ОнкологияКР553МКБ-10: C00, C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9

Злокачественные новообразования губы

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Документ получен распознаванием из PDF. Часть иллюстраций и формул может быть пропущена.

Определение

Рак губы - злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия красной каймы нижней или верхней губы. Поражение кожи и слизистой оболочки обусловлено дальнейшим распространением опухолевого процесса.

Определение заболевания или состояния г ппы заболеваний или ( ру состояний )

Среди этиологических факторов развития рака губы необходимо выделить следующие:

неблагоприятные метеорологические факторы (длительная солнечная инсоляция, резкие колебания температуры);

вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, орех бетель и т.д.);
фоновые процессы: плоские лейкоплакии, эритроплакии, хронические язвы и трещины губ, хейлиты.

Термины и определения

Пререабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

I этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/ лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

II этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителядефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния г ппы заболеваний или ( ру состояний )

Мужчины заболевают раком губы чаще женщин; соотношение 3:1. Так, в 2021 г. распространенность составила 22,5 на 100 тыс. населения. В 2021 г. абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов составило 1881. В 83,5% заболевание выявляется на ранних (I – II) стадиях. Максимальное число заболевших приходится на возрастную группу 55−75 лет и старше.

1.3 емиология заболевания или Эпид состояния г ппы заболеваний или ( ру состояний )

МКБ

Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование губы (С00):

C00.0 Злокачественное новообразование наружной поверхности верхней губы

C00.1 Злокачественное новообразование наружной поверхности нижней губы

C00.2 Злокачественное новообразование наружной поверхности губы неуточненной

C00.3 Злокачественное новообразование внутренней поверхности верхней губы

C00.4 Злокачественное новообразование внутренней поверхности нижней губы

C00.5 Злокачественное новообразование внутренней поверхности губы неуточненной

C00.6 Злокачественное новообразование спайки губы

C00.8 Поражение, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций губы

C00.9 Злокачественное новообразование губы неуточненной части

Кодирование по МКБ-0, 4-е издание, 2010 г.: опухоли губы

Злокачественные эпителиальные опухоли

8070/3 Плоскоклеточный рак, без дополнительного уточнения

8051/3 Бородавчатый рак, без дополнительного уточнения

8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак

8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак

8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный

8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный

8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак

8082/3 Лимфоэпителиальный рак

Особенности кодирования заболевания или состояния г ппы ( ру заболеваний или состояний по ) Международной статистической

Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование губы (С00):

C00.0 Злокачественное новообразование наружной поверхности верхней губы

C00.1 Злокачественное новообразование наружной поверхности нижней губы

C00.2 Злокачественное новообразование наружной поверхности губы неуточненной

C00.3 Злокачественное новообразование внутренней поверхности верхней губы

C00.4 Злокачественное новообразование внутренней поверхности нижней губы

C00.5 Злокачественное новообразование внутренней поверхности губы неуточненной

C00.6 Злокачественное новообразование спайки губы

C00.8 Поражение, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций губы

C00.9 Злокачественное новообразование губы неуточненной части

Кодирование по МКБ-0, 4-е издание, 2010 г.: опухоли губы

Злокачественные эпителиальные опухоли

8070/3 Плоскоклеточный рак, без дополнительного уточнения

8051/3 Бородавчатый рак, без дополнительного уточнения

8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак

8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак

8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный

8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный

8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак

8082/3 Лимфоэпителиальный рак

Классификация

Классификация заболевания или состояния г ппы заболеваний или ( ру состояний )

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей полости рта представлена в классификации TNM (международная классификация стадий развития раковых опухолей) 8-е издание в редакции Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей (American Joint Committee on Cancer ).

Клиническая классификация

Глубина инвазии не является толщиной опухоли.

Символ сN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) по данным клиникоинструментальных исследований

Символ pN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных ЛУ по данным планового патолого-анатомическом исследовании операционного материала

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Стадия	0	I	II	III				IVА
T	In situ	T1	T2	T3	T1	T2	T3	Т1	Т2	Т3	Т4а	Т4а	T4a
N	N0	N0	N0	N0	N1	N1	N1	N2	N2	N2	N0	N1	N2
M	M0	M0	N0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0


Стадия	IVВ		IVС
T	любое Т	T4b	любое T
N	N3	любое N	любое N
M	M0	M0	M1

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания или состояния г ппы заболеваний или ( ру состояний )

Злокачественная опухоль губы обычно локализуется несколько в стороне от срединной линии, в углах рта возникает крайне редко. В 85−90 % поражается нижняя губа. Экзофитные формы (папиллярная, бородавчатая) развиваются на фоне продуктивного дискератоза. Процесс длится долго, инфильтрация подлежащих тканей увеличивается постепенно, опухоль имеет вид папилломы, множественных мелких выростов, цветной капусты.

Эндофитные формы развиваются на фоне деструктивного дискератоза, имеют вид уплотнения, трещины, эрозии или язвы. На ранних стадиях по краям уплотнения или эрозии появляется небольшой валикообразный венчик, свидетельствующий об озлокачествлении. Постепенно инфильтрация распространяется на окружающие ткани, возникают процессы распада и вторичная инфекция.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, физикального и инструментального обследования, при этом морфологическая верификация является обязательным достоверным критерием постановки диагноза.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам проводить тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценку нутритивного статуса с целью определения распространенности опухолевого процесса и принятия решения о необходимости коррекции нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам выполнять: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Инструментальные диагностические исследования

Пациентам с ЗНО губы рекомендуется выполнять биопсию слизистой полости рта, пункцию тканей полости рта, получение соскоба с эрозивноязвенных элементов кожи и слизистых оболочек с последующим цитологическим исследованием соскобов эрозий, язв, ран, свищей, цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии с целью морфологической верификации опухолевого процесса,.

При неясности цитологического исследования пациентам с ЗНО губы рекомендуется выполнение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей полости рта, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей полости рта с применением гистобактериоскопических методов, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей полости рта с применением иммуногистохимических методов с целью морфологической верификации опухолевого процесса.

Рекомендуется всем пациентам с ЗНО губы выполнить УЗИ ЛУ шеи с пункцией пальпаторно неизмененных ЛУ с целью исключения или подтверждения вовлечения регионарных лимфоколлекторов в опухолевый процесс.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется всем пациентам с ЗНО губы выполнение УЗИ первичного очага для определения толщины опухоли и дальнейшего планирования объема операции на лимфоколлекторах шеи.

Комментарии : Глубина инвазии по УЗИ определяется при технической возможности ультразвукового датчика и наличии ультразвукового отображения

Рекомендуется всем пациентам с ЗНО губы выполнить компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) пораженной области с внутривенным контрастированием для оценки первичной распространенности и глубины инвазии опухолевого процесса, наличия костной инвазии на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.

Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости или компьютерную томографию органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием всем пациентам с ЗНО губы при распространенном раке с поражением регионарных ЛУ с целью выявления отдаленных метастазов.

Комментарий : при невозможности выполнения КТ органов грудной полости рекомендуется выполнение рентгенографии легких.

Рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета с целью уточнения распространенности опухолевого процесса.

Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию костей совмещенную с компьютерной томографией всего тела / позитронную эмиссионную томографию совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП / позитронную эмиссионную томографию совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием при стадиях III–IV с целью исключения отдаленных метастазов, а также для оценки эффективности лечения (в случае консервативного лечения на I этапе) и по индивидуальным показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Иные диагностические исследования

Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала ткани губы с целью определения дальнейшей тактики лечения, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

размеры и распространенность первичной опухоли;
глубина инвазии первичной опухоли;
гистологическое строение опухоли;
степень дифференцировки опухоли;
наличие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
статус регионарных ЛУ (рN) с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли (ENE+/−);
микроскопическая оценка краев резекции c указанием расстояния до ближайшего края резекции в мм.
При нерезектабельных процессах и планировании паллиативного лечения определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Лечение

Общие принципы лечения в зависимости от стадии

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении. Также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком губы, при этом удаление образования следует выполнять с одномоментной пластикой при необходимости. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : При Tis возможно выполнение мукозэктомии с применением методов физического воздействия (лазер, радиочастотная аблация, электрохимический лизис, плазменная коагуляция, фотодинамическая терапия).

