Глаукома первичная открытоугольная

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состоянии Первичная открытоугольная глаукома* (ПОУГ) - это хроническая прогрессирующая оптиконейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными признаками:

• периодическим или постоянным повышением уровня ВГД выше индивидуальной нормы;

• структурными патологическими изменениями ДЗН и СНВС;

• типичными дефектами ПЗ, соответствующими повреждению ДЗН и СНВС;

• открытый УПК (подтвержденный гониоскопией).

ПОУГ включает четыре клинико-патогенетические формы: псевдоэксфолиативную глаукому (ПЭГ), хроническую (простую), глаукому низкого давления (ГНД), пигментную глаукому (ПГ).

Термины и определения

Биомикроскопия глаза - это метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна).

Внутриглазное давление - давление жидкости внутри глаза, являющееся результатом баланса между продукцией водянистой влаги, трабекулярным и увеосклеральным оттоком и давлением в эписклеральных венах, поддерживающее его форму и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ, а также нормальную трофику внутриглазных тканей. Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) - приобретенная патология зрительного нерва, характеризующаяся прогрессирующей потерей ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов и ведущая к структурному и функциональному повреждению зрительного нерва, нарушению зрительных функций и слепоте.

Гониоскопия - это метод визуального исследования (осмотра) угла передней камеры глаза (УПК), проводимый при помощи щелевой лампы и гониолинзы (гониоскопа)

Диск зрительного нерва - место выхода аксонов ганглиозных клеток сетчатки из глазного яблока. Нейроретинальный поясок (НРП) - это область между краем диска зрительного нерва и краем экскавации, где проецируется основная масса аксонов ганглиозных клеток сетчатки

Нидлинг - хирургическая методика механической ревизии фильтрационной подушки с помощью инъекционной иглы на шприце.

Нормальное (а), умеренно повышенное (Ь), высокое (с) ВГД - уровни повышения ВГД в соответствии с классификацией глаукомы.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - это неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии.

Офтальмогипертензия - повышение уровня ВГД при отсутствии характерных для глаукомы изменений ДЗН, СНВС и дефектов ПЗ.

Офтальмоскопия - инструментальный метод осмотра глазного дна и его структур.

Офтальмотонометрия - метод инструментального измерения уровня ВГД, величина которого определяется анализом данных деформации глаза тонометром и оценивается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).

Периметрия - метод исследования ПЗ.

Поле зрения - совокупность точек пространства, одновременно видимых глазом при неподвижном взоре.

Рефрактерная глаукома - форма заболевания, при которой отмечают тяжелое, упорное течение, характеризующееся устойчивостью, а часто и невосприимчивостью к стандартным способам лечения.

Скотома - дефект ПЗ, не связанный с периферическими границами.

Слой нервных волокон сетчатки — слой сетчатки, представляющий собой аксоны ганглиозных клеток сетчатки.

Стабилизированная и нестабилизированная глаукома - термины, обозначающие отсутствие или наличие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ пациента при повторных исследованиях. При оценке динамики глаукомного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие «целевому» значению.

Стандартная автоматизированная периметрия - компьютерная пороговая статическая периметрия, при которой исследуют центральное ПЗ с помощью белого стимула на белом фоне. Угол передней камеры - пространство между роговично-склеральной областью и передней поверхностью радужки.

Факодонез - «дрожание» хрусталика при движении глаза, обусловленное разрывом части волокон ресничного пояска (цинновой связки).

«Целевое» внутриглазное давление - это максимальное допустимое давление, при котором глаукома прогрессирует настолько медленно, что в течение последующих лет качество жизни, связанное со зрением, остается достаточно стабильным.

Электрофизиологические исследования - методы исследования функции зрительного нерва, сетчатой оболочки, зрительных областей в коре головного мозга.

МЦ, теап <1е/табоп (среднее отклонение) - периметрический индекс, который определяется при статической периметрии и представляет собой среднее различие между нормальными значениями светочувствительности сетчатки с поправкой на возраст и измеренными пороговыми значениями во всех точках сканирования.

Р8Б, райегп 8*агк1агс1 <1еу1абоп (паттерн стандартного отклонения) - периметрический индекс, характеризующий выраженность очаговых дефектов поля зрения.

СНТ, (Наисота НетМеМ Те» (глаукомный тест полуполей) - тест, сравнивающий верхнюю и нижнюю половины ПЗ по 5 (пяти) соответствующим участкам.

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

Этиология ПОУГ до конца не изучена. В объяснении ее возникновения и развития преобладает многофакторная концепция с вовлечением разнообразных генетических и негенетических факторов.

В настоящее время описано несколько десятков генов, имеющих отношение к возникновению и развитию ПОУГ. Среди наиболее изученных - гены миоцилина (МУОС), оптиневрина (ОРТЛ) и \УЭ повторяющегося домена 36 (УНЖ36), с которыми связано до 10-15% всех случаев заболевания. В целом ряде популяций установлена тесная взаимосвязь между возникновением ПЭГ и полиморфизмами гена лизилоксидазоподобного фермента (Ш ХЬ1).

В качестве факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания рассматривают:

• возраст: ПОУГ преимущественно развивается у пациентов старше 40 лет, а ее распространенность увеличивается с возрастом (95% ДИ 2,5- 4,0).

• раса/этническая принадлежность: распространенность ПОУГ в несколько раз выше у афроамериканцев, чем у лиц европеоидной расы (95% ДИ 3,83-9,13).

• пол: данные о взаимосвязи пола и ПОУГ противоречивы.

• семейный анамнез: распространенность глаукомы среди кровных родственников больных с

• ПОУГ в 4-9 раз выше, чем в общей популяции.

• повышенный уровень ВГД: прямо коррелирует с увеличением распространенности и заболеваемости ПОУГ. Риск развития глаукомы возрастает на 10% на каждый 1 мм рт. ст. повышения уровня ВГД выше среднестатистической нормы.

• псевдоэксфо л нативный синдром: наличие псевдоэксфолиаций увеличивает риск ПОУГ в 9-11 раз. В течение 10 лет глаукома развивается у каждого третьего пациента с ПЭС.

• синдром пигментной дисперсии: риск развития пигментной глаукомы у пациентов с синдромом пигментной дисперсии составил около 10% за 5 лет и 15% за 15 лет.

• толщина роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР): установлено увеличение риска развития ПОУГ на 30-41% на каждые 40 мкм истончения ЦТР ниже среднестатистической нормы.

• миопия: миопия высокой степени (>6,0 диоптрий) увеличивает частоту возникновения ПОУГ

-.

• перфузионное глазное давление: обнаружена связь низкого перфузионного глазного давления с увеличением частоты возникновения ПОУГ. Поскольку перфузионное давление представляет разность между уровнем диастолического артериального давления и величиной ВГД, лечение артериальной гипертензии у больных с ПОУГ может приводить к развитию системной гипотензии, и как следствие - ухудшению кровоснабжения ДЗН.

• кровоизлияния на ДЗН: В Международном исследовании по глаукоме нормального давления (СоНаЪогаЦуе Ыогта1 Тепзюп Окисоша 81иёу, С1ЧТС8) наличие кровоизлияний в зоне ДЗН достоверно коррелировало с прогрессированием глаукомы.

• другие факторы: имеются сообщения о других факторах, которые могут быть связаны с повышенным риском возникновения и прогрессирования ПОУГ (кардиоваскулярная патология, в том числе системная артериальная гипотензия, системный атеросклероз; вазоспастический синдром, в том числе болезнь Рейно, мигрень и мигренеподобные состояния; апноэ во сне и синкопальные состояния неясного генеза; сахарный диабет (95% ДИ 1,20-1,57)). Вместе с тем, литературные данные остаются противоречивыми.

Патогенез глаукомной оптической нейропатии изучен не полностью. Среди многочисленных теорий глаукомного повреждения наиболее распространены следующие: механическая, сосудистая и метаболическая.

Комментарий: Многофакторный каскад патогенеза ПОУГвкчючает [4-5 82-91]:

• развитие ретенции и нарушение оттока внутриглазной жидкости вследствие трабекулопатии; неустойчивость и повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы; прогрессирующую деформацию и частичный коллапс глиальной части решетчатой структуры в преламинарном отделе ГЗН;

• смещение кзади решетчатой пластинки склеры с деформацией в ней канальцев, по которым проходят пучки нервных волокон, что приводит к компрессии выходящих через них пучков нервных волокон и нарушению аксоплазматического тока. Кроме этого, прогибу могут способствовать изменения биомеханических свойств решетчатой пластинки, которые ухудшаются из-за возрастной дистрофической перестройки матрикса самой пластинки и окружающей ее склеры на почве изменения состава коллагена и/или строения коллагеновых структур;

• высвобождение цитотоксических факторов поврежденными клетками (активные формы кислорода, гидроперекиси, продукты перекисного окисления липидов, N0, Са2+ и др.), поражающих соседние клетки с образованием избыточной концентрации глутамата;

• ускоренный апоптоз ганглиозных клеток сетчатки сначала в парамакулярных структурах, а затем в периферических, вплоть до полного исчезновения СНВС.

Гемодинамические нарушения присутствуют при ПОУГ на всех уровнях: центральном, регионарном и микроциркуляторном.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

По данным официальной Федеральной статистики в Российской Федерации на 01.01.2022 года зарегистрировано 1 миллион 249 тысяч 617 пациентов с глаукомой в возрасте 18 лет и более, что составляет 1077,8 на 100 тысяч взрослого населения РФ. Из них 106 763 взрослых пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, что составляет 92,2 на 100 тысяч соответствующего населения РФ.

В Российской Федерации прослеживаются общемировые тренды роста заболеваемости глаукомой.

Анализируя абсолютные показатели болезненности или общей заболеваемости глаукомой населения РФ можно отметить рост показателей за 10 лет (с 2008 по 2019 гг.) на 17,6%. Такой рост может быть связан с всеобщим постарением населения, увеличением продолжительности жизни, улучшением учета пациентов с глаукомой. Снижение показателя в 2020 году свидетельствует об изменениях в работе всех уровней оказания офтальмологической помощи населению в условиях борьбы с новой коронавирусной инфекцией.

Так, в 2008 году в Российской Федерации было зарегистрировано 1047755 пациентов с глаукомой, в 2010 году - 1104279, в 2012 году - 1144045, в 2013 году - 1182231, в 2015 году - 1281566, в 2017 году - 1330597, в 2019 году - 1338242, в 2020 году - 1246546.

Причем ежегодно впервые регистрировался диагноз глаукомы в Российской Федерации в 2008 году у 120598 пациентов, в 2010 году - у 124623, в 2012 году - у 127527, в 2013 году - у 132604, в 2015 году - у142278, в 2017 году - у 133703, в 2019 году - у 131903, в 2020 году - у 101858.

Ожидаемая распространенность глаукомы в мире в 2020 г. составила около 80 млн человек, ожидаемая распространенность глаукомы в Российской Федерации по мнению некоторых авторов в период с 2023 по 2025 гг. составит от 1202,1 до 1408,5 тыс. (минимальный и максимальный прогнозы) на 100 тысяч взрослого населения.

На протяжении последних 10 лет глаукома стабильно занимает первое ранговое место среди причин первичной и накопленной инвалидности по зрению. По состоянию на 1 января 2022 года в России зарегистрированы 101 224 инвалида вследствие глаукомы, из них 5592 получили инвалидность в 2021 году.

Количество инвалидов с глаукомой за последние 3 года снижается. Уровень первичной инвалидности на 10 тысяч взрослого населения в 2021 году снизился на 20% по сравнению с 2019 годом (2019 - 0,6; 2020 - 0,44; 2021 - 0,48). Накопленная инвалидность вследствие глаукомы снизилась на 7,2 % в 2021 году по сравнению с 2019 годом (2019 - 9,42; 2020 - 9,01; 2021 - 8,74). Однако, после тенденции к снижению числа инвалидов вследствие глаукомы, в 2021 году был отмечен некоторый рост числа впервые признанных инвалидами, вероятно, как результат ограничения доступности плановой офтальмологической помощи в период карантинных мероприятий для предупреждения распространения коронавирусной инфекции.

Показатели первичной инвалидности значительно варьируют на различных территориях РФ. У большей части инвалидов по зрению вследствие глаукомы диагностирована именно ПОУГ (80,9%). В контингенте инвалидов мужчины составляют 58,2%, женщины - 41,8%. При первичном освидетельствовании инвалидами I группы признано 35,4%, II группы - 45,8%, III группы - 18,8% больных глаукомой.

По данным некоторых эпидемиологических исследований в Российской Федерации в 40-80% случаев глаукома диагностируется в продвинутых стадиях, а в 50% случаев пациенты не знают о своем заболевании и не получают надлежащего лечения.

