ОнкологияКР515МКБ-10: C48, C50, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, D48, D48.1, D48.6, D38.0, D38.5, D48.0, D48.2

Саркомы мягких тканей (СМТ)

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

Саркомы мягких тканей (СМТ) – это опухоли соединительной ткани- опухоли связок, сухожилий, мышц и жировой ткани, происходящие из примитивной мезодермы. В эту группу также включены опухоли из клеток примитивной эктодермы (шваннома) и эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды. Эта разнородная группа опухолей объединена вместе из-за схожести морфологической картины, и клинических проявлений. Саркомы висцеральных органов встречаются редко, в почках, предстательной железе, легких и сердце. Отдельно рассматриваются саркомы молочной железы и матки. В диагностике, классификации и выборе тактики лечения определяющую роль играют микроскопическая картина, степень злокачественности и, в некоторых случаях, органная принадлежность. Но следует понимать, что если речь идет о лейомиосаркоме, то вероятнее всего опухоль возникла из гладкой мускулатуры, в то время как синовиальная саркома обычно не возникает из синовиальной капсулы суставов.

Термины и определения

Местно-распространенная саркома мягких тканей саркома мягких тканей любой стадии (до IV), которая занимает >1 фасциального пространства (анатомической зоны), и/или распространяется на жизненно важные структуры.

На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как, соотношение с магистральными сосудами, костными структурам, нервными сплетениями, органами малого таза, брюшной полости, средостения и легких. Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу

Открытая биопсия эксцизионная биопсия

Первично неоперабельная саркома мягких тканей - саркома мягких тканей I-III стадии, которая не может быть подвергнута радикальному хирургическому удалению R0.

Первично операбельная саркома мягких тканей – саркома мягких тканей I-III стадии, с поражением одного или >1 фасциального футляра или одной или >1 анатомических зон, которая (саркома) может быть подвергнута радикальному хирургическому удалению R0.

Радиологическая оценка ответа на лечение - оценка ответа на лечение с использованием результатов радиологических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, рентгенографии и т.д.) в сравнении с результатами ранее проведенных радиологических исследований в соответствии с одной или несколькими системами оценки ответа (такими как RECIST или ВОЗ или Choi).

Трепанбиопсия – пункционная толстоигольная биопсия

Фасциальный футляр – термин из топографической анатомии. Анатомическая зона расположения мышц и разграниченная от таковых рядом или других структур отдельной фасцией.

Этиология и патогенез

Не существует единого этиологического фактора для развития сарком мягких тканей. Генетическая предрасположенность играет роль в некоторых случаях.

Часто наблюдаются озлокачествление узлов при нейрофиброматозе (болезнь фон Рикленгаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, гигантских невусов и неврином. На фоне нейрофиброматоза часто возникают: опухоль из оболочек перифеических нервов - нейрофибросаркома (10–15%), злокачественная неврилемома (5%).

Лимфостаз повышает риск развития некоторых форм сарком мягких тканей. В частности синдром Стьюарта Тревеса ангиосаркома на фоне постмастэктомического отека верхней конечности описан у женщин после лечения рака молочной железы.

Воздействие известных канцерогенов на развитие сарком мягких тканей изучено недостаточно. Следует отметить возможность возникновения сарком мягких тканей после проведенной лучевой терапии. Радиоиндуцированные саркомы возникают через 6–30 и более лет после проведенного облучения (медиана 10 лет). Общая доза облучения, режим фракционирования и вид радиации влияют на заболеваемость. Алкилирующие агенты (циклофосфамид и т.п.) в комбинации с лучевой терапией также увеличивают риск возникновения вторичных злокачественных новообразований.

Саркома Капоши возникшая на фоне вируса герпеса 8 типа у пациентов с ВИЧ инфекцией имеет агрессивное течение как при классическом, так и при африканском варианте проявления

Эпидемиология

В 2023 г. в Российской Федерации саркомами мягких тканей заболело всего 3214 человек. В 2023 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 2,52 на 100 000 населения (прирост за 10 лет «-9,75%»), стандартизованный – 1,47 на 100 000 населения (прирост за 10 лет «-14,32%»). Кумулятивный риск развития сарком мягких тканей составил 0,15%.

В 2018 г. от сарком мягких тканей в России умерло 1477 мужчин и 1479 женщин. Грубый показатель смертности (оба пола) – 2,02 на 100 000 населения, стандартизованный – 1,42 на 100 000 населения (1,40 у женщин и 1,48 у мужчин).

В 2023 г. было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям: стадия I-II – 55,5 %, стадия III – 24,3 %, стадия IV – 16,2 %. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 12,3 %. Летальность на 1-м году составила 18,4 %. Под наблюдением на конец 2023 г. состояли 31429 пациентов (21,4 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 21486 пациентов. Индекс накопления контингентов составил 11,2, а летальность – 4,0 %.

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, саркома забрюшинного пространства будет иметь код С48, саркома молочной железы - С50.

C49 Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей

С49.0 Соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи

С49.1 Соединительной и мягких тканей верхней конечности, включая область плечевого пояса

С49.2 Соединительной и мягких тканей нижней конечности, включая тазобедренную область

С49.3 Соединительной и мягких тканей грудной клетки

С49.4 Соединительной и мягких тканей живота

С49.5 Соединительной и мягких тканей таза

С49.6 Соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации

С49.8 Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С49.9 Соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

Все новообразования, имеющие неопределённый или неуточнённый характер (код D48 по МКБ-10), рассматриваются как потенциально злокачественные. Такие пациенты должны напрвляться к онкологам в специализированные (в том числе федеральные) центры. Обследование и лечение в профильном учреждении сводят к минимуму вероятность диагностических ошибок и позволяют вовремя начать правильную терапию.

Таким образом, пациенты с кодом D48 направляются в федеральные онкологические центры, чтобы обеспечить наиболее точную диагностику и адекватное лечение с учётом потенциального риска развития или обнаружения злокачественных свойств опухоли.

D48 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций

D48.1 Соединительной и других мягких тканей

Исключено:

соединительной ткани молочной железы (D48.6)

хрящей:

гортани (D38.0) - носа (D38.5) - суставов (D48.0)

D48.2 Периферических нервов и вегетативной нервной системы

Классификация

Международная гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация сарком мягких тканей (классификация Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ), 5-е издание, 2020 г.):

Адипоцитарные опухоли:

Рабочая, утвержденная в 2010г. (AJCC, 7[th] ed 2010) TNM-классификация построена на основании размеров и глубины расположения опухоли относительно поверхностной фасции для сарком конечностей (а – поверхностно расположенные; b – прорастающие фасцию и все опухоли брюшной полости, полости таза, грудной клетки и забрюшинного пространства):

T - Первичная опухоль:

T1- Опухоль менее 5 см в диаметре

T1a -Поверхностная опухоль

T1b- Глубокая опухоль

T2 - Опухоль более 5 см в диаметре

T2a - Поверхностная опухоль

T2b- Глубокая опухоль

N-поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 - Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1- Метастазы в регионарные лимфоузлы

M- Отдаленные метастазы:

M0- Нет отдаленных метастазов

M1- Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия I

T1a, bN0 M0, G1-2 (G1 по 3-ступенчатой системе)

T2a, bN0 M0, G1-2 (G1 3-ступенчатой системе)

Стадия II

T1a, 1bN0 M0, G3-4 (G2-3-ступенчатой системе)

T2aN0 M0, G3-4 (G2-3-ступенчатой системе)

Стадия III

T2b N0 M0, G3-4 (G3-3-ступенчатой системе) T любая N1 M0 (G любая)

Стадия IV

T любая N любая M1, Любая G

В настоящее время готова 8-ая редакция классификации. Изменения коснулись размерам первичной опухоли в зависимости от локализации.