T1–T2, N0 при глубине инвазии опухоли ˂2 мм рекомендуется выполнение оперативного вмешательства только на первичном очаге, выполнение шейной диссекции не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

T1-T2, N0 при глубине инвазии опухоли >4 мм рекомендовано выполнение оперативного вмешательства на первичном очаге и селективной лимфодиссекции (минимально уровни 1−3).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При глубине инвазии опухоли 2−4 мм решение о выполнении селективной шейной диссекции устанавливается индивидуально (в зависимости от наличия увеличенных ЛУ на шее, распространенности опухолевого процесса). Лимфодиссекция (экстирпация лимфатических узлов) может быть заменена биопсией сторожевого ЛУ, что является адекватной методикой контроля зон регионарного метастазирования и выявления оккультных метастазов.

Дистанционная лучевая терапия опухолей губы по радикальной программе также является радикальном методом лечения при отказе пациента от хирургического вмешательства или наличия противопоказаний к хирургическому лечению.

Альтернативной методикой радикального лечения рака губы может являться внутритканевая лучевая терапия опухоли губы в самостоятельном варианте или в сочетании с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) опухоли губы при отказе пациента от хирургического вмешательства или наличия противопоказаний к хирургическому лечению.

При отказе пациента от хирургического лечения или наличия противопоказаний к нему может быть рекомендована фотодинамическая терапия в самостоятельном варианте.

В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала неблагоприятных гистологических признаков периневральной/периваскулярной/лимфатической инвазии показана адьювантная лучевая терапия (ЛТ) опухоли губы. При определении положительного края резекции рекомендовано повторное оперативное вмешательство (при положительных краях резекции) или ЛТ.

T3,T4a, N0, любое T1-4a N1-3 Рекомендуется выполнение оперативного вмешательства на первичном очаге с лимфаденэктомией шейной.

Комментарии: При N0-статусе выполняется селективная лимфаденэктомией шейная на стороне поражения (уровни 1−3). Минимальное количество удаляемых лимфатических узлов должно составлять не менее 18 шт.

При срединном расположении опухолевого процесса или переходе опухоли за среднюю линию выполняется селективная лимфаденэктомия шейная с двух сторон (уровни 1−3).

При N1, N2a-b, N3 выполняется радикальная лимфаденэктомия шейная на стороне поражения (уровни 1−5).

При срединном расположении опухолевого процесса или переходе опухоли за среднюю линию выполняются радикальная лимфаденэктомия шейная со стороны поражения (уровни 1−5) и селективная лимфаденэктомия шейная с контралатеральной стороны (уровни 1−3).

При N2c выполняется радикальная лимфаденэктомия шейная с двух сторон (уровни 1−5).

При невозможности оперативного вмешательства (отказ пациента и/или наличие абсолютных противопоказаний) рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии опухоли губы / химиолучевой терапии (ХЛТ).

При невозможности оперативного вмешательства (отказ пациента и/или наличие абсолютных противопоказаний) рекомендовано проведение внутритканевой лучевой терапии опухоли на первичном очаге в комбинации с ДЛТ/ХЛТ.

При невозможности оперативного вмешательства (отказ пациента и/или наличие абсолютных противопоказаний) при небольших опухолевых процессах (T1−T3) рекомендовано проведение фотодинамической терапии на первичный очаг в самостоятельном варианте или в комбинации с ДЛТ/ХЛТ.

Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение хирургического лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний на I этапе.

Комментарий: о бъем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли. Одновременно с операцией на первичном очаге выполняется оперативное вмешательство на лимфатическом коллекторе шеи в объеме лимфаденэктомии шейной на стороне поражения или с двух сторон в случае центральной локализации опухоли или наличия двусторонних метастазов.

Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение послеоперационной одновременной ХЛТ в случае выявления при плановом патологоанатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как положительные края резекции либо экстракапсулярное распространение метастаза/зов.
Пациентам с ЗНО губы рекомендуется в качестве альтернативы выполнение повторного оперативного вмешательства в случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала положительного края резекции.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) .

Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение послеоперационной ЛТ или одновременной ХЛТ при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как периневральная/периваскулярная/ лимфатическая инвазия, pT3/pT4, множественные регионарные метастазы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) .

Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение одновременной ХЛТ/ ЛТ при невозможности оперативного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) .

При T4bN0−3 или нерезектабильных регионарных метастазах, или других стадиях при абсолютных противопоказаниях для хирургического лечения рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния по шкале оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG):

ECOG 0–1 Проведение ХЛТ или индукционной ХТ с последующей ДЛТ/ ХЛТ.

ECOG 2 Проведение ДЛТ ± одновременная химиотерапия (в зависимости от общего состояния)

ECOG 3 Паллиативная ДЛТ или монохимиотерапия или иммунотерапии или наилучшая поддерживающая терапия.

При локальном рецидиве или остаточной опухоли после хирургического лечения без предшествующей дистанционной лучевой терапии рекомендовано хирургическое вмешательство с достижением свободного от опухоли края резекции (R0) или одновременная ХЛТ, или проведение полихимиотерапии с последующей ДЛТ/ХЛТ.

Комментарий : в случае выявления после хирургического вмешательства при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как положительные края резекции либо экстракапсулярное распространение метастаза/зов, показано проведение послеоперационной одновременной ХЛТ. При положительном крае резекции в качестве альтернативы может быть рекомендовано повторное оперативное вмешательство. При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, множественные регионарные метастазы, показана послеоперационная ЛТ либо одновременная ХЛТ.

Пациентам с ЗНО губы рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой или одновременной ХЛТ в случае резектабельности опухоли при локальном рецидиве или остаточной опухоли после проведенной дистанционной лучевой терапии.

Пациентам с ЗНО губы рекомендована повторная дистанционная лучевая терапия / одновременная ХЛТ либо лекарственная терапия, либо симптоматическое лечение в случае нерезектабельности опухоли при локальном рецидиве или остаточной опухоли после проведенной дистанционной лучевой терапии.

Методика лечения пациентов с раком губы при наличии отдаленных метастазов выбирается в зависимости от функционального статуса пациента (ECOG).

При ECOG 0–1 пациентам с раком губы рекомендуется комбинация полихимиотерапии или монохимиотерапии. Возможны хирургическое лечение (при возможности достижения всех отдаленных метастазов и резектабельности первичной опухоли с достижением R0) или ДЛТ/ХЛТ на область отдаленного метастазирования и при отсутствии рецидива/ остаточной опухоли в области первичного очага и в зонах регионарного метастазирования. При невозможности – наилучшая поддерживающая терапия.

При ECOG 2 пациентам с раком губы рекомендуется монохимиотерапия или иммунотерапия или наилучшая поддерживающая терапия.

При ECOG 3 пациентам с раком губы рекомендуется наилучшая поддерживающая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендована дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66−70 Гр (1,8−2,2 Гр/ фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6−7 недель

(нед), на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ 44−54 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция).

С целью излечения больного рака губы рекомендована внутритканевая лучевая терапия опухолей губы в самостоятельном варианте рекомендуется при T1-2.

Рекомендуется низкодозовая (LDR) внутритканевая лучевая терапия опухолей губы (0,4-0,5 Гр/ч):

– Рассмотреть буст LDR 20–35 Гр в комбинации с наружной дистанционной лучевой терапией (EBRT) в дозе 50 Гр или 60–70 Гр в течение нескольких дней при использовании LDR в качестве единственной терапии.

Рекомендуется высокодозовая (HDR) внутритканевая лучевая терапия опухолей губы:

– Рассмотреть буст HDR 21 Гр при 3 Гр/фракция в сочетании с EBRT в дозе 40–50 Гр или 45–60 Гр при 3–6 Гр/фракция при использовании HDR в качестве единственной терапии.

Комментарий : Для проведения внутритканевой лучевой терапии опухолей губы могу использоваться источники Cf-252, Ir-192, Co-60

Техника внутритканевой лучевой терапии основана на классических системах для интерстициальной брахитерапии (Парижская, Манчестерская или Нью-Йоркская). При подготовке к БТ используется трехмерное планирование (3D) – используются компьютеры и программное обеспечение для расчета и отображения изодоз и их интеграции с изображениями облучаемых тканей, полученным при компьютерной томографии. Расположение источников должно быть параллельным и равноудаленным, на расстоянии от 1 до 1,5 см.