Возраст больных с впервые диагностированной глаукомой находится преимущественно в диапазоне от 35 до 90 лет. Уровень заболеваемости увеличивается в более старших возрастных группах: от 40 до 49 лет - 0,55-0,88 (на 1000 населения), от 50 до 59 лет - 1,5-2,5; от 60 до 69 лет - 6,44- 7,45; от 70 до 79 лет - около 15,7 человек; от 80 до 89 лет - около 17,5 человек. Таким образом, количество больных ПОУГ с возрастом растет в геометрической прогрессии, увеличиваясь в старшей возрастной группе практически в 20 раз. На долю открытоугольной глаукомы приходится от 72,3 до 96,1% всех форм глаукомы. ПОУГ встречается чаще у женщин (56,6%), несколько реже у мужчин - 43,4%, что коррелирует с установленной продолжительностью жизни.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Н.40.1 - Первичная открытоугольная глаукома.

Классификация

По клинико-патогенетическим формам ПОУГ подразделяют на:

• 1. псевдоэксфолиативную глаукому;
• 2. первичную простую глаукому;
• 3. глаукому низкого давления;
• 4. пигментную глаукому;

Глаукома первичная открытоугольная нестабилизированная левого глаза, развитая стадия с умеренно повышенным уровнем ВГД (II Ь).

Глаукома первичная открытоугольная стабилизированная правого глаза, далекозашедшая стадия с нормальным уровнем ВГД (III а).

Глаукома первичная открытоугольная псевдоэксфолиативная нестабилизированная правого глаза, далекозашедшая стадия с высоким уровнем ВГД (III с).

Глаукома первичная открытоугольная низкого давления стабилизированная левого глаза, развитая стадия с нормальным уровнем ВГД (II а).

Глаукома первичная открытоугольная пигментная нестабилизированная левого глаза, развитая стадия с умеренно повышенным уровнем ВГД (IIЬ).

1.6 Клиничеекая картина заболевания или состояния ( гпуппы заболеваний или состояний!

Глаукома, как правило, протекает бессимптомно, и в большинстве случаев, обнаруживается на развитой и/или далекозашедщей стадиях (например, при профилактических осмотрах, при подборе очков, осмотре глазного дна и т.д.). Отдельными нетипичными жалобами больных с глаукомой, на которые следует обратить внимание, могут быть: периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источников света, боли в глазах и голове, мелькание «мушек», быстрая утомляемость, а также частая смена пресбиопических очков, кажущееся увлажнение глаз, слезотечение и др. Ориентировочно длительность доклинической и начальной стадий составляет от 1 до 5 лет. В некоторых случаях заболевание в течение 3-5 лет проходит все стадии вплоть до полной слепоты.

ПОУГ преимущественно развивается у пациентов старше 40 лет. Процесс носит двусторонний, но в большинстве случаев асимметричный характер.

Заболевание характеризуется периодическим или постоянным повышением уровня ВГД выше индивидуальной нормы. Выявляется асимметрия офтальмотонуса между парными глазами >2-3 мм рт. ст. а диапазон колебаний уровня ВГД в течение суток может превышать 5 мм рт. ст.

ПОУГ характеризуется структурными патологическими изменениями ДЗН и СНВС: прогрессирующее истончение НРП, расширение и углубление экскавации, в дальнейшем ее углубление и «вытягивание» в вертикальном направлении с «прорывом» к краю зрительного нерва, чаще в нижне-височном квадранте. В финале заболевания экскавация становится тотальной и глубокой. Происходит локальное или диффузное истончение СНВС и прогрессирующая перипапиллярная атрофия в Р-зоне (бета-зоне).

При заболевании возникают типичные дефекты ПЗ. соответствующие повреждению ДЗН и СНВС. Для ПОУГ характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ. При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, назальной ступеньки, сужения периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. Прогрессирование дефектов ПЗ характеризуется: наличием нового дефекта в ранее нормальном участке, углублением ранее существовавшего дефекта, расширением ранее существовавшей скотомы на смежные точки, наличием общего снижения чувствительности. В финале определяется остаточный «островок» светоощущения с темпоральной стороны или полная слепота.

ПЭГ ассоциируется с псевдоэксфолиативным синдромом, системной патологией, характеризующейся накоплением внеклеточного материала в экстра- и интраокулярных структурах, в том числе в трабекулярной сети, что приводит к ухудшению оттока ВГЖ. Проявляется повышением уровня ВГД, выраженными дистрофическими изменениями в переднем отрезке глаза, псевдоэксфолиативными отложениями по краю зрачка, на передней поверхности хрусталика, в УПК, а также атрофией стромы и пигментной каймы радужки, и сопровождается слабостью цинновых связок, факодонезом и подвывихом хрусталика. УПК чаще открыт. Степень пигментации более выражена по сравнению с простой ПОУГ. В большинстве случаев выявляется асимметричность симптоматики между парными глазами. ПЭГ характеризуется наличием более высокого уровня ВГД, сопровождаясь его выраженными суточными колебаниями, что, в итоге, увеличивает скорость прогрессирования заболевания.

П Г - ассоциируется с синдромом пигментной дисперсии (обычно двусторонним), который может наследоваться как аутосомно-доминантный признак с разной степенью проявления. ПГ встречается в возрасте от 15 до 68 лет, чаще у мужчин с миопической рефракцией, как правило, поражаются оба глаза. Ряд пациентов предъявляет жалобы на затуманивание зрения, появление радужных кругов при внезапном расширении зрачка или значительным выбросом пигмента и блокадой путей оттока при усиленной физической работе. ПГ характеризуется вымыванием пигмента из эпителия пигментного слоя радужки, вызванного механическим трением последнего и его перераспределением в структурах переднего сегмента глаз, включая УПК. Повышение уровня ВГД вызвано интратрабекулярной пигментной блокадой, вторичным повреждением трабекул, коллапсом и склерозом склерального синуса, а также повышением давления в передней камере (относительно давления в задней) из-за перманентного контакта связочного аппарата хрусталика с задней поверхностью радужки подобно полному зрачковому блоку. При биомикроскопии характерно отложение пигмента на эндотелии роговицы (веретено Крукенберга), по периферии хрусталика, на радужке с её очаговой депигментацией. При гониоскопии УПК открыт, с широким профилем и гиперпигментацией структур. Передняя камера глубокая с западением (пролапсом) периферии радужки. Часто встречаются участки «решетчатой» дегенерации сетчатки, что увеличивает риск развития более серьезных изменений. Выраженность пигментации не всегда коррелирует с клинической картиной заболевания.

ГНД характеризуется показателями ВГД, не превышающими 21 мм рт. рт. (Ро) и объемом суточных колебаний ВГД, не превышающим 5 мм рт. ст. В европейских странах ГНД встречается у людей старше 35 лет с частотой 11-30%, чаще у женщин. Для ГНД характерны типичные для ПОУГ изменения ДЗН, но с относительно часто встречающимися штрихообразными микрогеморрагиями в области ДЗН (0,2-2%), а также более выраженной перипапиллярной атрофией. В ПЗ у больных с ГНД чаще обнаруживаются глубокие локальные дефекты в парацентральных/центральных отделах поля зрения. ГНД ассоциируется с системными проявлениями сосудистой дисрегуляции: мигренью, болезнью Рейно, системной артериальной гипотонией, ишемическими сосудистыми заболеваниями, а также аутоимунными заболеваниями и коагулопатиями. При диагностике ГНД необходимо исключить оптические нейропатии неглаукомного генеза.

Диагностика

• периодическое или постоянное повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы;

• структурные патологические изменения ДЗН и СНВС;

• типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС;

• открытый УПК (подтвержденный гониоскопией).

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на верификацию диагноза и выбор тактики лечения.

Комментарии: При сборе анамнеза и жалоб при патологии глаза рекомендуется обратить внимание на наличие факторов риска возникновения и прогрессирования ПОУГ (см. раздел 1.2). а также особенности семейного анамнеза, общего и офтальмологического статуса. наличие/отсутствие аллергических реакций и непереносимости лекарственных препаратов, частоту и длительность применения используемых лекарственных средств с изучением соответствующей медицинской документации и оценкой влияния зрительных функций на повседневную жизнь и виды деятельности).

Физикальное обследование

Специфических признаков ПОУГ, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.

• Рекомендуется направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением оперативного лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данному виду лечения или минимизации риска осложнений.

Лабораторные диагностические исследования

Диагностических критериев ПОУГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует.

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется визометрия всем пациентам с ПОУГ для оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки.

• Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с ПОУГ с целью определения наличия сопутствующих аномалий рефракции и возможности их нейтрализации для проведения периметрии.

Комментарии: исследование проводят в условиях коррекции аномачии рефракции очками или контактными линзами (для достижения максимачъно корригированной остроты зрения), предусмотрена пресбиопическая поправка, соответствующая возрасту пациента, с помощью установки линзы из пробного набора стекол (с прозрачным ободком для искчючения погрешностей) в специачыюе удерживающее устройство, вкчюченное в конструкцию периметра, или в очках для близи при их наличии у пациента. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точности проведения периметрии.

• Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ГТОУГ и подозрением на данное заболевание для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности проводимого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Базовъш методом измерения уровня ВГД, принятым в Российской Федерации, является тонометрия по Маклакову (Р1) с использованием груза 10 гр. Для определения уровня истинного ВГД (Ро) используется метод топографии. Общепринятой практикой во всем мире является измерение уровня ВГД с использованием тонометра Гольдмана (Ро), результаты которого отличаются от тонометрических значений. Для сопоставления двух видов тонометрий возможно использование переводной линейки Нестерова-Егорова для тонометра внутриглазного давления (по Маклакову) грузом 10 гр. В Российской Федерации также зарегистрированы индукционный тонометр, динамический контурный тонометр и анализатор биомеханических свойств глаза, выполняющий измерение за счет двунаправленной аппланации роговицы (прибор, позволяющий, в том числе интерпретировать значения тонометрии по Гольдману) и транспалъпебралъный тонометр (указанный метод измерения обладает рядом преимуществ, в частности, значительно снижает риск контаминационного заражения ввиду отсутствия прямого контакта с глазным яблоком, а также может применяться, в том числе и в послеоперационном периоде). Бесконтактную тонометрию (пневмотонометрию) нужно рассматривать как скрининговый метод определения уровня ВГД. При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод тонометрии для корректного сравнения полученных результатов. В отдельных случаях может использоваться транспалъпебралъный бимануальный палъпаторный метод тонометрии, с целью снизить риск возможных осложнений (например, в ранние сроки после проведения оперативного и/или лазерного лечения, а также у лиц с сопутствующими острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глаз в фазе обострения).

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания, разницу офталъмотонуса между глазами и характеристики ортостатических колебаний.

Статистическая норма показателей истинного уровня ВГД (Ро) у здорового человека составляет от 10 до 21 мм рт. ст. показателей тонометрического уровня ВГД (Р1) - от 15 до 25 мм рт. ст. Средняя величина уровня ВГД (Р1) здоровых лиц составляет 19,9-Я), 03 мм рт. ст. а весь диапазон статистической нормы можно разделить на три зоны: зону высокой нормы (от 23 до 25 мм рт. ст. 6,5% людей), зону средней нормы (19-22 мм рт. ст. 72,2%) и зону низкой нормы (<18 мм рт. ст. 20,3%).

Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2-3 мм рт. ст. и лишь в исключительно редких случаях достигают 4-6 мм рт. ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса. Для пациентов с ПЭГ характерен больший размах суточных колебаний (до 8-13 мм рт. ст.), а для больных с ГНД он может оставаться в пределах среднестатистических значений (до 5 мм рт. ст.).

Ортостатические колебания в норме редко превышают 4 мм рт. ст. а при глаукоме составляют от 5 до 13 мм рт. ст.

Рекомендовано несколько последовательных измерений уровня ВГД. Их можно проводить дискретно, с перерывом в течение часов, дней или недели. Возможно использование специальных хронобиологических схем.

Мониторинг уровня ВГД необходим также при подборе местной гипотензивной терапии с учетом начала времени действия препарата, его максимального эффекта и действия периода вымывания.

Измерение уровня ВГД необходимо проводить до выполнения гониоскопии и расширения зрачка.

• Рекомендуется биомикроскопия глаза всем пациентам для оценки состояния сред и структур глаза.

