага с вовлечением зрительного нерва и/или орбиты.

Селективная интраартериальная химиотерапия (СИАХТ) — инфузия химиопрепарата в глазную артерию или коллатеральные ветви наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока.

Стабилизация болезни — отсутствие роста опухоли на сетчатке и/или активной опухоли в стекловидном теле, а также отсутствие данных за появление новых очагов.

Субретинальная прогрессия — появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага с распространением на субретинальное пространство.

Тип I ответа опухоли на органосохраняющее лечение —- полное замещение опухолевых очагов кальцинатами.

Тип II ответа опухоли на органосохраняющее лечение — частичное замещение опухолевых очагов кальцинатами.

Тип III ответа опухоли на органосохраняющее лечение — частичное замещение опухолевых очагов плоскими хориоретинальными рубцами.

Тип IV ответа опухоли на органосохраняющее лечение — полное замещение опухолевых очагов плоскими хориоретинальными рубцами или аваскулярными линейными белыми участками глиоза.

Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) — локальное разрушение опухоли лазером

Частичная ремиссия (ЧР) — сокращение размеров опухолевых очагов более чем, на 50%, при отсутствии новых.

Экзентерация орбиты — операция, при которой удаляют единым блоком все содержимое глазницы вместе с опухолью, веками и надкостницей, выстилающей стенки орбиты.

Экстраокулярная форма ретинобластомы — опухолевое поражение выходит за пределы глаза или имеются метастазы.

Энуклеация глаза — операция, при которой удаляют глаз с участком зрительного нерва длиной не менее 15 мм.

Электрофизиологическое исследование — комплекс высокоинформативных методов исследования функций сетчатки, зрительного нерва, зрительных путей и зрительных областей коры головного мозга. Методы основаны на регистрации электрического ответа на специфический световой стимул.

Этиология и патогенез

РБ имеет нейроэктодермальное происхождение. Выделяют две формы заболевания — наследственную и спорадическую.

Наследственная форма РБ обусловлена наличием герминальной мутации в одном из аллелей гена КВ1, передающейся потомству по аутосомно-доминантному типу наследования с варьированием экспрессивности и неполной пенетрантностью, выявляется в 40% случаев. Наследственная РБ встречается у большинства детей с двусторонней РБ и у 15% детей с односторонней формой заболевания. Для возникновения злокачественной трансформации клетки необходима мутация второго аллеля гена КВ1. Она происходит в одной или нескольких клетках сетчатки глаза, но в течение жизни пациента мишенью возникновения второй мутации могут быть и другие соматические клетки, что увеличивает риск развития вторых злокачественных опухолей, таких как остеосаркома, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, рак половых органов, лимфолейкоз.

Спорадическая форма РБ обусловлена мутацией в обеих аллелях гена КВ1 только в клетках сетчатки и составляет 60% всех случаев заболевания, диагностируется в более позднем возрасте как одностороннее монофокальное опухолевое поражение глаза.

В редких случаях у детей со структурными мутациями в гене КВ 1 могут развиться внутричерепные опухоли, так называемые трилатеральные РБ, при которых двусторонняя РБ сочетается с опухолью шишковидной железы (пинеалобластомой), по гистологическому строению аналогичной РБ. Третья опухоль, помимо локализации в области шишковидной железы, может распространяться и на срединные структуры головного мозга.

Трилатеральную РБ выявляют у детей первых 4-х лет жизни, при этом признаки внутричерепного поражения могут наблюдаться до появления видимых признаков поражения глаз, одновременно с поражением глаз, так и после выявления двусторонней РБ. Заболевание выявляется в 5-10% у детей с бинокулярной РБ, отличается тяжелым течением и высокой смертностью.

По характеру роста РБ различают:

Экзофитный рост РБ. Опухоль возникает и растет между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием. По мере роста опухоли на сетчатке образуется очаг в виде полупрозрачного облачка, которое постепенно увеличивается и образует гладкий узел бело-серого цвета неравномерной структуры, отслаивающий сетчатку. Дальнейший рост приводит к развитию высокой субтотальной отслойки сетчатки, доходящей до хрусталика, при этом под ее куполом выявляется резко проминирующий узел опухоли, нередко с очагами белой плотной ткани — кальцификатами. При гистологическом исследовании характерным признаком экзофитного роста опухоли является ее инвазия в подлежащую хориоидею и выход за пределы глаза.
Эндофитный рост РБ. Опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и в стекловидное тело. Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, пронизана собственными новообразованными сосудами, быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов, которые плавают в стекловидном теле в виде «стеариновых капель» — от мелких точечных до глыбчатых. Иногда часть «хвоста» отсевов фиксирована к сетчатке. Таким образом, основным отличительным признаком эндофитного роста РБ является наличие отсевов в стекловидном теле.
Смешанный рост РБ. Опухоль сочетает признаки первых двух форм, то есть характеризуется наличием клонов опухолевых клеток в стекловидном теле и в передней камере на фоне куполообразной отслойки сетчатки.
Диффузный рост РБ. Опухоль инфильтрирует все слои сетчатки, не формируя крупных узлов и кальцификатов, прорастая в передние отделы глаза, симулируя воспалительные изменения и формируя псевдогипопион.
Для витального прогноза наиболее неблагоприятен экзофитный и смешанный рост опухоли, для возможности проведения органосохраняющего лечения — эндофитный.

Отличительной особенностью РБ является наличие мультифокальных очагов на сетчатке, независимо от характера роста опухоли. Наиболее часто мультицентричная РБ встречается при двустороннем поражении.

Монокулярная форма РБ наиболее часто развивается у детей в возрасте до 3-х лет (90%). У детей старшей возрастной группы РБ встречается примерно в 10% случаев. К этой группе относятся пациенты, у которых первые признаки заболевания появились в возрасте после 60 мес. Важным аспектом для раннего выявления заболевания является диспансеризация детского населения с обязательной офтальмоскопией и медикаментозным мидриазом каждые 3 мес. на первом году жизни, далее — не реже 1 раза в 6 мес.