Ниже приводится 8-ая версия 2017г. (AJCC, 8[th] ed 2017) классификация сарком мягких тканей

(за исключением GIST):

Tx Размеры первичной опухоли невозможно определить

T0- Первичная опухоль не определяется

T1 -<5 см в наибольшем измерении

T2- >5 см до 10 см в наибольшем измерении

T3 - Опухоль более 10 см, но меньше 15 см в наибольшем измерении

T4- опухоль более 15 см в наибольшем измерении

N0 - Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1- Метастазы в регионарные лимфоузлы

M - Отдаленные метастазы:

M0 - Нет отдаленных метастазов

M1 - Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия I

T1 N0 M0 G1, Gx

Стадия IB

T2 N0 M0 G1, Gx T3 N0 M0, G1, Gx T4 N0 M0 G1, Gx Стадия II T1 N0 M0, G2, G3 Стадия III A T2 N0 M0 G2, G3 Стадия IIIB T3 N0 M0 G2, G3 T4 N0 M0 G2, G3 Стадия IV Любой T N1 M0 Любой G Любой T Любой N M1 Любой G

T – Первичная опухоль

T-x Размеры первичной опухоли невозможно определить

T1 – ограничено органом

T2- опухоль выходит за пределы органа

T2a - прорастает серозу или висцеральную брюшину

T2b - распространяется за серозу T3 – переходит на соседний орган

T4- мультифокальный рост T4a – 2 зоны поражения T4b – 3-5 зон поражения T4c - -более 5 зон поражения

N-поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 - Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1- Метастазы в регионарные лимфоузлы

M- Отдаленные метастазы:

M0- Нет отдаленных метастазов

M1- Есть отдаленные метастазы

В настоящее время нет рекомендаций по распределению по стадиям

Tx – Размеры первичной опухоли невозможно определить

T1 – <2 см в наибольшем измерении

T2 – >2 см до 4 см в наибольшем измерении

T3 – Опухоль более 4см

T4 – опухоль с распространением на соседние органы/структуры

T4a – распространение на орбиту, основание черепа/дуру, лицевой скелет итд

T4b – распространение на головной мозг, сонную артерию, превертебральные мышцы или периневральный рост в центральную нервную систему

N0 - Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1- Метастазы в регионарные лимфоузлы

M - Отдаленные метастазы:

M0 - Нет отдаленных метастазов

M1 - Есть отдаленные метастазы

Это новая классификация, требуется набор данных для правильного распределения по

Клиническая картина

Большинство пациентов предъявляют жалобы на бессимптомное опухолевое образование. Симптоматика появляется вследствие запущенного процесса, как результат поражения жизненно важных структур. Нарушение функции конечности, боль при сдавлении нервных структур, отеки как результат сдавления крупных венозных сосудом, лимфатические отеки, воспаление, распад и т. д. не являются симптомами для постановки диагноза и лишь результатом давно существующей проблемы.

Диагностика

Современная правильная визуализация опухоли в совокупности с гистологическим исследованием является важным фактором, определяющим стадирование и объем и тактику лечения первичных, рецидивных и метастатических сарком мягких тканей. Под визуализацией следует понимать целую плеяду параметров: определение размеров, топики, связи с окружающими структурами, сосудами, степени кровоснабжения, наличия зон некрозом, результат проведенной терапии, наличие картины лечебного некроза. Для получения ответов на все эти вопросы следует использовать весь арсенал современной диагностики в онкологии.

данные анамнеза данные физикального обследования данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

В случае подозрения на наличие саркомы мягких тканей настоятельно рекомендуется направить пациента в медицинскую организацию онкологического профиля, специализирующуюся на диагностике и лечении данного заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Жалобы и анамнез

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

Комментарии : чаще всего пациент обращается с жалобой на то, что появилась «припухлость», боль, отек в различных анатомических зонах, деформация мягких тканей, ограничение объемов движения в близлежащем суставе. При сборе анамнеза важна информация людей из близкого круга общения (семья, родственники), последние могут выявить рост опухоли в анатомических зонах, недоступных для визуального контроля пациентом. У точняется начало развития заболевания, наличие болевого синдрома, изменения функции, оценивают влияние клинических проявлений на качество жизни пациента. Фиксируется наличие иммуносупрессии, вирусной инфекции, радиотерапии в анамнезе. Фиксируются также возможные симптомы генетически обусловленной патологии в семье.

Физикальное обследование

Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с подозрением на СМТ оценить состояние пораженной области, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, оценить периферические лимфоузлы.

Комментарий : существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности физикального обследования, частота ошибок при физикальном обследовании достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований необходимо также использовать другие методы диагностики.

Рекомендуется включить в осмотр пальпацию регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование мягких тканей с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Комментарии : необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения ультразвукового исследования (УЗИ) лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом, так как ф изикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.

Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза и составления дальнейшего плана обследования и лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Лабораторные диагностические исследования

Не рекомендуется проводить лабораторную диагностику до морфологического подтверждения диагноза. Если интеркуррентная патология или общее состояние пациента требует проведения лабораторных исследований для безопасного проведения биопсии, то необходимые исследования проводятся.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с подтвержденным диагнозом СМТ при подготовке к проведению дальнейшего этапа лечения рекомендуется выполнять общий клинический и биохимический общетерапевтический анализы крови, также коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) в целях оценки прогноза заболевания и планирования алгоритма лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии : также в рамках подбора оптимального алгоритма лечения пациента с установленным диагнозом необходима лабораторная диагностика в объеме, позволяющем выявить противопоказания к различным видам терапии.

Инструментальные диагностические исследования

Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗИ, КТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки и их сочетание дает полноценную картину визуализации.

При проведении МРТ вовлечение в опухолевый процесс сосудов и нервов визуализируется в 80% случаев, при использовании КТ только в 60%. Диагностические возможности МРТ превосходят КТ, за исключением случаев поражения костных структур и ткани легкого. Полученная при МРТ информация о состоянии магистральных сосудов оказывается достаточно полной, что позволяет избежать проведения агиографии. Помимо сведений о первичной опухоли, МРТ позволяет дать правильную оценку состояния регионарных лимфатических узлов и с большой степенью достоверности высказать мнение о возможном их метастатическом поражении.

Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на наличие образования в мягких тканях или при подозрении на СМТ выполнить ультразвуковое исследование мягких тканей зоны поражения, при наличии признаков новообразования выполнить пункционную биопсию.
Рекомендуется всем пациентам после гистологической верификации проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию для опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства и магнитнорезонансную томографию для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи.

– 5). Комментарии : все нижеперечисленные исследования могут быть использованы в процессе диагностики и терапии СМТ:

— Компьютерная томография (органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов грудной полости, органов таза у мужчин или органов малого таза у женщин), при необходимости возможно использование контрастного усиления.

Магнитно-резонансная томография (органов грудной клетки, мягких тканей, органов малого таза, органов брюшной полости, верхней конечности, нижней конечности, шеи или мягких тканей головы), при необходимости возможно использование контрастного усиления.
Динамическая МРТ, диффузно взвешенная МРТ, МР-спектроскопия – по показаниям, согласно решению консилиума.
Ультразвуковое исследование мягких тканей зоны поражения (+ цветовое допплеровское картирование).
Ангиография, по показаниям, согласно решению консилиума (артерии верхней конечности, бедренной артерии, внутренней сонной артерии, грудной аорты, легочной артерии, наружной сонной артерии, общей сонной артерии, позвоночной артерии или сонной артерии), или компьютерно-томографическая ангиография (одной анатомической области, сосудов верхних конечностей, сосудов нижних конечностей, сосудов таза или одной зоны).
Радиоизотопное исследование костей скелета для миксоидных липосарком (наиболее часто из всех сарком метастазируют в кости). Сцинтиграфия с Tl-хлоридом, 67Ga-цитратом и 99mTc-технетрилом.
МРТ головного мозга (при невозможности КТ) для альвеолярной саркомы мягких тканей и гемангиоперицитомы (наиболее часто выявляется поражение головного мозга).
Позитронно-эмиссионная томография, совмещеннная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ и ПЭТ/КТ)- по показаниям.
Рекомендуется с целью оценки распространённости опухолевого процесса пациентам с клинической стадией III-IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию (далее – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в

контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещеннная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (далее - ПЭТ/КТ) в режиме «все тело».