Комментарий: Измерение глубины периферической части передней камеры по методу ван Херика является частью биомикроскопии и помогает ориентировочно определить степень закрытия/открытия УПК. В качестве дополнительных критериев при выполнении биомикроскопии следует учитывать: неравномерное сужение артериол и расширение венул, ампулообразное расширение сосудов, образование микроаневризм, повышение проницаемости капилляров, возникновение мелких геморрагий, появление зернистого тока крови при исследовании конъюнктивы; выявление асимметрии в изменениях переднего отрезка глаз, определение степени пигментации на эндотелии (например, веретено Крукенберга, характерное для пигментной глаукомы), отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю радужной оболочки и на передней капсуле хрусталика (характерные для псевдоэксфолиативной формы заболевания), наличие гетерохромии радужки, атрофии стромы и ее пигментной каймы.

• Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с подозрением на глаукому или установленным диагнозом ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Гониоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между закрыто- и открытоугольной формами глаукомы; выявить признаки гониодисгенеза и пороков развития иридокорнеального угла; решить вопрос о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК глаза и выполнить эти операции; обнаружить межокулярную асимметрию гониоскопической картины; определить места ретенции; осуществить поиск причин недостаточной эффективности гипотензивных операций

Гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков: ширина угла (т. е. дистанция между эндотелием роговицы и корнем радужки), уровень расположения радужной оболочки; профиль периферии радужной оболочки; степень пигментации трабекулы; области иридотрабекулярных сращений или синехии.

С целью систематизации результатов гониоскопического исследования целесообразно использовать классификации Е.О.А. хап Веитщеп, О. 8рае1к или К. 8ка//ег.

В дополнение к гониоскопии можно использовать ультразвуковую биомикроскопию и/или ОКТ переднего сегмента с целью оценки изменений УПК.

Исследование не показано пациентам с воспалительными процессами глазной поверхности и не может быть выполнена корректно у пациентов с выраженными помутнениями роговицы и/ или гифемой.

• Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Офтальмоскопию проводят с помощью различных моделей офтальмоскопов, при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой офтальмоскопии глазного дна (для получения стереоскопического изображения). При офтальмоскопии необходимо проводить количественную и качественную характеристику параметров.

Качественные характеристики:

• НРП. Для определения характеристик НРП рекомендуется использовать правило 18№ (ЫДепог - нижний, Зирепог - верхний, ЫазаНз - назальный, ТетрогаШ темпоральный). В глазах с начальными или умеренно выраженными глаукомными повреждениями потеря ткани НРП наблюдается преимущественно в нижне- и верхневисочных секторах ДЗН. В глазах с развитой глаукомной атрофией, повреждение НРП более заметно с височной стороны по горизонтальному меридиану. При далекозашедшей глаукоме истонченный НРП располагается главным образом, в назальном секторе, причем в верхне-носовом квадранте располагается его более сохранная часть, чем в нижне-носовом. При оценке НРП правило 18ИТ можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. Чувствительность и специфичность метода не превышает 80%.

• СНВС. Локальное или диффузное истончение (дефекты), которые лучше визуализируются в бескрасном свете

• кровоизлияние в зоне ДЗН - наличие перипапилярная атрофия - наличие и площадь

Количественные характеристики:

• ДЗН (размер и форма, малый, средний, большой) экскавации (размер и форма)

• отношение максимального размера экскавации к диаметру диска зрительного нерва (Э/Д) При исследовании глазного дна также следует обращать внимание на: размер и форму ДЗН: размер, форму и степень побледнения (розовый или деколорирован) НРП; размер экскавации относительно размера ДЗН, конфигурацию (характер височного края: пологий, крутой, подрытый) и глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая); показатель Э/Д; степень выраженности перипапиллярной хориоретинальной атрофии; расположение сосудистого пучка и связанные с этим симптомы «прокола» («штыка») и запустевание т.н. опоясывающего сосуда ДЗН; кровоизлияния на ДЗН; диаметр артериол сетчатки и состояние СНВС.

Для оценки глаукомного поражения ДЗН и его динамики при прогрессировании ГОН можно проводить зарисовку и/или пользоваться шкалой вероятности повреждения ДЗН (0068. ОМ Ватаге ШеШоой 8са1е). Шкача и схема ее применения представлена в приложении ГЗ/162, 166/. Характерные для ПОУГ изменения ДЗН и с СНВС описаны в разделе 1.6.

• Рекомендуется компьютерная периметрия всем пациентам с подозрением на глаукому или установленным диагнозом ПОУГ с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: В современной диагностике ПОУГ периметрия остается базовым методом исследования для выявления, последующего наблюдения и лечения данной категории пациентов.

Пороговая периметрия центрального поля зрения (10°, 240 и 30°) «белое-на-белом» является предпочтительным методом раннего выявления дефектов поля зрения. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект ши среднее отклонение (МИ), очаговые дефекты (Р8 Ц ЬУ), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. САП трудно воспроизводима у пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом. В далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Голъдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Целесообразно учитывать степень выраженности асимметрии упомянутых выше параметров для постановки диагноза. Частота выполнения периметрии зависит от скорости прогрессирования заболевания.

При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод периметрии для корректного сравнения полученных результатов.

Иные диагностические исследования

При отсутствии убедительных данных для постановки диагноза или определения прогрессирования заболевания, возможно выполнение ряда дополнительных (уточняющих) методов исследований, проведение которых возможно в условиях офтальмологического кабинета (консультативно-диагностического отделения), офтальмологического отделения или Центра медицинского офтальмологического.

Структурные и функциональные методики (тесты) непрерывно совершенствуются, становясь все более чувствительными к самым ранним изменениям. Разрыв между наблюдаемыми функциональными потерями и предшествующими им структурными изменениями, с точки зрения сопоставления этих двух видов стратегии наблюдения - неуклонно уменьшается. Структурные изменения превалируют в начале болезни (подозрение на глаукому, начальная стадия). На развитой стадии заболевания морфофункциональные поражения и их динамика находятся в

!

| приблизительном равновесии. На далекозашедшей стадии функциональные изменения преобладают и являются мишенью мониторинга ГОН.

• Рекомендуется кератопахиметрия всем пациентам с ПОУГ и подозрением на глаукому с целью уточнения результатов тонометрических исследований, а также для выявления одного из факторов риска.

Комментарий: Нормальное распределение показателя ЦТР во взрослой популяции составляет 473-597 мкм (среднее - 540±30 мкм). Значительные отклонения от средних значений ЦТР (±50 мкм) могут оказывать влияние на результаты тонометрии. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно применения алгоритмов коррекции показателей тонометрии по данным ЦТР. Целесообразно проводить деление роговиц на тонкие (481-520 мкм), средние (521560 мкм) и толстые (>561 мкм), и учитывать связанный с этим риск.

• Рекомендуется оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам при подозрении на глаукому, с ПОУГ в начальной и развитой стадии на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки.

Комментарии: Данные, полученные при помощи ОКТ, не следует трактовать как окончательный диагноз.

Комментарии: решение о назначении дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. Наибольшей специфичностью и чувствительностью при глаукоме обладает ПЭРГ, которая отражает активность самих ганглиозных клеток и может выступать в качестве предиктора структурных изменений сетчатки. Для оценки функционального состояния макулярной зоны сетчатки принимают во внимание компонент ПЭРГ Р50, для оценки функционального состояния зрительного нерва - компонент ПЭРГ N95.

Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики ПОУГ возможно применение других дополнительных методов обследования: тонография, нагрузочно-разгрузочные пробы для исследования регуляции ВГД.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Рекомендуется снижение уровня ВГД всем пациентам с ПОУГ с целью предотвращения прогрессирования ГОН.

Комментарий: Цель лечения глаукомы заключается в поддержании у пациента зрительных функций и связанного с ним качества жизни.

Лечение следует начинать в том случае, когда собраны все диагностические данные, подтверждающие болезнь. Уровень ВГД может быть понижен с использованием местной гипотензивной терапии, лазерного лечения или хирургических методов (как в случае использования отдельного метода, так и в комбинации). Преимущества и риски применения каждого из .методов лечения должны быть обсуждены с пациентом. Следует стремиться к использованию пациентом минимального количества лекарственных средств (ЛС) с возможностью патогенетически обоснованного выбора препаратов, основываясь, в первую очередь, на данных их клинической эффективности.

25

Продолжительное применение ЛС приводит к снижению гипотензивного эффекта, что требует своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении признаков субкомпенсации офтальмотонуса.

До назначения лечения следует определить предполагаемый уровень «целевого» давления с учетом исходных значений офтальмотонуса, стадии заболевания, потенциальной скорости его прогрессирования, возраста и ожидаемой продолжительности жизни пациента, а также дополнительных факторов риска. «Целевое» давление не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике. Используется стратегия определения «целевого» давления, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного. У всех пациентов с ПОУГ необходимо стремиться к максимальному снижению уровня ВГД, исходя из стадии заболевания. В качестве оптимальной характеристики верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения можно использовать указанные ниже его значения, принимая во внимание исходные зоны нормы (см. раздел 2.4) (табл. 6)

Таблица 6 - Оптимальные значения верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения

Стадия	Р{	Ро
глаукомы	(мм рт._ст.)	(мм рт._ст.)
I, начальная	20-22	16-18
II, развитая	19-20	15-16
III, далекозашедшая	16-18	12-14

Индивидуальный подход к лечению глаукомы заключается в его адаптации к потребностям конкретного пациента. Пациенты с выраженным снижением зрительных функций или молодые пациенты с манифестацией заболевания должны получать более агрессивное лечение и находиться под более пристальным наблюдением, чем пациенты с низким риском ухудшения зрительных функций.

Необходим пересмотр уровня «целевого» давления при подтверждении прогрессирования ГОН, подразумевая необходимость дополнительного понижения ВГД на 20% от ранее достигнутого уровня. Применение ЛС из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств» возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.

3.1 Медикаментозное лечения

• Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с ПОУГ с целью снижения ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1) Комментарии; хотя лазерное и хирургическое лечение могут эффективно уменьшить ВГД, лечение с помощью лекарственных средств из группы «противоглаукомных препаратов и миотических средств» остается во всем мире предпочтительным стартовым лечением из-за его благоприятного профиля риска и пользы. При выборе препаратов необходимо учитывать их эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность и предпочтения пациента.

• Рекомендуется назначить монотерапию пациентам с впервые уставленным диагнозом ПОУГ в качестве стартовой терапии для снижения ВГД и достижения «целевого» давления.

Комментарий: в качестве препаратов первого выбора используются аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы (местного действия), симпатомиметики для лечения глаукомы. Максимальной гипотензивной активностью обладают аналоги простагландинов. Сравнение оригинальных препаратов и препаратов-дженериков аналогов простагландинов не показали клинически значимой разницы в эффекте снижения уровня ВГД и их переносимости. Вместе с тем, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения полной эквивалентности.

Препараты других фармакологических групп (ингибиторы карбоангидразы, симпатомиметики для лечения глаукомы, селективные бета-адреноблокаторы) в качестве препаратов стартовой терапии применяют реже из-за их меньшей гипотензивной эффективности. Применение парасимпатомиметиков у пациентов с ПОУГ возможно в отдельных клинических ситуациях (пигментная форма ПОУГ подготовка к проведению лазерных и хирургических вмешательств).

