ОнкологияКР5022024МКБ-10: C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8

Опухоли средостения

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состоянии)

Опухоли средостения - группа доброкачественных и злокачественных опухолей, различной структуры, находящихся в анатомических пределах средостения и имеющих неорганное происхождение. Исключение составляют тимома и мезотелиома плевры, имеющие органное происхождение.

Термины и определения

Т оракотом ия - это хирургический меж реберный досту п к органам грудной клетки С тернотомия - это хирургический доступ к органам грудной клетки с пересечением грудины

Этиология и патогенез

В средостении встречается до ста различных форм новообразований, однако по современным представлениям к истинным доброкачественным и злокачественным опухолям средостения относятся новообразования, источником развития которых являются ткани, эмбриогенетически присущие средостению, или аберрантные, сместившиеся в медиастинальное пространство в процессе эмбриогенеза.

Эпидемиология

Частота новообразований средостения в структуре онкологических заболеваний составляет около 1 %. Злокачественные и доброкачественные встречаются и диагностируются в соотношении 4 : 1 . Опухоли средостения выявляют преимущественно в молодом и среднем возрасте, заболевают одинаково часто мужчины и женщины.

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10.

С38.0 Злокачественное новообразование сердца
С38.1 Злокачественное новообразование переднего средостения
С38.2 Злокачественное новообразование заднего средостения
С38.3 Злокачественное новообразование средостения неуточненной части
С38.4 Злокачественное новообразование плевры
С38.8 Поражение сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
038.3 Новообразования неопределенного или неизвестного характера средостения
038.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера вилочковой железы (тимуса)
9040/3 Синовиальная саркома, БДУ
9041/3 Синовиальная саркома, веретеноклеточная
9042/3 Синовиальная саркома, эпителиоидноклеточная
9043/3 Синовиальная саркома, бифазная
9364/3 Саркома Юинга
9367/3 СЮ - реаранжированная саркома
9368/3 Саркома с генетическими изменениями ВСОК
' 9366/3 Круглоклеточная саркома со слияниями Е/У8К.1-поп-ЕТ8

Агрессивность опухоли кодируется как:

/О- для доброкачественных опухолей;

/1 для пограничного или неопределенного злокачественного потенциала;

/2 для карциномы т зИи и внутриэпителиальной неоплазии III степени;
/3 для злокачественных опухолей

Для стадирования опухолей вилочковой железы наиболее широко используется классификация Ма$аока-Коа, которая подходит как для тимом, так и для рака тимуса. Современная ТИМ система стадирования тимом и рака тимуса основана на объединенных данных Международной группы по изучению опухолей вилочковой железы (1ТМ1С - 1п(егпаНопа1 ТНутгс Ма1щпапсу Шегез! Сгоир) и Международной ассоциации по изучению рака легкого (1А5Ю - 1п(егпаИопа1 АззоааИоп фог 1ке з(ис1у Ьип Сапсег). В клинической практике возможно использование обеих классификаций (табл. 2, 3), но классификация по Мазаока-Коа более точно описывает микроскопическую инвазию опухоли, что определяет лечебную тактику.

Классификация эпителиальных опухолей вилочковой железы (тимома, рак тимуса) по ТЫМ (8-е издание А1СС, 2018 г.). (табл. 2)

	Таблица 2. Классификация эпителиальных опухолей вилочковой железы (тимома,	Таблица 2. Классификация эпителиальных опухолей вилочковой железы (тимома,	Таблица 2. Классификация эпителиальных опухолей вилочковой железы (тимома,

	рак тимуса) по ТЫМ
	Первичная опухоль (уровень инвазии для определения категории Т должен быть
подтвержден микроскопически).
Тх	Первичная опухоль не может быть оценена
ТО	Первичная опухоль не определяется
Т1	Опухоль не вышла за пределы вилочковой железы	или распространяется на
	медиастинальную клетчатку; может вовлекать медиастинальную плевру
Т1а	Медиастинальная плевра не вовлечена
Т1Ъ	Медиастинальная плевра поражена
Т2	Опухоль врастает в перикард (либо частично, либо на всю толщину)
	Опухоль вовлекает легкое, брахиоцефальную вену, верхнюю полую вену,
ТЗ	диафрагмальный нерв, грудную клетку	или	распространяется
	экстраперикардиально на легочную артерию или вену
	Опухоль вовлекает аорту, интраперикардиально легочную		артерию, миокард,
Т4	трахею, пищевод
	Регионарные лимфатические узлы
	Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
Ых
	Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N0
	Наличие метастазов в передних (претимических) лимфатических узлах
N1
	Наличие метастазов в глубоких лимфатических узлах	грудной клетки и шейных
N2	лимфатических узлах
	Отдаленные метастазы
	Нет отдаленных метастазов
МО
	Есть отдаленные метастазы
М1
	Изолированное поражение плевры или перикарда
М1а

Внутрипаренхиматозные узлы в легком и отдаленные метастазы (легкие, печень, М1Ъ кости, головной мозг)

Таблица 3. Классификация Мазаока-Кода

Стадия	Критерий		ТКМ стадия
			(эквивалент)
I	Микроскопически и	макроскопически	ТШ0М0-1
	подтвержденное отсутствие выхода опухоли за
	капсулу железы, полностью инкапсулированная
	опухоль, допустимо врастание в капсулу, но не выход
	за ее пределы
II	(А) Микроскопическая транскапсулярная инвазия без		Т1аМ)М0-1а
	вовлечения плевры и перикарда
	(В) Макроскопическая инвазия	в прилежащую	Т1аМ)М0-1а
	жировую ткань без вовлечения	медиастинальной
	плевры и перикарда
III	(А) Макроскопическая инвазия в	соседние органы:	Т1ЬМ)М0-1Ъ
	медиастинальная плевра, перикард, легкое, без		Т2М)М0-Н
	инвазии в крупные сосуды		ТЗЫОМО-Ша
	(В) Макроскопическая инвазия в	соседние органы:	Т4М)М0 -ШЪ
	перикард, плевра, легкое, трахея, пищевод, миокард с
	инвазией в крупные сосуды
IV	(А) Плевральная или перикардиальная диссеминация		ТЛюбаяМ)-1М0-1а-1Уа
	(В) Отдаленные лимфогенные	и гематогенные	ТпюбаяNлюбаяМ 1Ъ-1УЬ
	метастазы

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния: патогномоничных симптомов нет. На рентгенограмме/КТ/МРТ органов грудной полости в средостении визуализируется новообразование, не встречаемое в норме.

Жалобы и анамнез

Рекомендуются у всех пациентов тщательный сбор жалоб и анамнеза с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

' доказательств - 5).

Комментарии: клинические симптомы новообразований средостения зависят от локализации, размеров образования, злокачественности и, в связи с этим, от инфильтрации окружающих структур и метастазирования, наличия паранеопластических синдромов. Симулировать опухолевое поражение могут острые и хронические медиастиниты.

Большинство клинических проявлений неспецифичны: кашель, одышка, боли в грудной клетке, дисфагия, проявления медиастинального компрессионного синдрома (чаще сдавление верхней полой вены), нарушения сердечного ритма.

Клинические проявления злокачественных опухолей средостения более выражены, чем доброкачественных, и нарастают более интенсивно. Небольшие доброкачественные опухоли часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании.