Рекомендуется для исключения метастатического поражения головного мозга у пациентов с альвеолярной саркомой мягких тканей, гемангиоперицитомой/солитарной фиброзной опухолью выполнять МРТ головного мозга с в/в контрастированием, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано, – в таких случаях исследование может быть заменено на КТ головного мозга с в/в контрастирование.

– 5). Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием.

Рекомендуется всем пациентам с СМТ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета вне зависимости от клинической стадии выполнять сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) или ПЭТ-КТ после установления диагноза.
Рекомендуется после установления диагноза выполнить биопсию очагов метастазирования под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
Рекомендуется во всех случаях с подозрением на СМТ выполнение биопсии опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей с целью верификации диагноза, на основании патолого-анатомического заключения определяется дальнейшая тактика лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - C(уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии : биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного врача-онколога, врача-травматолога-ортопеда или хирурга. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия. Открытая (инцизионная) биопсия выполняется в тех случаях, когда толстоигольная биопсия невозможна. Возможно использование эндоскопической техники при локализациях процесса в полости малого таза, грудной клетке или в брюшной полости.

Иные диагностические исследования

Рекомендуется выполнение до начала лечения патолого-анатомического исследования биопсийного материала для верификации диагноза во всех случаях подозрения СМТ с фиксацией в заключении следующих данных:

гистологический подтип (с указанием набора иммуногистохимических тестов);
определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 иммуногистохимическим методом;
определение степени злокачественности (с указанием использованной системы градации G).

Комментарии: цитологическое исследование не используется рутинно для определения гистологического подтипа СМТ. Патоанатомическое исследование должно проводится врач-патологоанатомом, имеющим опыт работы в мультидисциплинарной команде по лечению сарком. При условии отсутствия у врача-патологоанатома опыта работы/стажировки/обучения в крупной референтной лаборатории необходимо организовать «второе мнение» . Рекомендуется выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (хирургически удаленного опухолевого препарата) с отражением в заключении необходимых характеристик для определения стадии заболевания и прогноза:

Орган, локализация
Размеры макропрепарата
Состояние окружающих структур, их связь с опухолью
Гистологический подтип (с указанием набора иммуногистохимических тестов);
определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 иммуногистохимическим методом;
определение степени злокачественности (с указанием использованной системы градации G);
указание митотической активности, степени выраженности зон некроза.
Состояние краев, с указанием всех зон. Расстояние опухоли от хирургического края
Тип тестирования: Световая микроскопия, электронная микроскопия, иммуногистохимическое исследование, маркеры, статус, молекулярногенетическое исследование.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

- Роль молекулярно генетических исследований в дифференциальной диагностике сарком мягких тканей

Иммуногистохимическое исследование является обязательным для первого этапа установки/дифференциальной диагностики отдельных подтипов сарком мягких тканей.

Необходимость молекулярно-генетических исследований в дифференциальной диагностике сарком мягких тканей определяется врачом-патологанатомом.

Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование транслокации t(X;18) в биопсийном (операционном) материале для дифференциальной диагностики: синовиальной саркомы, опухолей семейства Юинга.

Комментарии: для дифференциальной диагностики некоторых подтипов сарком мягких тканей, таких как саркомы семейства Юинга/ПНЭТ, синовиальная саркома, миксоидная липосаркома, альвеолярная саркома, светлоклеточная саркома необходимо использовать (необходимость определяется патоморфологом после ИГХ исследования) цитогенетический анализ для изучения специфических транслокаций/транскрипций. Необходимость изучения молекулярно-генетического профиля для дифференциальной диагностики вышеуказанных подтипов обусловлена принципиально разными подходами к терапии этих форм сарком мягких тканей. Выявление химерных транскриптов SSX1/SSX2 при специфической транслокации 18 хромосомы t(X;18)(p11;q11) встречается при синовиальной саркоме. EWSR1 - опухолей семейства Юинга/ПНЭТ, мелкокруглоклеточной десмопластической саркомы. Определение специфических транслокаций/транскрипций имеет важное значение и в лекарственной терапии. Цитогенетический анализ в ближайшем будущем позволит расширить возможности таргетной индивидуализированной терапии в лечении различных подтипов сарком мягких тканей.

Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование транслокации t(12;16) в биопсийном (операционном) материале для дифференциальной диагностики миксоидной круглоклеточной липосаркомы

Коментарии: реаранжировка гена FUS-CHOP является аберрантным транскрипционным регулятором, влияющим на дифференцировку адипоцитов, стимулирующим их пролиферацию и опухолевую трансформацию – слияние генов CHOP и TLS с синтезом белка FUS-CHOP.

Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью изучения транскрипционного фактора ASPL-TFE3 (транслокация 17 хромосомы t(X;17)(p11;q25) для дифференциальной диагностики альвеолярной саркомы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование транслокации t(12;22) в биопсийном (операционном) материале для дифференциальной диагностики светлоклеточной саркомы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью определить PAX3/FOXO1 или PAX7::FOXO1 (транслокация t(2;13)(q35;q14) или t(1;13)(p36;q14) для дифференциальной диагностики альвеолярной рабдомиосаркомы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью определить WWTR1/CAMTA1 и/или YAP1/TFE3 (транслокация t(1;3)(p36;q25) и/или t(X;11)(p11.23; q22.1) для дифференциальной диагностики эпителиоидной гемангиоэндотелиомы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью определить NTRK 1, 2 или 3 для дифференциальной диагностики NTRK-веретеноклеточной саркомы.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Рекомендуется определять тактику лечения в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, морфологии и степени дифференцировки опухоли и дальнейшее лечение пациентов с СМТ осуществлять междисциплинарной командой с привлечением ряда специалистов: врача-патологоанатома, радиолога, врачахирурга, радиотерапевта, врача-онколога и, если необходимо, детского онколога, в крупных медицинских организациях, специализирующихся на данном заболевании, для обеспечения комплексного подхода, в том числе с применением телемедицинских технологий.

Хирургическое лечение

Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство при местно-распространенных саркомах мягких тканей низкой степени злокачественности и опухолей G2-3 размером <5 см. Также оперативное вмешательство является обязательным этапом многокомпонентной терапии высокозлокачественных местно-распространенных сарком.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, с учетом принципов футлярности и зональности является стандартом хирургического вмешательства. Один сантиметр отступа от новообразования считается минимальным, удаление опухоли в мышечной фасции или муфте подразумевает край >1-

5см. Край может быть минимальным в случае стойкого анатомического барьера, такого как мышечная фасция или надкостница, сухожильный конец мышцы. Краевое иссечение может рассматриваться, в исключительных случаях. Границы резекции – основной метод оценки качества хирургического пособия. Определяется совместно хирургом и гистологом. Зону и тракт биопсии необходимо включить в объем окончательной хирургии.

Рекомендуется обязательное изучение микроскопического края резекции согласно интраоперационной маркировки краев препарата.

Комментарии: наличие микроскопически положительного края является показанием для реиссечение и/или проведения послеоперационной лучевой терапии. Разметка ложа опухоли хирургом должна выполняться для определения полей последующей радиотерапии. Широкие органосохраняющие операции с пред- и/или послеоперационной лучевой терапией дают хорошие результаты при высокодифференцированных саркомах конечностей.

