Карцинома Меркеля (КМ)

1.1. Определение заболевания илисостояния (группы заболеваний или

Термины и определения

• Адъювантная химиотерапия - химиотерапия, применяемая после локального воздействия на опухоль в целях эрадикации или длительного подавления микрометастазов.

• Биопсия сторожевого лимфатического узла — метод получения гистологического материала из лимфатического узла, который считается первым на пути лимфогенного распространения опухоли. Наличие или отсутствие метастазов определяет показания к выполнению лимфаденэктомии в полном объеме.

• Б уст—дополнительное облучение опухоли или ложа удаленной опухоли.

• Иммуногистохимическое исследование - метод микроскопического исследования тканей, обеспечивающий наиболее специфическое выявление в них искомых веществ и основанный на обработке срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому веществу (антигену).

• Инцизионная панч-биопсия - метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли (или невуса). Выполняется при помощи специальной панч-иглы (диаметром от 1 до 5 мм). Применяется в исключительных случаях, когда эксцизионная биопсия не может быть применена.

• Местно-распространенный неоперабельный процесс - распространение опухоли ограничено одной областью, но в связи с обширным поражением выполнение радикального хирургического вмешательства невозможно.

• PD1 - рецептор программируемой смерти 1.

• Блокатор PD1 - моноклональное антитело, блокирующее взаимодействие между рецептором программируемой смерти (РП-1) и его лигандами.

• Системная химиотерапия - введение препаратов внутрь, подкожно внутривенно, внутримышечно, рассчитанное на общий противоопухолевый эффект.

• Транзиторные метастазы - метастазы, располагающиеся между первичной опухолью и регионарным коллектором либо дистальнее первичной опухоли.

• ЕСОС (Еа1егп Соорегайуе Опсо1оу Сгоир) шкала оценки общего состояния онкологического больного до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе (рекомендована Восточной кооперативной онкологической группой).

• Предреабилитация (ргеЬаЫШаНоп) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

• I этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

• II этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

• III этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителядефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

• Эксцизионная биопсия новообразования кожи - метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1-3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при подозрении на меланому кожи.

Этиология и патогенез

• Существует несколько известных факторов риска развития данного заболевания:

• возраст старше 65 лет. Средний возраст большинства (71,6 %) пациентов на момент постановки диагноза составляет 69-70 лет, при этом наблюдается 5-10-кратное увеличение заболеваемости среди пациентов старше 70 лет по сравнению с пациентами, возраст которых менее 60 лет;

• воздействие ультрафиолетового излучения;

• состояние иммуносупрессии организма. Отмечено 2-3-кратное увеличение риска развития КМ среди пациентов, страдающих синдромом приобретенного иммунодефицита человека (СПИД);

• ~5-кратное увеличение среди пациентов после трансплантации органа;

• 15,7-кратное увеличение риска развития КМ у пациентов с В-клеточными неоплазиями.

В январе 2008 г. Н. Реп и соавт. представили доказательства о возможном вирусном онкогенезе. Впервые был идентифицирован полиомавирус, который был назван «полиомавирус клеток Меркеля» (МСРуУ). Его последовательности были обнаружены в 8 (80 %) из 10 образцов КМ, но только в 5 (8 %) из 59 контрольных образцов из различных участков тела и в 4 (16 %) из 25 контрольных образцов кожи. Авторы описали, что в 6 из 8 МСРуУ-позитивных образцов КМ вирусная ДНК была найдена встроенной в геном опухоли. Таким образом, авторы сделали вывод о том, что МСРуУ может быть фактором развития КМ. Исследования КМ и МСРуУ, а также других факторов риска значительно расширили наши знания о патогенезе КМ, но клетки происхождения до сих пор неизвестны. Клетки Меркеля, или нейроэндокринные клетки кожи, как полагают, могут быть источником происхождения КМ из-за их фенотипического сходства. Однако по нескольким причинам, например, гетерогенной дифференциации КМ и постмитотического характера клеток Меркеля, маловероятно, что КМ развивается из дифференцированных клеток Меркеля. Кожные стволовые клетки, вероятно, эпидермального происхождения, могут быть клетками, из которых развивается КМ. Вопрос о клетках, из которых происходит КМ, все еще должен быть решен в будущих исследованиях.

Эпидемиология

Карцинома Меркеля в России не выделена в отдельную нозологическую единицу, показатели заболеваемости и смертности регистрируются для С44 в целом (рак кожи, кроме меланомы). В то время как в США ежегодно регистрируется порядка 1500 новых случаев КМ в год, в странах Европейского сою за 2500. Таким образом, с учетом численности населения США, стран Европейского союза и России можно предполагать порядка 650 новых случаев КМ в год.

Особенности кодирования по МКБ-10.

С44.0 Кожи губы

С44.1 Кожи века, включая спайку век

С44.2 Кожи уха и наружного слухового прохода

С44.3 Кожи других и неуточненных частей лица

С44.4 Кожи волосистой части головы и шеи

С44.5 Кожи туловища

С44.6 Кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса

С44.7 Кожи нижней конечности, включая тазобедренную область

С44.8 Поражения кожи, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненной области

Классификация

Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2018 г.)

8247/3 Карцинома Меркеля

Стадирование карциномы Меркеля по классификации ТЫМ Американского объединенного комитета по раку (А1СС)/Союза международного контроля над раком

(1ЛСС) 8-го пересмотра (2017 г.). Для процедуры стадирования карциномы Меркеля выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала для морфологической верификации диагноза обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра, инструментальных исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла. Для КМ используется единая классификация.

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли и содержит следующие градации.

ШСС ТЫМ 8 рТ идентична Т.

• рТХ Первичная опухоль не может быть оценена рТО Нет данных о наличии первичной опухоли (метастазы в ЛУ/отдаленные метастазы без выявления первичного очага (ВПО))

• рТ1з 1п яНи первичная опухоль рТ1 <2 см в наибольшем измерении рТ2 >2 см, но <5 см в наибольшем измерении рТЗ ■ >5 см в наибольшем измерении рТ4 Первичная опухоль прорастает подлежащие ткани, такие как мышца, кость или хрящ

ИВ. Измерение при морфологическом исследовании возможно, если нет данных клинического осмотра/обследования

• NX Регионарные ЛУ не могут быть оценены

• N0 Отсутствие метастатического поражения регионарных ЛУ

• N1 Метастазы в регионарные ЛУ

• N2 Транзиторные метастазы без метастатического поражения регионарных ЛУ

• N3 Транзиторные метастазы и метастатическое поражение регионарных ЛУ

МО Отдаленных метастазов нет

М1 Наличие отдаленных метастазов

М1а Наличие отдаленных метастазов в кожу, подкожную клетчатку и отдаленные

ЛУ

М1Ъ Наличие отдаленных метастазов в легкие

М1с Наличие отдаленных метастазов в другие висцеральные органы

Группировка критериев ТИМ для определения стадии карциномы Меркеля представлена в таблице 1 (клиническая) и таблице 2 (морфологическая).

