Саркомы костей

Определение

Саркома кости - опухоль неэпителиального происхождения. Развивается из плюрипотентных клеток производных мезодермы, в частности мезенхимы (первичной соединительной ткани)

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний)

К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Оллье, доброкачественные опухолевые поражения кости также могут приводить к злокачественной трансформации. Однако у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется, опухоль развивается бепоуо.

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость - от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость - от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Общая выживаемость - от начала лечения до окончания исследования или смерти пациента.

Эпидемиология

Первичные злокачественные опухоли костей составляют 0,001 % от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В России заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет 1,03 случая на 100 тыс. населения, что соответствует данным по заболеваемости в других странах.

Особенности кодирования по МКБ-10

С40.0 — лопатки и длинных костей верхней конечности;

С40.1 - коротких костей верхней конечности;

С40.2 - длинных костей нижней конечности;

С40.3 - коротких костей нижней конечности;

С40.8 - поражение костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

С40.9 — костей и суставных хрящей конечности неуточненной локализации.

Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (С41):

С41.0 - костей черепа и лица;

С41.1 - нижней челюсти;

С41.2 - позвоночного столба;

С41.3 - ребер, грудины и ключицы;

С41.4 - костей таза, крестца и копчика;

С41.8 - поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

С41.9 - костей и суставных хрящей неуточненное.

Все новообразования, имеющие неопределённый или неуточнённый характер (код 048 по МКБ-10), рассматриваются как потенциально злокачественные. Такие пациенты должны направляться к онкологам в специализированные (в том числе федеральные) центры. Обследование и лечение в профильном учреждении сводят к минимуму вероятность диагностических ошибок и позволяют вовремя начать правильную терапию.

Таким образом, пациенты с кодом Б48 направляются в федеральные онкологические центры, чтобы обеспечить наиболее точную диагностику и адекватное лечение с учётом потенциального риска развития или обнаружения злокачественных свойств опухоли.

Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций (048):

048.0 - новообразование неопределенного или неизвестного характера костей и суставных хрящей

1.5. состояний)

Международная гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация опухолей костей (классификация Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ), 5-е издание, 2020 г.):

Международная классификация болезней - онкология (ВОЗ 2020)

Хондрогенные опухоли

Промежуточные (местно агрессивные)

Промежуточные (местно агрессивные)
Хондроматоз БДУ	9220/1
Атипичная хрящевая опухоль	9222/1

Злокачественные
Хондросаркома высокодифференцированная (га<1е1)	9222/3
Хондросаркома умереннодифференцированная (гас1е 2)	9220/3
Хондросаркома низкодифференцированная (гас1е 3)	9220/3
Периостальная хондросаркома	9221/3
Светлоклеточная хондросаркома	9242/3
Мезенхимальная хондросаркома	9240/3
Дедифференцированная хондросаркома	9243/3
Остеогенные опухоли
Промежуточные (местно агрессивные)
Остеобластома БДУ	9200/1
Злокачественные
Высокодифференцированная (1ош-гас1е) остеосаркома	9187/3
Остеосаркома БДУ	9180/3
Конвенциональная (классическая, интрамедуллярная) остеосаркома
Телангиэктатическая остеосаркома
Мелкоклеточная остеосаркома
Паростальная остеосаркома	9192/3
Периостальная остеосаркома.	9193/3
Низкодифференцированная (ЫЬ-габе) поверхностная остеосаркома	9194/3
Вторичная остеосаркома	9184/3
Фиброгенные опухоли
Промежуточные (местно агрессивные)
Деемопластическая фиброма	8823/1
Злокачественные
Фибросаркома БДУ	8810/3
Сосудистые опухоли кости
Промежуточные (местно агрессивные)
Эпителиоидная гемангиома	9125/0
Злокачественные
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома БДУ	9133/3
Ангиосаркома	9120/3
Остеокластические гигантоклеточные опухоли
Промежуточные (местно агрессивные)

Гигантоклеточная опухоль кости БДУ		9250/1
Злокачественные
Гигантоклеточная опухоль кости, злокачественная		9250/3
Опухоли нотохорды
Злокачественные
Хордома БДУ		9370/3
Хондроидная хордома
Плохо дифференцированная хордома		9370/3
Дедифференцированная хордома		9372/3
Прочие мезенхимальные опухоли кости	'
Промежуточные (местно агрессивные)
Остеофиброзная дисплазиоподобная адамантинома		9261/1
Мезенхимома БДУ		8990/1
Злокачественные
Адамантинома длинных костей		9261/3
Дедифференцированная адамантинома
Лейомиосаркома БДУ		8890/3
Недифференцированная (плеоморфная) саркома		8830/3
Костные метастазы
Недифференцированные мелко-круглоклеточные опухоли	кости
Саркома Юинга		9364/3
Круглоклеточная саркома с ЕЗШ-поп-ЕТБ слиянием генов		9366/3
Саркома с СЮ перестройкой		9367/3
Саркома с ВСОК-генетическим повреждением		9368/3

Рабочая, утвержденная в 2017г. (АЮС, 81Ь ей 2017) ТЫМ-классификация применяется ко всем первичным злокачественным опухолям костей, кроме злокачественной лимфомы, множественной миеломы, поверхностной / юкстакортикальной остеосаркомы и юкстакортикальной хондросаркомы. Стадия заболевания не выставляется при первичной локализации опухоли в позвоночнике или костях таза.

Критерий Т указывает на размер первичной опухоли (табл. 1).

Таблица 1. Критерий Т (размер первичной опухоли)

Критерий Т

Размер первичной опухоли

Для опухолей конечностей, туловища, черепа и лицевого скелета	Для опухолей конечностей, туловища, черепа и лицевого скелета
Тх	Опухоль не может быть оценена
ТО	Нет признаков первичной опухоли
Т1	Опухоль менее 8 см в наибольшем измерении
Т2	Опухоль более 8см в наибольшем измерении
ТЗ	Множественное поражение в первичном очаге
	Для опухолей позвоночника
Тх	Опухоль не может быть оценена
ТО	Нет признаков первичной опухоли
Т1	Опухоль поражает один позвонок или два смежных
Т2	Опухоль поражает три смежных позвонка
ТЗ	Опухоль поражает четыре и более смежных позвонков или имеется
	поражение несмежного сегмента позвоночника
Т4	Опухоль распространяется в спинномозговой канал или на
	магистральные сосуды:
Т4а	Распространение в спинномозговой канал
Т4Ь	Опухоль прорастает в сосуды или вызывает тромбоз в магистральных
	сосудах
	Для опухолей костей таза
Тх	Опухоль не может быть оценена
ТО	Нет признаков первичной опухоли
Т1	Опухоль поражает один сегмент тазовой кости без мягкотканного
	компонента:
Т1а	Опухоль менее 8 см в наибольшем измерении
Т1Ь	Опухоль более 8см в наибольшем измерении
Т2	Опухоль поражает один сегмент тазовой кости с наличием
	мягкотканного компонента или два сегмента без внекостного
	компонента:
Т2а	Опухоль менее 8 см в наибольшем измерении
Т2Ь	Опухоль более 8см в наибольшем измерении
ТЗ	Опухоль вовлекает два сегмента костей таза с наличием внекостного
	компонента:
ТЗа	Опухоль менее 8 см в наибольшем измерении
ТЗЬ	Опухоль более 8см в наибольшем измерении

Т4		Опухоль вовлекает три сегмента тазовой кости или распространяется
		на крестцово-подвздошное сочленение:
	Т4а	Опухоль вовлекает крестцово-подвздошное сочленение и
		распространяется медиальнее крестцовых отверстий
	Т4Ь	Опухоль распространяется на наружные подвздошные сосуды или
		вызывает тромбоз крупных сосудов таза

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (табл. 2).