Новообразования средостения, в основном злокачественные, реже - доброкачественные, могут со временем достигать больших размеров, порой занимать всю половину грудной клетки, представляя так называемые гигантские опухоли средостения. Выражена компрессия жизненно важных органов, что сопровождается одышкой, акроцианозом, одутловатостью, расширением вен грудной стенки и шеи, тахикардией, приступами стенокардии, головной болью. При прорастании возникают деформация грудной клетки, синдром Горнера, парез гортани и диафрагмы.

Клиническая симптоматика карциноида вилочковой железы неспецифична, за исключением тех наблюдений, которые сопровождаются эндокринопатиями, и обусловлена проявлениями медиастинального компрессионного синдрома. У 25-30 % пациентов наблюдается синдром Иценко-Кушинга и иные эндокринные нарушения: иногда наблюдаются несоответствующая эктопическая продукция антидиуретического гормона, гипертрофическая остеоартропатия и синдром Итона-Ламберта. Описаны эндокринные нарушения в виде карциноидного синдрома - приступы удушья с выраженным цианозом, поносы. В этих случаях диагноз может быть установлен на основании высокого уровня 5-гидроксииндолацеталовой кислоты в моче (метаболит серотонина). Редко первыми проявлениями этих опухолей являются метастазы в шейных лимфоузлах, костях или коже.

Физикальное обследование

, Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий оценку отеков лица и шеи, расширение подкожных вен грудной клетки, деформации грудной стенки,

нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с новообразованием средостения выполнять общий
.(клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический с указанием уровня мочевины в крови, креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, аспартатаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи не более чем за 5 дней до начала курса химиотерапии и/или лучевой терапии. В анализах крови могут быть выявлены специфические изменения, которые могут повлиять на тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: изменения морфологического состава периферической крови обнаруживаются главным образом при злокачественных опухолях (анемия, лейкоцитоз, лимфопения, повышенная скорость оседания эритроцитов), воспалительных и системных заболеваниях.

Рекомендуется выполнить исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови (далее - АФП), исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в крови (далее - ХГЧ), определение активности лактатдегидрогеназы в крови (далее - ЛДГ) при опухоли переднего средостения с целью диагностики возможной герминогенной опухоли, а также определение содержания антител к рецептору ацетилхолинав сыворотке крови для определения риска развития миастении гравис, даже в случае бессимптомного течения болезни.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: наличие повышенного уровня АФП и высокого уровня ХГЧ (свыше / 1000 мМЕ/мл) свидетельствует о наличии злокачественной несеминомной герминогенной опухоли даже при морфологическом варианте «семинома», «зрелая тератома».

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения выполнить прицельную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекции. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: применение рентгенографии позволяет получить достаточно полное представление о форме и локализации опухоли, протяженности поражения, характере топографо-анатомических соотношений патологического образования с окружающими тканями и органами и в ряде случаев высказаться об истинной природе процесса. В переднем верхнем средостении наиболее часто встречаются тимомы, тератомы, лимфомы. В переднем нижнем — липомы, кисты перикарда. В заднем средостении чаще локализуются нейрогенные опухоли (невриномы, швапномы, др.), бронхогенные кисты.

Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения выполнить компьютерную томографию (далее - КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и органов малого таза у женщин, с внутривенным контрастированием. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: КТ с контрастным усилением является стандартом уточняющей диагностики при опухолях средостения и играет важную роль в диагностике первичных опухолевых процессов в средостении, значительно расширяя объем получаемой информации и тем самым суживая дифференциально-диагностический ряд возможных форм его поражения, вплоть до морфологического диагноза у некоторых пациентов. КТангиография позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.

Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения и подозрением на сосудистый характер новообразования выполнить магнитно-резонансную томографию (далее - МРТ) органов грудной клетки. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: МРТ открыла принципиально новые диагностические возможности. При МРТ отчетливо видны опухоль средостения, магистральные сосуды, трахея и бронхи, а определить инвазию опухоли в сосуды и грудную клетку затруднительно. Выполнение МРТ позволяет дифференцировать сосудистые структуры средостения (в том числе сосудистые аномалии) от опухолевого поражения без применения дополнительных методик. При неясной органной принадлежности новообразования возможно ее уточнение за счет других методов исследования.

Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения проводить позитронноэмиссионную томографию костей, совмещенную с КТ всего тела (далее - ПЭТ-КТ) пациентам для исключения отдаленных метастазов, рецидива заболевания и оценки эффективности лечения.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: новые возможности в уточнении локализации и распространенности опухолевого процесса демонстрируют совмещение технологий ПЭТ и КТ. Согласно результатам исследований, ПЭТ-КТ оказалась более эффективной в оценке статуса опухолей средостения, а такэ/се в оценке эффективности лечения и диагностике рецидивов. ПЭТ-КТ с 18Р-ФДГ (Фтордезоксиклюкоза [18Р]) с целью первичного стадирования не рекомендуется, но является дополнительным методом в диагностике поражения плевры и в качестве контроля после проведенного лечения и перед планированием ЛТ.

Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения, компрометирующей трахею, выполнить трахеоскопию.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: осмотр трахеобронхиального дерева дает возможность выявить прорастание и обструкцию (сдавление, смещение) трахеи и бронхов. При наличии экзофитного компонента появляется возможность произвести биопсию тканей для цитологической верификации диагноза. При отсутствии прорастания стенки трахеи или бронха, но при наличии деформаций возможна трансбронхиальная - (трахеальная) пункционная биопсия.

Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения с целью морфологической верификации диагноза выполнить трансторакальную пункцию опухоли средостения под УЗИ/КТ навигацией.

Комментарии: трансторакальная пункция обладает большими диагностическими возможностями. Информативность метода достигает 70,0-95,0 %. Исследование пунктатов новообразований средостения позволяет определить их характер, а в ряде случаев — и гистогенез, что является решающим фактором в установлении клинического диагноза и выборе лечебной тактики. Также используются трансбронхиальная тонкоигольная биопсия и трансэзофагеальная тонкоигольная биопсия. Данные диагностические процедуры могут быть информативными для морфологической верификации опухолей заднего средостения и метастатического поражения лимфатических узлов бифуркационной, аортопульмональной и параэзофагеальной групп. Гистологическая верификация опухоли до хирургического лечения не является обязательной, если по клинико-рентгенологическим данным опухоль абсолютно резектабельна или имеется миастения гравис.

Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения выполнить диагностическую видеоторакоскопию при невозможности выполнения и при неэффективности трансторакальной пункции и пациентам, которым нельзя исключить лимфому.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: позволяет детально визуализировать медиастинальную опухоль, определить ее распространенность, связь с окружающими органами и тканями, осуществить прицельную биопсию ее различных отделов и установить морфологический диагноз более чем в 90,0% исследований.

Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), лимфатических узлов шеи, периферических лимфатических узлов рекомендуется выполнять пациентам с опухолью средостения в случаях невозможности выполнения КТ с контрастным усилением.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: главная задача ультразвукового исследования при злокачественных опухолях средостения — выявление лимфогенных и гематогенных отдаленных метастазов в органах брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических узлах надключичной, шейной и аксжлярных областей.

Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения выполнить сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется всем пациентам с опухолью средостения при подозрении на метастатическое поражение головного мозга выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выполняется при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Иные диагностические исследования

Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала (хирургически удаленного опухолевого препарата). Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1 . Расстояние до проксимального и дистального краев резекции.

Размеры опухоли.
Гистологическое строение опухоли.
Степень дифференцировки опухоли.
Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный

результат также должен быть констатирован).

Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат

также должен быть констатирован).

Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный

результат также должен быть констатирован).

• Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала применять иммуногистохимические методы, а также проводить иммуноцитохимическое исследование биологического материала опухолевой ткани для уточнения органопринадлежности и гистогенеза опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае недифференцированных опухолей иммуногистохимическое исследование дает возможность установить их тканевую или даже органную принадлежность, что позволяет доказать или исключить метастатический характер происхождения новообразования и помогает выявить первичный очаг.

Рекомендуется при неинформативности первой попытки трансторакальной биопсии под контролем УЗИ/КТ у больных с подозрением на лимфому и/или синдромом компрессии верхней полой вены выполнять парастернальную медиастинотомию, биопсию опухоли. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при лимфопролиферативной опухоли средостения необходимо проведение ИГХ-исследования, что предъявляет особые требования к качеству и объему биопсийного материала. Показано, что при неинформативной первой попытке трепанбиопсии выполнение последующих попыток не увеличивает частоту правильно установленных диагнозов, но способно задержать начало противоопухолевого лечения, что особенно важно для больных с компрессионным синдромом. В этих случаях рекомендовано выполнение открытой биопсии опухоли при помощи парастерналыюй медиастинотомии.

Рекомендуется лечебно-диагностическое торакоскопическое удаление опухоли без предварительной морфологической верификации при размерах опухоли менее 5 см, отсутствии инвазии, компрессии верхней полой вены и при глубоком расположении опухоли без контакта с грудной стенкой.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при невозможности морфологической верификации минимально инвазивными способами в случае отсутствия контакта с грудной стенкой, необходимо рассмотреть возможность лечебно-диагностического удаления опухоли. Это целесообразно при небольших размерах образования (до 5 см), отсутствии инвазивного роста и компрессии верхней полой вены. При этом в связи с травматичностью традиционных доступов (торакотомия, стернотомия), в этой ситуации операция должна быть предпочтительно выполнена торакоскопически.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение новообразований вилочковой железы

Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод при доброкачественных новообразовниях и при резектабельных злокачественных новообразованиях вилочковой железы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Абсолютным показанием к хирургическому лечению является 1 стадия. Тактика лечения каждого пациента должна обсуждаться на междисциплинарном консилиуме. Так как II стадия чаще устанавливается патоморфологом, то хирургический этап все же является приоритетным даже при наличии макроинвазии в окружающую клетчатку. Показания к хирургическому лечению обосновываются медленным ростом тимом, выявлением локальной инвазии капсулы опухоли лишь у 30-40 % пациентов. Лекарственное лечение миастении гравис должно начинаться как можно раньше, даже на предоперационном периоде, совместно с врачомневрологом и соответствовать клиническим рекомендациям по диагностике и лечению миастении всероссийского общества врачом-неврологов._.

Обязательным условием удаления вилочковой железы является полное иссечение остатков вилочковой железы и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами, нахождение «рогов» опухоли, которые зачастую уходят на шею (это связано с эмбриогенезом вилочковой железы)_. Максимально высокое выделение, перевязка и пересечение «рогов» вилочковой железы являются обязательными компонентами операции, так как оставшиеся части вилочковой железы могут в дальнейшем являться источниками рецидивов. При злокачественных опухолях в связи с возможностью поражения лимфатических узлов необходимо удалять всю клетчатку средостения с регионарными лимфатическими узлами. В стремлении к радикальному удалению опухоли оправданы комбинированные операции вплоть до резекции нескольких соседних органов (перикарда, диафрагмального нерва, магистральных сосудов с пластикой, легкого и т. д.). Миншюльно инвазивная торакоскопическая операция менее травматична, но не рекомендуется широко в рутинной практике. Однако она может использоваться при 1-П стадиях в крупных многопрофильных центрах опытным врач ом-хирургом (при неинвазивной тимоме). При местнораспространенном опухолевом процессе оптимальным доступом является полная продольная стернотомия, которая может быть дополнена торакотомией. Торакотомный доступ не позволяет выполнить радикальное удаление опухоли, характеризуется высокой частотой местных рецидивов, поэтому не рекомендуется.

Алгоритм диагностики и лечения ранних стадий опухолей вилочковой железы представлен в Приложении Б.

Рекомендовано: при I инкапсулированной стадии после операции КО независимо от гистологического типа адъювантное лечение не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано проведение послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии при злокачественных новообразованиях вилочковой железы в случаях:
опухолевой инвазии капсулы при тимомах типа В2 и ВЗ;
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Алгоритм послеоперационного лечения представлен в Приложении Б.

Рекомендовано дополнительное системное лечение при К1 резекции рака тимуса и при К2 резекции независимо от гистологического типа. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Адъювантную химиотерапию можно рассматривать на междисциплинарном консилиуме после радикальной КО операции при Н/НШУа стадиях тимической карциномы, особенно если не проводилась индукционная ХТ. Также адъювантная Х Т необходима при операциях К1 при тимической карциноме и К2 независимо от гистологического типа.

Адъювантная химиотерапия не показана после радикальной операции 1-111 стадиях независимо от гистологического типа и при резекции КТтшюмы.

При олигометастатической болезни после КО резекции метастаза проведение адъювантной Х Т иЛ Т необходимо обсуждать на междисциплинарном консилиуме.

Оптимальный срок проведения адъювантной химиотерапии через 4-6 недель после операции. Режим адъювантной Х Т однозначно не определен. Могут использоваться те же режимы, что и для Iлинии. ■

Рекомендовано при злокачественных новообразованиях вилочковой железы с исходной опухолевой инвазией в органы средостения лечение начинать с химиои/или лучевой терапии.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при выявлении исходной опухолевой инвазии органов средостения при Ша-ШЬ стадиях (например, при ТЗ-Т4) лечение следует начинать с химио- и/или лучевой терапии. Если получен объективный положительный эффект, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции в этих случаях связаны с рядом технических особенностей из-за рубцово-склеротических изменений окружающих тканей. Лучевая терапия в самостоятельном варианте применяется при нерезектабельных опухолях в сочетании с химиотерапией. Область облучения - опухолевое образование средостения (планирование объема облучения с использованием данных диагностического КТ и/или МРТ). В среднем проводится 2-4 курса до операции с оценкой эффективности лечения по критериям КЕС18Т 1.1. Неоадъювантная и адъювантная терапия более предпочтительна при тимической карциноме.

Послеоперационная последовательнаяХЛТ(этопозид** + цисплатин** (табл. 4) сЛТ СОД-60 Гр) может быть использована при резекции К2 как при тимоме, так и при раке тимуса.