Рекомендуется обсуждать целесообразность проведение внутритканевой или интраоперационной лучевой терапии в отдельных клинических случаях. Лечение возможно в специализированных онкоортопедических клиниках.
Рекомендуется выполнение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.) только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется всем пациентам выполнять предоперационное планирование объема предстоящего хирургического вмешательства. В частности, границы удаляемых тканей, уровни резекции мышц, костей, сосудов, нервов. Это позволяет увеличить частоту радикальных вмешательств, запланировать объем пластического этапа реконструкции опорных, покровных тканей.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: выполнение радикальной хирургии в лечении первичных сарком мягких тканей позволяет снизить процент локальных рецидивов до 15%. Требования к радикальной хирургии подразумевают выполнение различного объема вмешательств, таких как удаление одного или двух мышечно-фасциальных футляров, резекция магистрального сосудистого пучка, резекция костных структур , обширные резекции грудной и брюшной стенки, резекции структур позвоночного столба, резекции костей таза и т.д. Каждое вмешательство необходимо запланировать заранее с участием онкоортопеда, нейрохирурга, пластического хирурга, микрохирурга, абдоминального и торакального хирургов, радиолога, химиотерапевта. Весь объем онкоортопедичесого хирургического пособия возможен только в крупных саркомных центрах.

Рекомендуется применение длительной антибактериальной профилактики (цефалоспорины I и II поколения) послеоперационных инфекционных осложнений (5-7 дней) после хирургических вмешательств, сопряженных с высоким риском инфекционных осложнений.

– 3). Комментарии: удаление большого массива тканей, требующего реконструктивно - пластического этапа. Кровопотеря больше 1000мл, длительное дренирование раны, предшествующие курсы химиотерапии, радиотерапия являются факторами риска возникновения инфекционных осложнений >12-15%. По мнению различных авторов обязательное применение антибиотиков до 5-7 дней после хирургического вмешательства может уменьшить риск осложнений. Отдельной группой рассматриваются пациенты после имплантации металлических конструкций, синтетических материалов (пластика сосудов, сеткой или пластинами). В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений у пациентов, которым выполнены операции с установкой имплантов, рекомендовано проводить профилактическую антибактериальную терапию высокого риска. Факторами риска являются высокозлокачественные опухоли, глубокое расположение опухоли, иммуносупрессия от неоадъювантной химиотерапии, предшествующая лучевая терапия, неадекватная антибиотикопрофилактика, прием кортикостероидов, большая раневая поверхность, продолжительное время операции (более 3х часов), массивная кровопотеря более 0,5 ОЦК, вторичное заживление раны, некрозы кожи, дополнительные хирургические манипуляции, сопутствующие заболевания (анемия, сахарный диабет и т.д.)

Рекомендуется применение конформной дистанционной лучевой терапии, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксической ЛТ, как метода первого выбора во всех случаях, когда планируется лучевая терапия как этап послеоперационного или комбинированного лечения пациентов с СМТ.

Комментарии: при сравнении результатов брахиотерапии и IMRT (Лучевая терапия с модулированной интенсивностью) на основании рандомизированного исследования показано снижение частоты локальных рецидивов при IMRT (8%/17%) при схожих остальных результатах отдаленного контроля.

Рекомендуется использовать брахиотерапию в тех случаях, когда получение уровня радикальности R0 сомнительно или есть положительный край при срочной микроскопии R1.

Комментарии: метод возможен при наличии технических возможностей, рекомендован для использования в медицинских организациях, специализирующихся на оказании медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями костно-мышечной системы при наличии в них необходимого оборудования и обученного персонала (врача-хирурга, врача-радиолога, медицинского физика).

Рекомендуется при локализации опухоли в сложных анатомических зонах (суставы, нервные сплетения) и при необходимости таргетной радиотерапии определенных зон в ране использовать предоперационную лучевую терапию.

Комментарии: использование интраоперационной внутритканевой лучевой терапии возможно в клиниках, укомплектованных необходимым оборудованием и при наличии специально обученного персонала. Показания для применения данного вида терапии требует решения в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием онкоортопеда, радиолога и химиотерапевта. При отсутствии возможности использования предоперационной IMRT+IORT рекомендуется предоперационная дистанционная лучевая терапия со стандартным фракционированием пациентам с высокозлокачественными саркомами с целью уменьшения объема операции (органосохранной) с последующим продолжением в виде послеоперационной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется пациентам с местно-распространенными СМТ применение лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах в целях повышения эффективности лечения.

– 4). Комментарий : целесообразность использования предоперационной радиотерапии необходимо определить в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием онкоортопеда, радиолога и химиотерапевта. Курсы индукционной химиотерапии следует начинать до лучевой терапии. Режим предоперационной лучевой терапии (фракции, интервалы, сроки, и т.д.) необходимо определить в условиях онкоортопедических клиник.

Использование послеоперационной дистанционной радиотеорапии (технологии 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия). Облучение ложа удаленой опухоли (низкозлокачественные СМТ) согласно интраоперационной маркировки - отступ от краев 2-3см РОД=1,8-2 Гр, СОД=50 Гр. При положительном крае удаленной опухоли СОД=65-70Гр.

Облучение ложа опухоли удаленной опухоли согласно интраоперационной маркировки (высокозлокачественные СМТ) - отступ от краев опухоли 5см РОД=1,8-2Гр, СОД=50Гр. Далее локально (буст) на ложе опухоли до 10-26 Гр в зависимости от статуса края резекции (отрицательный- 10-16 Гр, 16-18 Гр – минимальная остаточная опухоль, 20-26 Гр – положительный).

Рекомендуется для высокозлокачественных местнораспространенных и/или метастатических сарком использование протонной терапии для повышения эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли и снижения токсичности и риска развития вторичных радиоиндуцированных опухолей.

Комментарии: опубликованные данные об эффективности протонной терапии в лечении сарком мягких тканей основаны на малочисленных наблюдениях (серии 8 пациентов). Лечение может быть рекомендовано решением консилиума, при наличии технических возможностей для проведения терапии.

Системное лечение диссеминированных сарком мягких тканей может включать цитотоксическую химиотерапию, таргетную терапию и/или иммунотерапию. При лечении диссеминированных СМТ возможно применение как монохимиотерапии, так и комбинированной химиотерапии. Вопрос о выборе оптимального режима химиотерапии для начала (или продолжения) лечения в значительной степени зависит от спектра активности химиопрепаратов в отношении подтипа СМТ. В ходе лечения пациенты, как правило, успевают получить все доступные препараты, однако полные эффекты достигаются редко. Выбор терапии должен основываться на конечных целях, как показано ниже, при этом особое внимание следует уделять гистологическому подтипу и соматическому статусу пациента.

Рекомендуется проводить неоадъювантную химиотерапию пациентам с местно распространенными саркомами мягких тканей G3 II-III стадии в тех случаях, когда запланировано органосохраняющее хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарии : предоперационный этап лечения позволяет получить возможность оценить ответ опухоли на полученное лечение и при необходимости изменить схему лечения. У пациентов с незначительным ответом на предоперационную ХТ менее благоприятный прогноз в отношении получения долгосрочной эффективности и увеличения выживаемости. Поэтому им необходимо проводить операцию на более ранних этапах лечения либо использовать альтернативные режимы системного лечения, основываясь на клинических данных. [85.] С помощью МРТ, ПЭТ/КТ, стала возможна ранняя оценка ответов на неоадъювантную химиотерапию.

Рекомендуется использовать для неоадъювантного режима комбинацию доксорубицин**+ифосфамид** в разных дозоинтервальных вариантах, доксорубицин** в монорежиме, комбинация VAC (Винкристин**+Доксорубицин**+Циклофосфамид**) или VAC/IE (Ифосфамид**+Этопозид**), комбинация GemTax (Гемцитабин**+Доцетаксел**), паклитаксел (в монорежиме, 80 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели) для пациентов высокого риска с высокозлокачественными, чувствительными к стандартной химиотерапии подтипами – (указанные комбинированые режимы – см. ниже).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проводить адъювантную (профилактическую) химиотерапию высокозлокачественных сарком (G3) мягких тканей после этапа хирургического лечения (за исключением нечувствительных подтипов СМТ).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –2).
Рекомендуется при неоперабельных опухолях применение изолированной гипертермической перфузии мелфаланом или регионарная гипертермия с химиотерапией, если опухоль ограничена конечностью.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4.)