GTV (Gross Tumor Volume) – макроскопический объем опухоли – представляет собой пальпируемый или визуализируемый инструментально объем опухоли. CTV (Clinical Target Volume) – клинический объем мишени – включает макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеется вероятность микроскопической опухолевой инвазии, в большинстве случаев 0,5-1 см. PTV (Planning Target Volume) не отличается от CTV при «правильном» внедрении. Облучаемые объемы в своем сечении имеют форму квадрата, прямоугольника или эллипса.

При проведении БТ Cf-252 в самостоятельном варианте при лечении первичных опухолей суммарно-очаговая доза составляет 7-9 Гр по нейтронной компоненте. Мощность дозы нейтронного излучения варьирует от 0,04 до 0,27 Гр/час. Дозиметрическое планирование внутритканевой нейтронной терапии источниками Cf-252 включает два основных элемента: выбор схемы размещения источников в зависимости от размеров мишени и расчет дозного поля, создаваемого совокупностью этих источников. Для оптимальной реализации дозиметрического планирования БТ Cf-252 могут использоваться различные стандартные, индивидуальные фиксирующие устройства .

При проведение БТ с Ir-192 используется дистанционный аппарат для контактной лучевой терапии, позволяющий проводить облучение с высокой мощностью дозы (HDR), облучение с импульсным фракционированием (PDR), где Ir-192 используется в качестве радиоактивного препарата.

При проведении HDR БТ в самостоятельном варианте РОД 3-6 Гр/фракция до СОД 45-60 Гр. При проведении сочетанной лучевой терапии HDR БТ РОД 3 Гр/фракция до СОД 21-30 Гр, после ДЛТ СОД 40-50 Гр. Интервал между ДЛТ и БТ должен быть максимально коротким (1-2 недели) в зависимости от восстановления после острой токсичности, БТ проводится 2 раза в день, интервал должен составить 6 часов.

Адъювантная высокодозная брахитерапия Ir-192 проводится спустя 1-2 месяца после операции. Постоперационная БТ в самостоятельном варианте - 45–60 Гр, в сочетанном варианте СОД по Ir-192 - 22-29 Гр вместе с ДЛТ СОД 47-60 Гр.

Послеоперационная дистанционная лучевая терапия рекомендована при стадиях pТ3–4 и N2–3, а также у отдельных пациентов со стадиями pT1– 2, N0–1 (при наличии неблагоприятных признаков, положительный или близкий край резекции).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий : предпочтительный интервал после операции составляет ≤6 нед и не должен превышать 3 мес.

При R0 – на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов подводится доза 60 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция).

При R+ суммарная доза излучения составляет 66 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция).

На локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 44−50 Гр (2,0 Гр/фракция), на пораженные метастазами ЛУ – 54–63 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция)

В качестве послеоперационного лечения пациентам с раком губы при прорастании опухолью капсулы ЛУ и/или при положительном крае резекции и/или наличии факторов (первичная стадия pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах), а также при сочетании двух и более неблагоприятных факторов (первичная стадия pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах) рекомендована одновременная ХЛТ на основе препаратов платины: цисплатин в дозе 100 мг/м2 каждые 3 недели и ЛТ.

Комментарий: При R0 – на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов подводится доза 60 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция).

При микроскопической остаточной опухоли (R1) рекомендованная суммарная доза излучения составляет 66 Гр (1,8−2,0 Гр/фракция). На локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 44−50 Гр (2,0 Гр/фракция), на пораженные метастазами ЛУ – 54–63 Гр (1,8-2,0 Гр/фракция).

Пациентам с ЗНО губы (для лечения рецидивных, первичнонеоперабельных опухолей или метастатического опухолевого процесса, при отсутствии возможности проведения ХЛТ), рекомендуется полиили монохимиотерапия для улучшения выживаемости пациентов (таблица №1).

Комментарий: целесообразен индивидуализированный выбор химиотерапии (таблица №1) в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения) с учетом общих принципов химиотерапии при плоскоклеточном раке головы и шеи.

Таблица №1. Режимы терапии плоскоклеточного рака головы и шеи.

Название режима	Схема проведения
PF+ Cet	Цисплатин 75–100 мг / м в / в в 1‑й день + фторурацил 1000 мг / м / сут. в / в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. + цетуксимаб 400 мг / м (нагрузочная доза), далее — 250 мг / м в / в еженедельно. После 6 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом 250 мг / м в / в еженедельно 2 2 2 2 2
DС+ Cet	Доцетаксел 75 мг / м в /в в 1‑й день + цисплатин 75 мг / м в / в в 1‑й день, каждые 3 нед. + цетуксимаб 400 мг / м (нагрузочная доза) в / в, далее — 250 мг / м в / в еженедельно. После 4 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом 500 мг / м в / в 1 раз в 2 недели 2 2 2 2 2
Цисплатин + Cet	Цисплатин 75–100 мг / м 1 раз в 3 недели (не более 6-8 введений) + цетуксимаб 400 мг / м (нагрузочная доза) в / в в 1 день, далее — 250 мг / м в / в еженедельно до прогрессирования или непереносимой токсичности. 2 2 2
Pacli + Carbo + Cet 1	Паклитаксел 80 мг / м в / в еженедельно + карбоплатин AUC 2,0 в / в еженедельно + цетуксимаб 400 мг / м в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го цикла, далее — 250 мг / м в / в еженедельно. После завершения ХТ в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом250 мг / м2 в / в еженедельно. Количество введений цитостатиков определяется индивидуально 2 2 2
PF 2	Цисплатин 75–100 мг / м в / в в 1‑й день + фторурацил 1000 мг / м / сут. в / в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. 2 2
	Карбоплатин AUC- 5 в / в в 1‑й день + фторурацил 1000 мг / м в / в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. 2
Pacli +Carbo 2	Паклитаксел 175 мг / м в / в в 1‑й день + карбоплатин AUC- 5–6 в / в в 1‑й день каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. 2
	Паклитаксел 60–80 мг / м в / в еженедельно + карбоплатин AUC- 2 в / в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 18 недель. 2
DС 2	Доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1‑й день + цисплатин 75 мг / м2 в / в в 1‑й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8.
Ниволумаб 3	Ниволумаб** 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 нед. или 240 мг 1 раз в 2 нед. или 480 мг 1 раз в 4 нед. 60‑минутная инфузия (первое введение), далее — 30‑минутная инфузия до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет
Пембролизумаб 4	Пембролизумаб 200 мг в / в 1 раз в 3 нед. (30‑минутная инфузия) или 400 мг 1 раз в 6 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет,
PF + Пембролиз-умаб 5	Пембролизумаб 200 мг + карбоплатин AUC 5 или цисплатин 100 мг / м + фторурацил 1000 мг / м 1–4 дни 1 раз в 3 недели (6 циклов), далее пембролизумаб** 200 мг 1 раз в 3 недели или 400 мг 1 раз в 6 нед. Максимум — до 35 введений в целом 2 2
Монотерапия для пациентов в общем состоянии по ECOG> 2 баллов

Название режима	Схема проведения
	Цисплатин** 60–70 мг / м в / в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально, но целесообразность длительности более 6-8 введений представляется сомнительной. 2
	Карбоплатин AUC 5–6 в / в 1 раз в 3 нед. или карбоплатин AUC 2 в / в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально.
	Паклитаксел 175 мг / м в / в 1 раз в 3 нед. или паклитаксел 80 мг / м в / в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально. 2 2
	Доцетаксел** 70–75 мг / м в / в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально. 2
	Капецитабин 2000 мг / м внутрь в 2 приема в 1–14‑й дни, перерыв 1 неделя или капецитабин 2000 мг / сут. внутрь ежедневно в метрономном режиме. Длительность терапии определяется индивидуально. 2
	Метотрексат** 40 мг / м в / в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально . 2 6
	Цетуксимаб** 400 мг / м в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го курса, далее — 250 мг / м в / в еженедельно 2 2

1 Для пациентов в общем состоянии по ECOG 2 балла.

2 Неоптимальные режимы лечения; возможны к применению только в случае абсолютных противопоказаний к назначению анти-EGFR МКА.