Рекомендовано при наличии отдаленных метастазов злокачественных новообразований вилочковой железы для купирования симптомов, связанных с опухолевым процессом, проведение паллиативной лучевой терапии и химиотерапии (принимая по внимание состояние пациента - см. приложение Г1, Г2). Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 4

Комментарии: из-за редкости новообразования не имеется убедительных данных о предпочтительности выбора тех или иных препаратов или их комбинации (оценка эффекта лекарственного лечения - см. приложение ГЗ). Но по мнению многих авторов предпочтительным режимом лечения тимом является антрациклинсодержащие схемы (САР или АИОС), потому что они дают наилучшие результаты. Частота объективного ответа может достигать 50-98% при тимомах. К сожалению, рак тимуса плохо поддается лекарственному лечению. Неантрациклиновые режимы могут быть использованы у пациентов, которые имеют противопоказания к назначению антрациклииов (ЮЮВ: Антрациклины и родственные соединения).

Основные и альтернативные режимы лекарственного лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4. Режимы химиотерапии, рекомендуемые при опухолях вилочковой железы.

Режимы Г линин
Тимома	Рак тимуса
САР1		Т С 1
Щисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день Шаклитаксел 200		мг/м2 в/в в 1-й день
Доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й день Карбоплатин АIIС 5-6 в/в в 1-й день
Щиклофосфамид** 500 мг/м2 в/в в 1-й день Цикл каждый 21 день максимально до 6
Цикл каждый 21 день максимально до 8 курсов
курсов
АБОС
Доксорубицин** 40 мг/м2 в/в в 1-й день
Щисплатин** 50 мг/м2 в/в в 1-й день
Винкристин** 0,6 мг/м2 в/в в 3-й день
Щиклофосфамид** 700 мг/м2 в/в в 4-й день
Цикл каждые 21-28 дней максимально до 5	курсов
ЕР
Этопозид** 120 мг/м2 в/в в 1-3-й дни
Щисплатин 60 мг/м2 в/в в 1-й день
Цикл каждый 21 день максимально до 6-8	курсов
САРР: САР + преднизолон**
Цисплатин** 30 мг/м2 в/в в 1-3-й день

Доксорубицин** 20 мг/м2 в/в в 1-3-й день Циклофосфамид** 500 мг/м2 в/в в 1-й день Преднизолон 100 мг в день внутрь в 1-5-й дни Цикл каждый 21 день максимально до 3-4 курсов Режимы II линии и последующих линий Тимома Рак тимуса ЕР Т С 1 Этопозид 60 мг/м2 в/в в 1-3-й дни Паклитаксел** 200 мг/м2 в/в в 1-й день Цисплатин** 120 мг/м2 в/в в 1-й день Карбоплатин АЦС 5-6 в/в в 1-й день Цикл каждые 21 день максимально до 6-8 Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов. курсов (возможен назначение этопозида в (если этот режим ранее не применялся или монорежиме, включая таблетированную период ремиссии более 6 мес.) форму) СЕМ±САР Гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни Капецитабин** 650 мг/м2 х2 раза в день (1300мг/м2/сут) внутрь в 1-14-й дни Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов (возможно гемцитабин в монорежиме 1000мг/м2 в 1, 8, 15 дни каждые 21 день до прогрессирования)

ПЕМ ЕТРЕКСЕД Шеметрексед 500 мг/м2 в/в в 1-й день Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов

ОКТРЕОТИД** ± преднизолон**2 Начиная с октреотида короткого действия по 100 мкг 3 р/сут. п/к, 14 дней Далее пролонгированная форма по 20-30 мг в/м каждые 28 дней до 1 года При комбинации: октреотид 0,5мг п/к 3 раза в день ежедневно+преднизолон 0,6 мг/кг внутрь 4 раза в день.

ССШЕ Цисплатин** 25 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 7 дней Винкристин** 1 мг/м2 в/в в 1-й день, неделя 1,2,4,6 и 8 Доксорубицин** 40 мг/м2 в/в в 1-й день, неделя 1,3,5,7 и 9 Этопозид 80 мг/м2 в/в в 1-3-й дни, неделя 1,3,5,7 и 9 _ необходима поддержка ГКСФ с 3 по 5 дни циклаУ1Р [29, ПО]. Цисплатин** по 20 мг/м2 с 1-го по 4-й дни; Ифосфамид** 1200 мг/м2 с 1-го по 4-й дни; Этопозид** по 75 мг/м2 с 1-го по 4-й дни, каждые 3 нед Обязательное добавление препарата месна 240мг/м2 в/в за 15 мин до инфузии ифосфамида _ Цикл каждые 21 день, максимально 4 курсов 1 предпочтительный режим

2 при непереносимости или противопоказаниях к ХТ, для пациентов с октреосканпозитивной тимомой и при карциноидном синдроме

Таргетная и иммунотерапия

Рекомендовано при неэффективности или непереносимости химиотерапии возможно использование таргетной или иммунотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Обнаружение повышенной концентрации в плазме УЕСЕ, ЕСР, мембранной гиперэкспрессии в опухоли РИСЕ и мутации С-К1Т (экзон 9-17) послужило поводом для изучения таргетных препаратов (101: Противоопухолевые препараты). Мутация в гене С-К1Т встречается не более, чем в 10% случаев при раке тимуса, а при тимомах отсутствует.

Пембролизумаб показал свою эффективность во II линии терапии у пациентов с карциномой тимуса с частотой объективных эффектов 22,5%, контролем роста опухоли 75%, медианой ОБ 24,9 мес, но данный вид лечения ассоциировался с высоким риском развития аутоиммунных осложнений (15%). Аутоиммунный миокардит 3-4 ст. встречался в 5-9% случаев. При тимомах пембролизумаб не рекомендуется.

ИСунитиниб назначается независимо от с-КТТмутации во Плинии терапии рака тимуса и не показан при тимоме. В исследовании 2 фазы ТИотаз А. 2015 г частота объективных ответов составила 26%, а контроль роста опухоли 91 % при тимической карциноме. После наблюдения в 17 месяцев медиана общей выживаемости составила 15,5 месяцев для пациентов с тимомой и не была достигнута для пациентов с тимической карциномой. Наиболее серьезным нежелательным явлением при применении сунитиниба отмечена кардиомиопатия 3 степени у 8% пациентов. В исследовании 8ТУ1Е, так же 2 фазы от 2023 г, объективный эффект удалось достичь в 21,7%> (90% ДИ: 9,0%-40,4%) случаев. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 8,8 месяцев (95% ДИ: 5,3—11,1), медиана общей выживаемости - 27,8месяцев (95% ДИ: 13,2-53,2) у пациентов с карциномой тимуса. Наиболее распространенными осложнениями любой степени были: усталость, гипертония, диарея и оральныймукозит. Из-за этого потребовались изменения графика приема препарата в 45,2% случаев и корректировки дозы в 41,9%. В Итальянском ретроспективном исследовании ТУМЕ 2022 г. изучалась доза 37,5 мг, которая показала свою эффективность и управляемый профиль токсичности (частота объективных эффектов в 31,6% случаев)_.

Юверолимус может использоваться как при рефрактерной тимоме, так и при раке тимуса с частотой объективных эффектов 11% и контролем роста опухоли в 88% случаев. Следует помнить, что основным серьезным осложнением терапии эверолимусом является развитие пульмонитов 4 степени у 5% пациентов.

Режимы иммунной и таргетной терапии представлены в табл. 5.

Таблица 5. Режимы таргетной и иммунотерапии при тимоме и раке тимуса.