Комментарии: показания определяются на консилиуме. Лечение следует проводить в специализированных онкоортопедических клиниках.

Рекомендуется при лечении местных рецидивов применять подходы аналогичные таковым при местно-распространенном процессе, использовать пред- и послеоперационную химиотерапию и лучевую.

 Рекомендуется проведение химиотерапии, как основного метода лечения диссеминированного процесса при саркомах мягких тканей.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: наиболее часто используются доксорубицин**, ифосфамид**, дакарбазин. Стандартом химиотерапии диссеминированных сарком мягких тканей первой линии является комбинированный режим доксорубицин + ифосфамид. Для пациентов старше 65 лет методом выбора является монотерапия антрациклинами. При общем хорошем состоянии комбинированная химиотерапия предпочтительнее, когда ожидается выраженный эффект со стороны опухоли (высокочувствительные к химиотерапии саркомы). Выбор терапии должен быть основан на ряде факторов, в первую очередь морфологическом строении опухоли. Необходимо учитывать локализацию процесса, возраст пациента, сроки и объемы ранее проведенного лечения. Синовиальная саркома и миксоидная липосаркома являются наиболее чувствительными к химиотерапии: миксоидная липосаркома – к доксорубицину, синовиальная саркома – к алкилирующим агентам, таким как ифосфамид. Лейомиосаркомы матки, эндометриальные стромальные саркомы, миксофибросаркомы, дедифференцированные липосаркомы, злокачественные опухоли оболочки периферических нервов имеют индивидуальную вариабельность чувствительности к химиотерапии. Объективные эффекты при этих опухолях возможны и при применении двухкомпонентных режимов антрациклин/трабектедин, антрациклин/ифосфамид и гемцитабин**/доцетаксел**.

 Рекомендуется использование хирургического пособия при единичных и солитарных очагах в легких после эффективной химиотерапии. Такой подход увеличивает выживаемость пациентов. Также применяется хирургический этап при множественных метастазах после длительного положительного эффекта химиотерапии для дифференциальной диагностики остаточной опухоли и посттерапевтическоого фиброза.

Комментарии: отсутствуют данные о влиянии хирургического лечения внелегочных метастазов на отдаленные результаты. Целесообразность оперативных вмешательств при невлегочных метастазах требует обязательного обсуждения на консилиуме.

 Рекомендуется использовать комбинацию доксорубицин**+ифосфамид** – (AI) в разных дозоинтервальных режимах для лечения как терапия первой линии для первичных, рецидивных и метастатических сарком.

Комментарии: режимы AI

Доксорубицинпо 25 мг/м в 1-3-й день в/в в виде 72-часовой непрерывной инфузии;(при показаниях возможно проведение редукции дозы доксорубицина до 60мг/ м в 1 день в/в) Ифосфамид** по 2500 мг/м в 1-й – 4-й дни в/в на фоне месны** 1000мг/м 3 раза в день в 1-4 дни по схеме;

Эмпэгфилграсти/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день или филграстим 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 5-14 дни; Длительность цикла – 3 недели

AI:

Доксорубицин 60мг/ м в 1 день в/в

Ифосфамид суммарная доза 7500 мг/м , разовая доза 2500 мг/м2 в 1-3 дни в/в на фоне месны1000 мг/м² 3 раза в день в 1 – 3-й дни по схеме;

Длительность цикла – 3 недели

Преимущество комбинации доксорубицина** с ифосфамидом** над монотерапией доксорубицином было продемонстрировано в рандомизированных исследованиях. Увеличение доз препаратов: доксорубицин 75–90 мг/м² и ифосфамид** 10 мг/м² с поддержкой КСФ приводит к более высокой частоте полных регрессий (9%) и общих ответов (64%) [71.] Рандомизированное исследование 3-й фазы по сравнению эффективности доксорубицина** 75 мг/м² с комбинацией доксорубицина** 75 мг/м² и ифосфамида** 10 г/м² продемонстрировало статистически значимое увеличение выживаемости без прогрессирования (4,6 и 7,4 мес соответственно). Основываясь на этих данных, пациенты с саркомами мягких тканей моложе 65 лет и ECOG 0-2 получают лечение комбинацией HD AI с последующим хирургическим лечением, если это возможно.

Рекомендуется использовать комбинированные режимы с включением доксорубицина

при наличии противопоказаний для использования ифосфамида или при прогрессировании после применения режимов, не содержащих доксорубицин.

5). Комментарии: рекомендованные комбинированные режимы:

ADIC чаще используется для лейомиосарком:

Доксорубицин 90 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии в/в

Дакарбазин** 900 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии, растворенный вместе с доксорубицином**

Филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в 5-14-й дни или Эмпэгфилграстим**/Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день

Длительность цикла – 4 недели

доксорубицин + трабектедин для лейомиосарком:

Доксорубицин 60-75 мг/м2 в 1 день в/в

Трабектедин 1,1 мг/м2 в виде 24-часовой инфузии

Эмпэгфилграстим/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 3-й день Длительность цикла – 3 недели

Рекомендуется использовать комбинацию гемцитабин** + доцетаксел (GemTax) в разных дозоинтервальных режимах для лечения как терапия второй линии для первичных, рецидивных и метастатических сарком - следующий дозоинтервальный режим является стандартом GemTax: гемцитабин 900 мг/м² в 1-й, 8-й дни + доцетаксел** 100 мг/м² в 8-

й день + филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в 9-18-й дни (или эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в 9 день); цикл 21 день, что имеет доказанную эффективность при саркомах мягких тканей по данным рандомизированных исследований.

Комментарии: для пациентов, уже получавших химиотерапию с эпизодами гематологической токсичности 3-4 степени, после проведенное лучевой терапии на кости таза возможно проведение редукции доз гемцитабина до 675 мг/м2 в 1-й, 8-й дни и доцетаксела до 75 мг/м2, также на фоне колонистимулирующих факторов (КСФ).

Рекомендуется использовать монохимиотерапию при наличии противопоказаний для применения комбинированного режима.

Комментарии: рекомендованные схемы монохимиотерапии:

доксорубицин 60-75 мг/м² в 1-й день; цикл 21 день.
Существует корреляция дозы доксорубицина** и эффекта лечения: доксорубицин** в дозах 25 мг/м² позволяет достичь 12% эффектов, в дозах 60–75 мг/м² демонстрирует частоту ответов 25–27%.
ифосфамид 1,6 г/м /сут или 2 г/м /сут- 2,5 г/м /сут в течение 5 дней с месной** из расчета 120 % от дозы ифосфамида одновременно с ним. Существует корреляция дозы и эффекта лечения. (от 6 г/м² до 8 г/м² и 10 г/м²). Данные об эффективности высокодозного ифосфамида были получены в двух последовательных проспективных исследованиях. 19% - 45% эффектов в зависимости от дозы и скорости инфузии [6,52.204] Монотерапия ифосфамидом позволяет достичь тех же результатов в лечении СМТ, что и монотерапия доксорубицином, с отсутствием статистически значимых отклонений во времени до прогрессирования (ВБП), общей выживаемости (ОВ) и частоты ответов. Высокодозный режим позволяет преодолеть резистентность, использовать ифосфамид** повторно, после стандартных доз.
Рекомендуется использовать пегилированную форму доксорубицина** (активное вещество – доксорубицин** гидрохлорид пегилированный липосомальный) 20 мг/м2 1 раз в 3 недели при распространенных формах саркомы Капоши.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Комментарии: эффективность эрибулина при СМТ подтверждена в ходе 2 исследований II фазы и одного рандомизированного исследования III фазы у пациентов с неоперабельными и/или метастатическими СМТ. Показано увеличение общей выживаемости до 13.5 месяцев (9.6 контроль) при липосаркоме. Препарат рекомендован во вторую и последующие линии лечения липосарком.