Таблица 2. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания имеют определенную стадийность и в значительной степени зависят от локализации опухоли. Первым симптомом болезни является боль, которую нередко пытаются связать с травмированием соответствующей области в недавнем прошлом. Может быть субфебрильная температура тела. Болезнь быстро прогрессирует и через 2-3 месяца появляется припухлость и гиперемия кожных покровов. Если опухоль локализуется вблизи сустава, возникает нарушение функции. При отсутствии радикального лечения через 5-7 месяцев появляются выраженные явления интоксикации (слабость, резкое похудание, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов)) которые постепенно нарастают.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор анамнеза, в том числе наследственного и онкологического, у пациента с подозрением на саркому кости, у пациентов старше 40 лет с целью исключения метастатического поражения костей скелета. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств-5).

Комментарии: уточняют начало развития заболевания, наличие болевого синдрома, изменения функции, с целью оценки влияния клинических проявлений на качество жизни пациента.

Физикальное обследование

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на саркому кости оценить состояние области пораженной кости, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, провести пальпацию периферических лимфатических узлов с целью оценки состояния пациента и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5)

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости и с установленным диагнозом проводить следующие исследования - общий (клинический) анализ мочи, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочная фосфотазы (ЩФ), натрия, калия, хлоридов, общего кальция), а также коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) — в целях оценки состояния пациента, выбора и контроля алгоритма лечения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости выполнение на первом этапе диагностики рентгенографии пораженной области и близлежащего сустава в двух проекциях с линейкой с целью оценки вовлечения костной ткани и прогнозирования при необходимости органосохраняющего вида реконструкции.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: позволяет провести первичную диагностику и спрогнозировать при необходимости органосохраняющий вид реконструкции.

• Рекомендуется при подозрении на диссеминированную форму заболевания выполнение сцинтиграфии костей всего тела с 99Тс в целях исключения множественных поражений скелета и оценки степени накопления радиофармпрепарата в очаге поражения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на саркому кости выполнение на первом этапе диагностики компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и/или однофотонной эмиссионная компьютерная томография костей с целью оценки наличия мягкотканого компонента опухоли, поражения мышц, вовлечения сосудов и нервов в опухолевый процесс, оценки распространенности образования по костномозговому каналу.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В качестве компьютерной томографии могут выполняться ' следующие медицинские услуги: АОб.ОЗ.002 Компьютерная томография лицевого отдела черепа; АОб.ОЗ. 002.005 Компьютерная томография лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием; АОб.ОЗ.002.006 Компьютерная томография лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией ;А06.03.021.001 Компьютерная томография верхней конечности ; А06.03.021.002 Компьютерная томография верхней конечности с внутривенным болюсным контрастированием; АОб.ОЗ. 021.003 Компьютерная томография верхней .конечности с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией; АОб.ОЗ.036.001 Компьютерная томография нижней конечности; АОб.ОЗ.036.002 Компьютерная томография нижней конечности с внутривенным болюсным контрастированием; АОб.ОЗ.036.003 Компьютерная томография нижней конечности с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией; АОб.ОЗ.058 Компьютерная томография позвоночника (один отдел); А06.03.058.001 Компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией; АОб.ОЗ.058.003 Компьютерная томография позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел); АОб.ОЗ.062 Компьютерная томография кости; АОб.ОЗ.067 Компьютерная томография грудины с мультипланарной и трехмерной реконструкцией; АОб.ОЗ.068 Компьютерная томография ребер с мультипланарной и трехмерной реконструкцией; АОб.ОЗ.069 Компьютерная томография костей таза; А06.04.017 Компьютерная томография сустава; А06.04.020 Компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов; А06.07.013 Компьютерная томография челюстнолицевой области; АОб.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости; А06.09.005.002 Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; А06.20.002 Компьютерная томография органов малого таза у женщин; А06.20.002.003 Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием; А06.21.003 Компьютерная томография органов таза у мужчин; А06.21.003.003 Компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием; А06.23.004 Компьютерная томография головного мозга; АОб. 23.004.006 Компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием; АОб.30.005 Компьютерная томография органов брюшной полости; АОб.30.005.001 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства; А06.30.005.002 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; АОб.30.005.003 Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием

В качестве магнитно-резонансной томографии могут выполняться следующие медицинские услуги:

А05.03.001 Магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) ;А05.03.002 Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел);А05.03.002.001 Магнитно-резонансная томография позвоночника с контрастированием (один отдел); А05.03.003 Магнитно-резонансная томография основания черепа; А05.03.003.001 Магнитно-резонансная томография основания черепа с ангиографией; А05.03.004 Магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа; А05.03.004.001 Магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием; А05.04.001 Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав); А05.04.001.001 Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) с контрастированием; А05.23.009 Магнитно-резонансная томография головного мозга; А05.23.009.001 Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием; А05.30.004 Магнитно-резонансная томография органов малого таза; А05.30.004.001 Магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием; А05.30.005 Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости; А05.30.005.001 Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием; А05.30.006 Магнитнорезонансная томография органов грудной клетки; А05.30.006.001 Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; А05.30.007 Магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства; А05.30.007.001 Магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; А05.30.008 Магнитно-резонансная томография шеи; А05.30.008.001 Магнитно-резонансная томография шеи с внутривенным контрастированием; А05.30.011 Магнитно-резонансная томография верхней конечности; А05.30.011.001 Магнитнорезонансная томография верхней конечности с внутривенным контрастированием; А05.30.011.002 Магнитно-резонансная томография кисти; А05.30.012 Магнитнорезонансная томография нижней конечности; А05.30.012.001 Магнитно-резонансная томография нижней конечности с внутривенным контрастированием; А05.30.012.002 Магнитно-резонансная томография стопы;

В качестве однофотонной эмиссионной компьютерной томографии костей могут выполняться следующие медицинские услуги: А07.03.003 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография костей; А07.03.003.001 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография костей всего тела; А07.03.004 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография , совмещенная с компьютерной томографией костей всего тела.