3 Во 2 и последующих линиях терапии при платино-резистентных опухолях. Может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1.

4В качестве 1 линии при наличии экспрессии PD-L1 CPS > 20. При прогрессировании на фоне или после ХТ, включающей препараты платины, при уровне TPS ≥ 50 %. Рекомендуемая длительность применения соответствует дизайну регистрационных исследований.

5В качестве 1 линии при экспрессии CPS ≥ 1 %.

6 Режим соответствует клиническим исследованиям, при плохой переносимости дозу следует редуцировать.

При прогрессировании на фоне платиносодержащей схемы химиотерапии (таблица №1) или после ее окончания рекомендуется ниволумаб 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 нед (30- или 60-минутная инфузия) до прогрессирования или неприемлемой токсичности
При прогрессировании на фоне платиносодержащей схемы химиотерапии (таблица № 1) или после ее окончания рекомендуется пембролизумаб 200 мг в / в 1 раз в 3 нед (30-минутная инфузия) до прогрессирования или неприемлемой токсичности

При прогрессии после платиносодержащей терапии рекомендуется афатиниб 40 мг в день (эффективность при плоскоклеточном раке головы и шеи оценена только по данным зарубежных исследований)

Одновременную ХЛТ при нерезктабельных опухолях рекомендовано проводить по схеме цисплатин + ЛТ .

Дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 нед, на клинически неизмененные ЛУ − 46-50 Гр (2,0 Гр/фракция), цисплатин в дозе 100 мг/м2 на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м2).

Комментарий : Возможно использование цетуксимаба или карбоплатина с учетом переносимости и соматического состояния пациента. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению одновременной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.) предпочтительным является замена препаратов платины на цетуксимаб на фоне проведения ЛТ

Принципы хирургического лечения

Оценка Рекомендована оценка всех пациентов до лечения хирургомонкологом, специализирующимся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность назначения потенциального хирургического лечения; если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации.

Комментарий : Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края и план устранения дефекта после резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции

Оценка операбельности Рекомендована оценка наличия поражения опухолью структур, при котором отмечается плохой прогноз или процесс классифицируется как стадия Т4b (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции): значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии.

Комментарий : Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ с внктривенным болюсным контрастированием) и диагностируется, если опухоль окружает ≥270° окружности сонной артерии; непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи, прямое распространение на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки

Удаление первичного очага. По возможности рекомендовано выполнять удаление первичной опухоли единым блоком.

Комментарий: Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Адекватное вмешательство может потребовать выполнения краевой, плоскостной или сагиттальной резекции нижней челюсти при опухолях, поражающих надкостницу или прилежащих к ней. Сегментарная резекция показана при массивной инфильтрации опухолью надкостницы нижней челюсти (что определяется при фиксации к ней опухоли) или при обнаружении во время операции либо при полном дооперационном обследовании признаков прямого прорастания кости опухолью. Степень резекции нижней челюсти будет зависеть от степени поражения, оцениваемой клинически и во время операции.

Края резекции Рекомендовано достигать статуса R0 при хирургическом лечении.

Комментарий: Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥1,5 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли, по краю резекции составляет <1,5 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное <5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции нижней челюсти.

Рекомендовано с целью радикального хирургического лечения при высокой вероятности или наличии метастазов в ЛУ шеи выполнять всем пациентам профилактическую ипсилатеральную лимфаденэктомию шейную. При локализации опухоли на срединной линии или переходе опухоли за срединную линию рекомендована двусторонняя лимфаденэктомия шейная.

Комментарий : встречаемость метастазирования в ЛУ, особенно при ранних стадиях рака губы, низкая, в среднем <10 %. Риск опухолевого поражения ЛУ зависит от локализации, размера и степени дифференцировки первичной опухоли. У пациентов с ранними стадиями процесса и отсутствием клинических признаков регионарных метастазов можно избежать проведения элективной шейной диссекции или облучения шеи.

Показанием к выполнению профилактической лимфаденэктомии шейной при T1−2 является глубина инвазии опухоли (по данным УЗИ/КТ ≥4 мм), при локализации опухоли на срединной линии или переходе опухоли за срединную линию рекомендована двусторонняя лимфаденэктомия шейная.

Иное лечение

Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях губы соответствуют рекомендациям, в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

С целью коррекции ксеростомии рекомендуются обильное питье, заменители слюны (например, растворы с фосфатом кальция, гели, содержащие лизоцим, лактоферрин и пероксидазу), ополаскиватели полости рта, не содержащие спирт, стимуляторы слюноотделения и вкуса (например, жевательная резинка с ксилитолом, леденцы с сорбитолом/ яблочной кислотой, ксилитолом).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Диетотерапия

Необходимость назначения лечебного питания определяется нутритивным статусом пациента, а также целесообразностью коррекции сопутствующих состояний и профилактики осложнений проводимого лечения, в связи с чем принципы лечебного питания и показания представлены в разделе «Медицинская реабилитация, показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов».

Рекомендуется проводить мероприятия по медицинской реабилитации пациентов c раком губы специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК).
Рекомендуется для повышения эффективности мероприятий по медицинской реабилитации и приверженности пациента к лечению специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды планировать продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий в соответствии с целями реабилитационной терапии, конкретными потребностями и состоянием пациента, по согласованию с ним и его семьей/опекуном.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется , чтобы индивидуальная программа реабилитации пациента с раком губы включала мультидисциплинарный подход в диагностике состояния пациента и возможность коррекции структуры, функции, ограничения активности и участия, а также личностных факторов, факторов окружающей среды в категориях Международной классификации функционирования (МКФ).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

С целью улучшения качества жизни пациентов с раком губы рекомендуется использовать мультидисциплинарный подход в реабилитации.

Рекомендован регулярный скрининг питания и нутритивная поддержка, включая (при необходимости) кормление тяжелобольных пациентов через рот и/или назогастральный зонд, при проведении противоопухолевого лечения по поводу рака губы, и пациентам с ожидаемой выживаемостью более нескольких месяцев.

У пациентов с раком губы с ожидаемой продолжительностью жизни менее нескольких месяцев рекомендуется снижение инвазивности нутритивных вмешательств, при этом при планировании нутритивной поддержки предпочтение следует отдавать диетическому консультированию и сиппинговому энтеральному питанию.
У пациентов с ЗНО губы с ожидаемой выживаемостью менее нескольких недель рекомендуется уход и симптоматическая терапия, ориентированная на комфорт, включая облегчение жажды и голода.
У пациентов с ЗНО губы, получающих противоопухолевое лечение, рекомендуется соблюдать суточный калораж 25-30 ккал/кг массы тела в сутки, а необходимое количество белка – 1,2-2 г белка на 1 кг массы тела в сутки.

Рекомендовано обеспечение пациентов с ЗНО губы витаминами и минеральными добавками в количествах, приблизительно равных рекомендуемой суточной норме, с целью коррекции нутритивного статуса.

У пациентов с ЗНО губы рекомендуется применение мультимодального подхода, направленного на облегчение симптомов, влияющих на потребление пищи, обеспечение адекватного потребления энергии и питательных веществ, минимизацию катаболических изменений, поддержку физической активности и оказание психологической и социальной поддержки с целью коррекции нутритивной недостаточности и улучшения качества жизни.

У пациентов с ЗНО губы рекомендовано на первом этапе проводить диетическое консультирование с целью увеличения потребления энергии, белка и других необходимых нутриентов.

Парентеральное питание рекомендуется при полном отсутствии функции ЖКТ, либо в случае, если не удается покрыть необходимые потребности в энергии и белке энтеральным питанием (сиппинговым/ зондовым).

Комментарии: Энтеральный путь доставки нутриентов у пациентов с ЗНО губы является предпочтительным .

У пациентов с ЗНО губы рекомендовано сочетание нутритивной поддержки с повышением уровня физической активности для профилактики саркопении.
У пациентов с ЗНО губы с целью улучшения аппетита рекомендовано применение глюкокортикоидов короткими курсами (до 2-3 недель).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При более длительном применении глюкокортикоидов влияние на аппетит регрессирует.

С целью повышения аппетита и массы тела у пациентов с кахексией рекомендовано назначение гестагенов. Необходимо учитывать риск развития побочных эффектов, включая тромбоэмболические осложнения.