Применение противоглаукомных препаратов и миотических средств сопряжено с наличием противопоказаний и побочных эффектов, которые следует принимать во внимание при выборе группы ЛС. Основные фармакологические группы противоглаукомных препаратов и миотических средств и механизм их действия представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Основные фармакологические группы противоглаукомных препаратов и миотических средств и механизм их действия

Фармаколо­	мнн	Форма выпуска,	Снижена	Противопо	Противопо	Побочные эффекты
гическая		упаковка	е уровня	казания
группа			ВГД, %
	Улучшающие отток		внутриглазной	жидкости
	Латанопрост	Капли глазные по	25-35	Повышенна		Со стороны органа
Аналоги	0,005%	2,5 мл во		я		зрения: гиперемия
простагланд		флаконах-		чувствител		конъюнктивы, жжение,
иное		капельницах		ьность	к	покалывание, ощущение
				компонента		инородного тела, зуд,
	Тафлупрост	Монодозы по 0,3	25-35	м		увеличение пигментации
	0,0015% **	мл в тюбиках-		препарата		кожи вокруг глаз,
		капельницах, 30				изменение ресниц,
		шт.;				дистихиаз, фотофобия.
		Кати глазные по				Увеличение пигментации
		2,5 мл во				радужной оболочки
		флаконах-				(зелено-коричневой,
		капельницах				голубой/серо-коричневой
						или желто-коричневой
	Травопрост	Кати глазные по	25-35			радужки),
	0,004%	2,5; 5; 10 -мл во				псевдопемфигоид
		флаконах-				конъюнктивы, киста
		капельницах				радужной оболочки,
						эрозия роговицы, отек
	Биматопрост	Кати глазные по	25-35			роговицы, редко ирит,
	0,03%	2,5 мл во				увеит, отекмакулы
		флаконах-				Очень редко атрофия
		капельницах				периорбитальной
						жировой ткани.
						Системные: одышка,
						боль в груди/
						стенокардия, боль в
						мышцах, обострение
						бронхиальной астмы; со
						стороны кожи: сыпь,
						кожный зуд, со стороны
						опорно-двигательной
						системы: миалгия,
						артралгия.
Парасимпат	Пилокарпин	Кати глазные по	20-25	Повышенна		Местные: боль в глазах,
омиметики	1%, 2%, 4%>	1,5 мл в тюбиках-		я чувствител		миопия, спазм аккомодации,
		капельницах или		ьность	к	нечеткость зрения,
		во флаконах по 5,		компонента		нарушение сумеречного
		10 и 15 мл		м		зрения, слезотечение,
				препарата,		поверхностны й
				Ирит,		кератит, фолликулярный
				иридоцикпи		конъюнкт ивит.
				т и другие

				тяжелые
				аллергическ
				ие
				воспаления
				слизистой
				оболочки
				носа.
				Также
				противопок
				азанием
				является
				кормление
				грудью,
				ранний
				детский
				возраст.
				новорожде
				нные дети
Селективные	Бетаксолол	Кати глазные по	±20	Повышенна
бета-	0,25%, 0,5%	5 мл во		я
адреноблока-		флаконах-		чувствител
торы		капельницах		ьность к
				компонента
				м
				препарата,
				Системные
				: тяжелая
				обструктив	Местные:		жжение,
				ная	покалывание,			более
				дыхательна	выраженное		чем	при
				я	использовании
				недостато	неселективных
				чность,	препаратов
				синусовая
				брадикарди	Системные:
				я (<60	респираторные			и
				ударов/мину	кардиальные		побочные
				та), острая	эффекты			менее
				и	выражены,		чем	при
				хроническая	использовании
				сердечная	неселективных
				недостато	препаратов,		депрессия,
				чность, А/У	эректильная дисфункция.
				блокада II-
				III степени,
				синоатриап
				ьная
				блокада,
				синдром
				слабости
				синусного
				узла.
Альфа- и	Бутиламиногид	Кати глазные по	20-25	Гиперчувст	Замедление		сердечного
бета-	роксипропокси	1,5 мл в		вительност	ритма,	развитие		А V
адреноблока- торы	феноксиметшг метшоксадиаз	тюбиках- капельницах, по 5		ь к компонента	блокады, снижение АД, бронхоспазм,
	ол	мл во флаконах-		м	аллергические		реакции.

	1%; 2%**	капельницах		препарата,	кратковременное
				бронхиальн	ощущение жжения после
				ая астма,	инстилляции
				хронические
				обструктив
				ные
				заболевания
				легких,
				выраженна
				я сердечная
				недостато
				чность,
				синусовая
				брадикарди
				я, АУ-
				блокада II-
				III степени,
				сахарный
				диабет /
				типа.
Ингибиторы карбоангидра зы (общие и местные)	Ацетазоламид* 250 мг	Таблетки 250 мг	30-40	Острая почечная недостато чность, уремия, печеночная недостато чность,	Системные: апластическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопеническая
				гипокалием ия,	пурпура, панцитопения, анафилактические
				гипонатрие	реакции, снижение аппетита, снижение
				ми, метаболиче ский	вкуса, метаболический ацидоз, жажда,
				ацидоз, гипокортщ изм, болезнь Аддисона, сахарный диабет, первый триместр беременное ти, период	парестезии, нарушение слуха, шум в ушах, тошнота, рвота, диарея, депрессия, раздражительность, спутанность сознания, снижение либидо, камни в почках, гематурия, кристалпурия, полиурия, почечная недостаточность,
				лактации, детский возраст до 3-х лет.	почечная колика, фотосенсибилизация, зуд, сыпь, эритема,
				Повышенна я	крапивница, артралгии, слабость, усталость,
				чувствител	транзиторная миопия, сонливость, головная
				ьность к сульфанта	боль.
				мидам

Бринзоламид	Суспензия	20	Повышенна	Местные:
1%	глазная по 5 мл		я	затуманивание зрения,
	во флаконах-		чувствител	блефарит, дерматит,
	капельницах		ьность к	сухость в глазу,
Дорзоламид** 2%	Кати глазные по 5-10 мл во флаконах-	20	компонента м препарата, тяжелые	ощущение инородного тела, зуд, жжение, поверхностный точечный кератит,
	капельницах		заболевания	слезотечение, диплопия,
			почек и	конъюнктивит,
			печени.	иридоциклит,
			Повышенна	транзиторная миопия,
			я	отек роговицы
			чувствител
			ьность к	Системные: головная
			сульфанила	боль, ринит, носовые
			мидам,	кровотечении, горький
			Дорзоламид	или необычный вкус во
			2%	рту, гипертония,
			противопок	одышка, боль в грудной
			азан к	клетке, сухость во рту,
			назначению	диспепсия, тошнота,
			при	диарея, боль в пояснице,
			беременное	фарингит, алопеция,
			ти, в	аллергические реакции,
			периоде	крапивница,
			лактации и	бронхоспазм,
			У	затруднение дыхания,
			новорожде	токсический
			иных в	эпидермальный некро.лиз.
			возрасте	ангионевротический
			менее 1	отек, головокружение,
			недели	парестезии, уролитиаз,
				ангионевротический
				отек

Улучшающие отток и снижающие продукцию внутриглазной жидкости

Симпатомим	Бримонидин	Капли глазные по	18-25	Повышенна	Повышенна	Местные: аллергический
етики для	0,1%; 0,15%;	5-10 мл во		я		блефароконъюнктивит.
лечения	0,2%;	флаконах-		чувствител		гиперемия конъюнктивы.
глаукомы		капельницах		ьность	к	зуд жжение, отек
				компонента		конъюнктивы.
				м		фотосенсибилизация.
				препарата,		кровоизлияние в
				сопутству­		конъюнктиву,
				ющее		слезотечение, слизистое
				лечение		отделяемое из глаз.
				ингибитора		сухость и раздражение
				ми		глаз, кератит.
				моноаминок		кератопатия, выпадение
				сидазы		полей зрения.
				типа А	для	кровоизлияния в
				приема		стекловидное тело
				внутрь		тавающие помутнения в
				Детский		стекювидном теле.
				возраст	до	снижение остроты
				2 х лет		зрения, эрозия роговицы.
				Очень		ячмень, контактный

низкая дерматит. масса тела у взрослых Системные: головная до 20 кг. боль, общая слабость, Период сонливость, кормления головокружение, грудью бессонница, колебания АД, бронхит, кашель, одышка, сухость слизистой оболочки носа, апноэ, сыпь, диспепсия, сухость слизистой оболочки полости рта, гриппоподобны й синдром, гиперхолестертемия, общие аллергические реакции, астения, утомляемость, извращение вкуса. относится к ЛС из «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2024 год»

• Не рекомендуется применение местных неселективных бета-адреноблокаторов у пациентов с системными противопоказаниями (сердечно-сосудистые и бронхо-легочные заболевания, в частности аритмии, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), и/или получающих системные бета-адреноблокаторы для исключения возможного суммирования неблагоприятных эффектов, развития системных побочных осложнений и снижения гипотензивного эффекта терапии.

• Рекомендуются бесконсервантные противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам с заболеваниями глазной поверхности, дисфункцией мейбомиевых желез, хроническими аллергическими реакциями и с ранее перенесенными операциями на роговице в качестве препаратов «стартовой» терапии с целью снижения уровня ВГД, а также для улучшения переносимости местной гипотензивной терапии при прогнозируемо длительном периоде ее применения (более 5 лет) при любой стадии заболевания.

• Рекомендуется переход на бесконсервантные противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам при прогрессировании заболевания, причиной которого является низкая приверженность лечению из-за побочных эффектов консервантных форм противоглаукомных препаратов и миотических средств.

Комментарий: показания к использованию бесконсервантных форм противоглаукомных препаратов и миотических средств как в монотерапии, так и в составе фиксированных комбинаций могут быть расширены индивидуально с учетом доказанных изменений глазной поверхности, значительно ухудшающих исходы оперативного лечения пациентов, длительное время получавших противоглаукомные препараты и миотические средства, содержащие консерванты.

• Рекомендуется перевод пациента на препарат монотерапии из другой фармакологической группы в случаях:

• неудовлетворительной переносимости ЛС стартовой терапии;

• при хорошей его переносимости, но при отсутствии достижения «целевого» уровня офтальмотонуса.

Комментарий: при использовании в качестве «стартовой» терапии анапогов простагландинов возможна замена ЛС в рамках данной группы, а перевод на препарат другой фармакологической группы нецелесообразен.

•Рекомендуется добавить второе ЛС или назначить комбинированный препарат пациентам с ПОУГ при неэффективности монотерапии для достижения «целевого» уровня ВГД.

Комментарий: Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Для повышения гипотензивной эффективности и приверженности пациентов проведению медикаментозного лечения глаукомы применяют препараты в виде фиксированных комбинированных форм, содержащие вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом (таблица 8). У пациентов в развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход или «старт» с комбинированного лечения. Необходимо избегать назначения ЛС, относящихся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных бетаадреноблокатора или два представителя группы аналогов простагландинов).

Таблица 8 - Фиксированные комбинации глазных капель из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств»

р

Аналоги простагландинов и	латанопрост+тимолол	Кати глазные по 2,5 мл
бета-адреноблокаторы	(0,005%+0,5%)	во флаконах-капельницах
	тимолол + травопрост	Кати глазные по 2,5 мл
	(0,5% +0,004%)	во флаконах-капельницах;
		Кати глазные (без
		консервантов), тюбик-
		капельница по 0,3 мл, №15
	тафлупрост+тимолол	Кати глазные по 0,3 мл в
	(0,0015% + 0,5%),(без	тюбиках-капельницах, 30 шт.
	консервантов
	биматопрост*** +**тимолол	Кати глазные по 3 мл
	(0,03% +0,5%)	во флаконах-капельницах;
		Кати глазные по 3 мл
		во флаконах-капельницах (без
		консерванта);
		Кати глазные (без
		консервантов), тюбик-
		капельница по 0,4 мл, №30
Ингибиторы карбоангидразы и	дорзоламид+латанопрост	Кати глазные по 2,5 мл
аналоги простагландинов*		во флаконах-капельницах
Симпатомиметики для лечения	бримонидин +тимолол	Капли глазные по 5 мл
глаукомы и бета-	(0,2% + 0,5%)	во флаконах-капельницах
адреноблокаторы
Ингибиторы карбоангидразы и	бринзоламид +тимолол	Кати глазные по 5 мл во
бета-адреноблокаторы	(1% + 0,5%)	флаконах-капельницах
	дорзоламид + тимолол	Кати глазные по 5, 7 ичи 10 мл
	(2% + 0,5%)	во флаконах-капельницах; Кати
		глазные по 0,4 мл в тюбиках-
		капельницах, 10, 20, 30, 60 или 90
		шт.;
		Кати глазные по 5 мл во
		флаконах-капельницах (без
		консервантов)
Альфа- и бета-адреноблокатор и симпатомиметики для лечения глаукомы	проксофелин	Кати глазные по 1,5 мл в тюбиках- капельницах, 5 шт.
Парасимпатомиметики и бета- адреноблокаторы	пилокарпин+тимолол (2%/4%+0,5%)	Кати глазные по 5 мл во флаконах-капельницах

Симпатомиметики для лечения Бримонидин + бринзоламид Кати глазные по 5 мл во глаукомы и ингибиторы (0,2% + 1%) флаконах капельницах карбоангидразы • Рекомендуется усилить фиксированную комбинацию дополнительным препаратом и рассмотреть возможность выполнения лазерного или хирургического вмешательства пациентам с ПОУГ в случае, если уровень «целевого» давления не достигнут, с целью его достижения.

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарий: Возможна замена компонентов антиглаукомных комбинаций в случае недостижения «целевого» уровня ВГД. Применение более 3 (трех) лекарственных средств одновременно не рекомендовано. Увеличение кратности инстилляций противоглаукомных препаратов и миотических средств приводит к снижению приверженности к выполнению назначений, уменьшению эффективности терапии и увеличению числа побочных эффектов.

Понижение уровня ВГД на фоне проводимого медикаментозного лечения у больных с ГНД происходит в меньшей степени, по сравнению с другими клинико-патогенетическими формами ПОУГ. В этой связи для лечения нередко требуется использование максимально переносимой медикаментозной терапии, а также более активное применение лазерного и хирургического методов лечения.