Таблица 1. Группировка критериев ТИМ для определения стадии КМ, клиническая

Стадия		Т	N	М
Стадия	0	Т15	N0	МО
Стадия	I	Т1	N0	МО
Стадия	НА	Т2,ТЗ	N0	МО
Стадия	НВ	Т4	N0	МО
Стадия	III	Любая Т	И1,Ы2, N3	МО
Стадия	IV	Любая Т	Любая N	М1

Таблица 2. Группировка критериев ТЫМ для определения стадии карциномы

Меркеля, морфологическая

Стадия		Т	N	М
Стадия	0	И з	N0	МО
Стадия	I	Т1	N0	МО
Стадия	НА	Т2, ТЗ	N0	МО
Стадия	ИВ	Т4	N0	МО
Стадия	ША	ТО	N16	МО
		Т1,Т2,ТЗ,Т4	Ж а(зп),Ш а	МО
Стадия	ШВ	Т1,Т2,ТЗ,Т4	N16, N2, N3	МО
Стадия	IV	Любая Т	Любая N	М1

Метастазы карциномы Меркеля без выявленного первичного очага в периферические лимфатические узлы одного региона следует сталировать как ША стадию (таблица 2).

Комментарий: отличия обновленной системы стадирования 8-го пересмотра от

1. Для новой системы стадирования важно указать, как была определена стадия заболевания: клинически или патологически/морфологически. Это важно в отношении риска развития рецидива заболевания и выживаемости пациентов. Например, если ЛУ определены только как клинически отрицательные (т. е. врач не может выполнить пациенту БСЛУ или направить в центр, где это смогут сделать), то это менее точно, чем патологически/морфологически отрицательные ЛУ, поскольку микрометастазы в ЛУ при КМ определяются у одной трети пациентов с клинически отрицательными ЛУ. Поскольку морфологическая диагностика и отрицательный морфологический статус Л У при БСЛУ являются более точными, пациенты, у которых ЛУ определены таким образом, имеют более низкий шанс рецидива/прогрессирования по сравнению с клинически отрицательными пациентами, потому что одна треть из них на самом деле уже имеет ранние проявления в ЛУ, которые мы не можем выявить клинически.

2. Пациенты исходно с метастазами вЛУ без ВПО теперь стадируются отдельно от пациентов с метастазами вЛ У и «известной» первичной опухолью. Существует много исследований, в которых показано, что пациенты с метастазами вЛУ без ВПО имеют лучшие показатели выживаемости по сравнению с пациентами с известной первичной опухолью. По этой причине эти 2 подтипа III стадии заболевания разделены.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

• 1. данные анамнеза (появление безболезненного образования на коже и его быстрый рост);
• 2. данные физикального обследования и тщательного исследования кожных покровов и периферических ЛУ (как правило, образование на коже в виде единичного узла розового или красно-фиолетового цвета плотноэластичной консистенции без изъязвления поверхности, при запущенных формах может быть и мультифокальное распространение и изъязвление поверхности узлового образования кожи);
• 3. данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов (при стандартной окраске гематоксилином и эозином морфолог предполагает диагноз КМ, который в последующем подтверждается результатами иммуногистохимического типирования с использованием антител к цитокератину 20).

• В таблице 3 представлен план обследования в зависимости от результатов биопсии новообразования кожи и клинического осмотра. Рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах.

• 2.1. Жалобы и анамнез '

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов при подозрении на злокачественное новообразование кожи (КМ) с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики. Как правило, пациент указывает на появление безболезненного образования на коже розового или красно­ фиолетового цвета, которое быстро растет (в 2 раза и более за последние 3 мес). Наиболее часто образования располагаются на подверженных солнцу участках кожных покровов (голова и шеи, конечности).

• Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на злокачественное новообразование кожи (КМ), так и при установленном диагнозе производить тщательный физикальный осмотр врачом-онкологом, включающий осмотр всех

кожных покровов пациента, периферических ЛУ в целях определения клинической стадии заболевания, а также в целях выявления других возможных опухолей кожи.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: при осмотре необходимо обратить внимание на размер образования кожи, изменение цвета и поверхности кожного покрова над образованием, наличие/отсутствие инфильтрации окружающих тканей, подвижности образования по отношению к подлежащим тканям, а также на размер и консистенцию регионарных ЛУ. Также важным является оценка наличия/отсутствия первично-множественного поражения, а также других злокачественных новообразований кожи. У пациентов с КМ чаще других (около 55 % случаев) выявляются другие злокачественные новообразования, наиболее часто это другие опухоли кожи: плоскоклеточный рак кожи, базальноклеточный рак кожи, меланома и другие предопухолевые поражения кожи (актинический кератоз).

• Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования в случае наличия подозрительного новообразования на коже направить/ выполнить инвазивную диагностику (биопсию) для морфологической верификации (см. блок-схему 1).

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• 2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Не рекомендуется до . морфологической верификации диагноза проведение лабораторной диагностики, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного выполнения биопсии. При подтверждении диагноза рекомендуется выполнять тесты различного объема (табл. 3).

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендуется у всех пациентов в качестве «золотого стандарта» проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов - иммуногистохимическое типирование материала с моноклональными антителами - цитокератин 20.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -2).

Комментарий: при необходимости дифференциальной диагностики с другими злокачественными опухолями также может принести пользу иммуногистохимическое определение экспрессии в опухоли тиреоидного фактора транскрипции 1, маркерам нейроэндокринной дифференцировки - хромогранину А, синаптофизину, С056 и антигену клеточной пролиферации Кл-67 1, 57-67, 25, 159, 160].

• Рекомендуется всем пациентам с локальными формами КМ выполнение врачомонкологом или врачом-хирургом БСЛУ у всех пациентов с первичной опухолью (или сформировавшемся рубце после эксцизионной биопсии первичной опухоли) в отсутствии клинических данных о наличии метастатического поражения ЛУ для оценки состояния регионарных ЛУ и последующего стадирования.

• Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -2).

• Рекомендуется всем пациентам с подтвержденным диагнозом КМ, у которых было выполнена БСЛУ, проводить врачом-патологоанатомом патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала сторожевого лимфоузла с применением иммуногистохимических методов (определение цитокератина 20) удаленного сторожевого ЛУ для подтверждения или исключения метастатического поражения лимфатического узла.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -4).

• Рекомендуется при подтверждении у пациента диагноза КМ на основании результатов биопсии и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала выполнять лабораторные диагностические исследования в объеме в зависимости от стадии заболевания (табл. 3). Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5).

• 2.4. Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять инструментальные диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии

заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендуется при наличии симптомов метастазирования проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания для своевременного выявления метастазов карциномы Меркеля.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5).

Таблица 3. План обследования в зависимости от результатов биопсии новообразования кожи и клинического осмотра

Стадия Физикальны Инструментальна Лабораторная заболевания БСЛУ2 1 и осмотр я диагностика диагностика

2С учетом данных гистологического заключения и клинического осмотра.