		Тимомы	Тимомы		Рак тимуса
	Эверолимус**				Эверолимус**
10	мг	внутрь	ежедневно	до	10 мг внутрь ежедневно до прогрессирования
прогрессирования				или	или непереносимой токсичности
непереносимой токсичности
					Пембролизумаб**
					200 мг в/в в 1-й день
					Цикл каждый 21 день
					Максимально до 2-х лет до прогрессирования
					или непереносимой токсичности
					Сунитиниб**
					50 мг/сут. внутрь ежедневно 4 недели с 2-х
					недельным перерывом до прогрессирования или
					непереносимой токсичности
					Максимальная доза - 87,5 мг/сут.
					Минимальная доза - 25 мг/сут.

Несмотря на местнораспространенный опухолевый процесс при НЫУа стадиях, в случае рецидива, который встречается в 10-15% случаев при тимомах и до 30% при тимической карциноме и тимических нейроэндокринных опухолях, или при прогрессировании заболевания, целесообразно вновь оценить возможности хирургического лечения. Тактика ведения зависит от характера ранее проведенного лечения и зон метастазирования. Следует помнить, что ранее проведенная ЛТ органов средостения повышает риск развития кардиотоксичности ХТ. Алгоритм лечения данной категории пациентов представлен в Приложении Б.

Лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения

Лечение герминогенных опухолей средостения принципиально не отличается от лечения герминогенных опухолей гонадной локализации и детально изложено в клинических рекомендациях «Лечение герминогенных опухолей у мужчин», в том числе схемы лечения, применяемых в лечении герминогенных опухолей средостения.

Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения зрелых тератом средостения.

Комментарии: исходное повышение уровня АФП и/или ХГЧ свидетельствует о наличии злокачественного компонента, что требует проведения на 1-м этапе химиотерапии по принципам лечения несеминомных опухолей. Хирургическое лечение является основным этапом в лечении доброкачественных тератом. Операция по поводу тератомы имеет свои особенности и связана с определенными техническими трудностями из-за выраженного фиброзно-спаечного процесса, прежде всего с крупными сосудами, трахеей, пищеводом. Часто приходится резецировать перикард, диафрагмальный нерв, однако резекция крупных сосудов, требующая пластики, выполняется редко. Прогноз при зрелой тератоме после радикального удаления благоприятный [ 11,12,14].

Рекомендовано при внегонадных несеминомных опухолях средостения проведение
, комбинированных режимов химиотерапии с последующим удалением резидуальной опухоли и всех метастазов.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: локализация несеминомной злокачественной опухоли в средостении означает неблагоприятный прогноз заболевания. Лекарственное лечение рекомендуется проводить в специализированных центрах, занимающихся лечением герминогенных опухолей.

Хирургический компонент является необходимым для оценки эффекта химиотерапии. При патолого-анатомическом исследовании операционного материала может быть обнаружен либо некроз, либо зрелая тератома, либо жизнеспособная злокачественная ткань.

Рекомендовано при внегонадных семиномах средостения проведение комбинированных режимов химиотерапии. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -4)

Комментарии: семинома средостения - редкая опухоль, которая встречается в основном у молодых мужчин до 30 лет. Может достигать больших размеров, инфильтрирует окружающие ткани, метастазирует лимфогенно и гематогенно. В то же время очень чувствительна к химио- и лучевой терапии. Лучевая терапия ранее рассматривалась как 1-я линия лечения при локализованной семиноме средостения, а выживаемость составляла от 66 до 100 %_. Резидуальная опухоль после химиотерапии требует наблюдения, так как в большинстве случаев представлена некротическими массами.

Лечение мезенхимальных опухолей средостения

Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения липомы средостения.
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: липомы - доброкачественные опухоли из зрелой жировой ткани. Частота — 5-8 % всех новообразований средостения. Липомы имеют различную, чаще узловую форму, с хорошо выраженной фиброзной капсулой, на разрезе представлены жировой тканью. Доступ применяется с учетом локализации новообразования. Наиболее часто используется переднебоковая или боковая торакотомия по 1У-У межреберью. Технических сложностей, как правило, не бывает: опухоль (или несколько ее узлов) удаляется в капсуле без резекции соседних органов. Шейно-медиастинальные липомы могут быть удалены шейным доступом. При убежденности, по совокупности данных обследования, в доброкачественности опухоли, небольших ее размерах и отсутствии клинических проявлений, особенно у пожилых пациентов, возможно наблюдение.

Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения липосаркомы средостения.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: липосаркома встречается значительно реже доброкачественных опухолей жировой природы. Поражает одинаково часто мужчин и женщин в любом возрасте, может быть первично-множественной в средостении гни сочетаться с опухолевыми узлами другой локализации. Чаще располагается в переднем средостении и может достигать гигантских размеров. Опухоль представлена многочисленными вариантами, различающимися по гистологическому строению и клиническому течению. Хирургический метод является основным в лечении липосарком, но часто бывает паллиативным, особенно при больших и огромных (достигающих 4-6 кг) опухолях из-за инфильтрации тканей средостения и вовлечения жизненно важных органов. Последующее рецидивирование (или продолженный рост) обусловливают необходшюсть выполнения повторных операций (два, три и более раз). Особенно это актуально при высокодифференцированных вариантах липосарком и позволяет значительно продлить пациентам жизнь. Малодифференцированные опухоли обладают большей склонностью к инвазии и метастазированию; в послеоперационном периоде целесообразна лучевая терапия.

Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения фибром средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: фиброма — доброкачественная опухоль из зрелой соединительной ткани. В средостении развивается из фасций, фиброзной ткани плевры и т. д. Локализуются в любых отделах. Это плотные опухоли, достигающие больших размеров, что определяет клинические проявления. У четверти пациентов возможна малигнизация. Может сопровождаться инвазивным ростом без гистологических признаков злокачественности. Прогноз благоприятный.

Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения фибросарком средостения.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарии: фибросаркома - злокачественная опухоль из незрелой соединительной ткани, составляет до 4 % всех злокачественных новообразований средостения. Как правило, располагается в заднем средостении паравертебрально, может достигать больших размеров. Характеризуется инфильтративным ростом, что затрудняет радикальное выполнение операции. После радикальной операции возможны длительные (до 4-5 лет) ремиссии.

Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественной мезенхимомы средостения. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: доброкачественная мезенхимома встречается в любом возрасте. Состоит из различных зрелых мезенхимальных тканей (жировая, хрящевая, костная, сосуды, мышцы). В зависимости от преобладания тканей различаются по консистенции, цвету, микроскопической картине ангиофибромы, ангиомиксомы, ангиолипомы рабдомиолипомы и др.). При небольших размерах протекает доброкачественно, однако по мере значительного увеличения может инфильтрировать в окружающие органы.

Рекомендовано. хирургическое лечение как основной метод лечения злокачественной мезенхимомы средостения.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Лечение нейрогенных опухолей средостения

Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественных нейрогенных опухолей средостения (нейрофиброма, ганглионеврома. Опухоли периферических нервов - шваннома, невринома).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: доброкачественные нейрогенные опухоли преобладают у взрослых, злокачественные — у детей и подростков. Эти новообразования имеют округлую форму, плотную консистенцию, иногда с участками размягчения или кистообразования вследствие распада. Они обычно окружены соединительнотканной капсулой и имеют «ножку», направляющуюся к позвоночнику. У опухолей симпатических ганглиев могут быть 2-3 «ножки». Особенность нейрогенных новообразований заднего средостения состоит в том, что они нередко проникают в спинномозговой канал, имеют форму песочных часов и могут сдавливать спинной мозг. Возможно также распространение на пограничные со средостением области — на шею или в брюшную полость. Вследствие медленного роста образования могут достигать гигантских размеров, но не проявляться клинически.