ПЭГ более резистентна к традиционной медикаментозной терапии, и, зачастую характеризуется более высоким исходным уровнем ВГД с выраженными суточными колебаниями, сопровождаясь более высокой скоростью прогрессирования болезни. В связи с этим для достижения «целевого» уровня ВГД обычно используют большее количество ЛС и более ранний переход к лазерному и хирургическому этапам лечения.

Отмечена вариабельность приверженности к лечению пациентов с глаукомой - от 5 до 80%. Факторы, негативно влияющие на соблюдение режима, могут быть связаны с назначенными лекарственными препаратами (их стоимость, побочные эффекты, сложный режим дозирования, неудобство инстилляций в некоторых ситуациях — например, при частых командировках): с самим пациентом - его забывчивость, наличие сопутствующей патологии, недостаточное представление о болезни, демографические характеристики (например, пол - мужчины чаще не привержены лечению):с заболеваниями (например, пациенты с ранними стадиями из-за отсутствия субъективных симптомов болезни менее привержены лечению), с лечащим врачом (отсутствие коммуникации, недостаточное информирование о состоянии болезни). Отсутствие

36

| 1 ; приверженности к лечению может стать одной из причин прогрессирования заболевания. Хотя комплексные подходы, состоящие из обучения пациентов в сочетании с индивидуальными рекомендациями, включая адаптацию режима дня и упрощенные схемы инстилляций могут улучшить приверженность к лечению, в целом недостаточно доказательств для практического их применения.

• Рекомендуется коррекция местной гипотензивной терапии беременным /кормящим пациенткам с ПОУГ для достижения давления «цели» с учетом риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: ни один из противоглаукомных препаратов и миотических средств не классифицирован как безопасный или полностью противопоказанный при беременности. Препараты для местного лечения ПОУГ назначаются лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления «цели», обсудить лечение с акушером-гинекологом и педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область медиального угла глазной щели или применении окклюдоров). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых противоглаукомных препаратов и миотических средств. Учитывая возможное снижение уровня ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение бета-адреноблокаторов, симпатомиметиков для лечения глаукомы и / или ингибиторов карбоангидразы. Аналоги простагландинов следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9-м месяце беременности бета-адреноблокаторы и симпатомиметики для лечения глаукомы следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Использование местных ингибиторов карбоангидразы может быть продолжено. В период лактации предпочтительнее назначать местные ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов. Лазерная трабекулотастика может быть стартовым или дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин. В некоторых случаях может быть рассмотрен вариант антиглаукомной хирургии [183.

Лазерное лечение

Лазерные вмешательства подразделяются на:

• 1. направленные на восстановление оттока ВГЖ: лазерная трабекулопластика (ЛТП); селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ); лазерная иридэктомия; лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП); гидродинамическая активация оттока (лазергониотрабекулопунктура);

• УАО-лазерная активация трабекулы направленные на снижение продукции ВГЖ: лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция. микроимпулъсная лазерная циклокоагуляция эндоскопическая лазерная циклодеструкция

Преимуществами лазерных вмешательств являются:

• малая травматичностъ процедур; отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений; возможность выполнения вмешательства в амбулаторных условиях; возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

• Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) пациентам с ПОУГ для снижения ВГД в начальной и развитой стадии заболевания с умеренно повышенным уровнем ВГД как альтернативная стратегия медикаментозной терапии; при далекозашедшей стадии - при наличии противопоказаний к хирургическому лечению; при неэффективности гипотензивной медикаментозной терапии; необходимости оптимизации гипотензивного режима (с целью уменьшения числа используемых противоглаукомных препаратов и миотических средств); при наличии системных и местных нежелательных явлений, вызванных противоглаукомными препаратами и миотическими средствами, и противопоказаний к их применению; при потенциальном несоблюдении медикаментозного режима.

Уровень убедительности рекомендаций — В (Уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт.

По резучътатам исследования по «продвинутым» стадиям глаукомы (АЖапсей Скшсота

ШегуепНоп 81ис1у, АОШ) ЛТП чаще неэффективна у молодых пациентов (менее 40 лет). Гипотензивный эффект ЛТП оценивается через 1-2 месяца после процедуры. Характерна низкая эффективность повторных процедур ЛТП. Эффективность снижения ВГД не различается значительно для аргоновой/диодной и селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), но инвазивностъ и частота осложнений при СЛТ значительно ниже. Повторная ЛТП возможна через 1 год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения ВГД. Выполнение СЛТ целесообразно при выраженной степени пигментации трабекулы (Н-1У), отмечена сопоставимая с первичной операцией эффективность повторных процедур. ЛТП и СЛТ не рекомендованы при далекозашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, плохой визуализации структур УПК.

Необходим контроль ВГД через 30 минут и 2 часа после выполнения ЛТП пациентам с ПОУГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии, величина которой может составлять более 10 мм рт. ст. Назначение местной противовоспалительной терапии в течение 4-7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивной гипертензии, посткоагуляционного увеита, периферических гониосинехий).

Как альтернатива ЛТП и СЛТ предложены УАС-лазерная активация трабекулы, лазергониотрабекулопунктура и гидродинамическая активация оттока, которые проводятся как при выраженной, так и при слабой степени пигментации структур дренажной зоны УПК.

• Рекомендуется лазерная иридэктомия (ЛИ) пациентам при пигментной глаукоме и синдроме пигментной дисперсии для устранения обратного зрачкового блока и смещения корня и периферической части радужки, что в конечном итоге предупредит пигментную блокаду дренажной зоны.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: ЛИ выполняется с помощью N<4: УАС и /или аргонового лазера. Опубликованные к настоящему времени систематические обзоры свидетельствуют о недостаточности убедительных доказательств эффективности ЛИ при пигментной форме ПОУГ.

Рекомендуется лазерная гониодесцеметопунктура пациентам с ПОУГ с недостаточным снижением уровнем ВГД или предполагаемым снижением гипотензивного эффекта после проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Сроки выполнения ЛДГП зависят от конкретной клинической ситуации и колеблются в среднем от нескольких дней до нескольких месяцев после проведения НГСЭ. ЛГП в ранние послеоперационные сроки является эффективной и безопасной опцией, существенно повышающей долгосрочную гипотензивную эффективность непроникающей глубокой склерэктомии. Ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза позволяет произвести оценку внутренней фистулы и помочь в определении сроков и показаний к выполнению лазерной гониодесцеметопунктуры после НГСЭ.

• Рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции пациентам с ПОУГ в случае безуспешности ее предыдущего лечения (в т.ч. хирургического), преимущественно при далекозашедшей и терминальной стадиях, а также болящей глаукоме с высоким уровнем ВГД (для снижения его уровня и/или купирования болевого синдрома).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Применяются 2 разновидности лазерной цикчофотокоагуляции: транссклералышя и эндоскопическая. При проведении процедуры необходимо оценить возможные риски осложнений, в том числе послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотонию, субатрофию глазного яблока. Выполнение эндоскопической циклофотокоагуляции возможно в качестве первичной процедуры у пациентов с субкомпенсированной или компенсированной ПОУГ (в случае необходимости сокращения медикаментозного режима) одномоментно в сочетании с удалением катаракты или на артифакичном глазу. Микроимпульсная циклофотокоагуляция используется у пациентов с рефрактерной и/ши терминальной глаукомой.

Хирургическое лечение

• Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с ПОУГ с целью достижения «целевого» давления для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при.

• наличии повышенного уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким- либо другим методом лечения;

• прогрессирующем распаде зрительных функций при уровне ВГД, не выходящем за пределы верхней границы среднестатистической нормы, но превышающем его «целевые» показатели;

• невозможности осуществления других методов лечения (в том числе - при несоблюдении врачебных рекомендаций, наличии выраженных побочных эффектов или недоступности соответствующей медикаментозной терапии); • невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента к лечению. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарий:

• Выбор метода хирургического вмешательства определяется: • уровнем исходного и «целевого» ВГД; • анамнезом (документированным сроком течения заболевания и имеющимися данными о предшествующей лекарственной терапии и хирургии), • стадией глаукомы, скоростью прогрессирования заболевания; • профилем риска (единственный глаз, профессия, рефракция, сопутствующие заболевания); • предпочтениями и опытом хирурга; • мнением и ожиданиями пациента, его предполагаемой приверженностью лечению в послеоперационном периоде; • состоянием хрусталика и необходимостью операции по катаракте; • индивидуальными характеристиками, не перечисленными выше.

Выбор метода хирургического вмешательства определяется:

Все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов:

• улучшающие отток водянистой влаги (посредством создания новых или активации существующих путей) операции проникающего (синустрабекулэктомия и ее модификации) и непроникающего (глубокая склерэктомия, вискоканалостомия) типа, в том числе с имплантацией различных устройств; снижающая продукцию водянистой влаги крио— ши лазерная (транссклеральная либо эндоскопическая) циклодеструкция.

Синустрабекулэктомия остается эталоном хирургического лечения некомпенсированной гипотензивной терапией и лазерным лечением глаукомы, особенно, ее развитой и дазекозашедшей стадий с высокими цифрами ВГД [241, 243, 245. 246, 250, 251]. поскольку позволяет добиться его выраженного и стойкого снижения, а также обеспечивает в дальнейшем меньшую потребность в медикаментозном лечении. Однако выполнение синустрабекулэктомии сопровождается определенным риском возникновения интра- и ранних послеоперационных осложнении, предполагающим наблюдение за пациентами в течение первых трех месяцев после вмешательства. Непроникающие операции, помимо технической сложности, обладают менее выраженным гипотензивным эффектом по сравнению с синустрабекулэктомией, из-за недостаточного снижения ВГД зачастую требуется лазерная гониодесцеметопунктура. В связи с этим подобные вмешательства рекомендованы при начальной и развитой стадиях некомпенсированной гипотензивной терапией и лазерным лечением глаукомы с умеренным повышением офтальмотонуса. Преимуществом непроникающих методик является благоприятный профиль безопасности, не освобождающий, впрочем, от потребности в послеоперационном наблюдении и лечении, главной целью которого является сохранение субконъюнктивалышй фильтрации.

• Рекомендуется предоперационная профилактика избыточного рубцевания при проникающих или непроникающих операциях у пациентов с факторами риска рубцевания конъюнктивы (молодой возраст, воспалительные заболевания глаза, продолжительная местная медикаментозная терапия с использованием нескольких препаратов, афакия, предшествующая интраокулярная хирургия в сроке менее трех месяцев, после операций с разрезом конъюнктивы, а также при неэффективной предшествующей фильтрационной хирургии):

• назначение максимально эффективной и, в то же время, безопасной гипотензивной терапии, сочетающей бесконсервантную фиксированную комбинацию аналогов простагландинов и бета-адреноблокаторов с топическими ингибиторами карбоангидразы; назначение глазных капель, обладающих увлажняющими свойствами и не содержащих консервантов.

• за четыре недели до операции инстилляции фторметолона 0,1% раствора по 1 капле 4 раза в сутки или за 2 недели дексаметазона 0,1% раствора по 1 капле 4 раза в сутки; дополнение терапии 0,09% раствором бромфенака 1-2 раза в сутки при выраженных симптомах и клинических признаках заболеваний глазной поверхности;

• Рекомендуется пациентам после антиглаукомной операции в послеоперационном периоде назначение глюкокортикоидов (0,1% дексаметазон или 0.1% фторметолон) по пролонгированной до 6 недель убывающей схеме с еженедельной отменой одной инстилляции в комбинации с нестероидным противовоспалительным препаратом (бромфенак 0.09%) в раннем (первые 3 недели) послеоперационном периоде.

Комбинация двух и более перечисленных факторов риска утраты фтьтрации являются показанием к удлинению глюкокортикоидной терапии до 2-3 месяцев,

При угрозе утраты фильтрации в ранние сроки после операции (гиперваскуляризация и уплощение фильтрационной подушки) целесообразна ревизия (нидлинг) фильтрационной подушки, субсклералъный нидлинг. Кроме того, о{ф-1аЪе1 могут применяться субконъюнктивалъные инъекции фторурацила 5мг/0.1 мл - 7.5 мг/0.15 мл, максимальная кумулятивная доза 105 мг, средства препятствующие новообразованию сосудов (ингибиторы ангиогенеза), однако, общепринятых алгоритмов их применения до сих пор нет.

Безуспешные попытки восстановления утраченной фильтрации в течение 4-6 месяцев являются показанием к проведению повторного вмешательства.

• Рекомендуется имплантация дренажа антиглаукоматозного пациентам с ПОУГ с целью достижения «целевого» давления для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания в случаях, когда операции непроникающего и/или проникающего вида были неэффективны или предположительно будут недостаточно эффективными.

Комментарий: имплантация дренажа антиглаукоматозного рекомендована в наиболее сложных случаях. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга. Как правшо, установка клапана глаукоматозного является резервным вмешательством при наличии факторов риска недостаточной эффективности синустрабекулэктомии с применением антиметаболитов, хотя в недавних исследованиях было продемонстрировано, что их имплантация эффективна и безопасна в качестве первичного хирургического вмешательства.