2Проводится в отдельных центрах. Процедура должна быть выполнена не позднее 3 мес после установления диагноза. Для стадии 0 - не требуется.

0 ,1, II	Да	• ультразвуковое		Нет			Да
		исследование
		(УЗИ)
		регионарных ЛУ	и
		первичной
		опухоли*
		• Лучевая
		диагностика
		рекомендуется	в
		полном объеме
III	Да	• УЗИ регионарных		Общий			Не
		ЛУ и первичной		(клинический)			применим
		опухоли		анализ	крови	и	о
		• Лучевая		анализ	крови
		диагностика	в	биохимический
		полном объеме		общетерапевтически
				й при необходимости
IV	Да	• УЗИ регионарных		Общий			Не
		ЛУ и первичной		(клинический)			применим
		опухоли		анализ	крови	и	о
		• Лучевая		анализ	крови
		диагностика	в	биохимический
		полном объеме		общетерапевтически
		• Магнитно-		й
		резонансная
		томография(МРТ)
		головного мозга	с
		контрастирование
		м (внутривенным,
		(в/в)) (при наличии
		жалоб со стороны
		центральной
		нервной системы)

• Рекомендуется при подтверждении (морфологической верификации) диагноза КМ по данным биопсии использовать диагностические мероприятия, представленные в табл. 3, с целью выявления распространенности опухолевого процесса. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендуется выполнять оптимальный объем лучевой диагностики: позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФГТ с контрастированием (ПЭТ-КТ с в режиме «все тело» и в/в контр.) для оценки состояния органов грудной, брюшной полости и малого таза -.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1).

• Рекомендуется в качестве альтернативного метода диагностики компьютерная томография (КТ) органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. В этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -2).

Комментарий: тан лечения не следует составлять до получения данных о распространенности опухолевого процесса. ПЭТ-КТ является стандартом уточняющей диагностики при КМ в большинстве развитых стран. Использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)/КТ для оценки распространенности опухолевого процесса меняет стадию в 22 % случаев. Метаанализ б исследований продемонстрировал 90 % чувствительность и 98 % специфичность метода. На практике данное исследование отчасти может быть заменено выполнением КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием.

Если оптимальный объем лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 нед после установления диагноза, КТ органов грудной полости допускается заменить на рентгенографию органов грудной полости, а КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием — на УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

• Рекомендуется выполнять пациентам с наличием клинических проявлений (жалоб) со стороны центральной нервной системы врачом-радиологом с целью исключения метастатического поражения головного мозга МРТ головного мозга с контрастированием (в/в), за исключением случаев, когда проведение МРТпротивопоказано. В таком случае исследование может быть заменено на КТ головного мозга с в/в контрастированием. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств—4).

Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием (срок ожидания очереди на исследование более 1 мес)

• допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием. Выполнение КТ головного мозга без в/в контрастирования не рекомендуется.

• Рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) всем пациентам с установленным диагнозом КМ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для оценки степени распространенности КМ. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -2).

Комментарий: при локальных формах КМ сцинтиграфия костей всего тела выполняется в случае наличия болей в костях либо при повышенном уровне щелочной фосфатазы.

Иная диагностика

• Рекомендуется для морфологической верификации диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительной на злокачественное новообразование кожи (без клинических или дерматоскопических патогномоничных признаков) с отступом не более 5 мм.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи. В виду того, что КМ не имеет специфической клинической или дерматоскопической картины, консенсусным образом рекомендуется использовать тот же подход, что и для меланомы кожи. Однако в ряде клинических ситуаций (например, обширный участок поражения и т.д.) выполнение эксцизионной биопсии всего новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. По данным систематического обзора 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает отрицательного влияния на прогноз. Аналогичных данных по КМ не представлено.

• Рекомендуется ориентировать разрезы кожи при проведении эксцизионной биопсии в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам)

так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: С учетом орфанного статуса заболевания клинических исследований для карциномы Меркеля не представлено, данные рекомендации основываются на общих принципах и подходах при немеланомных опухолях кожи и меланоме.

• Рекомендуется в случае подтверждения диагноза КМ рубец после биопсии иссечь с большим отступом (до 2 см) в сроки до 4-8 недель (см. раздел 3.1).

• Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется всем пациентам выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного материала до начала лечения. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется выполнение патолого-анатомического исследования операционного материала кожи (при хирургическом лечении) (патолого-анатомическое исследование операционного материала первичной опухоли проводить в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ для определения биологических характеристик опухоли и патоморфологической стадии) [25-27,44,45,56-63, Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Для первичных опухолей обязательно указание размера первичного очага и его распространение на подлежащую мышцу, фасцию, кость или хрящ.

При формировании заключения по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала (метастазов КМ в регионарные ЛУ):

• 1. количество удаленных ЛУ;
• 2. количество пораженных ЛУ;
• 3. характер поражения ЛУ:

— частичное поражение (количество ЛУ); — полное поражение (количество ЛУ); — прорастание капсулы (количество ЛУ).

Цитологическое исследование микропрепарата кожи. Анализ цитологического материала НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина показал, что опухоль имеет характерную цитологическую картину. Поэтому применение цитологического метода представляется целесообразным. Как правило, производится тонкоиголъная аспирациоииая биопсия как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием. Мазки высушивают на воздухе, затем фиксируют в краске Лейшмана, докрашивают смесью азура и эозина. В первую очередь, при малом увеличении микроскопа это очень плотный клеточный инфильтрат, преимущественно из округлых недифференцированных клеток, расположенных солидно; а также на отдельных участках могут встречаться структуры, сходные с железистыми. Как правило, даже при малом увеличении отмечается большое количество митозов. При большом увеличении микроскопа отличительными чертами опухоли являются отчетливо выраженные признаки злокачественности клеток, признаки нейроэндокринной дифференцировки (сходство с мелкоклеточным раком легкого), наличие характерных перинуклеарных глобул, большое количество митозов. Спектр морфологического разнообразия КМ варьирует от плотного клеточного инфильтрата до разрозненно лежащих клеток и плотных скоплений из разрушенных пикнотичных ядер. При типичной картине КМ цитоплазма отсутствует либо определяется в виде узкого ободка, однако встречаются варианты с более обильной цитоплазмой, где более отчетливо выявляется эпителиальная природа клеток. В клинической практике можно использовать и другие гематологические краски. При необходимости можно использовать иммуноцитохимический метод исследования с набором антител для нейроэндокринных опухолей.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Р ек ом ендуется составлять план лечения на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта. При необходимости рекомендуется привлекать врачей иных специальностей (врача-патологоанатома, врачаанестезиолога-реаниматолога и др.). У ровен ь убеди тельности реком ендаций - С (уровень достоверн ости док азательств - 5).

• 3.1. Л еч ен и е локальн ы х стадий заболевания (1-Ш Р ек ом ендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с КМ 1-Н стадией.