Рекомендовано хирургическое или комбинированное лечение при нейросаркомах средостения.

Комментарии: нейросаркома - злокачественный вариант опухоли из оболочек нервов, часто малигнизированная нейрофиброма. Составляет 2-3 % всех опухолей этого происхождения. Гистологическая картина вариабельна за счет различных по степени зрелости клеток. Выделяют четыре степени зрелости нейрогенных сарком: первая граничит с доброкачественной нейрофибромой, а последняя с гигантоклеточной саркомой. В зависимости от степени зрелости имеются клинические проявления и устанавливается прогноз.

Рекомендовано хирургическое или комбинированное лечение при нейробластоме средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: нейробластома - симпатогониома, симпатическая нейробластома. Образована симпатогониями, напоминает по структуре симпатический ганглий в эмбриональной стадии развития. Часто локализуется в задневерхнем отделе средостения справа. Высокозлокачественная опухоль, обычно встречается у младенцев и детей, крайне редко у взрослых. Характеризуется быстрым инфильтративным ростом, лимфогенным и гематогенным метастазированием. В единичных случаях может созревать до доброкачественной опухоли, что сопровождается кальцификацией как первичного очага, так и метастазов. Прогноз неблагоприятный.

Рекомендовано хирургическое или комбинированное лечение при ганглионейробластомах средостения.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ганглионейробластома — злокачественный вариант ганглионевромы. В основном встречается у детей. Характеризуется быстрым ростом и иногда метастазированием.

Рекомендовано хирургическое лечение при медиастинальных опухолях нехромаффинных параганглиев. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: медиастинальные опухоли нехромаффинных параганглиев: хемодектома — зрелая опухоль. Незрелая — злокачественный вариант нехромаффинной параганглиомы. Опухоли хромаффинной ткани: зрелая феохромоцитома. Незрелая — злокачественная феохромоцитома. Опухоль исходит из клеток хеморецепторов, расположенных по ходу кровеносных сосудов. Эмбриогенетически относится к парасимпатическим отделам нервной системы. Изолированная локализация в средостении крайне редка. На основании гистологической картины зачастую трудно судить о степени злокачественности, но у половины пациентов отмечается инвазивный рост. Метастазирует в основном в регионарные лимфатические узлы. Часто бывают мультицентричными, а клинические проявления, кроме местного распространения, связаны с секрецией катехоламинов: гипергликемией, тахикардией, головной болью. Очень часто бывают эпизоды пароксизмальной гипертонии. Встречаются также синдромы множественных эндокринных неоплазий, описаны сочетания с лейомиосаркомой желудка и хондромой легких. Следует учитывать, что операции по поводу параганглиомы могут сопровождаться массивной кровопотерей. При феохромоцитоме, кроме того, необходимо использовать предоперационную альфа-адренергическую блокаду в течение 10-14 дней до нормализации артериального давления. Операция может быть выполнена через 2 дня с тем, чтобы избежать отсроченной гипотензии. Прогноз зависит от степени зрелости опухоли: при доброкачественных вариантах благоприятный.

Иное лечение

Рекомендуется всем пациентам с болевым синдромом проведение медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целью так называемой наилучшей поддерживающей терапии (Ъе$1 $иррогй/е саге) являются профилактика и облегчение симптомов заболевания, и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае опухолей средостения меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.

Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с опухолью средостения с хроническим болевым синдромом (см. приложение Г4, Г5) соответствуют принципам обезболивания, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных» (Коллектив авторов: Когония Л.М. Волошин А.Г. Новиков Г.А. Сидоров А.В.,027/2224-5057-2018-8-352-617-635,

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (коллектив авторов: Владимирова Л.Ю. Гладков О.А. Когония Л.М. Королева И.А. Семиглазова Т.Ю.

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» (коллектив авторов: Манзюк Л.В. Багрова С.Г. Копп М.В. Кутукова С.И. Семиглазова Т.Ю.

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (коллектив авторов: Сакаева Д.Д. Орлова Р.В. Шабаева М.М.

' Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (коллектив авторов: Ткаченко П.Е. Ивашкин В.Т. Маевская М.В.

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (коллектив авторов: Виценя М.В. Агеев Ф.Т. Гиляров М.Ю. Овчинников А.Г. Орлова Р.В. Полтавская М.Г. Сычева Е.А.

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у паццентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (коллектив авторов: Королева И.А. Болотина Л.В. Гладков О.А. Горбунова В.А. Круглова Л.С. Манзюк Л.В. Орлова Р.В. БОГ: 10.18027/2224-5057-2018-8-382-564-574,

Принципы нутритивной поддержки у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (коллектив авторов: Сытов А.В. Лейдерман И.Н. Ломидзе С.В. Нехаев И.В. Хотеев А.Ж. Б 0 1 :10.18027/22245057-2018-8-Зз2-575-583,

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с опухолями / средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (коллектив авторов: Громова Е.Г. Бирюкова Л.С. Джумабаева Б.Т. Курмуков И.А.

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (коллектив авторов: Сомонова О.В. Антух Э.А. Елизарова А.Л. Матвеева И.И. Сельчук В.Ю. Черкасов В.А. Э01: 10.18027/2224-5057-2018-8-382-604-609,

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (коллектив авторов: Буйденок Ю.В.

Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» (коллектив авторов: Проценко С.А. Антимоник Н.Ю. Берштейн Л.М. Новик А.В. Носов Д.А. Петенко Н.Н. Семенова А.И. Чубенко В.А. Юдин Д.И.,

Диетотерапия

К настоящему моменту не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть опухолями средостения или риск рецидива или прогрессирования этого заболевания у лиц с уже установленным диагнозом. В связи с этим не требуются какие-либо изменения в привычном рационе пациентов, если только они не продиктованы необходимостью коррекции коморбидных состояний или купирования или профилактики осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого).

Приложение ГЗ. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (КЕС18Т 1.1)

Название на русском языке: Критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (КЕС18Т 1.1).

Оригинальное название (если есть): Response еуа1иабоп сгкепа хп зоНб Штогз 1.1. И сточник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Оригинальная публикация: Е1зепЬаиег Е.А. ТЬегаззе Р. ВодаегХз I. еХ а1. №/у гезропзе еуа1иабоп спХепа 1п зоНб Хишоигз: геУ1зеб КЕС18Т дшбеПпе (уегзюп 1.1). Еиг I Сапсег 2009;45(2):228-47.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка ответа на химиотерапевтическое лечение.

Содержание, ключ и шаблон на русском языке представлены в методических рекомендациях № 46 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» департамента здравоохранения города Москвы и доступны на веб-сайте

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение Б (4 стр.)Открыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с опухолями средостения. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе метаанализах (81ейепз П. е! а1. 2018, и др.) и систематических обзорах (Ы1со1е Ь. 8юи1 е! а1. 2017, и 8еа1 К. е! а1. 2017, и др.) доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразования.

Предреабилитация

Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с опухолями средостения в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения опухолей средостения.