Дренаж антиглаукоматозный — неполый линейный имплантат, предотвращающий адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и, тем самым, поддерживающий интрасклеральное Щелевидное пространство для оттока водянистой влаги. Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и экспчантодренажи.

1. Аутодренажи - лоскуты аутосклеры (или другой аутоткани). Их недостатками являются быстрое рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией. 2) Аллодренажи — биоматериалы из тканей донора.

2. Экспчантодренажи - синтетические, из полимерных и других материалов. Наиболее Распространенными и часто используемыми являются гидрогелевые, композитные дренажи на основе полщактида и полиэтиленгпиколя и силиконовые дренажи. По мнению большинства исследователей, основной причиной повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Антиглаукомное фильтрационное устройство - трубочка (мини-шунт) обеспечивающая пассивный и неконтролируемый отток камерной влаги в переднее (преэкваторишьное) субконъюнктивальное пространство. Достоинства — простота конструкции и легкость имплантации, а также более выраженный по сравнению с дренажами непосредственный эффект операции. Недостатки - ранняя гипотония и поздняя облитерация путей оттока. Показанием к имплантации мини-шунта служит 1-Ш стадия некомпенсированной гипотензивной терапией лазерным лечением первичной открытоуголъной глаукомы у пациентов в возрасте до 60 лет с относительно высоким регенераторным потенциалом покровных тканей глазно, о яблока

Существуют устройства, обеспечивающие пассивный и неконтролируемый отток камерной влаги в экваториально расположенный имплантат антиглаукомный дренажный, предотвращающий рубцовую облитерацию дистального края. Достоинства - существенное и длительное снижение ВГД, недостатки - выраженная гипотония в раннем послеоперационном периоде. Применяют в сучшх. когда проведение фильтрующей операции, скорее всего, будет неэффективпьш из-за избыточные рубцевания в зоне вмешательства, с уже избыточным рубцеванием и выраженной патологией копьшктивы вследствие предпринятые ранее попыток хирургической нормализации ВГД и т. д.

Клапан глаукоматозный - устройство, г, мгтпойство поддерживающее однонаправленный ток ВВ прик определенных значениях ВГД, тем самым, пр Г.ГЗТТ спзиигм ппед отвращающее избыточную фильтрацию в раннемР я.з.ытмшее частоту развития синдрома мелкой передней послеоперационном периоде и минимизирующ ~ пиио применяют у пациентов, для которых проведение камеры. Клапан глаукоматозный— обычно р фистулизирующей операции, скорее всег , 00 аерго будет неэффективным. Это пациенты с рискомУ с « мне операции, с уже избыточным рубцеванием и выраженной развития избыточного рубцевания в зоне о р Оптаир панее проведенных операций, активной неоваскуляризациеи, патологией конъюнктивы вследствие ранее пр афакией и другие.

"ппАчить гипотензивный эффект операции и установить Дренажная хирургия позволяет пр - спгшгиь ВГД способствующий замедлению прогрессирования относительно контролируемый уровен оптической нейропатии.

• Рекомендуется последовательное или комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрусталика/ФЭК с/без имплантации интраокулярной линзы и АГО) пациентам в случае сочетания катаракты с ПОУГ для улучшения зрительных функций и достижения давления «цели».

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3) Комментарии: В настоящее время результаты сравнительной эффективности комбинированной и поэтапной хирургии катаракты и глаукомы недостаточны для обоснования превосходства комбинированного вмешательства над синустрабекулэктомией в качестве первого этапа хирургии. Выбор вида и объема оперативного лечения необходимо решить хирург} и пациенту индивидуально, учитывая все возможные риски и ожидаемые успехи от операции. При сочетании катаракты и глаукомы возможно изменение тактики ведения. Выполнение АГО увеличивает риски прогрессирования катаракты и необходимость в ФЭК. При этом очередность выполнения АГО и ФЭК существенно влияет на прогноз заболевания: ФЭК. выполненная после АГО, снижает продолжительность гипотензивного эффекта последней. При сочетании катаракты и развитой стадии глаукомы с субкомпенсированным уровнем ВГД возможно выполнение комбинированной процедуры, или же первично - АГО, с последующей хирургией катаракты. При далекозашедшей стадии глаукомы или при прогрессирующем характере заболевания первым этапом целесообразно выполнение АГО.

. Рекомендуется криоциклодесзрукция цилиарного тела пациентам с ПОУГ с целью снижения ВГД и купирования болевого синдрома при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: и современной антиглаукоматозной хирургии более предпочтительно применение лазерных методов циклодеструкции, чем криоциклодеструкцж (см. раздел 3.2). В связи с рисками развития осложнений, таких как послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотония и субатрофия глазного яблока циклооеетрукци»ижчодестоукция показана при невозможности выполнения гипотензивной операции из-за тяжести общего состояния, выраженных изиснешш переднего отрезка г,аза либо отказа пациента о т хирургического лечения /2731.

**3-4 71 иртптепапия. 0б"**ние и другие методы лечения

_ " ППУГ не существует. Методы обезболивания применяются на этапе Специальной диеты при ПО У» не у гггуог « ис используются в качестве самостоятельной терапии, хирургического лечения ПОУГ и не испо у

До настоящего времени не проведено надежных клинических исследований, подтверждающих эффективность диетотерапии и применения биологически активных добавок к пище при глаукоме.

Альтернативные стратегии лечения ГОН (нейропротекция) являются предметом исследований и обсуждений. По данным многоцентровых исследований СЫТ05, 1998; А018, 2000; ЕМОТ, 2002; ОНТ8, 2002 гарантировать многолетнюю полную стабилизацию глаукомного процесса крайне сложно даже при тщательном соблюдении врачебных рекомендаций. Очевидно, что стратегия лечения, направленная исключительно на нормализацию уровня офтальмотонуса, не в состоянии полностью обеспечить желаемое действие, что привело к поиску новых направлений лекарственной терапии глаукомы. Наиболее перспективным из них оказалась нейроретинопротекция, призванная обеспечить защиту нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов.

В настоящее время принято выделять два направления нейропротекции - прямую и непрямую. Нейропротекция прямого действия за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, непосредственно защищает нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Нейропротекция непрямого действия, влияя на различные патофизиологические механизмы и повышая устойчивость различных функциональных систем, оказывает защитное действие опосредованно за счет улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, антиоксидантного действия и пр.

Доказана роль отдельных представителей групп 501ХА - другие препараты, применяемые в офтальмологии, Ы07ХХ -прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы в нейтрализации рецепторов глугамата, ретинального нейротрансмптгера, избыток которого запускает каскад необратимых биохимических и ионных реакций, "риводяших к ускоренной гибели ганглиозных клеток сетчатки. Данные мета-анализа и клинических исследований подтверждают нейропротекторное действие 801ХА - другие препараты, применяемые в офтальмологии (полипептиды сетчатки глаз скота) и М07ХХ - прочие препараты дл, лечения заболеваний нервной системы (этилметилгидроксипиридина сукцииат*. ,290-293] у пациентов с ПОУГ.

• Рекомендуется нейроретинопротекция пациентам с ПОУГ для стабилизации глаукомного процессии замедления разрушения зрительных функций 13.279-2811. 281- 293].

Уровень убедительности рекомендации " оспнрнмпийА (уровень достоверности доказательств - 1) а Ш шнс

Комментарии: ЛС рекомендуется назначать курсами, частоту которых определяет лечащий врач. Условием назначения является наличие в инструкции лекарственного препарата показания «первичная открытоугольная глаукома», что гарантирует его безопасность и эффективность при данном заболевании.

Таблица 9.

Действующее			АТХ	Клинико-	Форма		Способ		Противопоказан	Противопоказан	Противопоказан	Побочные
вещество				фармаколог	выпуска,		применения		ия			эффекты
				ическая	упаковка		дозы
				группа
Полипептиды			801ХА	Препарат,	Лиофилиз		При		-индивидуальная			Очень редко:
сетчатки	глаз	Другие		улучшающий	ат	для	компенсированно		повышенная			-со стороны
скота		препарат		регенерацию	приготовл		й	первичной	чувствительность			иммунной
		ы,		тканей	ения		открытоугольной		к компонентам			системы
		применяв		сетчатки, для	раствора		глаукоме		препарата;			анафилактич
		мые		системного	ДЛЯв/м_V_		парабульбарно		-возраст до 18	лет		еский шок;
		офтальмо		применения в	парабульб		или в/м	по 5 мг I		при		- со стороны
		логии		офтальмолог	арного		раз/сут.		компенсированно			нервной
				ии	введения,				й первичной			системы
					5мг в 1фл				открытоугольной			головная
									глаукоме			со боль;
									-беременность			стороны
									(нет данных КИ)			органа
									- период лактации			зуд зрения
									грудное			отек. век.
									вскармливание			в боль
									(нет данных КИ)			периорбитал
												ьной
												области,
												конъюнктива
												явная
												инъекция;
												-со стороны
												кожи и
												подкожной
												клетчатки
												ангионеврот
												ический
												отек;
												-общие
												нарушения и
												реакции в
												месте
												введения
												боль. отек,
												эритема «
												месте
												инъекции.
												отек лица
Этилметилгидрокс ипиридина **сукцинат		Ш 7ХХ Прочие препарат ы для лечения заболевай ий		Антиоксидан тный препарат	-р для в/в в/м введения мг ) мл: амп. 2 мл 10 20 или 100		При открытоугольной глаукоме различных стадий в составе комплексной **терапии **		гиперчувствитель ность к эт ил мет ИЛ 1 и дроке ипиридина сукцинату или к любому из			-со стороны иммунной системы: очень редко - анафилактич еский щук. ангионеврот

нервной	шт.	или 5	или 5	этилметилгидрокс	этилметилгидрокс	этилметилгидрокс	вспомогательных	вспомогательных	вспомогательных	ическии
системы	мл	5,	10,	ипиридина			веществ;			отек,
	15,	20, 50		**сукцинат		вводят	-острая	почечная		крапивница.
	или		100	в/м	по	100-300	недостаточность;
	шт.			мг/сут 1-3 раза/сут			-острая			психические
				в течение 14 дней.			печеночная			нарушения:
							недостаточ ность;			очень редко
							-беременность		(в	сонливость.
							связи		с	-со стороны
							недостаточной			нервной
							изученностью			системы:
							действия			очень редко
							препарата);			головная
							-грудное			боль,
							вскармливание		(в	головокруже
							связи		с	ние (может
							недостаточной			быть связано
							изученностью			с чрезмерно
							действия			высокой
							препарата);			скоростью
							-детский	возраст		введения	и
							(в связи		с	носит
							недостаточной			кратковреме
							изученностью			нный
							действия			характер).
							препарата).			-со стороны
										сердечно­
										сосудистой
										системы:
										очень редко
										понижение
										АД,
										повышение
										АД (может
										быть связано
										с чрезмерно
										высокой
										скоростью
										введения		и
										носит
										кратковреме
										нный
										характер).
										-со стороны
										дыхательной
										системы:
										очень редко
										сухой
										кашель,
										першение			в
										горле.
										дискомфорт
										в грудной
										клетке,
										затруднение
										дыхания
										(может быть
										связано			с
										чрезмерно
										высокой

скоростью
введения	и
носит
кратковреме
нный
характер).
-со стороны
пшцеварител
ьной
! системы:
очень редко -
сухость во
рту,
тошнота,
ощущение
неприятного
запаха,
металл ическ
ий привкус
ворту.
-со стороны
кожи	и
подкожных
тканей:
очень редко
Зуд, сыпь,
гиперемия,
-общие
нарушения	и
реакции	в
месте
введения:
очень редко	**-	**
ощущение
тепла.		'

Какое лечение назначит мне врач при ГЛАУКОМЕ?

Основная цель лечения - снижение уровня ВГД, что позволяет стабилизировать процесс или замедлить скорость его прогрессирования в условиях приемлемого качества жизни. Если Вам поставлен диагноз ГЛАУКОМА, то обычно врач назначает глазные капли, понижающие уровень ВГД. Если под влиянием медикаментозного лечения и при соблюдении предписанного режима глазное давление не снизится или снизится недостаточно, то Вам будет предложена лазерная или хирургическая операция. Выбор метода лечения ГЛАУКОМЫ определяется индивидуально, в зависимости от характера течения болезни, других сопутствующих факторов и относится к компетенции лечащего врача.