• Рекомендуется всем пациентам с саркомами костей выполнение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с целью исключения патологии органов грудной клетки, в том числе метастазов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при подозрении на диссеминированную форму заболевания проведение ультразвукового обследования, компьютерной томографии и/или ПЭТкт всего тела для исключения метастазов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: В качестве ультразвукового обследования могут выполняться следующие медицинские услуги: А04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона); А04.03.001 Ультразвуковое исследование костей; А04.03.002 Ультразвуковое исследование позвоночника; А04.04.001 Ультразвуковое исследование сустава; А04.04.001.001 Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава; А04.04.002 Ультразвуковое исследование сухожилий; А04.06.002 Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона); А04.09.001 Ультразвуковое исследование плевральной полости; А04.09.002 Ультразвуковое исследование легких; А04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное); А04.30.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства; А04.30.010 Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное);

В качестве компьютерной томографии могут выполняться следующие медицинские услуги: А06.23.004 Компьютерная томография головного мозга; А06.23.004.006 Компьютерная томография головного мозга с внутривенным. контрастированием; А06.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости; А06.09.005.002 Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; А06.30.005 Компьютерная томография органов брюшной полости; А06.30.005.001 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства; А06.30.005.002 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; А06.30.005.003 Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием А06.20.002 Компьютерная томография органов малого таза у женщин; АОб.20.002.003 Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием; А06.21.003 Компьютерная томография органов таза у мужчин А06.21.003.003 Компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием;

В качестве ПЭТкт всего тела могут выполняться следующие медицинские услуги: А07.03.005 Позитронная эмиссионная томография костей; А07.03.006 Позитронная эмиссионная томография костей, совмещенная с компьютерной томографией всего тела; А07.30.042 Позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП; А07.30.043 Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП; А07.30.043.001Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием;[б, 20].

• Пациентам с диагнозом саркома Юинга рекомендовано выполнить биопсию костного мозга с последующим патолого-анатомическим исследованием и цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма) с целью оценки его метастатического поражения [8,12.15,16].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии; больные саркомой Юинга и РЫЕТ, вне зависимости от первичной локализации или размера опухоли, могут иметь изолированное поражение костного мозга при отсутствии метастазов в костях. Подобные особенности опухолевого процесса делают выполнение билатеральной трепан биопсии костного мозга необходимым условием для полноценного стадирования заболевания.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости выполнить с целью верификации диагноза биопсию опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: правильное проведение биопсии опухоли позволяет в короткие сроки верифицировать диагноз и начать лечение. Вне зависимости от способа проведения биопсии (трепанобиопсия или хирургический) выполнение забора материала должно производиться наименее травматично для пациента. При выборе места забора материала необходимо учитывать предполагаемый доступ последующего хирургического лечения, что позволит в дальнейшем удалить биопсионныи рубец, без изменения стандартного хирургического доступа. Учитывая, что нарушение целостности .кости может спровоцировать патологический перелом, биопсию внутрикостного фрагмента опухоли необходимо проводить только в случаях, когда внекостный компонент опухоли отсутствует или слабо выражен.

Стандарты выполнения биопсии опухоли:

1. Биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога.

2. Морфологическая верификация полученного биопсийного материала должна проводиться в крупных учреждениях онкологического профиля, при наличии морфолога соответствующейподготовки.

3. Предпочтительным . способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия.

4. Проведение биопсии опухоли открытым доступом возможно: 1) при анатомически трудной локализации очага опухоли; 2) как второй этап, при отрицательном результате после проведенной трепанобиопсии, скудности и малой информативности полученного с помощью трепанобиопсии материала.

5. При выполнении биопсии опухоли открытым доступом основополагающим топографическим критерием ее проведения является стандартный оперативный доступ предстоящего оперативного лечения, с учетом локализации опухоли.

6. Определение тактики дальнейшего лечения должно проводиться совместно с участием хирурга онкоортопеда, химиотерапевта и, при необходилюсти, лучевого терапевта.

7. Неправильный выбор места биопсии или нарушение техники ее выполнения, ставит под угрозу адекватный локальный контроль, ограничивает выбор способа мышечной пластики, значительно повышает риск рецидива после выполнения последующей органосохранной операции. Выполняются: А11.03.001 Биопсия кости; А11.03.001.001 Трепанбиопсия длинных костей под контролем компьютерной томографии; А11.03.001.002 Трепанбиопсия костей позвоночника под контролем компьютерной томографии; А11.03.001.003 Трепанбиопсия костей таза под контролем компьютерной томографии; А11.04.001 Биопсия тканей сустава; А 11.06.002 Биопсия лимфатического узла; А11.06.002.001 Биопсия лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования; А11.06.002.002 Биопсия лимфатического узла с использованием видеоэндоскопических технологий А11.06.002.003 Биопсия лимфатического узла интраоперационная.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на саркому кости провести А08.03.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани; А08.03.002.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани с применением гистохимических методов; А08.03.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани с применением иммуногистохимических методов; А08.03.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала межпозвонкового диска; А08.03.004 Цитологическое исследование микропрепарата костной ткани; А08.04.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала синовиальной оболочки; А08.04.002 Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала суставной сумки или капсулы сустава; А08.04.002.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей сустава с применением гистобактериоскопических методов; А08.04.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей сустава с применением иммуногистохимических методов; А08.04.002.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей сустава с применением метода флюоресцентной гибридизации т зйи (Р18Н); А08.06.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного), материала лимфоузла; А08.06.002.001 Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением иммуногистохимических методов; А08.06.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением метода флуоресцентной гибридизации т зйи (Р18Н); А08.06.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла; А08.06.003.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением гистобактериоскопических методов; А08.06.003.002 Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением иммуногистохимических методов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: является основополагающим исследованием при лечении сарком костей, на основании которого определяется тактика лечения и прогноз.

• Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала - удаленной кости или иных удаленных органов и тканей - с , целью оценки краев резекции, а также лечебного патоморфоза в случаях, когда проводилась неоадъювантная химиотерапия, что необходимо для определения дальнейшей тактики лечения и прогноза.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощи, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Выбор тактики лечения определяется в зависимости от возраста пациента, стадии .заболевания, размера и локализации опухоли, степени дифференцировки опухоли.

• Рекомендуются следующие тактики лечения в зависимости от формы саркомы кости:

1. Паростальная (юкстакортикальная) остеосаркома - только радикальное хирургическое лечение (вне зависимости от степени распространения опухоли).

2. Периостальная остеосаркома - радикальное хирургическое лечение. В зависимости от размера первичного очага и степени распространения опухоли на консилиуме в составе врача травматолога-ортопеда и врача онколога принимается решение о целесообразности консервативного лечения. Применяемая терапия в ряде случаев может уменьшить размеры первичного очага и метастазов опухоли, способствовать ее отграничению псевдокапсулой и перевести в резектабельное состояние.