Клиническое течение РБ у детей в возрасте старше 60 мес. характеризуется монокулярным поражением со снижением зрения и косоглазием. При этом преобладает вовлечение переднего отрезка глаза с наличием псевдопреципитатов и псевдогипопиона, характерно развитие вторичной глаукомы и отслойки сетчатки. Такая клиническая картина нередко ошибочно расценивается как увеит, что приводит к необоснованному противовоспалительному лечению, удлиняет сроки начала специализированного лечения, что значительно уменьшает шансы на сохранение глаза и жизни пациента, т. к. может привести к генерализации заболевания.

Эпидемиология

Удельный вес РБ среди всех злокачественных опухолей у детей составляет 2,54,5% и 90-95% от всех злокачественных опухолей глаза. РБ встречается с частотой 1 на 15 000-22 000 живых новорожденных во всем мире. В 80% случаев это заболевание диагностируется в возрасте до 3-4 лет. При одностороннем поражении чаще встречаются запущенные стадии заболевания, как правило, выявляется солитарный очаг опухоли. При односторонней РБ пик заболеваемости отмечается в возрасте 24-29 мес. при двусторонней — в первый год жизни, причем поражение парного глаза может развиваться метахронно.

Наследственная РБ чаще представлена мультифокальной и/или двухсторонней опухолью и манифестирует в более раннем возрасте — до 12 мес.

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10

С69.2 — Злокачественное новообразование сетчатки

Классификация

Международная классификация интраокулярной РБ по системе АВС была предложена в Амстердаме в 2001 г. с целью определения возможности и видов органосохраняющего лечения в зависимости от групповой принадлежности РБ, в случае двустороннего поражения — для каждого глаза отдельно.

Классификация АВС (Амстердам, 2001):

Группа А — малые интраретинальные опухоли с максимальным размером 3 миллиметра (мм) и менее, расположенные не ближе, чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки.

Группа В — прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости, менее, чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения.

Группа С — дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением менее, чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли.

Группа Б — диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве, более, чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

Группа Е — наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза: опухоль, прилежащая к хрусталику; опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза; диффузная инфильтративная РБ; неоваскулярная глаукома; непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния; некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты; фтизис глаза.

При стадировании пациентов используется классификация ТИМ.

ТNМ 8: Обновленная версия классификации ТNМ для стадирования РБ, разработанная Американским объединенным комитетом по раку (А.1СС), 2018. Клиническая классификация:

Т — первичная опухоль сТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли сТО — первичная опухоль(и) не определяется(ются)

сТ1 — интраокулярная опухоль (и) ограничена(ы) сетчаткой с уровнем

субретинальной жидкостью не более 5 мм от основания опухоли сТ1а — опухоль(и) меньше или равна(ы) 3 мм в диаметре и располагается(ются) не менее, чем в 1.5мм от ДЗН и макулы

сТ1Ь — опухоль(и) больше 3 мм в диаметре или ближе, чем в 1.5мм от ДЗН и макулы сТ2 — интраокулярная опухоль(и) с отслойкой сетчатки, отсевами в стекловидном теле или субретинальными отсевами

сТ2а — уровень субретинальной жидкости более 5 мм от основания опухоли сТ2Ь — опухоль(и) с отсевами в стекловидном теле и/или в субретинальном

Патоморфологическая классификация рТ:

рТх — оценка интраокулярной опухоли не возможна;

рТО — интраокулярная опухоль не обнаружена;

рТ1 — интраокулярная опухоль, ограниченная сетчаткой, без локальной инвазии, поражение зрительного нерва и сосудистой оболочки отсутствует;

рТ2 — интраокулярная опухоль с локальной инвазией:

рТ2а — локальная инвазия хориоидеи и пре- или интраламинарная инвазия зрительного нерва;

рТ2Ь — опухолевая инвазия стромы радужки или трабекулярной сети или Шлеммова канала;

рТЗ — интраокулярная опухоль со значительной локальной инвазией:

рТЗа — массивная инвазия хориоидеи (> 3 мм в наибольшем диаметре или множественные фокусы опухоли в хориоидее в итоге составляют > 3 мм или инвазия хориоидеи на всю толщину);

рТЗЬ — опухоль распространяется по зрительному нерву за решетчатую пластинку, но не затрагивает линию резекции;

рТЗс -— частичная инвазия склеры до 2/3 ее толщины;

рТЗ<1 — инвазия наружной трети склеры или инвазия в или вокруг сосудистых эмиссарий;

рТ4 — опухоль распространяется за пределы глаза: поражение зрительного нерва, включая линию резекции; опухоль в менингеальном пространстве вокруг зрительного нерва; инвазия склеры на всю толщину с переходом на эписклеру, инвазия околобульбарной клетчатки, экстраокулярных мышц, костей орбиты, конъюнктивы и век.

N — регионарные лимфатические узлы рИх — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов рИО — отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов рЫ 1 — лимфатические узлы не вовлечены

М — отдаленные метастазы рМ1 — дистанционные метастазы с гистологическим подтверждением рМ1а — все дистанционные метастазы, подтвержденные гистологическим исследованием рМ1Ь — гистологически подтверждение наличия опухоли в паренхиме ЦНС или в ликворе

Н — генетические особенности

Нх — не известно или недостаточно данных для оценки мутации в гене КВ1

НО — отсутствие мутаций в гене КВ1, подтверждено высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови

Н1 — двусторонняя РБ, РБ с внутричерепной срединной эмбриональной опухолью ЦНС (в том числе трилатеральная РБ), пациент с семейной формой РБ или мутация в гене КВ1 подтверждена высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови

Клиническая картина

Заболевание зачастую протекает бессимптомно и манифестирует, когда опухоль распространяется на центральную часть сетчатки или увеличивается в размерах, влияющих на зрение. Ранним симптомом развития опухоли при её локализации в центральном отделе сетчатки может быть косоглазие. Наиболее распространенным симптомом поздней стадии заболевания является свечение зрачка — лейкокория или симптом «кошачьего глаза», что возникает в результате отражения света от поверхности опухолевого очага. Кроме этого, поздними симптомами заболевания являются: паралитический мидриаз (стойкое расширение зрачка и отсутствие световой реакции), возникающий вследствие вторичной отслойки сетчатки; гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело; опухоли, распространяющейся до передних отделов стекловидного тела, рубеоз радужки (патологический рост сосудов — неоваскуляризация — на радужке и в углу передней камеры — пространстве межу роговицей и радужкой), при котором сетчатка испытывает недостаток в кислороде, что приводит к образованию патологических сосудов. Новообразованные сосуды блокируют отток водянистой влаги из глаза, вызывая подъем внутриглазного давления (ВГД), что приводит к развитию вторичной неоваскулярной глаукомы, и, как следствие, к увеличению глаза в размере — буфтальму, при этом наблюдается покраснение и боль в глазу, симптом псевдогипопиона, при прорастании опухоли в орбиту наблюдается экзофтальм.