Комментарии: Таким пациентам необходимо проведение нутритивной поддержки. Предпочтительный способ – кормление через рот (сиппинг). При невозможности или неадекватности перорального питания необходима установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы с использованием видеоэндоскопических технологий. При невозможности использования кормление через рот показано проведение парентерального. Калорийность рациона должна составлять 25−30 ккал/ кг массы тела в сутки, доза белка – 1,0−1,5 г/кг массы тела в сутки. Необходимо восполнение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3 жирными кислотами. Их использование достоверно снижает частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Профилактическая установка назогастрального зонда или выполнение гастростомы с использованием видеоэндоскопических технологий не рекомендована при нормальном питательном статусе, незначительной потере массы тела, отсутствии обструкции дыхательных путей, тяжелой дисфагии. Однако эти больные нуждаются в последующем мониторинге калорийности рациона и оценке динамики массы тела на протяжении всей противоопухолевой терапии. При необходимости во время противоопухолевого лечения или после его окончания может быть установлена временная гастростома с использованием видеоэндоскопических технологий или назогастральный зонд.

Показаниями для профилактической установки назогастрального зонда или наложения гастростомы с использованием видеоэндоскопических технологий являются: 1) достоверная значительная потеря массы тела (5 % от исходной массы тела за предыдущий месяц или 10 % от исходной массы тела за предшествующие 6 мес); 2) имеющиеся дегидратация, дисфагия, анорексия, болевой синдром, который ограничивает способность больного достаточно питаться или пить; 3) знáчимые коморбидные и морбидные состояния, которые могут усугубляться обезвоживанием, гипокалорийным рационом, невозможностью проглатывания необходимых медикаментов; 4) аспирационный синдром, особенно у пожилых людей или у пациентов, имеющих сердечно-легочную недостаточность; 5) пациенты, у которых вероятны длительные нарушения глотания, в том числе ожидаемые при проведении облучения. Однако следует учитывать и другие факторы риска нарушения функции глотания.

Для поддержания функции глотания во время и после проведения противоопухолевой терапии при сохраненном акте глотания и отсутствии опасности аспирации показано естественное питание. Следует учитывать, что изменения функции глотания могут появиться в течение всего времени лечения и после его окончания и должны быть отслежены в течение всей жизни пациента.

Пациентам с раком губы рекомендовано повышение и поддержание достаточного уровня физической активности с целью улучшения качества жизни.
Рекомендован комплексный подход к психологической поддержке пациентов с раком губы на весь период лечения с целью улучшения качества жизни, раннего выявления и уменьшения уровня тревоги и депрессии.

Рекомендован мультидисциплинарный подход к реабилитации пациентов с раком губы с обязательным включением в него психологической реабилитации на весь период лечения с целью улучшения качества жизни.

Рекомендовано использовать телемедицинские технологии в реабилитации пациентов с раком губы на всех этапах лечения с целью улучшения качества жизни.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Телереабилитация - комплекс реабилитационных, ассистирующих мероприятий и учебных программ, которые предоставляются пациенту дистанционно посредством телекоммуникационных и компьютерных технологий. Она позволяет самостоятельно выполнять программы восстановительного лечения под дистанционным контролем и руководством врача-специалиста. В качестве инструментов телеподдержки могут использоваться телефонные звонки или сообщения, еmail, мобильные приложения, веб-платформы и использование видеоконференцсвязи. Технологии телереабилитации могут использоваться на всех этапах противоопухолевого лечения: при подготовкe к операции, в отсроченном и позднем послеоперационном периоде после выписки из стационара и для улучшения переносимости химиолучевой терапии, но особенно она актуальна после перехода от стационарной реабилитации пациентов к амбулаторной. Преимущества телереабилитации: обеспечение контроля преемственности стационарного и амбулаторного лечения, в том числе в условиях вирусной нагрузки, возможность сокращения длительности и частоты госпитализаций, организации контроля осложнений и нежелательных явлений противоопухолевого лечения, повышение доступности лечения для пациента за счет снижения сил и средств на транспортировку, контроль за состоянием пациента в постоперационный период, поддержание необходимой интенсивности реабилитационных занятий с использованием экономичного способа организации индивидуальных и групповых занятий ЛФК для восстановления нарушенных функций во время противоопухолевого лечения.

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение БОткрыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

Пререабилитация

Проведение пререабилитации рекомендовано всем пациентам со злокачественными опухолями головы и шеи, которым планируется специализированное лечение, так как значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Пререабилитация включает в себя лечебную физическую культуру (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Программы профилактической гимнастики и обучение тактике глотания до начала лечения рекомендовано с целью уменьшения нарушения глотания при проведении комплексной противоопухолевой терапии.

Рекомендовано мониторирование питательного статуса у пациентов, которые имеют достоверную потерю массы тела (5 % от исходной массы тела за предыдущий месяц или 10 % от исходной массы тела за предшествующие 6 мес), а также при нарушении функции глотания вследствие болевого синдрома или опухолевого поражения.

Комментарий : Таким пациентам необходимо проведение нутритивной поддержки. Предпочтительный способ – пероральное питание (сиппинг). При невозможности или неадекватности перорального питания необходима установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы с использованием видеоэндоскопических технологий. При невозможности использования энтерального питания показано проведение парентерального. Калорийность рациона должна составлять 25−30 ккал/ кг массы тела в сутки, доза белка – 1,0−1,5 г/кг массы тела в сутки. Необходимо восполнение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3 жирными кислотами. Их использование достоверно снижает частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Профилактическая установка назогастрального зонда или гастростомы с использованием видеоэндоскопических технологий не рекомендована при нормальном питательном статусе, незначительной потере массы тела, отсутствии обструкции дыхательных путей, тяжелой дисфагии. Однако эти больные нуждаются в последующем мониторинге калорийности рациона и оценке динамики массы тела на протяжении всей противоопухолевой терапии. При необходимости во время противоопухолевого лечения или после его окончания может быть установлена временная гастростома с использованием видеоэндоскопических технологий или назогастральный зонд.

Нутритивно-метаболическая реабилитация показана при наличии хотя бы одного из указанных факторов: непреднамеренное снижение массы тела за последние 3 мес (потеря ≥10 %), индекс массы тела <18,5 кг/м2, ухудшение возможности приема пищи за последнюю неделю, низкий объем пищи (калорийность <1500 ккал/сут). Предпочтительный способ – пероральное питание (сиппинг). При невозможности или неадекватности перорального питания необходима установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы с использованием видеоэндоскопических технологий. Калорийность рациона должна составлять 25−30 ккал/кг массы тела в сутки, доза белка – 1,0−1,5 г/кг массы тела в сутки. Необходимо восполнение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком, омега-3 3 жирными кислотами, аргинином и рибонкулеиновыми кислотами. Их использование достоверно снижает частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Пациентам со злокачественными новообразованиями головы и шеи и риском нутритивной недостаточности рекомендована нутритивная поддержка, проводимая на амбулаторном этапе и продолженная в течение всего периода обследования, вплоть до проведения оперативного вмешательства, так как снижает число послеоперационных осложнений и длительность госпитализации. При сохранении перорального приема пищи предпочтение отдается высокобелковым готовым смесям, суточная дозировка не менее 400 мл/сут. При невозможности перорального приема пищи проводят зондовое, парентеральное или смешанное питание согласно расчетной потребности.

При мальнутритивном статусе или риске развития нутритивной недостаточности пациентам со злокачественными новообразованиями головы и шеи на дооперационном этапе рекомендована адекватная питательная поддержка в течение как минимум 7 сут, так как снижает число послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре.
У пациентов с ЗНО губы рекомендована физическая предреабилитация с включением аэробных тренировок, дыхательных и силовых упражнений для улучшения функциональных долгосрочных результатов.

Рекомендованы раннее выявление и коррекция саркопении у пациентов с раком губы для улучшения результатов терапии основного заболевания и улучшения общей выживаемости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Реабилитация при хирургическом лечении

I ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

Рекомендовано использование протоколов fast track rehabilitation (быстрый путь) и ERAS (Enhanced recovery after surgery – ускоренное восстановление после операции), включающих комплексное обезболивание, раннее начало энтерального питания, отказ от рутинного использования катетеров и дренажей, ранняя мобилизация пациентов с 1−2-х послеоперационных суток (активизация и вертикализация), так как является безопасным, уменьшает длительность пребывания в стационаре, снижает число нехирургических осложнений и не увеличивает общее количество послеоперационных осложнений.