Основным условием для сохранения удовлетворительных зрительных функций и связанного с ним качества жизни является своевременное выявление заболевания и его адекватное лечение. Вместе с тем, ГЛАУКОМА - тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание, которое и по сей день остается одной из основных причин необратимой слепоты и слабовидения в мире.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медикосанитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

• Рекомендуется проведение медицинской реабилитации пациентов с ПОУГ с целью предотвращения инвалидизации, что может быть достигнуто диагностированием заболевания на начальной стадии и назначением лечения с его своевременной коррекцией в случае необходимости при регулярном диспансерном наблюдении врача-офтальмолога. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств ~ 5)

Комментарии: организация школ пациентов и их родственников, при необходимости психологическое консультирование позволят улучшить качество реабилитационных мероприятии.

• Рекомендуется амбулаторное наблюдение врачом-офтальмологом: диспансерный прием (осмотр, консультация) врача офтальмолога (прием (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный) не менее 1 месяца всех пациентов с ПОУГ после выполнения хирургического вмешательства с целью контроля за состоянием уровня ВГД, состоянием функциональных показателей, профилактики и лечения возможных послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Периодичность осмотров врачом-офтальмологом и объем исслеОовании и манипуляций после операции определяется индивидуально. Реабилитация улучшает качество жизни, связанное со зрением, у пациентов с ПОУГ. Мультидисциплтарный подход повышает эффективность лечения и реабилитации у пациентов с ПОУГ.

Рекомендуется массаж глазного яблока и ревизия (нидлинг) фильтрационной подушечки с индивидуально рассчитанной кратностью и продолжительностью всем пациентам с ПОУГ после АГО при выявлении признаков рубцевания вновь созданных путей оттока с целью восстановления пассажа ВГЖ н снижения уровня ВГД. Процедуры выполняются в условиях процедурных кабинетов или операционных. Продолжительность определяется индивидуально, однако, при отсутствии эффективности от 3-4 процедур рассматривают иные методы снижения ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, ручные или стационарные лупы, электронные увеличивающие приборы и другие) пациентам со слабовидением с целью повышения качества жизни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

1 Рекомендуется проведение лечебной физкультуры и санаторно-курортного лечения с использованием природных лечебных факторов пациентам с ПОУГ при условии достижения целевого ВГД для активации клеточного метаболизма, улучшения показателей глазной гемодинамики, а также повышения уровня трофического обеспечения тканей глаза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Занятия лечебной физкультурой, периодичность и виды санаторнокурортного лечения с использованием природных лечебных факторов определяется врачом терапевтом индивидуально с учетом сопутствующих соматических заболеваний после консультации врача-офтальмолога. Абсолютным противопоказанием является некомпенсированное ВГД, а также ранний послеоперационный период.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Специфической профилактики глаукомы не существует. Результаты исследований, касающиеся медицинской и экономической эффективности проведения скрининга, профилактики и диспансерного наблюдения противоречивы, и не могут носить рекомендательного характера. Существует профилактика слепоты и слабовидения вследствие глаукомы.

• Рекомендуется измерение ВГД гражданам при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год с целью раннего выявления ПОУГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков ПОУГ, факторов риска, особенно при отягощенном семейном анамнезе: определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачом-офталъмологом для уточнения диагноза глаукомы.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога граждан в возрасте 40 лет и старше, имеющих повышенное ВГД, и граждан в возрасте 65 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, с целью раннего выявления ПОУГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется диспансерные приемы (осмотры, консультации) врача-офтальмолога (В04.029.001) всем пациентам с ПОУГ с целью контроля выполнения намеченного плана лечения, определения степени и скорости прогрессирования заболевания и изменений в факторах риска прогрессирования ПОУГ, выявления неблагоприятных последствий лечения

##.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у пациентов, находящихся на медикаментозной терапии, определяют эффективность и любые побочные эффекты лечения; выявляют изменения и новые назначения других специалистов по системным показаниям, которые могут повлиять на лечение глаукомы; контролируют правильность соблюдения пациентом режима гипотензивной терапии глаукомы. Пациентам после хирургических вмешательств оценивают функциональный и гипотензивный эффект операции, корректируют послеоперационное лечение (антимикробное, противовоспалительное, репаративное и др.), осуществляют контроль и лечение другой офтальмологической патологии (катаракта, увеит, диабетическая ретинопатия, синдром сухого глаза и др.). У пациентов с наличием фильтрационной подушки должны оцениваться ее высота, ширина, наличие истончения ее стенки, васкуляризации, инкапсулирования, активной фильтрации и инфицирования.

Каждый визит пациента сопровождается оценкой субъективного самочувствия больного, зрительных функций (трудности при вождении, нарушенная темновая адаптация, проблемы с контрастной чувствительностью, чтением мелкого шрифта и оценкой расстояния до предметов), качества жизни и приверженности пациента к назначенному лечению. Переоценка факторов риска проводится при каждом посещении пациента.

Офтальмотонометрия производится одним и тем же методом при каждом осмотре пациента (с учетом времени суток) с оценкой достижения или недостижения уровня давления «цели». При недостижении давления «цели» ит флюктуации показателей может потребоваться офтальмотонометрия в разное время суток.

Гониоскопия проводится больным ПОУГ не реже одного раза в год, и чаще при риске закрытия УПК. Офтальмоскопия для оценки состояния зрительного нерва и сетчатки проводится в условиях медикаментозного мидриаза. Прогрессирование обычно происходит на протяжении длительного времени. Признаки прогрессирования ГОН со стороны ДЗН у пациентов с ПОУГ изложены в разделе 1.6. При периметрии изменения в поле зрения должны быть подтверждены хотя бы одним повторным тестом. Плохая концентрация внимания, прогрессирование катаракты, изменения размера зрачка, заболевания сетчатки и различные артефакты (оправа линз, птоз, глубоко посаженные глаза), ухудшение общего состояния здоровья могут влиять на результаты исследования. Признаки прогрессирования ГОН при периметрии у пациентов с ПОУГ изложены в разделе 2.4.

Периодичность посещений врача-офталъмолога и объем необходимых обследований при установленном диагнозе заболевания определяют исходя из конкретных задач текущего мониторинга (см. разделы 1.2; 1.6; 2.1-2.5; 3.1-3.3). Регулярный контроль за выполнением врачебных назначений позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий.

При стабилизированном течении ПОУГ необходимо осуществлять визометрию, офтальмотонометрию, офтальмоскопию, периметрию не менее одного раза в 3-6 месяцев, гониоскопию - не менее одного раза в год. Пациентам с нестабилизированным течением заболевания необходимы индивидуальные сроки наблюдения, в зависимости от особенностей течения глаукомного процесса, наличия сопутствующей патологии и используемых ЛС.

При наличии технической возможности выполнять ОКТ один раз в 6-12 месяцев.

При оценке качества жизни пациента возможно использование вопросников по качеству жизни с оценкой бремени болезни и бремени лечения ПОУГ (см. Приложение Г2).

Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь при ПОУГ оказывается врачомофтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации.

Лечение (лазерные вмешательства, медикаментозное консервативное или физиотерапевтическое лечение) проводится в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или круглосуточного стационара.

Показанием для госпитализации пациентов с ПОУГ в медицинскую организацию является:

Плановая:

• необходимость выполнения оперативного лечения ПОУГ и/или лазерного лечения и/или медикаментозного лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара;

• проведение углубленного обследования, медикаментозного и/или лазерного лечения (при невозможности их проведения в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара).

• необходимость выполнения оперативного лечения ПОУГ и/или лазерного лечения и/или медикаментозного лечения при высоком («с») уровне внутриглазного давления и невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара при наличии угрозы быстрой потери зрительных функций

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• завершение курса лечения ши одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях (включая достигнутую нормализацию уровня ВГД или купирование болевого синдрома при терминальной болящей глаукоме); отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию составляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специачистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи.

Таблица 10.1 - Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (коды по МКБ - 10: Н40.1) и уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций

№	Критерии качества	Оценка выполнен ИЯ	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный	Да/Нет	1	А
2.	Выполнена биомикроскопия	Да/Нет	3	В
	глаза
3.	Выполнена офтальмотонометрия	Да/Нет	1	А

4.	Выполнена визометрия		Да/Нет	3	А
	Выполнена периметрия		Да/Нет
5.	статическая и/или			2	А
	компьютерная периметрия
	Выполнена биомикроскопия		Да/Нет
6.	глазного дна или			2	А
	офтальмоскопия
7.	Выполнена гониоскопия		Да/Нет	3	В
	Выполнено назначение		Да/Нет
	противоглаукомных препаратов
	и миотических средств (в
8.	зависимости от медицинских			1	А
	показаний и при отсутствии
	медицинских
	противопоказаний)

Таблица 10.2 - Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (коды по МКБ - 10: Н40.1) и уровни достоверности

№	Критерии	Оценка выполнен	Уровень достоверности	Уровень убедительности
	качества	ИЯ	доказательств	рекомендаций
1.	Выполнена офтальмотонометрия	Да/Нет	1	А
2.	Выполнена визометрия	Да/Нет	3	А
3.	Выполнена компьютерная	Да/Нет	2	А
	периметрия
	Выполнена биомикроскопия
4.	глазного дна или	Да/Нет	2	А
	офтальмоскопия
5.	Выполнена биомикроскопия	Да/Нет	3	В
	глаза
6.	Выполнена гониоскопия	Да/Нет	3	В
	Проведено лечение
	противоглаукомными
	препаратами и миотическими
	средствами и/или лазерное
7.	лечение и/или хирургическое	Да/Нет	1	А
	лечение (в зависимости от
	медицинских показаний и при
	отсутствии медицинских
	противопоказаний)

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на —исход заболевания или состояния)

Риск прогрессирования заболевания выше у пациентов, не соблюдающих режим закапывания противоглаукомных препаратов и миотических средств.

Сохранение зрительных функций при ПОУГ зависит от своевременного начала лечения и соблюдения оптимального режима гипотензивной терапии в соответствии с инструкцией к препарату и клинических рекомендаций на основе данных регулярного наблюдения.

У пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы сохраняются зрительные функции и качество жизни ухудшается умеренно, в то время как далеко зашедший процесс (из-за потери зрительных функций) приводит к значительному ухудшению качества жизни. Поэтому наиболее значимым для сохранения зрения и профилактики слепоты от глаукомы является раннее выявление заболевания.

По данным эпидемиологических исследований, для людей пожилого возраста характерно сосуществование двух и более хронических заболеваний, требующее коррекции лечебно­ диагностического процесса, проводимого в отношении каждой патологии.

Местные факторы, влияющие на исход заболевания Кераторефракционные операции изменяют толщину, кривизну и биомеханические свойства роговицы, приводя к недостоверной оценке уровня ВГД.

Миопия высокой степени часто затрудняет раннее выявление ПОУГ, поскольку глаукомные изменения ДЗН могут маскироваться особенностями диска зрительного нерва при миопии (миопическим конусом, косым входом (наклонным) ДЗН), а дефекты поля зрения и истончение слоя нервных волокон сетчатки неотличимы от тех, которые встречаются у пациентов с глаукомой. В связи с этим, целесообразно выполнять повторные диагностические исследования состояния ДЗН и СНВС. Также стоит помнить, что измененные биомеханические свойства роговицы миопического глаза приводят к недостоверной оценке уровня ВГД традиционными способами.

Системные факторы, влияющие на исход заболевания

Глаукома часто сочетается с рядом системных заболеваний, такими как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, астма. Коморбидность (сочетание двух и более болезней у одного пациента) приводит к снижению качества жизни, самооценки здоровья, подвижности и функциональных возможностей, а также увеличению количества госпитализаций, использования ресурсов здравоохранения и затрат на лечение, смертности. Наличие множественных хронических состояний повышает сложность

I терапии как для медицинских работников, так и для пациентов и негативно влияет на результаты лечения. При этом риск побочных эффектов и вреда, который может быть вызван множеством факторов, включая взаимодействие между лекарственными средствами, возрастает с увеличением количества ЛС необходимых для лечения каждой из патологий пациента.

Комментарий: ЛС, применяемые при различных нозологиях, могут влиять на прогрессирование и развитие глаукомы. Так, кортикостероиды системного действия повышают уровень ВГД при любых путях введения у 25-33% пациентов, причем у 5% возможно увеличение ВГД >32 мм рт. ст. что, несомненно, увеличивает риски развития/ прогрессирования глаукомы. В то время как метформин, бета-адреноблокаторы и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) снижают их. Одновременный прием бета-адреноблокаторов системно и местно (часто назначаемых в качестве монотерапии у пациентов с глаукомой и сопутствующей сердечно­ сосудистой патологией соответственно) приводит к значимому уменьшению гипотензивного эффекта местных ББ в сравнении с пациентами, не получающими системные ББ. Кроме того, у данного контингента пациентов отмечаются значимо большие показатели систолического артериального давления и более высокие сосудистые риски.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах Данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в библиотеку СосЬгапе, базы данных ЕМВА8Е и МЕЭЬШЕ, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных и зарубежных медицинских журналах по данной тематике с глубиной поиска не менее 10 лет.