Диагностика

Дифференциальная диагностика РБ проводится с передним и задним увеитом различной этиологии, ретинитом Коатса, врожденной катарактой, ретинопатией недоношенных и отслойкой сетчатки, глаукомой, кистами стекловидного тела, гемофтальмом, миелиновыми волокнами, колобомой ДЗН, глиомой зрительного нерва.

Как правило, ошибочный диагноз увеита ставится при эндофитном и смешанном характере роста опухоли, когда опухолевые отсевы в стекловидное тело или в переднюю камеру оцениваются как воспалительные преципитаты. Наличие кровоизлияний на сетчатке, калъцификата в очаге в 15-20% случаев может привести к постановке диагноза ретинита Коатса в поздней стадии. Диагноз отслойки сетчатки, ретинопатии недоношенных, катаракты, как правило, ставят при экзофитном характере роста РБ.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор анамнеза врачом-педиатром, врачомофтальмологом и врачом-детским онкологом у родителей или законных представителей с целью выявления наследственной предрасположенности, оценки состояния здоровья сиблингов (родных братьев и сестер).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Физикальное обследование

Рекомендуется оценить врачом-офтальмологом состояние век, положение глаз и объем их движений, фиксацию взгляда каждого глаза на неподвижном предмете, реакцию зрачка на световой раздражитель, уровень ВГД. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется провести молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене КВ1 в биопсийном (операционном) материале и/или в крови пациенту и всем родственникам пациента первой степени родства (братьям, сестрам, родителям) с целью выявления наследственной природы заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам следующие методы офтальмологической инструментальной диагностики: визометрия, оценка сохранившихся зрительных функций у детей до 3 лет, тонометрия, биомикроскопия, сканирование глазного дна с помощью ретинальной камеры, прямая и обратная офтальмоскопия при

максимальном мидриазе под общей анестезией с использованием офтальмоскопа для подтверждения диагноза РБ, уточнения внутриглазного распространения, наличия вторичных осложнений опухолевого процесса.

Рекомендуется ультразвуковое сканирование глазницы и ультразвуковое исследование глазного яблока всем пациентам с целью выявления патологии, оценки распространенности опухолевого процесса, определения интенсивности обсеменения стекловидного тела (локальное, диффузное), интраокулярной локализации патологического образования и его размеров, особенностей кровотока, сохранности оболочек глаза, вторичной отслойки сетчатки, гемофтальма.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

ОКТ рекомендуется пациентам при РБ групп АиВ толщиной до 3 мм постэкваториальной локализации с целью подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики других патологических процессов сетчатки, определения формирования хориоретинального рубца и выявления продолженного или скрытого роста РБ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарий: МРТ рекомендуется выполнять 1 раз в 6 месяцев в течение 5 лет с момента достижения ремиссии

Рекомендуется компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки пациентам с РБ с целью исключения патологии органов грудной клетки, в том числе метастазов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Иные диагностические исследования

Рекомендуется консультация врача-генетика на этапе первичной диагностики пациенту и всем родственникам первой степени родства.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Тактика лечения зависит от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, характера роста опухоли, наличия одно- и двустороннего поражения, вторичных осложнений опухолевого процесса (атрофия или субатрофия глаза, катаракта, повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией радужки и/или с развитием буфталъма; гифема; гемофтальм; псевдогипопион), наследственности.

Лечение РБ должно быть мультидисциплинарным: для принятия решения о назначении химиотерапии пациент должен быть консультирован врачом-детским онкологом, для принятия решения о назначении транспупиллярной термотерапии или криодеструкции необходима консультация врача-офтальмолога. Для принятия решения о назначении и проведении брахитерапии необходима консультация врача-офтальмолога и врача-радиотерапевта, а для назначения и проведения лучевой терапии — врачарадиотерапевта.

Тактика лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом.

Органосохпаняющее лечение интраокулярной РБ

Пациентам с интраокулярной РБ группы А рекомендуется локальная офтальмологическая терапия (ЛокТ) с целью разрушения внутриглазной опухоли.

Комментарии: данной категории пациентов полихимиотерапия (ПХТ) не рекомендуется. Методы ЛокТ (криотерапия, термотерапия, лазеротерапия) эффективны при лечении пациентов с опухолями небольшого размера, но менее эффективны в лечении распространенных процессов.

Рекомендуется пациентам с РБ группы В до 6 курсов двухкомпонентной системной ПХТ в комбинации с ЛокТ или до 3 курсов селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) с исключением винкристина из схемы лечения для детей первого полугодия жизни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Рекомендуется до 6 курсов трехкомпонентной ПХТ или 3 курса СИАХТ в среднем для лечения каждого глаза пациентам с интраокулярной РБ групп СиД (с исключением винкристина из схемы лечения для детей первого полугодия жизни).

Комментарий: к данным группам относят пациентов с одно- и двусторонней РБ, у которых, как минимум, в одном глазу отмечается распространение опухоли в соответствии с классификацией для групп С или Д подтвержденная в ходе офтальмологического осмотра, проведенного не позднее трех недель до момента включения в исследование. Пациентам может быть проведена энуклеация одного глаза, если опухоль во втором глазу имеет распространение, характерное для групп С или Д, при этом в анамнезе у пациентов отсутствует химио- или лучевая терапии. Лечения показано пациентам, у которых выявлены патоморфологические критерии стандартного и среднего риска в удаленном глазу.