Рекомендуется использовать следующие режимы химиотерапии при лечении пациентов с экстраоссальной саркомой Юинга/ПНЭТ, рабдомиосаркомой – HD VAI, VAC/IE, темозоламид+иринотекан Комментарии : рекомендованные схемы:

Винкристин 2 мг в / в в 1-й день

Доксорубицин - 25мг/м2 в 1-3 день в/в в виде 72-часовой непрерывной инфузии (При показаниях возможно проведение редукции дозы доксорубицина до 60 мг/м в 1-й день в/в);

Ифосфамид** 2500 мг/м в 1-й – 4-й дни в/в на фоне месны**1000мг/м² 3 раза в день в 1 – 4-й дни по схеме;

Филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в 5-й – 14-й дни или эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день;

Длительность цикла – 21 день

VAC:

Винкристин 2мг в/в в 1-й;

Доксорубицин 75 мг/м2 в/в в 1-й

Циклофосфамид 1200 мг/м2 в/в в 1-й;

Филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в 2-й –11-ые дни или до восстановления уровня нейтрофилов (или эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией во 2-й день).

Длительность цикла – 14-21 дней.

IE:

Ифосфамид** 1800 мг/м2 в/в 1-й – 5-й дни на фоне месны** 720 мг/м² в/в 3 раза в день в 1 – 5-й дни по схеме;

Этопозид 100 мг/м2 в 1-й – 5-й дни. (СД 500мг мг/м2)

Длительность цикла – 14-21 дней.

темозоломид** 100 мг/м² в 1-5-й дни + иринотекан** 40 мг/м² (суммарная доза 200 мг/м²) в 1-5-й дни по 40мг/м2 (при саркоме Юинга). Длительность цикла – 28 день.

Комментарии: как режим первой линии для терапии экстраоссальной саркомы Юинга/ПНЭТ целесообразно использовать режим VAC/IE - альтернирующие курсы комбинаций циклофосфамида, доксорубицина, винкристина* и ифосфамида**, этопозида**.

Ифосфамид** и этопозид**. Комбинация ифосфамида** с этопозидом позволяет достичь 40% частоты ответов и медианы времени до прогрессирования 8 мес. Данная комбинация демонстрирует высокую активность в лечении мелкоклеточных сарком. Комбинация ифосфамида с этопозидом применяется в лечении сарком Юинга как самостоятельный режим, так и в альтернирующем режиме с винкристином, доксорубицином** и циклофосфамидом.

 Рекомендуется применение пазопаниба в качестве второй и более линий для лечения большинства гистологических подтипов (за исключением липосарком и GIST), однако для химиорезистентных гистотипов (альвеолярная саркома мягких тканей, светлоклеточная саркома мягких тканей, солитарная фиброзная опухоль/гемангиоэндотелиома) должен применяться в первую линию лечения. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности

Комментарии : пазопаниб относится к мультитирозинкиназным ингибиторам рецепторов VEGFR-1, -2 и -3, PDGFR-a и -b, c-Kit. Рандомизированное многоцентровое двойное слепое исследование III фазы PALETTE доказало эффективность пазопаниба по сравнению с плацебо у пациентов с распространенной СМТ (исключая GIST и липосаркомы), которые ранее получали химиотерапию. В группе пазопаниба по сравнению с плацебо выявлено трехкратное увеличение выживаемости без прогрессирования (медиана ВБП 20 нед vs 7 нед; p<0,0001), снижение риска развития прогрессирования на 65%. Эффективность пазопаниба была более чем в два раза выше, чем в группе плацебо, и составила 73% (6% частичный ответ плюс 67% стабилизация) vs 38% (0% объективный ответ плюс 38% стабилизация) соответственно. В исследовании III было доказано, что пазопаниб является эффективным препаратом для лечения сарком мягких тканей (исключая липосаркомы и GIST) в качестве 2-й и более линии терапии.

Рекомендуется для лечения дерматофибросарком и агрессивного фиброматоза применять иматиниб по 400 мг в день внутрь постоянно для случаев, которые не подлежат хирургическому лечению или имеют метастатическую форму болезни. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендуется использовать сунитиниб 37,5 мг ежедневно внутрь в качестве >3 линии в лечении СМТ, лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется использовать сорафениб 400 мг два раза в день ежедневно внутрь в качестве> третьей линии в лечении СМТ, лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

3). Комментарии: Данные об активности сорафениба – мультитаргетноготирозинкиназного ингибитора, ингибирующего RAF-киназу и блокирующего внутриклеточную порцию рецепторов VEGF, позволяют рекомендовать препарат в качестве 4-5 линии терапии (при нечувствительных подтипах 2-3 линии) сарком

Рекомендуется использовать регорафениб по 160 мг 1 раз в день внутрь в 1-21 дни, далее 1 неделя перерыва (или по 80 мг в сутки внутрь – 1-я неделя, 120 мг в сутки внутрь – 2-я неделя, 160 мг в сутки внутрь – 3-я неделя, затем- 1 неделя перерыв), интервал 28 дней, в качестве > третьей линии в лечении СМТ, в частности при ангиосаркоме и лейомиосаркоме, лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности. Эскалация дозы только при удовлетворительной переносимости.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется использовать палбоциклиб по 200 мг 1 раз в сутки внутрь, интервал 21 дней, в качестве> третьей линии в лечении CDK-4-амплифицированной, высокодифференцированной или дедифференцированной липосаркомой. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

К этой группе опухолей относятся: воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМФО), альвеолярная саркома мягких тканей АСМТ, солитарная фиброзная опухоль СФО, периваскулярная эндотелиоклеточная опухоль ПEKома и светлоклеточная саркома мягких тканей ССМТ. Данные опухоли являются самыми редкими из всех сарком, заболеваемость не превышает 1 случай на 1 000 000 населения в год, и у всех имеются характерные генетические транслокации. Эти редкие гистологические подтипы характеризуются низкой чувствительностью к стандартной цитостатической химиотерапии, однако относительно понятный механизм онкогенеза открывает новые перспективы для таргетной терапии.

Рекомендуется использовать кризотиниб (250 мг 2 раза в день внутрь) в терапии первой линии для лечения воспалительной миофибробластической опухоли. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Комментарии: у большинства ВМФО выявляется повторяющаяся клональная аберрация с вовлечением локуса ALK на хромосоме 2р23. Относится к саркомам низкой степени злокачественности, локализующимся, как правило, в легком, брыжейке кишки, забрюшинно или в тазу у детей и подростков. Из препаратов таргетной терапии ингибитор ALK/MET кризотиниб является единственной эффективной терапевтической опцией для ВМФО.

Рекомендуется использовать пазопаниб 800 мг 1 раз в день в лечении метастатической альвеолярной саркомы. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Комментарии : альвеолярная саркома мягких тканей поражает в основном молодых пациентов, характеризуется типичной морфологической картиной и наличием транслокации t(X;17)(p11;q25). Отличается полной резистентностью к стандартной цитостатической терапии. Описаны случаи эффективности таких антиангиогенных препаратов, как интерферон-альфа, сунитиниб, пазопаниб**. Назначение интерферонов, сунитиниба** и стандартной цитостатической терапии требует персонализированного решения ввиду крайне редкой встречаемости данного подтипа.