Предреабилитация включает физическую подготовку (далее - ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется советовать пациенту увеличить физическую активность за 2 недели до операции в целях снижения сроков пребывания в стационаре и риска развития послеоперационных осложнений, а также повышения качества жизни в послеоперационном периоде. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Реабилитация после хирурги ческ ого лечения

Первы й этап реабилитации

Рекомендуется мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации данной группы пациентов после хирургического лечения с включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, работы со специалистами по трудотерапии (инструкторами по трудовой терапии). Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется раннее начало восстановительного лечения, поскольку оно улучшает функциональные результаты после операций в торакальной хирургии. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется комплекс ЛФК в каждом конкретном случае разрабатывать индивидуально, исходя из особенностей и объема операции. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется назначение массажа в раннем послеоперационном периоде, поскольку массаж повышает тонус мышц, улучшает заживление послеоперационной раны, уменьшает болевой синдром и отек, способствует профилактике тромботических осложнений.

Второй этап реабилитации

Рекомендовано использовать методики, направленные на мобилизацию рубцов для профилактики формирования грубых рубцовых изменений, в том числе в глубоких слоях мягких тканей: глубокий массаж, упражнения на растяжку, ультразвуковую терапию с целью размягчения рубцовых изменений.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
4.2.3. Третий этап реабилитации
Рекомендуется выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендован массаж для улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома, слабости.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Реабилитация после химиотерапевтического лечения

Рекомендуется раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке.
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 3)
Рекомендуется применение аэробной нагрузки на фоне химиотерапии, что повышает уровень гемоглобина, эритроцитов и снижает длительность лейко- и тромбоцитопении, а также повышает вероятность завершить запланированный курс химиотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется проведение ЛФК на фоне химиотерапии, что позволяет уменьшать слабость и депрессию. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой в лечении слабости и депрессии на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1 )
Рекомендуется индивидуально подбирать объем и интенсивность ЛФК на фоне химиотерапии, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая) и увеличивать интенсивность ЛФК при улучшении общего состояния. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется сочетание аэробной и силовой нагрузки для управления побочными эффектами лечения, повышения толерантности к лечению.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано проведение курса массажа медицинского в течение 6 нед после начала химиотерапии, что уменьшает слабость на фоне комбинированного лечения.
Рекомендовано проводить упражнения на тренировку баланса, что более эффективно для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется назначать 6-недельный курс спортивной ходьбы пациентам с опухолью средостения и полинейропатией, вызванной токсическим воздействием химиотерапии, как часть общего комплекса реабилитации с целью контроля клинических проявлений полинейропатии.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии. Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 2) Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция в течение 20 мин в день 4 нед для лечения полинейропатии на фоне химиотерапии. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1 ) Рекомендуется проводить комплекс ЛФК, что снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Реабилитация после лучевой терапии

Рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни на фоне лучевой терапии.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется проведение комплекса ЛФК, что увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии, в первую очередь у пациентов с костными метастазами.
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 2) Рекомендуется через 3 дня после начала лучевой терапии подключить низкоинтенсивную лазеротерапию на 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

4.5. Принципы психологической реабилитации пациентов злокачественными новообразованиями средостения
Рекомендуется выполнять информирование пациентов о заболевании, психических реакциях, зоне ответственности в процессе лечения, способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом, способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии, способах получения социальной поддержки, что приводит к улучшению качества жизни и исхода заболевания. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется добиваться комбинированного эффекта совладающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки, что приводит к меньшему количеству навязчивых и избегающих мыслей до лечения и обеспечивает лучшую психологическую адаптацию через 1 мес после лечения. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4)
Рекомендуются нейропсихологическая реабилитация с проведением клинико психологического тренинга (самодиагностика патологических психических реакций; способы совладания со стрессом; отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт, способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: чаще всего в научных исследованиях в рамках онкопсихологии встречаются 3 стиля совладания среди пациентов с опухоль средостения:

1. активное поведенческое преодоление эмоциональных, физических и социальных трудностей, ассоциированных с заболеванием и лечением;
1. активно-познавательное преодоление, включающее в себя отношение, убеждения и размышления о заболевании;

преодоление избегания , включающее попытки активного избегания проблем или косвенного снижения эмоционального напряжения с помощью отвлечения внимания.

В целом исследования показывают, что пациенты, которые используют активные (проблемно-ориентированные) стратегии выживания, демонстрируют лучшую адаптацию к заболеваниям, чем те, кто использует пассивные или избегающие стили выживания.

Пациенты, которые использовали активно-поведенческие методы преодоления трудностей, сообщали о более высоком уровне самооценки и энергии, меньшем количестве физических симптомов и снижении раздражительности и астенизации.

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика заболевания отсутствует.

С целью раннего выявления прогрессирования заболевания с целью раннего начала лучевой/химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей всем пациентам после завершения лечения по поводу рака трахеи рекомендовано обследование в первые 1-2 года проводить каждые 3-6 мес, на сроке 3-5 лет - 1 раз в 6-12 мес в следующем объеме:

Анамнез и физикальное обследование.
АФП, ХГЧ, ЛДГ (если были повышены исходно) каждые 3 мес первые 2 года

и далее каждые 6 мес в последующие 3 года.

Трахеобронхоскопия впервые выполняется через 1 и 3 года после резекции

первичной опухоли, далее каждые 5 лет.

УЗИ органов брюшной полости, шеи, периферических лимфоузлов каждые 3-6 мес, в зависимости от риска прогрессирования.
КТ органов грудной полости с в/в контрастированием выполняется через 3 мес после резекции первичной опухоли, затем каждые 3 мес в течение 1 года, далее каждые 6 мес в течение 2-го года наблюдения, затем 1 раз в год или при появлении жалоб.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: после 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;
в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
на основе настоящих клинических рекомендаций;
с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачитерапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачиспециалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом, а при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящих в рубрики МКБ-10 С81-С96, также врачом-гематологом.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее - федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, С38, С40-С41, С45С49, С58, 039, С62, С69-С70, С72, С74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней - онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка - национальные медицинские исследовательские центры).

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врачонколог организует направление:

цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референсцентр)1 путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патологоанатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референсцентр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно генетических исследований.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачейонкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее - онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению' врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.

Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;
необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачамиспециалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнено патологоанатомическое исследование операционного материала	Да/нет
2-	Выполнена КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при установке диагноза)	Да/нет
3	Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное)	Да/нет

О рекомендации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Дополнительная информация отсутствует.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Пикин Олег Валентинович (председатель рабочей группы), д.м.н. заведующий торакальным хирургическим отделением отдела торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член АОР, Е8Т8,1А8БС. 2. Бармин Виталий Валерьевич, к.м.н. врач - торакальный хирург, научный сотрудник торакального хирургического отделения отдела торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член АОР, Е8Т8,1АБ8С. 3. Барболина Татьяна Дмитриевна, к.м.н. врач-онколог, н.с. онкологического отделения лекарственных методов лечения (химиотерапевтическое) №3 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и ассистент кафедры онкологии Научно-образовательного института непрерывного профессионального образования им. Н. Д. Ющука ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, член АОР, КИ88СО, 1М18.
Важенин Андрей Владимирович, д.м.н. профессор, академик РАН, главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», член АОР.