Трехкомпонентная системная ПХТ:

винкристин — 1,5 мг/м в/в в 1-й день; лэтопозид — 150 мг/м в/в в 1-й и 2-й дни;
Нкарботатин — 560 мг/м2 в/в в 1-й день.

Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: винкристин** — 0,05 мг/кг, карбоплатин **— 18,6 мг/кг. этопозид — 5 мг/кг.

ЛокТ могут быть впервые проведены после завершения 2 курса системной ПХТ (с 21 по 28 день) до локальной химиотерапии (ЛокХТ). Со 2 по 4 курсы системной ПХТ, сочетающиеся с локальной химиотерапией, ЛокТ проводится перед ЛокХТ.

Брахитерапия и криодеструкция не должны проводиться одновременно с селективной интраартериальной химиотерапией (СИАХТ), а также менее, чем за 1 мес. до или после СИАХТ. При первичной СИАХТ без применения трехкомпонентной ПХТ используется от 3 до 5 мг /мелфалана для каждого глаза в зависимости от возраста.

Процедура СИАХТ должна проводиться в условиях медицинского учреждения федерального уровня в рентгенхирургической операционной отделения интервенционной радиологии с использованием современного анестезиологического пособия не ранее 21 дня и не позднее 28 дня от момента начала предыдущего курса полихимиотерапии. Лазерное лечение может сочетаться с ЛокХТ. При необходимости ЛокТ и ЛокХТ повторяется.

Рекомендуется назначение второй линии системной ПХТ химиопрепаратами, широко используемыми в лечении пациентов с детскими солидными опухолями, в том числе РБ в случае прогрессии (рецидиве) или отсутствии эффекта на проведенное лечение в случае невозможности ЛокХТ, а также после энуклеации в соответствии с гистологическими критериями среднего и высокого риска.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Лечение детей с односторонней РБ после первичной энуклеации

Рекомендуется определение критериев гистологического риска для планирования лечения в случае энуклеации глаза, поскольку они являются основными факторами прогноза при первичном удалении глаза у пациентов группы Е (табл. 1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Таблица 1. Гистологические критерии и их характеристики

*Группа риска*	*Критерии и их характеристики*
Стандартный риск	Отсутствие или минимальная опухолевая инвазия хориоидеи		или
	преламинарная инвазия зрительного нерва
Средний риск	Опухолевая инвазия передней камеры глаза, радужки,	цилиарного
	тела, массивная инвазия хориоидеи, интра- и ретроламинарная
	опухолевая инвазия зрительного нерва
Высокий риск	Инвазия опухолью линии резекции зрительного	нерва	и
	экстрасклеральное распространение опухоли

В случае выявления гистологических факторов стандартного риска рекомендуется диспансерное наблюдение пожизненно
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
Рекомендуется пациентам группы высокого риска с инвазией опухолью линии резекции зрительного нерва рекомендуется дополнить лечение вторичной прехизмальной резекцией зрительного нерва после 2 курсов адъювантной ПХТ с ЛТ на орбиту и 2 курсами адъювантной ПХТ в послеоперационном периоде. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
Рекомендуется ВХТ с ауто-ТГСК при невозможности провести радикальную операцию, диссеминированной РБ, экстраокулярном рецидиве и трилатеральной РБ с применением следующих препаратов: карбоплатин, этопозид, треосульфан, мелфалан, тиотепа, циклофосфамид. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Хирургическое лечение

• Рекомендуется выполнение первичной энуклеации глаза с орбитальным отрезком не менее 15 мм от заднего полюса глаза с эндопротезированием анофтальмической орбиты при запущенной внутриглазной РБ (группа Е) и отсутствии экстраокулярного роста опухоли с наличием следующих показаний: атрофия или субатрофия глаза; массивное опухолевое распространение на плоскую часть цилиарного тела, цилиарное тело, хрусталик, радужку или переднюю камеру; гифема или гемофтальм, повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией и отсроченная энуклеация припри наличии буфтальма;.

Комментарии: отсутствие экстраокулярного распространения опухоли за пределы глаза, в том числе по орбитальной и/или интракраниальной части зрительного нерва, необходимо подтверждать МРТ орбит и головного мозга с внутривенным контрастированием до операции.

• Наличие буфтальма при интраокулярной РБ предполагает два-три курса ПХТ препаратами винкристин** (1,5 мг/м2 (не более 2 мг), день 1), этопозид (150 мг/м2, дни 1, 2) и карбоплатин (560 мг/м2, день 1), цикл 21 день. Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: Ивинкристин — 0,05 мг/кг, карбоплатин **— 18,6 мг/кг, этопозид — 5 мг/кг перед запланированной энуклеацией с последующей адъювантной ПХТ для завершения шести курсов, независимо от выявленных гистологических критериев и их характеристик Прехиазмальная резекция зрительного нерва рекомендуется: при наличии опухолевых клеток в крае резекции зрительного нерва после первичной энуклеации у пациентов с интраокулярной РБ; при опухолевой инфильтрации по данным МРТ с контрастным усилением на всем протяжении орбитальной и/или интракраниальной части зрительного нерва вплоть до хиазмы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

ЛТ рекомендуется пациентам в случае выявления после энуклеации глаза ретроламинарной опухолевой инвазии зрительного нерва, экстрасклерального распространении опухоли и/или наличия клеток опухоли в крае резекции зрительного нерва.

Комментарии: лучевая терапия на область орбиты проводится в сроки, не превышающие 1 мес. после хирургического лечения. Целесообразно использование фотонного облучения линейных ускорителей (6 МэВ) или протонного облучения.

Рекомендованные дозы облучения: пациентам из групп среднего риска с ретроламинарным ростом опухоли и высокого риска ЛТ на область орбиты проводится в сроки, не превышающие 1 мес. после хирургического лечения, с использованием 25 ежедневных фракций разовыми очаговыми дозами (РОД) 2 Гр, 5 раз в неделю, что в суммарно очаговой дозе (СОД) составляет 50 Гр.