Комментарий : дыхательная гимнастика в совокупности с ранней активизацией, так как снижает длительность пребывания в стационаре и число послеоперационных осложнений.

Ранняя мобилизация (вертикализация, выполнение комплекса ЛФК и аэробной нагрузки, упражнений на сопротивление под контролем инструктора), безопасна, не увеличивает число послеоперационных осложнений, улучшает функциональные возможности пациента.

Рекомендовано пациентам с ЗНО губы купирование болевого синдрома в раннем послепоперационном периоде путем сочетания обезболивающей терапии и физиотерапии.

Комментарии: чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС), воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами, общий массаж медицинский, упражнения для укрепления мышц лица и шеи, дыхательные упражнения, направленные на координацию фонационного дыхания, лечебная физкультура при афазии, дизартрии, упражнения лечебной физкультурой, направленные на уменьшение спастики, уход за кожей тяжелобольного пациента, низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови), баланстерапия, криотерапия локальная, криотерапия общая (криокамера), процедуры, направленные на уменьшение спастики, лечебная физкультура при дисфагии - данные процедуры дают хорошие результаты.

Восстановление функции глотания возможно за счет восстановления двигательной функции сохранных анатомических структур, а также подвижности пересаженных тканей при адекватно выполненной пластике. Для восстановления функции глотания рекомендованы упражнения на увеличение объема движения и силы мышц и усиление произвольного контроля над временем и координацией глотка.

Комментарии: важна и постуральная поддержка, т.е. следует найти подходящую позу во время глотка. Дополнительно используются фонопедические техники (например, соскальзывание на фальцет), глотательные маневры (например, глоток с усилием), подбор текстур для глотания.

У пациентов с ЗНО губы для создания компенсаторных механизмов речепроизводства рекомендуется применение артикуляционных упражнений в динамике и статике с постепенным увеличением нагрузки с целью улучшения функциональных результатов и качества жизни.

Комментарии: начинают с упражнений, активизирующих движения губ, затем переходят к упражнениям для нижней челюсти и к артикуляционной гимнастике для языка, опираясь на фантомные ощущения утраченного органа. С целью устранения нарушений резонанса и обеспечения максимально возможного небноглоточного смыкания в послеоперационном периоде, проявляющегося в появлении гиперназальности и носовой эмиссии, рекомендованы упражнения, способствующие активизации нёбных занавески и дужек, выработке пластичности и растяжимости тканей мягкого нёба с одновременным напряжением мышц задней стенки глотки и мышц мягкого нёба.

Рекомендовано раннее начало физической реабилитации с включением упражнений на сопротивление у пациентов с парезом добавочного нерва после шейной лимфаденэктомии.

Рекомендовано постепенное увеличение диапазона активных и пассивных движений в плечевом суставе для профилактики адгезивного капсулита у пациентов с парезом добавочного нерва после фациальнофутлярного иссечения клетчатки шеи.

Рекомендовано раннее ортезирование для снижения нагрузки на трапецевидную мышцу и область плеча у пациентов с парезом добавочного нерва после фациально-футлярного иссечения клетчатки шеи.

С целью улучшения заживления послеоперационной раны у пациентов с ЗНО губы рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Низкоинтенсивная лазеротерапия безопасна, не увеличивает частоту прогрессирования и местных рецидивов.

II ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

Рекомендовано выполнение комплексов ЛФК при афазии, дизартрии и для уменьшения спастики после проведения радикального хирургического лечения по поводу рака головы и шеи, так как оно безопасно, способствует быстрейшему восстановлению физической формы и улучшает качество жизни больного.

Поддержание стабильной массы тела и активный образ жизни рекомендованы с целью увеличения сроков общей выживаемости у пациентов, перенесших хирургическое лечение.

Комментарии: целевые показатели - аэробная нагрузка умеренной интенсивности 3−5 раз в неделю (суммарно 150 минут в неделю) в сочетании с тренировками на сопротивление 2−3 раза в неделю. Упражнения на сопротивление должны вовлекать основные группы мышц (8−10 групп мышц, 8−10 повторений, 2 подхода). Каждый сеанс должен включать в себя разминку и заминку.

III ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

Пациентам с ЗНО губы рекомендовано поддержание высокого уровня физической активности после завершения лечения с целью улучшения функциональных результатов.

Пациентам с ЗНО губы рекомендовано увеличение и поддержание высокого уровня физической активности с целью улучшения общей выживаемости.

С целью преодоления тризма (тонического спазма группы жевательных мышц), который приводит к ограничению подвижности височнонижнечелюстного сустава, пациентам с ЗНО губы рекомендованы упражнения, регулирующие степень открытия рта.

Комментарии: с целью преодоления тризма применяются статические, динамические упражнения и упражнения на сопротивление. Движения выполняются не только в плоскости опускания и поднятия челюсти. Для восстановления функции необходимы также другие движения: боковые, передние, задние и круговые.

Рекомендовано выполнение комплекса упражнений в сочетании с механотерапией для лечения тризма у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендовано проведение низкоинтенсивной лазеротерапии на область жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстной сустав с целью коррекции тризма у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендовано информирование пациентов с ЗНО губы после расширенных операций с/без ЛТ о возможности возникновения вторичной лимфедемы с целью раннего обращения к специалистам.
Рекомендован регулярный скрининг пациентов с ЗНО губы после расширенных операций с/без ЛТ с целью раннего выявления вторичной лимфедемы области головы и шеи.

Рекомендовано направление пациента с ЗНО губы после расширенных операций с/без ЛТ к специалисту по лечению вторичной лимфедемы в случае ее выявления в ходе скрининга

Рекомендовано обучение пациентов с ЗНО губы после расширенных операций с/без ЛТ методике самомассажа, выполнению комплекса ЛФК, уходу за кожей с целью профилактики и лечения вторичной лимфедемы области головы и шеи.

У пациентов с ЗНО губы рекомендован комплексный подход к лечению вторичной лимфедемы области головы и шеи с включением компрессионной терапии, упражнений, ухода за кожей, ручного лимфодренажа и обучения пациентов самоконтролю.
С целью лечения лимфедемы области головы и шеи у пациентов с ЗНО губы рекомендован массаж шеи, волосистой части головы и лица медицинский.
Физиотерапия, включая специальный комплекс упражнений и компрессионное воздействие, также рекомендована у пациентов с ЗНО губы с целью коррекции лимфедемы.
Низкоинтенсивная лазеротерапия в комбинации с полной противозастойной терапией рекомендуется пациентам с ЗНО губы с целью уменьшения отека.

Реабилитация при лекарственном лечении

Противоопухолевое лечение рака головы и шеи вызывает психологический дистресс, тревогу, депрессию, что ухудшает качество жизни пациентов. Выполнение упражнений с нагрузкой рекомендовано для уменьшения слабости, улучшения качества жизни и психологического состояния пациентов, получающих адьювантную химиотерапию.

Комментарии : раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии помогает профилактике мышечной слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, снижению толерантности к физической нагрузке. Проведение комплекса ЛФК с включением в него аэробной нагрузки, элементов Тайчи в течении 4 мес на фоне химиотерапии увеличивает жизненную емкость легких, насыщенность крови кислородом, силу мышц, объем движений в крупных суставах, снижает индекс массы тела.

Для уменьшения утомляемости и повышения выносливости на фоне проведения ХЛТ рекомендовано проведение ЛФК. Оптимальный эффект дают аэробные упражнения средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление.

Сочетание ЛФК с психологической поддержкой рекомендовано у пациентов с ЗНО губы для лечения слабости на фоне химиотерапии.

Рекомендовано сочетание нутритивной поддержки и физической реабилитации на фоне системной терапии с целью улучшения качественного состава тела и физических функций у пациентов ЗНО губы.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендовано выполнение комплекса ЛФК (общий массаж медицинский, терренное лечение) для коррекции патологической усталости на фоне системной терапии у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендована физическая активность умеренной интенсивности с включением в комплекс упражнений на сопротивление для коррекции патологической утомляемости на фоне системной терапии у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендована аэробная нагрузка, такая, как ходьба и упражнения на сопротивление в домашних условиях для улучшения качества жизни и контроля патологической утомляемости у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендована йога для коррекции патологической усталости и улучшения качества жизни на фоне системной терапии у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендовано информирование и психологическое консультирование пациентов с ЗНО губы и членов их семей для профилактики развития патологической усталости и перехода ее в хроническую фазу.