Рекомендуется использовать пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 21 день в лечении метастатической альвеолярной саркомы в качестве второй или последующей линии терапии в качестве монотерапии или в комбинации с акситинибом по 5 мг ежедневно внутрь 2 раза в день. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Комментарии : в ряде исследований описаны выраженные ответы АСМТ на иммунотерапию. Даже в небольшой выборке из четырех пациентов у половины был частичный ответ, граничащий с полным ответом. В двух других случаях - стабилизация заболевания. Описана эффективность комбинации пембролизумаба с аксинитинибом (ингибитор тирозинкиназ, 5 мг ежедневно внутрь два раза в день), 3-месячная выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 72,7%. Во всех случаях вывялена экспрессия PD-L1, которая, однако, не коррелировала с ВБП более 6 месяцев или достижением частичного ответа.

Рекомендуется использовать пазопаниб** или комбинацию темозоламида** 150 мг/м2 в 1-7 и 15-21 дни с бевацизумабом 5 мг/кг в/в в 8 и 22 дни, длительность курса 28 дней, в лечении метастатической или неоперабельной форме СФО.

Комментарии: стандартом лечения СФО является радикальное хирургическое вмешательство. Использование стандартных режимов химиотерапии для диссеминированных форм не оправданно. Использование антрациклин-содержащих схем ввиду низкой эффективности. В настоящее время описаны случаи эффективности комбинации темозоламида и бевацизумаба, сорафениба**, сунитиниба** и пазопаниба. Назначение бевацизумаба**, сорафениба**, сунитиниба и стандартной цитостатической терапии требует персонализированного решения ввиду крайне редкой встречаемости данного подтипа.

Рекомендуется использование эверолимус 10 мг в лечении неоперабельных форм злокачественных ПЕКом

Комментарии: злокачественные ПЕКомы могут локализоваться в любых анатомических зонах. Стандартом лечения локализованных процессов является широкое иссечение, однако опухоли могут местно рецидивировать и метастазировать. Использование стандартной терапии нецелесообразно ввиду отсутствия эффективности.

 **Рекомендуется использовать сиролимус по схеме 2-3 мг в сутки, однократно ежедневно внутрь при прогрессировании диссеминированной ПЭКомы после терапии эверолимусом. При удовлетворительной переносимости - эскалация дозы **# сиролимуса до 5 мг в сутки. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

– 5). Комментарии : по данным обзора литературы сиролимус имеет лучшую эффективность (ЧОО 41%, мВБП 9 мес) по сравнении с гемцитабином (ЧОО 20%, мВБП 3.4 мес), антрациклинами (ЧОО 13%, мВБП 3.2 мес) или антиангиогенными препаратами (ЧОО 8.3%, мВБП 5.4 мес) у пациентов с диссеминированной ПЭКомой.

Рекомендуется использовать пазопаниб или сиролимус по схеме 2-3 мг в сутки, однократно ежедневно внутрь в качестве первой линии лечения эпителиоидной геменгиоэндотелиомы. При удовлетворительной переносимости - эскалация дозы # сиролимуса до 5 мг в сутки. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

– 5). Комментарии : у пациентов с эпителиоидной гемангиоэндотелимомой в крупнейшем ретроспективном исследовании с включением 38 пациентов лучшими ответами согласно RECIST были частичный ответ у 4 пациентов (10,8%) и стабилизация заболевания у 28 пациентов (75,7%). При медиане наблюдения в 41,5 месяца мВБП составила 13 мес, а медиана ОВ составила 18,8 мес. На основании полученных результатов терапиия сиролимусом рекомендована при эпителиоидной гемангиоэндотелиоме.

Рекомендуется использовать сунитиниб** 37,5 мг ежедневно или сорафениб** 400 мг 2 раза в день или пазопаниб по 800 мг ежедневно в лечении диссеминированного или неоперабельного процесса при светлоклеточной саркоме мягких тканей (ССМТ).

– 4). Комментарии: ССМТ относятся к редким саркомам мягких тканей, могут поражать любые анатомические зоны. Стандартом лечения является широкое иссечение опухоли, ССМТ резистентна к стандартным дозам лучевой терапии.

Агрессивный фиброматоз относится к редким формам поражения мягких тканей. Тактика лечения всегда требует обсуждения на консилиуме. Необходимо проводить завершающее обследование и выбрать терапию в специализированных онкоортопедических клиниках онкологических учреждений федерального уровня, национальных медицинских центрах.

Комментарии: при локализации опухоли в мягких тканях передней брюшной стенки (абдоминальный десмоид) рекомендуется проведение хирургического лечения. При локализациях в анатомических зонах, где рост опухоли не может привести к быстрому появлению угрожающих осложнений (боли, нарушение функции, распад, выраженная неврологическая симптоматика) рекомендуется начать лечение с периода динамического наблюдения с МРТ/КТ контролем. При медленном росте опухоли рекомендуется использование нестероидных противовоспалительных средств (производные индолуксусной кислоты, производные фенилуксусной кислоты, оксиками, производные пропионовой кислоты, ингибиторов COX-2). Применение локальных методов в лечения (хирургическое вмешательство, абляция, радиотерапия с локальной гипертермией) рекомендуется при локализации в неблагоприятной анатомической зоне, а также росте опухоли. Хирургическое вмешательство рекомендуется выполнять согласно принятым в онкоортопедии принципам. Рекомендуется применение системного лекарственного лечения в случаях нерезектабельного опухолевого процесса, предполагаемого калечащего объема хирургического вмешательства, ранее проведенной лучевой терапии.

Рекомендуется применение Иматиниба 400 мг 1 раз в день в лечении мультицентричной формы агрессивного фиброматоза.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется применение пазопаниба 800 мг 1 раз в день в лечении неоперабельной формы агрессивного фиброматоза

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется применение сорафениба 400 мг 1 раз в день в лечении неоперабельной формы агрессивного фиброматоза

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется применение тамоксифена 20-40 мг 1 раз в день в лечении неоперабельной формы агрессивного фиброматоза

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется применение Винорелбина 60 мг/м2 капсула еженедельно (эскалация дозы до 80 мг/м2 при удовлетворительных показателях общеклинических анализов) + метотрексат 30 мг в/в 1 раз в 7 дней в/в
Рекомендуется применение Винбластина** 10 мг/м2 в/в + метотрексат** 30 мг/м2 в/в 1 раз в 7 дней.
Рекомендуется применение Доксорубицина** 30 мг/м2/сут в 1, 2 день в/в + дакарбазин** 250мг/м2/сут в/в в 1, 2, 3, 4 день с интервалом в 21 день. Филграстим 5 мкг/кг/сут п/к в 5-й – 12 й дни или до восстановления уровня нейтрофилов (или эмпэгфилграстим/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день).

Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты».

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при ЗНО».

Диетотерапия

Комментарии: к настоящему моменту не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть СМТ или на риск рецидива или прогрессирования этого заболевания у лиц с уже установленным диагнозом.

Особенности оценки ответа опухоли на лечение

Различие между критериями WHO, RECIST 1.0 и RECIST 1.1

Оценка эффекта	WHO	RECIST 1.0*	RECIST 1.1*	Choi .
Полный ответ	Исчезновени е всех очагов	Исчезновени е всех очагов	Исчезновение всех очагов	Исчезновение всех очагов. Нет новых
Частичный ответ	Уменьшение площади поражения на >50%	Уменьшение суммы max диаметров на >30%	Уменьшение суммы max диаметров на >30%	Уменьшение размеров опухоли >10% либо уменьшение ее плотности >10% Нет новыхочагов
Стабилизация	Не ПО, ЧО и стабилизация	Не ПО, ЧО и стабилизация	Не ПО, ЧО и стабилизация	Нет соответствия с критериями ПО, ЧО или прогрессирование
Прогрессирован ие	Увеличение площади поражения >25%	Увеличение наименьшей суммы на >20% или появление новых	Увеличение наименьшей суммы в течение исследования на >20% и увеличение минимум на 5мм или появление новыхочагов	Увеличение размеров >10%. Появление новых очагов

Комментарии – необходимо учитывать различия в методологии измерения

контрольных очагов

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru.