3. При саркоме Юинга и остеосаркоме высокой степени злокачественности - проведение комбинированного лечения: блока неоадъювантной терапии, радикальное хирургическое лечение, блок адъювантной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

ч

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с остеосаркомой кости

• Рекомендуется выполнение органосохранных операций для пациентов с диагнозом саркома кости в целях улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни пациента. Главным условием операбельности пациентов с диагнозом саркома кости является радикальность и абластичность удаления опухоли (отступы от верифицированных краев опухоли не менее 5 см), что гарантирует отсутствие местного рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: в первую очередь следует рассматривать возможность выполнения органосохранных операций. Размер первичного очага опухоли, степень распространения внекостного компонента не могут использоваться как самостоятельные независимые критерии в решении вопроса о проведении калечащей операции. Костные резекции при наличии минимального необходимого отступа от предполагаемого края опухоли не менее 3-5 см (при условии отсутствия распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости).

При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:

• обширное первично-множественное распространение опухоли;

• вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающее проведение реконструктивно-пластического этапа операции;

• отказ пациента от органосохранной операции;

• жизненные показания к экстренной хирургии — распад опухоли, кровотечения.

В специализированных центрах операции с сохранением конечности удается выполнить у 80 % пациентов. Широкое отступление от опухоли важно для профилактики местных рецидивов вне зависимости от опухолевого ответа.

Выполняются: А16.03.009 Резекция лицевых костей; А16.03.010 Резекция и реконструкция нижней челюсти; А 16.03.059 Краевая резекция кости; А16.03.060 Резекция большой берцовой кости; А16.03.060.001 Резекция большой берцовой кости сегментарная; А16.03.061 Резекция малой берцовой кости; А16.03.061.001 Резекция малой берцовой кости сегментарная; А16.03.062 Резекция костей голени; А16.03.062.001 Резекция костей голени сегментарная; А16.03.063 Резекция бедренной кости;

А16.03.063.001 Резекция бедренной кости сегментарная; А16.03.064 Резекция плечевой кости; А16.03.064.001 Резекция плечевой кости сегментарная; А16.03.065 Резекция костей предплечья; А16.03.065.001 Резекция костей предплечья сегментарная; А16.03.066 Резекция лонной кости; А16.03.066.001 Резекция лонной кости с реконструктивно­ пластическим компонентом; А16.03.067 Резекция подвздошной кости; А16.03.067.001 Резекция подвздошной кости с реконструктивно-пластическим компонентом; А16.03.068 Резекция костей таза; А16.03.068.001 Резекция костей таза плоскостная; А 16.03.068.002 Резекция костей таза комбинированная; А16.03.068.003 Резекция костей таза комбинированная с реконструктивно-пластическим компонентом; А16.03.068.004 Резекция лонной и седалищной костей; А16.03.068.005 Резекция лонной и седалищной костей с реконструктивно-пластическим компонентом; А 16.03.069 Резекция крестца; А16.03.070 Резекция костей тазамежподвздошно-брюшная; А16.03.071 Ампутация костей таза межподвздошно-брюшная; А16.03.072 Резекция грудины; А16.03.073 Экстирпация ребра; А16.03.074 Экстирпация грудины; А16.03.075 Резекция костей верхнего плечевого комплекса; А16.03.075.001 Резекция костей верхнего плечевого пояса с реконструктивно-пластическим компонентом; А 16.03.075.003 Резекция лопатки при операциях по поводу злокачественных опухолей грудной стенки; А16.03.075.004 Резекция ключицы при операциях по поводу злокачественных опухолей грудной стенки; А 16.03.075.005 Резекция ребра (ребер) при операциях по поводу злокачественных опухолей грудной стенки; А16.03.075.006 Резекция ключицы с реконструктивно-пластическим компонентом; А16.03.076 Экстирпация костей верхнего плечевого комплекса; А16.03.076.001 Экстирпация костей верхнего плечевого пояса с реконструктивнопластическим компонентом; А16.03.077 Резекция грудной стенки; А16.03.077.001 Резекция грудной стенки симультанная; А 16.03.077.002 Резекция грудной стенки с реконструктивно-пластическим компонентом; А 16.03.077.003 Резекция грудной стенки с микрохирургической пластикой; А16.03.078 Ампутация межлопаточно-грудная костей плечевого пояса; А16.03.079 Резекция межлопаточно-грудная костей плечевого пояса; А16.03.080 Резекция верхней челюсти; А16.03.080.001 Резекция верхней челюсти с реконструктивно-пластическим компонентом; А16.03.080.002 Резекция верхней челюсти с микрохирургической пластикой; А 16.03.080.003 Резекция верхней челюсти комбинированная с микрохирургической пластикой; А 16.03.080.004 Резекция верхней челюсти с микрохирургической пластикой с использованием видеоэндоскопических технологий; А16.03.081 Резекция нижней челюсти; А16.03.081.001 Резекция нижней челюсти с реконструктивно-пластическим компонентом; А16.03.081.002 Резекция нижней челюсти с микрохирургической пластикой; А 16.03.081.003 Резекция нижней челюсти с микрохирургической пластикой с использованием видеоэндоскопических технологий; А16.03.082 Ампутация одного или нескольких пальцев; А16.03.083 Резекция ребра; А16.03.083.001 Резекция ребра с реконструктивно-пластическим компонентом; А16.03.085 Резекция реберной дуги; А 16.03.092 Резекция надколенника; А16.03.092.001 Резекция надколенника с реконструктивно-пластическим компонентом; А 16.03.093 Удаление надколенника; А 16.03.093.001 Удаление надколенника с реконструктивно­ пластическим компонентом; А16.03.091 Удаление новообразования костей свода черепа; А16.04.007 Резекция позвонка; А16.04.007.001 Резекция позвонка симультанная.

• Рекомендуется использование модульных систем эндопротезирования (А16.03.051.001 Корпорэктомия с эндопротезированием; А16.03.051.003 Удаление позвонка с эндопротезированием; А 16.03.060.002 Резекция большой берцовой кости сегментарная с эндопротезированием; А 16.03.061.002 Резекция малой берцовой кости сегментарная с эндопротезированием; А16.03.062.002 Резекция костей голени сегментарная с эндопротезированием; А16.03.063.002 Резекция бедренной кости сегментарная с эндопротезированием; А16.03.064.002 Резекция плечевой кости сегментарная с эндопротезированием; А16.03.065.002 Резекция костей предплечья сегментарная с эндопротезированием; А16.03.075.002 Резекция костей верхнего плечевого пояса с эндопротезированием; А16.03.076.002 Экстирпация костей верхнего плечевого пояса с эндопротезированием; А16.03.077.004 Резекция грудной стенки с эндопротезированием; А 16.04.031 Удаление тела позвонка с эндопротезированием; А 16.04.021 Эндопротезирование сустава; А 16.04.021.001 Эндопротезирование сустава (реэндопротезирование); А16.04.021.002 Эндопротезирование коленного сустава одномыщелковое; А 16.04.021.003 Эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсное; А 16.04.021.004 Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное; А16.04.021.005 Эндопротезирование плечевого сустава; А16.04.021.006 Эндопротезирование коленного сустава тотальное; А16.04.021.007 Эндопротезирование сустава с использованием компьютерной навигации; А 16.04.021.008 Эндопротезирование голеностопного сустава; А16.04.021.009 Эндопротезирование межфалангового сустава; А16.04.021.010 Эндопротезирование пястно-фалангового сустава; А16.04.021.011 Эндопротезирование бедренно-надколенного сустава; А 16.04.021.012 Эндопротезирование плюснефалангового сустава; А16.04.026 Эндопротезирование диафиза; А16.04.027 Эндопротезирование кости тотальное;), что признано наиболее актуальным и современным, отвечающим основным требованиям реконструкции костных дефектов при саркомах костей.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: выделяют следующие виды реконструктивных операций в объеме эндопротезирования: 1) стандартные первичные операции у взрослых; 2) стандартные первичные операции у детей и подростков; 3) эндопротезирование редких анатомических зон; 4) ревизионное эндопротезирование. Требования, предъявляемые к конструкции эндопротеза при первичном эндопротезировании у взрослых: 1) модульность конструкции эндопротеза; 2) максимальная надежность и ремонтопригодность эндопротеза; 3) универсальность компонентов эндопротеза; 4) максимальный срок службы; 5) стабильная фиксация эндопротеза; 6) хороший функциональный результат; 7) короткий срок изготовления эндопротеза. Особенности эндопротеза при первичном эндопротезировании у детей и подростков:

• 1. наличие бесцементного способа фиксации эндопротеза;

2. раздвижной механизм эндопротеза (инвазивный и неинвазивный).

• Рекомендуется реэндопротезирование (эндопротезирование сустава (реэндопротезирование)) у пациентов со злокачественными новообразованиями костей, вне зависимости от их причин, проводить в медицинских организациях с подготовленной командой врачей-онкологов, врачей-травматологов-ортопедов и врачей-хирургов, обладающих опытом выполнения данного вида операций и владеющих методиками ревизионного эндопротезирования, а также при условии наличия в медицинской организации специализированного высокотехнологического оборудования (в том числе хирургического инструментария), позволяющего обеспечить пациента безопасным и эффективным лечением в необходимом объеме

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Хирургическое лечение пациентов с саркомой Юинга

Рекомендуемая хирургическая тактика лечения пациентов с саркомой Юинга кости и остеосаркомой не имеет принципиальных различий и проводится с соблюдением онкологических и ортопедических правил выполнения такого вида операций, описанных в разделе 3.1.1.

Консервативное лечение

• Рекомендуется проводить комбинированное лечение пациентов с локализованной формой остеосаркомы, которое включает предоперационную химиотерапию, операцию, послеоперационную химиотерапию. Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности

каждые 3 недели 4 цикла

Доксорубицин 25 мг/м2 в / в (суммарная курсовая доза 75 мг/м2 за 72 часа) 24часовая инфузия в 1 - Зие дни;

Цисплатин 100 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день

Эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 5-14 дни или до восстановления уровня нейтрофилов

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется всем пациентам проводить послеоперационную химиотерапию в целях улучшения результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется режим послеоперационной высокодозной химиотерапии определять исходя из степени лекарственного патоморфоза:

• при 1Н-1У степени (более 90 % опухолевой ткани некротизировано в результате предоперационной химиотерапии) послеоперационно рекомендовано повторение схемы АР, также 4 цикла химиотерапии без замены цитостатических препаратов, при низком лечебном патоморфозе (менее 90% опухолевой ткани некротизировано в результате предоперационной химиотерапии) в послеоперационом периоде рекомендовано проведение высокодозной химиотерапии:

• 1ГО I: ифосфамид** 2000 мг/м2 в 1-й - 7-й дни в/в на фоне месны800 мг/м2 3 раза в день в 1 - 7й дни, эмпэгфилграстим/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией / в 8-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 8-17 дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Суммарно до 4-6 курсов, интервал 3 недели;

• НО МТХ через 3 недели: метотрексат** 12 г/м2 в/в, последующая инфузия кальция фолината**, 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: оценка степени лечебного патоморфоза должна проводиться только опытным врачом-патологоанатомом, специализирующимся на костной онкопатологии в специализированных центрах. Использование меторексата более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у пациентов старше 25-30 лет сомнительна. Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделений интенсивной терапии и реанимации. Проводится агрессивная химиотерапия под защитой гематогормонов и антидотов, длительная инфузия лекарственных препаратов, определяется метотрексат, массовая концентрация в сыворотке или плазме крови (А09.05.035 Исследование уровня лекарственных препаратов в крови).

Обязательным условием проведения химиотерапии должно быть строгое соблюдение методики введения высоких доз метотрексата**, ифосфамида**, цисплатина.

Схемы химиотерапии:

• НИ I (используется при низкой эффективности или в адъювантном режиме при низком лечебном патоморфозе) по схеме ифосфамид** 2000 мг/м2 в 1-й - 7-й дни в/в на фоне месны** 800мг/м23раза в день в 1 — 7й дни, эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 8-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 8-17 дни или до восстановления уровня нейтрофилов;

• НИ МТХ: метотрексат** 12 г/м2 в/в инфузия с последующим введением кальция фолината** начиная с 24 часов от начала инфузии метотрексата** и продолжая до тех пор, пока уровень метотрексата** в сыворотке крови не станет менее 1 х Ю ’7 моль /л (100 нмоль / л), 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста;

Использование метотрексата более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у пациентов старше 25-30 лет сомнительна. Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделений интенсивной терапии и реанимации.

• Рекомендовано применение при нерезектабельной остеосаркоме в рамках второй и последующих линий химиотерапии следующих режимов:

— ОешТах: гемцитабин** 900мг/м2 в/в в 1-й, 8-й дни введения + доцетаксел** 100мг/м2 в/в в 8-й день введения + эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 9-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 9-18 дни или до восстановления уровня нейтрофилов

-5 ).

— сорафениб по 400 мг, 2 раза в день внутрь, ежедневно во время еды до прогрессирования или не приемлемой токсичности,

— регорафениб по 160мг мг, 1 раз в сутки внутрь в течение 3-х недель; повторение цикла каждые 4 недели

— кабозантиниб по 60 мг, 1 раз в день, ежедневно внутрь до прогрессирования или не приемлемой токсичности

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Дистанционная лучевая терапия при поражении костей пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов (протонная терапия) рекомендована как самостоятельный метод лечения при саркомах костей черепа, позвоночника, саркомах орбиты и в составе комплексных и комбинированных методов лечения при К.1 и К2 краях резекции после хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: протонная терапия способствует повышению эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли. Протонная терапия наиболее предпочтительный вид лучевого лечения в случае близости критических структур и невозможности соблюсти рекомендуемые лучевые нагрузки. Протонная терапия может эффективно применяться при необходимости проведения повторных курсов облучения по поводу рецидивов хордом и хондросарком, демонстрируя высокие показатели локального контроля и выживаемости в тех ситуациях, когда выбор лечебных методик ограничен. '

Консервативное лечение пациентов с саркомой Юинга

Саркомы семейства Юинга/РЫЕТ являются редкими опухолями, преимущественно молодого возраста, характеризующимися повышенной чувствительностью к лучевой и химиотерапии, лечение их требует комплексного подхода и должно проводиться в специализированных центрах

Стадирование не отличается от общепринятой классификации для первичных опухолей костей, детально описанной в разделе остеосарком. При внекостной форме стадирование проводится по системе для опухолей мягких тканей.