• У ровен ь убеди тельности реком ендаций - А (уровень достоверн ости док азательств - 2).

• Комментарий: по показаниям дополнительно проводится адъювантная лучевая терапия (ЛТ). Размер отступа от видимого края опухоли (не менее 1 см и не более 2 см) следует определять исходя из клинической целесообразности. Отступы от видимых краев опухоли (или рубца после ранее проведенной эксцизионной биопсии) не рекомендуется расширять более чем на 2 см, так как это будет приводить к излишним манипуляциям, связанным с закрытием послеоперационной раны (например, различным видам сложной пластики). В то время как послеоперационная Л Т на область первичной опухоли, начатая сразу после заживления послеоперационной раны, может значительно улучшить прогноз.

• Р ек ом ендуется при К М 1-П стадии (Т1-41Ч0М0) выполнение хирургического лечения - широкое иссечение новообразования кожи (или послеоперационного рубца после эксцизионной биопсии) с БСЛУ.

• У ровен ь убеди тельности реком ендаций — В (уровень достоверн ости док азательств - 2)

К ом м ентарий: Хирургическое лечение необходимо выполнять в течение 15 дней от момента морфологической верификации (при наличии показаний к хирургическому лечению и отсутствии противопоказаний).

• Рекомендуется широкое иссечение новообразования кожи (или послеоперационного рубца после эксцизионной биопсии) производить с отступом в пределах 1-2 см от видимых краев опухоли. Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется при КМ I стадии (Т1-41Ч0М0) при хирургическом лечении выполнение БСЛУ.

• Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется при КМ II стадии в послеоперационном периоде проводить ЛТ на область удаленной первичной опухоли (см. табл. 5). Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется при проведении лучевой терапии использовать болюс (толщина 0,51см) для достижения адекватной кожной дозы. При выборе объёма облучения оптимальным является отступ от ложа удалённой опухоли 5 см, если это клинически возможно в связи с анатомическими ограничениями.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 5. Рекомендуемые дозы ЛТ у пациентов КМ II стадии

Первичный очаг после хирургического
лечения (данные патологоанатомического	Рекомендуемая доза ЛТ, Гр
исследования операционного материала)
Края резекции без признаков опухолевого роста	50-56
В крае резекции микроскопические признаки
	56-60
опухолевого роста
Макроскопически измененные края
	60-66
резекции/нерезектабельный первичный очаг

Комментарий: сроки начала адъювантной Л Т должны быть в рамках 4-6 недель, но не более 8 нед с момента хирургического лечения (в случае полного заживления операционного рубца). Наличие лимфоцеле не является причиной задержки начала Л Т (возможно регулярная эвакуация лимфы хирургами). По возможности, необходимо стремиться к более раннему началу проведения адъювантной Л Т после хирургического лечения.

• Н е реком ендуется проведение адъювантного лекарственного лечения (химиотерапии, иммунотерапии и т.д.), так как в исследованиях не была показана польза от такой терапии у больных с 1-Н стадиями заболевания. У р овен ь убеди тельности реком ендаций - В (уровень достоверн ости док азательств - 3).

• 3.2. Л еч ен и е больны х с пезектабелы ю й III стадией заболевания Р ек ом ендуется при К М III стадии (Т лю баяМ 1-2М 0) (или эквиваленте III стадии при метахронно выявленных метастазах в регионарные ЛУ) выполнение хирургического лечения - иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1-2 см (если не была удалена ранее) от видимых краев опухоли.

• У р ов ен ь убеди тельности реком ендаций - С (уровень достоверн ости док азательств - 4).

• Р ек ом ендуется при К М III стадии (Тлю бая1Ч1-2М 0) (или эквиваленте III стадии - при метахронно выявленных метастазах в регионарные ЛУ) выполнение полной регионарной ЛАЭ при клинически определяемых ЛУ или после БСЛУ в случае его поражения.

• У ровен ь убеди тельности реком ендаций - С (уровень достоверн ости док азательств — 4).

• К ом м ентари й; пациентам с КМ III стадии при проведении ЛАЭ рекомендуется выполнять максимально полное удаление подкожно-жировой клетчатки анатомической области, в ЛУ которой выявлены метастазы КМ (например, 1Ь-У уровни клетчатки шеи (1а - по показаниям), 1-111 уровни клетчатки подмышечной области, поверхностные и глубокие паховые ЛУ). При клинически определяемом поражении глубоких паховых ЛУ большое внимание следует уделить наружным подвздошным ЛУ. Некоторые исследователи в случае массивного поражения глубоких паховых ЛУ (более 3) или поражения узла Пирогова-Розенмюллера-Клоке рекомендуют расширять объем операции до удаления ипсилатеральных наружных подвздошных ЛУ.

Не рекомендуется проведение адъювантного лекарственного лечения (химиотерапия, иммунотерапии и т.д.), так как в исследованиях не была показана польза от такой терапии у больных с III стадией заболевания. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: увеличения выживаемости не было продемонстрировано ни в одном из доступных ретроспективных исследований. Однако индивидуально при III стадии заболевания может быть рассмотрено (при отсутствии противопоказаний) назначение адъювантной Х Т по схеме ЕС или ЕР в случае молодого возраста пациента, отрицательных морфологических факторах: поражение более 4 ЛУ, выход опухолевых клеток за пределы капсулы ЛУ.

• Рекомендуется пациентам с III стадией КМ проведение ЛТ (принципы и клинические сценарии описаны в табл. 6) в адъювантом режиме (см. табл. 6,) для лучшего местного и регионарного контроля над болезнью и снижения частоты рецидивов заболевания.

• Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -3).

Таблица 6. Рекомендуемые дозы ЛТ у больных с III стадией КМ

Регионарные ЛУ (различные клинические сценарии)	Рекомендуемая доза
	Л Т ,Гр
БСЛУ или ЛАЭ не выполнялись:
клинически неизмененные (но есть риск наличия
	46-50
субклинических проявлений)
клинически определяемые метастазы в регионарных ЛУ	60-661’2
БСЛУ выполнена, ЛАЭ не выполнялась:
негативная БСЛУ: подмышечная и паховая области	ЛТ не показана
негативная БСЛУ: область головы и шеи (риск
	46-50
ложноотрицательного результата БСЛУ)
микроскопически N4- при БСЛУ: подмышечная и паховая
	50
области
микроскопически N4- при БСЛУ: область головы и шеи	50-56
Выполнена ЛАЭ:
ЛАЭ: подмышечная и паховая области	50-543
ЛАЭ: область головы и шеи	50-60

Рекомендовано выполнение ЛАЭ при клинически измененных подмышечных или паховых ЛУ с последующей ЛТ по показаниям.

• 2Методика поэтапного сокращения размеров полей облучения.

• 3ЛТ после хирургического лечения показана в случае множественных метастазов в

• ЛУ или при распространении за пределы капсулы ЛУ.