ЛТ рекомендуется пациентам при невозможности выполнить радикальную операцию по удалению первичной опухоли глаза, метастатическом поражении ЦНС и при трилатеральной РБ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Рекомендуется установка всем пациентам порт-системы или центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену (перед началом первого курса ПХТ), удаление центрального венозного катетера не позднее, чем через 6 мес. после его установка. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: при условии использования лейкоцитарных фильтров или получения тромбоконцентрата на сепараторах, снабженных лейкоцитарными фильтрами или ловушками, облучение компонентов крови можно не проводить. Трансфузия компонентов крови осуществляется без учета цитомегаловирусного статуса доноров и реципиентов.

Рекомендуется за 24 часа до начала ПХТ гидратация растворами, влияющими на водно-электролитный баланс (В05ВВ).

Комментарии: объем инфузионной терапии на протяжении проведения ПХТ и в течение 2-4 дней после ее окончания должен быть равномерно распределен на 24 часа и составлять 3 л/м2/сутки поддерживается. При необходимости назначается фуросемид или другие диуретики в стандартных дозах. При слабой выраженности интоксикации и стабильного состояния пациента объем может быть в дальнейшем уменьшен до 2- 2,5 л/м /сутки.

Рекомендуется назначение антибактериальных лекарственных препаратов при фебрильной нейтропении.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Неблагоприятные факторы, влияющие на исход лечения:

Присоединение инфекционных осложнений;
Развитие анемического, тромбоцитопенического синдромов, требующие трансфузий компонентов крови;
Удлинение интервалов между введениями химиопрепаратов;
Редукция доз химиопрепаратов;
Нарушение графика наблюдения за пациентом как в ходе лечения, так и при динамическом наблюдении.

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение Б (3 стр.)Открыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Рекомендуются следующие реабилитационные мероприятия при выполнении энуклеации глаза: первичное эндопротезирование анофтальмической орбиты после энуклеации глаза и наружное глазное протезирование.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуются следующие контрольные обследования для раннего выявления рецидива заболевания, трилатеральной РБ, ВЗО и другой соматической патологии пациентам с РБ, достигшим ремиссии в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями от 10.06.2021№629н и особенностями наблюдения за пациентами после энуклеации глаза, органосохраняющего лечения и с экстраокулярной РБ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Контрольные обследования после достижения ремиссии у пациентов с интраокулярной односторонней РБ после энуклеации:

	Сроки	контрольных	контрольных	контрольных	контрольных		обследований	обследований	обследований
Методы	достижения ремиссии,				мес.
исследования	13(>9 12 18	24	30	36	42	48	54	60	Пожизненно
									1 раз в год
Консультация врача-детского	Xх>сх X X	X	X	X	X	X	X	X	X
онколога
Консультация врача-офтальмолога	Xх >сх X X	X	X	X	X	X	X	X	X
Офтальмологическое	Xх>сх X X	X	X	X	X	X	X	X	*
обследование с медикаментозным
мидриазом и применением
ретинальной камеры
УЗИ глаз и орбит (ультразвуковое	XX ?сх X X	X	X	X	X	X	X	X	*
сканирование глазницы и
ультразвуковое исследование
глазного яблока)
МРТ глазницыи головного мозга с	- 5 с - X X	X	X	X	X	X	X	X	*
в/в контрастированием
УЗИ регионарных лимфатических	X- 5 с - X X	X	X	X	X	X	X	X	*
узлов и органов брюшной полости
КТ органов грудной клетки	X -	X	-	X	-	X	-	X	*

по показаниям

Контрольные обследования после достижения ремиссии у пациентов с интраокулярной РБ после органосохраняющего лечения:

				Сроки	Сроки	Сроки	контрольных	контрольных	контрольных	контрольных	контрольных	контрольных	обследований после	обследований после	обследований после	обследований после	обследований после
Методы							достижения					ремиссии, мес.
исследования																	Пожизненно 1
		13 69		12	15	18	21	24	27	30	33	36 42		48	54	60
																	раз в год
Консультация врача-детского		XXX X		X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
онколога
Консультация врача-офтальмолога		X X XXX			X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Офтальмологическое обследование		X XXXX			X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	*
с медикаментозным мидриазом	и
применением ретинальной камеры
УЗИ-гемэ-и орбит Ультразвуковое		XXXXX			X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	*
сканирование глазницы	и
ультразвуковое исследование
глазного яблока
МРТ орбит и головного мозга с в/в			X	X		X		X		X		X	X	X	X	X	*
контрастированием
УЗИ регионарных лимфатических		X	X	X		X		X		X		X	X	X	X	X	*
узлов и органов брюшной полости
КТ органов грудной клетки				X	-	-	-	X	-	-	-	X	-	X	-	X	*

по показаниям

Контрольные обследования после достижения ремиссии у пациентов с экстраокулярной формой РБ:

	Сроки контрольных обследований после	Сроки контрольных обследований после	Сроки контрольных обследований после
Методы		достижения ремиссии,	мес.
исследования			Пожизненно
	13(>9	12 16 20 24 30 36 42 48 54 60
			1 раз в год
Консультация врача детского онколога	Xх>	XXXXXXXXXX	X
Консультация врача-офтальмолога			X

Офтальмологическое обследование с	XXXXX	XXXXX	X	X	X	X	X	X	X		<	х	*
медикаментозным мидриазом и
применением ретинальной камеры
УЗИ глаз и орбит Ультразвуковое	XXXXX		X	X	X	X	X	X	X		<	х	*
сканирование глазницы и ультразвуковое
исследование глазного яблока
МРТ глазницы и головного мозга	Не реже			1	раза		в	6	мес. при
(*спинного мозга) с в/в контрастированием	необходимости					по	показаниям
УЗИ регионарных лимфатических узлов и	X	XX	>сх	X	X	X	х	<	с	X	X	X	*
органов брюшной полости
КТ органов грудной клетки	-		-X	-		X		с		X	-	X	*
Сцинтиграфия костей с 99Тс и мягких		XX	>сх	X	X	X	*		к	=1= >1=		*	*
тканей с 67Оа, костно-мозговая пункция с
цитологией, если первично выявлялись
метастазы в костях и мягких тканях

по показаниям

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1. наличие осложнений РБ, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
1. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.).