С учетом высокой частоты метастазирования в кости и костный мозг рекомендуемое локальное лечение (операция или лучевая терапия) должно обязательно сопровождаться комбинированной химиотерапией, т.к. при клинически локализованной форме заболевания к моменту установления диагноза 90 % пациентов имеют микрометастазы. Комбинация химиотерапии, операции и/или лучевой терапии повысила уровень 5-летней выживаемости с 10 % до 60 %. После биопсии опухоли и тщательного обследования проводится до 6 циклов индукционной химиотерапии в течение 12-24 недель, далее следует локальный метод лечения с последующим назначением от 6 до 10 циклов химиотерапии с 3-недельным интервалом. Продолжительность лечения составляет 12 месяцев. Наиболее активными цитостатиками являются доксорубицин**, циклофосфамид**, ифосфамид**, винкристин**, дактиномицин и этопозид. Фактически все режимы лечения основаны на комбинациях из 4-6 перечисленных препаратов. Наиболее эффективные режимы лечения включали как минимум один алкилирующий химиопрепарат (ифосфамид или циклофосфамид**) и доксорубицин**. Добавление ифосфамида** и этопозида** в программу лечения значительно улучшило результаты терапии у пациентов с неметастатической саркомой Юинга/ПНЭТ.

Радикальная операция в тех случаях, когда она выполнима, расценивается как наилучшая возможность локального контроля.

Лучевая терапия показана при невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства и обсуждается в тех случаях, когда при

\ патологоанатомическом исследовании удаленного материала определяется недостаточный лечебный патоморфоз (то есть выявляется более 10 % жизнеспособных опухолевых клеток). Нерадикальная операция с последующей лучевой терапией не более эффективна, чем только лучевая терапия. Лучевая терапия проводится в дозах 40-45 Гр при микроскопических остаточных опухолях и 50-60 Гр при наличии макроскопических изменений.

• Рекомендуется применять дистанционную лучевую терапию при поражении костей и конформную дистанционную лучевую терапию, в том числе 1МК.Т, ЮКТ, У1МАТ, стереотаксическая ЛТ, в качестве консолидирующего, предоперационного или послеоперационного курсов дистанционной ЛТ области первичного очага. Также возможно проведение ЛТ по поводу отдаленных метастазов. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

I

• Проведение консолидирующего курса дистанционной ЛТ рекомендуется при невозможности проведения радикального хирургического лечения. Облучение следует начать на 12-18 неделе ХТ. ЛТ проводится в РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на область первичной опухоли до начала проведения лекарственного лечения (максимальный размер опухоли по первичной МРТ) с включением в объем облучения 1—1.5 см окружающих тканей, СОД 54 Гр на область первичной опухоли после проведения лекарственного лечения (определяется по МРТ, выполненному перед ЛТ) с включением в объем облучения 1-1.5 см окружающих тканей.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Проведение предоперационного курса дистанционной ЛТ рекомендуется при высокой вероятности К1 или К2 резекции. ЛТ проводится в режиме стандартного фракционирования с РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на область исходного распространения опухоли до проведения лекарственного лечения (максимальный размер опухоли по МРТ) с включением в объем облучения 2 см окружающих тканей.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Послеоперационный курс дистанционной ЛТ рекомендуется начать в срок не позднее 60 дней после операции. При КО резекции облучение поводится в случае

неполного патоморфологического ответа. ЛТ в режиме стандартного фракционирования в РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на область исходного распространения опухоли до проведения лекарственного лечения (максимальный размер опухоли по МРТ) с включением в объем облучения 1—1,5 см окружающих тканей. При К1 резекции объем облучения, РОД и СОД такие же. При К2 резекции следует дополнительно эскалировать СОД на область остаточной опухоли и окружающие ткани в пределах 1-1,5 см до 54 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При метастатическом поражении легких, в случае достижения полного клинического ответа, рекомендуется рассмотреть вариант облучения всего объема легких. Облучение проводится в режиме РОД 1,5 Гр до СОД 18 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется чередование режимов УАС и 1Е каждые 3 недели у пациентов с установленным диагнозом саркома Юинга в рамках химиотерапии:

УАС:

винкристин 2 мг в/в в 1-й день;

доксорубицин 75 мг/м2 в/в в 1-й день;

циклофосфамид 1200 мг/м2 в/в в 1-й день филграстим 5 мкг/кг/сут п/к в 2-й -11-ые дни или до восстановления уровня нейтрофилов (или эмпэгфилграстим/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией во 2- й день).

1Е:

этопозид 100 мг/м2 в/в в 1-5-й дни;

ифосфамид** 1,8 г/м2 в/в инфузия в 1-5-й дни на фоне месны** 720 мг/м2 в/в 3 раза в день в 1 - 5й дни. Месна применяется в суточной дозе, составляющей 100-120 % от дозы ифосфамида и разделенной на 3 введения в течение дня: вместе с введением ифосфамида и далее через 4 и 8 часов от завершения его инфузии. Суточную инфузию ифосфамида следует сопровождать 24 инфузией месны в дозе, составляющей 100-120 % от разовой дозы 1 ифосфамида.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуются следующие режимы химиотерапии при раннем прогрессировании опухолевого процесса (менее 1 года после завершения комбинированного лечения):

• циклофосфамид** 250 мг/м2 в/в в 1-5-й дни; топотекан 0,75 иг/и2 в/в в 1-5-й дни; повторение цикла каждые 3-4 недели этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1-5-й дни; топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1-5-й дни; повторение цикла каждые 3-4 недели

• иринотекан** 250 мг/м2 в/в в 6-й день; темозоломид** 150 мг/м2 внутрь или в/в в 1-5-й дни; повторение цикла каждые 4 недели

• ОешТах: гемцитабин** 900 мг/м2 в 1, 8-й дни в виде 90-минутной инфузии; доцетаксел** 100 мг/м2 в 8-й день; эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 9-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 9-18 дни или до восстановления уровня нейтрофилов

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• винкристин 2 мг в 1-й день + доксорубицин 25 мг/м2/сут в 1-Зй день в виде суточной инфузии (суммарная курсовая доза 75 мг/м2 за 72 часа) + ифосфамид 2,5 гр/м2 в/в в виде 3-часовой инфузии в 1-й - 4-й дни в/в на фоне месны**; эм/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 5-14 дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Длительность цикла-21 день.

• Кроме стандартных режимов, в качестве третьей и более линий терапии рекомендовано применение:

• регорафениб по 160мг мг, 1 раз в сутки внутрь в течение 3-х недель; повторение цикла каждые 4 недели до прогрессирования или неприемлемой токсичности

• кабозантиниб по 60 мг, 1 раз в день, ежедневно внутрь до прогрессирования или неприемлемой токсичности

• пазопаниб по 800 мг, 1 раз в день, ежедневно внутрь до прогрессирования или не приемлемой токсичности

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• НО I: ифосфамид** 2000 мг/м2 в 1-й - 7-й дни в/в на фоне месны800 мг/м2 3 раза в день в 1 - 7й дни, эмпэгфилграстим/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 8-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 8-17 дни или до восстановления уровня нейтрофилов;

, Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: для пациентов с мезенхимальной хондросаркомой кости рекомендованы те же режимы химиотерапии в такой же последовательности, как и для лечения саркомы Юинга.