• Комментарий: сроки начала адъювантной Л Т должны быть в рамках 8 нед с момента хирургического лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений. По возможности, необходимо стремиться к более раннему началу проведения адъювантной Л Т после хирургического лечения.

Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов карциномой Меркеля с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ» (Коллектив авторов: Владимирова Л. Ю.Гладков О. А.Когония Л. М.Королева И. А.Семиглазова Т. Ю.027 / 2224-5057-2018-8-382-502-511, ЬНр5

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ» (Коллектив авторов: МанзюкЛ. В. Багрова С. Г.Копп М. В.Кутукова С. И.СемиглазоваТ . Ю. PD1: 10.18 027 / 2224-50572018-8-3 з2-512-520,

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ И НАЗНАЧЕНИЕ КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ» (Коллектив авторов: Сакаева Д. Д. Орлова Р. В. Шабаева М. М. БОР. 10.18 027 / 2224-5057-2018-8-Зз2-521-530,

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «КОРРЕКЦИЯ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ» (Коллектив авторов: Ткаченко П. Е. Ивашкин В. Т. Маевская М. В.027 / 2224-5057-2018-8-Зз2-531-544,

КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ» (Коллектив авторов: Виценя М. В. Агеев Ф. Т. Гиляров М. Ю. Овчинников А. Г. Орлова Р. В. Полтавская М. Г. Сычева Е. А.027 / 2224-5057-2018-8-3$2-545-563,

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ» (Коллектив авторов: Королева И. А. Болотина Л. В. Гладков О. А. Горбунова В. А. Круглова Л. С. Манзюк Л. В. Орлова Р. В.027 / 2224-5057-2018-8-3$2-564-574,

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ ПО КОРРЕКЦИИ НЕФРОТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Коллектив авторов: Громова Е.Г. Бирюкова Л.С. Джумабаева Б.Т. Курмуков И.А.027 / 2224-5057-2018-8-3 з2-591-603,

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «РЕКОМЕНДАЦИИ ПО

ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ЭКСТРАВАЗАЦИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Коллектив авторов: Автор: Буйденок Ю. В.027 / 2224-50572018-8-3$2-610-616,

Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИММУНООПОСРЕДОВАННЫМИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ» (Коллектив авторов: Проценко С. А. Антимоник Н. Ю. Берштейн Л. М. Новик А. В. Носов Д. А. Петенко Н. Н. Семенова А. И. Чубенко В. А. Юдин Д. И.,027 / 2224-50572018-8-352-636-665.

Диетотерапия

Диетотерапия не используется для лечения карциномы Меркеля.

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с карциномой Меркеля. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях и систематических обзорах доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.

Целью реабилитации должны служить: восстановление объема движений в оперированной части тела, восстановление мышечного тонуса, увеличение силы мышц оперированной конечности, коррекция мышечного дисбаланса, восстановление навыков ходьбы.

• Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с КМ. Предреабилитация значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Предреабилитация включает физическую подготовку (лечебную физическую культуру (ЛФК)), психологическую и нутритивную поддержку, информирование больных.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Важно советовать больному увеличить физическую активность за 2 нед до операции в целях снижения сроков пребывания в стационаре и риска развития послеоперационных осложнений, а также повышения качества жизни в послеоперационном периоде.

4.2. Хирургическое лечение

Первый этап реабилитации

• Рекомендуется мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации пациентов в онкодерматологии с включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, работы со специалистами по трудотерапии. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется раннее начало реабилитации, поскольку оно улучшает функциональные результаты после операций. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется раннее начало выполнения комплекса ЛФК, направленное на повышение тонуса мышц оперированной конечности в сочетании с длительной пассивной разработкой на тренажерах. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Комментарий: комплекс ЛФК в каждом конкретном случае необходимо разрабатывать индивидуально с учетом особенностей и объема операции.

• Рекомендуется длительная пассивная разработка суставов в раннем послеоперационном периоде только в сочетании с классическим занятиями ЛФК.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется назначение массажа в раннем послеоперационном периоде, поскольку медицинский массаж повышает тонус мышц, улучшает заживление послеоперационной раны, уменьшает болевой синдром и отек, способствует профилактике тромботических осложнений.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5). • Рекомендуется применение пневмокомпрессии для профилактики послеоперационных отеков. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется применение кинезиологического тейпирования для лечения и профилактики послеоперационных отеков, что сопоставимо по эффекту с применением прессотерапии. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется сочетать лечение положением, ЛФК, криотерапию локальную на область операции, общий массаж медицинский, электротерапию. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется постепенно расширять объем ЛФК. При появлении возможности активного отведения разрешается полная нагрузка на оперированную конечность [ 1 1 1 1 -

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Второй этап реабилитации

• Рекомендуется использовать методики, направленные на мобилизацию рубцов для профилактики формирования грубых рубцовых изменений, в том числе в глубоких слоях мягких тканей: глубокий массаж, упражнения на растяжку, ультразвуковая терапия в целях размягчения рубцовых изменений.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при возникновении лимфедемы проводить полную противоотечную терапию, включающую массаж нижней конечности медицинский, массаж верхней конечности медицинский, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется в сочетании с полной противоотечной терапией применение перемежающей пневмокомпрессии, длящейся не менее 1 ч с давлением в камерах 30-60 мм рт. ст.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется в сочетании с полной противоотечной терапией применение низкоинтенсивной лазеротерапии.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Трети й этап реабилитации

• Рекомендуются выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется массаж для улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома, слабости. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется применение аэробной нагрузки на фоне ХТ, что повышает уровни гемоглобина и эритроцитов и снижает длительность лейко- и тромбоцитопении.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Р еком ендуется проведение ЛФК на фоне ХТ, что позволяет уменьшать слабость и депрессию. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой в лечении слабости и депрессии на фоне ХТ более эффективно, чем только медикаментозная коррекция. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1 ).

• • Рекомендуется индивидуально подбирать объем и интенсивность ЛФК на фоне ХТ с учетом степени слабости (легкая, средняя, тяжелая) и увеличивать интенсивность ЛФК при улучшении общего состояния. Уровень убедительности рекомендаций — , С (уровень достоверности доказательств - 5). • Рекомендуется сочетание аэробной и силовой нагрузки. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• • Рекомендуется проведение курса массажа в течение 6 нед после начала ХТ, что уменьшает слабость на фоне комбинированного лечения. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется проводить упражнения на тренировку баланса, что более эффективно для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется назначать 6-недельный курс терренного лечения (лечения ходьбой), который помогает контролировать клинические проявления полинейропатии. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ. Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется чрескожная электростимуляция в течение 20 мин в день 4 нед для лечения полинейропатии на фоне ХТ.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия для профилактики мукозитов полости рта на фоне ХТ.

• Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1 ).

• Рекомендуется проводить комплекс ЛФК, что снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне ХТ.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется использование систем охлаждения кожи головы для профилактики алопеции на фоне ХТ.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (аэробнной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне ЛТ, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни на фоне ЛТ.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется проведение комплекса ЛФК, что увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне ЛТ.

• Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется через 3 дня после начала ЛТ подключить низкоинтенсивную лазеротерапию, 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

4.5. Принципы психологической реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями кожи

С учетом того, что карцинома Меркеля это опухоль кожи, которая редко встречается принципы психологической реабилитации описаны ниже для пациентов в целом с новообразованиями кожи, а большинство исследований приведено для меланомы и других опухолей.

• Рекомендуется выполнять информирование пациентов о заболевании, психических реакциях; зоне ответственности в процессе лечения; способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом; способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии; способах получения социальной поддержки, что приводит к улучшению качества жизни и исхода заболевания

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется добиваться комбинированного эффекта совпадающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки, что приводит к меньшему количеству навязчивых и избегающих мыслей до лечения и обеспечивает лучшую психологическую адаптацию через 1 месяц после лечения. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуются психообразовательные мероприятия и психологическая поддержка (самодиагностика патологических психических реакций; способы совладания со стрессом; отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт, способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5).

Комментарий: Чаще всего в научных исследованиях в рамках онкопсихологии встречаются 3 стиля совладания среди пациентов с меланомами:

(1) активное поведенческое преодоление эмоциональных, физических и социальных трудностей, ассоциированных с заболеванием и лечением;

(2) активно-познавательное преодоление, включающее в себя отношение, убеждения и размышления о заболевании;

• (3) преодоление избегания, включающее попытки активного избегания проблем или косвенного снижения эмоционального напряжения с помощью отвлечения внимания.

В целом, исследования показывают, что пациенты, которые используют активные (проблемно-ориентированные) стратегии выживания, демонстрируют лучшую адаптацию к заболеванию, чем те, кто использует пассивные или избегающие стили выживания

• Рекомендуется проводить прицельные психокоррекционные мероприятия психических реакций, ассоциированных с опухолью кожи (реакции по астенотревожно-депрессивному типу, нарциссические реакции, реакции в рамках ПТС, социальная изоляция), что приводит к уменьшению тревожности, расстройств, связанных со здоровьем, а также приводит к положительным изменениям в борьбе с болезнью.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5).

Комментарий: Результаты психокоррекционных мероприятий демонстрируют низкий уровень депрессии, спутанности сознания, астенизации, апатии и общего снижения фона настроения среди пациентов с меланомой. За 5 лет наблюдения данные исследователи смогли показать, что психологические и биологические изменения, в свою очередь, были связаны с показателями рецидивов и выживаемости. Для пациентов с метастатической карциномой Меркеля, резистентной к химиотерапии было проведено исследование IIфазы методом опроса пациентов перед началом лекарственной терапии. Было показано, что пациенты испытывали беспокойство и чувство «шока» при постановке диагноза (часто ото затягивалось). Но сообщений о влияния на когнитивные способности или повседневную жизнь получено не было, но и пациенты и их родственники сообщали о беспокойстве и чувстве страха в связи с неизвестным исходом заболевания.

Блок по медицинской реабилитации:

1. Обухова Ольга Аркадьевна, к.м.н. врач-физиотерапевт, заведующая отделением реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ЕЗРЕЫ), Российской ассоциации парентерального и энтерального питания (КЕ8РЕМ)

2. Семиглазова Татьяна Ю рьевна, д.м.н. доцент, заведующая отделом - ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

3. Филоненко Елена Вячеславовна, д.м.н. профессор, врач-онколог, заведующая центром лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

На сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за больными КМ. Целями наблюдения за больными следует считать раннее выявление рецидива заболевания и отдаленных метастазов, а также психосоциальную поддержку пациентов.

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу КМ в целях наиболее раннего выявления рецидива

или прогрессирования заболевания: в течение первых 3 лет не реже 1 раза в 3 мес, затем каждые 6 мес в течение 2 лет, затем ежегодно. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 9. Объем обследования

Стадия					Год наблюдения	Год наблюдения
заболевания	1-3	4-5	6-10	1-3	4-5	6-10		1-3	4-5	6-10
(или								Лучевая	диагностика в полном
	Физикальный осмотр				УЗИ ЛУ
эквивалент)									объеме
1-11	Каждые	Каждые	Каждые	Каждые	Каждые	По		Каждые	Каждые	По
	3 мес	6мес	12мес	3 мес	6мес	показаниям		3 мес	6мес	показаниям
	Каждые	Каждые	Каждые	Каждые	Каждые	По		Каждые	Каждые	По
ПНУ
	3 мес	6мес	6мес	3 мес	6мес	показаниям		6мес	6мес	показаниям
Комментарий:			_задачей.	наблюдения является			наиболее		раннее	выявление

прогрессирования заболевания в целях раннего начала Х Т или ЛТ, или хирургического лечения в зависимости от выявленной ситуации.

Рекомендации по самостоятельному осмотру кожи и первичной профилактике опухолей кожи и меланомы

Главный фактор риска опухолей кожи и меланомы - ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев).

Различные типы кожи по-разному реагируют на одинаковую дозу ультрафиолетового излучения, при этом у одних людей (со светлой кожей, так называемого I фототипа) даже минимальные дозы ультрафиолета всегда вызывают солнечные ожоги (начальная степень - гиперемия кожи), в то время как у других вред солнечного ультрафиолета минимален (у лиц со смуглой или темной кожей). Большая часть населения России имеет 1-Ш (т. е. «светлые») фототипы кожи и потому весьма чувствительна к солнечным, ожогам.

' Предотвращение солнечного ожога кожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения меланомы вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте. Общие рекомендации сводятся к следующим несложным правилам.

1. Используйте данные мобильного приложения, прогноза погоды об уровне УФиндекса (УФ-индекс - это показатель, характеризующий уровень ультрафиолетового излучения). При УФ-индексе более 2 необходима защита от солнца (см. таблицу).

• М еры защиты в зависимости от УФ-индекса ; УФ-индекс М еры защиты

0-2 Защита не нужна. Пребывание вне помещения не представляет опасности • 3-7 Необходима защита. В полуденные часы оставайтесь в тени. Носите одежду с длинными рукавами и шляпу. Пользуйтесь солнцезащитным кремом

' " ‘8 Необходима усиленная защита. Полуденные часы пережидайте внутри помещения. Вне помещения оставайтесь в тени. Обязательно носите одежду с длинными рукавами, шляпу, пользуйтесь солнцезащитным кремом

• ■ ‘ 2. Использование солнцезащитного крема широкого спектра действия (предотвращающего воздействие ультрафиолета как типа А, так и типа В), сила которого (для ультрафиолетовых лучей типа В - 8РР (8ип Рго1есйп Рас1ог), для ультрафиолетовых лучей типа А - РРО (Рег51$1еШ Р 1шеп1: Оагкешп)) адекватна для вашего фототииа кожи (т. е. лицам с более светлой кожей требуется крем с большим 8РР или РРБ). В целом лицам с

I или II фототипом кожи рекомендуют использовать кремы с 8РР 30-50+ и максимальным РРО 42.