Уровни достоверности доказательств представлены в соответствии с методическими рекомендациями по разработке и актуализации клинических рекомендаций.

Предварительная версия настоящих рекомендаций была рецензирована независимыми экспертами, с целью доступности для понимания интерпретации доказательств, лежащих в основе рекомендаций. Комментарии, полученные от экспертов, систематизировались и обсуждались членами рабочих групп ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России» и ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», а вносимые изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то учитывались причины отказа.

Были получены комментарии врачей-офтальмологов первичного звена о доходчивости изложения рекомендаций и их оценка значимости рекомендаций, как рабочего инструмента в повседневной клинической практике.

Для окончательной редакции и контроля качества исполнения рекомендации повторно проанализированы членами рабочих групп, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

1. Врачи-офтальмологи

2. Специалисты в области организаций здравоохранения и общественного здоровья

3. Ординаторы по специальности «Офтальмология» (31.08.59) и научно-педагогические

кадры (аспиранты) по направлению подготовки «Клиническая медицина» (э 1.06.01). профиль «Глазные болезни» (14.01.07)

Таблица П1 — Шкала оценки уровней достоверности доказательств.

Уровень достоверности доказательств Иерархия дизайнов клинических исследований	Уровень достоверности доказательств Иерархия дизайнов клинических исследований
	Определение уровень достоверности доказательств для лечебных,
	реабилитационных, профилактических вмешательств
1	1 Систематический обзор рандомизированных клинических
	исследования с применением мета-анализа
	Отдельные рандомизированные клинические исследования и
2	систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо рандомизированные клинические исследования) с применением мета­
	анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
	исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
	Определение уровень достоверности доказательств
	для диагностических вмешательств
	Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1	методом или систематический обзор рандомизированных
	клинических исследований с применением мета-анализа
	Отдельные исследования с контролем референсным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
2	систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением рандомизированных клинических исследований, с
	применением мета-анализа
	Исследования без последовательного контроля референсным методом
3	или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные
	сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение
5
	экспертов

Таблица П2 - Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных

Приложение В. Информация лля пациентов

Пациенты с ПОУГ должны быть информированы, что точный диагноз, а также возможность определения прогрессирования заболевания будут установлены с помощью комплекса современных методов исследования. Преимущества и риски применения каждого из методов лечения должны быть обсуждены с пациентом.

ГЛАУКОМА — это группа хронических заболеваний глаз, возникающих преимущественно у лиц старше 40-50 лет, основным проявлением которых является повышение уровня внутриглазного давления, приводящее к постепенному повреждению зрительного нерва и, как следствие, появлению дефектов в поле зрения («боковом» зрении) и понижению остроты зрения вплоть до полной слепоты.

ГЛАУКОМА развивается постепенно, часто протекает без каких-либо проявлений, и именно в этом заключается ее опасность. Иногда признаками ГЛАУКОМЫ могут быть: периодическое «затуманивание» зрения; появление радужных кругов вокруг источника света, не исчезающих при усиленном мигании или протирании глаза; исчезновение четкости контуров при рассматривании различных предметов; ощущение «тяжести» или боли в глазу; появление «сетки» перед глазом: затруднение работы на близком расстоянии (например, чтение); необходимость частой смены очков; сложность ориентации в темноте. Также возможны головные боли, главным образом, в надбровных дугах и височных областях. В более поздних стадиях появляются сужения полей зрения с носовой стороны. Указанные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях, не связанных с ГЛАУКОМОЙ, но их возникновение всегда должно служить поводом для срочного обращения к офтальмологу

ГЛАУКОМА - коварное заболевание, которое на начальных этапах протекает бессимптомно. Поэтому, независимо от того, есть у Вас жалобы или нет. Вы должны обязательно, в порядке диспансеризации, ежегодно проходить профилактическое обследование у офтальмолога с обязательным измерением уровня ВГД и осмотром глазного дна. Объем исследований определяет врач.

Каковы факторы риска, увеличивающие вероятность заболевания ГЛАУКОМОЙ?

Факторы риска не являются непосредственной причиной заболевания ГЛАУКОМОЙ, но увеличивают вероятность ее возникновения. К ним относятся: возраст: ГЛАУКОМА обычно развивается у людей после 40 лет; наследственная предрасположенность: если у членов Вашей семьи или у близких родственников уже обнаружена ГЛАУКОМА; близорукость более 6 диоптрий; сахарный диабет; мигрень.

Приложение Г1-ГЗ. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Калькулятор риска развития глаукомы

Название на русском языке: Калькулятор риска развития глаукомы у лиц с офтальмогипертензией

Оригинальное название (если есть): 8.Т.А.К II (ТЬе 8сопп Тоо1 Гог Аззеззтё Шзк) 01аисота Шзк Са1си1а1ог

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Мебеноз Р.А. \УетгеЬ РШ. 8ахпр1е Р.А. е! а1. УаШайоп оГ а ргеШсбуе тос!е1 Ю езйтаРе Ше пзк оГсопуегзюп Ггот оси!аг ЪуреПепзюп 1о 1аисота. АгсЬ ОрЬЙ1а1то1. 2005;123:1351-1360. Тип (подчеркнуть): калькулятор риска развития заболевания

Назначение: определение риска развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией в течение 5-ти лет

Содержание (шаблон): используемые параметры: возраст, уровень ВГД, ЦТР, соотношение диаметра экскавации к диаметру диска в вертикальном меридиане, периметрический индекс Р8В.

Ключ (интерпретация): Исходя из полученных результатов риск развития глаукомы в течение 5 лет оценивается как:

A) Низкий (полученный результат ниже 5%). Рекомендуемая тактика: наблюдение без лечения.

Б) Умеренный (полученный результат составляет 5-15%). Рекомендуемая тактика: решение о медикаментозном лечении принимается индивидуально с учетом мнения пациента.

B) Высокий (полученный результат выше 15%). Рекомендуемая тактика: лечение, направленное на снижение уровня ВГД.

Пояснения. Электронная версия калькулятора доступна для загрузки на смартфоны и планшеты

Приложение Г2. Качество жизни больных глаукомой.

Название на русском языке: Опросник «Качество жизни больных глаукомой - 15»

Оригинальное название (если есть): ТЪе Окисота ()иа1Цу о!- 1лГе - 15 (ОСЦ1-15) циезбоппайе

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Шзоп Р. АзртаИ Р. РаразоиНойз О. \Уог1оп В. О'Впеп С. С>иаШу оПНс т 1аисота апй йз ге!абопзЫр \уйЬ У1зиа1 йтсбоп //1 Окисота. 2003; 12(2): 139-150.

Тип (подчеркнуть): вопросник

Назначение: оценка качества жизни пациентов с глаукомой

Инструкция для пациентов:

Пожалуйста, отметьте правильный ответ по шкале от 1 до 5, где означает «без затруднений», - «незначительное затруднение», - «умеренное затруднение», - «значительное затруднение», - «резко выраженное затруднение». Если вы не выполняете какие-либо действия по другим, не связанным со зрением причинам, выберите ответ.

Вызывает ли состояние Зашего зрения затруднения при выполнении следующих действий?

	Нет	Незначи­	Умерен­	Значител­	Резко	Невозможно
		тельное	ное	ьное	выражен­	выполнить
					ное	по
						причинам, не
						связанным
						со зрением
Чтение газет	1	2	3	4	5	0
Прогулки в темное время	1	2	3	4	5	0
суток
Зрение в темноте	1	2	3	4	5	0
Прогулки по неровной	1	2	3	4	5	0
поверхности
Приспособленность к	1	2	3	4	5	0
яркому свету

Приспособленность к сумеречному освещению Переход из светлой комнаты в темную или наоборот Возможность не спотыкаться о предметы Обнаружение предметов, приближающихся сбоку Переход дороги Ходьба по ступенькам/лестнице Возможность избежать столкновения с предметами Способность оценивать расстояние от ноги до ступеньки / бордюра Поиск упавших предметов Распознавание лиц

Ключ (интерпретация): Анкета С()Ь-15 состоит из 15 пунктов, в которых оцениваются 4 основных качественных характеристики зрения: (1) центральное зрение и зрение на близком расстоянии; (2) периферическое зрение; (3) темновая адаптация; (4) мобильность вне дома. Сумма баллов характеризует качество жизни пациента с глаукомой. Чем выше полученный показатель , тем ниже качество жизни.

Пояснения. В настоящее время разработано и доступно значительное количество опросников, посвященных изучению качества жизни больных с глаукомой (0]аи-()оЬ, ЫЕЬУРС}, Т88-ЮР и другие). Различная степень валидации, сложности для пациентов определяют нюансы их использования в клинической практике. Представленный опросник является удобным в использовании благодаря своей лаконичности и имеет хорошие отзывы со стороны офтальмологов и пациентов.

Приложение ГЗ. Шкала вероятности повреждения ДЗН (0БЬ8,1)1$к Батане ЫкеНЬоой 8са1е) для оценки и зарисовки изменений ДЗН при наблюдении пациентов с глаукомой

Название на русском языке: Шкала вероятности повреждения ДЗН для оценки и зарисовки изменений ДЗН при наблюдении пациентов с глаукомой

Оригинальное название (если есть): ОБЬ8, 01зк Батане ЫкеЫюос! 8са1е

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): 8раеЛ ОХ. Непёегег 1ли С. е! а1. ТЬе Д$с ёатаце ИкеПНооё зса1е: гергобиаЫШу оГа пеш те(Ьоё оГе 5 Йта 1 ш (Не атоип! оГ орбс пегуе ёатауе саизеё Ьу 1аисоша. Тгапз А т ОрЬЛа1то1 8ос. 2002;100:181-5; СЬеп К. Га(Ьат АХ 8роШЬ1 оп (Не 015с-0атае ЫкеИ1юо<3 8са1е (ООИ8). СИп ОрЬгЬа1то1. 2021; 15:40594071.

Тип (подчеркнуть): шкала оценки

Назначение: оценка изменений ДЗН при наблюдении пациентов с глаукомой

Содержание (шаблон): используемые параметры: размер ДЗН, соотношение размеров нейроретинального пояска (НРП) к размеру ДЗН

Стадия по шкале	Изменение размеров НРП (соотношение размеров НРП к ДЗН) Для малого Для диска среднего Для большого	Изменение размеров НРП (соотношение размеров НРП к ДЗН) Для малого Для диска среднего Для большого	Изменение размеров НРП (соотношение размеров НРП к ДЗН) Для малого Для диска среднего Для большого	Стадия по шкале	Зрительный	Примеры Зрительный	Зрительный
ЭОЬ8	диска < 1,50 мм	размера 1,50-2,00	диска >2,00 мм	ООЬ8	нерв 1,25 мм	нерв 1,75 мм	нерв 2,25 мм
		мм
1	>0,5	>0,4	>0,3	0а	О		О
2	0,4 - 0,49	0,3 - 0,39	0,2 - 0,29	Об	О
3	0,3 - 0,39	0,2 - 0,29	0,1 -0 ,1 9	1
4	0,2 - 0,29	0,1 -0,19	<0,1	2
5	0,1 -0 ,1 9	в секторе** <45°	3
6	в секторе** в секторе** от 46° до 90°	4		О
		0	0
7	0 в секторе <45°	в секторе от 46° до 90°	в секторе от 91 до 180°	5	О		О
8	0 в секторе от 46° до	0 в секторе от 91 до	0 в секторе от 181° до	6		(0
	90°	180°	270°
9	0 в секторе от 91 до	0 в секторе от 181 до	0 в секторе >270°	7а		О	О
	180°	270°

Ключ (интерпретация): сначала определяют размеры ДЗН (по шкале щелевой лампы с использованием специальных коэффициентов перерасчета: при увеличении линзы в +60 Д полученный результат умножают на 0,88, при линзе +78 Д - на 1.2, при увеличении линзы в +90 Д - на 1,63), затем определяют размеры и конфигурацию НРП.

Патологическими считаются ДЗН, которые по шкале ООЬ8 соответствуют 4 стадии и выше.

Пояснения. Клиническое исследование ДЗН остается важным компонентом диагностики и мониторинга глаукомы. Шкала ООЬ8 обеспечивает надежный метод клинической градации глаукомных изменений ДЗН, с более высокой степенью воспроизводимости по сравнению с классическим измерением соотношения размера экскавации к диаметру ДЗН.

скреплено печатью 91 (девяносто один) лист ьный директор «Гдент Цакадемик РАН В.В. Нероев