Консервативное лечение пациентов с гигантоклеточной опухолью кости

Гигантоклеточная опухоль является остеолитическим образованием костей неопределенной степени злокачественности, характеризующиеся местно-агрессивным характером и высокой частотой местных рецидивов. Повторные и расширенные хирургические вмешательства могут приводить к инвалидизации пациентов и ухудшению качества жизни. Щадящий объём хирургического лечения является предпочтительным, однако сопровождается высоким риском местного рецидива. Также при анатомически сложной локализации гигантоклеточной опухоли кости возможные варианты хирургического лечения резко ограничены. Деносумаб снижает потребность в инвалидизирующем хирургическом вмешательстве, ассоциируется с быстрым и клинически значимым облегчением боли, а в случае метастатического процесса ассоциируется с регрессией и/или стабилизацией метастазов в легкие. Рекомендуется при операбельной гигантоклеточной опухоли кости до начала терапии определить объем возможного хирургического лечения.

• Рекомендуется при операбельной гигантоклеточной опухоли кости на первом этапе проведение неоадьювантной терапии деносумабом по схеме 120мг подкожно в 1,8,15,28 дни первого месяца, далее 1 раз в 28 дней с оценкой эффекта не ранее Зх курсов лечения и далее принятие решения о возможности хирургического лечения.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Для профилактики остеонекроза и гипокальциемии рекомендован ежедневный профилактический прием препаратов кальция в комбинации с витамином Б и/или другими средствами (А11СС, А12АХ). Длительность терапии может быть увеличена в виду продолжающегося эффекта на фоне лечения или при анатомически сложных локализациях заболевания с учетом высоких рисков послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 3).

Лечение при метастатическом и рецидивном опухолевом процессе

• Рекомендуется при лечении метастатических форм остеосаркомы применять комбинированную химиотерапию в сочетании с возможным оперативным лечением. Выбор второй линии химиотерапии зависит от первичного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: чаще всего используются в/в ифосфамид**, высокие дозы в/в метотрексата**. Использование этопозида неоправданно, так как не доказана его эффективность в лечении остеосарком. Если метастазы появились более чем через 6 месяцев после комплексного лечения, возможно повторение ранее используемого режима химиотерапии. При более раннем прогрессировании следует применять другие комбинации цитостатиков.

• Рекомендуется при метастатическом поражении легких остеосаркомой обсудить возможность оперативного вмешательства метастазэктомии (лобэктомия. видеоторакоскопическая резекция легких; резекция легкого (более одной доли); видеоассистированная(ые) атипичная(ые) резекция(ии) легкого (первичные, повторные, двухсторонние); резекция легких видеоторакоскопическая; сегментэктомия легкого, полисегментарная резекция легкого расширенная; сублобарная атипичная резекция легких; пневмонэктомия) в комбинации с химиотерапией.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: при метастазах в легких полное хирургическое удаление метастазов может обеспечить достижение 40-процентной 5-летней выживаемости.

• Рекомендуется у пациентов с выявленными метастазами в лёгких использовать те же режимы химиотерапии остеосаркомы в такой же последовательности, как и для лечения первичной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При рецидиве саркомы Юинга рекомендуется терапия паллиативного характера, за исключением пациентов с местным рецидивом после длительного безрецидивного периода.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Единственным прогностическим фактором, имеющим значение при рецидиве, является время его возникновения: пациенты, у которых рецидив возник позже, чем через 2 года после установки диагноза, имеют лучшие результаты.

• Пациенты с метастатической формой заболевания должны получать такую же стандартизированную химиотерапию, как и пациенты с локализованным процессом, с соответствующим локальным воздействием на метастазы (в основном с помощью лучевой терапии).

• У пациентов с метастазами остеосаркомы в легкие увеличение выживаемости может быть достигнуто путем резекции остаточных метастазов только после эффективной химиотерапии.

• Пациенты с метастазами в кости или костный мозг имеют плохой прогноз (5летняя выживаемость менее 20 %). При наличии метастазов в кости показано проведение лучевой терапии.

• Рекомендуется при местнораспространенных и неоперабельных случаях гигантоклеточной опухоли и/или наличия метастазов заболевания (клинически значимые и/или их рост) длительная терапия деносумабом по схеме 120мг подкожно в 1,8,15,28 дни первого месяца, далее 1 раз в 28 дней. При стабилизации заболевания и планируемого длительного лечения рекомендована поддерживающая терапия по схеме 1 раз в 3 месяца. Для профилактики остеонекроза и гипокальциемии рекомендован ежедневный профилактический прием препаратов кальция в комбинации с витамином П и/или другими средствами

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: гигантоклеточная опухоль характеризуется низким метастатическим потенциалом, не превышающим 6%. В случае отрицательной динамики на фоне поддерживающей терапии рекомендовано возобновление терапии 1 раз в 28 дней или применение альтернативных методов локального контроля (лучевая терапия, протонная терапия, эмболизация питающих опухоль сосудов). До начала лечения рекомендован профилактический стоматологический осмотр ротовой полости и систематический ежедневный уход за полостью рта во время терапии деносумабом. 1

• Рекомендуется при местнораспространенной и неоперабельных случаях хордомы (клинически значимый очаг и/или его рост) длительная терапия иматинибом** по 400 мг ежедневно внутрь, дазатинибом** по 70 мг 2 раза в сутки ежедневно внутрь или сунитинибом по 37,5 мг ежедневно внутрь. Контроль для каждой схемы каждые 2-3 месяца. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: возможности лекарственной терапии при распространенной хордоме ограничены. иматиниб**, дазатиниб** и сорафениб являются агентами с наибольшим доказательством' эффективности при прогрессирующей хордоме и представляют разумные варианты паллиативного лечения для замедления прогрессирования заболевания или облегчения симптомов.

• Рекомендуется при местнораспространенной, диссеминированной и неоперабельной классической хондросаркоме (клинически значимый очаг и/или его рост, появление новых очагов) длительная терапия дазатинибом** по 70 мг 2 раза в сутки ежедневно внутрь или пазопанибом** по 800 мг ежедневно внутрь. Контроль для каждой схемы каждые 2-3 месяца. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: классическая хондросаркома отличается низкой чувствительностью к лекарственному лечению. Исключения составляют мезенхимальная и дедифференцированная хондросаркомы, отличающиеся неблагоприятным прогнозом. В отношении данных подтипов рекомендовано проведение тех же принципов лечения, как для саркомы Юинга и остеосаркомы соответственно.

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (Коллектив авторов: Владимирова Л.Ю. Гладков О.А. Когония Л.М. Королева И.А. Семиглазова Т.Ю.