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1. необходимость проведения специализированного противоопухолевого лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия).

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
1. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
1. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

№
	Критерии качества
	У пациента с подозрением на РБ выполнен осмотр врачом-
	офтальмологом с оценкой состояния век, положения глаз и
1.	объема их движений, фиксации взгляда каждого глаза на	Да/нет
	неподвижном предмете, реакции зрачка на световой
	раздражитель, уровня ВГД
	У пациента с РБ выполнено патолого-анатомическое
2.	исследование удаленного глаза или иных удаленных	Да/нет
	органов и тканей
	У пациента с подозрением на РБ или с верифицированной
3.	РБ при планировании любого вида лечения выполнен	Да/нет
	общий (клинический) анализ крови
	У пациента с подозрением на РБ или с верифицированной
	РБ при планировании любого вида лечения выполнен
	анализ крови биохимический общетерапевтический (с
4.	определением содержания белка, билирубина, мочевины,	Да/нет
	креатинина, аспартатаминотрансфераза (АСТ),
	аланинаминотрансфераза (АЛТ), лактатдегидрогеназа
	(ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), N3+, К+, Са+, С1-)
	У пациента с подозрением на РБ или с верифицированной
	РБ при планировании лечения выполнены следующие
	методы офтальмологической инструментальной
	диагностики: визометрия, тонометрия, биомикроскопия,
5.		Да/нет
	сканирование глазного дна с помощью ретинальной
	камеры, прямая и обратная офтальмоскопия при
	максимальном мидриазе под общей анестезией с
	использованием офтальмоскопа
	У пациента с подозрением на РБ или верифицированной РБ
	при планировании лечения выполнено ультразвуковое
6.		Да/нет
	сканирование глазницы и ультразвуковое исследование
	глазного яблока)

	У пациента с РБ перед началом каждого курса
	химиотерапии или лучевой терапии выполнено
7.		Да/нет
	ультразвуковое сканирование глазницы и ультразвуковое
	исследование глазного яблока
	У пациента с подозрением на РБ выполнена МРТ глазниц,
8.	головного мозга и спинного мозга с контрастным	Да/нет
	усилением
	У пациента с РБ с интракраниальным распространением
	опухоли или метастазами в головном мозге или опухолью
9.		Да/нет
	пинеальной области выполнена МРТ спинного мозга с
	контрастным усилением
	У пациента с РБ выполнена компьютерная томография (КТ)
10.		Да/нет
	органов грудной клетки
	У пациента с подозрением на РБ выполнено УЗИ органов
11.	брюшной полости, забрюшинного пространства, шейных	Да/нет
	лимфатических узлов
	У пациента с подозрением на РБ и его родственников
12.	первой степени родства выполнена консультация врача-	Да/нет
	генетика
	У пациента с подозрением на РБ и его родственников
13.	первой степени родства выполнено молекулярно	Да/нет
	генетическое исследование мутаций в гене КВ1

О рекомендации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Бородин Юрий Иванович, к.м.н. заведующий отделением радиологии ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» М3 РФ, член ООО «Ассоциация врачейофтальмологов» 2. Варфоломеева Светлана Рафаэлевна, д.м.н. профессор, директор НИИ детской онкологии и гематологии им. акад. РАМН Л. А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, президент РОДОГ 3. Володин Денис Павлович, к.м.н, врач-аспирант отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» М3 РФ, член Всероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России» 4. Григоренко Василий Андреевич, врач-радиотерапевт, заведующий отделением радиотерапсвтическим НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» М3 РФ, действительный член Московского общества радиотерапевтов (МОРТ), РаеФаПчс КасйаНоп Опсо1оу 8оае1у (РКОБ),

Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов (РАТРО) 5. Горовцова Ольга Валерьевна, врач-офтальмолог детского онкологического отделения хирургических методов лечения с проведением химиотерапии №1 (опухолей головы и шеи) НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» М3 РФ, член Российского общества детских онкологов и гематологов (РОДОГ) 6. Жильцова Марина Георгиевна, к.б.н. старший научный сотрудник клинической лаборатории ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» М3 РФ, Член ассоциации клинических цитологов России (АКЦР) и член Российского общества онкопатологов 7. Иванова Ольга Андреевна, к.м.н. врач-офтальмолог отдела офтальмоонкологии ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» М3 РФ, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов» 8. Катаргина Людмила Анатольевна, д.м.н. профессор, заслуженный врач РФ, главный внештатный детский специалист офтальмолог Минздрава России, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела патологии глаз у детей ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» М3 РФ, член ООО «Ассоциация врачейофтальмологов» 9. Казанцев Илья Викторович, к.м.н. заведующий отделением трансплантации костного мозга для детей № 2 НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, доцент кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии им. проф. Б.В.Афанасьева ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Киргизов Кирилл Игоревич, к.м.н. заместитель директора по научной работе, заведующий отделением детской трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» М3 РФ

11 . Котельникова Анастасия Викторовна, к.м.н, врач-офтальмолог отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» М3 РФ, член Всероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»

Кюн Юлия Александровна, врач-офтальмолог поликлинического отделения НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» М3 РФ
Зеленова Екатерина Евгеньевна врач-генетик поликлинического отделения НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А.Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» М3 РФ, старший лаборант ФГБУН ИМБ им. В.А. Энгельгардта РАН, член Московского общества медицинских генетиков
Малахова Алина Анатольевна заведующая организационно-методическим отделом с канцер-регистром и медицинским архивом НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А.Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» М3 РФ, член Российского общества детских онкологов и гематологов (РОДОГ)
Мороз Екатерина Анатольевна к.м.н. врач-патологоанатом патологоанатомического отделения КДЦ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» М3 РФ, член Российского общества патологоанатомов
Мякошина Елена Борисовна, д.м.н. старший научный сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» М3 РФ, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»
Пантелеева Ольга Геннадьевна, д.м.н. ведущий научный сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» М3 РФ, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»
Погребняков Игорь Владимирович к.м.н. врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения отдела интервенционной радиологии НИИ

КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» М3 РФ, член общества интервенционных онкорадиологов России, член Европейского общества радиологии (Е8К.)