Горбунова Вера Андреевна, д.м.н. профессор, ведущий научный сотрудник онкологического ■ отделения лекарственны методов лечения (химиотерапевтическое) №1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член АОР, КЦ88СО, А8СО и Е8МО.

Гриневич Вячеслав Николаевич, к.м.н. заведующий отделением патоморфологии центра амбулаторной помощи МНИОИ им. П.А. Герцена. Драпкина Оксана М ихайловна, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России.

Кононец Павел Вячеславович, к.м.н. заместитель директора по научной и лечебной работе «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, директор «НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова».

9.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-онкологи.
Врачи-хирурги.
Врачи-радиологи.
Врачи-радиотерапевты.
Врачи-патологоанатомы.
Врачи-оториноларингологи.
Врачи по медицинской реабилитации.
Врачи - клинические фармакологи.
Врачи-терапевты. -
Студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

поиск в электронных базах данных;
анализ современных научных разработок по проблеме рака трахеи в РФ и за рубежом;
обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Для оценки уровня убедительности рекомендаций (УУР) и уровня достоверности доказательств (УДД) по каждому тезису-рекомендации выполнен отдельный систематический обзор доказательств эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, включающий следующие этапы:

Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации.
Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с

определенными ранее критериями.

Определение УДД и УУР на основании результатов систематического поиска и

отбора публикаций о КИ.

консенсус экспертов;
оценка УДЦ и УУР проводится на основании единых шкал, представленных в табл.

П1-3.

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Уровень	Расшифровка
достоверности
доказательств
1	Систематические обзоры исследований с контролем референтным
	методом или систематический обзор рандомизированных
	клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референтным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением рандомизированных клинических исследований, с
	применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референтным методом
	или исследования референтным методом, не являющимся
	независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные
	сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение
	экспертов

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень	Расшифровка
достоверности
доказательств
1	Систематический обзор рандомизированных	клинических
	исследований с применением метаанализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования		и
	систематические обзоры исследований любого	дизайна,	за
	исключением рандомизированных клинических исследований,		с
	применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования,	в том числе
	когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или
	серии случаев, исследования «случай — контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия	вмешательства
	(доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица ПЗ. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень	Расшифровка
убедительности
рекомендаций
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые	критерии
	эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют
	высокое или удовлетворительное методологическое качество, их
	выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые	критерии
	эффективности (исходы) являются важными, не все исследования
	имеют высокое или удовлетворительное методологическое	качество,
	и/или их выводы по интересующим исходам не	являются
	согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего
	качества) (все рассматриваемые критерии эффективности	(исходы)
	являются неважными, все исследования имеют	низкое
	методологическое качество, и их выводы по интересующим исходам
	не являются согласованными)

Индикаторы доброкачественной клинической практики (Соос1 Ргасйсе Рош($). Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился, публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методы валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;
внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Решение об обновлении принимает М3 РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение АЗ. Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1 - Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических

Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния пациента ВОЗ/ЕСОС

Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)/ Восточной объединенной группы онкологов (Еаз1егп Соорегайуе Опсо1оу Огоир (ЕСОО).

Оригинальное название: ТЬе ЕазЮт Соорегайуе Опсо1оу Огоир//Уог1<3 НеаИЬ Огап12айоп РегГогшапсе 81а1из (ЕСООЛУНО Р8).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Океп М.М. СгеесЬ К.Н. Тогтеу О.С. е1 а1. Тохюку апс! гезропзе сгйепа оГШе Еаз1еш Соорегайуе Опсо1оу Огоир. Агп I СНп Опсо1 1982;5(6):649-55.

Т ип: шкала оценки.

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т.д.).

	Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90-
0
	100 % по шкале Карновского)
	Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или
1	сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70-80 %
	по шкале Карновского)
	Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может;
	выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно - в
	вертикальном положении (50-60 % по шкале Карновского)
	Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле
	или постели более 50 % времени бодрствования (30-40 % по шкале Карновского)
	Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или
	постели (10-20 % по шкале Карновского)

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.

Приложение Г2. Шкала Карновского

Название на русском языке: Шкала Карновского.

Оригинальное название (если есть): КатоГзку РегГогтапсе 81аШз.

И сточник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

КагпоГзку О.А. ВигсЬепа1 1.Н. ТЪе сНшса! еуа1иайоп оГ сЬешоШегареийс аеп1з т сапсег. 1п: МасЬеоб С. (еск). Еуа1иабоп оГ сЬетоШегареийс аеп1з. Ые/у Уогк: СокипЫа 1Ыуегзку Ргезз; 1949:191-205.

Тип: шкала оценки.

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).

Содержание (шаблон):

_ Шкала Карновского _ 100 - состояние нормальное, жалоб нет

90 — способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания ■

80 — нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания

70 - обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе

60 — нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей

50 — **нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании ** 40 — инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской

30 — тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает 20 - тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение

10 **— умирающий **

0 - смерть Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. Пояснения: отсутствуют.

Приложение Г4. Визуально-аналоговая шкала оценки болевого

Приложение Г5. Шкала вербальной оценки болевого синдрома

Название на русском языке: шкала вербальной оценки болевого синдрома. Оригинальное название: УегЬа! К.айпЛЭе5спр1ог 8са1е.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Оригинальная публикация: ОЬпЬаиз Е.Е. АсНег К. МеЙюс1о1о1са1 ргоЫетз т 1Ье теазигетеп! оГрат: а сотрапзоп ЬеЕуееп 1Ье уегЪа1 габп зса1е апб 1Ье У1зиа1 апа1оие зса1е. // Ршп. 1975. Уо1.1, № 4. Р. 379-384.

Тип: шкала оценки.

Назначение: предназначена для количественной оценки болевого синдрома с учетом субъективных ощущений пациента и подбора анальгезирующей терапии.

Содержание (шаблон):

Инструкция: пациент отвечает на вопрос, как он оценивает выраженность боли по шкале от 0 до 10.

Ключ: 1-3 балла - слабая боль; 4-7 баллов - умеренная боль; 8 и более баллов - сильная боль.

Опухоли средостения

Определение

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состоянии)

Термины и определения

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Эпидемиология

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10.

Диагностика

Диагностика

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторные диагностические исследования

Инструментальные диагностические исследования

Иные диагностические исследования

Лечение

Лечение новообразований вилочковой железы

Алгоритм послеоперационного лечения представлен в Приложении Б.

Лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения

Лечение мезенхимальных опухолей средостения

Лечение нейрогенных опухолей средостения

Иное лечение

Обезболивание

Диетотерапия

Рекомендации по наблюдению после завершенного лечения

Приложение ГЗ. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (КЕС18Т 1.1)

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Предреабилитация

Реабилитация после хирурги ческ ого лечения

Первы й этап реабилитации

Второй этап реабилитации

Реабилитация после химиотерапевтического лечения

Реабилитация после лучевой терапии

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

О рекомендации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

9.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1 - Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических

Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния пациента ВОЗ/ЕСОС

Приложение Г2. Шкала Карновского

Приложение Г4. Визуально-аналоговая шкала оценки болевого

Приложение Г5. Шкала вербальной оценки болевого синдрома