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» (Коллектив авторов: Манзюк Л.В. Багрова С.Г. Копп М.В. Кутукова С.И. Семиглазова Т.Ю.з2-512-520;

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (Коллектив авторов: Сакаева Д.Д. Орлова Р.В. Шабаева М.М.

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (Коллектив Ткаченко П.Е. Ивашкин В.Т. Маевская М.В.

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в . методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (Коллектив авторов: Виценя М.В. Агеев Ф.Т. Гиляров М.Ю. Овчинников А.Г. Орлова Р.В. Полтавская М.Г. Сычева Е.А.

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (Коллектив авторов: Королева И.А. Болотина Л.В. Гладков О.А. Горбунова В.А. Круглова Л.С. Манзюк Л.В. Орлова Р.В.

Принципы нутритивной поддержки у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (Коллектив авторов: Сытов А.В. Лейдерман И.Н. Ломидзе С.В. Нехаев И.В. Хотеев А.Ж.

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендаци по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (Коллектив авторов: Громова Е.Г. Бирюкова Л.С. Джумабаева Б.Т. Курмуков И.А. И01: 10.18027/2224-5057-2018-8-Зз2-591-603;

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (Коллектив авторов: Сомонова О.В. Антух Э.А. Елизарова А.Л. Матвеева И.И. Сельчук В.Ю. Черкасов В.А.з2-604—609;

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (Автор: Буйденок Ю.В.

Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» (Коллектив авторов: Проценко С.А. Антимоник Н.Ю. Берштейн Л.М. Новик А.В. Носов Д.А. Петенко Н.Н. Семенова А.И. Чубенко В.А. Юдин Д.И. . PD1: 10.18027/2224-5057-2018-8-Зз2-636-665;

• Рекомендуется установка всем пациентам центрального венозного доступа (имплантация подкожной венозной порт системы или центрального венозного катетера) с целью проведения системной химиотерапии.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне ПХТ, рекомендуется применение антагонистов серотонина (блокаторов серотониновых 5-НТзрецепторов).

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Диетическое лечебное питание

• Организация диетического лечебного питания пациентов с (название КР) при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с действующими приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуются следующие реабилитационные мероприятия:

1. экзопротезирование для пациентов, перенесших калечащие операции;

• 2. проведение курсов ранней и отсроченной реабилитации пациентов после органосохраняющего лечения в специализированных стационарах и центрах реабилитации.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Пациентам, закончившим этап комбинированного лечения, рекомендуется диспансерное наблюдение (В04.027.001 Диспансерный прием (осмотр,

консультация) врача-онколога) с обследованием каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 лет. Минимальным объемом обследования является компьютерная томография органов грудной полости.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабелъных метастатических очагов, рецидивных опухолей, профилактика ортопедических осложнений, выявление нестабильности эндопротеза в ранних сроках.

• Пациентам с остеосаркомой дополнительно рентгенография пораженной части костного скелета.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2 ) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на саркому у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачитерапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение). При подозрении на саркому или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения ( тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1. наличие осложнений саркомы, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2 ) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.) саркомы.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2 ) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2 ) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

4. тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);

2 ) соге-биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях).

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

— исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи, рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;

— клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;

— выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	№	Критерии качества	Оценка выполнения
		Выполнено УЗИ органов брюшной
	1	полости (комплексное) и	ДА/НЕТ
		забрюшинного пространства
		Всем пациентам с подозрением на
		злокачественную опухоль кости
	2	должна быть выполнена биопсия	ДА/НЕТ
		опухоли с целью верификации
		диагноза
		При саркоме Юинга и остеосаркоме
		высокой степени злокачественности
	3	- проведение комбинированного лечения: блока неоадъювантной	ДА/НЕТ
		терапии, радикальное хирургическое
		лечение, блок адъювантной терапии.
		Главным условием операбельности
		пациентов с диагнозом саркома
		кости является радикальность и
	4	абластичность удаления опухоли (отступы от верифицированных	ДА/НЕТ
		краев опухоли не менее 5 см), что
		гарантирует отсутствие местного
		рецидива.
		Рекомендуется проводить патолого­
		анатомическое исследование
		операционного материала -
		удаленной кости или иных
		удаленных органов и тканей - с
5		целью оценки краев резекции, а также лечебного патоморфоза в	ДА/НЕТ
		случаях, когда проводилась
		неоадъювантная химиотерапия, что
		необходимо для определения
		дальнейшей тактики лечения и
		прогноза

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Неблагоприятные факторы, влияющие на исход лечения:

• 1. присоединение инфекционных осложнений;

• 2 ) развитие нестабильности при протезировании;

• 3. наличие патологического перелома;

4)развитие анемического, тромбоцитопенического синдромов, требующие трансфузий компонентов крови;

• 5. удлинение интервалов между введениями химиопрепаратов;

6 ) редукция доз химиопрепаратов;

• 7. несоблюдение пациентом рекомендаций, как в ходе лечения, так и при динамическом наблюдении.

ПрнложениеА1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врачи - онкологи, врачи-травматологи-ортопеды, врачи-хирурги, врачи общей практики, врачи-радиологи, врачи-педиатры; ' \

2. преподаватели и студенты медицинских образовательных учреждений, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме диагностики и лечения сарком в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
	Систематические обзоры исследований с контролем референсны'м
1	методом или систематический обзор рандомизированных клинических
	исследований с применением метаанализа
	Отдельные исследования с контролем референсным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
2	систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением рандомизированных клинических исследований, с
	применением метаанализа
	Исследования без последовательного контроля референсным методом
	/
	или исследования с референсным методом, не являющимся
3
	независимым от исследуемого метода или нерандомизированные
	сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

тических,	лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР	Расшифровка
	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии
	эффективности (исходы) являются важными, все исследования
А
	имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество,
	их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
	эффективности (исходы) являются важными, не все исследования
В	имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество
	и/или их выводы по интересующим исходам не являются
	согласованными)
	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего
	качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
С	являются неважными, все исследования имеют низкое
	методологическое качество и их выводы по интересующим исходам
	не являются согласованными)

Методы, использованные для формулирования рекомендаций - консенсус экспертов.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

• внешняя экспертная оценка;

• внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и итациипациентов с саркомами костей, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Решение об обновлении принимает М3 РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными сообществами. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие I ■ показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение В. Информация для пациента

1. Пациенты с любой формой саркомы кости с диспансерного учета не снимаются.

2. Рекомендации при осложнениях химиотерапии □ связаться с врачом-онкологом:

• 1. при повышении температуры тела 38 С и выше:

• проконсультироваться с лечащим врачом-онкологом;

2. при стоматите:

• диета - механическое, термическое щажение;

— частое полоскание рта (каждый час) - ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;

— обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога;

3. при диарее:

• диета - исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку.

• Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье;

• принимать препараты по назначению врача-онколога;

4. при тошноте:

— принимать препараты по назначению врача-онколога.

Приложение Г1 - ГИ. Ш калы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Н ет.