Поляков Владимир Георгиевич, д.м.н. профессор, академик РАН, заведующий детским онкологическим отделением хирургических методов лечения с проведением химиотерапии №1 (опухолей головы и шеи), советник директора НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» М3 РФ, заведующий кафедрой детской онкологии имени академика Л.А. Дурнова ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, член Российского общества детских онкологов и гематологов (РОДОГ), член международного общества детских онкологов (8ЮР)
Саакян Светлана Ваговна, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, член ООО «Ассоциация врачейофтальмологов», действительный член международного общества офтальмоонкологов (1800)
Серов Юрий Александрович, врач-офтальмолог детского онкологического отделения хирургических методов лечения с проведением химиотерапии №1 (опухолей головы и шеи) НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» М3 РФ, член Российского общества детских онкологов и гематологов (РОДОГ)
Тацков Роберт Александрович, к.м.н. врач-офтальмолог отдела офтальмоонкологии и радиологии, заведующий оперблоком ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» М3 РФ, член ООО «Ассоциация врачейофтальмологов»
Ушакова Татьяна Леонидовна, д.м.н. ведущий научный сотрудник детского онкологического отделения хирургических методов лечения с проведением химиотерапии №1 (опухолей головы и шеи) НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» М3 РФ, член Российского общества детских онкологов и гематологов (РОДОГ), профессор кафедры детская онкология имени академика Л.А. Дурнова ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, действительный член международного общества офтальмоонкологов (1800) и международного общества детских онкологов (8ЮР)

23. Цыганков Александр Юрьевич к.м.н. научный сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» М3 РФ

Шацких Анна Викторовна к.м.н. заведующая патологоанатомическим отделением ФГАУ «НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» М3 РФ
Югай Ольга Витальевна, врач-офтальмолог поликлинического отделения НИИ ДОГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» М3 РФ
Яровая Вера Андреевна к.м.н. врач-офтальмолог отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» М3 РФ, действительный член международного обществаофтальмоонкологов (1800).
Яровой Андрей Александрович, д.м.н. заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» М3 РФ, член Всероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России», действительный член международного общества офтальмоонкологов (1800).

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-офтальмологи
Врачи-детские онкологи
Врачи по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению
Врачи-рентгенологи
Врачи-генетики
Врачи-радиотерапевты
Врачи-педиатры
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
	применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
	исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
	исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
	том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

удд	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

Таблица А2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
	интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
	рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
	все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)

Методы, использованные для формулирования рекомендаций — консенсус экспертов.

Внешняя экспертная оценка
Внутренняя экспертная оценка

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает М3 РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

А3.1. Классификация осложнений различной степени выраженности. возникающих в результате использования противоопухолевых средств

		0			1			2				3
Показатель
	степень			степень				степень			степень		Степень
Нефротоксичность
Мочевина
	1,25	№•=	1,26-2,5		N		2,6-5	N		5,1-10 N			>10N
крови
Креатинин
	N		<	1,5 N			1,5-3	N		3,1-6		N	>6К
крови
													нефротоксич.
Протеинурия	нет		<3 г/л				3-10 г/л			> 10 г/л
													Синдром
													требуется
			кровь		в	моче
Г ематурия	нет		микроскопическ				кровь	в	моче	сгустки			переливание
							макроскопически			крови			препаратов
			и
													крови
Г епатотоксичность
Билирубин	1,25	N	1,26-2,25 N				2,6-5	N		5,1-10 N			10Ы
Трансаминазы	1,25	N	1,26-2,5		N		2,6-5	N		5,1-10 N			НШ
Щелочная
	1,25	N	1,26-2,5		N		2,6-5	N		5,1-10 N			10 N
фосфатаза
Функция
легких
Жизненная
емкость,	норма		10-20%				21-35%			35-50%			>50%
снижение на
р02,
	>90		80-89				65-79			50-64			<49
артериальная
Функциональ										Одышка при
	норма		тахипное				одышка						ИВЛ
ные признаки										нормальной

	0		1			2		3					4
Показатель
	степень	степень			степень			степень				Степень
								активности
								требуется 02
Гастроинтестинальная токсичность
								язвы,
				гиперемия/воспале
Стоматит								возможность			питание рег оз
				ние,	изъязвления,
(состояние		Раздражение,						принимать			не
	нет			возможность
слизистых		гиперемия						только			представляете
				принимать
обл. рта)								жидкую			я возможным
				твердую		пищу
								пищу
											неукротимая
Тошнота	и							Рвота	6-10
	нет	тошнота		рвота 2-5			раз				рвота		более
рвота								раз
											10	раз
								признаки
								цинамическо
								й
								непроходимо			динамическая
Задержка				задержка			стула до
	нет	незначительная						сти 96 часов,			непроходимое
стула				48 часов
								ответ		на	гь	96 часов
								стимуляцию
								в течение		72
								часов
		Не	требуют	Умеренные,				Выраженные,			Г оспитализац
Боли в животе нет
		лечения		терапия				терапия			ия, седация
											геморрагичес
								Нестерпимая
		преходящая,									кая
Диарея	нет	менее 2	раз/день	Более 2 раз/день				требующая			обезвоживани
								коррекции
											е
Нейротоксичность
								сонливость
Изменение				сонливость (менее
	возбужден	преходящая						(более	50%
психики	и			50	%		дневного				Кома
	ие	вялость						дневного
поведения				времени)
								времени)

		0					2
Показатель
		степень	степень			степень			степень		Степень
Периферическ									Парастезии
			Парастезии	и	Тяжелые
ие									и/или
			понижение		парестезии			и
неврологичес		нет							значительная	Паралич
			сухожильных		легкая		мышечная
кие									утрата
			рефлексов		слабость
расстройства									движения
					Интенционный
					тремор,
Мозжечковые			Легкая						двигательная	мозжечковый
		нет			дисметрия,
нарушения			дискоординация						атаксия	некроз
					скандированная
					речь,	нистагм
									Судороги,
Общемозговы			Ступор/возбужде						психоз	Кома,
		нет			сопор
е			ние						(галлюцинац	судороги
									ии)
Боли
(связанные										некупирующа
только	с	нет	слабая		умеренная				сильная	яся
введением										10	баллов
цитостатиков)
Сердечно-сосудистая токсичность
			Асимптоматичес						нарушение	гипотензия,
					возвратное,
Ритм		N	кое,		персистирующее				ритма,	желудочковая
			транзиторное						требующее	тахикардия.
					нарушение
			нарушение						коррекции	Фибрилляция
			Асимптомат.						дренировани
Перикардит					перикардит					Тампонада'
			выпот						е
Фракция
укорочения		30	24-30		20-24				20	-
(ЭХО-КГ)
АД
		N	10		20				30	40
систолическое
АД		N	5		10				15	20