Информация для пациента после хирургического лечения

Своевременное взаимодействие с Вашим лечащим врачом и медицинской̆ сестрой по поводу состояния вашего здоровья является важной составляющей помощи медицинской команде в защите Вас в процессе лечения.

Возможны осложнения, связанные с проведенной операцией в период после выписки из стационара тоже. Любое изменение Вашего самочувствия, которые Вы связываете с перенесенной операцией, необходимо обсудить с хирургом или онкологом. Различные жалобы - боль, отек, гиперемия, гипертермия, нарушения чувствительности, нарушение функции суставов и т. д. - могут появиться и на поздние сроки после операции и требуют осмотра хирурга.

Осложнения, которые могут появиться у Вас, обычно возникают в первые 2 недели после операции, но могут появиться и позже.

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение Б (2 стр.)Открыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

- 4. Медицинская реабилитация и санаторно курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов.

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с саркомами мягких тканей. Для данной группы пациентов применимы общие принципы реабилитации в ортопедии/травматологии. Рекомендуется также использовать принципы реабилитации, изложенные в клинических рекомендациях АОР «клинические рекомендации по реабилитации».

Профилактика и ДН

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной

нейтропении у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение КСФ», Клиническим рекомендациям МЗ РФ «Приобретенные нейтропении».

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности».

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии».

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию»

Принципы нутритивной поддержки у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных».

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов».

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у онкологических больных».

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов».

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется проводить динамический контроль – осмотры и обследования пациента раз в 3 месяца. Объем обследования (УЗИ зоны операции, брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов; МРТ зоны операции, КТ органов грудной клетки) определяется после осмотра врача онколога/онкоортопеда. Интервал между контрольными обследованиями следует увеличить после 3-х лет наблюдения без возврата заболевания. Пациенты наблюдаются в течении длительного времени 5-10 лет.

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
на основе настоящих клинических рекомендаций;
с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на СМТ у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачитерапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении СМТ или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материальнотехническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. Согласно порядкам оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С40-С41, С45-С49, МКБ-10, врачу-онкологу онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики рекомендуется организовать проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных медицинских организаций (в национальных медицинских исследовательских центрах).

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачейонкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачейспециалистов.

Показания для госпитализации

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

наличие осложнений, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.).

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показания для выписки

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т. е. амбулаторно) под контролем врачаонколога:

трепан (толстоигольная) биопсия
получение мазков-отпечатков опухоли;
тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);
core-биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);
курсы химиотерапии, не требующих длительных инфузий и/или введения вспомогательных препаратов спустя 1-4-6 часов после инфузии

Показания для направления в другую медицинскую организацию

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

-исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения биопсии с качественным патоморфологическим анализом), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;

клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), Рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;

выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

Блок по организации медицинской помощи:

1. Невольских A.A., д.м.н. профессор, заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России;
1. Хайлова Ж.В., к.м.н. главный врач клиники МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
1. Иванов С.А., д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный врач РФ, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог ЦФО Минздрава России.
1. Геворкян Т.Г., заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
1. Комаров Ю.И. , к.м.н. заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России.

Конфликта интересов нет.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи


№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен осмотр врача-онколога со сбором жалоб и изложением течения основного заболевания	Да/Нет
2.	Выполнено УЗИ зоны поражения и регионарных лимфатических узлов	Да/Нет
3.	Выполнена КТ органов грудной клетки	Да/Нет
4.	Получено полное гистологическое заключение до начала специальной терапии	Да/Нет
5.	Выполнена предоперационная терапия (химиотерапия, лучевая терапия) в соответствии с рекомендациями	Да/Нет
6.	Выполнено хирургическое пособие согласно клиническим рекомендациям с обязательным указанием объема удаленных тканей, маркировки краев, отступов, удаленных жизненно важных структур, метода закрытия раны.	Да/Нет


7.	Даны рекомендации по проведению последующей адъювантной терапии у пациентов при наличии показаний.	Да/Нет
8.	Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с указанием всех параметров согласно клиническим рекомендациям	Да/Нет

О рекомендации

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Алиев Мамед Джавадович , д.м.н. профессор, академик РАН, советник генерального директора ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Президент «Восточноевропейской группы по изучению сарком»
1. Анисеня Илья Иванович, к.м.н. старший научный сотрудник НИИ онкологии Томского НИМЦ, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком»
1. Бухаров Артем Викторович , д.м.н. старший научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
1. Бохян Бениамин Юрикович , к.м.н. старший научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», координатор «Восточно-европейской группы по изучению сарком»
1. Валиев Аслан Камраддинович , д.м.н. руководитель отдела общей онкологии НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком»
1. Гафтон Георгий Иванович , д.м.н. профессор, заведующий научным отделением-ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком»
1. Егоренков Виталий Викторович , к.м.н. заместитель директора по медицинской части ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», эксперт «Восточноевропейской группы по изучению сарком»
1. Жеравин Александр Александрович, к.м.н. руководитель центра онкологии и радиотерапии ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком»
1. Иванов Станислав Михайлович , к.м.н. старший научный сотрудник радиологического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
1. Курильчик Александр Александрович , к.м.н, ведущий научный сотрудник МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, эксперт «Восточноевропейской группы по изучению сарком»
1. Сафин Ильдар Рафаилович , к.м.н. старший научный сотрудник ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком»
1. Сушенцов Евгений Александрович , д.м.н. старший научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», ученый секретарь «Восточно-европейской группы по изучению сарком»
1. Тарарыкова Анастасия Алексеевна , к.м.н. врач онколог отдела общей онкологии НИИ КО имени академика РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
1. Тепляков Валерий Вячеславович , д.м.н. профессор, заведующий отделением онкологической ортопедии комбинированных методов лечения ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
1. Феденко Александр Александрович , д.м.н. профессор, заведующий отделом лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, исполнительный директор «Восточно-европейской группы по изучению сарком».

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врачи-онкологи;
врачи-хирурги;
врачи-радиологи;
врачи-генетики;
врачи- травматологи-ортопеды;
врачи-акушеры-гинекологи врачи-патологоанатомы;
студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Уровень Расшифровка достоверности доказательств

1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень Расшифровка достоверности доказательств

1 Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа
2 Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень Расшифровка

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение В. Информация для пациента

- Приложение Г1 ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG

Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG

Оригинальноеназвание: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status

Тип: шкала оценки

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).

Содержание:

0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или 1 сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может 2 выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле 3 или постели более 50 % времени бодрствования Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или 4 постели Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале

Приложение Г2. Шкала Карновского

Название на русском языке: Шкала Карновского

Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Тип: шкала оценки

Содержание (шаблон):

Шкала Карновского

100 —Состояние нормальное, жалоб нет

90 —Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания

80 —Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания

70 —Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе

60 —Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей

50 —Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании

40 —Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской

30 —Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает

20 —Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение 10 —Умирающий

0 — Смерть

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале

Саркомы мягких тканей (СМТ)

Определение

Определение

Термины и определения

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Эпидемиология

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10

C49 Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей

D48 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций

Классификация

Классификация

Международная гистологическая классификация

Клиническая картина

Клиническая картина

Диагностика

Диагностика

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторные диагностические исследования

Инструментальные диагностические исследования

Иные диагностические исследования

- Роль молекулярно генетических исследований в дифференциальной диагностике сарком мягких тканей

Лечение

Хирургическое лечение

Комментарии: режимы AI

AI:

Обезболивание

Диетотерапия

Особенности оценки ответа опухоли на лечение

Информация для пациента после хирургического лечения

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендации по самостоятельному выявлению сарком мягких тканей и первичной профилактике СМТ

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

Показания для выписки

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

Показания для направления в другую медицинскую организацию

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

Блок по организации медицинской помощи:

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

О рекомендации

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Приложение В. Информация для пациента

- Приложение Г1 ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG

Приложение Г2. Шкала Карновского