Рекомендована когнитивно-поведенческая терапия (психотерапия) пациентам с ЗНО губы на фоне системной терапии для коррекции патологической усталости.

Рекомендован массаж медицинский для коррекции патологической утомляемости на фоне системной терапии ЗНО губы.

Пациентам с ЗНО губы рекомендована ЛФК с включением упражнений на координацию для профилактики токсической периферической полинейропатии.

Рекомендована ЛФК, направленная на улучшение координации и мелкой моторики, которая должна начинаться одновременно с началом нейротоксичной терапии, самое позднее одновременно с манифестацией первых проявлений периферической полинейропатии.

Рекомендовано применение локальной криотерапии для профилактики токсической периферической полинейропатии на фоне системной терапии у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендовано применение локальной компрессионной терапии для профилактики симптомов периферической полинейропатии на фоне системной терапии у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендована иглорефлексотерапия для коррекции периферической полинейропатии на фоне системной терапии у пациентов с ЗНО губы.
Рекомендована ЭЭГ-БОС-терапия (neurofeedback) (тренировка с биологической обратной связью по электроэнцефалографии при заболеваниях периферической нервной системы), для коррекции периферической полинейропатии на фоне системной терапии у пациентов с ЗНО губы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендован общий массаж медицинский для лечения периферической полинейропатии на фоне системной терапии ЗНО губы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Реабилитация при лучевой терапии

Рекомендовано раннее начало нутритивной поддержки на фоне лучевой терапии для улучшения показателей пищевого статуса и уменьшения длительности госпитализации у пациентов с ЗНО губы

Рекомендовано проведение регулярной оценки функции глотания у пациентов с ЗНО губы в процессе ЛТ с целью раннего выявления дисфагии и своевременного изменения тактики энтерального питания.

Рекомендовано проведение низкоинтенсивной лазеротерапии весь период ЛТ для профилактики развития радиоиндуцированного дерматита более 2 степени у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендован комбинированный подход к профилактике мукозита на фоне лучевой терапии у пациентов с ЗНО губы.

Комментарии: несмотря на то, что отсутствует достаточное число доказательств эффективности таких мероприятий, как полоскание растворами гидрокарбоната натрия, физиологическим раствором (натрия хлорид), обучение гигиене полости рта, данные методики могут применяться с учетом их безопасности. Хотя нет достаточных доказательств в поддержку использования профессионального ухода за полостью рта для профилактики орального мукозита, большинство экспертов придерживаются мнения, что стоматологическое обследование и лечение, перед началом терапии ХЛТ, желательны для снижения риска местных и системных инфекций из одонтогенных источников .

Рекомендовано полоскание полости рта растворами с бензидамином (полоскание ротовой полости бензидамином 15 мл в течение 2 мин. 4-8 раз в день до, во время и в течение 2-х недель после завершения ЛТ) для профилактики мукозита полости рта на фоне всего курса ЛТ на область головы и шеи у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендовано применение низкоинтенсивной лазеротерапии на полость рта для профилактики мукозита полости рта на фоне ЛТ ЗНО губы в течение всего периода ЛТ/ХЛТ.

Рекомендовано начало ЛФК одновременно с началом ХЛТ, направленных на улучшение функции глотания с целью профилактики дисфагии у пациентов с ЗНО губы.

Комментарии: показаны упражнения с включением в комплекс активных и пассивных упражнений, направленных на стимуляцию активного глотания, нормального физиологического и фонационного дыхания, а также на восстановление функциональной активности жевательных, мимических мышц, мышц языка.

Рекомендовано применение низкоинтенсивной лазеротерапии для профилактики острой дисфагии, уменьшения потребности в парентеральном питании и кратности применения опиоидов в процессе лучевой терапии у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендовано информирование пациентов о возможности развития ксеростомии на фоне ЛТ ЗНО губы, поощрение гигиены полости рта для профилактики осложнений на фоне нее.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендована аккупунктура для профилактики ксеростомии на фоне ЛТ на область головы и шеи у пациентов с ЗНО губы.

Рекомендованы местные средства, в том числе искусственная слюна для улучшения качества жизни пациентов с ксеростомией на фоне ЛТ на область головы и шеи.
Рекомендована акупунктура с целью коррекции симптомов ксеростомии на фоне ХЛТ на область головы и шеи у пациентов с ЗНО губы.
Рекомендована чрескожная короткоимпульсная электростимуляция области слюнных желез для коррекции симптомов ксеростомии после ЛТ опухолей головы и шеи у пациентов с ЗНО губы.
Рекомендовано применение иглорефлексотерапии (воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами) для коррекции болевого синдрома и уменьшения дозы анальгетиков у пациентов с ЗНО губы на фоне ЛТ
Рекомендовано проведение гипербарической оксигенации с целью уменьшения субъективных симптомов ксеростомии, улучшения глотания, речи и общего качества жизни у пациентов с ЗНО губы.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

П актика рофил

Рекомендуется соблюдать следующие периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака губы:

В первый год физикальный осмотр и сбор жалоб проводить каждые 1−3 мес, 2-й год – 2−6 мес, на сроке 3−5 лет – 1 раз в 4−8 мес. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования:

анамнез и физикальное обследование;

УЗИ ЛУ шеи с двух сторон, органов брюшной полости и малого таза;

КТ области головы и шеи по показаниям, а также при недоступности зоны адекватному физикальному осмотру;

рентгенография/КТ органов грудной клетки каждые 12 мес;

определение уровня тиреотропного гормона каждые 6–12 мес, если проводилось облучение шеи с целью оценки функции щитовидной железы.

Комментарий : задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью своевременного начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей головы и шеи.

Рекомендуется наблюдение у стоматолога до, во время и после специализированного лечения с целью оценки состояния полости рта, риска развития кариеса и пародонтоза, удаления проблемных зубов, профилактики радиоиндуцированного остеонекроза, устранения потенциальных источников инфекции, мотивации пациента к поддержанию гигиены полости рта. Проблемные зубы должны быть удалены не менее чем за 2 нед до начала специализированного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. ЛТ на область головы и шеи может являться причиной ксеростомии и дисфункции слюнных желез, что существенно повышает риск развития кариеса и ассоциированных нежелательных последствий, таких как дентоальвеолярная инфекция и остеорадионекроз. ЛТ также воздействует на ткани зуба, в результате чего повышается вероятность деминерализации на фоне ксеростомии, изменения микрофлоры после ЛТ, и возникает приверженность рациону питания, ассоциированному с кариесом. Более того, инфекционные процессы в полости рта ухудшают эффективность процессов репарации после хирургического лечения, требуют усиления режимов антибактериальной терапии. Радиоассоциированный кариес и другие изменения ткани зуба могут развиться в течение первых 3 мес после завершения ЛТ.

Рекомендуются всем пациентам после окончания лучевой терапии с целью профилактики кариеса применять ежедневно длительно местные средства с фтором – 0,4% гель с фторидом олова или 1,1 % гель с фторидом натрия (NaF) (эффективность ниже фторида олова), или комбинацию - 0,4% гель с фторидом олова, 0,32% зубной порошок с NaF и препараты-заменители слюны с фосфатом кальция.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

на основе настоящих клинических рекомендаций;

с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи − врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачейрадиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачейспециалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, дистанционная и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в круглосуточном или дневном стационаре при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
отказ больного или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

несоблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

необходимость перевода больного в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода больного в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра больного врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнена биопсия опухоли и/или измененных регионарных ЛУ с последующим патолого-анатомическом исследованием биопсийного материала (при установлении диагноза)	Да/Нет
2.	Выполнено УЗИ ЛУ шеи (при установлении диагноза)	Да/Нет
3.	Выполнено КТ/МРТ пораженной области с в/в контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса	Да/Нет
4.	Выполнено КТ органов грудной клетки при распространенном раке с поражением регионарных ЛУ	Да/Нет
5.	Выполнено патолого-анатомическое исследование операционного материала ( препарата удаленных тканей) (при хирургическом вмешательстве)	Да/Нет

№ Критерии качества Оценка выполнения

Выполнена шейная лимфодиссекция при хирургическом Да/Нет вмешательстве при распространенности заболевания, соответствующего стадиям T3,T4a, N0, любое T1−4a N1−3

О рекомендации

Приложение А1. Состав рабочей группы

Поляков Андрей Павлович , д.м.н. доцент, заведующий отделением микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Кульбакин Денис Евгеньевич, д.м.н. заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ
Агабабян Татев Артаковна , заведующая отделением лучевой диагностики МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, к.м.н. Обнинск https://orcid.org/00000002-9971-3451
Алиева Севил Багатуровна , д.м.н. ведущий научный сотрудник отделения радиационной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи».
Алымов Юрий Владимирович , к.м.н. врач-онколог отделения хирургических методов лечения №5 (эндокринной онкологии) НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество -

специалистов по опухолям головы и шеи»; ORCID: https://orcid.org/0000 0002-6851-9867

Артемьева Анна Сергеевна, к.м.н., врач-патоморфолог, руководитель научной лаборатории морфологии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им.

Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент отделения дополнительного профессионального образования НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Бойко Анна Владимировна , д.м.н. профессор, заведующая отделением лучевой терапии с модификацией МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Болотин Михаил Викторович , к.м.н. научный сотрудник отделения хирургического № 11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи».
Болотина Лариса Владимировна , д.м.н. доцент РАН, заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Председатель группы опухолей головы и шеи практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии, член Правления.
Виноградов Вячеслав Вячеславович , д.м.н. профессор, руководитель научно-клинического отдела лор-онкологии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России.
Владимирова Любовь Юрьевна, д.м.н. профессор, руководитель отдела лекарственного лечения опухолей, ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ
Геворков Артем Рубенович , к.м.н. с.н.с. врач-радиотерапевт отделения лучевой терапии с модификацией МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Гиршович Михаил Маркович , к.м.н. врач-радиотерапевт ФГБУ «НМИЦ -

онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; https://orcid.org/0000 0002-7925-9570

Гулидов Игорь Александрович , заведующий отделом лучевой терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Гузь Александр Олегович , к.м.н. врач-онколог, заведующий отделением опухолей головы и шеи ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины»
Дайхес Николай Аркадьевич , член-корр. РАН, д.м.н. профессор, директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии»

ФМБА России.

Дронова Екатерина Леонидовна , врач-радиолог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи».
Енгибарян Марина Александровна , д.м.н. заведующая отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи».
Игнатова Анастасия Валерьевна , к.м.н. врач-онколог отделения хирургических методов лечения №5 НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи», ассистент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6796-0968
Клименко Вероника Викторовна, к.м.н. врач клинико-диагностического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0003-1079-4492
Корниецкая Анна Леонидовна , к.м.н. старший научный сотрудник отделения химиотерапии отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Костромина Екатерина Викторовна, к.м.н. врач ультразвуковой диагностики, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, научный сотрудник научного отделения диагностической и интервенционной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, доцент кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГМУ; https://orcid.org/0000-0002-4245-687X
Красильникова Лариса Анваровна, к.м.н. врач-цитолог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Кропотов Михаил Алексеевич, д.м.н. заведующий отделением хирургическим отделением №10 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Кутукова Светлана Игоревна , д.м.н. доцент, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации, СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

Мордовский Александр Валентинович – к.м.н. научный сотрудник отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Мудунов Али Мурадович , д.м.н. профессор РАН, заведующий отделением хирургических методов лечения № 10 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Мусин Шамиль Исмагилович, к.м.н. заведующий хирургическим отделением N6 ГАУЗ РКОД Минздрава РБ
Подвязников Сергей Олегович , д.м.н. профессор, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, вице-президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи».
Полькин Вячеслав Викторович , к.м.н. заведующий отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний головы, шеи МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Пономарева Ольга Игоревна, врач-рентгенолог отделения радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова; https://orcid.org/0000-0002-7004-9630
Раджабова Замира Ахмед-Гаджиевна , д.м.н. доцент РАН, заведующий отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент отделения дополнительного профессионального образования НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова https://orcid.org/0000-0002-6895-0497
Решетов Игорь Владимирович, д.м.н. профессор, академик РАН, заведующий кафедрой онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, президент Общероссийской общественной организации «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи»
Романов Илья Станиславович , д.м.н, старший научный сотрудник отделения онкоэндокринологии ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина», доцент кафедры онкологии ФДПО, РНИМУ им Н.И. Пирогова
Рубцова Наталья Алефтиновна , д.м.н. заведующая отделом лучевой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России по Центральному федеральному округу Российской Федерации.
Рудык Андрей Николаевич, к.м.н. врач-онколог онкологического отделения №5 (опухолей головы и шеи) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан имени профессора М.З.Сигала», и.о. заведующего кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, доцент кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, доцент кафедры хирургических болезней постдипломного образования ИФМиБ ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет", г. Казань.
Семиглазова Татьяна Юрьевна, д.м.н. профессор, заведующий научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Степанова Александра Михайловна , заведующая отделением реабилитации МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Сукорцева Наталья Сергеевна , ассистент кафедры онкологии, реконструктивной хирургии и радиотерапии, врач онколог Университетской клинической больницы №1 Сеченовского университета
Ткаченко Елена Викторовна , к.м.н. заведующий отделением краткосрочной противоопухолевой лекарственной терапии, научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, https://orcid.org/0000-0001-6375-8335
Фалалеева Наталья Александровна , заведующий отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Феденко Александр Александрович, д.м.н. профессор РАН, заведующий Отделом лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герценафилиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Хмелевский Евгений Витальевич, д.м.н. профессор, заведующий отделом лучевой терапии МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ

«НМИЦ радиологии» Минздрава России, врач-радиотерапевт МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Ходжибекова Малика Маратовна, д.м.н. врач-радиолог отделения радионуклидной диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Цырлина Евгения Владимировна , к.м.н. врач-эндокринолог отделения функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Чойнзонов Евгений Лхамацыренович, д.м.н. профессор, академик РАН, директор НИИ онкологии Томского НИМЦ, заведующий кафедрой онкологии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Яковлева Лилия Павловна, к.м.н. врач-онколог, заведующая центром диагностики и лечения опухолей головы и шеи ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова МЗ РФ

Блок Организация оказания медицинской помощи

Геворкян Тигран Гагикович, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Иванов Сергей Анатольевич , д.м.н. профессор РАН, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Невольских Алексей Алексеевич , д.м.н. заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Хайлова Жанна Владимировна, к.м.н. заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология

Студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств).

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 3.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).
УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай−контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 4.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию: не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Приложение А3. Связанные документы

Информация отсутствует.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Злокачественные новообразования губы

Определение

Определение заболевания или состояния г ппы заболеваний или ( ру состояний )

Термины и определения

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния г ппы заболеваний или ( ру состояний )

МКБ

Кодирование по МКБ 10

Кодирование по МКБ-0, 4-е издание, 2010 г.: опухоли губы

Особенности кодирования заболевания или состояния г ппы ( ру заболеваний или состояний по ) Международной статистической

Кодирование по МКБ 10

Кодирование по МКБ-0, 4-е издание, 2010 г.: опухоли губы

Классификация

Классификация заболевания или состояния г ппы заболеваний или ( ру состояний )

Клиническая классификация

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания или состояния г ппы заболеваний или ( ру состояний )

Диагностика

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторные диагностические исследования

Инструментальные диагностические исследования

Иные диагностические исследования

Лечение

Лечение

Общие принципы лечения в зависимости от стадии

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) .

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) .

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) .

Таблица №1. Режимы терапии плоскоклеточного рака головы и шеи.

Одновременную ХЛТ при нерезктабельных опухолях рекомендовано проводить по схеме цисплатин + ЛТ .

Принципы хирургического лечения

Иное лечение

Диетотерапия

Рекомендации по наблюдению после завершенного лечения

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Пререабилитация

Реабилитация при хирургическом лечении

I ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

II ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

III ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитация при лекарственном лечении

Реабилитация при лучевой терапии

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

О рекомендации

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология

Порядок обновления клинических рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Приложение В. Информация для пациентов