3. Солнцезащитные средства необходимо сочетать с другими способами защиты от солнца: носить одежду, очки, не пропускающие ультрафиолетовое излучение, головные уборы с широкими полями (подсчитано, что для того чтобы тень от шляпы закрыла лицо и шею, ее поля должны быть не менее 10 см) и находиться в тени.

4. Детям рекомендуется дополнительно носить специальную одежду с защитой от ультрафиолетового излучения.

5. Не пользуйтесь оборудованием и лампами для искусственного загара.

• г • □ солнцезащитные средства следует наносить за 30 мин до выхода на улицу на все участки кожи, которые подвергаются солнечному облучению;

□ повторное нанесение нужно осуществлять каждые 2 ч, а также'сразу после купания и после избыточного потения;

□ фотопротекция, соответствующая указанной на маркировке солнцезащитного средства, проявляется при нанесении его на кожу в количестве 2 мг/см2, применение в меньшем объеме резко снижает степень защиты кожи от ультрафиолетового излучения. Для понимания количества солнцезащитного средства, необходимого для заявленной маркировкой защиты кожи, т. е. 2 мг/см2, разработано «правило чайной ложки»:

• рука: 1/2 чайной ложки средства;

• голова и шея: 1/2 чайной ложки;

• нога: 1 чайная ложка;

• фудь: 1 чайная ложка; - спина: 1 чайная ложка; ' 1 при невозможности одномоментно нанести необходимый объем солнцезащитного средства необходимо раннее повторное (через 15 до 30 мин) йспбльзование крема;

• □ солнцезащитные кремы должны храниться при температуре ниже +30 С, не использоваться после истечения срока годности.

1. При повышении температуры тела до 38 С и выше:

• начать прием антибиотиков: по назначению лечащего врача.

2. При стоматите:

• диета - механическое, термическое щажение;

• частое полоскание рта (каждый час) - ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;

• обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии).

Своевременное взаимодействие с Вашим лечащим врачом и медицинской сестрой по поводу состояния Вашего здоровья является важной составляющей помощи в процессе лечения.

Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением МКА анти-CTLA4 и/или PD1, были выявлены и пролечены в самом начале их проявлений, что поможет предотвратить их переход в более тяжелые степени.

Блокаторы СТ1А4 и/или PD1 разработаны, чтобы помочь иммунной системе Вашего организма бороться с опухолевым процессом. Наиболее частые побочные эффекты, с которыми Вы можете столкнуться в процессе лечения, являются результатом высокой активности иммунной системы. Такие побочные эффекты называются связанными с иммунной системой и отличаются от побочных эффектов, которые Вы можете наблюдать при других видах лечения злокачественных опухолей (ХТ, ЛТ).

Побочные явления, которые могут у Вас появиться, обычно возникают в первые 12 нед лечения, однако могут проявиться и позже.

Очень важно, чтобы Вы информировали Вашего лечащего врача о любых симптомах, которые у Вас появились во время лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1. Распознавание побочных эффектов на ранних стадиях дает возможность Вашему лечащему врачу сразу же начать соответствующую терапию и предотвратить их переход в более тяжелые степени.

Е сл иуВ ас после л ечен ия или на ф оне терапии МКА анти-СТЪА 4 и/или Р 0 1 возникли си м п том ы из ук азан ных ниж е, пож алуйста, сообщ ите об этом В аш ем у л ечащ ем у врачу незамедлительно.

Таблица 15. Возможные побочные явления после или на фоне терапии МКА анти-CTLA4 и/или PD1

П обочное
	О писан ие явления
явлен ие/л окал и заци я
	• Увеличение актов дефекации до 2 раз в день и более или
Диарея	любая диарея в ночное время
	• Любой стул со слизью и кровью
Боль в животе	• Боль в животе или чувство озноба, а также боль,
	требующая медицинского вмешательства
	• Красные болезненные глаза или желтоватая окраска
Глаза	белков глаз
	• Затуманенный взгляд, воспаление или припухлость глаз
	• Желтая окраска или покраснение кожи
Кожа	• Зудящая сыпь
	• Чувствительность на солнце
Дыхание	• Вновь возникший кашель или одышка
	• Усталость или сонливость
	• Затрудненная концентрация внимания или спутанность
	• Головная боль, боль в теле или в месте опухоли
Общее	• Лихорадка (до 38 С)
	• Внезапное уменьшение или увеличение массы тела
	• Вновь появившаяся эректильная дисфункция или потеря
	интереса к интимной жизни

Пожалуйста, уделите особое внимание любым изменениям в актах дефекации. Записывайте количество актов каждый день. Если у Вас диарея, попробуйте ее описать, используя один из ниже приведенных терминов, и определите уровень срочности в Вашем конкретном случае:

• неплотный;

• водянистый;

• болезненный;

• кровянистый;

• слизистый.

Диарея не всегда может проявляться в виде жидкого стула. Увеличение числа актов дефекации в день даже в виде твердого стула потенциально может указывать на проблему. Важно! Побочные эффекты могут возникнуть от 1 нед до нескольких месяцев от начала лечения. Если у Вас возник любой из этих симптомов, скажите об этом Вашему лечащему врачу или медицинской сестре незамедлительно.

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

• 1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;
• 2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
• 3. на основе настоящих клинических рекомендаций;
• 4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачитерапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачиспециалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, необходимых для морфологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Все гистологические препараты, которые подозрительны в отношении КМ, желательно консультировать в референсных центрах или Национальных медицинских исследовательских центрах онкологии. Рекомендация получить второе мнение относительно случая, подозрительного в отношении КМ, построена на мнении экспертов, полагающих, что с учетом редкости данной патологии врачи-патологоанатомы в региональных патологоанатомических бюро или отделениях патологической анатомии или врачи лабораторной диагностики в отделениях цитологии могут не иметь достаточного опыта в диагностике этого заболевания и не приобрести его в течение своей карьеры. В связи с этим использование телемедицинских консультаций (сканов гистологических или цитологических препаратов) или передача непосредственно самих препаратов на консультацию в референсные центры, обладающие необходимым уровнем экспертизы (консультация не менее 10 случаев в год), представляется наиболее целесообразным.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты морфологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

• 1. наличии осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
• 2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

• Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме

являются:

• 1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
• 2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, дистанционная и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

• Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

• 1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений

лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ больного или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

• 3. необходимость перевода больного в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода больного в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра больного врачами

• . специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи	Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи		взрослым при
карциноме Меркеля (коды по МКБ -10: С44)
	№ Критерии оценки качества	Оценка
п/п		выполнения
1.	Выполнено ультразвуковое исследование кожи (одна
	анатомическая зона) и/или ультразвуковое исследование	Да/Нет
	мягких тканей (одна анатомическая зона)
■2.	Выполнено ультразвуковое исследование
	лимфатических узлов (одна анатомическая зона)	Да/Нет
	(регионарных лимфатических узлов)
3.	Выполнено патолого-анатомическое исследование
	биопсийного (операционного) материала	Да/Нет
4.	Выполнена компьютерная томография лицевого
	отдела черепа с внутривенным болюсным
	контрастированием и/или компьютерная томография верхней
	конечности, с внутривенным болюсным контрастированием,	Да/Нет
	и/или компьютерная томография нижней конечности с
	внутривенным болюсным контрастированием, и/или
	компьютерная томография мягких тканей с

	контрастированием, и/или компьютерная томография
	органов брюшной полости и забрюшинного пространства с
	внутривенным болюсным контрастированием, и/или
	компьютерная томография органов грудной полости с
	внутривенным болюсным контрастированием, и/или
	компьютерная томография органов малого таза у женщин с
	ко нтрастированием или компьютерная томография органов
	таза у мужчин с контрастированием, и/или
	магнитно-резонансная томография лицевого отдела
	черепа с внутривенным контрастированием, и/или магнитно-
	резонансная томография верхней конечности с
	внутривенным контрастированием, и/или магнитно-
	резонансная томография нижней конечности с внутривенным
	контрастированием, и/или магнитно-резонансная
	томография мягких тканей с контрастированием, и/или
	магнитно-резонансная томография органов брюшной
	полости с внутривенным контрастированием, и/или
	магнитно-резонансная томография органов грудной клетки с
	внутривенным контрастированием, и/или магнитно-
	резонансная томография органов малого таза с
	внутривенным контрастированием, и/или позитронная
	эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП
	(с внутривенным контрастированием)
	(для определения распространенности процесса) (при
	отсутствии медицинских противопоказаний)
Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при
карциноме Меркеля (коды по МКБ - 10: С44)
	№ Критерии оценки качества	Оценка
п/п		выполнения
1.	Выполнено патолого-анатомическое исследование
	биопсийного (операционного) материала и/или патолого­
	анатомическое исследование биопсийного (операционного)	Да/Нет
	материала с применением иммуногистохимических методов
	(при хирургическом лечении и/или при отсутствии

•	проведения на предыдущем этапе и/или не информативности
	проведенного исследования)
2.	Выполнено ультразвуковое исследование кожи (одна
	анатомическая зона) и/или ультразвуковое исследование
	мягких тканей (одна анатомическая зона) (если первичная
		Да/Нет
	опухоль не была удалена на этапе эксцизионной биопсии при
	отсутствии проведения на предыдущем этапе и/или не
	информативности проведенного исследования)
3.	Выполнено ультразвуковое исследование
	лимфатических узлов (одна анатомическая зона)
	(регионарных лимфатических узлов) (при отсутствии	Да/Нет
	проведения на предыдущем этапе и/или не информативности
	проведенного исследования)
•4-	Выполнена компьютерная томография лицевого
	отдела черепа с внутривенным болюсным
	контрастированием и/или компьютерная томография верхней
	конечности с внутривенным болюсным контрастированием,
	и/или компьютерная томография нижней конечности с
	внутривенным болюсным контрастированием, и/или
	компьютерная томография мягких тканей с
	контрастированием, и/или компьютерная томография
	органов брюшной полости и забрюшинного пространства с
	внутривенным болюсным контрастированием, и/или
	компьютерная томография органов грудной полости с	Да/Нет
	внутривенным болюсным контрастированием ,и/или
	компьютерная томография органов малого таза у женщин с
	ко нтрастированием или компьютерная томография органов
	таза у мужчин с контрастированием, и/или
	магнитно-резонансная томография лицевого отдела
	черепа с внутривенным контрастированием, и/или магнитно-
	резонансная томография верхней конечности с
	внутривенным контрастированием, и/или магнитно-
	резонансная томография нижней конечности с внутривенным
	контрастированием, и/или магнитно-резонансная

	томография мягких тканей с контрастированием, и/или
	магнитно-резонансная томография органов брюшной
	полости с внутривенным контрастированием, и/или
	магнитно-резонансная томография органов грудной клетки с
	внутривенным контрастированием, и/или магнитно-
•
	резонансная томография органов малого таза с
	внутривенным контрастированием, и/или позитронная
	эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП
	(с внутривенным контрастированием)
	(для определения распространенности процесса, при
	отсутствии проведения на предыдущем этапе и/или не
	информативности ' проведенного исследования) (при
	отсутствии медицинских противопоказаний)
5.	Проведено хирургическое лечение и/или
	лекарственная противоопухолевая терапия, и/или лучевая
		Да/Нет
	терапия (в зависимости от медицинских показаний и при
	отсутствии медицинских противопоказаний)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Бохян Бениамин Ю рикович, к.м.н. старший научный сотрудник отдела общей онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Восточно-Европейской группы по изучению сарком

2. Вишневская Я на Владимировна, к.м.н. научный сотрудник отделения патологической анатомии опухолей человека ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Ассоциации специалистов по проблемам

• меланомы

3. Гафтон Георгий Иванович, д.м.н. заведующий научным отделением общей онкологии и урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

4. Демидов Лев Вадимович, д.м.н. профессор, руководитель отделения хирургического № 10 биотерапии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель Ассоциации специалистов по проблемам

Конфликт интересов: отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врачи-онкологи;

• врачи-хирурги;

• врачи-радиологи;

• врачи-генетики;

• врачи-дерматовенерологи;

• врачи-патологоанатомы;

• о врачи клинической лабораторной диагностики;

• студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

’ ' Таблица 12. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД-	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
	применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
	клинических исследований, с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
	исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
	том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая ‘ ■ •
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов ' 1 '

Таблица 13. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические
	обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
	клинических исследований с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
	исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

Таблица 14. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

		УУР			Расшифровка
	'	А •			Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
					(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
.	*	.	-	‘	удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
					интересующим исходам являются согласованными)
		В			Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
					(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
					удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
					интересующим исходам не являются согласованными)
		С		'	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
					рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
					все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
					интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным Клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение В. Информация для пациентов

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических

Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния пациента ВОЗ/ЕСОС

Название на русском: Шкала оценки общего состояния пациента ВОЗ/ЕСОО Оригинальное название: ТЪе ЕСОО 8са1е оГРегГогшапсе 81а1из Источник: Океп М.М. е1 а1. Тохюку ап<3 гезропзе сгкепа оГ 1Ье Еаз1:ет Соорегабуе Опсо1оу Огоир // А т. Е СНп. Опсо1. 1982. Уо1. 5, № 6. Р. 649-65 Т ип: шкала оценки

Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента

Содержание	и интерпретация:
Статус (баллы)	Описание общего состояния пациента
0	Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до
	заболевания
1	Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять
	легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или
	канцелярскую работу)
2	Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не
	может выполнять работу. Более 50% времени проводит активно - в
	вертикальном положении.
3	Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию,
	проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования
4	Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к
	креслу или постели
5	Смерть