	0	1	2			3				4
Показатель
	степень	степень	степень		степень			Степень
диастолическ
ое
Кожная токсичность
Реакции	и						эксфолиативн
			сухое шелушение		мокнущие
поражение	нет	эритема					ый		дерматит,
			кожи		сыпи
кожи							некрозы
			умеренное		полное
Выпадение		минимальное					необратимая
	нет		очаговое		обратимое
волос		облысение					алопеция
			облысение		облысение
Геморрагический синдром
					большая
			умеренная
					кровопотеря,
			кровопотеря,				4	и		более
	нет	петехии			требующая
			требующая	1-2			трансфузии
					3-4
			трансфузии за курс
					трансфузии
Температура тела
					Выше	40С 24	40С		более 24
	N	38 С	3810 С 24 часа
					часа		часов
Гематологическая токсичность
Лейкоциты,
хЮ9/л
	>4,0	3.0-3,9	2.0-2,9		1,0-1,9		<1,0
Тромбоциты,
	норма	75.0-норма	50.0-74,9		25,019,9		<25,0
хЮ9/л
	норма	10.0-норма	8.0-10,0		6,5-7,9		<6,5
Г емоглобин,
гр/дл	‘1

Приложение В. Информация для пациента

1. Начинать осмотры у детей нужно с рождения (в роддоме) и продолжать в течение всего детства.
1. Рекомендуется диспансеризация детского населения с консультацией офтальмолога каждые 3 месяца в течение 1-го года жизни, включающая офтальмоскопию с медикаментозным мидриазом, далее не реже 1 раза в 6 мес.;
1. РБ развивается бессимптомно и скрыто, манифестирует с появлением лейкокории («свечение зрачка») или косоглазия и угрожает жизни пациента. Лейкокория (белый рефлекс, или белый зрачок, вместо обычного красного рефлекса) является наиболее распространенным показательным признаком и часто замечается родителями пациента;
1. К основным инструментальным методам диагностики при подозрении на РБ, кроме офтальмоскопии под наркозом и медикаментозным мидриазом, относится ультразвуковое исследование (УЗИ) глаз, которое помогает выявить очаг поражения с кальцификацией, что характерно для РБ. Компьютерная томография также может обнаружить кальцификацию, но не используется часто из-за радиационного воздействия. Первичное обследование обязательно должно включать магнитнорезонансную томографию (с контрастом) орбит и головного мозга для диагностики экстраокулярного распространения и исключения трехсторонней РБ. Метастазы без признаков опухолевой инфильтрации зрительного нерва встречается редко. Цитологическое исследование спино-мозговой жидкости и аспирационного биоптата костного мозга, радиоизотопное исследование костной системы, рентгенографию костей с очагами патологического накопления радиоизотопа, пункционную биопсию всех доступных пункции опухолевых очагов с последующим цитологическим исследованием, УЗИ яичек у мальчиков показаны пациентам с доказанным распространением РБ за пределы глаза.
1. Кроме перечисленных методов, на современном этапе, появляются новые дополнительные методы диагностики. Оптическая когерентная томография может быть рекомендована для подтверждения диагноза РБ, дифференциальной диагностики других патологических состояний сетчатки, определение минимальной остаточной резидуальной болезни после органосохраняющего лечения интраокурярной РБ, формирования хориоретинального рубца или выявление продолженного или скрытого роста опухоли. Для оценки функций органа зрения после органосохраняющего лечения рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования в

условиях офтальмологического отделения, включающего электроретинографию и метод зрительных вызванных потенциалов;

1. При выявлении РБ молекулярно-генетический анализ проводится не только пациенту, но и его семье (его братьям, сестрам и родителям);
1. На современном этапе в России существуют основные методы лечения пациентов с РБ:
a) Органосохраняющее лечение
1. Локальные офтальмологические методы лечения РБ:
(1) Брахитерапия (БТ) подшивание к склере глаза в проекции РБ радиоактивной пластинки при толщине опухоли не более 6 мм;
(2) Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) — разновидность лазерного лечения внутриглазной РБ с толщиной не более 3,0 мм;
(3) Криодеструкция (замораживание) рекомендуется при толщине внутриглазной РБ не более 4 мм;
н) Системная и локальная ХТ (интравитреальная, селективная интраартериальная), при противопоказаниях к локальным офтальмологическим методам лечения;
ш) Дистанционная лучевая терапия с органосохраняющей целью в настоящее время не применяется;
b) Органоуносящие операции, когда органосохраняющее лечение бесперспективно. что определяет врач
1. Энуклеация — удаление глаза с отрезком зрительного нерва
1. Высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК при невозможности провести радикальную операцию, диссеминированной РБ, экстраокулярном рецидиве и трилатеральной РБ
1. Дистанционная лучевая терапия после энуклеации глаза при ретроламинарной опухолевой инвазии зрительного нерва, экстрасклерального распространении опухоли и/или наличия клеток опухоли в крае резекции зрительного нерва, а также при невозможности выполнить радикальную операцию по удалению первичной опухоли глаза, метастатическом поражении ЦНС, лимфатических узлов и зон отдалённого метастазирования, и при трилатеральной РБ на завершающем этапе лечения
1. Пациенты с любой формой РБ с диспансерного учета не снимаются;
1. При планировании беременности пациентам, достигшим ремиссии, рекомендуется консультация врача-генетика (для носителей герминальных мутаций гена КВ1,

открывается возможность пренатальной и преимплантационной диагностики с целью планирования деторождения).

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Нет